Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация медико-социальной помощи женщинам с онкологической патологией работающих в системе железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Авилов Олег Николаевич

Организация медпко-социалыюй помощи женщинам с онкологической патологией работающих в системе железнодорожного

транспорта

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

6 НОЯ 2014

005554630

Москва 2014

005554630

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алексеева Галина Сергеевна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

д.м.н., профессор Каримова Дания Юсуфовна

Зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

д.м.н., профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ижевская ГМА Министерства здравоохранения России

Защита состоится « » 2014 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.)

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Состояние здоровья женщин не может рассматриваться в отрыве от медико-демографической ситуации. Оно во многом определяется возрастным и половым составом населения, миграционными процессами в обществе, социально-гигиеническими условиями, влиянием производственных факторов, а также, зависит от социальной политики и организации здравоохранения.

Вопросы, связанные с социальными и медицинскими проблемами профессиональной работы женщин, условиями жизни и состоянием их здоровья, нашли отражение в целом в ряде работ (Е.И. Нестеренко, 2000; Н.Ю. Трифонова, 2005; JI.A. Григоренко, Н.И. Русаков, 2010; A.M. Бейбутова, 2011; Ф.Р. Борсова, 2011). Злокачественные новообразования являются одной из приоритетных медико-социальных проблем во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации, что определяет необходимость изучения вопросов своевременного выявления и медико-социальной реабилитации при данной патологии (Е.И. Померанцева, 2006; С.Н. Лузин, 2008; И.Н. Халястов, 2009; Домашенко ЕВ., Чикинова Л.Н., 2009).

Важную медицинско-социальную значимость приобретают злокачественные новообразования среди женского населения, учитывая их распространенность в трудоспособном возрасте женщины (В .А. Горбунова, C.B. Хохлова с соавт., 2001; И.Р. Рахматуллина, 2004; Н.Г. Шевченко, 20042005; А.Г. Кедрова с соавт., 2006; Ю.Г.Паяниди, В.Ю. Сельчук с соавт., 2006).

В последние годы на фоне уменьшения финансирования здравоохранения отмечается увеличение социальной значимости здоровья женщины в аспекте онкологической патологии. В первую очередь эта тенденция касается лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов -психоэмоциональных и производственных нагрузок и стрессов, необходимости работы в ночное время (Евсеева И.В., 2002 и др.). В полной мере это относится и к женщинам, работающим в системе железнодорожного транспорта.

Особое значение принимают вопросы реабилитации и коррекции социальной дезадаптации пациенток, создание ассоциаций женщин, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований. Несмотря на успехи медицины, не все женщины могут вернуться после проведенной терапии к полноценной жизни. Ряд исследований свидетельствует о значительном снижении качества жизни больных данной патологией (Возных Э.К., Малова Ю.В., 1999; Broadhead J.K. е.а., 1998; Fairclought D.L. е.а., 1998). В процессе лечения перед медицинским персоналом и перед самой больной раком молочной железы встает задача формирования адекватного отношения к собственной личности и здоровью, работе, семье, обществу в целом (H.H.

2

Трапезников, 1996; А. В. Алясов, 2002; L.D. Butler, 1999; М. Tashiro, 2000). При этом до настоящего времени остаются недостаточно изученными многие аспекты социальной дезадаптации пациенток, недостаточно научных исследований с обоснованием совершенствования организационных форм рационального выявления, лечения и реабилитации онкобольных.

Все вышеперечисленное привело к необходимости проведения настоящего исследования, подчеркивает его актуальность в современных условиях, определило научно-практическую значимость реализации поставленной цели и задач.

Цель исследования: разработать и внедрить комплекс медико-социальных мероприятий для женщин с онкологической патологией, работающих в системе железнодорожного транспорта.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить онкологическую патологию у женщин, работающих в системе железнодорожного транспорта за период с 2009 по 2012 гг.

2. Исследовать медико-социальные факторы, влияющие на развитие онкологической патологии у женщин разных профессиональных групп железнодорожных профессий по результатам автоматизированного скрининга.

3. Провести комплексную оценку социальной дезадаптации женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, изучить особенности отношения их к собственной болезни.

4. Определить потребность женщин с онкологической патологией в различных видах медико-социальной помощи.

5. Разработать и внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений мероприятия по медико-социальной реабилитации женщин с онкологической патологией и определить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

> изучена распространённость онкологической патологии у женщин, работающих в системе железнодорожного транспорта (ЖДТ);

> проанализированы закономерности формирования первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований среди женщин, работающих на железнодорожном транспорте;

> осуществлено углублённое исследование по выявлению социально-гигиенических факторов, влияющих на развитие онкологической патологии среди женщин, работающих в системе ЖДТ;

> определена потребность женщин с онкологической патологией в мерах медицинской, психологической и социальной реабилитации;

з

> на основании разработанной анкеты дана комплексная оценка социальной дезадаптации женщин, страдающих злокачественными новообразованиями молочной железы в трудовой, семейной, бытовой сферах и сфере самообслуживания, представлены данные об особенностях отношения их к собственному заболеванию;

> внедрены и апробированы в деятельность лечебно-профилактических учреждений комплекс мероприятий по медико-социальной реабилитации женщин с онкологической патологией и определена их эффективность.

Научно-практическая значимость работы. Результаты настоящего исследования позволили:

^ провести углублённый анализ распространённости онкологической патологии и её структуры среди женщин, работающих в системе ЖДТ;

> распланировать объём работы по лечебно-оздоровительным и медико-социальным реабилитационным мероприятиям для женщин с онкологической патологией, работающих на железнодорожном транспорте;

> разработанная в ходе исследования комплексная методика количественной многофакторной оценки здоровья женщин различных железнодорожных профессий позволила обеспечить целенаправленное, своевременное выявление онкологической патологии с учётом возрастной категории и группы профессионального риска, улучшить систему профилактических мероприятий среди изучаемого контингента;

> внедрить в практику шкала профессионального и возрастного риска наиболее распространённых форм онкологической патологии у женщин, работающих в системе железнодорожного транспорта;

> провести исследование отношения пациенток к собственному заболеванию, что позволит целенаправленно оптимизировать существующие методики реабилитации данного контингента женщин.

Внедрение в практику результатов исследования.

Материалы работы нашли отражение в информационно-методическом письме, утверждённом ФГБУ Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам исследования разработаны и изданы информационно-методические рекомендации: «Совершенствование организации деятельности санаториев-профилакториев в оздоровлении женщин с онкологической патологией, работающих в системе железнодорожного транспорта» и «Лечебно-организационные мероприятия по сохранению здоровья женщин, работающих в системе железнодорожного транспорта». Методические

4

рекомендации утверждены Департаментом здравоохранения ОАО «РЖД» (сентябрь, 2012г.) и разосланы во все медицинские учреждения Московской железной дороги.

Методология и методы исследования

При проведении настоящего исследования применялись следующие методы: библиографический, документальный, непосредственного наблюдения, социологический при анкетировании, выкопировка из медицинских и нормативно-правовых документов, статистический, аналитический и организационного эксперимента. Необходимое число наблюдений было рассчитано заранее как по общепринятым методикам, так и с использованием уравнения Джессена (Джессен Р., 1985).

Апробация результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет» (Ногинск, 2005); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения» (Татарстан, 2009); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011); II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью онкологической заболеваемости среди женщин, работающих на железнодорожном транспорте, является большой процент местнораспространенных форм онкопатологии в трудоспособном возрасте.

2. Женщины, работающие в системе железнодорожного транспорта имеют особенности в производственной сфере деятельности, влияющих на формирование онкопатологии.

3. Результаты изучения медико-социальных потребностей больных онкологическими заболеваниями, свидетельствующие о дифференцированной нуждаемости их в медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

4. Базовыми принципами совершенствования медико-социальной помощи женщинам с онкологической патологией, работающих в системе железнодорожного транспорта, являются прогностическое слежение за риском развития данной патологии, совершенствование системы реабилитации здоровья женщины, как единого комплекса, включающего мероприятия по коррекции психоэмоционального состояния женщины.

Публикации

По теме работы опубликовано 11 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, 2 информационно-методических рекомендаций.

Объём и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 180 литературных источника, в том числе 35 зарубежных.

Личный вклад автора состоит в самостоятельном формировании всех этапов исследования, сбора и анализа статистического материала и обработке социологических анкет для женщин с онкопатологией, работающих на железнодорожном транспорте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературы по проблеме исследования включает анализ отечественных и зарубежных источников литературы. Показано, что в большинстве проводившихся ранее исследованиях, основное внимание уделялось изучению медицинских аспектов онкопатологии, осложнений и ее исходов, совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи женщинам с онкопатологией. В литературе недостаточно освещены вопросы организации и эффективности лечебно-профилактической и медико-социальной помощи женщинам, работающим в системе железнодорожного транспорта.

Анализ литературы показал, что злокачественные новообразования являются широко распространенными во всем мире. Огромное социальное значение данной проблемы диктует необходимость проведения дальнейших исследований заболеваемости и смертности от этой патологии, проведения углубленных исследований эффективности существующих и разрабатываемых профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Реабилитационные мероприятия сегодня являются неотъемлемой частью медико - социальной помощи женщинам, страдающим злокачественными новообразованиями.

Во второй главе изложена программа и методика исследования. В качестве базы исследования было взято онкологическое отделение Отделенческой больницы на станции Тула ОАО «РЖД» и ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России.

Предмет исследования: распространение онкологической патологии среди женщин, работающих в системе ОАО «РЖД».

Объектом исследования явились женщины с онкологической патологией, работающие в системе железнодорожного транспорта и получавшие лечебно-профилактическую помощь в указанных лечебно-профилактических учреждениях. Единицей наблюдения явилась женщина с онкологической патологией, работающая в системе ЖДТ, проходившая лечение и реабилитацию в базовых ЛПУ. Период наблюдения охватывал 2009-2012 гг.

Исследование носило многоступенчатый характер. При формировании выборочной совокупности нами использовался способ бесповторной выборки, при котором точность результатов обеспечивалась за счет изменения объемов выборки.

На первом этапе проводились изучение и оценка данных научной медицинской литературы по данной тематике, опыта работы учреждений здравоохранения, отраженного в зарубежных и отечественных источниках, Проведен комплексный анализ подходов к оценке показателей состояния онкологической помощи в системе железнодорожного транспорта. Проанализирован накопленный опыт оценки дезадаптации женщин, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований, в различных сферах жизнедеятельности, определены наиболее важные, но, вместе с тем, недостаточно изученные, вопросы.

На втором этапе исследования нами изучена онкологическая заболеваемость среди женщин, работающих в системе железнодорожного транспорта в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ - 10) по классу II, С-50 за период с 2009 по 2012 гг.

Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака» (форма №1090/У), отчетная форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», данные канцер - регистра.

Была определена общая структура заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин, работающих на железнодорожном транспорте, а также интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости по всем классам злокачественных новообразований (СОО - 97). На этом же этапе нами были рассчитаны повозрастные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин.

На третьем этапе проводился анализ основных медико-социальных и социально-гигиенических особенностей производственной деятельности женщин, работающих на железнодорожном траспорте и факторах риска,

7

влияющих на развитие данной патологии. Инструментарием на данном этапе были социологические анкеты.

На четвёртом этапе исследования изучалась социальная дезадаптация женщин, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования. Для исследования социальной дезадаптации данной группы женщин, программа исследования включала сбор информации о компонентах образа жизни, условиях жизни, медицинской и социальной активности данного контингента.

Адаптационные возможности человека характеризуются соотношением степени нарушения функций к состоянию компенсаторных механизмов организма, они могут быть представлены сочетанием биологического, медицинского, социального и профессионального факторов. Соотношение этих факторов характеризует специфику реабилитационного процесса и является основой для формирования индивидуальных реабилитационных программ.

Нами была специально разработана и применена анкета «Шкала социальной адаптации женщин, проходящих лечение по поводу онкопатологии, работающих в системе железнодорожного транспорта», общий объём наблюдений составил 545 анкет. Анкетирование осуществлялось под наблюдением проинструктированного врача, что исключало возможность вариабельности при оценке отдельных факторов и признаков различными людьми. Во всех случаях опрос женщин проводился в отдельном помещении в обстановке, исключающей поспешность. Программа исследования включала учет и регистрацию данных по трем направлениям: дезадаптация в профессионально — трудовой сфере, в семейно - бытовой сфере и сфере самообслуживания.

На пятом этапе изучены результаты анализа потребностей женщин с онкопатологией в различных видах медико-социальной реабилитации, была проведена разработка модели комплексной медико-социальной помощи женщинам, страдающим злокачественными новообразованиями, работающих в системе железнодорожного транспорта. Было изучено 230 женщин с онкопатологией.

При проведении исследования, сбора и обработке статистического материала применялись следующие методы: аналитический, монографический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из статистической учетно-отчетной документации амбулаторно-поликлинических учреждений, социологический. В работе применены сплошной и выборочный методы исследования. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы

исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE.

Третья глава посвящена анализу динамики и структуры онкопатологии среди женского контингента работников ОАО «РЖД» на Московской железной дороге.

Анализ показал, что за исследуемый период времени заболеваемость онкологическими болезнями среди всех железнодорожников имеет динамику к снижению и составила 2,1% (с 40,7 до 34,8 на 1000 обследованного контигента), тем не менее, среди женского населения эта динамика выражена более слабо и составила всего 0,9%, что говорит о низкой настороженности в отношении данной патологии самих женщин и медицинских работников (рис. 1).

2009 2010 2011 2012

§ все железнодорожники 0 женщины

Рис. 1. Динамика онкологической заболеваемости среди работниц железнодорожного транспорта (на 1000 обследованного контингента)

В структуре заболеваемости женщин-работниц железнодорожного транспорта ведущей онкологической патологией явились опухоли молочной железы (23,6%) (рис. 2). Второе и третье место занимали новообразования кожи (13,0%, (с меланомой - 14,8)) и желудка (8,0%). Далее следуют новообразования ободочной кишки (6,9%), тела матки (6,5%), шейки матки (5,5%), яичников (5,1%), лимфатической и кроветворной ткани (4,7%), трахеи, бронхов, легкого (4,1%).

22,6 23,6

□ рак молочной железы

□ рак желудка 0 рак тела матки Шрак яичников ■ рак лёгкого

Шрак кожи

□ рак ободочной к-ки

□ рак шейки матки

□ рак лимфатической системы Ш прочие локализации

Рис. 2. Структура онкологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта (в % к итогу)

При сравнении с данными по Россией не выявлено достоверных различий в структуре заболеваемости онкологией среди женского населения: в РФ также лидирующую позицию занимает рак молочной железы.

Интересен вопрос анализа динамики изменения интенсивного показателя рака молочной железы как лидирующего в структуре онкопатологии среди женского населения России и работниц железнодорожного транспорта за исследуемый период времени (2009-2012 гг.).

Так, прирост интенсивного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы в Российской Федерации с 2009 по 2012 г. составил 46,5%, прирост среди работниц ОАО «РЖД» за тот же период составил 56,7%. Среднегодовой темп прироста интенсивного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы за анализируемый период на всей территории Российской Федерации составил 2,8%, а по железнодорожному транспорту 3,6%, соответственно.

Указанный рост показателей обусловлен комбинацией двух факторов:

значительным «омоложением» женского населения и истинным ростом

заболеваемости. Факт повышения темпов роста заболеваемости раком

молочной железы (РМЖ) говорит о необходимости пристального внимания к

систематическому изучению состояния здоровья женщин и проведению

профилактических оздоровительных мероприятий органами здравоохранения и

лечебно - профилактическими учреждениями как города, так и в системе

ю

«РЖД». Анализ доли заболевших вследствие злокачественных новообразований среди женщин, работающих на железнодорожном транспорте к общему числу заболевших онкопатологией среди работников ЖДТ показал, что он имел тенденцию к снижению от 12,0% в 2009 г. до 10,8% в 2012 г., в среднем за четыре года составлял 10,0%.

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований за исследуемый период с учетом локализации опухоли выявило, что первое ранговое место занимали злокачественные новообразования шейки матки (от 274 человек в 2009 г. до 256 человек в 2012 г., с увеличением числа ВПИ на 0,8%; второе ранговое место -злокачественные новообразования тела матки (от 236 человек в 2009 г. до 194 человек в 2012 г., с уменьшением на 17,8%; третье ранговое место -злокачественные новообразования яичников (от 155 человек в 2009 г. до 159 человек в 2012 г., с увеличением на 1,3%; четвёртое место приходилось на рак молочной железы - от 146 в 2009 г. до 144 в 2012 г, с уменьшением на 1,4%) (рис.3).

34,2

22,8

А

ЙВяШ

20,1

и рак шеики матки в рак тела матки Я8 рак яичников и рак молочной железы н рак печени й прочие локализации

Рис. 3. Структура первичной инвалидности вследствие онкопатологии женщин-работниц железнодорожного транспорта (в % к итогу)

Преобладание в структуре ВПИ инвалидов вследствие рака шейки матки обусловлено, с одной стороны, улучшением диагностики этой патологии, а с другой, бессимптомньм течением рака шейки матки в раннем периоде и

il

выявление его на более поздних стадиях развития, что приводит к инвалидизации.

Н 1 группа Н 2 группа □ 3 группа

Рис 4. Распределение ВПИ вследствие злокачественных новообразований по группам инвалидности за 2009-2012 гг.

2009 2010 2011 2012

Изучение структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований с учетом группы инвалидности в динамике за 2009-2012 гг. выявило преобладание инвалидов II группы - от 81,3% в 2009 г. до 78,5% в 2012 г., в среднем 79,4% , инвалиды III группы составили от 11,3% в 2009 г. до 13,6% в 2012 г., в среднем 11,9%, инвалиды I группы - от 7,4% в 2009 г. до 7,9% в 2012 г, в среднем 8,7% (рис. 4).

В четвёртой главе дана социально-гигиеническая характеристика обследованного контингента женщин и определены особенности профессиональной деятельности, влияющие на формирование онкопатологии. Кроме того, в данной главе оценена социальная дезадаптация женщин, получающих лечение по поводу злокачественных новообразований.

Возрастная структура оздоровленных женщин показала, что максимум приходится на возрастную группу 31-40 лет (23,7%) и 41-50 лет (20,9%), наименьшее число женщин находилось в возрасте 51-60 лет (15,1%) и 20-30 лет (13,7%).

Изучение семейного положения женщин показало, что 85,5% из них замужем. Выявлено, что большинство незамужних женщин приходится на возраст 38-40 лет и 20-23 года (соответственно 35,9 и 39,9%). Установлено, что, несмотря на имеющиеся проблемы в состоянии репродуктивного здоровья 21,3% женщин в возрасте 26-37 лет имели одного ребёнка.

Образовательный уровень обследованных оздоровленных женщин представляет интерес для выработки подхода к проведению активной санитарно-просветительской работы и привитию навыков здорового образа жизни. Из общего числа обследованных 7,2% имели высшее и незаконченное высшее образование, 21,5% - среднее специальное образование, 30,2% - среднее образование и 41,1 % - незаконченное среднее.

Распределение по социальной принадлежности респондентов следующее: неквалифицированных рабочих (3 разряд и ниже) - 35,8%; квалифицированных (4 разряд и выше) - 26,4%; служащих - 24,0%; руководителей - 13,8%.

Исследование профессиональной характеристики обследуемого контингента женщин показало, что значительная часть женщин (45,5%) имеет профессиональный стаж работы по специальности 10-15 лет, 4-9 лет - 37,9%, а остальные женщины работают в системе железнодорожного транспорта до 4 лет (1-3 года) - 16,6%.

В системе железнодорожного транспорта женский труд используется на различных участках производства. По общности характеристик производственных факторов все женщины, работающие в ЖДТ, могут быть разделены на 3 основные категории: проводники, рабочие планово-профилактического ремонта и инженерно-технические работники. Одним из этапов исследования было изучение факторов риска производственной среды у основных профессий среди женщин.

Основная группа проводников и работниц ремонтной группы (95,3%) отмечает воздействие сквозняков на рабочем месте, воздействие загазованного воздуха (78,5%). Наиболее мощным производственным фактором является психо-эмоциональное и нервное напряжение. 93,2% работниц ИТР и 83,4% проводников отмечают в процессе работы нервно-психическое и эмоциональное напряжение (в том числе 70,1% и 40,1% постоянно и выражено соответственно).

Таблица 1

Комплексная оценка условий трудовой деятельности обследованного контингента женщин основных профессиональных групп, работающего в системе железнодорожного транспорта (в % к итогу).

Оценка условий трудовой деятельности Проводники Работники ремонтной группы ИТР Всего:

Неудовлетворительные 11,9 18,3 25,1 16,7

Удовлетворительные 75,1 77,4 65,9 68,9

Хорошие 13,0 4,3 9,0 14,4

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0

При комплексной оценке трудовой деятельности (таблица 1) установлено, что 11,9% проводников оценивают её как неудовлетворительную (рабочие ремонтной группы - 18,3%, а работники ИТР - 25,1%).

Возникновение болезни обследуемые женщины связывают преимущественно с такими факторами производственной деятельности, как постоянное психо-эмоциональное напряжение в процессе работы (28,5%), неблагоприятное воздействие микроклимата (переохлаждение, перегревание) в различные сезоны года (19,6%), неудобная поза во время длительных маршрутов и гиподинамия (16,2%), воздействие вибрации во время рабочей смены (13,9%), необходимость работы в ночное время(16,6%) и другие факторы (таблица 2).

В ходе исследования установлен высокий уровень взаимосвязи роста онкопатологии с увеличением возраста (т±0,001; г= 0,78). Особо следует отметить вредное воздействие на женский организм постоянных переохлаждений, часто сидячую позу, сопряженную с нарушением кровообращения в сосудах малого таза и нижних конечностей.

Таблица 2.

Ранговое распределение факторов производственной деятельности у обследованных женщин, влияющих на формирование онкологической патологии (в %)._

Факторы риска производственной деятельности Удельный вес воздествия фаторов в % Ранговое место

Психо-эмоциональное напряжение 38,6 I

Неблагоприятное воздействие микроклимата 21,6 II

Необходимость работы в ночное время 16,5 III

Другие факторы 23,3

Итого: 100,0

На современном этапе развития медицины широкое внедрение единых стандартов лечения делает возможным проведение детальной оценки социальной дезадаптации пациентов со сходной патологией, с последующей разработкой и реализацией специфических мер реабилитации и профилактики.

Хотя само по себе своевременное лечение злокачественных новообразований в большом проценте случаев приводит к положительному результату и длительному безрецидивному периоду, жизнь человека омрачается возникновением ряда психосоматических и социальных проблем, среди которых особое место занимает «Комплекс потерь».

Физиологические потери связаны с наличием заболевания, утратой функции органа и сопутствующим лимфостазом.

К психологическим потерям можно отнести утрату чувства безопасности и защищенности, вынуждающую жить в состоянии постоянной тревоги, боязнь взаимодействия с окружающим миром, утрату чувства женственности и веру в собственные силы и возможности.

Духовные потери выражаются в потере больной веры в справедливость и красоту мира, трансформации ценностных ориентиров личности, в том числе потери ценности жизни, которая может стать причиной глубочайшей депрессии и суицида.

Социальные потери вызваны ограничением или полной утратой социальных контактов, потерей социальных ролей, в том числе роли в семье, отказом от привычной профессиональной деятельности, разрушением жизненных сценариев, неопределенностью будущего.

Экономические потери обусловлены ухудшением материального положения в связи с выходом на инвалидность, особенно у лиц трудоспособного возраста, малым размером социального пособия, которое не может гарантировать достойный уровень жизни и получение качественной медицинской помощи.

Практика показывает, что если медицинские проблемы решаются путем оказания специализированной помощи, то психоэмоциональный дефект подвергается коррекции значительно труднее. До сих пор в структуре реабилитации женщин, проходящих лечение по поводу злокачественных новообразований, вопросам коррекции социальной дезадаптации уделяется крайне мало внимания.

Для достижения поставленных в исследовании цели и задач, нами была разработана и применена «Шкала социальной дезадаптации женщин, проходящих лечение по поводу онкологических заболеваний». Применению данной шкалы предшествовала выкопировка и анализ данных из первичной медицинской документации, позволившие более точно оценить и интерпретировать полученные результаты.

Согласно современной концепции реабилитации пациентов, получающих лечение по поводу злокачественных новообразований, весь период адаптации к новому для человека состоянию, возникшему в результате болезни и ее лечения, был подразделен на этапы в соответствии с динамикой происходящих в тот или иной момент медико-социальных и психологических процессов. Каждый этап адаптационного процесса имеет свои цели и задачи, во многом дополняющие друг друга, граница между этапами зачастую стерта.

Диагностический этап охватывает период от начала заболевания и постановки клинического диагноза до выбора тактики лечения.

Этап проведения комплексного лечения - от момента госпитализации до выхода пациентки из стационара.

Послеоперационный этап, отражающий процесс реабилитации пациенток - после проведения хирургического лечения.

На первом, диагностическом, этапе и в предоперационном периоде пациентка находится в состоянии высокого эмоционального напряжения, для которого характерны физиологический, когнитивный и регуляторный паралич, вызванные не только наличием заболевания, но и состоянием пассивного ожидания исхода лечения.

В ранний послеоперационный период у пациенток наблюдается рассогласование соматических и психологических функций организма, они переживают состояние детской беспомощности, что может сопровождаться неустойчивостью психологических реакций и деструктивным поведением.

Поздний послеоперационный период, или «период поиска скрытых резервов» характеризуется перераспределением функциональных возможностей организма, обеспечивающих оптимальное реагирование на стрессовую ситуацию и физиологическая адаптация к послеоперационному состоянию организма. В этот период происходят значительные перестройки ролевых функций в семье пациентки.

Развитие новых стереотипов поведения, перераспределение адаптационных возможностей за счет снижения роли одних и повышения роли других факторов свойственно для «периода выбора модели поведения». Этому периоду свойственна неустойчивость психических реакций по гипо - и гиперреактивному типам. Пациентка должна окончательно принять себя в новом облике и решить, как она будет жить дальше.

Переломным во всем реабилитационном процессе является «период вступления в жизнь». В начале данного периода многим пациенткам свойственна эйфория, так как преодоление болезни для них ассоциируется с преодолением смерти.

К началу «периода социальной адаптации» пациентки должны уже справляться с психологическими и физиологическими проблемами, а также попытаться вернуть свои социальные позиции путем повышения компенсационных и волевых компонентов деятельности. В данный период огромное значение имеет коррекция сформировавшихся стереотипов мышления и поведения.

Для проведения более глубокого анализа изменений уровня и качества социальной адаптации исследуемого контингента в зависимости от срока,

16

прошедшего с момента начала лечения, дополнительно нами было проведено изучение полученных результатов с учетом временной удаленности операции. Вся исследуемая совокупность была условно поделена на 3 группы, в первую группу вошли женщины, перенесшие операцию до 2 лет назад, во вторую группу - от 3 до 5 лет назад, в третью группу - от 6 и более лет. Пациентки, вошедшие в 1 группу, составили 22,5 из 100 наблюдений. Пациентки, перенесшие операцию от 3 до 5 лет назад (вошедшие, соответственно, во 2 группу наблюдения), составили 28,6 из 100 наблюдений, тогда как пациентки, перенесшие операцию по поводу злокачественного новообразования, от 6 и более лет назад, составили 49 из 100 исследованных женщин.

Более серьезные ограничения возможностей, вызвавшие необходимость перевода пациенток на II группу инвалидности, зафиксированы у 44,9±3,1 на 100 исследованных (р<0,05) (до выявления заболевания инвалидность II группы имели 2,0±0,9 на 100 пациенток). Женщины, переведенные на инвалидность I группы, составили 4,1+1,6 на 100 женщин, перенесших оперативное лечение по поводу злокачественных новообразований (р<0,05) (до выявления заболевания на инвалидности I группы находились 1,6+0,8 на 100 пациенток).

В структуре инвалидов III группы, ведущее место занимают женщины, перенесшие операцию по поводу злокачественных новообразований более 6 лет назад (50%), второе место занимает группа до 2 лет (47%) и лишь 3% -женщины, перенесшие оперативное лечение от 3 до 5 лет назад.

Данный показатель, характеризуя уровень стойкой утраты трудоспособности и нарушения жизнедеятельности, отражает уровень дезадаптации пациенток в социально - бытовой сфере.

Наличие косметического дефекта осложняет психологическую адаптацию женщин, как в семье, так и в обществе, вызывая постоянное чувство неполноценности собственного тела, отмеченное 73,87±2,81 на 100 опрошенных.

Отеки рук, вызванные лимфостазом, являются причиной снижения работоспособности, значительно усложняют выполнение повседневной работы по дому. Вместе с тем, коррекция данного вида осложнений происходит в рамках реабилитационного процесса крайне редко. Так, регулярно пользуются специальными ортезами, способствующими уменьшению лимфостаза в верхних конечностях после оперативного лечения злокачественных новообразований, лишь 1,63+0,8 на 100 женщин, перенесших подобные операции. Стоит отметить крайне низкую информированность пациенток о возможности использовать подобные приспособления. Так, достоверной информацией о данной группе изделий владеют лишь 4,49+1,32 на 100 опрошенных. Среди основной же причины отказа от использования

17

подобных устройств чаще всего (77 из 100 пациенток) была названа высокая стоимость ортезов. Неудобство использования в повседневной жизни отметили 28 из 100 опрошенных пациенток.

Среди работающих, справляются со своими трудовыми обязанностями так же хорошо, как до момента выявления заболевания, 80,71+3,33 на 100 женщин, перенесших лечение по поводу злокачественного новообразования, работающих на полную ставку. Среди пациенток, снизивших трудовую нагрузку после заболевания (работающих на половину ставки) этот показатель (р<0,05) ниже, он составляет 20±6,76 на 100 пациенток. При оценке данного результата следует учитывать тот факт, что среди продолжающих работать на полную ставку, женщины, занятые в сфере умственного труда, составляют подавляющее большинство, тогда как среди перешедших на половину ставки пациенток, наоборот, подавляющее большинство заняты именно в сфере физического труда.

Представленные различия в течение адаптационного процесса у пациенток, перенесших лечение по поводу злокачественного новообразования, занятых физическим и умственным трудом, весьма показательны. Основываясь на полученных результатах, необходимо провести дальнейшую, более детальную проработку реабилитационных программ для данного контингента женщин. Подобные программы должны, в свою очередь, учитывать различия в уровнях адаптации в трудовой сфере среди задействованных в области умственного и физического труда женщин, перенесших лечение по поводу злокачественного новообразования.

Дополнительно нами был исследован уровень межличностных коммуникаций: женщина - близкие родственники и знакомые. Данные отношения крайне важны в реабилитационном процессе, в частности, для женщин, имеющих проблемы внутри семьи либо не имеющих семьи вообще.

Удалось восстановить нормальный уровень коммуникаций с родственниками и близкими 83,7+2,36 на 100 женщин, перенесших лечение по поводу злокачественного новообразования. Частота женщин, взаимоотношения с родственниками и близкими у которых после болезни не были восстановлены, составляет 14,3±2,24 на 100 опрошенных.

Одним из важнейших факторов, влияющих на успех реабилитационного процесса и достижение максимально возможной адаптации пациентки в окружающем мире является ее собственная оценка переживаемого состояния. Формирование отношения к болезни, лечению, врачам, своему будущему, происходит под влиянием ряда факторов, таких как особенности самого заболевания, тип личности пациентки, отношение к заболеванию окружающих.

Подавляющее большинство пациенток 90,6+1,8 на 100 (р<0,05), имеют дисгармоничный тип отношения к болезни. Дальнейший анализ показал, что для 22,5+2,6 на 100 женщин, относящихся к данной группе, характерно стремление «уйти в болезнь», выставить на показ близким свои страдания и переживания с целью полностью завладеть их вниманием, склонность к манипулятивному поведению по отношению к окружающим и медперсоналу. Пациентки, имеющие эйфорично - эргопатический тип отношения к болезни составляют 17,4±2,1 на 100. Для них характерно «бегство от болезни», надежда на самоисцеление, проявляющееся в намеренном игнорировании симптомов, небрежном отношении к лечению.

Пациентки с обсессивно - фобическим типом отношения к болезни составили 11,8±2,1 на 100 опрошенных. Женщины, имеющие данный тип реакции на болезнь, опасаются не реальных, а мало вероятных осложнений, а также возможных неудач в жизни, работе, семье, связанных с переживаемым состоянием. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Угнетенное состояние, сниженный жизненный тонус становятся для таких пациенток повседневной реальностью. Среди данной группы женщин, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований, преобладает пессимизм и пассивное отношение к лечению и реабилитации.

Выявление отношения пациентки к собственному состоянию необходимо проводить для включения в индивидуальные реабилитационные программы женщин, перенесших лечение по поводу злокачественного новообразования, методов психотерапевтической коррекции.

Пятая глава посвящена разработке мероприятий по медико-социальной помощи женщинам с онкологической патологией, работающих на железнодорожном транспорте. Для правильной организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи женщинам с данной патологией необходимо, помимо изменений уровня и качества социальной адаптации, знать потребности больных женщин в различных видах медико-социальной помощи.

Для решения вопросов проведения адекватных мероприятий по оказанию медико-социальной помощи больным и инвалидам вследствие злокачественных новообразований было проведено изучение структуры потребности 230 женщин с указанной патологией методом экспертной оценки.

Как свидетельствуют данные проведенного исследования - 86,9% нуждались в стационарном восстановительном лечении и диспансерном наблюдении, 97,3% - в амбулаторном восстановительном лечении, 31,2% - в лечении в реабилитационных учреждениях, 73,4% - в психотерапевтических мерах, 34,6% - в санаторно-курортном лечении; в

19

профориентации нуждались 15,3%, в профобучении - 14,7%, в трудоустройстве - 26,6%, в социально-психологической адаптации - 44,5%, в социально-правовой помощи - 40,5%, в технических средствах реабилитации - 34,2% инвалидов.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением реабилитационных мероприятий. В процессе выполнения исследования были разработаны основные рекомендации по медико-социальной реабилитации женщин с онкопатологией, которые основываются на проведении медицинских, социальных и психологических мероприятий.

Выполнение медицинской реабилитации проводилось согласно стандартным протоколам лечения онкологических больных (приказ МЗ РФ от 15.11.12 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»). Медицинские мероприятия проводились как на этапе стационарного, так и на амбулаторного лечения. Медицинская реабилитация была направлена на восстановление состояния здоровья, объема двигательной функции, предотвращение лимфостаза. В полном объеме терапевтические мероприятия прошли 68,8% женщин. Хирургическое лечение было проведено 74,9% женщинам. Санаторно-курортное лечение было показано всем больным женщинам, однако прошли его чуть больше половины (54,2%).

В основу социальной реабилитации было положено внедрение элементов здорового образа жизни среди женщин с онкологией, что является в настоящее время наиболее актуальным и эффективным в ряду важнейших профилактических мероприятий, которые должны быть активно использованы женщинами для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Реализация этого направления основывалась на повышении уровня медицинской грамотности, улучшении питания и нормализации ночного отдыха, использовании двигательной активности, в том числе прогулки на свежем воздухе, и отказ от вредных привычек. Определяющим моментом в реализации принципа здорового образа жизни является осознанное отношение женщины и ее семьи к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь. Социальную реабилитацию прошло чуть больше половины заболевших женщин (59,6%).

В процессе исследования было выявлено, что женщинам, больным злокачественными новообразованиями, свойственны нервно-психические срывы, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, риск расстройств личности повышается в связи с изменением отношения окружающих к заболевшей, выражающийся в уменьшении контактов с ней. В связи с этим на этапах реализации индивидуальной программы медико-социальной

20

реабилитации (медицинского и социального аспектов) женщин необходимо предусматривать оказание психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическая помощь оказывалась на основании проведённого в ходе исследования анализа изменения социальной адаптации и психологического статуса. Психологическую реабилитацию прошло 32,8% женщин, больных злокачественными новообразованиями. •

Для реализации вышеуказанных направлений медико-социальной реабилитации на базе исследуемых ЛПУ была создана «Школа здоровья для женщин с онкопатологией». К работе в них были привлечены врачи-онкологи и психологи. Занятия в школе проводились в течение года. Работа проводилась в группах, огромная роль при этом отводилась беседам информационного, разъяснительного, убеждающего и переубеждающего содержания, что могло способствовать изменению у большинства больных женщин отношения к болезни, необходимости ее лечения. Большое значение имели индивидуальные беседы с женщинами о наиболее значимых факторах риска развития и неблагоприятного течения предраковых состояний, методах лечения и профилактики, о пользе применения методов психокоррекции.

При оценке эффективности использования предложенных реабилитационных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди женщин, посещавших школу здоровья (71,6%) и не считавших это необходимым (28,4%).

Благодаря посещению школ здоровья и применению реабилитационных мероприятий в полном объеме у обследованных удалось в 1,6 раза увеличить число женщин, начавших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,2% до 89,8%), в 1,5 раза сократить случаи преждевременного прекращения лечения (с 31,2% до 20,5%), в результате чего у 28,5% женщин достигнуто клиническое излечение. В целом, у 20,1% женщин, занимавшихся с психологом, удалось улучшить психоэмоциональное состояние, проявившееся в улучшении настроения, повышении своей личностной самооценки, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов, что также отразилось на скорейшем улучшении состояния здоровья.

Повышение уровня медицинской грамотности у 15,4% обследованных женщин способствовало позитивному изменению образа жизни, что проявилось в достоверном (р<0,01) увеличении в 2,4 раза с 23,6% до 51,7% доли женщин, применяющих различные навыки здорового образа жизни. Результаты опроса женщин выявили положительную оценку внедрения медико-социальных реабилитационных мероприятия у 80,5% женщин.

Среди пациенток, не посещавших школу здоровья и не прошедших реабилитационный курс в полном объеме, клиническое излечение достигнуто у

21

23,6% женщин. Занятия с психологом из данной группы женщин не посещал никто. Кроме того, женщин, изменивших свой образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал школу здоровья.

Приведенный анализ эффективности внедрения медико-социальной реабилитации среди женщин с онкопатологией, работающих на железнодорожном транспорте, показал, что только выполнение всех ее аспектов способствует улучшению показателей здоровья.

В заключении подводятся итоги проведённого исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показал, что за исследуемый период времени доля больных онкологическими болезнями имеет динамику к снижению и составила 2,1% среди всех железнодорожников и 0,9% среди женского населения; среднегодовой темп прироста интенсивного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы за анализируемый период на всей территории Российской Федерации составил 2,8%, а по железнодорожному транспорту 3,6%, соответственно, что говорит о низкой настороженности в отношении данной патологии самих женщин и медицинских работников.

2. Изучение социальной характеристики женщин выявило преобладание лиц со средним образованием (61,8%); неквалифицированных рабочих профессий (34,4%) и проводниц (25,1%), что также указывает на степень влияния производственной деятельности на репродуктивное состояние женщин, работающих в системе ЖДТ.

3. Возникновение и формирование заболевания пациенты связзывают преимущественно с такими факторами производственной деятельности, как постоянное психо-эмоциональное напряжение в процессе работы (38,6%), неблагоприятное воздействие микроклимата (переохлаждение, перегревание) в различные сезоны года (21,6%), гиподинамия и ночные смены(16,5%).

4. Социальная адаптация в трудовой сфере женщин, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований, задействованных в сфере физического труда, достоверно ниже, чем у пациенток, занятых в сфере умственного труда (р<0,05). У женщин, имеющих семьи с благоприятным внутрисемейным микроклиматом, адаптация в социуме происходит достоверно более быстро по отношению к женщинам, расценивающим внутрисемейные отношения как напряженные (р<0,05).

5. Подавляющее большинство пациенток (90,61±1,86 на 100 опрошенных) имеют дисгармоничный тип отношения к собственной болезни,

22

что достоверно (р<0,05) выше частоты гармонично относящихся к патологии. Среди дисгармоничного типа преобладают эргоцентрический, эйфорично-эргопатический, обсессивно - фобический и неврастенический типы отношения к собственному заболеванию.

6. Изучение структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований за исследуемый период с учетом локализации опухоли выявило, что первое ранговое место занимали злокачественные новообразования шейки матки; второе ранговое место -злокачественные новообразования тела матки; третье ранговое место -злокачественные новообразования яичников; четвёртое место приходилось на рак молочной железы. В контингенте ВПИ вследствие указанной патологии преобладали инвалиды II группы.

7. Анализ потребности больных женщин и инвалидов определил высокую нуждаемость в мерах медицинской реабилитации: в стационарном восстановительном лечении — 86,9%, амбулаторном восстановительном лечении - 97,3%, в психотерапевтических мерах - 73,4%, в санаторно-курортном лечении - 34,6%; в профориентации - 15,3%. Среди мер социальной реабилитации наибольшая потребность была в мерах социально-психологической адаптации - 54,5%.

8. Правильная организация лечебно-профилактической и медико-социальной помощи женщинам с онкологической патологией дожна базироваться на знаниях изменений уровня и качества социальной адаптации и потребности больных женщин в различных видах медико-социальной помощи. Предложенные рекомендации по медико-социальной реабилитации женщин с онкопатологией, которые основываются на проведении медицинских, социальных и психологических мероприятий дали положительный эффект (в 1,6 раза увеличилось число женщин, начавших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,2% до 89,8%), в 1,5 раза сократились случаи преждевременного прекращения лечения (с 31,2% до 20,5%), у 28,5% женщин достигнуто клиническое излечение).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать комплексные автоматизированные аналитические системы о состоянии здоровья женщин, занятых в системе не только железнодорожного транспорта, но и в других сферах производства с различными факторами риска во всех ЛПУ.

2. Одним из перспективных направлений работы здравоохранения в системе ОАО «РЖД» должно быть совершенствование системы статистического учёта и информационного обеспечения при организации

профилактических мероприятий и обеспечения качества онкологической помощи женщинам, работающим в системе железнодорожного транспорта.

3. Для улучшения результатов социальной адаптации женщин, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований, целесообразно в состав программ по борьбе с психоэмоциональными нарушениями вследствие болезни включать блоки, посвященные реабилитации и социальной адаптации пациенток, работе с семьями и близкими родственниками больной. К этой работе необходимо привлечь не только медицинский персонал, но и социальных работников, психологов, ассоциации женщин, перенесших онкозаболевания.

4. Для повышения эффективности лечения и оздоровления женщин с онкологической патологией систематически использовать разработанные в рамках данного исследования направления по использованию мероприятий медико-социального характера с учетом изменений социальной адаптации среди больных женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Авилов, О.Н. Необходимость медико-социальной реабилитации женщин с диагнозом рак молочной железы в амбулаторных условиях / О.Н. Авилов // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет». - Ногинск, 2005,- С. 28-30.

2. Авилов, О.Н. Влияние курения на состояние здоровья женщин с онкопатологией бронхолёгочной системы/ О.Н. Авилов // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края 175 лет». -Ногинск, 2005. - С. 30-32.

3. Авилов, О.Н. Оценка эффективности использования автоматизированных информационных систем для оценки здоровья женщин, работающих на железнодорожном транспорте / О.Н. Авилов // Материалы научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика — основа управления здоровьем населения». - Казань, 2009. - С. 57-59.

4. Авилов, О.Н. Анализ социально-гигиенических и социально- экономических характеристик условий жизни женщин-работниц РЖД с онкологическим заболеваниями / О.Н. Авилов // Материалы научно- практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения». -Казань, 2009.-С. 60-61.

5. Авилов, О.Н. Особенности изучения состояния здоровья молодых женщин с хроническими заболеваниями / О.Н. Авилов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2011. - С. 62-63.

6. Авилов, О.Н. Психологические особенности молодых женщин с онкопатологией / О.Н. Авилов // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М.,2011. - С. 67-68.

7. Алексеева, Г.С. Совершенствование организации и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений в оздоровлении женщин с онкопатологией, работающих в системе железнодорожного транспорта: Информационно-методические рекомендации / Г.С. Алексеева, О.Н. Авилов. -М., 2013.- 19 с.

8. Авилов, О.Н. Лечебно-организационные мероприятия по сохранению здоровья женщин с онкопатологией, работающих в системе железнодорожного транспорта: Информационно-методические рекомендации / О.Н. Авилов. - М. -

2013.-16 с.

9. Авилов, О.Н. Медико-социальная значимость скрининговых исследований в ранней диагностике рака молочной железы / О.Н. Авилов, В.И. Бутрина, Е.И. Дубынина // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. —

2014. - №1. - С. 77-80.

10. Авилов, О.Н. Медико-социальная характеристика пациенток, бошльных раком молочной железы / О.Н. Авилов, Г.С. Алексеева // Клинический опыт Двадцатки. - 2014. - №2. - С. 17-22.

11. Авилов, О.Н. Комплексная медико-социальная и гигиеническая оценка трудовой деятельности женщин-работниц ОАО «РЖД» с онкологическими заболеваниями / О.Н. Авилов, Г.С. Алексеева // Клинический опыт Двадцатки. - 2014. - №3. - С. 18-22.

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru