Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Стратегия и тактика совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов

На правахрукописи

ДУДИК Юрий Евгеньевич

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКАСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт- Петербург 2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Войцехович Борис Андреевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Владимир Станиславович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущее учреждение:

ГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ и СР РФ.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. В. Воробьева

Защита диссертации

2005 г. в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли женских репродуктивных органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено стремительным ростом рака молочной железы, высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (Двойрин В.В., 1996, Чулко-ваО.В., Новикова Е.Г., 2000; Мерабишвили В.М., 2003; Юдин СВ., 2003; Чиссов В.И., 2004; Parkin D.M., 1999 и др.).

Для многих регионов одной из важнейших проблем является необходимость устранения влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности (Заридзе Д.Г., 2002; Юдин СВ., 2003 и др.).

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений половых органов стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Новикова EX., Антипов В.А., 2003).

Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась на 23,1% (Старинский В.В., 2003). Высокий удельный вес рака молочной железы и женских половых органов в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем медико-социального значения.

Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, удельный вес активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников.

Результаты научных исследований свидетельствуют, что в последние годы наблюдается уменьшение влияния на репродуктивные органы женщины экзогенных факторов риска и значительное увеличение влияния некоторых эндогенных факторов. Это обусловлено снижением уровня рождаемости, увеличением внебрачных связей, наличием однодетных семей, применением противозачаточных средств, нерациональным питанием, увеличением удельного веса женщин с избыточной массой тела и нарушением обмена веществ и др. Перераспределением удельного веса отдельных факторов риска объясняется снижение уровня заболеваемости раком шейки матки и значительный рост злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), (Сапрыкина А.Г., 2000; Худолей В.В., 2002). Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения, привели к необходимости перестройки существующих форм, когда внимание ученых концентрировалось на отдельных локализациях злокачественных опухолей или на группе опухолей разного этиопатогенетического происхождения. В настоящее время более целесообразным является системный, комплексный подход к профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей (Гарькавцева Р.Ф., 2000; Заридзе Д.Г., 2002;. Иванов В.Г, 2002; Weiderpass E., Persson J., 2001). Необходимо совершенствование организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний.

Различие показателей заболеваемости раком наблюдается не только в разных географических регионах, но и у разных этнических групп небольшого региона, что является своего рода естественным экспериментом и создает определенные возможности выделения группы злокачественных опухолей с одинаковыми этиопа-тогенетическими особенностями (Модников О.П., 2001; Alder-son А., 1992; Black R., et al., 1997). Это особенно актуально и важно для Краснодарского края с повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды. Идеальным в смысле профилактики злокачественных опухолей было бы ежегодное профилактическое обследование всего населения. С учетом возможностей современной экономики России, для профилактики рака гормонозависимых органов не рационально

подвергать ежегодным углубленным профобследованиям все женское население. Для этой цели достаточно выделить группы женщин повышенного риска заболеваемости злокачественными опухолями гормонозависимых органов, взять их на диспансерное наблюдение и ежегодно проводить их углубленное профилактическое обследование.

Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований с обоснованием профилактической деятельности и совершенствованием организационных форм выявления и ранней диагностики онкозаболеваний. Медленно создаются раковые регистры и не своевременно решаются вопросы межтерриториальных расчетов за пролеченных онкологических больных. Практически отсутствуют разработки по определению потребности населения в коечном фонде, в специальных и лекарственных препаратах для онкологических больных.

Особенно необходимо обоснование оптимальных и экономичных организационных форм профилактики и диагностики злокачественных опухолей репродуктивных органов. Это определяет актуальность и практическую целесообразность исследования.

Цель исследования - научное обоснование и разработка системы мероприятий по совершенствованию организационных форм профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов в специфических условиях Краснодарского края.

Задачи исследования:

- выявить региональные медико-географические, природно-климатические и экологические особенности на административных территориях Краснодарского края с определением территорий риска по злокачественным новообразованиям женских репродуктивных органов;

- изучить структуру, уровни и динамику возрастных и медико-географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком женских репродуктивных органов и смертности от этих заболеваний за 10 лет (1993-2002 гг.);

- рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости злокачественными опухолями основных органов репродуктивной системы (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) в Краснодарском крае до 2008 года;

- дать оценку существующей системы организации онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями женских репродуктивных органов (молочная железа, тело матки, шейка матки, яичники) и обосновать организационную модель оптимизации этапной онкологической помощи;

- определить основные факторы риска, влияющие на формирование злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), и выделить группы женщин повышенного риска по онкозаболеваниям с составлением синоптических таблиц;

- представить научное обоснование региональной организационно-функциональной модели профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин, адаптированной к условиям «обязательного медицинского страхования».

Новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые научно обоснована и разработана программа медико-социального изучения особенностей заболеваемости злокачественными опухолями репродуктивной системы женщин в специфических условиях Краснодарского края за 10 лет (1993-2002 гг.). Впервые представлены прогностические показатели онкологической заболеваемости до 2008 года. Выделены факторы риска возникновения злокачественных опухолей репродуктивных органов (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) с учетом климатогеогра-фических, экологических и медико-демографических региональных особенностей Краснодарского края. Составлена синоптическая таблица факторов риска для системного подхода к формированию групп женщин с повышенным риском заболеваемости раком репродуктивных органов. Определены критерии для включения женщин в группы повышенного риска по заболеваемости раком репродуктивных органов. Впервые в Краснодарском крае определена потребность в объеме и этапном обеспечении населения в профилактических мероприятиях и в различных видах медицинской помощи онкологическим больным. Впервые дано научное обоснование организационной модели и приоритетных системных медико-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости раком репродуктивных органов в условиях участкового принципа работы женских консультаций и гинекологических кабинетов поликлиник с

учетом выделения групп женщин повышенного риска и их углубленного ежегодного профилактического обследования.

Практическая значимость исследования и внедрение в практику. На основании комплексного регионального исследования разработана и внедрена в практику система профилактики и ранней диагностики рака репродуктивных органов у женщин. Утверждена и реализуется территориальная целевая программа «Здоровье населения Краснодарского края в 2000-2004 гг.» с подпрограммами «Профилактики онкологических заболеваний».

Результаты исследования явились научно-информационной базой для создания в краевом онкодиспансере организационной модели, что позволило улучшить активную диагностику заболеваний, увеличить долю I и II стадий, уменьшить показатели летальности, снизить темп прироста смертности. Это позволило координировать деятельность лечебно-профилактических учреждений и различных ведомственных служб, заинтересованных в системном проведении медико-социальных оздоровительных мероприятий.

Использование методики по выявлению групп женщин медико-социального, экологического и гигиенического риска позволяет ам-булаторно-поликлиническим учреждениям и онкологическим диспансерам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование, прогнозировать динамику онкологической заболеваемости.

Результаты проведенного исследования помогут руководителям здравоохранения избежать ошибок управленческого и организационного характера, а также экономически неэффективных видов деятельности в условиях «обязательного медицинского страхования». Обоснована медицинская и экономическая целесообразность оказания медицинской помощи больным в условиях преемственности поликлиник, диспансеров и стационаров многопрофильных больниц. Некоторые методические подходы к изучению распространенности репродуктивных опухолей могут быть использованы в практике эпидемиологических исследований в других регионах страны.

Полученные данные были использованы при подготовке ряда законодательных и правительственных документов, методических рекомендаций федерального и регионального уровней. Разработанные мероприятия по профилактике и ранней диагностике злокаче-

ственных новообразований репродуктивных органов у женщин, представлены в виде публикаций и докладов на различных региональных и Всероссийских конференциях, а также в монографиях «Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин» (Краснодар, 2003 г.), «Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов» (Краснодар, 2004 г.). Результаты и материалы исследования используются в органах и учреждениях практического здравоохранения Краснодарского края и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии с курсом торакальной хирургии, акушерства и гинекологии факультета последипломной подготовки Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них: 2 монографии, 3 статистических сборника, 12 статей в центральной печати и другие журнальные статьи и материалы международных, всероссийских и региональных конференций.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Экология. Медицина. Образование» (Краснодар, 2000 г.), V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000 г.), Всероссийской научной конференции онкологов (Казань, 2001 г.), Всероссийском симпозиуме с международным участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001 г.), Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в. XXI веке» (Москва, 2001 г.), краевой научно-практической конференции «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе» (Краснодар, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002 г.), на краевых научно-практических конференциях онкологов и организаторов здравоохранения (Краснодар, 2002, 2003, 2004 гг.), Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003 г.), Коллегиях департамента здравоохранения Краснодарского

края «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Краснодар, 2002 г.), «Новые технологии организации и управления онкологической службы» (Краснодар, 2003 г.), «Реформы здравоохранения на региональном уровне» (Краснодар, 2004 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана программа комплексного аналитического, медико-социального и экологического изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование онкопатологии среди женского населения Краснодарского края. Автор непосредственно участвовал в разработке анкет, статистических карт, методических разработок и материалов по соответствующим направлениям данного исследования. Он активно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке климатической, экологической, статистической, клинической и медико-социальной информации, изучении деятельности онкологических учреждений Краснодарского края и краевого онкодиспансера. Проводился анализ распространенности указанной патологии по клима-то-географическим зонам и административно территориальным образованиям края. Выполнено медико-социологическое обследование по выявлению групп риска. Разработаны и внедрены мероприятия по совершенствованию системы мониторинга заболеваемости и ракового регистра. Обоснована организационная модель системных медико-профилактических мероприятий. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком трехуровневой системы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, внедренной в работу лечебно-профилактических учреждений края. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, рассчитывались критерии, вероятные взаимосвязи, прогностические коэффициенты. Ряд математических расчетов проводился специалистами-программистами вычислительного центра краевого онкологического диспансера с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Автор выражает глубокую признательность и благодарность сотрудникам краевого клинического онкологического диспансера, Краснодарского крае-

вого центра Госсанэпиднадзора, Краевого Центра по метеорологии и мониторингу окружающей среды и другим учреждениям, где автор проводил исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа и методика комплексного медико-социального, медико-географического экологического и медико-демографического изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Особенности формирования онкологической патологии требуют системного подхода и интегрированной оценки среды обитания.

2. Региональные медико-географические и эколого-гигиени-ческие особенности экосистемы Краснодарского края. Рост злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин является одним из маркеров экологического и социально-гигиенического неблагополучия в регионе. Представлена оценка экологической обстановки характеризующая территории разной степени риска.

3. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивных органов среди женского населения Краснодарского края. Уровень заболеваемости в регионе характеризуется высокими показателями, а структура имеет региональные особенности. В динамике интенсивных и стандартизованных показателей отмечается рост онкологической заболеваемости. Выявленная тенденция носит устойчивый характер и затрагивает как городское, так и сельское население.

4. Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы, (исключая рак шейки матки, уровень смертности при котором продолжает оставаться высоким). Рак молочной железы наиболее частая причина смертности женщин. Уровни смертности наиболее высоки на тех территориях, где зарегистрированы высокие показатели заболеваемости.

5. Прогностические показатели распространения злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин на территории Краснодарского края. Вероятностная оценка возникновения и распространения указанной онкопатологии, с расчетом эпидемиологического риска, свидетельствует о неблагоприятных показателях

динамики заболеваемости.

6. Анализ и комплексная оценка факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Предлагаемая организационная форма выделения групп риска по заболеванию раком гормонозависимых органов репродуктивной системы женщин является наиболее актуальной и может служить активной формой профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы, тела матки и яичников.

7. Показатели медицинской помощи онкологическим больным. Неукомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений врачами-онкологами, недостаточная обеспеченность современным диагностическим оборудованием, отсутствие онкологической настороженности, длительное и неполное обследование часто являются причинами поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин.

8. Региональная трехуровневая система профилактики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Доказана эффективность предложенной технологии реализации организационной модели по активному выявлению больных, оптимизации системы учета и мониторинга злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин. Эффективность системы заключается в увеличении доли активно выявленных в течение года больных с 21,3% до 28,9%, а также доли 1-11 стадии заболевания с 68,8% до 77,8%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста; включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику базы, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 85 таблиц, 28 рисунков, 17 приложений. Библиографический указатель включает 241 отечественных и 133 иностранных источников.

СОДЕРАЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных изучению распространенности злокачественных заболеваний репродуктивной сферы у женщин и факторов риска, влияющих на уровень заболеваемости и смертности женщин. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Глава вторая посвящена изложению программы, материала и методов исследования. Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарский край - один из крупнейших агропромышленных регионов юга России, с численностью населения 4 млн. 976 тыс. человек.

Исследование проводилось в период с 1993-2002 гг. При этом предусмотрено несколько этапов и направлений в соответствии с его целью и задачами.

Ддя реализации поставленных задач были применены следующие методы исследования: историко-аналитический, статистический, эпидемиологический, социологический, системного подхода, потенциальной демографии.

На первом этапе в качестве предмета исследования были определены: изучение эпидемиологической ситуации по злокачественным новообразованиям женской репродуктивной сферы; изучение и оценка природно-климатических условий; современной экологической и медико-демографической ситуации.

При проведении дескриптивного эпидемиологического исследования и для оценки состояния онкологической помощи в Краснодарском крае были использованы методы расчета показателей заболеваемости и смертности (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1990; Крючков А.Н., Перлов Ю.К., Шахматов Е.В., 1994; ЗининН.А., 1998; Чиссов В.И., Старинский В.В., 1999 и др.).

Основными материалами исследования были первичные медицинские документы и официальные формы статистической отчетности.

Всего за 10 лет (1993-2002 гг.) изучено 33837 первичньгх медицинских документов (17250 извещений о больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы, 5689 извещений о больных раком шейки матки, 6270 извещений о больных раком тела матки, 4628 извещений о больных раком яичников). Диагноз у всех больных был выставлен на основании комплексного кли-

нического обследования и подтвержден морфологически.

Кроме того, изучены контрольные карты диспансерного больного (ф. № 30). На основании этого документа изучена заболеваемость злокачественными новообразованиями 1 i 729 женщин, состоящих на диспансерном учете в краевом и городских онкологических диспансерах края.

Параллельно в архивах ЗАГСа выбраны врачебные свидетельства о смерти за 10-летний период, с которых скопирована необходимая информация о всех смертных исходах от рака исследуемых локализаций, что исключало ошибки связанные с недостатками учета.

При получении данных использованы 1628 медицинских свидетельств о смерти от рака молочной железы, 611 медицинских свидетельств о смерти от рака шейки матки, 568 - тела матки и 319 - яичников. Наряду с этим изучены данные официальных статистических форм № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и № С52 «Смертность населения по причинам смерти» в целом по краю и его административным территориям.

На этом этапе работы рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости и смертности от рака репродуктивных органов в различных группах женской популяции, экстенсивные коэффициенты, моделирующие структуру распространения онкологических заболеваний. Для устранения влияния неоднородного состава населения сравниваемых групп использовался метод стандартизации. С целью анализа изменения уровней заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей во времени применялись показатели динамики.

Для оценки природно-климатических условий были использованы данные краевого центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Были определены комплексные величины, характеризующие природно-климатические условия, послужившие основой физико-географического районирования территории Краснодарского края. Кроме того, обобщены результаты лабораторных исследований Центра по метеорологии, мониторингу окружающей среды, а также данные государственного санитарно-эпидемиологического надзора по характеристике качества воздушного бассейна и результаты расчетных уровней загрязняющих веществ.

На втором этапе эпидемиологического исследования были вы-

явлены территориальные особенности распространения злокачественных опухолей. Решалась эта задача с помощью картографирования. Использование* этого метода позволило не только провести анализ пространственного распределения заболеваемости (смертности), но и выявить территории с разной степенью интенсивности явлений.

С целью классификации территорий по комплексу воздействия онко-эпидемиологических факторов использован метод районирования. Медико-географический, районированный подход предусматривал необходимость исследования особенностей распространения злокачественных опухолей в тесной связи с указанными системами условий жизни и деятельности населения в пределах территориальных образований.

Третий этап исследования посвящен определению роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении рака гормонозависимых репродуктивных органов (молочной железы, тела матки, яичники). При выборе метода и определения характера собираемого материала при изучении факторов в возникновении рака молочной железы, тела матки, яичников за основу был взят метод исследования по типу «случай-контроль».

Субъектом исследования служили первичные больные раком гормонозависимых репродуктивных органов, прибывшие на обследование и лечение из различных районов и городов Краснодарского края в 2003 г. Все больные имели цитологическую верификацию диагноза. Сбор материалов проводится по специальным анкетам, составленными на основе современных данных отечественной и зарубежной литературы.

Численность групп наблюдения составила 974 больных раком гормонозависимых репродуктивных органов (402 больные раком молочной железы, 279 - телом матки, 293 - яичниками) и 457 контрольная группа (практически здоровые женщины). В работе внимание было сконцентрировано на исследовании ограниченного числа факторов, которые представлялись целесообразными и перспективными для изучения.

Для оценки статистической достоверности идентичности сравниваемых больных и здоровых групп женщин было использовано математическое вычисление средней ошибки разности, а для установления истинности конкретного фактора риска в генезе рака от-

дельных органов вычисляли критерий соответствия %2. Таким образом, всего в работе было собрано, подвергнуто статистической обработке и анализу 48 692 различных документов на болевших раком репродуктивных органов женщин.

На четвертом этапе исследования был рассчитан прогноз заболеваемости до 2008 года с учетом тенденций заболеваемости с 1998 по 2002 года.

В результате исследования составлены рекомендации по диспансеризации женского населения в условиях женских консультаций по гормонозавимым опухолям с целью выделения групп риска и их углубленного обследования для снижения заболеваемости и смертности от рака молочной железы, яичников и тела матки.

Статистическая и аналитическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной техники Pentium в системе Microsoft Windows ХР с использованием стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office XP: Word, Excel, Access, Power Point; а также SPSS 8.0.1 R for Windows, StatSoft.

В третьей главе представлены материалы природно-климатических условий края, дан анализ медико-демографической ситуации. Медико-географический анализ свидетельствует, что специфические погодные и климатические факторы играют значительную роль в формировании условий жизнедеятельности, производственно-хозяйственной деятельности и здоровья населения Краснодарского края. По характеристикам радиационного, теплового и водного баланса, специфики воздействия средообразующих факторов административные территории Краснодарского края были ранжированы по уровню комфортности. Эколого-гигиеническая характеристика свидетельствует, что на 18% административных районов концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе в 6 и более раз превышают предельно допустимые концентрации. В крае в 10,0% исследованных проб воздуха установлено превышение ПДК, а по отдельным ингредиентам количество проб с превышением ПДК значительно больше. На этих территориях размещены предприятия различной экологической опасности. Основными компонентами, загрязняющими атмосферный воздух, являются взвешенные вещества, оксиды азота, оксид углерода, формальдегид, канцерогенные полициклические углеводороды и различные летучие органические соединения. Объем выбросов от автотранспорта составляет 72,0%,

а в г. Краснодаре - 93,0%.

Основными источниками выбросов в Краснодарском крае являются автотранспортные средства, объекты теплоэнергетики, транспорта и связи, предприятий топливной, химической, нефтехимической промышленности, стройиндустрии и агропромышленного комплекса. Значительное загрязнение атмосферного воздуха осуществляется дымовыми газами тепловых электростанций. Наибольший вклад в загрязнение воздушного бассейна принадлежит топливно-энергетическому и агропромышленному комплексам. По данным Центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора 21% проб воды из централизованных источников водоснабжения не отвечают гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям. Ведущую роль в некачественном водоснабжении (особенно в сельских районах) играет использование поверхностных источников с высокой степенью химического загрязнения. Устойчивый характер носит загрязнение прибрежных вод сточными водами, 27,0% которых сбрасывается без очистки.

Основными компонентами, загрязняющими водоемы являются железо, медьсодержащие соединения, нефтеуглеводороды, азот нитратов, пестициды. Земли территории края подвержены интенсивным антропогенным и техногенным воздействиям. При этом геологическая обстановка в крае разнородна: есть территории с чистыми ландшафтами и реками, большая же часть территории края испытывает сильную нагрузку.

Наиболее загрязнены почвы тяжелыми металлами. Доля территории, загрязненной до уровня «умеренно опасной» - 5%, «чрезвычайно опасной» - 2.3%. Нитратами загрязнена почва до уровня «умеренно опасной» - 3,6%, «опасной» - 0,7%. Нефтяное загрязнение составило соответственно 0,6; 0,5; 1,7%. Засолены почвы до уровня «умеренно опасной» на площади, составляющей 5,5% от территории края, до «опасного» на 2,2% и «чрезвычайно опасного» -на 1,3%. . .

Крайне неблагоприятный характер развития демографических процессов в Краснодарском крае в течение последнего десятилетия, привел к росту удельного веса старших возрастных групп населения, которым свойственны высокие уровни заболеваемости.

Наглядным подтверждением ухудшения здоровья населения края является достаточно выраженная тенденция к снижению рож-

даемости, которая с 12,4 в 1993 г. снизилась в 1,8 раза и составила в 2002 г. 9,1 на 1 000 населения. Смертность за этот же период возросла с 13,6 до 15,4 на 1 000 населения с тенденцией к продолжающему росту. Кроме количественных изменений, происходят и качественные изменения в составе женского населения. В целом по краю на 1.01.2003 г. женское население превалирует (53,5%) над мужским (46,5%). Такое же соотношение полов наблюдается в городской (53,7% против 46,3%) и сельской местности (53,2% и 46,8% соответственно).

Увеличение численности женщин произошло в возрастных группах 50-54 года и во всех последующих. Максимальное увеличение наблюдается в возрасте старше 69 лет (в 2,1 раза). Снижение численности женщин сельской местности наблюдалось в возрастных группах: 0-4 года (в 2,2 раза); 5-9 лет (в 2,0 раза); 15-19 лет (в 1,2 раза); 20-24 (в 1,6 раза); 25-29 лет (в. 1,7 раза); 30-34 года (в 1,9 раза); 40-44 года (в 1,5 раза).

В городской местности наблюдалось увеличение численности во всех возрастных группах, но снизилось в возрасте 15-19 лет (в 1,06 раза); 40-44 года (в 1,5 раза). Начиная с возраста старше 50 лет, произошло увеличение численности женщин в два раза. На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

В четвертой главе представлены результаты изучения уровней и динамики показателей заболеваемости за 1993-2002 гг., анализ территориальных особенностей, прогнозирование онкопатологии до 2008 г.

Краснодарский край по заболеваемости раком молочной железы относится к регионам с высокими показателями. В структуре заболеваемости женщин раку молочной железы принадлежит первое место (17,9%).

За 10 лет в крае зарегистрировано 117250 случаев впервые выявленных заболеваний раком молочной железы. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы возросло за 10 лет (1993 - 2002 гг.) на 47,1%. Грубый показатель заболеваемости возрос за этот период на 41,3% и достиг 64,1 на 100 000 женщин, что выше, чем средне российский показатель (59,2). Указанный рост показателей (среднегодовой прирост

составил 3,8%) обусловлен комбинацией двух факторов: «постарение» женской популяции и истинным ростом заболеваемости. Последний явился причиной значительного (на 31,4% за 10 лет) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2002 г. -41,2 на 100 000 женщин.

Заболеваемость раком молочной железы среди городских женщин была более высокой, чем среди сельских, как в «грубых», так и в стандартизованных показателях и составляла в 2002 г. соответственно 67,4 и 52,9 в городской; 54,9 и 42,7 в сельской местности.

Динамика заболеваемости раком молочной железы женщин Краснодарского края за 1993-2002 гг. свидетельствует о ее росте. «Грубый» и стандартизованный показатель заболеваемости раком молочной железы в 1-м пятилетии составляли 49,8 и 34,2, по 2-м пятилетии при среднегодовом темпе прироста 3,8% увеличились до 59,1 и 38,4 на 100 000 (табл. 1).

Та блица 1

Показатели заболеваемости раком женских репродуктивных органов по пятилетиям (1993-1997 гг., 1998-2002 гг.)

Показатели на 1-е пятилетие 1-е пятилетие Всего за

100 000 женщин (1993-1997 гг.) (1993-1997 гг.) 10 лет

Молочная железа

«Грубые» 49,8 59,1 54,5

Стандартизованные 34,2 38,4 36,3

Шейка матки

«Грубые» 23,4 17,6 20,6

Стандартизованные 21,4 15,9 18,6

Тело матки

«Грубые» 19,2 23,3 ' 21,2

Стандартизованные 12,3 - 14,9 13,6

Яичники

«Грубые» 14,8 16,2 15,5

Стандартизованные . 9,9 10,9 10,4

Рак шейки матки - наиболее частая злокачественная опухоль женских гениталий в Краснодарском крае.

В структуре общей онкологической заболеваемости женского населения края эта форма рака на 1.01.2003 г. занимает пятое место (5,7%), после рака молочной железы (17,9%), кожи (17,0%), щитовидной железы (7,9%) и тела матки (6,7%).

За десять лет (1993-2002 гг.) в крае зарегистрировано 5360 случаев с впервые в жизни установленном диагнозе рака шейки матки. Абсолютное число больных снизилось за указанный период на 27,6% и составило в 2002 году - 15,9 на 100 000 женщин (РФ 16,9).

«Грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости раком шейки матки в среднем за десять лет равнялись 20,6 и 18,6. В первом пятилетии (1993-1997 гг.) они составляли 23,4 и 21,4, во втором при среднегодовом темпе снижения 2,2% снизились до 17,6 и 15,9 на 100 000 женщин.

Снижение частоты рака шейки матки сопровождалось изменением его удельного веса в структуре гинекологического рака. В динамике по пятилетиям доля рака шейки матки составила 74,3% (1993-1997 гг.) и 59,2% (1998-2002 гг.). Рак тела матки в структуре онкологической заболеваемости женщин Краснодарского края в 2002 г. занимал четвертое место (6,7%), после рака молочной железы (17,9%), кожи (17,0%) и щитовидной железы (7,9%).

За десять (1993-2002 гг.) лет в крае зарегистрировано 7 260 случаев с впервые в жизни установленным диагнозом рака эндометрия. Абсолютное число больных за этот период увеличилось на 26,9%. «Грубый» и стандартизованный показатели заболеваемости раком тела матки в среднем за 10 лет составляли 21,2 и 13,6 на 100 000 женщин.

Анализ временных тенденций заболеваемости показал, что во втором пятилетии (1998-2002 гг.) по сравнению с первым число выявленных больных выросло почти в 1,5 раза.

«Грубый» и стандартизованный показатели, равные соответственно 19,2 и 12,3 в 1-м пятилетии (1993-1997 гг.), при среднегодовом темпе прироста 7,8 и 6,2% достигли во 2-ом пятилетии (1998 -2002 гг.) 23,3 и 14,9 на 100 000 женщин.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения Краснодарского края рак яичников занимал в 2002 г. восьмое место (4,9%).

За десять лет (1993-2002 гг.) в крае зарегистрировано 4670 слу-

чаев с впервые в жизни установленным диагнозом рака яичников. Абсолютное число больных за этот период увеличилось на 23,7% и составило в 2000 г. - 31,2 на 100 000 женщин.

«Грубый» и стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников в среднем за 10 лет равнялся 15,5 и 10,4 на 100 000 женщин.

Во втором пятилетии (1998-2002 гг.) по сравнению с первым (1993-1997 гг.), уровень заболеваемости увеличился как в «грубом», так и в стандартизованном исчислении.

Тенденции заболеваемости раком молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников характеризовались одинаковой направленностью, но и имели разную выраженность (рис. 1).

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака молочной железы, такой верхней границей увеличения заболеваемости является возраст 60-69 лет, для рака шейки матки возраст 50-59, для рака тела матки, яичников - 60-69 лет.

За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.

Заболеваемость раком молочной железы и шейки матки резко увеличивается с 40-49 лет, раком тела матки и яичников с 50-59 лет. Наибольший риск заболеть раком молочной железы приходится на возраст 50-70 лет, шейки матки на возраст 40-69 лет, раком тела матки - 50-69, раком яичников - 50-70 лет и старше. По общероссийским данным, за последние десятилетия заболеваемость раком шейки матки в возрастных группах от 30-39 до 50-59 снизилась, а в 60-69, 70 лет и старше - увеличилась. Наши данные подтверждают это и показывают, что с увеличением возраста до 60 лет, темпы снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно уменьшаются, а в 60-69 лет динамика заболеваемости становится положительной со среднегодовым темпом прироста, равным 0,2%.

Рис 1. Стандартизованные показатели заболеваемости раком репродуктивных органов женщин Краснодарского края в 1993-2002 гг. (на 100 тыс. женщин).

Следовательно, на территории Краснодарского края, высокие показатели заболеваемости раком шейки матки, обусловлены низкими темпами снижения этого показателя, особенно в возрастных группах 40-49, 50-59 лет при положительной динамике темпа в возрасте 60-69 лет. Это свидетельствует о неполном охвате профилактическими осмотрами неорганизованного населения старших возрастных групп, а также 40-49-летнего возраста, о недостаточно полном обязательном обследовании путем цитологического скрининга всех женщин старше 20 лет, о несвоевременном выявлении и лечении фоновых и предраковых заболеваний. В особенности, это касается женского населения сельской местности, поскольку у них заболеваемость раком шейки матки в 1,6 раза выше, а снижение ее почти в 2 раза происходит замедленными темпами, по сравнению с горожанками.

Заболеваемость раком шейки матки среди сельских женщин в 1,3 раза выявляется чаще, чем среди городских. В противоположность этому заболеваемость раком молочной железы, тела матки и яичников выше у городских жителей.

Тенденции заболеваемости всех изученных локализаций рака одинаковы у городских и сельских жительниц. Как среди городских, так и среди сельских женщин снижение заболеваемости раком шейки матки происходит за счет возрастных групп до 60 лет, а рост заболеваемости раком яичников и тела матки - за счет возраста до 60 и от 40 до 70 лет соответственно, рак молочной железы до 70 лет. Темпы снижения рака шейки матки и темпы прироста заболеваемости раком тела матки у сельских женщин соответственно в 1,9 и 1,3 раза ниже, по сравнению с городскими. В противоположность этому темпы прироста заболеваемости раком яичников в сельской местности в 1,4 раза соответственно превосходят аналогичный показатель в городе, а при раке молочной железы в 1,8 раза.

При проведении анализа заболеваемости женщин раком половых органов (шейки матки, тела матки, яичников) в шести климатических и экологических зонах установлено, что в среднем за 10 лет показатель заболеваемости в Северной зоне оказался в 1,4 раза ниже (37,9+1,1), чем в Центральной (48,7+1,4), Западной (57,8+2,1), Южно-предгорной (48,7+1,3), Анапо-Таманской (55,1+2,2) и Причерноморской (56,8+2,5). В Центральной и Южно-Предгорной зонах показатель заболеваемости был одинаков (48,7+1,2) и ниже

(р < 0,05), чем в Западной (57,8+2,2), Анапо-Таманской (55,1+2,4) и Причерноморской (56,8+2,5). При этом в Северной зоне более низкая заболеваемость была в Белоглинском (29,2+0,9) и Каневском (22,8+1,0) районе, а наиболее высокая - в Кущевском (46,1 + 1,1) и Тихорецком (47,2+1,2). В Центральной зоне низкая заболеваемость была в Кавказском (36,1 + 1,1) и Выселковском (31,5+1,2) районе, а наиболее высокая в Тимашевском (53,1+2,3) и Усть-Лабинском (55,3+2,6).

В Западной зоне более высокая заболеваемость установлена в Славянском (50,1+2,7) и Крымском (49,8+2,5) районах, а в Южнопредгорной зоне - в Апшеронском (41,8+2,4) и Лабинском (46,2+2,8). В Анапо-Таманской зоне были наиболее высокие показатели в Анапском районе (57,4+3,0), в Причерноморской - в Туап-синском (57,1+2,9).

Такая направленность распределения заболеваемости (снижение с севера на юг) свойственная всем трем локализациям рака женских половых органов. Аналогичная картина выявлена и при территориальном распределении рака молочной железы. В число районов с показателями заболеваемости ниже среднекраевых вошли Белоглинский (36,3+1,1), Ейский (36,6+1,4), Кущевский (37,1 + 1,9), Красноармейский (37,4+1,2), Крыловской (37,9+1,8), Павловский (37,7+1,7), Приморско-Ахтарский (37,5+1,7), Усть-Лабинский (38,6+1,7), Гулькевический (39,1+1,6), Каневской (39,7+1,6), Тима-шевский (39,8+1,7), Калининский (35,8+1,2), Тихорецкий (39,9+1,4), Выселковский (41,7+2,1), Динской (41,7+2,2), Курганинский (41,8+2,1), Ленинградский (41,9+2,4), Отрадненский (42,1+2,2), Щербиновский (44,0+2,6).

В число районов уровень заболеваемости в которых превышал среднекраевые показатели вошли: Апшеронский (51,0+2,8), Абин-ский (52,9+2,7), Кавказский (57,9+2,9), Мостовской (58,2+2,7), Новокубанский (56,2+3,1), Славянский (57,2+2,9), Тбилисский (56,1+2,4), Темрюкский (52,4+2,6), Успенский (51,0+2,4), Анапский (57,1+2,6), Туапсинский (59,2+2,7).

Значительные различия в уровнях заболеваемости между отдельными зонами и территориями края явились основой не только для выявления предлагаемых факторов риска, но и определения теоретических возможностей профилактики заболеваний. Сопоставление максимального и минимального показателей заболеваемо-

сти раком среди различных территорий позволяет косвенно оценить долю заболеваний, которые можно предупредить. Предполагаем, что разница в уровнях заболеваемости обусловлена, главным образом в комплексе экзогенных факторов, которые теоретически являются устранимыми или контролируемыми.

В пятой главе рассмотрены основные современные тенденции смертности от злокачественных образований женских репродуктивных органов.

Установлено, что в Краснодарском крае сохраняется одни из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований молочной железы. В 2002 году абсолютное число умерших женщин от злокачественных новообразований молочной железы составило 855 человек. «Грубый» показатель смертности женщин от этой причины составил 32,0, стандартизованный 18,9 на 100 000, что выше уровня по РФ (28,1 и 17,2). В общей онкологической структуре смертности населения края раку молочной железы принадлежит третье место (9,5%) после рака легких (19,2%) и желудка (12,2%), а в структуре смертности женщин рак молочной железы имеет наибольший удельный вес (17,7%). Наиболее высокими показателями смертности были в 1999 г. (32,2) и 2000 г. (32,8). Прирост смертности в крае от этой локализации рака в 2002 г. по сравнению с 1993 г. составил для «грубых» показателей 54,6%, стандартизованных - 33,1%- Закономерность повышения уровня смертности от рака молочной железы за последние годы проявляется как у городских, так и сельских женщин. При этом показатели смертности от рака молочной железы городских женщин оказались выше, чем сельских (41,7 и 30,7 соответственно). Наиболее высокие уровни смертности от рака молочной железы регистрируются в возрастной группе 60-69 лет (74,7 на 100 000 женщин).

Высокий уровень смертности женщин от рака молочной железы во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами..Согласно международным критериям населения Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х годов. В 2002 году, по данным Крайстатуправления, удельный вес женщин старше 60 лет составил 23,7%. Наряду с этим показатели смертности от рака молочной железы в зонах высокой экологической нагрузки был более высоким (34.2), чем на относительно бла-

гоприятных территориях (27,9). В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований раку шейки матки принадлежит второе место (3,4%) после рака молочной железы (17,7%). Абсолютное число умерших от этой локализации рака в 2002 г. составило 288 человек. Несмотря на отчетливую тенденцию к снижению смертности от рака шейки матки, уровень ее все же остается высоким - 10,5 в «грубом» и 6,3 в стандартизованном исчислении. Смертность среди сельских женщин была выше, чем среди городских (13,8 против 11,8 на 100 000 женщин).

Закономерность снижения уровня смертности от рака шейки матки прослеживается как среди городских, так и сельских женщин. В 1993 г. уровень смертности от рака шейки матки сельского населения в 1,7 раза был выше городского, что объясняется аналогичным соотношением показателей заболеваемости. Темпы снижения показателей смертности от рака шейки матки за 10 лет были практически одинаковыми (12,3% село, 13,2% город). Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 70 лет и старше, 60-69 лет, 50-59 лет (29,3; 17,6; 11,7 на 100 000 женщин).

Смертность от рака тела матки в 2002 г. составила 8,5 в «грубом» и 5,5 в стандартизованном исчислении (РФ - 8,4 и 5,1). Наиболее высоким он был в 1998 (10,7) и 2000 (10,4) гг. Прирост смертности в крае от этой локализации рака в 2002 г. по сравнению с 1993 г. составил 11,2%. Всего в 2002 г. умерло от рака тела матки - 227 человек. Смертность городских и сельских женщин при этой локализации имеет одну и ту же тенденцию к росту и показатели ее практически не имеют различий.

С увеличением возраста увеличиваются и показатели смертности от рака тела матки. В среднем за 10 лет из числа всех умерших от этой причины удельный вес лиц в возрасте от 50 лет и старше составил 85,1%. Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 60-69 и 70 лет и старше (19,2 и 26,5 на 100 000 женщин).

Уровень смертности от рака яичников в 2002 г. был равен 13,9 в «грубом» и 12,1 в стандартизованном исчислении. Смертность среди городского населения была выше (14,1), чем сельского (11,7) и имела тенденцию к росту, но процесс этот, как и при раке тела матки не носит выраженного характера. Темпы роста показателей смертности от рака яичников были практически равными как в городской (8,1%), так и в сельской (7,9%) местности.

Показатели смертности были наиболее высокими в возрасте 6069 лет (28,8) и 50-59 лет (28,3) на 100 000 женщин. Распределение показателей смертности по административным территориям края свидетельствует о том, что уровни смертности были наиболее высокими на тех территориях, где зарегистрированы высокие показатели заболеваемости.

В шестой главе дана оценка роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в развитии рака женских репродуктивных органов. Установлено, что факторами риска возникновения злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин в целом могут быть 19 факторов разного значения, 12 из них наиболее информативны. В 7 случаях эти факторы не являлись риском возникновения рака какого-либо отдельного органа. Однако это не могло иметь практического значения для формирования группы риска возникновения рака в целом для всех локализаций рака репродуктивных органов. Для установления критического количества факторов риска, дающего право включения женщин в группы риска по возникновению рака репродуктивных органов, было проведено специальное исследование. Выявлено, что 1 фактор риска может наблюдаться как у здоровых, так и у больных женщин. При сопоставлении по мере увеличения количество факторов увеличивается их удельный вес в группе больных и уменьшается в группе здоровых женщин. Например, 4 и более факторов риска обнаруживается почти у всех больных раком (99,8%) и только у 14,7% здоровых женщин. Прежде всего это касается возраста, семейного положения (разведенные или вдовы), излишнего веса тела, бездетности, числа абортов, дис-гормональных нарушений и др. Приоритетность этих факторов учитывались прежде всего.

Установлено, что факторами риска возникновения рака молочной железы является выраженный предменструальный дискомфорт; быстрое восстановление месячных после родов (до 1,5 мес); поздний возраст начала половой жизни (> 26 лет); отсутствие половой жизни в преморбидном периоде (более 3-х лет); низкая генеративная активность (0-1 роды в анамнезе); поздний возраст при первой беременности и родах (> 26 лет); большой интервал между возрастом начала менструации и возрастом при первых родах; агалактия при последнем кормлении; продолжительность всех лактации (< 15 мес). Факторами риска возникновения рака яичников являет-

ся отягощенная наследственность, сахарный диабет, гепатопатии, позднее менархе, гиперпройменорея, дисфункциональные кровотечения в пременопаузе, позднее начало и нерегулярная половая жизнь, первичное бесплодие, отсутствие родов, невынашивание беременности, поздний возраст первых родов, хронические воспаления придатков матки, миома матки, ранняя (до 45 лет) и поздняя (50-59 лет) менопауза.

Для рака тела матки в качестве факторов риска: выделены отягощенная наследственность, ожирение, сахарный диабет, гепатопатии, раннее половое созревание, дисфункциональные ювенильные и в пременопаузе кровотечения, кровянистые выделения в менопаузе, пониженное половое влечение, первичное бесплодие, поздняя менопауза, роды крупным плодом.

Для рака шейки матки факторами риска явились: раннее появление менархе, ювенильные кровотечения, прерывание беременности путем аборта в возрасте до 18 лет, ранние (до 18 лет) первые роды, большое количество абортов (более 5), раннее начало половой жизни (до 16 лет), большое количество сексуальных партнеров, появление либидо в возрасте до 13 лет.

Особо были выделены те факторы риска, которые по нашим данным отмечены для всех изучаемых нами локализаций. Наиболее информативным оказались возраст, отсутствие замужества, вдовство, поздняя (старше 50 лет) и ранняя (до 46 лет) менопауза, нерегулярная и рано прерванная половая жизнь, аборты, особенно искусственные, эндокринно-обменные заболевания. На основе сопоставления 12 факторов риска была создана синоптическая таблица (табл. 2).

При этом были взяты возрастные группы, в которых заболевания встречались наиболее часто. Общность ряда факторов риска ставит вопрос о необходимости системного подхода к диагностике и профилактике гормонозависимых репродуктивных опухолей.

При экстраполяции указанной таблицы по теории и практике и критическом ее анализе были выделены наиболее информативные факторы риска для женщин в возрасте от 50 до 70 лет и объединены их под единой рубрикой «риск-факторы» заболевания раком гормо-нозависимых половых органов женщины» (табл. 3).

Таблица 2

Синоптическая таблица факторов риска заболевания раком гормонозависимых репродуктивных органов (молочная железа, тело матки, яичники) женщины

Факторы риска

1. Возраст от 50 до 70 лет

2. Менархе старше 15 лет

3. Продолжительность месячных менее 2 или более 6 дней

4. Девственность

5. Отсутствие замужества

6. Вдовство

7. Нерегулярная и прекращенная половая жизнь

8. Отсутствие родов

9. Аборты искусственные

10. Менопауза до 45 или старше 50 лет

11. Эндокринно-обменные заболевания (ожирение, диабет, гипертония)

12. Фоновые местные заболевания (воспаление, фиброма, мастопатия и др.)

Та блица 3

Некоторые факторы риска заболевания раком гормонозависимых репродуктивных органов женщины

Факторы риска Риск для возникновения рака

из них

молочной железа тела матки яичников

1 2 3 4

Возраст

Отсутствие замужества + + +

Вдовство + + +

Менархе старше 15 лет + + -

Продолжительность месячных менее 2 или + +

более 6 дней

Набухание молочных желез при месячных + + -

Боли в молочных железах при месячных + - +

Девственность + + ' -

Поздняя (старше 50 лет) и ранняя (до 46 лет) + + +

менопауза

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4

Нерегулярная и прекращенная половая + + +

жизнь

Отсутствие родов + + +

Аборты, особенно искусственные + + +

Отсутствие предохранения от беременности + + +

Эндокринно-обменные заболевания + + +

Фоновые местные заболевания + +' +

Чрезмерное повышение или понижение ап- + + +

петита

Мясной рацион - + +

Курение - + +

Выделенные «риск-факторы» сделали возможным формирование комплексной региональной программы профилактики и ранней диагностики гормонозависимых опухолей у женщин с учетом возраста.

В седьмой главе дан анализ состояния специализированной онкологической помощи населению Краснодарского края, определены пути ее улучшения. Несмотря на то, что опухоли молочной железы доступны для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии на территории края несвоевременно.

В целом по краю показатель удельного веса Ш—IV стадии рака молочной железы в 2002 году составил 43,8, то есть более одной трети больных выявлены при наличии распространенных форм опухолевидного процесса. Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением рака молочной железы в ряде городов и районов края, где выявлено более половины больных раком молочной железы Ш—IV стадии заболевания: г. Геленджик (69,6%), Ейск (62,4%), Анапа (72,1%), Туапсе (69,4%), Темрюк (66,9%), Тихорецк (73,1%), Белореченск (64,2%); Апшеронский район (68,2%), Бело-глинский (56,2%), Брюховецкий (68,7%), Выселковский (60,6%), Гулькевичский (59,0%), Калининский (57,2%), Крыловский (55,7%), Мостовский (58,2%), Новокубанский (54,9%), Новопокровский (57.8%)

Подтверждением недостаточного уровня диагностики рака молочной железы является показатель одногодичной летальности, который в 2002 году в Краснодарском крае составил 11,2%.

Высокий показатель одногодичной летальности свидетельствует о том, что врачи не всегда правильно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса при раке молочной железы. Он свидетельствует и о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей молочной железы и низком качестве проведения профилактических осмотров женского населения, о чем свидетельствуют показатели активной выявляемости больных.

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем по краю опухоли молочной железы выявлены в 12,2% случаев. В таких районах края, как Гулькевичский, Новокубанский, Темрюк-ский, Крыловский, Курганинский, Кореновский, Успенский, Павловский, Динской, активная выявляемость составила всего лишь 6,0-10,0%.

В целом по краю при раке молочной железы морфологическое подтверждение диагноза получено у 90,4% больных с впервые установленным диагнозом (РФ - 94,6%). Относительно низкий удельный вес верифицированных диагнозов в крае свидетельствует о том, что, несмотря на доступность опухолей этой локализации для взятия биопсии или выполнения пункции у большого числа больных диагноз рака молочной железы устанавливается только клинически. Состояние диагностики и лечения больных раком молочной железы нашло свое отражение и в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих на учете в краевом онкологическом диспансере на конец 2002 г., 5 лет и более. В целом по краю этот показатель составил 13,3%. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы и высокий уровень смертности от них требуют улучшения ранней диагностики и лечения, больных с этой патологией.

В 2002 г. суммарный показатель морфологической верификации при раке шейки, тела матки и яичников составил 93,8%, что несколько выше уровня 1993 г. (90,2%). Диагноз рака шейки матки получил морфологическое подтверждение в 96,9%, тела матки в 96,5%, яичников в 85,4% случаях. Значительное число диагнозов

получили морфологическое подтверждение при раке шейки матки в Анапском (98,0%), Белореченском (98,2%), Белоглинском (98,4%), Апшеронском (98,6%), Кавказском (100,0%), Туапсинском (100,0), Усть-Лабинском (100,0%) и др. районах. В городах Краснодаре (100,0%), Геленджике (100,0%), Новороссийске (100,0%), Сочи (97,8%), Армавире (95,9%).

В ряде районов показатель верификации недопустимо низок (Отрадненский - 81,7%, Тимашевский - 80,2%, г. Горячий Ключ -80,1%).

Морфологическое подтверждение диагноза при раке тела матки практически повторяет такое при раке шейки матки. Что касается рака яичников здесь картина несколько иная. Удельный вес подтвержденных морфологически диагнозов значительно ниже (85,4%).

Данные о распределении больных с опухолями яичников по стадиям неутешительные. Более чем у 70% больных раком яичников диагноз впервые устанавливается в Ш—IV стадиях заболевания.

Эффективность диагностики этих заболеваний при профилактических осмотрах крайне низка и составила в среднем по краю в 2002 г. - 7,6%, что также способствует увеличению запущенных форм заболевания.

При этом показатель летальности на первом году жизни с момента установления диагноза был равен - 31,7%. Доля злокачественных новообразований шейки матки, выявленных при проведении профилактических осмотров, составила 18,2%. Доля больных с 1—П стадией опухолевого процесса от числа пациенток, у которых новообразование было выявлено при профилактическом осмотре, составила 58,9 %, в то время как этот показатель для всей совокупности больных раком женской половой сферы (перечисленных локализаций) составил 38,7%. Таким образом, 13,1% новообразований диагностированы в I - II стадии выявлены активно. По сравнению с 2000 г. выросла доля больных, выявленных при профилактических осмотрах и применительно к раку тела матки (9,1% в 2000 г. и 10,3% в 2002 г.).

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований шейки матки, выявленный при профилактических осмотрах, зафиксирован в Щербиновском (5,2%), Успенском (5,8%), Белоглинском (5,1%) районах и в г. Армавире (7,2%); тела матки в Красноармейском (3,8%), Белоглинском (2,9%), Новопокровском (3,1%) районах

и в г. Кропоткине (3,6%), Туапсе (4,7%).

Показатели активной диагностики рака яичников фактически повсеместно в крае на протяжении 1993 — 2000 гг. имели отрицательную динамику. Продолжает оставаться недопустимо низким показатель в Калининском (2,8%), Отрадненском (2,7%), Крылов-ском (1,9%), Павловском (1,9%), Красноармейском (1,7%) районах, в г. Тихорецке (1,8%), Лабинске (2,0%), Горячий Ключ (1,7%).

Одним из основных параметров определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространения опухолевого процесса на момент диагностики. В 2002 г. 58,9% злокачественных новообразований шейки матки были диагностированы в I -II стадии опухолевого процесса, 29,5% - в Ш стадии. Рак шейки матки в стадии т зйу был выявлен в 6,1%.

Процент диагностированных злокачественных опухолей тела матки в I—II стадиях опухолевого процесса в 2002 г. был значительно выше (83,4), чем опухолей шейки матки, как и в предыдущих 2000 г. (79,6%) и 2001 г. (80,3%).

Следовательно, несмотря на возможности новых медицинских технологий, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике этих локализаций рака, не отмечается.

Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях шейки матки - в Щербиновском (14,2%), Успенском (16,7%), Белоглинском (15,8%), Апшеронском (15,2%), Отрадненском (16,8%) районах; тела матки - Кущевском (12,3%), Брюхо-вецком (14,8%), Выселковском (15,1%), Каневском (13,8%) районах; яичников - Северском (41,6%), Тбилисском (51,2%), Брюхо-вецком (41,2%), Приморско-Ахтарском (39,9%), Мостовском (41,7) районах, г. Армавире (47,2%), Тихорецке (46,2%). Показатель летальности в течение первого года после установления основного диагноза является одним из наиболее объективных в комплексной оценке состояния диагностической и лечебной помощи больным. При всех трех локализациях рака женских половых органов (рака шейки, тела матки и яичников) отмечается положительная тенденция к его снижению.

Анализ организации онкологической помощи женщинам Краснодарского края при раке репродуктивных органов свидетельствует о том, что имеется еще не мало проблем, связанных с надежной системой адекватного лечения этой группы больных.

В восьмой главе представлена разработанная и внедренная нами система профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин, состоящая из трех уровней.

На первом уровне медицинская помощь оказывается в амбула-торно-поликлинических учреждениях общей лечебной сети: средними медицинскими работниками смотровых кабинетов, ФАПов и амбулаторий, врачами общей практики, а также врачами «первой встречи с пациентом» (хирургом, гинекологом, терапевтом, узким специалистом, врачом общей практики, семейным врачом и др.) в хирургических, в акушерско-гинекологических, в терапевтических кабинетах и в кабинетах врачей общей практики.

На этом уровне решаются следующие задачи:

- организация и проведение регулярных массовых профилактических осмотров здоровых женщин с целью своевременного выявления рака и предрака молочной железы, шейки и тела матки, яичников;

- учет женщин с выявленной патологией и контроль за дальнейшим лечебно-диагностическим процессом;

- организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по различным аспектам проблемы сохранения онкологического здоровья женщины;

- обучение женщин методике самообследования молочной железы.

На втором уровне медицинская помощь оказывается как в амбулаторных, так и в стационарных условиях: акушерами-гинекологами в женских консультация (специализированные приемы по раку шейки матки и эндометрия), в диагностических центрах, в гинекологических отделениях многопрофильных больниц: маммологами в районных поликлиниках и в маммологических центрах; районными онкологами в поликлиниках и ЦРБ с осуществлением таких функций:

- проведение высокоинформативной уточняющей диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний молочных желез и гениталий;

- направление больных с выявленным раком и облигатным предраком на третий уровень медицинской помощи;

- организация и проведение диспансеризации больных с фоно-

выми и предраковыми заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин.

На третьем уровне медицинская помощь оказывается специалистами в учреждениях онкологической службы с задачами по: завершению диагностического процесса; противоопухолевому лечению; эффективной диспансеризации больных со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы женщин; организационно-методическому руководству мероприятиями по борьбе со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы женщин, проводимыми в первичных лечебно-профилактических учреждений административных территорий.

Технология использования предлагаемой системы профилактики и ранней диагностики предполагает стандартизацию мероприятий, тактики и способов решения задач на каждом уровне медицинской помощи. Профилактическая работа проводится с применением современных методов лабораторно-инструментального обследования с учетом профессиональных и возрастных факторов.

Эффективный механизм внедрения представленной системы профилактики и ранней диагностики в практическое здравоохранение административной территории предполагает регулярную оценку качества оказания медицинской помощи по ряду показателей. Эти показатели заложены в стандарты качества, характеризующие деятельность как амбулаторно-поликлинических учреждений, так и онкологической службы. Для амбулаторно-поликлинических учреждений стандартами качества обозначены такие:

- уровень выявляемости злокачественных новообразований при профилактических осмотрах в сравнении с показателями краевыми, республиканскими;

- удельный вес онкологических больных, выявленных активно (в процессе диспансеризации населения);

- удельный вес ранних форм рака (Carcinoma in situ, микроин-вазивный рак, I стадия) среди первично выявленных больных;

- удельный вес запущенных форм рака (IV стадия и III для визуальных локализаций - молочная железа, шейка матки);

- удельный вес умерших в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования;

- выявление запущенных форм рака среди хронических больных, состоящих на диспансерном учете, а также других континген-

тов, подлежащих диспансеризации;

- удельный вес больных с запущенными формами рака вследствие низкого уровня онкологических знаний медработников (врачебные ошибки).

При оценке качества работы онкологических диспансеров прежде всего приходилось учитывать своевременность и качество оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи онкологическим больным, ориентируясь на следующие показатели:

- длительность установления диагноза рака;

- частота непосредственных осложнений специального лечения (лучевых и послеоперационных);

- частота рецидивов болезни, а также генерализация процесса в течение текущего года (по стадиям заболевания);

- сравнительная динамика заболеваемости и смертности - важнейший показатель деятельности онкологической службы, отражающий ее общий уровень (состояние диспансеризации, диагностики и лечения);

- выживаемость больных;

- накопление контингентов с учетом локализации опухолевого процесса;

- удельный вес больных, получивших специальное лечение в числе первично зарегистрированных;

- первичный выход на инвалидность.

ВЫВОДЫ

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической обстановки, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен крайне неблагоприятный характер демографических процессов в крае в течение последнего десятилетия, выразившихся в резком снижении рождаемости, повышении смертности и соответственно увеличении коэффициента естественной убыли населения. Максимально негативных значений перечисленные показатели достигли в 2002 году. Наиболее заметные потери населения край несет за счет лиц моложе трудоспособного возраста.

Одним из важнейших показателей экологического и демогра-

фического неблагополучия является возросший уровень заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

2. Эпидемиологический анализ полученных данных свидетельствует о том, что на изучаемой территории к числу основных закономерностей динамики онкологической заболеваемости за 10 лет (1993-2002 гг.) относится устойчивое снижение заболеваемости раком шейки матки, рост частоты рака молочной железы, тела матки и яичников. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком молочной железы в 3,2 раза, тела матки и яичников в 2,6 раза, превосходят темпы снижения рака шейки матки.

Выявленная тенденция носит достоверный (р<0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. Между тем, заболеваемость раком шейки матки в сельской местности повсеместно превышала заболеваемость в городской местности. В противоположность этому заболеваемость раком молочной железы, тела матки и яичников выше у городских женщин. Темп снижения заболеваемости раком шейки матки у сельских женщин более замедленный, чем у городских, а темп прироста заболеваемости раком яичников более быстрый. У городских женщин более высокий темп прироста заболеваемости раком молочной железы и тела матки.

3. Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Вместе с тем, наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 60-69 лет (150,2 на 100 000 женщин) и 50-59 лет (123,8). Наиболее высокий темп роста заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 40-49 лет по отношению к возрасту 30-39 лет. Следовательно, к первой группе степени риска развития рака молочной железы следует отнести группу женщин в возрасте 60-69 лет, ко второй - 50-59 лет, третьей - группу женщин старше 70 лет, четвертой 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости; второй -стабильно высокий уровень; третьей - самый высокий темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городских, так и сельских женщин.

Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, тела матки - 50-69 лет, яичников - 50-70 лет. В

динамике по пятилетиям отмечается некоторое «постарение» рака шейки матки и «омоложение» рака яичников.

4. Выявленные результаты картографического анализа частоты злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин Краснодарского края свидетельствует о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения рака молочной железы, шейки матки, тела матки и яичников на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости всех четырех локализаций рака повышается с севера на юг территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака репродуктивных органов женщин в Краснодарском крае.

5. В Краснодарском крае сохраняется одни из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин. Стандартизованные показатели смертности в 2002 году составили: от рака молочной железы - 18,9; шейки матки - 6,3; тела матки - 4,5; яичников - 12,1. С 1993 по 2002 гг. смертность от рака молочной железы увеличилась в 1,8 раза, в том числе среди городских женщин в 1,5 раза, сельских в 2,3 раза. Смертность среди женщин городской местности была более высокой (30,9), чем сельской (16,1).

Показатель смертности женщин от рака шейки матки с 1993 по 2002 гг. снизился в 1,8 раза, в том числе среди горожанок в 2,3 раза, селянок в 1,6 раза. Смертность от рака шейки матки среди сельских женщин за указанные годы была более высокой и составила 8,1 на 100 000, чем городских - 5,1. Смертность от рака тела матки и яичников имеет выраженную тенденцию к росту. Закономерность увеличения уровня смертности от этих заболеваний проявляется как среди городских, так и среди сельских женщин. Уровень смертности от рака тела матки в городской местности (5,2) мало отличался от сельской (4,9). При раке яичников эти различия выражены больше (13,1 и 10,5 на 100 000).

6. Темп прироста возрастных показателей смертности женщин за 1993-2002 гг. был наибольшим при раке шейки матки в возрасте 50-59 лет (48,3%), при раке молочной железы и тела матки в возрасте 60-69 лет (52,4% и 51,3% соответственно) и в возрасте 70 лет и старше (49,3% и 49,7%), при раке яичников в возрасте 50-69 лет (52,7%). Выявленная закономерность является характерной для го-

родских и сельских женщин.

7. Выявленная повозрастная корреляционная зависимость динамических рядов регистрируемого рака молочной железы со злокачественными новообразованиями шейки, тела матки и яичников свидетельствуют о том, что система профилактических мероприятий должна носить интегрированный характер. Основные усилия по первичной профилактике заболевания, учитывая принцип детерминированности событий, должны быть направлены на создание в обществе условий для достижения репродуктивного здоровья женщин, их рационального питания, а также на улучшение экологической обстановки в регионе.

8. На фоне роста заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями молочной железы и смертности от них показатели, характеризующие состояние онкологической помощи этим больным в крае, нельзя признать удовлетворительным. Показатель выявляемости рака молочной железы при профилактических осмотрах по отношению к новым больным в 2002 г. зафиксирован на уровне 14,9% (в 1993 г. - 14,7%). Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования молочной железы на протяжении 10 лет остается неизменной (89,9 в 1993 г. и 90,4 в 2002 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (11,5 в 1993 г. и 11,2 в 2002 г.). Более одной трети больных выявляются при наличии распространенных форм опухолевого процесса (Ш-1У стадии рака). Удельный вес больных, состоящих на учете 5 и более лет (48,0%), на конец 2002 г. был ниже, чем в среднем по России.

9. Отмеченный рост заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и отсутствием эффективных путей первичной профилактики.

10. По данным долгосрочного прогнозирования, к 2008 году в случае отсутствия эффективных мер профилактики и их широкого внедрения в практику здравоохранения в Краснодарском крае будет наблюдаться рост заболеваемости раком молочной железы (68,2+1,7),тела матки (21,6+1,5) и яичников (15,1+1,6).

''11. Наиболее информативными факторами риска возникновения злокачественных опухолей гормонозависимых органов репродуктивной системы женщины в Краснодарском крае могут считаться 12 факторов, характеризующих половое созревание и увядание, сексуальное поведение, генеративную, эндокринно-обменную и т.д. функции. Критерием для включения женщин в группу риска является наличие четырех и более факторов.

12. Группы риска возникновения рака горомнозависимых репродуктивных органов формируются в женских консультациях под руководством участкового врача. Все женщины участка в 3 года раз подвергаются профилактическому онкологическому обследованию молочной железы, половых органов и сбору анамнестических данных. Выявляются 3 группы женщин: I - больные раком, предраковыми и фоновыми заболеваниями, II - практически здоровые женщины с наличием 4 и более факторов риска, Ш - практически здоровые женщины без критического количества факторов риска.

Больные I группы подвергаются немедленному лечению. II группа женщин (группа риска) берется на диспансерное наблюдение, а Ш подвергается повторному профосмотру раз в 3 года.

13. Предлагаемая трехуровневая система профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей репродуктивных органов женщины является весьма экономичной и эффективной, так как ежегодных углубленных обследований требует около 15% женщин, а остальные подвергаются профилактическим обследованиям в три года 1 раз.

Положительные тенденции, характеризующие эффективность разработанной и реализуемой в Краснодарском крае системы ранней диагностики рака репродуктивных органов, заключаются в увеличении доли активно выявленных больных с 21,3% в 1999 году до 28,9% в 2002 году, а также доли И стадии заболеваний с 68,8% до 77,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В современных социально-экономических условиях одним из реальных механизмов профилактики рака репродуктивных органов может служить реализация территориальной целевой программы (как приоритета социально-экономической политики в регионе), направленной на развитие здравоохранения, улучшение демогра-

фических показателей, приближение первичной медико-социальной помощи к населению и на профилактику злокачественных новообразований. Система профилактических мероприятий, имеющая интегрированный характер, представляется более выгодной, чем разработка мер, направленных на предупреждение какого-то одного заболевания.

2. Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике рака репродуктивных органов необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), медицинскими ВУЗами, колледжами, училищами, а также Комитетом по вопросам семьи, материнства и детства, Центром медицинской профилактики, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, средствами массовой информации.

3. Для решения задач вторичной профилактики рака репродуктивных органов женщин необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого врачи должны быть вооружены эффективными программами скрининга с использованием существующих организационных форм - от фельдшерских пунктов и смотровых кабинетов с привлечением всех врачей специалистов узкого профиля до специализированных онкологических учреждений.

4. Для мониторинга злокачественных новообразований женских репродуктивных органов на территории Краснодарского края целесообразно создать систему регистра больных. В настоящее время дорабатывается программа по формированию системы краевого регистра больных со злокачественными новообразованиями, который может быть использован для организационных решений.

5. Основные направления по устранению существующих причин запущенности рака репродуктивных органов должны включать совершенствование санитарно-просветительской работы среди населения с формированием мотивации своевременного обращения за медицинской помощью, повышение онкологической настороженности и материальной заинтересованности врачей «первой встречи», административный контроль за дефектами в диагностики и правильным заполнением учетной документации, проведение профилактических обследований населения.

6. В условиях обязательного медицинского страхования наиболее приемлемым вариантом массового активного выявления рака молочной железы следует считать физикальное обследование женщин в возрасте 30 лет и старше акушерками смотровых кабинетов с последующей уточняющей диагностикой в лечебно-диагностических учреждениях второго и третьего этапов. Проведение маммографического скрининга среди здоровых женщин рекомендуется на внебюджетной основе.

7. Указанные принципы лечебно-диагностических технологий (часть из которых реализована нами в ходе выполнения исследования) можно использовать не только в работе специализированных онкологических учреждений, но и в работе других лечебно-профилактических учреждений, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дудик Ю.Е. Место органосохраняющих операций в лечении рака молочной железы / Г.И. Бугаев, И.И. Александров, Т.В. Мавроди // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. - С. 22-23.

2. Дудик Ю.Е. Заболеваемость раком женских половых органов (шейки матки, тела матки, яичников) и ее тенденции в Краснодарском крае // Экология. Медицина. Образование: Материал межрег. науч.-практ. конф. - Краснодар, 2000. - С. 94-99.

3. Дудик Ю.Е. Современное состояние онкологической помощи населению Краснодарского края при раке молочной железы и пути ее улучшения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. СПб ГМУ им. ИЛ. Павлова. Вып. 5. - Санкт-Петербург, 2000. -С. 68-71.

4. Дудик Ю.Е. Статистика рака молочной железы в Краснодарском крае // Кубанский научный медицинский вестник. Спецвыпуск. - 2000. - Краснодар, 2000. - С. 5.

5. Дудик Ю.Е. Некоторые данные эпидемиологического изучения рака молочной железы у женщин Краснодарского края / Р.К. Карипиди //Экология. Медицина. Образование: Материалы межрег.

науч.- практ. конф. - Краснодар, 2000. - С. 114-116.

6. Дудик Ю.Е. Показатели состояния онкологической помощи городскому и сельскому населению Краснодарского края при раке молочной железы // Сб. науч. тр., посвященных 185-летию Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. СВ. Оча-повского.-Краснодар, 2001. - С. 14-16.

7. Дудик Ю.Е. Особенности репродуктивных факторов риска рака молочной железы в Краснодарском крае / Р.К. Карипиди // Сб. науч. тр., посвященных 185-летию Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. СВ. Очаповского. - Краснодар, 2001. -С 32-36.

8. Дудик Ю.Е. Источники информации в изучении дескрептив-ной эпидемиологии злокачественных новообразований в Краснодарском крае / Н.Ю. Потуданский, Т.В. Мавроди, К.Р. Карипиди // Сб. науч. тр., посвященных 185-летию Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. СВ. Очаповского. - Краснодар, 2001. -С 16-22.

9. Дудик Ю.Е. Статистика злокачественных новообразований в Краснодарском крае в 1991-2000 гг. // Злокач. новообразования в Краснодарском крае в 2000 г.: Информац.-аналитич. материалы. -Краснодар,2001.-С. 5-8.

10. Дудик Ю.Е. Состояние онкологической помощи населению Красно-дарского края // Злокач. новообразования в Краснодарском крае в 2000 г.: Информац.-аналитич. материалы. - Краснодар, 2001. -С 39-54.

11. Дудик Ю.Е. Опыт проведения профилактических осмотров с целью выявления онкопатологии в Краснодарском крае / Л.Г. Тес-ленко, О.И.Мавроди // Материалы Всероссийской научной конференции. - Казань, 2001. - С 114-116.

12. Дудик Ю.Е. Проблемы организации онкологической помощи насе-лению Краснодарского края / Л.Г. Тесленко, О.И. Мавроди, А.А. Слободин // Новые информац. технологии в онкологич. статистике: Всерос. симпозиум с междунар. участием. - Санкт-Петербург, 2001. - С 26-29.

13. Дудик Ю.Е. Возраст как фактор риска в возникновении рака женских половых органов в Краснодарском крае / Т.В. Мавроди // Российский онкологический журнал. - 2002. -№ 1. - С. 40-41.

14. Дудик Ю.Е. Статистика злокачественных новообразований

в Краснодарском крае // Эпидем. аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. Под ред. Б.А. Войцеховича, Ю.Е. Дудика. -М., 2002. - С. 14-17.

15. Дудик Ю.Е. Этапы становления онкологической службы в Краснодарском крае / Л.Г. Тесленко // Эпидем. аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. Под ред. Б.А. Войцеховича, Ю.Е. Дудика. - М., 2002. -С. 62-69.

16. Дудик Ю.Е. Пути профилактики злокачественных новообразований репродуктивных органов // Эпидем. аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. Под ред. Б.А. Войцеховича, Ю.Е. Дудика. - М., 2002. -С. 100-108.

17. Дудик Ю.Е. Диагностика и лечение рака молочной железы в современных условиях /Мавроди Т.В.// Эпидем. аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. Под ред. Б.А. Войцеховича, Ю.Е. Дудика. - М., 2002. -С. 108-114.

18. Дудик Ю.Е. Заболеваемость злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин в Краснодарском крае // Здоровье и образование в XXI веке: Матер, науч.-практ. конф. -М., 2002. -С. 174-175.

19. Дудик Ю.Е. Заболеваемость женского населения Краснодарского края" раком молочной железы // Росс, онкол. журнал. - М., 2002.-№ 4 - С. 40-42.

20. Дудик Ю.Е. Смертность от рака молочной железы в Краснодарском крае в 1995-2000 гг. // Росс, онкол. журнал. - М., 2002. -№5 - С. 42-44.

21. Дудик Ю.Е. Организационные технологии диагностики раковых заболеваний в Краснодарском крае // Труды Астраханской гос. мед. академии. Т. 25. -Астрахань, 2002. - С. 186-188.

22. Дудик Ю.Е. Рак.яичников в причинах смерти женщин Краснодарского края // Медицина будущего: Сб. материалов науч.-практ. конф. - Краснодар - Сочи, 2002. - С. 46.

23. Дудик Ю.Е. Заболеваемость раком тела матки и ее особенности в Краснодарском крае // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. тр. СПб ГМУ.им. И.П. Павлова. Санкт-Петербург,

2002.-С. 38-40.

24. Дудик Ю.Е. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в Краснодарском крае // Эпидем. аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. Под ред. Б. А. Войцеховича, Ю.Е. Дудика. - М., 2002. - С. 32-37.

25. Дудик Ю.Е. К вопросу о профилактике рака репродуктивных органов женщин // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - М., 2003. -Вып. 5.-С. 41-43.

26. Дудик Ю.Е. Смертность от рака молочной железы городских и сельских женщин Краснодарского края // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением.им. Н.А. Семашко. - М., 2003., Вып. 13. - С. 36-40.

27. Дудик Ю.Е. Распространенность некоторых социально значимых болезней в Краснодарском крае / Б.А. Войцехович, Э.А Асланян, А.Н. Редько, Т.Ф. Слаута, П.Б. Сахарова // Вестник Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. -

2003.-№1-2(4)-С. 16-19.

28. Дудик Ю.Е. Популяционный раковый регистр - современная форма организации противораковой борьбы // Труды Астраханской гос. мед. академии. Том 27: Современные вопросы общественного здоровья и здравоохранения. - Астрахань, 2003. - С. 209-213.

29. Дудик Ю.Е. Заболеваемость раком яичников и ее особенности в Краснодарском крае // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - М., 2003. - Вып. Ь-С. 20-22.

30. Дудик Ю.Е. К вопросу о роли факторов репродуктивного поведения женщин в риске рака яичников / Р.К. Карипиди // Кубанский научный мед. вестник. - Краснодар, 2003. - № 1-2. - С. 83-84.

31. Дудик Ю.Е. Репродуктивные факторы риска рака тела матки // Кубанский научный мед. вестник. - 2003. - № 1-2. - С. 58-60.

32. Дудик Ю.Е. Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин: Монография под ред. Б.А Войцеховича. - Краснодар, 2003. - 318 с.

33. Дудик Ю.Е. О некоторых особенностях заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А Семашко. - М., 2003. - Вып. 12. - С. 42-47.

34. Дудик Ю.Е. Первичная инвалидность вследствие злокачественных новообразований женских половых органов // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2004. -Вып. 5.-С. 52-54.

35. Дудик Ю.Е. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин: Пособие для врачей. - Краснодар, 2004. - 15 с.

,36. Дудик Ю.Е. Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов: Монография / Р.К. Ка-рипиди, Т.В. Мавроди. - Краснодар, 2004. - 164 с.

37. Дудик Ю.Е. Современные тенденции заболеваемости раком женских репродуктивных органов в Краснодарском крае // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2005. - № 2 -С. 4-18.

Дудик Юрий Евгеньевич. Стратегия и тактика совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов // Автореф, дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2005. - 45 с.

ЛП№ 020496 Подписано в печать 17 февраля 2005 г. Заказ № 152 _Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0._

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ

Типография ООО «Берсерк». 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли женских репродуктивных органов во многих странах Европы, США, России занимают одно из ведущих мест в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Это обусловлено стремительным ростом рака молочной железы, высоким уровнем рака шейки матки, несмотря на его снижение, а также ростом других локализаций рака женских гениталий (Двойрин В.В., 1996, Чулкова О.В., Новикова Е.Г., 2000; Мерабишвили В.М., 2003; Юдин C.B., 2003; Чиссов В.И., 2004; Parkin D.M., 1999 и др.).

Для многих регионов одной из важнейших проблем является необходимость устранения влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности (Заридзе Д.Г., 2002; Юдин C.B., 2003 и др.).

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений половых органов стабильно занимают второе место после рака эндометрия (Новикова Е.Г., Антипов В.А., 2003).

Рост заболеваемости раком тела матки и яичников отмечен в большинстве развитых стран. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. Только за период с 1995 по 2000 гг. заболеваемость раком тела матки в России увеличилась па 23,1% (Старинский В.В., 2003). Высокий удельный вес рака молочной железы и женских половых органов в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женщин, стабилизация снижения рака шейки матки, рост заболеваемости раком тела матки и яичников ставят эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем медико-социального значения.

Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, удельный вес активного выявления больных раком остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чис-сов В.И., Старинский В.В., 2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком молочной железы, шейки матки, тела матки, яичников.

Результаты научных исследований свидетельствуют, что в последние годы наблюдается уменьшение влияния на репродуктивные органы женщины экзогенных факторов риска и значительное увеличение влияния некоторых эндогенных факторов. Это обусловлено снижением уровня рождаемости, увеличением внебрачных связей, наличием однодетных семей, применением противозачаточных средств, нерациональным питанием, увеличением удельного веса женщин с избыточной массой тела и нарушением обмена веществ и др. Перераспределением удельного веса отдельных факторов риска объясняется снижение уровня заболеваемости раком шейки матки и значительный рост злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), (Сапрыкина А.Г., 2000; Худолей В.В., 2002). Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения, привели к необходимости перестройки существующих форм, когда внимание ученых концентрировалось на отдельных локализациях злокачественных опухолей или на группе опухолей разного этиопатогенетического происхождения. В настоящее время более целесообразным является системный, комплексный подход к профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей (Гарькавцева Р.Ф., 2000; Зарид-зе Д.Г., 2002;. Иванов В.Г, 2002; \Veiderpass Е., РегеБоп I, 2001). Необходимо совершенствование организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний.

Различие показателей заболеваемости раком наблюдается не только в разных географических регионах, но и у разных этнических групп небольшого региона, что является своего рода естественным экспериментом и создает определенные возможности выделения группы злокачественных опухолей с одинаковыми этиопатогенетическими особенностями (Модников О.П., 2001; Alder-son А., 1992; Black R., et al., 1997). Это особенно актуально и важно для Краснодарского края с повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды. Идеальным в смысле профилактики злокачественных опухолей было бы ежегодное профилактическое обследование всего населения. С учетом возможностей современной экономики России, для профилактики рака гормонозависимых органов не рационально подвергать ежегодным углубленным профобследованиям все женское население. Для этой цели достаточно выделить группы женщин повышенного риска заболеваемости злокачественными опухолями гормонозависимых органов, взять их на диспансерное наблюдение и ежегодно проводить их углубленное профилактическое обследование.

Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований с обоснованием профилактической деятельности и совершенствованием организационных форм выявления и ранней диагностики онкозаболеваний. Медленно создаются раковые регистры и не своевременно решаются вопросы межтерриториальных расчетов за пролеченных онкологических больных. Практически отсутствуют разработки по определению потребности населения в коечном фонде, в специальных и лекарственных препаратах для онкологических больных.

Особенно необходимо обоснование оптимальных и экономичных организационных форм профилактики и диагностики злокачественных опухолей репродуктивных органов. Это определяет актуальность и практическую целесообразность исследования.

Цель исследования - научное обоснование и разработка системы мероприятий по совершенствованию организационных форм профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов в специфических условиях Краснодарского края.

Задачи исследования:

- выявить региональные медико-географические, природно-климатические и экологические особенности на административных территориях Краснодарского края с определением территорий риска по злокачественным новообразованиям женских репродуктивных органов;

- изучить структуру, уровни и динамику возрастных и медико-географических особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком женских репродуктивных органов и смертности от этих заболеваний за 10 лет (1993-2002 гг.);

- рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости злокачественными опухолями основных органов репродуктивной системы (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) в Краснодарском крае до 2008 года;

- дать оценку существующей системы организации онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями женских репродуктивных органов (молочная железа, тело матки, шейка матки, яичники) и обосновать организационную модель оптимизации этапной онкологической помощи;

- определить основные факторы риска, влияющие на формирование злокачественных опухолей гормонозависимых органов (молочная железа, тело матки, яичники), и выделить группы женщин повышенного риска по онкозаболеваниям с составлением синоптических таблиц;

- представить научное обоснование региональной организационно-функциональной модели профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин, адаптированной к условиям «обязательного медицинского страхования».

Новизна н теоретическая значимость исследования. Впервые научно обоснована и разработана программа медико-социального изучения особенностей заболеваемости злокачественными опухолями репродуктивной системы женщин в специфических условиях Краснодарского края за 10 лет (1993-2002 гг.). Впервые представлены прогностические показатели онкологической заболеваемости до 2008 года. Выделены факторы риска возникновения злокачественных опухолей репродуктивных органов (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) с учетом климатогеографических, экологических и медико-демографических региональных особенностей Краснодарского края. Составлена синоптическая таблица факторов риска для системного подхода к формированию групп женщин с повышенным риском заболеваемости раком репродуктивных органов. Определены критерии для включения женщин в группы повышенного риска по заболеваемости раком репродуктивных органов. Впервые в Краснодарском крае определена потребность в объеме и этапном обеспечении населения в профилактических мероприятиях и в различных видах медицинской помощи онкологическим больным. Впервые дано научное обоснование организационной модели и приоритетных системных медико-профилактических мероприятий по снижению заболеваемости раком репродуктивных органов в условиях участкового принципа работы женских консультаций и гинекологических кабинетов поликлиник с учетом выделения групп женщин повышенного риска и их углубленного ежегодного профилактического обследования.

Практическая значимость исследования и внедрение в практику. На основании комплексного регионального исследования разработана и внедрена в практику система профилактики и ранней диагностики рака репродуктивных органов у женщин. Утверждена и реализуется территориальная целевая программа «Здоровье населения Краснодарского края в 2000-2004 гг.» с подпрограммами «Профилактики онкологических заболеваний».

Результаты исследования явились научно-информационной базой для создания в краевом онкодиспансере организационной модели, что позволило улучшить активную диагностику заболеваний, увеличить долю I и II стадий, уменьшить показатели летальности, снизить темп прироста смертности. Это позволило координировать деятельность лечебно-профилактических учреждений и различных ведомственных служб, заинтересованных в системном проведении медико-социальных оздоровительных мероприятий.

Использование методики по выявлению групп женщин медико-социального, экологического и гигиенического риска позволяет амбула-торно-поликлшшческим учреждениям и онкологическим диспансерам проводить маркетинговые исследования, определять потребность в лечебно-оздоровительных услугах, осуществлять экономически рентабельное планирование, прогнозировать динамику онкологической заболеваемости.

Результаты проведенного исследования помогут руководителям здравоохранения избежать ошибок управленческого и организационного характера, а также экономически неэффективных видов деятельности в условиях «обязательного медицинского страхования». Обоснована медицинская и экономическая целесообразность оказания медицинской помощи больным в условиях преемственности поликлиник, диспансеров и стационаров многопрофильных больниц. Некоторые методические подходы к изучению распространенности репродуктивных опухолей могут быть использованы в практике эпидемиологических исследований в других регионах страны.

Полученные данные были использованы при подготовке ряда законодательных и правительственных документов, методических рекомендаций федерального и регионального уровней. Разработанные мероприятия по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, представлены в виде публикаций и докладов на различных региональных и Всероссийских конференциях, а также в монографиях «Эпидемиология злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин» (Краснодар, 2003 г.), «Медико-социальные аспекты злокачественных новообразований женских половых органов» (Краснодар, 2004 г.). Результаты и материалы исследования используются в органах и учреждениях практического здравоохранения Краснодарского края и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии с курсом торакальной хирургии, акушерства и гинекологии факультета последипломной подготовки Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них: 2 монографии, 3 статистических сборника, 12 статей в центральной печати и другие журнальные статьи и материалы международных, всероссийских и региональных конференций.

Апробации работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Экология. Медицина. Образование» (Краснодар, 2000 г.), V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000 г.), Всероссийской научной конференции онкологов (Казань, 2001 г.), Всероссийском симпозиуме с международным участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001 г.), Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001 г.), краевой научно-практической конференции «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе» (Краснодар, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002 г.), на краевых научно-практических конференциях онкологов и организаторов здравоохранения (Краснодар, 2002, 2003, 2004 гг.), Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003 г.), Коллегиях департамента здравоохранения Краснодарского края «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Краснодар, 2002 г.), «Новые технологии организации и управления онкологической службы» (Краснодар, 2003 г.), «Реформы здравоохранения на региональном уровне» (Краснодар, 2004 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана программа комплексного аналитического, медико-социального и экологического изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование онкопатолопш среди женского населения Краснодарского края. Автор непосредственно участвовал в разработке анкет, статистических карт, методических разработок и материалов по соответствующим направлениям данного исследования. Он активно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке климатической, экологической, статистической, клинической и медико-социальнои информации, изучении деятельности онкологических учреждений Краснодарского края и краевого он-кодиспансера. Проводился анализ распространенности указанной патологии по климато-географическим зонам и административно территориальным образованиям края. Выполнено медико-социологическое обследование по выявлению групп риска. Разработаны и внедрены мероприятия по совершенствованию системы мониторинга заболеваемости и ракового регистра. Обоснована организационная модель системных медико-профилактических мероприятий. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком трехуровневой системы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин, внедренной в работу лечебно-профилактических учреждений края. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, рассчитывались критерии, вероятные взаимосвязи, прогностические коэффициенты. Ряд математических расчетов проводился специалистами-программистами вычислительного центра краевого онкологического диспансера с использованием компьютерных программ. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Автор выражает глубокую признательность и благодарность сотрудникам краевого клинического онкологического диспансера, Краснодарского краевого центра Госсанэпиднадзора, Краевого Центра по метеорологии и мониторингу окружающей среды и другим учреждениям, где автор проводил исследования.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Программа и методика комплексного медико-социального, медико-географического экологического и медико-демографического изучения влияния природных и антропогенных факторов риска на формирование злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Особенности формирования онкологической патологии требуют системного подхода и интегрированной оценки среды обитания.

2. Региональные медико-географические и эколого-гигиенические особенности экосистемы Краснодарского края. Рост злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин является одним из маркеров экологического и социально-гигиенического неблагополучия в регионе. Представлена оценка экологической обстановки характеризующая территории разной степени риска.

3. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивных органов среди женского населения Краснодарского края. Уровень заболеваемости в регионе характеризуется высокими показателями, а структура имеет региональные особенности. В динамике интенсивных и стандартизованных показателей отмечается рост онкологической заболеваемости. Выявленная тенденция носит устойчивый характер и затрагивает как городское, так и сельское население.

4. Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от злокачественных новообразований женской репродуктивной сферы, (исключая рак шейки матки, уровень смертности при котором продолжает оставаться высоким). Рак молочной железы наиболее частая причина смертности женщин. Уровни смертности наиболее высоки на тех территориях, где зарегистрированы высокие показатели заболеваемости.

5. Прогностические показатели распространения злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин на территории Краснодареного края. Вероятностная оценка возникновения и распространения указанной онкопатологии, с расчетом эпидемиологического риска, свидетельствует о неблагоприятных показателях динамики заболеваемости.

6. Анализ и комплексная оценка факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Предлагаемая организационная форма выделения групп риска по заболеванию раком гормонозависи-мых органов репродуктивной системы женщин является наиболее актуальной и может служить активной формой профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы, тела матки и яичников.

7. Показатели медицинской помощи онкологическим больным. Неукомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений врачами-онкологами, недостаточная обеспеченность современным диагностическим оборудованием, отсутствие онкологической настороженности, длительное и неполное обследование часто являются причинами поздней диагностики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин.

8. Региональная трехуровневая система профилактики злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин. Доказана эффективность предложенной технологии реализации организационной модели по активному выявлению больных, оптимизации системы учета и мониторинга злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин. Эффективность системы заключается в увеличении доли активно выявленных в течение года больных с 21,3% до 28,9%, а также доли 1-Н стадии заболевания с 68,8% до 77,8%.

287 ВЫВОДЫ

1. Экологическая ситуация в Краснодарском крае характеризуется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду по комплексу показателей экологической обстановки, имеющих тенденцию к дальнейшему ухудшению. На фоне сложившейся экологической обстановки отмечен крайне неблагоприятный характер демографических процессов в крае в течение последнего десятилетия, выразившихся в резком снижении рождаемости, повышении смертности и соответственно увеличении коэффициента естественной убыли населения. Максимально негативных значений перечисленные показатели достигли в 2002 году. Наиболее заметные потери населения край несет за счет лиц моложе трудоспособного возраста.

Одним из важнейших показателей экологического и демографического неблагополучия является возросший уровень заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

2. Эпидемиологический анализ полученных данных свидетельствует о том, что на изучаемой территории к числу основных закономерностей динамики онкологической заболеваемости за 10 лет (1993-2002 гг.) относится устойчивое снижение заболеваемости раком шейки матки, рост частоты рака молочной железы, тела матки и яичников. Среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком молочной железы в 3,2 раза, тела матки и яичников в 2,6 раза, превосходят темпы снижения рака шейки матки.

Выявленная тенденция носит достоверный (р<0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. Между тем, заболеваемость раком шейки матки в сельской местности повсеместно превышала заболеваемость в городской местности. В противоположность этому заболеваемость раком молочной железы, тела матки и яичников выше у городских женщин. Темп снижения заболеваемости раком шейки матки у сельских женщин более замедленный, чем у городских, а темп прироста заболеваемости раком яичников более быстрый. У городских женщин более высокий темп прироста заболеваемости раком молочной железы и тела матки.

3. Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Вместе с тем, наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 60-69 лет (150,2 на 100 ООО женщин) и 50-59 лет (123,8). Наиболее высокий темп роста заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 40-49 лет по отношению к возрасту 30-39 лет. Следовательно, к первой группе степени риска развития рака молочной железы следует отнести группу женщин в возрасте 60-69 лет, ко второй - 50-59 лет, третьей — группу женщин старше 70 лет, четвертой 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости; второй - стабильно высокий уровень; третьей - самый высокий темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городских, так и сельских женщин. Наибольший риск заболеть раком шейки матки приходится на возраст 40-69 лет, тела матки — 50-69 лет, яичников -50-70 лет. В динамике по пятилетия отмечается некоторое «постарение» рака шейки матки и «омоложение» рака яичников.

4. Выявленные результаты картографического анализа частоты злокачественных новообразований репродуктивных органов у женщин Краснодарского края свидетельствует о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения рака молочной железы, шей-ки матки, тела матки и яичников на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости всех четырех локализаций рака повышается с севера на юг территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака репродуктивных органов женщин в Краснодарском крае.

5. В Краснодарском крае сохраняется один из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин. Стандартизованные показатели смертности в 2002 году составили: от рака молочной железы — 18,9; шейки матки -6,3; тела матки - 4,5; яичников - 12,1. С 1993 по 2002 гг. смертность от рака молочной железы увеличилась в 1,8 раза, в том числе среди городских женщин в 1,5 раза, сельских в 2,3 раза. Смертность среди женщин городской местности была более высокой (30,9), чем сельской (16,1). Показатель смертности женщин от рака шейки матки с 1993 по 2002 гг. снизился в 1,8 раза, в том числе среди горожанок в 2,3 раза, селянок в 1,6 раза. Смертность от рака шейки матки среди сельских женщин за указанные годы была более высокой и составила 8,1 на 100 000, чем городских - 5,1. Смертность от рака тела матки и яичников имеет выраженную тенденцию к росту. Закономерность увеличения уровня смертности от этих заболеваний проявляется как среди городских, так и среди сельских женщин. Уровень смертности от рака тела матки в городской местности (5,2) мало отличался от сельской (4,9). При раке яичников эти различия выражены больше (13,1 и 10,5 на 100 000).

6. Темп прироста возрастных показателей смертности женщин за 19932002 гг. был наибольшим при раке шейки матки в возрасте 50-59 лет (48,3%), при раке молочной железы и тела матки в возрасте 60-69 лет (52,4% и 51,3% соответственно) и в возрасте 70 лет и старше (49,3% и 49,7%), при раке яичников в возрасте 50-69 лет (52,7%). Выявленная закономерность является характерной для городских и сельских женщин.

7. Выявленная повозрастная корреляционная зависимость динамических рядов регистрируемого рака молочной железы со злокачественными новообразованиями шейки, тела матки и яичников свидетельствуют о том, что система профилактических мероприятий должна носить интегрированный характер. Основные усилия по первичной профилактике заболевания, учитывая принцип детерминированности событий, должны быть направлены на создание в обществе условий для достижения репродуктивного здоровья женщин, их рационального питания, а также на улучшение экологической обстановки в регионе.

8. На фоне роста заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями молочной железы и смертности от них показатели, характеризующие состояние онкологической помощи этим больным в крае, нельзя признать удовлетворительным. Показатель выявляемости рака молочной железы при профилактических осмотрах по отношению к новым больным в 2002 г. зафиксирован на уровне 14,9% (в 1993 г. - 14,7%). Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования молочной железы на протяжении 10 лет остается неизменно (89,9 в 1993 г. и 90,4 в 2002 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (11,5 в 1993 г. и 11,2 в 2002 г.). Более одной трети больных выявляются при наличии распространенных форм опухолевого процесса (Ш-1У стадии рака). Удельный вес больных, состоящих на учете 5 и более лет (48,0%), на конец 2002 г. был ниже, чем в среднем по России.

9. Отмеченный рост заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и отсутствием эффективных путей первичной профилактики.

10. По данным долгосрочного прогнозирования к 2008 году в случае отсутствия эффективных мер профилактики и их широкого внедрения в практику здравоохранения, в Краснодарском крае будет наблюдаться рост заболеваемости раком молочной железы (68,2+1,7), тела матки (21,6+1,5) и яичников (15,1+1,6).

11. Наиболее информативными факторами риска возникновения злокачественных опухолей гормонозависимых органов репродуктивной системы женщины в Краснодарском крае могут считаться 12 факторов, характеризующих половое созревание и увядание, сексуальное поведение, генеративную, эндокршшо-обменную и т.д. функции. Критерием для включения женщин в группу риска является наличие четырех и более факторов.

12. Группы риска возникновения рака гормонозависимых репродуктивных органов формируются в женских консультациях под руководством участкового врача. Все женщины участка в 3 года раз подвергаются профилактическому онкологическому обследованию молочной железы, половых органов и сбору анамнестических данных. Выявляются 3 группы женщин: I — больные раком, предраковыми и фоновыми заболеваниями, II - практически здоровые женщины с наличием 4 и более факторов риска, III — практически здоровые женщины без критического количества факторов риска.

Больные I группы подвергаются немедленному лечению. II группа женщин (группа риска) берется на диспансерное наблюдение, а III подвергается повторному профосмотру раз в 3 года.

13. Предлагаемая трехуровневая система профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей репродуктивных органов женщины является весьма экономичной и эффективной, так как ежегодных углубленных обследований требует около 15% женщин, а остальные подвергаются профилактическим обследованиям в три года 1 раз.

Положительные тенденции, характеризующие эффективность разработанной и реализуемой в Краснодарском крае системы ранней диагностики рака репродуктивных органов заключаются в увеличении доли активно выявленных больных с 21,3% в 1999 году до 28,9% в 2002 году, а также доли III стадии заболеваний с 68,8% до 77,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В современных социально-экономических условиях одним из реальных механизмов профилактики рака репродуктивных органов может служить реализация территориальной целевой программы (как приоритета социально-экономической политики в регионе), направленной на развитие здравоохранения, улучшение демографических показателей, приближение первичной медико-социальной помощи к населению и на профилактику злокачественных новообразований. Система профилактических мероприятий, имеющая интегрированный характер, представляется более выгодной, чем разработка мер, направленных на предупреждение какого-то одного заболевания.

2. Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике рака репродуктивных органов необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), медицинскими ВУЗами, колледжами, училищами, а также Комитетом по вопросам семьи, материнства и детства, Центром медицинской профилактики, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, средствами массовой информации.

Для решения задач вторичной профилактики рака репродуктивных органов женщин необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого врачи должны быть вооружены эффективными программами скрининга с использованием существующих организационных форм - от фельдшерских пунктов и смотровых кабинетов с привлечением всех врачей специалистов узкого профиля до специализированных онкологических учреждений.

4. Для мониторинга злокачественных новообразований женских репродуктивных органов на территории Краснодарского края целесообразно создать систему регистра больных. В настоящее время дорабатывается программа по формированию системы краевого регистра больных со злокачественными новообразованиями, который может быть использован для организационных решений.

5. Основные направления по устранению существующих причин запущенности рака репродуктивных органов должны включать совершенствование санитарно-просветительской работы среди населения с формированием мотивации своевременного обращения за медицинской помощью, повышение онкологической настороженности и материальной заинтересованности врачей «первой встречи», административный контроль за дефектами в диагностики и правильным заполнением учетной документации, проведение профилактических обследований населения.

6. В условиях обязательного медицинского страхования наиболее приемлемым вариантом массового активного выявления рака молочной железы следует считать физикальное обследование женщин в возрасте 30 лет и старше акушерками смотровых кабинетов с последующей уточняющей диагностикой в лечебно-диагностических учреждениях второго и третьего этапов. Проведение маммографического скрининга среди здоровых женщин рекомендуется на внебюджетной основе.

7. Указанные принципы лечебно-диагностических технологий, часть из которых реализована нами в ходе выполнения исследования, можно использовать не только в работе специализированных онкологических учреждений, но и в работе других лечебно-профилактических учреждений, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов.