Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования системы организации онкогинекологической помощи в крупных городах

На правах рукописи

ОКУЛОВ Михаил Викторович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003054765

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична доктор медицинских наук, профессор Шапкайц Владимир Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ»

Защита состоится 22 марта 2007 г. в

¿Г ' час. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

(197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций, профессор

В. В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. На протяжении последних десятилетий в Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. В структуре смертности населения нашей станы злокачественные новообразования занимают второе место после болезней сердечно - сосудистой системы (Лежнин В. Л., Ползик Е. В., 2003; Parkin D. М. et al., 1992). При этом по данным В. И. Чиссова и соавт. (2006) в структуре контингентов больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях России в 2004 году, доля лиц со злокачественными новообразованиями женской половой системы составляет 16,7%, и этот показатель имеет тенденцию к росту. Указанное обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления заболеваний, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей акушеров - гинекологов (Чиссов В. И. и соавт., 2003).

В последнее десятилетие из-за резкого снижения профилактической работы с населением уменьшается процент активного выявления злокачественных новообразований. В 1999 г. этот показатель снизился до 9,2%, а на ряде территорий составил менее 2,0%. Все это привело к тому, что каждый четвертый пациент выявляется в IV стадии злокачественного новообразования, а при такой визуальной локализации, как шейка матки, IV стадия диагностируется у 39,6% больных. Следствием данных процессов является то, что каждый третий выявленный больной со злокачественным новообразованием умирает в течение года.

Указанное со всей очевидностью свидетельствует о необходимости анализа этих неблагоприятных тенденций и разработки мер, направленных на их преодоление, что и обусловливает актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является разработка мер по совершенствованию системы организации онкогинекологической помощи на основе оценки эффективности диагностики, методов оказания медицинской помощи и результатов проведенного лечения больных со злокачественными новообразованиями женской половой системы.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ уровня и динамики заболеваемости и смертности женщин от различных форм новообразований женских половых органов в РФ и Санкт-Петербурге.

2. Представить медико-социальную характеристику больных с онкогинекологической патологией и факторов, влияющих на ее возникновение.

3. Изучить особенности организации работы онкогинекологической помощи населению крупного города в современных условиях. Провести анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований женской половой системы.

4. Оценить эффективность диагностики злокачественных новообразований женской половой системы на догоспитальном этапе; объем и результативность медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.

5. Разработать систему мер по улучшению качества медицинской помощи больным с онкогинекологической патологией.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие произведено изучение состава больных с онкогинекологической патологией, факторов риска ее возникновения и причин поздней обращаемости за медицинской помощью в условиях крупного города; на основании анализа ряда статистических показателей и результатов социологического опроса оценено качество оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями женской половой системы на всех ее этапах.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования системы онкогинекологической стационарной и амбулаторной помощи населению крупного города, доказана актуальность совершенствования диагностики раковых процессов у женщин и возрождения системы профилактических осмотров. Подтверждена роль отдельных факторов риска развития рака женской половой системы, что важно для разработки системы мероприятий по его профилактике и своевременному выявлению. Практическое значение имеет выявленная необходимость повышения медицинской грамотности и активности женщин и предложения по совершенствованию их гигиенического обучения и воспитания.

Результаты исследования используются в деятельности крупных многопрофильных стационаров города (городской клинический онкологический диспансер г. Санкт-Петербурга, Мариинская больница), имеющих в составе гинекологические отделения, а также в деятельности онкогинекологов поликлиники № 7. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления» (СПб., 02-04.03.2005 г.), международной научной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (СПб., 09.06.2005 г.),

- международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 07.12.05 г.),

- научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб., 22.09.2006 г.),

- международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 18-19.10.2006 г.),

- заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (01.12.06).

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учётных документов (статистические карты, анкеты), сбор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка материала, составление статистических таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в сборе и обработке информации более 90%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Современная медико-социальная характеристика женщин с онкогинекологической патологией и факторов, способствующих ее развитию.

2. Анализ состояния организации и качества онкогинекологической помощи в Санкт-Петербурге.

3. Оценка уровня медицинской грамотности и медицинской активности женщин со злокачественными новообразованиями женских половых органов.

4. Система мероприятий, направленных на совершенствование онкогинекологической помощи населению крупного города.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 157 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 99 отечественных и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, сформулированы цель и задачи, представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам эпидемиологии, заболеваемости и смертности от рака женской половой системы, основных факторов, влияющих на возникновение онкогинекологических заболеваний, проанализированы

современные подходы к своевременному выявлению опухолей женских половых органов.

Вторая глава содержит описание методики и базы исследования.

На первом этапе исследования была проанализирована структура оказания онкологической (в том числе, онкогинекологической) помощи населению Санкт-Петербурга. Онкологическая служба города состоит из двух звеньев: диспансерного и стационарного. Диспансерная сеть построена по территориальному принципу, охватывает население всех районов, подчиняется управлениям здравоохранения Администрации районов. Госпитальная база онкологической службы Санкт-Петербурга включает 3 специализированных онкологических учреждения (Городской клинический онкологический диспансер, НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт), онкологические койки в составе многопрофильных больниц (СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Александровская больница, городская больница № 31, городская больница № 2 и др.).

Среднее число коек для лечения взрослых онкологических больных составляет 1252, в том числе подчиненных Комитету по здравоохранению при Правительстве Санкт-Петербурга - 790, и федерального подчинения - 462.

На втором этапе исследования был изучен состав пациенток, госпитализированных в онкогинекологическое отделение специализированных медицинских учреждений (НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова и городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга) и Мариинскую больницу, работающую как больница скорой помощи. Для этого на специально разработанную статистическую карту выборочным методом были выкопированы сведения из историй болезни лечившихся в 2004-2005 гг. Выборка включала 2450 единиц.

На следующем этапе исследования, на базе женских консультаций и поликлиник г. Санкт-Петербурга, в штате которых имеется должность онкогинеколога, была проведена оценка организации и качества амбулаторной онкогинекологической помощи (проводилась ретроспективная оценка случаев амбулаторного лечения тех женщин, которые составили выборочную совокупность лечившихся в вышеуказанных стационарных учреждениях). Информация о жалобах при первом посещении, методах исследования на до- и постгоспитальном этапах, методах лечения и исходах была внесена в специально разработанную статистическую карту, которая в последующем (при статистической обработке) была сопоставлена с предыдущей картой для сведения информации «на одно лицо».

Для изучения мнения пациентов была разработана специальная «Карта социологического опроса пациентов». Анкета состоит из 60 вопросов, объединенных в 5 блоков. В социологическом опросе приняли участие 100 пациенток онкогинекологического отделения городского онкологического диспансера. Таким образом, общее количество наблюдений составило 2550 единиц.

При выполнении исследования использовались историко-аналитический и социологический методы, современные статистические методы обработки материала, включающие расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателей динамического ряда, средних арифметических величин. Оценивалась достоверность средних арифметических и показателей их разности с помощью доверительного критерия t (критерий Стьюдента), который принимался равным величине 2 и более.

В третьей главе представлены клинико-статистическая характеристика больных с онкогинекологической патологией и анализ стационарной онкогинекологической помощи, оказываемой населению Санкт-Петербурга.

Проведенный анализ показал, что наибольшая часть (28,2%) пациенток, находившихся на стационарном лечении, была представлена возрастной группой от 50 до 59 лет, несколько меньше (23,1%) была доля лиц в возрасте от 40 до 49 лет. Удельный вес пациенток 60-69 лет и 70 лет и старше соответственно составил 19,1% и 17,6%; 30-39 лет - 8,2%; минимальной (3,8%) была доля пациенток моложе 30 лет.

Преобладающей локализацией ракового процесса с удельным весом 41,7% является тело матки; второе ранговое место занимают яичники (29,3%); третье (24,5%) - шейка матки. Наименьший удельный вес (4,5%) приходится на вульву.

Возрастная структура женщин отличалась при опухолях разной локализации. Доля лиц до 30, 30-39 и 40-49 лет была наибольшей (8,2%, 20,1% и 33,9% соответственно) при раке шейки матки; 50-59 лет - при раке тела матки (36,2%) и яичников (31,5%); 60 лет и старше - при раке вульвы.

Почти равные доли составили пациентки, госпитализированные по направлению женских консультаций (34,0%) и поликлиник (34,7%), чуть меньшую (30,3%) часть - по направлению иных медицинских учреждений (преимущественно - скорой медицинской помощи), минимальную (1,0%) - по направлению медико-санитарных частей предприятий. В 80,4% случаев женщины поступали в плановом порядке и в 19,6% - в экстренном.

В большинстве (82,5%) случаев онкологическое заболевание было выявлено при обращении пациенток за медицинской помощью; доля случаев направления другими специалистами составила 9,7%; в 6,8% заболевание было выявлено на профилактических осмотрах и в 1,0% - иными путями (выявление онкогинекологической патологии при диагностике и лечении заболеваний негинекологической локализации).

Наибольшая часть (34,8%) случаев онкопатологии женской половой системы была диагностирована в запущенных стадиях: в Ш стадии - 23,2% и в TV стадии - 11,6%. Несколько меньше (30,1%) удельный вес опухолевых процессов в I стадии. В каждом четвертом (24,8%) случае был диагностирован опухолевый процесс во И стадии, в 10,3% - в 0 (Са in situ) стадии.

Наибольшая часть (41,7%) всех диагностических манипуляций, произведенных в стационаре, была направлена на диагностику патологического процесса в теле матки; третью часть (29,3%) составили исследования для диагностики онкологического процесса в яичниках; четвертую часть (24,5%) -

в шейке матки и минимальной (4,5%) оказалась доля инструментальных исследований вульвы. Процент женщин, которым проводились ультразвуковые исследования, наиболее высок при опухолях яичников (56,9%) и тела матки (45,6%), серологические - при раке яичников (19,8%), цитологические исследования и биопсии - при локализации процесса в вульве (30,7% и 42,3% соответственно).

Большая часть (71,8%) изученной нами совокупности пациенток была проконсультирована теми или иными специалистами, в том числе 30,9% -одним, 32,7%) - двумя; 8,0%) - тремя и более специалистами (максимальное число специалистов, оказывающих консультативную помощь, составило 5). Наибольшая доля консультаций приходится на врачей терапевтов (39,3%) и анестезиологов (43,1%); на долю хирургов приходится 6,7% консультаций; эндокринологов - 7,1%; урологов - 3,8%.

Почти каждой пятой (19,2%) женщине с онкогинекологической патологией ранее (до поступления в стационар) было проведено лечение по поводу ракового процесса со стороны женской половой системы (наибольшим - 43,8% - был показатель при раке яичников). На момент проведения исследования среди тех, кому проводилось лечение ранее, половину (54,1%) составили пациентки, которые продолжают болеть, треть (30,6%) - больные, у которых отмечен рецидив заболевания и 15,3% - пациентки с ремиссией опухолевого процесса.

В стационаре большинство (71,7%) пациенток получали оперативное лечение; 17,6% - химиотерапевтическое; 9,6% - лучевое (в 1,1% случаев лечение не проводилось). При этом важно отметить, что в городской больнице использовался только оперативный метод лечения.

В целом осложнения после проведенного лечения имелись у каждой десятой (9,8%) женщины исследуемой группы, в том числе у 6,2% - одно; у 2,7% - два; у 0,9% - три и более. Осложнения после оперативного лечения, имелись у 2,2% пациенток, в том числе у 0,9% - атония мочевого пузыря; у 0,7%> - некроз культи влагалища; у 0,2% - некроз послеоперационного рубца, атония кишечника и лимфостаз. При проведении химиотерапевтического лечения осложнения имели место в каждом четвертом случае (25,3%): в 19,0% -в виде тошноты и рвоты и в 6,3% - в виде алопеции. При проведении лучевого лечения осложнение в виде алопеции отмечалось в 2,3% случаев.

Длительность лечения значительно отличалась в разных типах лечебно-профилактических учреждений, составляя в городском онкологическом диспансере - 14,5±0,0 дней; в НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова -27,9±0,8 дней; в больнице - 6,3±0,1 дней. Средняя длительность лечения составила 16,2±0,6 дней. Существенно более длительным было лечение женщин, госпитализированных в плановом порядке (18,6±0,4 дней), по сравнению с теми, кто был госпитализирован по экстренным показаниям (7,4±0,0 дней). Длительность госпитализации также определяется наличием осложнений от проводимого лечения. В частности, наиболее высока она при наличии атонии кишечника (44,0 дня); некроза культи влагалища - 27,5±0,0 дня;

атонии мочевого пузыря после операции - 25,3±0,0 дня; некроза послеоперационного рубца - 22,0±0,0 дня.

В четвертой главе по результатам социологического опроса пациенток онкогинекологического отделения дается характеристика основных факторов, способствующих развитию и позднему выявлению онкогинекологической патологии.

В частности, было установлено, что 4,6% среди изученной совокупности женщины имели профессиональные вредности. Среди них преобладали химические реагенты (33,3%); радиационное излучение и работа в электрическом поле (по 19,1 %); работа под землей (14,2%).

Наличие такой вредной привычки, как курение, отметили у себя 26,3% респонденток, причем 26,9% респонденток курят более 20 лет; 34,6% - от 10 до 20 лет и 38,5% - менее 10 лет. Большинство (59,0%) пациенток употребляет алкоголь, причем 16,0% отметили, что употребляют крепкие спиртные напитки (коньяк или водку). Почти половина (49,0%) участниц анкетирования отметила наличие психотравмирующих ситуаций: каждая пятая (21,0%) - в семье; 13,0% -на работе; 5,0% - и на работе и в семье; у 10,0% — возникновение психотравмирующей ситуации было связано с болезнью.

Изучение акушерско-гинекологического анамнезе показало, что у большей части (37,4%) женщин месячные начались в 13 лет, у 29,6% - в 12 лет, у 9,9% - в 11 лет. Шестую часть (15,4%) опрошенных составили женщины, у которых менархе наступило в 14 лет, а у 4,4% и 3,3% соответственно - в возрасте 15 и 16 лет. У большей части респонденток месячные установились сразу (71,6%) и носили регулярный (85,7%) и безболезненный (64,3%) характер. Но, несмотря на это, чуть меньше трети женщин (28,4%) отметили, что месячные установились не сразу; 14,3% - что месячные носили нерегулярный характер, а выраженный болевой синдром отмечался у 35,7% респонденток. Кроме того, у 17,0% опрошенных женщин в анамнезе имели место нарушения менструального цикла.

Среди опрошенных женщин большую часть (46,2%) составили респондентки, у которых половая жизнь началась в возрасте 17-19 лет, 38,5% -те, у которых она началась в возрасте 20 лет и старше. В то же время в каждом шестом случае (15,3%) начало половой жизни приходится на возраст до 16 лет.

К медицинским факторам риска онкогинекологической патологии относятся так называемые фоновые и предраковые заболевания, которые имели место почти у половины (41,0%) пациенток. В их структуре преобладали миома матки (37,9%), эрозия шейки матки (29,4%) и воспалительные заболевания половых органов (17,5%). Гиперплазия эндометрия, киста яичника и крауроз вульвы составили 7,9%, 6,2% и 1,1% случаев соответственно.

Наличие хронической гинекологической патологии в ряде случаев связано с наличием в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем. В исследуемой группе женщин таковые отметила почти каждая шестая (12,5%). Важно подчеркнуть тот факт, что среди женщин, ответивших положительно на данный вопрос, у 22,7% в течение жизни было четыре и более половых партнеров. Немаловажно отметить также, что менее трети (28,9%) опрошенных

женщин использовали средства контрацепции. Предпочтительным методом контрацепции, указанный 71,4% женщин, пользовавшихся ими, являлся барьерный метод; пятая (21,4%) часть использовала гормональный метод контрацепции, 7,2% - использовали другие методы контрацепции.

В целом среди опрошенных лишь 6,7% женщин имели 3 родов в анамнезе, у 46,7% в анамнезе были одни роды, у 43,3% - двое, у 3,3% роды в анамнезе отсутствовали. Наибольшей (10,2%) была доля имевших 3 и более родов среди больных с раком шейки матки. Доля женщин, в анамнезе которых отсутствовали роды, была наиболее высокой (26,4%) при раке тела матки.

Большинство (70,0%) пациенток указало на наличие у них в анамнезе абортов, причем почти у трети (32,0%) женщин их число составило 3 и более. Наибольшей (36,0%) была доля имевших 3 и более абортов среди больных с раком шейки матки.

Как показал проведенный опрос, только 42,0% респонденток посещают гинеколога с целью профилактики (из них 76,0% - ежегодно, 7,6% - 2 раз в год, 2,1% - 3 раза в год, 14,3% - реже одного раза в год). 40,0% женщин обращаются к гинекологу только при появлении каких-либо жалоб со стороны женской половой системы: 7,0% опрошенных - обратились только в связи с данным заболеванием, а каждая десятая женщина (11,0%) вообще не посещала гинеколога.

В ходе анкетирования пациенткам задавался вопрос: «Знаете ли Вы о необходимости посещения гинеколога 1 раз в год?». Интересно, что почти 2/3 опрошенных женщин (66,1%) знали о данной необходимости. О недостаточной санитарной грамотности и медицинской активности исследуемой группы женщин свидетельствуют и следующие факты. Основной причиной, по которой респондентки, знающие о необходимости посещения гинеколога один раз в год, так редко посещали его, является отсутствие времени (на что указали 51,4% опрошенных); для 16,2% - причиной непосещения являлось недоверие врачу; а для 13,5% - халатное отношение медицинского персонала. Ниже удельный вес других вариантов ответов.

Из числа женщин с онкогинекологической патологией, знающих о необходимости посещения гинеколога один раз в год, большая часть (32,4%) делала УЗИ 1 раз в год. Чуть больше четверти (26,8%) этой группы делают УЗИ реже 1 раза в год; не делали - 22,5% и делали по мере необходимости -18,3%.

Менее трети женщин обратились к врачу до полугода и от 6 месяцев до 1 года (28,9% и 27,8% соответственно) от начала заболевания, 22,2% обратились через 1-2 года, а 21,1% более чем через два года после появления первых симптомов заболевания.

Факт самолечения отметили 17,0% респонденток. Выбирая его методы, 47,1% данной категории женщин ориентировались на литературу по нетрадиционной медицине; 41,2% следовали советам друзей; 11,7% лечились, изучив медицинскую литературу.

Пятая глава посвящена анализу уровня организации и качества амбулаторной онкогинекологической помощи.

В ходе проведенного нами исследования было выявлено, что только чуть более половины (55,7%) женщин с онкогинекологической патологией наблюдаются в амбулаторных условиях. Среди них у онкогинеколога женской консультации - 46,4%; онкогинеколога поликлиники - 48,9%; под наблюдением онкогинеколога онкологического диспансера - 4,7% пациенток.

В амбулаторных условиях пациенткам был проведен ряд инструментальных и лабораторных исследований. Наибольшую часть (40,1%) исследований составило раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. На втором месте (18,9%) находится комбинированный метод диагностики, сочетающий УЗИ с биопсией патологического очага; на третьем месте (13,9%) - УЗИ с серологическим исследованием крови на онкологические маркеры; УЗИ применялось в 11,3% случаев; цитологическое исследование - в 9,0%; цитологическое исследование совместно с раздельным диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала - в 6,8% случаев.

Почти у каждой десятой (8,9%) женщины с раком шейки матки время установления диагноза с момента обращения составило более 60 дней. Данный факт не может оставаться без внимания, как и то, что у каждой пятой (20,0%) с раком вульвы время установления диагноза составило более 30 дней.

Каждая десятая (10,2%) женщина с онкогинекологической патологией ранее состояла на диспансерном учете. В большей части (41,3%) случаев в данной группе женщин причиной наблюдения была миома матки, у 28,3% -патология шейки матки, у 15,2% - патология яичников, у 8,7% - эндометриоз, у 6,5% - другая патология.

Как показало проведенное исследование, эффективность диспансерного наблюдения оказалась недостаточной. Так, у трети (33,4%) пациенток, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу эндометриоза и миомы матки, опухоль была выявлена в IV стадии заболевания; у 75% наблюдавшихся по поводу патологии яичников - в Ш-ей. Эффективным можно считать данное наблюдение только у женщин с патологией шейки матки, среди которых только у 7,6% наблюдавшихся онкологическое заболевание было выявлено на Ш-ей стадии заболевания.

Пациентки с раком вульвы во всех случаях ранее наблюдались по поводу папилломатоза. Наибольшая часть (71,4%) женщин с раком шейки матки ранее находилась на диспансерном учете по поводу фоновых процессов шейки матки, таких как эрозия и псевдоэрозия шейки матки. Среди женщин с раком тела матки 65,2% пациенток наблюдались по поводу миомы матки, а с раком яичников - 62,5% по поводу патологии яичников (воспаление, киста яичника).

Весьма актуальным остается вопрос времени, через которое женщины с онкопатологией репродуктивной системы были проконсультированы онкогинекологом после появления первых симптомов заболевания. В 43,7% случаев женщины обратились к онкогинекологу (поликлиники, женской консультации) в течение первых 10 дней, в 37,5% - в течение 11-20 дней, в 12,3% - в течение 21-30 дней, а в 6,5% более чем через месяц.

В специализированный стационар наибольшая доля (59,3%) пациенток была направлена в течение 21-40 дней, после первого обращения к онкогинекологу; почти каждая четвертая (23,4%) - в течение 20 дней; 11,1% женщин были направлены через 41-60 дней, а 6,2% - в более поздние сроки.

Анализ организации и качества помощи в амбулаторных условиях включал и характеристику постгоспитального этапа наблюдения за пациентками. В исследуемой нами группе в течение 10 дней после выписки из стационара обратились к онкогинекологу 39,2% женщин, в течение 11-20 дней -46,8%, почти каждая шестая (14,0%) женщина обратилась в амбулаторное учреждение позже 20 дней после выписки. Доля женщин, которые посетили онкогинеколога 1 раз в год, составила 17,9%, два раза - 21,4%, три - 24,4%, более трех - 36,3%.

При онкологическом процессе вульвы первое место (57,1%) в исследованиях на постгоспитальном этапе занимает УЗИ с дополнением цитологическим исследованием патологического очага; чуть меньшую часть (42,9%) составляет УЗИ. При раке шейки матки более чем в половине случаев (55,1%) использовалось УЗИ, дополненное цитологическим; в трети случаев (30,6%>) - только УЗИ; УЗИ совместно с рентгенологическим исследованием использовалось в 6,1% случаев опухоли данной локализации; по 4,1% приходится на такие методы исследования как рентгенологическое и серологическое. При опухолях тела матки в 43,0% случаев использовалось УЗИ; в 38,0% - УЗИ с цитологическим; в 14,0% - УЗИ, дополненное рентгенологическим исследованием; как самостоятельные рентгенологический и серологический методы исследования использовались в 2,0% случаев; УЗИ с серологическим исследованием на онкомаркеры применялось в 1,0% случаев. При наблюдении за состоянием женщин с раком яичников, где в 81,4% использовался ультразвуковой метод, дополненный серологическим исследованием. В 6,8% использовалось УЗИ, дополненное рентгенологическим методом. На третьем месте (5,1%) находится ультразвуковое исследование. Рентгенологический и серологический методы исследования использовались соответственно в 3,4% и 1,7% случаев; УЗИ дополненное цитологическим исследованием -1,6%.

Консультации осуществлялись в каждом пятом (20,6%) случае. При этом консультация хирурга проводилась в 34,7% случаев; равные доли (по 22,4%) составили консультации терапевта и эндокринолога; 20,5% пришлось на долю маммолога.

В большинстве (76,9%) случаев наблюдения специфическое лечение в амбулаторных условиях не проводилось (показатель колебался от 70,7% в поликлинике до 100% в онкодиспансере); среди же лечившихся 11,9% получали химиотерапию, 5,8% - гормональную терапию, 2,9% - лучевое и 2,5% - оперативное лечения.

Наиболее важным критерием качества диагностики и лечения больного является исход заболевания. Большая часть (75,0%) обследуемой группы пациенток на момент проведения исследования (2005-2006 гг.) находилась в состоянии ремиссии опухолевого процесса, 12,5% - умерли, у каждой десятой

(10,8%) был отмечен рецидив рака, и только 1,7% женщин с раковым процессом половой системы считались выздоровевшими.

В системе критериальных оценок качества важное место принадлежит результатам социологических опросов. Анализ мнения пациенток о качестве оказываемой им медицинской помощи показал, что подавляющее большинство (92,8%) респонденток предпочитает получать амбулаторную помощь в женских консультациях, однако 7,2% - в коммерческих организациях. При этом более половины (57,3%) опрошенных предпочитают государственные медицинские учреждения только из-за отсутствия средств для обращения в коммерческие структуры. Важно отметить, что только каждая четвертая (24,7%) женщина больше доверяет врачам женских консультаций, чем специалистам коммерческих организаций.

Из общего числа пациенток, обращавшихся в женскую консультацию, полностью были удовлетворены полученной помощью только 48,0%; 24,0% -удовлетворены частично, 28,0% остались полностью неудовлетворенными этой помощью. Неудовлетворенность связана с не совсем правильным в деонтологическом отношении поведением медицинского персонала: женщины жалуются на невнимательное отношение врачей (15,0%) и грубость персонала женской консультации (12,0%). На уровень удовлетворенности респонденток определенное влияние оказывает и длительность ожидания приема врача. Треть опрошенных (33,0%) ожидала приема более полутора часов; 30,9% - от 30 минут до часа; 6,2% - от часа до полутора часов и только 29,9% - до получаса.

Еще меньшей (32,0%) была доля опрошенных женщин, отметивших полную удовлетворенность при посещении поликлиники городского онкологического диспансера, 34,0% были вообще не удовлетворены помощью, полученной в поликлинике городского онкологического диспансера. Почти 1/3 опрошенных (32,6%) ожидала приема в поликлинике от двух до 4-х недель и такая же часть (32,6%) - 5 - 6 недель; каждая пятая женщина (22,2%) ожидала приема более 6-ти недель, и только 12,6% ждали менее 2-х недель. Основной (30,0%) причиной неудовлетворенности амбулаторной помощью при обращении женщин в поликлинику городского онкологического диспансера является длительное ожидание приема врача, 9,0% - указали на невнимательное отношение персонала.

Доля пациенток, полностью удовлетворенных качеством оказанной стационарной медицинской помощи в городском онкологическом диспансере, составила 52,0%; частично удовлетворены помощью были 42,0% опрошенных, и лишь 6,0% были полностью неудовлетворены.

Немаловажную роль в уровне удовлетворенности пациенток организацией стационарной помощи играет сервисное обслуживание (83,3% пациенток, не удовлетворенных медицинской помощью в стационаре, указали на эту причину). 16,7% респонденток, полностью не удовлетворенных оказанной им стационарной помощью, указали такой фактор, как несоблюдение персоналом основных деонтологических требований.

На вопрос анкеты: «Приходилось ли Вам платить за медицинские услуги?» 79,8% пациенток стационарного отделения ответили положительно.

Большинству (65,8%) опрошенных женщин приходилось платить при посещении женской консультации; почти каждая четвертая (24,1%) женщина платила за медицинские услуги при госпитализации, а каждая десятая (10,1%) -и при данной госпитализации, и в женской консультации. 77,2% пациенток самостоятельно оплачивали обследования; 6,3% пациенток платили непосредственно врачу; и за обследование, и непосредственно врачу платили 8,9%) опрошенных; за прочие медицинские услуги платили 7,6% женщин.

Более 2/3 (70,9%) опрошенных утверждали, что оплата за оказанные медицинские услуги осуществлялась официально через кассу, неофициально платили 8,9%) женщин, каждая десятая пациентка (11,3%) осуществляла оплату как официально, так и неофициально, а 8,9% - не сообщили о том, каким способом осуществлялась оплата.

Среди всех высказанных пожеланий по улучшению работы онкогинекологической службы первое место (27,8%) заняло пожелание по улучшению сервисных условий; второе (22,5%) - по улучшению обеспечения лекарственными препаратами и техникой; третье - пожелание по ускорению процесса обследования (16,7%); четвертое - по ускорению госпитализации (12,7%). В 11,1% случаев высказывалось пожелание по повышению информированности населения о первых симптомах заболевания и методах профилактики; в 9,2% - по увеличению количества онкологических медицинских учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости женщин онкологическими заболеваниями женских половых органов является неблагоприятной. В Российской Федерации за период с 1994 г. по 2004 г. показатели заболеваемости раком шейки матки увеличились с 15,2 до 16,7 случая (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 9,7%); тела матки - с 16,3 до 21,9 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 34,1%); раком яичников - с 13,9 до 15,8 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 17,7%). Смертность от данной патологии за анализируемый период осталась практически неизменной: при раке шейки матки - 7,98 и 7,86 случая (на 100 тыс. населения) соответственно; тела матки - 8,3 и 8,1; опухолей других локализаций -11,7 и 11,8.

По сравнению с РФ в Санкт-Петербурге показатели заболеваемости выше и продолжают увеличиваться в динамике: заболеваемость раком шейки матки увеличились с 13,1 до 17,4 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 22,1%); тела матки - с 19,7 до 27,3 (темп прироста - 26,9%); раком яичников - с 17,7 до 22,3 (темп прироста - 24,9%). Выше в Санкт-Петербурге и имеет тенденцию к дальнейшему росту смертность от новообразований женских половых органов. Смертность от рака шейки матки с 1990 г. по 2004 г. увеличилась с 7,5 до 9,6 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 19,5%), рака яичников с 1999 г. по 2004 г. - с 14,6 до 15,2 (темп прироста - 3,5%), от рака тела матки - с 11,2 до 11,3.

2. В возрастной структуре женщин с онкогинекологической патологией преобладают пациентки 50-59 (28,2%), 40-49 (23,1%), 60-69 лет (19,1%). Преобладающей локализацией опухоли является тело матки (41,7% всех случаев); следующие ранговые места составляют новообразования яичников (29,3%), шейки матки (24,5%), вульвы (4,5%). Возрастная структура женщин с различной локализацией опухолей отличается: при раке вульвы в ней преобладают (с удельным весом 40,0%) пациентки 70 лет и старше; при раке шейки матки - женщины 40-49 лет (33,9%), тела матки и яичников - 50-59 лет (36,2% и 31,5% соответственно).

3. Работа по профилактике и раннему выявлению онкопатологии в лечебно-профилактических учреждениях является недостаточно эффективной. Более трети (34,8%) случаев онкологических заболеваний женской половой системы диагностируется в запущенных стадиях (Ш-23,2% и IV-11,6%). В большинстве (82,5%) случаев онкологическое заболевание было выявлено при самостоятельном обращении пациенток за медицинской помощью и только в 6,8% - при профилактическом осмотре. Почти каждая пятая (19,6%) пациентка с онкогинекологической патологией была госпитализирована в экстренном порядке.

4. Среди неблагоприятных факторов в анамнезе проанализированной совокупности женщин можно отметить: наличие нарушений менструального цикла (17,0%); раннее (до 16 лет) начало половой жизни (у 15,3%); большое (более 4-х) количество половых партнеров (у 20,0%); наличие абортов (у 70,0%, в том числе многократных - у 32,0%); хронической гинекологической патологии (у 42,2%); заболеваний, передающихся половым путем (у 12,5%); психотравмирующих ситуаций (у 49%); профессиональных вредностей (у 4,6%) преимущественно химического характера, а также связанных с радиационным излучением, воздействием электрического поля.

5. Важным фактором, влияющим на позднее выявление онкологической патологии, является низкая санитарная грамотность и медицинская активность женщин. 40,0% из них до возникновения заболевания обращались к врачу акушеру - гинекологу только при появлении каких-либо жалоб. Почти половина (43,3%) женщин обратились к онкогинекологу через год и позже после появления первых симптомов заболевания. Факт самолечения имеющейся патологии отметили 17,0% женщин.

6. Требуют совершенствования организация и качество оказания онкогинекологической помощи. Среди опрошенных пациенток 24,0% были частично, а 28,0% полностью не удовлетворены качеством медицинской помощи в женской консультации (преимущественно вследствие нарушения медперсоналом деонтологических принципов и из-за необходимости длительного ожидания приема); 26,0% и 34,0% соответственно - качеством консультативной помощи в поликлинике городского онкодиспансера (преимущественно вследствие необходимости длительного - в ряде случаев более месяца - ожидания

консультации); 42,0% и 6,0% - качеством стационарной помощи (в основном вследствие низкого уровня сервиса, а также из-за нарушений деонтологических принципов). Минимальное время ожидания госпитализации после установления диагноза составило 31 день. Следствием несвоевременного выявления опухоли и позднего начала лечения заболевания является его недостаточная эффективность: в течение двухлетнего периода наблюдения у 10,8% женщин отмечался рецидив, а в 12,5 % наступил летальный исход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо возобновить практику массовых профилактических осмотров женщин с внедрением новых скрининговых программ, направленных на выявление групп риска по развитию онкопатологии, с последующим диспансерным наблюдением данной категории лиц. Финансирование проведения данных мероприятий необходимо предусмотреть в системе обязательного медицинского страхования или в рамках соответствующих целевых комплексных программ.

2. При посещении женщиной женской консультации врачи акушеры-гинекологи должны проводить соответствующий скрининг (с использованием необходимых дополнительных методов исследования), направленный на выявление онкогинекологических процессов разной локализации. Кратность проведения скрининга должна составлять не реже одного раза в год, а в группах риска по онкопатологии - при каждом посещении.

В отчеты женской консультации целесообразно включить показатели, характеризующие данное направление их работы, которые следует учитывать при проведении лицензирования и аккредитации, аттестации медицинского персонала.

Необходимо предусмотреть реализацию и финансирование скрининговых программ в амбулаторно-поликлинических учреждениях, разработать программы диспансерного наблюдения женщин из групп риска семейными врачами (врачами общей практики), а также акушерами-гинекологами коммерческих медицинских организаций.

3. Органам управления здравоохранением следует усилить работу, выступая ее координатором в масштабах города, по санитарно-гигиеническому воспитанию населения с целью его активного вовлечения в программы формирования здорового образа жизни, воспитания должного уровня медицинской грамотности (в том числе, в области культуры сексуальных отношений) и медицинской активности всех слоев населения. Данная работа должна быть четко спланирована, носить адресный характер и иметь целевое финансирование.

4. Администрации амбулаторных учреждений следует усилить контроль за соблюдением медицинским персоналом требований этики и деонтологии, в том числе организовать периодическое проведение социологических

опросов пациенток с целью изучения уровня их удовлетворенности (причин неудовлетворенности) качеством оказанной медицинской помощи. Предусмотреть возможность дифференцированной оплаты труда персонала в зависимости от результатов анкетирования. В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо проанализировать длительность ожидания приема врачей (консультаций тех или иных специалистов) и разработать меры по совершенствованию организации работы лечебно-профилактического учреждения, направленные на ее сокращение.

5. Для повышения уровня удовлетворенности больных качеством стационарной помощи необходимо улучшить условия пребывания больных в стационарах, обеспечить полное удовлетворение потребностей пациентов в медикаментах, модернизировать материально-техническую базу с целью обеспечения всестороннего обследования пациентов в минимально возможные сроки. Для ускорения госпитализации больных необходимо привести в соответствие с потребностью коечный фонд для лечения больных онкогинекологического профиля.

6. Районным онкологам необходимо усилить контроль за сроками оказания специализированной консультативной и стационарной помощи больным с наличием онкопатологии (подозрением на нее) с целью максимального сокращения указанных сроков и за качеством послестационарного лечения больных (целесообразна разработка алгоритмов диагностики и лечения в амбулаторных условиях на уровне различных видов лечебно-профилактических учреждений для пациентов с разными локализациями опухолевых процессов).

Для усиления контроля целесообразно включить в данные официальной отчетности показатель одногодичной летальности как результирующий критерий качества работы онкологической службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М. В. Окулов, Н. И. Вишняков. Скрининговые программы как этап профилактики рака шейки матки // Научно-практическая конференция «Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления» (материалы научно-практической конференции 2-4 марта 2005 г.) - СПб., 2005. - С. 6869.

2. М. В. Окулов, Н. Г. Петрова. Оценка факторов риска как важный этап профилактики и своевременного выявления опухолей женской репродуктивной системы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2005.- Вып. 10. - С. 323-324.

3. М. В. Окулов. Медицинские проблемы диспансеризации женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы // Научно-практическая конференция «Экологические и медицинские проблемы

возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (материалы международной научной конференции 9-10 июня 2005 г.) - СПб., 2005. - С. 213-215.

4. М. В. Окулов. Проблемы оптимизации профилактики и ранней диагностики гинекологического рака // Научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские научные чтения» (международный молодежный медицинский конгресс 7-9 декабря 2005 г.) - С. 29.

5. М. В. Окулов, Н. В. Разумный. Клинико-статистическая характеристика больных с онкогинекологической патологией, госпитализированных в медицинские учреждения г. Санкт-Петербурга // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, проф. В. М. Тришина - СПб., 2006. — С. 122-125.

6. М. В. Окулов, Н. Г. Петрова, Я. В. Власов. О современных подходах к реабилитации лиц, имеющих ограничения жизнедеятельности // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, проф. В. М. Тришина - СПб., 2006.-С. 146-150.

7. М. В. Окулов, Н. Г. Петрова. Медико-социальная характеристика пациенток онкогинекологического отделения городского онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга // «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Материалы научно-практической конференции) - СПб., 2006. - С. 426-430.

8. М. В. Окулов, Н. Г. Петрова. Оценка медицинской грамотности и медицинской активности женщин с онкогинекологической патологией, госпитализированных в ГОД г. Санкт-Петербурга // Экология человека. -2006. - №10. - Приложение 3. - стр. 43-45.

9. М. В. Окулов, Н. Г. Петрова. Оценка пациентками онкогинекологического отделения ГОД г. Санкт-Петербурга качества оказываемой им медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2006.- Вып. 11. - С. 163-165.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

Усл. печ листов 1.0 Подписано в печать 09.02.2007 г. заказ №0902 от 09.02.2007 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования. На протяжении последних десятилетий в Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. В структуре смертности населения нашей станы злокачественные новообразования занимают второе место после болезней сердечно - сосудистой системы (Чиссов В. И., 1999; Лежнин В. Л., Ползик Е. В., 2003; Parkin D. М. et.al;, 1992). При этом по данным В. И. Чиссова и соавт. (2002) в структуре контингентов больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях России в 2000 году, доля лиц со злокачественными новообразованиями женской половой системы составляет 23,2%, и этот показатель имеет тенденцию к росту. Указанное обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления заболеваний, неэффективностью профилактических осмотров населения, диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, недостаточной онкологической настороженностью врачей акушеров -гинекологов (Чиссов В. И. и соавт., 2003).

В последнее десятилетие из-за резкого снижения профилактической работы с населением уменьшается процент активного выявления злокачественных новообразований. В 1999 г. этот показатель снизился до 9,2%, а на ряде территорий составил менее 2%. Все это привело к тому, что каждый четвертый пациент выявляется в IV стадии злокачественного новообразования, а при такой визуальной локализации, как шейка матки, IV стадия диагностируется у 39,6% больных. Следствием данных процессов является то, что каждый третий выявленный больной со злокачественным новообразованием умирает в течение года.

Рост числа злокачественных заболеваний репродуктивной системы, высокий уровень запущенности онкопатологии и одногодичной летальности требуют разработки новых наиболее эффективных, но менее затратных организационных мер по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний у женщин с целью формирования комплексных территориальных противораковых программ. Их обоснование невозможно без тщательного научного анализа сложившейся ситуации в различных регионах, что и обуславливает актуальность данной работы.

Целью настоящего исследования является разработка мер по совершенствованию системы организации онкогинекологической помощи на основе оценки эффективности диагностики, методов, объёмов оказания медицинской помощи и результатов проведенного лечения больных со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ уровня и динамики заболеваемости и смертности женщин от различных форм новообразований женских половых органов в РФ и Санкт-Петербурге.

2. Представить медико-социальную характеристику больных с онкогинекологической патологией и факторов, влияющих на ее возникновение.

3. Изучить особенности организации работы онкогинекологической помощи населению крупного города в современных условиях. Провести анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

4. Оценить эффективность диагностики злокачественных новообразований женской репродуктивной системы на догоспитальном этапе; объем и результативность медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре.

5, Разработать систему мер по улучшению качества медицинской помощи больным с онкогинекологической патологией.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие произведено изучение состава больных с онкогинекологической патологией, факторов риска ее возникновения и причин поздней обращаемости за медицинской помощью в условиях крупного города; на основании анализа ряда статистических показателей и результатов социологического опроса оценено качество оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы на всех ее этапах.

Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования системы онкогинекологической стационарной и амбулаторной помощи населению крупного города, доказана актуальность совершенствования диагностики раковых процессов у женщин и возрождения системы профилактических осмотров. Подтверждена роль отдельных факторов риска развития онкогинекологического рака, что важно для разработки системы мероприятий по его профилактике и своевременному выявлению. Практическое значение имеет выявленная необходимость;, повышения медицинской грамотности и активности женщин и предложения по совершенствованию их гигиенического обучения и воспитания.

Результаты исследования используются в деятельности крупных многопрофильных стационаров города, имеющих в составе гинекологические отделения, а также в деятельности онкогинекологов отделений амбулаторно-поликлинического звена. Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены:

- на научно-практической конференции «Здоровье женщины.

Вопросы профилактики и оздоровления» (СПб., 02-04.03,2005 г.), на международной научной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (СПб.,

09.06.2005 г.), на международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб., 07.12.05 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,

22.09.2006 г.),

- на международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск,18-19.10.2006 г.),

- на заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (01.12.06).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В структуре больных с онкогинекологической патологией госпитализированных в медицинские учреждения г. Санкт-Петербурга преобладают женщины 40-59 лет. Среди исследуемой группы преобладают пациентки с поражением тела матки. В большинстве случаев госпитализация данной совокупности пациентов имеет плановый характер, при этом ведущим методом выявления заболевания является обращение за медицинской помощью. Высок процент случаев выявления опухолей в запущенных стадиях заболеваниями.

2. Основными факторами риска возникновения новообразований являются: наличие нарушения менструального цикла, раннее (до 16 лет) начало половой жизни, большое (более 4-х) количество половых партнеров, наличие абортов, хронической гинекологической патологии, заболеваний, передающихся половым путем, профессиональных вредностей преимущественно химического характера, связанных с радиационным излучением и воздействием электрического поля, курения, психотравмирующих ситуаций.

3. Важнейшим фактором, влияющим на позднюю выявляемость онкогинекологической патологии является низкий уровень медицинской грамотности женщин.

4. В настоящее время отсутствует система полноценной профилактики и своевременного выявления больных с онкогинекологической патологией. Требует совершенствования качество медицинской помощи данным больным на догоспитальном этапе и в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости женщин онкологическими заболеваниями женских половых органов является неблагоприятной. В Российской Федерации за период с 1994 г. по 2004 г. показатели заболеваемости раком шейки матки увеличились с 15,2 до 16,7 случая (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 9,7%); тела матки - с 16,3 до 21,9 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 34,1%); раком яичников - с 13,9 до 15,8 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 17,7%). Смертность от данной патологии за анализируемый период осталась практически неизменной: при раке шейки матки - 7,98 и 7,86 случая (на 100 тыс. населения) соответственно; тела матки - 8,3 и 8,1; опухолей других локализаций-11,7 и 11,8.

По сравнению с РФ в Санкт-Петербурге показатели заболеваемости выше и продолжают увеличиваться в динамике: заболеваемость раком шейки матки увеличились с 13,1 до 17,4 (на 100 тыс. населения) (темп прироста - 22,1%>); тела матки - с 19,7 до 27,3 (темп прироста - 26,9%); раком яичников - с 17,7 до 22,3 (темп прироста - 24,9%). Выше в Санкт-Петербурге и имеет тенденцию к дальнейшему росту смертность от новообразований женских половых органов. Смертность от рака шейки матки с 1990 г. по 2004 г. увеличилась с 7,5 до 9,6 (на 100 тыс. населения) (темп прироста -'19,5%), рака яичников с 1999 г. по 2004 г. - с 14,6 до 15,2 (темп прироста - 3,5%), от рака тела матки - с 11,2 до 11,3.

2. В возрастной структуре женщин с онкогинекологической патологией преобладают пациентки 50-59 (28,2%), 40-49 (23,1%), 60-69 лет (19,1%о). Преобладающей локализацией опухоли является тело матки (41,7% всех случаев); следующие ранговые места составляют новообразования яичников (29,3%), шейки матки (24,5%), вульвы (4,5%). Возрастная структура женщин с различной локализацией опухолей отличается: при раке вульвы в ней преобладают (с удельным весом 40%) пациентки 70 лет и старше; при раке шейки матки - 40-49 лет (33,9%>), тела матки и яичников - 50-59 лет (36,2% и 31,5% соответственно).

3. Работа по профилактике и раннему выявлению онкопатологии в лечебно-профилактических учреждениях является недостаточно эффективной. Более трети (34,8%) случаев онкопатологии женской половой системы диагностируется в запущенных стадиях (Ш-23,2% и IV- 11,б%о). В большинстве (82,5%) случаев онкологическое заболевание было выявлено при самостоятельном обращении пациенток за медицинской помощью и только в 6,8% - при профилактическом осмотре. Почти каждая пятая (19,6%) пациентка с онкогинекологической патологией была госпитализирована в экстренном порядке.

4. Среди неблагоприятных факторов в анамнезе проанализированной совокупности женщин можно отметить: наличие нарушений менструального цикла (17%); раннее (до 16 лет) начало половой жизни (у 15,3%>); большое (более 4-х) количество половых партнеров (у 20%); наличие абортов (у 70%, в том числе многократных - у 32%); хронической гинекологической патологии (у 42,2%); заболеваний передающихся половым путем (у 12,5%); профессиональных вредностей (у 32,3%) преимущественно химического характера и связанных с радиационным излучением, воздействием электрического поля; психотравмирующих ситуаций (у 49%).

5. Важным фактором, влияющим на позднее выявление онкологической патологии, является низкая санитарная грамотность и медицинская активность женщин. 40% из них до возникновения заболевания обращались к врачу акушер-гинекологу только при появлении каких-либо жалоб. Почти половина (43,3%) женщин обратились к онкогинекологу через год и позже после появления первых симптомов заболевания. Факт самолечения имеющейся патологии отметили 17% женщин.

6. Требуют совершенствования уровень организации и качество оказания онкогинекологической помощи. Среди опрошенных пациенток 24% были частично, а 28% полностью неудовлетворены качеством медицинской помощи в женской консультации (преимущественно вследствие нарушения медперсоналом деонтологических принципов и необходимости длительного ожидания приема); 26% и 34% соответственно - качеством помощи в консультативной помощи в поликлинике городского онкодиспансера (преимущественно вследствие необходимости длительного - в ряде случаев более месяца -ожидания консультации); 42% и 6% - качеством стационарной помощи (в основном вследствие низкого уровня сервиса, а также из-за нарушений деонтологических принципов). Минимальное время ожидания госпитализации после установления диагноза составило 31 день. Следствием несвоевременного выявления, явки и начала лечения заболевания является его недостаточная эффективность: в течение 2005-2006 года у 10,8%) женщин отмечался рецидив, а в 12,5 % наступил летальный исход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо возобновить практику массовых профилактических осмотров женщин с внедрением новых скрининговых программ, направленных на выявление групп риска по развитию онкопатологии, с последующим диспансерным наблюдением данной категории лиц. Финансирование проведения данных мероприятий необходимо предусмотреть в системе обязательного медицинского страхования или в рамках соответствующих целевых комплексных программ.

2. При посещении женщиной женской консультации врачи акушеры-гинекологи должны проводить соответствующий скрининг (с использованием необходимых дополнительных методов исследования), направленный на выявление онкогинекологических процессов разной локализации. Кратность проведения скрининга должна составлять не реже одного раза в год, а в группах риска по онкопатологии - при каждом посещении.

В отчеты женской консультации целесообразно включить показатели, характеризующие данное направление их работы, которые следует учитывать при проведении лицензирования и аккредитации, аттестации медицинского персонала.

Необходимо предусмотреть реализацию и финансирование скрининговых программ, возможности диспансерного наблюдения женщин из групп риска в амбулаториях, семейными врачами (врачами общей практики), а также акушерами-гинекологами коммерческих медицинских организаций.

3. Органам управления здравоохранением следует усилить работу, выступая его координатором в масштабах города, по санитарно-гигиеническому воспитанию населения с целью его активного вовлечения в программы формирования здорового образа жизни, воспитания должного уровня медицинской грамотности (в том числе, в области культуры сексуальных отношений) и медицинской активности всех слоев населения. Данная работа должна быть четко спланирована, носить адресный характер и иметь целевое финансирование.

4. Администрации амбулаторных учреждений следует усилить контроль за соблюдением медицинским персоналом требований этики и деонтологии, в том числе организовать периодическое проведение социологических опросов пациенток с целью изучения уровня их удовлетворенности (причин неудовлетворенности) качеством оказанной медицинской помощи. Предусмотреть возможность дифференциальной оплаты труда персонала в зависимости от результатов анкетирования. В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо проанализировать длительность ожидания приема врачей (консультаций тех или иных специалистов) и разработать меры по совершенствованию организации работы лечебно-профилактического учреждения, направленные на ее сокращение.

5. Для повышения уровня удовлетворенности больных качеством стационарной помощи необходимо улучшить условия пребывания больных в стационарах, обеспечить полное удовлетворение потребностей пациентов в медикаментах, модернизировать материально-техническую базу с целью обеспечения всестороннего обследования пациентов в минимально возможные сроки. Для ускорения госпитализации больных необходимо привести в соответствие с потребностью коечный фонд для лечения больных онкогинекологического профиля.

6. Районным онкологам необходимо усилить контроль за сроками оказания специализированной консультативной и стационарной помощи больным с наличием онкопатологии (подозрением на нее) с целью максимального сокращения указанных сроков и за качеством послестационарного лечения больных (целесообразна разработка алгоритмов диагностики и лечения в амбулаторных условиях на уровне различных видов лечебно-профилактических учреждений для пациентов с разными локализациями опухолевых процессов).

Для усиления контроля целесообразно также включить в данные официальной отчетности показатель одногодичной летальности как конечный критерий качества работы онкологической службы.