Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Минимальная мозговая дисфункция

На правах рукописи

ДОМИТРАК СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ (ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

і мар ті

005015141

Иркутск-2012

005015141

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович Официальные оппоненты: Овчинникова Анна Александровна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой; Лахман Олег Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Ангарский филиал ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН, клиника профессиональных заболеваний, главный врач

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

, ¿Защита диссертации состоится .-¿/Я/); 77 ¿1' 2012 г. в

у/Л часов на заседании диссертационного совета -ДМ208.031.01. при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 664049, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (664049, г, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

Автореферат разослан Ж 2012 г.

Ученый секретарь ^уЛ

диссертационного совета Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Известно, что 20 % детей в общей популяции страдают неврологическими расстройствами, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70-80 % случаев обусловлены перинатальными факторами (Вельтищев Ю.Е., 1994; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Одной из актуальных задач здравоохранения, имеющей большое социальное значение, является поиск эффективных критериев ранней диагностики и прогнозирования нервно-психических нарушений в различные возрастные периоды, разработка дифференцированных программ реабилитации детей из «групп риска» по детской неврологической заболеваемости.

Клиническая практика детских неврологов и психиатров показывает, что заболевания нервной системы у детей проявляются тесной взаимосвязью неврологических, поведенческих, эмоциональный и когнитивных нарушений (Азимова Х.М., 2006; Александрова В.А., 2008; Гудман Р., Скотт С., 2008; Скворцов И.А., 2008). Клиническая картина этих расстройств имеет диффузный характер не только ввиду незрелости нервной системы ребенка, но и в связи с тем, что в основе большинства заболеваний существенную роль играет совокупность факторов, приводящих к нарушению развития. По данным исследований последних лет, в 65 % случаев повреждения центральной нервной системы (ЦНС) носят гипоксически-ишеми-ческий характер, и только 15 % имеют генетические и постнатальные причины (Мубарашкина А.Р., 2007; Пальчик А. Б., 2006; Valimarsdottir М., 2006).

Особую тревогу вызывают дети, у которых отмечаются умеренно выраженные нарушения поведения, в том числе с клиническими проявлениями минимальной мозговой дисфункции (ММД). Согласно данным литературы, частота ММД среди детей дошкольного и школьного возраста колеблется от 2 до 20 % (Заваденко H.H., 2005; Lagos L.P., 2011; Nazario L.L., 2009). Следует отметить, что отсутствие единых диагностических критериев и подходов к формулировке диагноза ММД ведет к противоречивым данным о распространенности заболевания, неоднозначным подходам к лечению и реабилитации этих детей.

При ММД наблюдается задержка темпов развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные формы высшей психической деятельности, как речь, внимание, память, восприятие и другие. В связи с этим представляет важную задачу клинический, нейрофизиологический и нейропсихологический анализ нарушений когнитивного, сенсомоторного и речевого развития.

Своевременное распознавание и коррекция нервно-психических нарушений в детском возрасте позволяет обеспечить благоприятный исход поражения ЦНС и уменьшить глубину поведенческих расстройств (Азимова Х.М. и др., 2006; Бондаренко Е.С. и др., 1995). Однако до настоящего времени не разработаны информативные критерии ранней диагностики и прогнозирования развития ММД в последующие возрастные периоды.

Перспективным представляется использование клинических и математических методов для выявления прогностически неблагоприятных факторов риска развития ММД и прогнозирования вариантов ее клинического течения.

Цель исследования - изучить распространенность, структуру, факторы риска, варианты, типы клинического течения минимальной мозговой дисфункции, эффективность лечения детей с данной патологией цитоф-лавином.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность минимальной мозговой дисфункции в детской популяции города Иркутска.

2. Выявить прогностически значимые факторы риска развития минимальной мозговой дисфункции.

3. Выделить варианты и типы клинического течения минимальной мозговой дисфункции, определить их зависимость от факторов риска. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития и клинического течения минимальной мозговой дисфункции.

4. Исследовать особенности и темпы развития высших психических функций у детей с минимальной мозговой дисфункцией по данным нейроп-сихологического, психофизиологического и речевого тестирований.

5. Изучить эффективность цитофлавина у детей с минимальной мозговой дисфункцией.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность и структура ММД у детей преддошкольного, дошкольного и раннего школьного возраста города Иркутска. В результате динамического наблюдения выделены три варианта ее клинического течения: регредиентный, регредиентный с легкой резидуальной церебральной органической недостаточностью и прогредиентный. Сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических особенностей и исходов заболевания у детей с различными вариантами клинического течения ММД в процессе наблюдения позволил выделить два типа клинического течения - благоприятный и неблагоприятный. Определены прогностически значимые факторы риска развития ММД, к которым относятся отягощенный акушерский анамнез, хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери, патологическое течение родов, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже, задержка нервно-психического развития, наследственная отягощенность по ММД со стороны отца, конфликтные взаимоотношения в семье, гиперопека, задержка формирования электрокорковой ритмики по данным электроэнцефалограммы. Изучены особенности и темпы развития высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста с ММД в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий. На основании результа-

тов клинико-неврологического, нейрофизиологического и нейропсихофи-зиологического обследования детей с ММД разработан дизайн исследования оценки эффективности терапии сукцинатсодержащим антигипоксан-том «Цитофлавин®» (разрешение от комитета по этике ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» №4 от 28.04.2011). Разработана система индивидуального прогнозирования развития и клинического течения ММД, которая дает возможность оценить не только риск развития заболевания еще на доклиническом этапе, но и осуществлять прогноз варианта клинического течения.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения ММД являются основой для разработки дифференцированных подходов к профилактике данной патологии у детей. Для улучшения исходов ММД при динамическом наблюдении за детьми необходимо учитывать характер клинического течения заболевания. Разработанная система прогнозирования развития ММД позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и воздействовать на корригируемые факторы риска. Использование комплекса программ нейропсихофи-зиологического тестирования позволяет количественно и качественно оценивать степень развития высших психических функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Выявление клинических, нейрофизиологических и нейропсихофизиологических особенностей ММД способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Поданы заявки на регистрацию программ для ЭВМ «NevroChild_Pro v.1.1.», «Speech_Audiometry», изобретений «Способ прогнозирования развития минимальной мозговой дисфункции у детей, не имеющих клинических признаков заболевания» и «Способ прогнозирования варианта течения минимальной мозговой дисфункции».

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, клиника, диагностика, лечение» (Иркутск, 2012). Основные положения работы используются в педагогической и научно-практической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования и нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в работу ОГУ СО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» и ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер».

Положения, выносимые на защиту:

1. Пик заболеваемости ММД в дошкольном возрасте обусловлен преждевременными психоэмоциональными и физическими нагрузками, а так-

же воздействием неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов.

2. Динамическое клинико-нейрофизиологическое наблюдение позволяет выделить благоприятный и неблагоприятный типы, регредиентный, регредиентный с легкой резидуальной церебральной органической недостаточностью и прогредиентный варианты клинического течения ММД, дифференцированно подходить к назначению курсовой нейро-протективной терапии.

3. Количественная оценка возрастной динамики становления высших психических функций у детей с ММД дает возможность объективизировать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. На амбулаторно-поликлиническом этапе оптимальная тактика ведения детей с указаниями на перенесенное перинатальное поражение ЦНС может быть определена с помощью системы прогнозирования развития и клинического течения ММД, включающей методики, основанные на дискриминантном анализе факторов риска и данных клинико-нейрофи-зиологического обследования.

5. При наличии у детей с ММД жалоб астенического характера, а также в случаях сочетанных нарушений церебральной гемодинамики и высших психических функций показана курсовая терапия цитофлавином.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), областной научно-практической педиатрической конференции «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009), заседаниях Ассоциации детских неврологов Иркутской области (Иркутск, 2009, 2011), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 145 работ отечественных и 107 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования 1.1. Характеристика обследованных лиц

Работа выполнена в лаборатории клинической нейрофизиологии клиники нервных болезней им. профессора Х.Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета, а также на базах Иркутского областного психотерапевтического центра. Иркутского областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями, массовых детских садов №№ 122 и 161, средней школы № 15 и гимназии № 3 города Иркутска.

Объектом исследования стали 173 ребенка в возрасте 2-8 лет (средний возраст 4,7 ±1,7 лет) с ММД. Диагноз ММД устанавливался при наличии соответствующих диагностических критериев согласно МКБ-10.

Все дети были разделены на три группы: первая группа - 64 ребенка преддошкольного возраста (2-4 года), вторая группа - 55 детей дошкольного возраста (5-6 лет), и третья группа - 54 ребенка раннего школьного возраста (7-8 лет) (Ананьев Б.Г., 1968). Из них отдельную группу составили 64 ребенка в возрасте 4-8 лет, получавшие курсовое лечение цитофла-вином. Контрольная группа включала 30 здоровых детей 2-8 лет, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

На каждом из этапов работы обследовалось определенное количество детей:

1. С целью изучения распространенности ММД в организованных детских учреждениях было проведено добровольное анкетирование родителей 1155 детей в возрасте от 2 до 8 лет, выявлен 131 ребенок с четко очерченной клинической картиной ММД.

2. Общеклиническое и неврологическое обследование, нейрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ, ТКДГ) методы исследования проводились 173 детям с ММД. Нейропсихологическое тестирование проводилось в динамике у 109 детей с ММД в возрасте 4-8 лет. Применение оригинального опросника для анкетирования родителей всех детей данной группы позволило выделить наиболее значимые факторы риска с последующей разработкой модели прогнозирования развития ММД.

3. Терапию цитофлавином получали 64 ребенка в возрасте 4-8 лет (38 мальчиков и 26 девочек), из них 37 детей дошкольного (4-6 лет) и 27 -раннего школьного возраста (7-8 лет). У всех детей до и после лечения цитофлавином исследовался неврологический статус, проводились нейрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ, ТКДГ) исследования, нейропсихофизиоло-гическое тестирование. Монотерапию цитофлавином проводили в дозе 1 таблетка (янтарная кислота 300 мг + инозин 50 мг + никотинамид 25 мг + рибофлавина мононуклеотид 5 мг) два раза в день (утром и в обед), ежедневно, на протяжении 25 дней.

1.2. Методы исследования

Работа включает данные неврологического, нейрофизиологического, нейропсихофизиологического и речевого методов обследования. Исследования проводились дважды: при первичном приеме и сразу же после завершения курса лечебно-реабилитационных мероприятий. Большинство детей наблюдалось в динамике на протяжении 2,5-3 лет.

Неврологический статус оценивали в динамике до и после лечебно-реабилитационного курса. Среди функциональных нарушений особое внимание уделялось наличию жалоб астенического характера, таким как головные боли, повышенная раздражительность и утомляемость, плаксивость, расстройства поведения, нарушения аппетита и сна. Исходя из определения ММД, критерием исключения из исследования были стойкие и выраженные неврологические расстройства: параличи или парезы, нарушения функций сенсорных систем и др.

Всем детям проводилось анкетирование на выявление признаков ММД и оценки степени выраженности этих нарушений (анкеты заполнялись родителями, опекунами и педагогами), которое осуществлялось при помощи специально разработанного оригинального опросника. Данный опросник содержит 49 вопросов по 7 основным нарушениям: агрессивное поведение, трудности взаимоотношения с окружающими, гиперактивность, двигательная неловкость, дефицит внимания, импульсивность, нарушение формирования навыков опрятности. Вопросы оценивались по возрастающей 4-балльной шкале от 0 (отсутствие признака) до 3-х, что позволяло определить наличие каждого нарушения и степень его выраженности у ребенка при первичном обращении и в динамике.

С целью создания математической модели для определения степени вероятности развития ММД у практически здоровых детей родители и опекуны детей с ММД добровольно заполняли оригинальную анкету анализа неблагоприятных медико-биологических, наследственных и социальных факторов, включавшую в себя 52 пункта.

Компьютерная электроэнцефалография

Исследование проводилось на системе компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) «ОХГ\!Т32» («ОХ-Сотр1ехе8»), включающей в себя 16-канальный усилитель, аналого-во-цифровой преобразователь, персональный компьютер и программу ОХЫТ32. Исследование проводилось по стандартному протоколу. Определялись индексы основных ритмов (бета, альфа, тета и дельта) в % и средние амплитуды сигнала во всех частотных диапазонах в микровольтах. Степень выраженности задержки формирования корковой ритмики (ЗФКР) определяли в возрастных порядках. Для уточнения механизмов церебральной дезинтеграции у 20 детей с признаками эпилептиформной активности в дневной записи рутинной ЭЭГ выполнялся продолженный

видео-ЭЭГ (ВЭЭГ) мониторинг в течение 12-14 часов, с обязательной записью ночного сна, в связи с чем использовали беспроводной портативный электроэнцефалограф «Энцефалан-ЭЭГР-19/26».

Транскраниальная допплерография

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводилась на ультразвуковом допплеровском приборе «Kranzbühler Log¡dop-5» (Германия), при этом использовались зонды непрерывного и импульсного излучения частотой 2, 4 и 8 МГц. Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), индексы периферического сопротивления Пурсело (RI) и пульсации Гослинга (PI).

Реоэнцефалография

Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали с помощью прибора «Regina 2000». Использовались билатеральные фронто-мастоидальные и ок-ципито-мастоидальные отведения, что позволяло оценить кровоток в ка-ротидном и вертебробазилярном бассейнах с симметричных участков головы.

Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование

С целью объективизации состояния и динамики развития высших психических функций (ВПФ) использовали программу Spike-Children v 2.7, которая включает 24 стандартных теста для комплексного обследования детей и подростков. Все реализованные в программе тесты можно представить в виде трех основных блоков: нейропсихологического, психофизиологического и речевого.

Методы нейровизуализации

С целью исключения органического поражения мозга компьютерная томография головного мозга (КТ ГМ), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ ГМ) проводилась у 11 детей. При анализе томограмм оценивали состояние желудочковой системы и субарахноидального пространства, наличие и выраженность очаговых изменений серого и белого вещества, аномалии развития и др.

Статистические методы

Для обработки результатов исследований применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами

с помощью критерия Стьюдента (t), Манна - Уитни, Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95 %. Для оценки специфичности разработанного нами оригинального опросника на выявление ММД проводили корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для построения прогностических систем применяли линейный дискриминантный анализ. Расчеты производились на персональном компьютере при помощи программ Биостат , Statisica 6.0 (серийный номер № AXXR010E749701FA) и пакета анализа для программы MS Excel 2003.

2. Результаты исследования

2.1. Распространенность и факторы риска развития минимальной мозговой дисфункции

С целью изучения распространенности ММД проведено добровольное анкетирование родителей 1155 детей в возрасте от 2 до 8 лет, посещающих массовые детские учреждения - детские сады №№ 122 и 161, МОУ СОШ № 15 и МОУ гимназия № 3. В результате был выявлен 131 ребенок с четко очерченной клинической картиной ММД и показано, что распространенность данного заболевания в организованных детских учреждениях города Иркутска в среднем составляет 11,3 %, с максимальной частотой в преддошкольном возрасте (14 %). Среди детей дошкольного возраста ММД встречается у 11,8 %, а в группе детей раннего школьного возраста - у 8,3 % детей.

Возрастно-половые особенности течения заболевания проявляются преобладанием ММД среди мальчиков (16,3 и 5,6 % соответственно), а также в различной структуре нарушений поведения у детей обоего пола. Так, жалобы на повышенную двигательную активность, импульсивность и дефицит внимания отмечаются у мальчиков уже в возрасте 2-4 лет. Подобные изменения у девочек в преддошкольном возрасте зачастую протекают под маской невротических реакций, проявляясь в основном повышенной капризностью, плаксивостью, негативизмом. Однако уже в возрасте 5-6 лет у девочек отмечается увеличение удельного веса нарушений поведения, достигающее максимума к периоду школьного обучения (95,5 %).

Наиболее значимыми факторами риска (ФР) развития ММД в среднем по группам явились: воспалительные заболевания почек у матери во время беременности (67,1 %), хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы (56,6 %), угроза прерывания беременности (39,3 %), хроническая внутриутробная гипоксия плода (54,3 %), патологическое течение родов (57,8 %), оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже (86,1 %), наследственная отягощенность по ММД со стороны отца (63,6 %).

2.2. Клинические, нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты минимальной мозговой дисфункции

Анамнестический ретроспективный анализ неврологических синдромов 1-го года жизни выявил, что наиболее часто у младенцев с последующим развитием ММД отмечались синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (73,9 %), задержки психомоторного развития (61,3 %), двигательных нарушений (37,6 %).

Сопутствующие неврологические синдромы при ММД в преддошколь-ном возрасте представлены церебрастеническими (24,3 %), невротическими (24,3 %), дискоординаторными (21,9 %) и речевыми (71,8 %) нарушениями. В дошкольном возрасте, несмотря на уменьшение частоты встречаемости речевых (47,3 %) и дискоординаторных (14,5 %), отмечалось достоверное увеличение вегетативных нарушений (12,7 %), церебра-стенического (41,8 %) и невротического синдромов (30,9 %). В 40 % случаев наблюдался недостаточный контроль регуляции функции тазовых органов. В раннем школьном возрасте на первый план выходят жалобы цереб-растенического характера (61,1 %), отмечаются вегетативные расстройства (20,4 %) и невротические нарушения (29,6 %).

Среди особенностей ЭЭГ у детей с ММД следует отметить феномен усиления синхронизации биоэлектрической активности, свидетельствующий, в большинстве случаев, о недостаточной зрелости церебральных структур. Признаки эпилептиформной активности регистрируются в фоновой записи рутинной дневной ЭЭГ у 25,4 % детей с ММД, а при продолженном видео-ЭЭГ мониторировании цикла «сон-бодрствование» эпилепсия установлена только у 12 детей (27,3 %). Эпилептиформная активность при ММД достоверно чаще встречается в дошкольном и раннем школьном возрасте (р < 0,05).

Анализ уровня мозгового кровотока выявил легкое и умеренное снижение средней ЛСК у 38,7 % детей с ММД, из них снижение ЛСК в каро-тидном бассейне отмечалось у 64,2 % обследованных, гипоперфузия в вертебробазилярном бассейне (ВББ) диагностирована у 55,2 % детей, в большинстве случаев имело место диффузное снижение уровня мозгового кровотока (76,1 %). У подавляющего большинства детей с недостаточностью микроциркуляции отмечалась склонность к вазоспастическим реакциям (77,6 %), а вариант снижения ЛСК при низком тонусе артерий выявлен у 16,4%.

Изменения гемодинамики по данным РЭГ отмечаются в 58,4 % случаев, из них нарушения пульсового кровенаполнения в каротидном бассейне наблюдаются у 46,4 % обследованных, подобные изменения в бассейне позвоночных артерий составляют 53,6 % случаев, при этом в целом гиперперфузия встречается значительно чаще (62,3 %). В 11,8 % наблюдений отмечено изолированное изменение тонуса в сосудах микроциркуля-торного русла при достаточном уровне кровотока по данным ТКДГ и РЭГ.

В результате нейропсихофизиологического и речевого тестирования (НПФРТ) у детей с ММД удалось выявить существенные отклонения от возрастных нормативов и, в большинстве случаев, неравномерную динамику развития ВПФ. По целому ряду характеристик, таких, как вербальная слуховая и зрительная память, скорость реакции, концентрация внимания, утомляемость и других, отмечена отчетливая тенденция к их ухудшению на этапе начального школьного обучения у всех детей с неблагоприятным типом течения заболевания.

2.3. Варианты и типы клинического течения минимальной мозговой дисфункции у детей

С целью изучения вариантов клинического течения ММД все дети (173 человека) были взяты под динамическое наблюдение, катамнез в среднем составил 2,5-3 года. В результате выделены три варианта клинического течения ММД: регредиентный (50,3 % наблюдений), регредиентный с легкой резидуальной церебральной органической недостаточностью (ЛРЦОН) (33,5 % наблюдений) и прогредиентный (16,2 % наблюдений).

Регредиентный вариант достоверно (р < 0,01) чаще преобладает в группах детей преддошкольного (51,7 %) и дошкольного (34,5 %) возраста и после проведения 3-4-х курсов нейропротективной терапии характеризуется практически полным клиническим выздоровлением и сопровождается стойкой нормализацией нейрофизиологических показателей. Среди детей раннего школьного возраста он был зарегистрирован у 13,8 % детей.

Регредиентный с ЛРЦОН вариант характеризуется постепенным уменьшением степени выраженности проявлений ММД, при этом полного выздоровления не наблюдается, а сохраняется резидуальная неврологическая симптоматика. Удельный вес детей преддошкольного и дошкольного возраста примерно одинаков (27,6 и 29,3 % соответственно), а в раннем школьном возрасте данный вариант встречается в 43,1 % наблюдений.

При регредиентном с ЛРЦОН варианте клинического течения ММД на первый план выходят нарушения поведения, которые регистрируются у 75,9 % детей, церебрастенический (46,6 %) и невротический (37,9 %) синдромы. Трудности формирования школьных навыков зарегистрированы у 28,6 % детей.

В группу с прогредиентным течением ММД вошло 28 детей (16,2 %), из них дети преддошкольного возраста составили 10,7 % (3 ребенка), дошкольного возраста - 28,6 % (8 детей) и раннего школьного возраста 60,7 % (17 детей). В процессе динамического наблюдения для них характерно появление новых жалоб и неврологических синдромов или прогрессирование исходно имеющихся неврологических нарушений. К концу первого года жизни у всех детей данной группы отмечена задержка психомоторного и речевого развития, у трети больных - субкомпенсированный гидроцефальный синдром (32,1 %). В 100 % случаев в структуре прогредиентного варианта ММД отмечаются расстройства поведения. Трудности формирования школьных

навыков встречаются в 72 % случаев. Данный вариант клинического течения характеризуется высоким удельным весом детских дисфазий в лреддошко-льном и дошкольном возрасте (50 %). При прогредиентном варианте отмечается увеличение количества детей с церебрастеническим (75 %), гиперкинетическим (53,6 %) и невротическим (46,4 %) синдромами.

В результате проведенного сравнительного анализа клинико-нейрофи-зиологических особенностей и исходов заболевания у детей с различными вариантами ММД в процессе наблюдения в течение 1,5-3 лет было выделено два типа клинического течения - благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному типу ММД относится регредиентный вариант, к неблагоприятному - регредиентный с ЛРЦОН и прогредиентный.

Отмечено, что благоприятный тип течения ММД достоверно (р < 0,05) преобладает в преддошкольном возрасте, в то время как неблагоприятный тип течения ММД чаще встречается в группе детей раннего школьного возраста (р < 0,05).

К прогностически значимым ФР неблагоприятного типа течения ММД относятся: воспалительные заболевания почек и репродуктивной сферы матери, угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патологическое течение родов, преждевременные роды, оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже.

Среди соматоневрологических нарушений у детей 1-го года жизни при неблагоприятном течении заболевания отмечаются синдромы двигательных (53,5 %), вегетативно-висцеральных нарушений (29,1 %), гипертензи-онно-гидроцефальный синдром (44,2 %), задержка психомоторного и речевого развития (79,1 %).

В процессе динамического наблюдения за детьми выявлено, что длительное сохранение церебрастенического, гиперкинетического, невротического синдромов, а также вегетативных нарушений ведет к неблагоприятному течению заболевания и способствует более медленному регрессу основных проявлений ММД.

При неблагоприятном типе течения ММД статистически значимым явилось сочетание нескольких неврологических синдромов (р < 0,05). Наличие 2-х синдромов выявлено у 58,8 % детей, наличие 3-х - у 9,3% детей с неблагоприятным типом течения ММД, отмечено их взаимоотягощаю-щее влияние. Негативное влияние на течение ММД оказывает наличие эпилептиформной активности в фоновой записи ЭЭГ (р < 0,001). Нарушения церебральной гемодинамики также достоверно преобладали (р < 0,001) у детей с неблагоприятным типом течения заболевания.

2.4. Прогнозирование развития минимальной мозговой дисфункции в зависимости от факторов риска

С целью профилактики развития ММД у детей был разработан способ прогнозирования развития заболевания. Способ основан на дискрими-нантном анализе значимых ФР и показателей ЭЭГ. Материалом послужи-

ли данные обследования 173 детей с ММД в возрасте 2-8 лет. Контрольная группа включала 90 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Выявленные значимые ФР развития ММД послужили базой для разработки прогностической модели. Разработанная система прогнозирования развитая ММД позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и воздействовать на корригируемые ФР. Набор ФР для прогнозирования и их градации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Набор факторов риска и показателей ЭЭГ для прогнозирования риска развития ММД у детей

Факторы риска Г радации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискрими-нантных уравнениях

1 2 3

Оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже 0-нет, 1-есть Х1

3 и более аборта в анамнезе 0-нет,1-есть Х2

Хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери 0-нет, 1-есть ХЗ

Особенности течения родов 0-физиологические, 1-патологические, 2-КС Х4

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 0-нет, 1-есть Х5

Задержка НПР 0-нет, 1-есть Х6

Угроза прерывания беременности 0-нет, 1-есть Х7

Наследственная отягощенность по ММД 0-нет, 1-есть Х8

Конфликтные взаимоотношения в семье 0-нет, 1-есть Х9

Гиперопека 0-нет, 1-есть Х10

Эмоциональная неудовлетворенность родителей ребенком 0-нет, 1-есть Х11

ЗФКР по ЭЭГ (возрастной порядок) 0-нет; 1 - до 1,5; 2-1,5-2; 3-2-2,5; 4-2,5-3. Х12

Способ характеризуется тем, что определяется прогностическая ценность ФР и показатели ЭЭГ, величина градации каждого ФР и рассчитываются коэффициенты F1 и F2 в дискриминантных уравнениях, суммируется константа дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминантные коэффициенты по следующим формулам:

F1 = -1,89 + 0,92*Х1 +1,07*Х2 - 0,37*X3 + 0.5ГХ4 - О, 13*Х5 + 0,65* Х6 +1,90*Х7 + 0,48*Х8 + 1,44* Х9 + 0,901* Х10 - 0,31* Х11 + 0,56*Х12;

F2 = -13,15 + 4,58* Х1 - 0,18*Х2 + 1,31* ХЗ + 1,46* Х4 + 1,49* Х5 + 2,78* Х6 + 9,77* Х7 +1,88* Х8 + 2,7* Х9+ 2,69* Х10+ 1,25* Х11 + 2,27* Х12,

где цифровые показатели представляют собой константы дискриминантного уравнения и дискриминантные коэффициенты, а 1,2 ...12 градации и числовые значения ФР ММД у детей.

Прогностическое заключение принимается по функции, в которой получено наибольшее значение. При F1 < F2 ребенок попадает в группу риска по развитию у него ММД.

В результате рассмотрения множества возможных вариантов и сочетаний ФР получено оптимальное их соотношение. Для прогнозирования развития ММД у детей, не имеющих клинических проявлений, использовались 12 вышеописанных признаков, которые вошли в модель. При этом вклад такого признака, как угроза прерывания беременности, был максимальным и составил 20,6 %. Вклад остальных признаков был примерно одинаков, что подтверждает теорию отсутствия единого этиологического фактора развития ММД (Заваденко Н.Н., 2005). Предлагаемые параметры позволяют прогнозировать развитие ММД с высокой степенью точности (95,4 %).

Прогнозирование варианта течения минимальной мозговой дисфункции в зависимости от факторов риска и данных клинико-нейрофизиологического обследования

Задачей прогнозирования явилась диагностика типов течения ММД. По данным медицинской документации, неврологического осмотра, результатов опросника на выявление ММД и нейрофизиологического обследования 173 детей, сформирована обучающая информация. Набор ФР и показателей клинико-нейрофизиологического обследования для прогнозирования и их градации представлены в таблице 2.

Таблица 2

Набор факторов риска и показателей клинико-нейрофизиологического обследования для прогнозирования типа течения ММД

Факторы риска Градации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискриминант-ных уравнениях

Оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже 0-нет, 1-есть Х1

Гестационный возраст О-доношенные; 1-недоношенные; 2-переношенные Х2

3 и более аборта в анамнезе О-нет, 1-есть ХЗ

Хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери 0-нет, 1-есть Х4

Особенности течения родов 0-физиологические, 1 -патологические, 2-КС Х5

Хроническая внутриутробная гипоксия плода О-нет, 1-есть Х6

Соматоневрологические особенности 1-го года жизни: синдром двигательных нарушений 0-нет, 1-есть Х7

синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 0-нет, 1-есть Х8

синдром вегетативно-висцеральных нарушений 0-нет, 1-есть Х9

синдром угнетения 0-нет, 1-есть Х10

задержка психомоторного и речевого развития 0-нет, 1-есть Х11

Неврологические синдромы после 1 года: церебрастенический О-нет, 1-есть Х12

синдром детской дисфазии 0-нет, 1-есть Х13

Сочетание синдромов 0- нет; 1- 2 синдрома; 2-3 синдрома Х14

Наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ 0 - нет, 1 - есть Х15

Результат опросника на выявление ММД, в баллах от 0 до 49 Х16

Способ характеризуется тем, что определяется величина градации каждого ФР и рассчитывается прогностические коэффициенты F3 и F4 в дискриминантных уравнениях для диагностики типов течения ММД, суммируют константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты по следующим формулам:

F3= -2,39 +0,63*Х1 - 1,25*Х2 - 0,75*ХЗ - 0,65*Х4 - 0,39*Х5 - 0,30*Х6 - 1,22*Х7 -1,24*Х8 - 0,94*Х9 - 0,339*Х10 - 0,36*Х11 + 0,37*Х12 + 0,73*Х13 -0,73*Х14 -0,30*Х15 - 0,8*Х16;

F4= -2,43 - 0,63*Х1+1,27*Х2 + 0,77*ХЗ +0,67*Х4 + 0,41 *Х5 + 0,30*Х6 + 1,22*Х7 + 1,26*Х8 + 0,95*Х9 + 0,34*Х10 + 0,37*Х11 - 0,36*Х12 - 0,75*Х13 + 0,71 *Х14 + 0.3ГХ15 + 0,82*Х16,

где цифровые показатели представляют собой константы дискриминантного уравнения и дискриминантные коэффициенты, 1,2 ...16; градации и числовые значения ФР в группах.

Прогностическое заключение принимается по функции, в которой получено наибольшее значение. Точность прогнозирования неблагоприятного течения у детей с ММД составила 98,2 %.

2.5. Цитофлавин в лечении детей с минимальной мозговой

дисфункцией

Применение отечественного комплексного метаболического сукцинат-содержащего нейропротектора цитофлавина с целью коррекции энергетических процессов в ЦНС представляется самостоятельным патогенетическим подходом в лечении детей с ММД, поскольку некоторые авторы (Бе-лоусова Е.Д., 2000, Заваденко H.H., 2005) считают возможным выделять астенический вариант ММД. Наряду с физическими, физиотерапевтическими, психолого-педагогическими методами реабилитации 64 ребенка в возрасте 4-8 лет с ММД и астеническими проявлениями получали монотерапию цитофлавином в дозе 1 таблетка (янтарная кислота 300 мг + инозин 50 мг + никотинамид 25 мг + рибофлавина мононуклеотид 5 мг) два раза в день (утром и в обед) ежедневно, на протяжении 25 дней. Результаты сравнивали с 30 детьми контрольной группы, которым медикаментозное лечение не проводилось. Пациенты основной и контрольной групп достоверно не различались по полу, возрасту и основному диагнозу. На начальном этапе они также достоверно не различались по степени выраженности астении, которую оценивали по опроснику И.К. Шаца, а также по особенностям выполнения нейропсихофизиологического и речевого тестирования.

В основной группе на фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное (р < 0,01) уменьшение выраженности астенических

проявлений. Общий балл выраженности астении уменьшился в группе детей дошкольного возраста с 8,3 ± 1,6 до 5,2 ± 1,4, в группе детей раннего школьного возраста с 10,9 ± 2,6 до 6,3 ± 1,2 .

У детей основной группы после курса лечения цитофлавином количественный и качественный анализ ЭЭГ выявил достоверное (р < 0,05) снижение синхронизации и повышение индекса альфа-ритма в фоновой записи. В основной группе на фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное повышение ЛСК, уменьшение асимметрии церебрального кровотока, нормализация индексов Пурсело и Гослинга. В основной группе на фоне лечения цитофлавином зарегистрировано достоверное (р < 0,05) улучшение речи, праксиса, гнозиса, отчетливое повышение концентрации и устойчивости как поддерживаемого, так и избирательного внимания в сравнении с детьми контрольной группы. По данным сенсомо-торных реакций выявлено улучшение средней скорости реакции, уменьшение количества ошибок, а также значимое (р < 0,01) увеличение объема вербальной слуховой памяти.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ММД в организованной детской популяции города Иркутска среди детей 2-8 лет составляет 11,3 %. Среди детей преддо-школьного возраста ММД встречается у 14 %, а в раннем школьном возрасте - в 8,3 % .

2. Прогностически значимыми факторами риска развития ММД являются: отягощенный акушерский анамнез, хронические воспалительные заболевания репродуктивной сферы матери, патологическое течение родов, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, оценка по шкале Апгар 7 баллов и ниже, задержка нервно-психического развития, наследственная отягощенность со стороны отца, конфликтные взаимоотношения в семье, гиперопека, эмоциональная неудовлетворенность родителей ребенком, задержка формирования электрокорковой ритмики на ЭЭГ.

3. Динамическое наблюдение позволило выделить два типа клинического течения ММД: благоприятный, проявлявшийся регредиентным вариантом, и неблагоприятный, проявлявшийся регредиентным с легкой рези-дуальной церебральной органической недостаточностью и прогреди-ентным вариантами. Благоприятный тип течения ММД чаще встречался в преддошкольном возрасте (70,3 %), чем в раннем школьном возрасте (22,2 %), а неблагоприятный тип - в раннем школьном возрасте. При этом неблагоприятный тип в 2,5 раза чаще встречался в группе детей раннего школьного возраста.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного типа течения ММД явились наличие в неонатальном периоде синдромов двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбуди-

мости, вегетативно-висцеральных нарушений, синдрома угнетения, а также задержки психомоторного и речевого развития в возрасте 1-2 лет. В преддошкольном, дошкольном и раннем школьном возрасте такими факторами выступали наличие церебрастенического синдрома, синдрома детских дисфазий, сочетания нескольких неврологических синдромов, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ, высокий балл по данным оригинального опросника на выявление ММД.

5. Разработанная на основе дискриминантного анализа факторов риска и данных клинико-нейрофизиологического обследования система индивидуального прогнозирования развития и клинического течения ММД позволяет выявлять детей, имеющих риск развития данного заболевания с точностью 95,4 % . Определение типа клинического течения ММД с точностью 98,2 % дает возможность своевременно проводить им индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия.

6. Нейропсихофизиологическое тестирование у всех детей с ММД выявило существенные отклонения от возрастных нормативов и неравномерную динамику развития высших психических функций. У всех детей с неблагоприятным типом течения заболевания отмечена отчетливая тенденция к ухудшению целого ряда показателей (вербальной слуховой и зрительной памяти, скорости реакции, концентрации внимания, утомляемости и др.) на этапе начального школьного обучения, что свидетельствует о необходимости возможно раннего выявления и лечения детей с ММД.

7. Назначение цитофлавина при ММД способствует уменьшению выраженности церебрастенического и невротического синдромов, снижению синхронизации и повышению индекса альфа-ритма в фоновой записи ЭЭГ. Зарегистрировано отчетливое снижение вазоспастических реакций, нормализация показателей кровенаполнения по данным ТКДГ и РЭГ. По результатам нейропсихофизиологического тестирования отмечено улучшение речи, лраксиса, гнозиса, средней скорости реакции, отчетливое повышение концентрации внимания, увеличение объема вербальной слуховой памяти, уменьшение количества ошибок при тестировании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить направленные индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия для устранения значимых факторов риска развития ММД. Для решения этой задачи целесообразно использовать разработанную нами методику прогнозирования развития ММД у детей. Все дети, имеющие такой риск, даже при отсутствии клинических проявлений последствий перинатального поражения ЦНС, должны находиться на диспансерном учете у невролога.

2. В процессе лечебно-диагностических мероприятий врачу необходимо установить тип и уточнить предполагаемый вариант клинического течения ММД. Дети с высоким риском развития неблагоприятного типа течения заболевания требуют проведения комплексного нейрофизиологического обследования и нейропсихофизиологического тестирования в динамике, назначения курсовой нейропротективной терапии не реже 2 раз в год.

3. Для объективной оценки развития высших психических функций у детей с ММД, определения готовности к школьному обучению, составления индивидуального нейропсихофизиологического профиля и разработки соответствующих коррекционно-развивающих мероприятий предлагается использовать стандартизованный комплекс программ нейропсихофизиологического тестирования Spike-Children v.2.7.

4. С учетом того, что пик заболеваемости ММД приходится на преддо-школьный (2-4 года) возраст, детям, имеющим риск развития ММД, не показаны ранние систематические психоэмоциональные и физические нагрузки, включая посещение школ раннего развития, секций, направленных на достижение спортивных результатов и др.

5. Всем детям с признаками субклинической эпилептиформной активности в рутинной записи ЭЭГ, с указаниями на наличие судорожного синдрома, на приступы с потерей сознания или его изменением, а также с выраженной задержкой развития высших психических функций рекомендуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга цикла «сон-бодрствование» для исключения эпилептогенных влияний в развивающемся мозге. При наличии продолженной эпилептиформной активности во сне, а также при регистрации иктальных клинических событий у детей с ММД показана консультация эпилептолога.

6. У детей с преобладанием астенических жалоб в структуре ММД, а также в случаях сочетанных нарушений развития высших психических функций и церебральной гемодинамики целесообразно назначение ци-тофлавина как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-нейрофизиологические и нейропсихофизиологические аспекты минимальной мозговой дисфункции у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, О.Г. Максимов [и др.] //Актуальные вопросы клинической неврологии: сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск: ИГМУ, 2007. - С. 80-83.

2. Минимальная мозговая дисфункция у детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, О.П. Тимофеева [и др.] II Восстановительная и профилактическая медицина: сб. материалов Vl(l междунар. науч. конф. - Иркутск: ИГМУ, 2007. - С. 54-56.

3. Домитрак, C.B. Особенности нейропсихофизиологического тестирования у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик //Актуальные проблемы клинической медицины: материалы Xltl итоговой науч.-пракг. конф. ИГИУВа. - Иркутск: РИО ИГИУВ, 2008. -С.78-80.

4. Лаврик, С.Ю. Сравнение результатов нейропсихофизиологического тестирования при минимальной мозговой дисфункции и у перинатально ВИЧ- инфицированных детей дошкольного и раннего школьного возраста / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, А.Г. Петрова //Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: VII конгр. детских инфекционистов России. - М., 2008. - С. 82-83.

5. Лаврик, С.Ю. Применение цитофлавина у детей с минимальной мозговой дисфункцией / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак II XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.). - М.: Щербинская типография, 2008. - 503 с.

6. Домитрак, C.B. Механизмы церебральной дезинтеграции у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик //Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск: ИГМУ, 2009.-С. 9-12.

7. Максимов, О.Г. Нейропротекторы в лечении и реабилитации детей с детским церебральным параличом и минимальной мозговой дисфункцией / О.Г. Максимов, С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак // Сиб. мед. журн. -2009. - №7. - С. 90-92.

8. Домитрак, C.B. Нейропсихофизиологическое тестирование детей дошкольного и раннего школьного возраста с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // МСЭ и реабилитация в педиатрии: пятая межрегион, науч.-практ. конф. - СПб.: Нимфа, 2009. - С.169-170.

9. Домитрак, C.B. Лечение непароксизмальных эпилептических расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией / C.B. Домитрак, С.Ю. Лаврик // Молодые ученые в медицине: XV Всерос. науч.-практ. конф. - Казань: ШиП, 2010.-С. 113-114.

10. Лаврик, С.Ю. Коррекция энергетических процессов в центральной нервной системе у детей с минимальной мозговой дисфункцией /С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах II Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, №4. - С. 37-41.

11. Лаврик, С.Ю. Возможности сомнологической службы в дифференциальной диагностике эпилепсии у детей / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, Е.Б. Алимова [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2011. - №6. - С. 256-257.

12. Домитрак, C.B. Минимальная мозговая дисфункция: факторы риска, диагностика и лечение: метод, рекомендации /C.B. Домитрак, В.В. Шпрах, С.Ю. Лаврик {и др.] - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. -2012.-30с.

13. Лаврик, С.Ю. Применение полисомнографии в клинической эпилептологии - случай из практики / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, Л.В. Колесова // Инновационные технологии в детской эпилептологии и генетике: 1-й междунар. Рос.-Амер. симп. - М.: ГрафАрт студио, 2011. - С. 9193.

14. Лаврик, С.Ю. Прогнозирование риска развитая минимальной мозговой дисфункции в зависимости от факторов риска и данных ЭЭГ / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах [и др.] // Превентивная медицина: вызовы XXI века: тез. докл. Всерос. науч. школы. - Омск: ОмГУ, 2011. -С. 86-88.

15. Лаврик, С.Ю. Нейропсихофизиологическое и речевое тестирование в оценке развития высших психических функций у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС / С.Ю. Лаврик, C.B. Домитрак, В.В. Шпрах // Превентивная медицина: вызовы XXI века: тез. докл. Всерос. науч. школы. - Омск: ОмГУ, 2011. - С. 88-90.

Список сокращений, принятых в автореферате

вертебробазилярный бассейн, высшие психические функции. видео-ЭЭГ.

зрительные вызванные потенциалы, задержка формирования корковой ритмики, коэффициент асимметрии, компьютерная томография головного мозга, компьютерная электроэнцефалография. легкая церебральная резидуальная органическая недостаточность.

линейная скорость кровотока, минимальная мозговая дисфункция, магнитно-резонансная томография головного мозга, нервно-психическое развитие, нейропсихофизиологическое и речевое тестирование, реоэнцефалография. транскраниальная допплерография. факторы риска.

хроническая внутриутробная гипоксия плода, центральная нервная система, электроэнцефалография.

ВББ -ВПФ -ВЭЭГ -ЗВП -ЗФКР -КА -КТГМ -КЭЭГ -ЛЦРОН -

ЛСК -

ммд -МРТ гм -НПР -НПФРТ -РЭГ -

ткдг -фр -

хвгп -

ЦНС -ЭЭГ -

ДОМИТРАК СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ (ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/22.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный. 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru