Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.

На правах рукописи

Маркина Алена Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАП 2013

005059802

Оренбург-2013

005059802

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тюков ЮРИЙ Аркадьевич

Официальные оппоненты: Шарафутдинова Назира Хамзиновна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Дюльдин Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинических дисциплин Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» мая 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6; тел. (3532) 40-35-62. E-mail: orgma_dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http:www.orgma.ru; http:vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан «/ ¿Х> ^"/"^013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблемой, имеющей социальное значение в Российской Федерации и требующей принятия целенаправленных решений и межведомственного подхода, является высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО). В стране ежегодно регистрируется более 517 тыс. вновь выявляемых случаев заболеваний, более половины из них - у женщин. На учете в онкологических диспансерах состоит около 2,7 млн. больных, что составляет 1,6% всего населения страны. Ежегодный прирост абсолютного числа больных среди женского населения -1,4% (Пухов А.Г., Леонтьева О.С., Медведев A.A., 2009; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010).

Показатель уровня заболеваемости женского населения в России достиг 365,6 случая на 100 тыс. женщин, за последние 10 лет прирост составил 20,7%. На профилактических осмотрах выявляется только каждый десятый случай онкологической патологии, а доля лиц с впервые установленным диагнозом позднего выявления, т. е. в IV стадии, достигает 22,3 %, таким образом, каждая пятая опухоль выявляется при наличии отдаленных метастазов (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011; Фролова O.A., Уткельбаев Р.И., Сафиуллина З.Ф., 2012).

Высоким остается число лиц с впервые установленным диагнозом, умерших в течение одного года, - 33,9 %. Одной из основных причин смертности женского населения России за последнее десятилетие явились ЗНО органов репродуктивной системы, которые увеличили свой удельный вес в структуре онкологической заболеваемости более чем в два раза (Цыб А.Ф., Марданский Ю.С., 2010; Максимова Т.М., Белов В.Б., 2012).

Важность прогнозирования динамики ЗНО репродуктивной сферы женщин, а также потребность во вторичной профилактике и реабилитации для планирования мероприятий как медико-организационной, так и социально-экономической направленности не вызывают сомнения, поскольку высоким уровнем смертности от онкологических заболеваний женщин трудоспособного возраста определяются значительные экономические потери как регионов, так и отдельных муниципальных образований. В рамках реализации Указа Президента РФ от 28.04.2008 № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» и Распоряжения Правительства РФ от 11.11.2008 №1313-р «Методика мониторинга эффективности деятельности органов местного

самоуправления городских округов и муниципальных районов» перед системой здравоохранения поставлены задачи эффективного использования ресурсов муниципального образования. Сделан акцент на использование результатов НИОКР для принятия управленческих решений.

Модернизация онкологической помощи, заключающаяся в первую очередь в совершенствовании лечебно-диагностической базы онкологических учреждений здравоохранения, позволила увеличить среднюю продолжительность жизни онкологических больных за счёт улучшения выявляемое™ ЗНО на ранних стадиях. Но результат мог быть более значимым, если бы были устранены недостатки в преемственности вторичной профилактики и реабилитации онкологических больных после проведённого комплексного лечения (Марущак И.А., 2006; Аскарова З.Ф., Аскаров P.A., Чуенкова Г.А., 2012).

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование диспансеризации и реабилитации женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивной сферы, представляет научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - на основании комплексного анализа основных тенденций заболеваемости и смертности женщин фертильного возраста от злокачественных новообразований репродуктивной системы разработать методику оценки эффективности диспансеризации после лечения в условиях стационара.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень и динамику заболеваемости, пятилетней ремиссии и смертности от злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста в Челябинской области.

2. Провести социально-гигиеническую оценку факторов риска развития онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин фертильного возраста.

3. Определить основные пути выявления и маршрутизацию женщин фертильного возраста с онкологической патологией репродуктивной сферы.

4. Разработать методику анализа и определения медицинской результативности и социальной эффективности маршрутизации женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.

5. Разработать методику оценки результативности диспансерного наблюдения после специализированного лечения женщин со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- исследованы эффективность путей выявления, закономерности пятилетней ремиссии и уровня смертности при злокачественных новообразованиях репродуктивной системы женщин фертильного возраста в Челябинской области;

- дана социально-гигиеническая характеристика женщин фертильного возраста, больных злокачественными новообразованиями репродуктивной системы, с целью выявления факторов риска, оказавших влияние на формирование онкологической патологии отдельных органов репродуктивной системы;

- изучена маршрутизация женщин фертильного возраста со злокачественными новообразованиями и выявлены её особенности при патологии отдельных органов репродуктивной системы.

Практическая значимость работы определяется тем, что:

- составлен прогноз динамики заболеваемости и смертности отдельными нозологическими формами злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин фертильного возраста;

- проведена сравнительная оценка маршрутизации онкологических больных на основе моделирования по типу «древа решений»;

- разработана и апробирована методика расчёта медицинской результативности и социальной эффективности маршрутизации женщин фертильного возраста со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы;

- предложена методика балльной оценки результатов диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы после специализированного лечения в условиях стационара.

Внедрение в практику

По результатам исследования подготовлены и используются в практической работе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения методические рекомендации «Оценка эффективности диспансеризации женщин фертильного возраста, страдающих злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы», утвержденные Минздравом Челябинской области.

Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии и в практической деятельности клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, а также в практике государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста и прогноз динамики в зависимости от локализации.

2. Сравнительная оценка медико-социальной характеристики женщин фертильного возраста с различной локализацией злокачественных новообразований репродуктивной системы.

3. Маршрутизация женщин со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы в зависимости от локализации и методика балльной оценки результатов диспансерного наблюдения.

Апробация работы

По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, из них 4 в изданиях российских рецензируемых научных журналов, Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2009); на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); на II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); на научных совещаниях и конференциях областного уровня.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 24 рисунками, 1 схемой. Указатель литературы содержит 208 источников, 82 из них принадлежат зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, представлены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе освещены основные тенденции распространённости и смертности от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы; состояние онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы в Российской Федерации и за рубежом. Рассмотрены литературные данные, характеризующие состояние факторов, определяющих развитие злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста, и эффективность их лечения.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, которое проводилось в 2007-2011 годах в Челябинской области и непосредственно в городе Челябинске с населением более 1 052 тыс. жителей. Для применения методов прогнозирования (с необходимой статистической достоверностью) первичный материал собирался ретроспективно с 2006 года.

Базой проведения настоящего исследования явились четыре онкологических диспансера, пять онкологических отделений при муниципальных и негосударственных больницах Челябинской области.

Программа исследования обусловила использование комплекса методов, среди которых социологический (в форме полустандартизованного интервью), социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации), моделирование с помощью построения «древа решений», математико-статистический метод, метод экспертных оценок.

В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные (интенсивные и экстенсивные показатели) и средние величины, ошибки их репрезентативности, критерии степени достоверности полученных результатов Стьюдента (t), критерии достоверности различия сравниваемых величин, критерий Вилкоксона - Уайта; выполнялся анализ динамического ряда с помощью расчетов темпа роста и темпа прироста; проводился корреляционный анализ методами квадратов по формуле Пирсона и рангов по формуле Спирмена; прогнозирование с помощью «линии тренда», графический метод. Для оценки степени согласованности мнений экспертов был рассчитан коэффициент конкордации. Для разнесения в таблицы сводки первичного собранного материала, а также проведения статистического анализа использовались возможности Microsoft Office и Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка полученной информации проводилась с применением персонального компьютера и пакетов прикладных программ.

Рисунок 1. Программа исследования

Исследование было проведено в 4 этапа. Программа исследования, объём информации, методы разработки медико-социальных данных представлены на рисунке 1.

На первом этапе разработаны план, программа и методы исследования. С помощью анкетного метода проведено пилотное исследование для последующей корректировки вопросов и получения точной и достоверной информации. Общий объем статистической совокупности на первом этапе составил 105 единиц наблюдения и 313 единиц информации.

На втором этапе исследования проанализированы уровень, динамика, структура и прогноз заболеваемости ЗНО женской репродуктивной системы у жительниц Челябинской области; исследованы последствия от злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста. Исследование было проведено сплошным методом на генеральной совокупности всех больных с ЗНО женской репродуктивной системы из числа жительниц области. Общий объем статистической совокупности составил 3 009 единиц наблюдения, на которые собрано 21 063 единицы информации.

На третьем этапе исследования проведено медико-социальное обследование и проанализирована медико-социальная характеристика больных с ЗНО женской репродуктивной системы. Обследование проводилось выборочным методом. Поскольку оказание помощи больным с ЗНО связано с большими трудностями, которые обусловлены многообразием и полиморфизмом факторов риска, в анкете анализируются медико-биологические факторы (пол, возраст, состояние здоровья и др.), уровень образования, социальное положение, профессиональный статус (стаж работы, профессия, наличие производственных вредностей), материальное положение, жилищные условия, культурный уровень. Всего на третьем этапе было обследовано и обработано 434 единицы наблюдения и проанализировано 434 единицы информации.

На заключительном, четвёртом, этапе исследования были исследованы основные пути выявления ЗНО женской репродуктивной системы и разработана методика анализа маршрутизации больных фертильного возраста; оценена медицинская и социальная эффективность маршрутизации и диспансерного наблюдения этих женщин и разработана методика балльной оценки результативности диспансерного наблюдения после специализированного лечения.

Анкетным методом исследовалась маршрутизация больных с ЗНО органов женской репродуктивной системы. Анкетирование проводилось корреспондентским

методом, для которого заранее были получены в архивах областного онкологического диспансера адреса местожительства и телефонные номера больных. Для решения второй задачи данного этапа исследования были предложены формулы социальной эффективности и медицинской результативности диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. Высокий уровень распространённости ЗНО органов женской репродуктивной системы в Российской Федерации обуславливает актуальность проблемы объективной оценки и прогноза исходов лечения и диспансеризации. Отсутствие балльной шкалы оценки эффективности диспансеризации больных обусловило необходимость разработки оригинальной методики балльной оценки результативности диспансеризации с целью прогнозирования неблагоприятного исхода у больных после стационарного лечения и последующей диспансеризации -инвалидность, смерть.

Всего на четвёртом этапе было обследовано и обработано 1 218 единиц наблюдения и проанализировано 2 416 единиц информации.

Всего за четыре этапа исследования изучено 4 766 единиц наблюдения, проанализировано 24 226 единиц информации.

В третьей главе представлены результаты анализа уровня, динамики, структуры и прогноза заболеваемости ЗНО женской репродуктивной системы и исследование последствий от ЗНО репродуктивной системы у женщин фертильного возраста. Установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется при локализации опухоли в молочной железе. За период исследования уровень заболеваемости изменялся от 36,5 случая до 37,9 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста и в течение всего периода исследования был статистически значимо выше показателей в целом по Российской Федерации. На втором ранговом месте по уровню заболеваемости находятся ЗНО шейки матки. Показатель данной патологии имел выраженную статистически достоверную тенденцию к росту: от 18,1 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста в 2006 году до 28,2 в 2010-м. Третье ранговое место занимают ЗНО яичника. Показатели заболеваемости данной патологии в Челябинской области достоверно выше, чем в целом по Российской Федерации, и отличаются стабильным уровнем. Наиболее низкую заболеваемость среди органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста имеют ЗНО тела матки.

При исследовании повозрастной заболеваемости было установлено, что ЗНО молочной железы, шейки и тела матки начинают регистрироваться у женщин старше

20 лет. ЗНО яичника появляются в более молодом возрасте (14-19 лет). В каждом последующем возрастном интервале уровень заболеваемости ЗНО статистически достоверно возрастает. Причём темп прироста заболеваемости в самом старшем возрастном интервале фертильного возраста самый высокий для опухолей всех четырёх локализаций: 259,6 % для молочной железы; 147,0 % - для яичника; 44,0 % -для тела матки и 22,0 % - для шейки матки.

Была установлена невысокая выявляемость ЗНО на профилактических осмотрах для всех четырёх изучаемых локализаций. В среднем за пятилетний период исследования только 31,6 % опухолей были выявлены на профилактических осмотрах. Однако здесь отмечается негативная тенденция к снижению выявляемое™: с 33,9% в 2006 году до 32,0% в 2010 году. На ранних стадиях ЗНО органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста выявляется только каждая вторая опухоль (58,6 %). Причём для всех четырёх локализаций этот показатель за пятилетний период исследования имел негативную тенденцию на снижение.

Наиболее высокий уровень смертности от ЗНО у женщин фертильного возраста регистрируется для молочной железы; кроме этого, смертность отличалась стабильностью - 10,0 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста и в 2006, и в 2010 году. На втором и третьем ранговых местах по уровню смертности у женщин фертильного возраста находятся ЗНО шейки матки и яичника соответственно. Эти показатели за годы исследования изменялись в пределах случайных колебаний. Самая низкая смертность от ЗНО среди органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста отмечается при опухолях тела матки, и только при данной патологии смертность за период исследования статистически достоверно снизилась.

Сравнительный анализ прогнозов до 2014 года заболеваемости и смертности от ЗНО органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста показывает, что стабилизация заболеваемости ЗНО молочной железы и шейки матки, к сожалению, будет сопровождаться ростом смертности (рис. 2). Причиной этого является снижение выявляемое™ опухолей на ранних стадиях и увеличение выявляемое™ на поздней стадии. Прогнозируется рост смертности от ЗНО яичника при стабильности уровня заболеваемости, что также объясняется большой долей выявляемое™ поздней стадии опухолевого процесса. А вот прогнозируемое увеличение заболеваемости ЗНО матки будет сопровождаться снижением смертности, поскольку для этого есть объективное условие - высокая выявляемость ЗНО на ранних стадиях опухолевого процесса.

40 35 ЗО 25 20 15 10 5 О

Прогноз заболеваемости ЗНО молочной железы ~Прогноз заболеваемости ЗНО тела матки

Прогноз заболеваемости ЗНО шейки матки ~ ■ Прогноз заболеваемости ЗНО яичника

-Прогноз смертности от ЗНО молочной железы

— - - — Прогноз смертности от ЗНО тела матки

......Прогноз смертности от ЗНО яичника

---Прогноз смертности от ЗНО шейки матки

Рисунок 2. Уровень и прогноз заболеваемости и смертности злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста (на 100 тыс.)

Неблагоприятная динамика заболеваемости и смертности от ЗНО женской репродуктивной системы потребовала для своего объяснения получения объективных данных о медико-социальной характеристике женщин фертильного возраста с ЗНО репродуктивной системы.

Решению этих задач посвящена четвёртая глава работы. В жизни женщин каждой из исследованных четырёх групп сложился специфический набор характеристик, способствующих возникновению ЗНО и влияющих на скорость их роста. Так, женщины, страдающие ЗНО яичника, отличаются более молодым возрастом (61,5 % в возрасте до 39 лет) - рисунок 3.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

80

/ />

71,5

40

20

60

3

42,5

024,6

34,5

¿-Г

14-19 лет

20-29 лет

30-39 лет

40-49 лет

Рисунок 3. Особенности возрастной структуры респондентов в разрезе изучаемых нозологии (в % к итогу)

Преимущественно это жительницы городских округов Челябинской области, занятые интеллектуальной деятельностью (50,8% из них - служащие, ещё 1,6% — предприниматели). Кроме того, женщины с ЗНО яичника длительное время трудятся в условиях психоэмоционального стресса, вызванного невозможностью устроиться по своей специальности (8,7%), работой в конфликтных коллективах (10,0%) и характером труда, сопряженным с эмоциональным напряжением (46,7 %). В целом данная группа отличается наибольшей долей нерожавших (80,6 %) и курящих (46,9 %) женщин с самой высокой распространённостью ранних (77,4 ± 5,3 на 100 опрошенных) и нерегулярных (73,3 %) менструаций, рано начавших половую жизнь - до 16 лет (24,4 ±2,8 на 100 респондентов) и имеющих большое число половых партнёров (78,0 ±8,4).

Женщины с ЗНО тела матки отличаются практически противоположными характеристиками. Большинство из них (82,0 %) в возрасте 40-49 лет; доля селянок среди них самая высокая. Большая часть из них трудится в условиях производственных вредностей (18,1 ±4,9 на 100 опрошенных), преимущественно химических, получая за свой труд самую скромную заработную плату - 7 261,7 ± 54,5 рубля. Подавляющее большинство из них живут в зарегистрированном браке (92,7 %) и используют гормональную контрацепцию в среднем 7,2 ± 0,6 года. Распространённость ЗНО у членов их семей (преимущественно генетических родителей) весьма велика - 78,2 ± 6,2 на 100 опрошенных.

Самой неоднородной группой по социальному составу являются больные ЗНО молочной железы: здесь примерно поровну представлены рабочие (40,9 %) и служащие (40,5 %) при соответствующем образовании - среднем специальном у

48,5 % и высшем у 46,5 %. Однако и те, и другие трудятся в состоянии стресса, связанного с производственной деятельностью (69,1 ± 10,6 из 100 опрошенных), где ведущими факторами являются работа не по специальности (14,4%), большие физические нагрузки (11,1 %) и труд в условиях воздействия ионизирующей радиации (10,2%). Среди этих женщин самая значительная доля живущих в незарегистрированном браке (6,6 %) и имеющих вредные привычки (63,3 ± 10,4 из 100 респондентов), причём каждая четвёртая не имеет детей. Для них характерны раннее начало, нерегулярность менструаций (72,0 ± 3,3 из 100 опрошенных) и наиболее короткий цикл. Из 100 представителей этой группы 66,3 ± 7,3 применяли гормональную контрацепцию, причём в течение более длительных сроков, чем представители других групп, - в среднем 8,2 ± 0,7 года. Тем не менее это сопровождалось существенной частотой абортов, что привело к самой большой разнице между числом беременностей и родов - 2,6 раза. Фактор наследственности у данного контингента самый сильный - ЗНО отмечены в 86,9 % их семьей, причём в 98,2 % патология наблюдалась у генетических родителей.

Женщины, страдающие ЗНО шейки матки, имеют минимум специфических характеристик, да и те вытекают из особенностей ведения половой жизни. Каждая пятая женщина не имеет постоянного полового партнёра, при этом для каждой четвёртой характерно раннее начало половой жизни - до 16 лет. 58,5 ± 6,0 из 100 опрошенных имели за свою жизнь более четырех партнёров, причём каждая десятая сменила более десяти партнёров. В результате на каждую женщину в среднем пришлось 4,2 беременности, половина которых закончилась абортом, в двух третях случаев самопроизвольным. Вероятно, причинами этого являются инфекции, передающиеся половым путем, и эрозии шейки матки, характерные для женщин с ЗНО шейки матки.

Исследование медико-социальной характеристики женщин фертильного возраста с ЗНО репродуктивной системы стало теоретическим обоснованием для концептуального подхода к разработке методов оценки диспансеризации женщин с ЗНО органов репродуктивной системы, который представлен в пятой главе диссертации.

Пятая глава посвящена анализу и путям повышения эффективности и результативности маршрутизации и диспансеризации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы.

Анализ существовавшей в Челябинской области до выхода Приказа Минздравсоцразвития РФ № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, показал, что большинство

больных (54,9 % с ЗНО молочной железы, 94,5 % с ЗНО яичника) первично обращались к медицинским работникам, которые не являются специалистами по онкологии (рис. 4). В результате сроки получения специализированной помощи затягивались от 207 ±20,1 дня (ЗНО молочной железы) до 468 ± 33,5 дня (ЗНО яичника), что вынуждало больных женщин облегчать своё состояние с помощью «самолечения».

90-, 81, 3

80- у

70- <•

60- г

50- 41,5 1=

40- 28,4 ж* | (2,1

30- Ж 19,5 л -г

20- 1 г 9.8 9,2 14,2 {V

100- 1 £ ^ 1—^— и £ I — | 8.6 Л

территориальная заводская онкодиспансер женская ФАП

поликлиника поликлиника консультация

!□ ЗНО молочной железы □ ЗНО яичника □ ЗНО тела матки ПЗНО шейки матки

Рисунок 4. Структура медицинских организаций при первом обращении по поводу ЗНО в разрезе изучаемых кон гингентов (в % к итогу)

В целом к этому прибегало 24,4 % больных с ЗНО шейки матки, 21,3 % - с ЗНО молочной железы и 5,6 % - с ЗНО тела матки. Кроме этого, недостатком существовавшей маршрутизации является то, что после специализированного лечения диспансерное наблюдение проводилось не в онкологических диспансерах, а в учреждениях ПМСП по месту жительства, где, как правило, отсутствовали врачи-онкологи. Всё это приводило к тому, что только от 51,2 % (ЗНО яичника) до 75,5 % (ЗНО молочной железы) женщин фертильного возраста регулярно наблюдались.

Для анализа медицинской результативности и социальной эффективности нами была разработана методика их измерения. Так, исходя из высказанного В.А. Медиком и В.К.Юрьевым (2012) положения, что для определения медицинской результативности помощи онкологическим больным в качестве индикаторного может быть использован экстенсивный показатель - «доля больных с выявленными I—П стадиями злокачественного новообразования», нами была предложена формула (1) расчёта медицинской результативности маршрутизации онкологических больных:

мр = УВ'"2стпор - (УВ'-2ст, + УВ'-2ст2 + УВ'"2стз + УВь2сТ4 + УВ1"2",,), (1), где:

п

МР - медицинская результативность;

УВ'"2стПОр - доля больных с 1-П стадиями ЗНО в период после организационного решения;

(УВ'"2ст, + УВ''2ст2 +......+ УВ'"2стп)-средняя доля больных с 1-П стадиями

п

ЗНО за 1, 2 ... п-е годы до организационного решения.

Наличие медицинской результативности признаётся в том случае, если итог получается со знаком «+», т. е. выявление ЗНО на I—II стадиях после анализируемого организационного решения (новой схемы маршрутизации) больше, чем в среднем за период существования старой схемы маршрутизации.

Социальная эффективность медицинских мероприятий рассчитывается как разница индикаторных показателей до и после принятия организационного решения, нами была предложена формула (2) расчёта социальной эффективности маршрутизации и диспансеризации онкологических больных:

СЭф = Ппор х I - (П, + П2 +.....+ ПО, (2), где:

СЭф - социальная эффективность;

Ппор ~ индикаторный показатель за период после организационного решения;

П, + П2 + ..... + П; - индикаторный показатель за 1,2... п-е годы до

организационного решения;

I - временной интервал, равный количеству лет до организационного решения.

Социальная эффективность признаётся существующей, если результат получается со знаком «-» для показателей, положительной динамикой которых является снижение (смертность, летальность на первом году после установления диагноза и т. п.), или со знаком «+» для показателей, положительной динамикой которых является рост (выявляемость ЗНО на медицинских осмотрах, пятилетняя ремиссия и т. п.).

В результате было установлено, что упорядоченная схема маршрутизации онкологических больных, введённая Приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009г. № 944н, уже по итогам первых лет реализации привела к значительной медицинской результативности и социальной эффективности в лечении и диспансерном наблюдении за женщинами фертильного возраста с ЗНО молочной железы и матки, но наравне с этим указала на необходимость дополнительных усилий в области медицинской помощи женщинам с ЗНО яичника.

В этих условиях всё более возрастает актуальность проблемы объективной оценки лечения и реабилитации женщин, перенёсших специализированное лечение.

Разработанная для этих целей методика «Балльной оценки результативности диспансерного наблюдения» основана на результатах медико-социального исследования основных тенденций заболеваемости и смертности женщин фертильного возраста от ЗНО репродуктивной системы, за основу которой взято введение балльной системы оценки основных признаков, влияющих на состояние здоровья и развитие метастазирования у женщин после специализированного лечения. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма 030/у-04), заполняемая в поликлинических отделениях муниципальных больниц и онкологических отделениях, как источник информации недостаточно информативна для эффективного и объективного контроля за качеством проведения лечебно-оздоровительных мероприятий у женщин фертильного возраста, прошедших специализированное лечение по поводу ЗНО органов репродуктивной системы. «Балльная оценка результативности диспансерного наблюдения», разработанная как вкладыш в «Контрольную карту диспансерного наблюдения», позволяет организовать этапную, по промежуточному результату экспертизу качества диспансерного наблюдения.

При поступлении в поликлиническое отделение онкологического диспансера больной, прошедшей специализированное лечение по поводу ЗНО органов репродуктивной системы, лечащий врач после личного осмотра заполняет четвёртую графу «Балльная оценка результативности диспансерного наблюдения», проставляя баллы, соответствующие выявленным при первом посещении на первом году диспансерного наблюдения признакам.

При следующей явке пациента в онкологический диспансер лечащий врач после личного осмотра и повторного обследования заполняет пятую графу вкладыша «Балльная оценка результативности диспансерного наблюдения», проставляя баллы, соответствующие выявленным признакам. В результате их суммирования определяется индекс результативности лечебных мероприятий диспансерного периода первого полугодия (ИРг).

Экспертная оценка результативности диспансерного наблюдения за период между явками пациента производится по формуле 3:

Эрд - экспертная оценка результативности диспансерного наблюдения, выраженная в процентах;

ИРПос - индекс результативности лечебных мероприятий диспансерного периода, определяемый на второй и последующих явках;

ИРпред - индекс результативности лечебных мероприятий, проведенных на предыдущей явке.

(3), где

Значения экспертной оценки интерпретируются следующим образом: более 115% - результативность высокая; 115-106% - хорошая; 95-105 % -удовлетворительная; менее 95 % - неудовлетворительная.

Неудовлетворительная результативность (менее 95,0 %) говорит о том, что патологический процесс плохо поддаётся лечению и высока вероятность неблагоприятного исхода заболевания - метастазирования или смерти.

Предложенная методика апробирована и используется в клинической экспертной практике онкологов Челябинской области, в практической деятельности клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, в педагогической работе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Совпадение итогов оценки результативности и мнения онкологов, проводивших диспансерное наблюдение, составило 95,3 %.

Предложенная методика апробирована и используется в клинической экспертной практике онкологических диспансеров Челябинской области.

Таким образом, результаты, полученные на основе проведенного комплексного медико-социального исследования, свидетельствует о том, что реализация в Челябинской области системы мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с ЗНО органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста позволит оказать эффективное влияние на состояние здоровья и развитие метастазирования у них после специализированного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы и яичника у женщин фертильного возраста в Челябинской области достоверно выше показателя по Российской Федерации; прогнозируется рост ЗНО шейки и тела матки к 2014 году до 29,0 и 9,3 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста соответственно. Пятилетняя ремиссия злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин фертильного возраста составляет 57,5 % и находится в прямой сильной корреляционной зависимости от выявляемое™ ранних (I и II) стадий патологического процесса (г = +0,77 ± 0,009) и качества проведения непрерывного диспансерного наблюдения (г = +0,87 ± 0,009).

2. Уровень смертности от злокачественных новообразований репродуктивных органов женщин фертильного возраста в Челябинской области несущественно выше показателей по Российской Федерации и находится в прямой сильной зависимости от

уровня выявляемое™ патологического процесса на поздней (IV) стадии; так, самая низкая выявляемость IV стадии (9,1 %) при ЗНО тела матки приводит к смертности каждого седьмого больного, а при самой высокой выявляемое™ IV стадии (21,0 %) при ЗНО яичника умирает каждый третий больной на первом году с момента установления диагноза.

3. Факторы риска развития злокачественных новообразований существенно отличаются в зависимости от локализации опухоли. Среди женщин, страдающих злокачественными новообразованиями яичника, большинство в возрасте до 39 лет — 61,5 %, нерожавшие составляют 80,6 %, курящих - 46,9 %, среди них самая высокая распространённость ранних (77,4 %) и нерегулярных (73,3 %) менструаций. Каждая пятая женщина с опухолью шейки матки не имеет постоянного полового партнёра, для каждой четвёртой характерно раннее начало половой жизни, 68,5 % опрошенных имели за свою жизнь более четырех партнёров и по 4,2 беременности, половина из которых закончилась абортом. Женщины со злокачественными новообразованиями молочной железы характеризуются самым коротким менструальным циклом (26,5 ± 2,2 дня), широким распространением вредных привычек (63,3 %), высоким генетическим риском, в 86,9 % их семьей диагностировались ЗНО, использованием гормональной контрацепции (66,3 %) в течение длительного периода, в среднем — 8,2 ± 0,7 года, и, тем не менее, соотношением беременностей и родов 2,6 : 1.

4. Сложившаяся до 2009 года схема маршрутизации онкологических больных в Челябинской области имела существенные недостатки, которые приводили к тому, что только 5,5% женщин с ЗНО яичника, 45,1 % с опухолями молочной железы первично обращались к онкологам, значительная часть занималась «самолечением», вследствие чего сроки получения специализированной помощи затягивались от 207 ±20,1 дня (ЗНО молочной железы) до 468 ±33,5 дня (ЗНО яичника), а после специализированного лечения только от 51,2% (ЗНО яичника) до 75,5% (ЗНО молочной железы) женщин фертильного возраста регулярно наблюдались у хирургов и гинекологов по месту жительства.

5. Разработанные методики оценки медицинской результативности и социальной эффективности позволили оценить реализацию современной схемы маршрутизации и диспансеризацию онкологических больных, которые выразились в улучшении выявляемое™ 1-П стадий ЗНО на 0,4 % - 5,6 % в зависимости от локализации; снижение смертности (1,2 % -4,2 %); летальности на 1-м году с момента установления диагноза (0,2 %-0,9 %); выявляемое™ ЗНО на профилактических осмотрах (4,5 % и 14,4 %).

6. Предложенная методика балльной оценки диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с ЗНО органов репродуктивной системы позволяет в

динамике оценить уровень результата реабилитации, своевременно выявить негативные отклонения в состоянии здоровья. Предложенная методика может использоваться как обязательный компонент системы контроля качества динамического наблюдения в условиях онкологического диспансера.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Органу управления здравоохранения субъекта РФ - Министерству здравоохранения Челябинской области:

1) разработанную методику балльной оценки результативности диспансерного наблюдения после специализированного лечения женщин с ЗНО органов репродуктивной системы внедрить в качестве обязательного критерия в систему контроля качества медицинской помощи;

2) с целью улучшения доступности диспансерного наблюдения больных, прошедших специализированное лечение, укомплектовать штаты онкологов на амбулаторном приёме в поликлинических отделениях онкологических диспансеров;

3) ввести в стандарт профилактических медицинских осмотров для женщин фертильного возраста, имеющих в анамнезе раннее наступление менархе (до 12 лет), первичное бесплодие, отсутствие родов, с целью улучшения выявляемое™ ЗНО яичника на ранних стадиях целенаправленное скрининг-исследование.

Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ ЧОКОД):

1) при определении периодичности прохождения диспансерного наблюдения женщинами с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы использовать полученные данные балльной оценки результативности постгоспитальной диспансеризации;

2) рассмотреть вопрос о создании «Лиги выздоровевших» в Челябинской области с целью обеспечения психологической и социальной поддержки женщинам с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы;

3) внедрить в практику приёма годовых отчётов областным онкологическим диспансером разработанную методику анализа медицинской результативности и социальной эффективности работы онкологических медицинских учреждений области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Маркина, А.Ю. Вклад злокачественных новообразований репродуктивной системы в структуру смертности женщин по результатам патологоанатомических

вскрытий на примере Челябинской области / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников и др. // Вестник Южно-Уральского государственного университета. -2011. - № 7 (224). - С. 93-94. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; вып. 26).

2. Маркина, А.Ю. Медико-социальные аспекты распространенности злокачественных новообразований женской репродуктивной системы / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2011. - № 26 (243). - С. 71-73. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; вып. 28).

3. Маркина, А.Ю. Уровень и прогноз заболеваемости злокачественных новообразований женской репродуктивной системы в фертильном возрасте на примере Челябинской области / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - Т. 13, № 1. - С. 137-140.

4. Маркина, А.Ю. Пути выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста на примере Челябинской области / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков // Медицинская наука и образование Урала. -2013.-Т. 14, № 1.-С. 130-132.

Публикации в других сборниках статей и периодических изданиях:

1. Маркина, А.Ю. Медико-социальная характеристика женщин фертильного возраста, воспользовавшихся родовыми сертификатами в рамках национального проекта «Здоровье» / А.Ю. Маркина, В.В. Мельников, В.В. Кривогуз // Здоровье семьи - XXI век: материалы XII Международной научной конференции. - Пермь, 2009. - С. 261-264.

2. Маркина, А.Ю. Репродуктивные установки женщин фертильного возраста /

A.Ю. Маркина, В.В. Мельников // Инновационные технологии в биологии и медицине: X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2009.-С. 1014-1016.

3. Маркина,А.Ю. Аборт как медико-социальная проблема / А.Ю.Маркина,

B.В. Мельников // Инновационные технологии в биологии и медицине: X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2009. -

C. 1013.

4. Маркина, А.Ю. Уровень реализации репродуктивных установок женщин в современных условиях / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Материалы I международной научно-практической конференции молодых ученых: [прил. «Вестник Челябинской государственной медицинской академии»]. -Челябинск, 2010. - С. 137-139.

5. Маркина, А.Ю. Медико-социальные аспекты проблемы аборта / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Молодой организатор

здравоохранения: сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти профессора В.К. Сологуба. - Красноярск, 2010. - С. 271-273.

6. Маркина, А.Ю. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. -2011. -№ 1 (12).-С. 22-24.

7. Маркина, А.Ю. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным на примере Челябинской области / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2012. - № 16. - С. 40-42.

8. Маркина, А.Ю. Проблемы скрининга онкологических заболеваний женской репродуктивной системы / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2012. - № 16. - С. 44-46.

9. Маркина, А.Ю. Динамика и прогноз смертности женщин фертильного возраста от злокачественных новообразований органов репродуктивной системы / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, В.В. Мельников и др. // Материалы III международной научно-практической конференции молодых ученых: [прил. Вестник Челябинской государственной медицинской академии]. - Челябинск, 2012. - С. 191-194.

10. Markina, A.Y. Epidemiology of breast cancer among women of fertile age in the Chelyabinsk region / A.Y. Markina // Сборник научных работ II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения». - Челябинск, 2012. - С. 146-147.

И. Маркина, А.Ю. Анализ факторов формирования злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста / Ю.А. Тюков, А.Ю. Маркина // Современные медицинские технологии в здравоохранении: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска. - Челябинск, 2012. - Т. 2. - С. 148-150.

12. Маркина, А.Ю. Использование результатов научных исследований в послевузовском профессиональном образовании / Ю.А. Тюков, С.И. Зарков, А.Ю. Маркина // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы I Всероссийской научно-практической конференции, посвященной Дню российской науки. - Челябинск, 2013. -С. 137-139.

13. Маркина, А.Ю. Эпидемиология рака яичников у женщин фертильного возраста в Челябинской области / А.Ю. Маркина, Ю.А. Тюков, A.C. Дивисенко // Сборник научно-практических статей, посвященный 80-летию ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области». - Челябинск, 2013. - С. 74-77.

На правах рукописи

Маркина Алена Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2013

Подписано в печать 15.04.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 130 экз. Заказ № 113.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ТЕТА (ИП Алексеев C.B.) 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. 225-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru