Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением

Волостников, Евгений Васильевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волостников, Евгений Васильевич Ставрополь 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением

На правах рукописи

волостников

ЕВГЕНИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27-хирургия 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставропол ь-2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук Муравьев Александр Васильевич

доктор медицинских наук Минаев Александр Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич

Волгоградский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Защита состоится «

2005г в

со

часов на

заседании диссертационного совета К-208.098у»1 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира,310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

« к

><37^

2005г

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01, кандидат медицинских наук, доцент

В.Д.Перхурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

&£fSS/

Актуальность исследования. Проблема лечения рака желудка, осложненного кровотечением, по-прежнему продолжает оставаться весьма актуальной. Число больных с таким осложнением достигает уровня 2,7-41,5% (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Алипов В.В и соавт., 2003; Струсский Л .П. и со-авт., 2003; Maurer С., Lindemann W., Schilling М., 2002). В структуре нязвен-ных желудочных кровотечений рак желудка составляет 10-55% (Курыгин A.A. и соавт., 2001; Шептунов Ю.М. и соавт., 2003).

В настоящее время вопрос о выборе лечебной тактики и методов оперативного лечения у больных кровоточащим раком желудка является диску-табельным (Буянов В.М. и соавт., 1991; Шептунов Ю.М. и соавт., 2003; Clark С. G. et al., 1986; Barclay R. et al., 2001).

Актуальной является проблема выбора метода лечения больных раком желудка, осложненном кровотечением при IV стадии заболевания.

После симптоматических операций, таких как перевязка магистральных сосудов желудка, прошивание опухоли со стороны серозной или слизистой оболочки, кровотечения рецидивирует или продолжается более чем у 50% больных, являясь причиной смерти в стационаре (Луцевич Э.В. и соавт., 1991; Алипов В.В. и соавт., 2003; Репин В.Н. и соавт., 2003). Поэтому паллиативным резекциям и гастрэктомиям дается положительная оценка (Хвастунов P.A. и соавт., 2005; Sugarbaker Р. et al., 2002).

Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов М.И. и соавт., 2004; Кит О.И., 2004; Sugarbaker Р. et

Таким образом, лечение больных раком желудка, осложненным кровотечением, представляет большие трудности. В настоящее время продолжается дискуссия о тактике лечения этой тяжелой группы больных. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования - повысить эффективность результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением.

Основные задачи исследования:

1. Провести факторный анализ результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненным манифестирующим кровотечением на контрольной группе больных и выявить неблагоприятные прогностические факторы.

2. С учетом выявленных прогностических факторов обосновать индивидуальную тактику лечения больных кровоточащ ра-

al„ 2002).

ботать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с кровоточащим раком желудка.

3. Разработать и внедрить наиболее эффективные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.

4. Обосновать целесообразность выполнения паллиативных операций при кровоточащем раке желудка IV стадии, изучив ближайшие результаты, продолжительность и качество жизни больных после оперативных вмешательств. Уточнить противопоказания к паллиативным вмешательствам.

Научная новизна работы.

Выявлены основные неблагоприятные факторы в хирургическом лечении рака желудка, осложненного кровотечением. Впервые разработан алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка с учетом выявленных неблагоприятных факторов. Определены оптимальные условия и сформулированы индивидуальные показания к проведению паллиативных операций при распространенном кровоточащем раке желудка. Предложены наиболее эффективные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.

Практическая значимость. Детальное изучение клиники, диагностики и лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением позволило выяснить причины большого числа неудовлетворительных исходов заболевания.

Разработанный алгоритм лечебной тактики дает возможность выбрать сроки и вид оперативного вмешательства при этой патологии.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений, повысить радикализм операций.

Паллиативные операции при резектабельном кровоточащем раке желудка IV стадии уменьшают число послеоперационных кровотечений из опухоли, увеличивают продолжительность и качество жизни больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Индивидуальная лечебная тактика у больных раком желудка, осложненным кровотечением обеспечивает достижение максимальных показателей эффективности лечения: позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии на 22,7%, уменьшить общую послеоперационную летальность - на 7,5%.

2. Разработанная лечебная тактика с использованием комплекса профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибиоти-копрофилактику и раннее энтеральное питание позволяет уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений после радикальных операций - на 18,9%, а летальность - на 14,9%, соответственно.

3. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии показаны при распространенном раке желудка, осложненном кровотечением, и имеют леталь-

»»("■ >.ЬЧ.!»и1 4

Ч|«Л", ■»»«»' I

ность, не превышающую таковую после радикальных операций, уменьшают число повторных кровотечений на 17%, повышают выживаемость и качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования.

Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в практику торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Краевой клинический центр по оказанию специализированных видов медицинской помощи», хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2, №4» г.Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Пятигорский онкологический диспансер» г. Пятигорск, Ставропольского края.

Теоретические обоснования и практические результаты работы использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах онкологии, рентгенологии и радиационной медицины, общей хирургии и хирургии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения и выводы проведенного исследования доложены на V Ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставрополь,2001 г), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск,2003г), на Научно-практической конференции хирургов МУЗ «Городская клиническая больница №2» (Ставрополь, 2004г), на XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005г).

Апробация диссертации проведена на конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии и врачей хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя (2005г).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 154 отечественных и 79 зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена на кафедре общей хирургии и онкологии, рентгенологии и радиационной медицины Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 (хирургия) и №13(онкология). Номер государственной регистрации 01200500885.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Клиническим материалом послужили 126 больных раком желудка, осложненным кровотечением, находившихся на лечении в ГУЗ «Краевой клинической онкологический диспансер» и хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя за период с 1990 по 2004 г.

Контрольную фуппу составили 96 больных, лечение которых проводилось с использованием выжидательной тактики. В основную группу исследования вошли 30 пациентов в лечении которых использовалась индивидуальная тактика.

Возраст больных в анализируемых группах варьировал от 20 до 80 лет. Средний возраст больных с кровоточащим раком желудка составил 44,6 лет.

Сравнительный анализ больных в двух группах показал их сопоставимость по локализации опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Локализация опухоли в желудке в исследуемых группах

Группа больных Рак ан-трального отдела Рак тела желудка Рак кар-диального отдела Тотальное поражение Итого

Контрольная (п = 96) 24 (26,5%) 34 (35,1%) 26 (27%) 12(11,4%) 96(100%)

Основная (п = 30) 7 (24,6%) 10(34,7%) 8 (27,7%) 5(11,9%) 30(100%)

Всего: 31 (24,6%) 44 (34,9%) 34 (26,9%) 17(13,5%) 126(100%)

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Наибольшее число больных с опухолевым кровотечением было вызвано раком тела желудка: 34(35,1%) наблюдений в контрольной, и 10(34,7%) наблюдений в основной.

Как в контрольной так и в основной группе подавляющее число желудочных кровотечений наблюдалось при раке желудка III - IV стадии заболевания, и составляло 80% случаев опухолевых желудочных кровотечений (рис.1).

0% 20% 40% 60% 80% 100% Частота в %

IШ Контрольная группа Ш Основная группа1

Рис. 1. Распространенность опухолевого процесса у больных кровоточащим раком желудка контрольной и основной группы.

Из 126 пациентов с кровоточащим раком желудка, 1 стадия заболевания (T1-2N0M0, T1N1M0) установлена у 3 (2,6%) больных, II стадия процесса (T3-4N0M0, T2N1M0) диагностирована у 10 (8,3%) пациентов, III стадия (TIN2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0)- у 52 (40,4%). IV стадия (Т любая N любая Ml, T4N2M0) выявлена в 61 (48,7%) наблюдений.

В стадировании рака желудка нами использована классификация TNM

(1997).

Гистологически диагноз рака верифицирован у 94(74,6%) больных. Наиболее часто встречаемым гистологическим вариантом опухоли была аде-нокарцинома различной степени дифференцировки и наблюдалась у 79(85%) пациентов.

В определении тяжести кровотечения у больных раком желудка мы придерживались классификации А.И.Горбашко (1982).

Степень тяжести желудочного кровотечения группах сравнения представлена на рис.2.

Контрольная и основная группы репрезентативны по тяжести кровотечений. Очевидно, что на долю среднетяжелых и тяжелых кровотечений приходится 65 % всех случаев кровотечений.

Частота__

i Ш Контрольная группа ■ Основная группа j

Рис. 2. Степень тяжести желудочного кровотечения у больных контрольной (п= 96) и основной (п= 30) группы.

Для определения активности кровотечения у больных кровоточащим раком желудка нами использовалась эндоскопическая шкала Forrest, предложенная автором в 1987г. Активность кровотечения определяли при первичной гастроскопии.

Данные этого исследования у больных контрольной и основной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Активность желудочного кровотечения по шкале Forrest у больных контрольной и основной группы

Активность кровотечения Контрольная группа Основная группа р

Forrest la 13(13,5%) 3(10%) >0,05

Forrest lb 36(37,5%) 11(36,6%) >0,05

Forrest 2a 26(27%) 8(26,7%) >0,05

Forrest 2b 17(17,7%) 8(26,7%) >0,05

Forrest 2c 4(4,3%) - >0,05

Итого: 96(100%) 30(100%) >0,05

Достоверных различий активности кровотечения по Forrest в контрольной и основной группе не было.

В диагностике рака желудка, осложненного кровотечением использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Эндоскопический гемостаз осуществлен у 47(37,5%) больных. В контрольной группе больных эндоскопический гемостаз был использован в 15(16,7%) случаев, в основной - в 25(81,2%) наблюдениях. Обкалывание видимого источника кровотечения гемостатическими препаратами произведено у 36 (76,1%) пациентов. Диатермокоагуляция - у 11 (23,9%) больных.

С целью снижения числа послеоперационных осложнений в основной группе использовали периоперационную антибиотикопрофилактику (ПАП) и метод ведения послеоперационного периода с ранним энтеральным питанием.

Периоперационная антибиотикопрофилактика

ПАП использовали с целью снижения числа инфекционных послеоперационных осложнений.

ПАП выполнена у всех 22(100%) оперированных больных основной группы. Антибиотик вводили во время вводного наркоза- за 30-40 минут до начала операции. Препаратами выбора для ПАП считали цефазолин (по 1,02,0 г в\в) и цефуроксим ( 1,5 г в\в) в сочетании метронидазолом (100мл в\в). При наличии медикаментозной аллергии у больных на указанную группу препаратов, назначали амоксиклав (1,2 г в\в) либо ципрофлоксацин ( 250 мг в\в). Для профилактики хирургических инфекций мы обычно использовали одну полную терапевтическую дозу антибиотика. При массе пациента > 90 кг назначалась двойная доза препарата. При массивном кровотечении или длительности операции > 3 часов антибиотик вводился повторно с интервалами, равными 2-3 периодам его полувыведения. Продолжительность антибиотико-профилактики не превышала 24-72 часов после операции у всех больных.

Раннее энтеральное питание

Особенностью завершения радикальных и паллиативных операций заключалось в установки тонкого зонда в отводящую петлю для раннего энте-рального питания.

Зонд устанавливали трансназально во время операции. Метод ведения послеоперационного периода с ранним энтеральным питанием осуществлен в 17 случаях: после 10 радикальных и 7 паллиативных операций.

По истечении 12 часов после операции в назоеюнальный зонд начинали капельное введение солевых растворов (трисоль, физиологический раствор и т.д.) в дозе 400 мл\сут. Начиная со вторых суток, объем энтерального увеличивали вдвое до 800 мл\сут за счет добавления белковых препаратов (ЭН-ПИТ, НУТРИЛАК и др.). С третьих суток, по восстановлении нормальной перистальтики кишечника, объем вводимой в зонд жидкости увеличивали до 1000-1500 мл\сут за счет сбалансированных пищевых добавок.

Объем перфузии венозного русла сокращался пропорционально объему введенной энтеральной жидкости. К четвертым суткам послеоперационного периода практически все больные полностью находились на энтераль-ном питании, обеспечивающим постоянство гомеостаза. Назоинтестинальный питательный зонд удаляли на 4-5 сутки после резекции желудка и на 7-9 сутки после гастрэктомии.

Для статистической обработки клинических результатов использовались критериями Фишера- Стьюдента, различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выжидательная тактика лечения была использована у 96 больных контрольной группы (период с 1990 по 1998гг). Методы эндоскопического гемостаза в контрольной группе были использованы только у 14(15,2%) больных.

Отсроченные операции, как правило, выполнялись через 7-14 дней после остановки кровотечения. В случае рецидива кровотечения или продолжающегося кровотечения выполнялись экстренные операции.

Из 96 больных контрольной группы, возобновление кровотечения в стационаре было диагностировано в 31 (32,7%) случае.

Частота рецидивов кровотечения зависела от тяжести исходного кровотечения, эндоскопической характеристики активности кровотечения из опухоли и использования локальных методов эндоскопического гемостаза.

На рис.3 представлена зависимость между тяжестью исходного кровотечения и возникновением рецидива.

Средняя степень

Тяжелая степень

Тяжесть кровопотери

Рис.3. Частота рецидивов кровотечения в зависимости от тяжести исходного желудочного кровотечения.

Из 32 больных контрольной группы с легкой степенью тяжести кровопотери, рецидив кровотечения диагностирован в 3(9,3%) случаях ( р< 0,05).

При желудочных кровотечениях средней степени тяжести рецидивы возникли у 10 (25%) из 40 больных ( р<0,05).

При тяжелых кровотечениях возобновления кровотечения наблюдалось - в 15 (62,5%) наблюдениях из 24 (р< 0,05).

При сопоставлении эндоскопических данных шкалы Forrest 48(45,5%) больных контрольной группы с риском возникновения рецидивов кровотечения мы получили следующие данные (рис. 4).

0% 20% 40% 60* 80% 100%

Частота рецидивов в %

Рис.4. Зависимость между активностью кровотечения по Forrest и рецидивом кровотечения.

Наибольшее число рецидивов желудочного кровотечения возникало при струйном кровотечении из опухоли (Fla) и диагностировано в 3 (75%) из 4 случаев (р<0,05).

При активности (Fib), рецидив кровотечения после гемостатической терапии был установлен у 6(31,5%) пациентов из 19 больных (р<0,05).

При остановившемся (состоявшемся) кровотечении, соответствующих F2a, рецидивы кровотечения зафиксирован в 2(18,1%) из 11 случаев после консервативной остановки кровотечения (р<0,05). При активности F2b, рецидив кровотечения диагностирован у 3(21,4%) больных из 14 с указанной активностью (р<0,05).

Рецидивы кровотечения после эндоскопической остановки кровотечения наблюдались в 2 (17,1%) случаях. В то время как у 29(36,7%) больных рецидивы геморрагии были диагностированы без использования эндоскопического гемостаза (р< 0,05).

В экстренном порядке в виду рецидива кровотечения оперированы 25(26%) больных контрольной группы. Из-за тяжести продолжающегося кровотечения 4(10,3%) больных были признаны неоперабельными, а 2 больных отказались от операции. Характер экстренных операций больных контрольной группы представлен в табл.3.

Таблица 3

Экстренные операции у больных контрольной гр1 уппы ( п=25)

Характер операции Выполнено Умерли

Субтотальная резекция желудка 10 4

Гастрэктомия 1 -

Перевязка артерий желудка 8 3

Прошивание кровоточащей опухоли 5 1

Эксплоративная лапаротомия 1 1

Всего: 25 9

Основной экстренной радикальной операцией была субтотальная дис-тальная резекция желудка (СРЖ), выполненная 10 больным. Гастрэктомия (ГЭ) на высоте рецидивного кровотечения произведена 1 больному.

Симптоматические операции (перевязка магистральных сосудов, прошивание кровоточащего участка опухоли) в экстренном порядке выполнены 13(52%) больным. При этом у 4(30,8%) больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном рецидивом кровотечения, симптоматические операции произведены при резектабельном раке желудка. Однако тяжесть состояния не позволяла решиться на радикальное вмешательство. Экс-гаюративной лапаротомией закончена 1(1%) экстренная операция.

Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии при раке желудка IV стадии в контрольной группе не выполнялись.

В отсроченном порядке, оперированы 32(33,3%) больных контрольной группы. Структура отсроченных операций больных контрольной группы представлена в табл. 4.

Таблица 4

Отсроченные операции больных контрольной группы ( п= 32)

Характер операции Выполнено Умерли

Субтотальная резекция желудка 9 1

Гастрэктомия 5 1

Гастроэнтероанастомоз 5 -

Эксплоративная лапаротомия 13 -

Всего: 32 3

СРЖ в отсроченном порядке произведена 9 (28,1%) больным, а гастрэктомии (ГЭ) сделаны 5 (15,6%) пациентам. Все радикальные операции в контрольной группе выполнены с объемом лифодиссекции- Б1.

Симптоматические операции в отсроченном порядке выполнены 5 (15,6%) больным. Эксплоративной лапаротомией закончены 13 (40,6%) отсроченных операций.

Возобновление кровотечения после симптоматических операций (18) и эксплоративных лапаротомий (13) в контрольной группе наблюдалось у 7(42%) и 3 (21,4 %) больных, соответственно.

Из 57 оперированных больных в контрольной группе в послеоперационном периоде умерли 12 пациентов. Общая послеоперационная летальность составила- 21,1%.

При патогистологическом исследовании операционных препаратов после радикальных операций (25) больных контрольной группы в 6 (24%) случаях в краях резекции обнаружена резидуальная опухолевая ткань. В 5 (26%) наблюдениях резидуальная опухоль была обнаружена после субтотальной резекции желудка (СРЖ). Наиболее часто элементы опухоли наблюдались в проксимальном крае резекции после СРЖ - 4 случая из 5. В 1 наблюдении она была обнаружена в дистальном крае и в проксимальном и дистальном крае

одновременно. После ГЭ резидуапъная опухолевая ткань выявлена в дисталь-ном и проксимальном крае одновременно у 1 больного.

На основе анализа выжидательной тактики лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением, мы пришли к следующим выводам: 1.Рецидивы кровотечения после гемостатической терапии наблюдаются в 32,7% случаях. 2. В виду тяжести общего состояния, обусловленного рецидивом кровотечения 10,3% больных оказываются неоперабельными, а у 30,8% больных невозможно выполнение радикальной операции. 3. Неблагоприятными прогностическим факторами возникновения рецидивов кровотечения являются: тяжесть исходного кровотечения, эндоскопическая активность кровотечения, и неиспользование эндоскопических методов гемостаза. 4. Утрата радикальности операций из-за наличия резидуальной опухоли в краях резекции (Я1) наблюдается в 24% случаев. 5. Симптоматические операции, такие как перевязка магистральных артерий желудка, либо прошивание кровоточащей опухоли со стороны слизистой оболочки не гарантируют от возобновления кровотечения, которое наблюдается в 42% случаях.

На основании проведенного изучения результатов лечения больных контрольной группы мы пришли к заключению, что использование консервативного подхода, нецелесообразно, так как не позволяет избежать основных причин неблагоприятных исходов лечения: рецидива кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре, неадекватного хирургического пособия и возобновление кровотечения после симптоматических операций.

Разработанная индивидуализированная тактика была внедрена в клиническую практику с 1999 и использована у 30 больных.

Для прогнозирования рецидива кровотечения мы разработали бальную шкалу на основании ранее выявленных прогностических факторов (табл. 5).

Таблица 5

Критерии угрозы рецидива кровотечения_^_

Интегральные показатели Критерии угрозы рецидива Балл

1.Клиническая характеристика кровотечения а) Тяжелое или профузное кровотечение б) Среднетяжелое кровотечение в) Легкое кровотечение 2 1 0

2.Эндоскопическая характеристика гемостаза а) Активное кровотечение Fla б) Активность Fib в) Состоявшееся кровотечение F2a-2b 2 1 1

3.Использование локальных методов эндоскопического гемостаза а) не использован б) использован 1 0

Абсолютными критериями угрозы рецидива считали: тяжелое или профузное желудочное кровотечение (2 балла) с эндоскопической активностью Fla (2 балла).

Относительными критериями угрозы рецидива считали: 1. среднюю степень кровопотери (1 балл); 2. активность кровотечения Fib (1 балл); 3. в

случае остановившегося самостоятельно кровотечения - тромбированные сосуды в опухоли (Р 2а) или тромб на поверхности опухоли (Р 2Ь) (1 балл); 4. невозможность использования эндоскопического гемостаза (1 балл).

Если итог сложения всех интегральных показателей достигает 3 баллов и выше, то прогнозируется высокий риск рецидива кровотечения.

Алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка представлен на рис.5.

Рис. 5. Алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка.

В случае высокого риска рецидива кровотечения больных оперировали в срочном порядке в течение 1-3 суток после остановки кровотечения. В случае невысокого риска рецидива кровотечения больных оперировали в отсроченном порядке (4 сут и позже), после дообследования больного и уточнения распространенности процесса.

Показанием к экстренным операциям считали:!, невозможность эндоскопической остановки кровотечения; 2. рецидив кровотечения в стационаре.

Показанием к срочным операциям считали: высокий риск рецидива кровотечения.

Отсроченные операции выполнялись при невысоком риске рецидива кровотечения.

Локальные методы эндоскопического гемостаза в основной группе применены в 25(81,2%) наблюдениях. Обкалывание опухоли гемостатическими препаратами выполнено 17 больным, диатермокоагуляция- 8 пациентам.

Эндоскопический гемостаз выполняли при активном кровотечении Fla-lb (8 больных). При состоявшемся кровотечении F2a-2b, эндоскопический гемостаз выполняли с целью профилактики возобновления кровотечения (17 больных).

Остановить кровотечение эндоскопически не удалось 3 больным с эндоскопической активностью Fla. Рецидив кровотечения диагностирован - у 3(10%) пациентов.

Из 30 больных в основной группе оперировано 22 больных. В экстренном порядке прооперировано 4 (13%) больных, в срочном порядке - 7 (31,8%), в отсроченном - 11(50%) пациентов.

Нами изучались 3 направления улучшения результатов хирургического лечения в основной группе (рис.6).

Рис.6. Пути улучшения результатов радикальных операций при кровоточащем раке желудка.

Для снижения числа операций, сопровождающихся утратой радикальности из-за наличия резидуальной опухолевой ткани в краях резекции, СРЖ выполняли только при экзофитных опухолях и небольших инфильтративных опухолях, распространяющихся не выше угла желудка. Во всех остальных случаях операцией выбора была ГЭ.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) проводилась для снижения числа инфекционных послеоперационных осложнений. Целью использования раннего энтерального питания была стабилизация вводно-электролитного баланса и трофического состояния больных в послеоперационном периоде.

В табл.6 представлены данные о радикальных операциях, выполненных больным основной группы.

Таблица 6

Радикальные операции у больных основной группы (п=11)

Характер операции Срочность операции

Экстренная Срочная Отсроченна? Итого

Гастрэктомия - 2 5 7

Субтотальная резекция 1 1 2 4

желудка

Всего: 1 3 7 11

Из 11 радикальных операций ГЭ выполнены в 7(63,6%) наблюдений, а СРЖ - в 4(36,4%) случаях. При этом в отсроченном порядке ГЭ произведены у 7 больных, а СРЖ - только у 2 . В экстренном порядке СРЖ выполнена 1 больному.

При резектабельном раке желудка IV стадии выполнено 7 паллиативных операций в основной группе (табл. 7).

Таблица 7

Паллиативные операции у больных основной группы ( п=7)

Характер операции Срочность операции Всего

Эксренная Срочная Отсроченная

Паллиативная ГЭ - - 1 1

Паллиативная СРЖ 1 3 2 6

Всего: 1 3 3 7

Показанием к паллиативной резекции желудка или гастрэктомии считали IV стадию заболевания с удовлетворительным функциональным статусом пациента, когда технически возможно произвести удаление первичной опухоли

Противопоказанием к паллиативным операциям считали: невозможность удаления первичной опухоли; множественные метастазы (легкие, головной мозг и т.д.); канцероматоз в брюшной полости (поражение трех и более анатомических областей брюшной полости или перитонеальные метастазы более 5 см в диаметре); неоперабельность больного вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Паллиативная ГЭ выполнена 1 больному, а СРЖ- 6 пациентам. После паллиативных операций умер I (14,3%) пациент

Симптоматические операции (перевязка сосудов желудка и прошивание кровоточащей опухоли) и эксплоративные лапаротомии выполнены

4(13,3%) больным основной группы. Из них 2- в экстренном порядке, и по 1 -в срочном и отсроченном порядке. В 1 случае симптоматическая операция (гастротомия, прошивание опухоли) выполнена больному с резектабельным раком желудка в экстренном порядке, но тяжесть общего состояния не позволяла произвести радикальную операцию.

Продолжающееся кровотечение наблюдалось у 1(25%) больного после эксплоративной лапаротомии и послужило причиной смерти.

Из 22 оперированных больных в основной группе в послеоперационном периоде умерли 3 пациентов. Общая послеоперационная летальность составила-13,6%.

В контрольной группе больных рецидив кровотечения в стационаре наблюдался у 31(32,7%) больных. Благодаря использованию индивидуальной тактики лечения, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, в основной группе удалось снизить число рецидивов кровотечения до с 32,7% до 10% (р< 0,05). Так, возобновление кровотечения после гемостатической терапии в основной группе было диагностировано у 3(10%) больных (рис. 7).

Р< 0,05

10,0%

32,7%

} В Контрольная группа ■ Основная группа!

Рис. 7. Частота рецидивов желудочного кровотечения после гемостатической терапии.

В контрольной группе из 57 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде умерли 12. В основной группе наблюдения из 22 оперированных умерли 3 пациентов. Таким образом, имеется тенденция к снижению общей послеоперационной летальности с 21,1%- в контрольной группе до 13,6%- в основной ( р<0,1).

В табл.8 представлены данные о летальности в зависимости от характера операции в контрольной и основной группах.

Таблица 8

Летальность в зависимости от характера операции _

Группа Причины летальности Всего Летальность, % 1,Р

Умерли после радикальных операций Умерли после паллиативных операций Умерли после симптоматических и пробных лапаротомий

Контрольная (п=57) 6 - 6 12 21,1 1=1,6 Р<0,1

Основная (п= 22) 1 1 1 3 13,6

После радикальных операций в контрольной группе больных умерли 6(24%) больных, а в основной-1(9,1 %).

После симптоматических вмешательств и пробных лапаротомий умерли также 6 больных. Основной причиной смерти пациентов после симптоматических операций и эксплоративных лапаротомий было продолжающееся кровотечение из опухоли ( 6- в контрольной и 1- в основной).

В табл. 9 представлена летальность после радикальных операций в зависимости от срочности операции. Наибольшие показатели смертности отмечены после операций, выполненных на высоте кровотечения. В контрольной группе умерли 4 , а в основной- 1 больной после экстренных радикальных операции, произведенных на высоте кровотечения.

Таблица 9

Летальность после радикальных операций больных _контрольной и основной групп___

Срочность операций

1 § X к св о и со л &

Группа X 1) и со о и и о X * Р

е- О ВО л 11 Г

и ж л г О в £ Й ч

Контрольная (п=25) 4 - 2 6 24 1=2,04 Р<0,05

Основная (п=11) 1 - - 1 9,1

Использование индивидуализированной лечебной тактики в основной группе, позволило снизить летальность после радикальных вмешательств - на 14,9 % (р<0,05).

Структура послеоперационных осложнений радикальных операций в контрольной и основной группах представлена в табл. 10.

После радикальных операций в контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде диагностированы в 12 (48%) случаев, в основной у 3(27,3%) больных.

Таблица 10

Структура осложнений после радикальных операций больных

контрольной (ч=25) и основной группах (n=l 1)

Осложнения в послеоперационном периоде Контрольная группа Основная группа Р

Инфекции органа\полости: в т.ч. -несостоятельность анастомоза, перитонит; -подпеченочный абсцесс; 4(16%) 2 1 1 1(9,1%) 1 >0,05

Инфекция хирургического разреза 2(8%) - >0,05

Пневмония 2(8%) - >0,05

Всего ИОХВ 8(32%) 1(9,1%) <0,05

Тромбоэмболия легочной артерии 2(8%) 1(9,1%) >0,05

Прочие 2(8%) 1(9,1%) >0,05

Всего осложнений: 12(48%) 3(27,3%) <0,05

ИОХВ- инфекции области хирургического вмешательства по классификации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), США.

В основной отмечается достоверное снижение общего числа осложнений на 20,7% ( р< 0,05).

Хирургическая инфекция (ИОХВ) диагностирована у 8(32%) больных контрольной группы (инфекция органа\полости- 4, инфекция хирургического разреза-2, пневмония-2) и у 1(9,1%) больного основной группы.

Использование рациональной ПАП у больных основной группы позволило уменьшить число инфекционных осложнений в основной группе на 22,9% (р< 0,05).

Эффективность раннего энтерапьного питания была изучена только у больных перенесших радикальные операции. Произведена оценка следующих показателей: сроки восстановления кишечной перистальтики, уровень белка плазмы крови, уровень К+ плазмы крови. Данные исследования мы представили в табл. 11.

Таблица 11

Некоторые клинические и биохимические показатели при использовании раннего энтерального питания_

Исследуемые показатели

Сроки вос- Белок плазмы, К+ плазмы,

становления г\л ммоль\л

Группа перисталь-

тики ки- 5 сут 7 сут 3 сут 5 сут

шечника суг

Контрольная группа 3+0,5 52+3,8 59+1,4 3,1+1,1 3,8+0,6

Основная группа 2+0,5 69+4,1 70+2,3 4,1 ±0,5 4,4+0,1

1=3,3 1=3,9 1=5,6 1=2,5 1=2,5

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

По сравнению с контролем, использование раннего энтерального питания позволяет сократить сроки восстановления кишечной перистальтики. В основной группе полное восстановление кишечной перистальтики наблюдалось на исходе 2 суток послеоперационного периода, в то время как в контрольной группе перистальтика восстанавливалась к началу 4 суток и, зачастую, нам приходилось прибегать к стимуляции кишечника (р<0,05).

Увеличение содержание белка в плазме крови происходило уже с 5 суток послеоперационного периода в основной группе и к 7 суткам приближалось к нормальным цифрам (р<0,05). Уровень К+ в плазме крови также нормализовался к 3 суткам послеоперационного периода в основной группе (р<0,05).

Изучение гистологических препаратов после радикальных операций сравниваемых групп показало следующее (табл. 12).

В контрольной фуппе больных, резидуальная опухолевая ткань (Я1) в краях резекции после радикальных операций выявлена в 6(24%) наблюдений, а в основной - в 1 (9,1 %) случаев (р<0,1).

Таблица 12

Гистологическое исследование краев резекции в контрольной

и основной группах наблюдения

Группа Частота обнаружения резидуальной опухоли в краях резекции ЬР

Контрольная (п=25) 6(24%) 1=1,69 Р<0,1

Основная (п= 11) 1(9,1%)

После резекций желудка в контрольной группе наблюдения резидуальная опухоль была обнаружена патоморфологами в 5(26,1%), а в основной случаев обнаружения резидуальной опухолевой ткани не было. В основной группе резидуальная опухоль (Я1) обнаружена в обоих краях резекции после гастрэктомии в 1 наблюдении.

Расширение показаний к гастрэктомии позволило нам наметить путь повышения радикальности операций за счет уменьшения числа операций,

сопровождающихся утратой радикальности на 14,9%, в основной группе наблюдения (р<0,1).

После симптоматических операций и эксплоративных лапаротомий в послеоперационном периоде кровотечение возобновилось у 5 (42%) больных контрольной группы и у 1(25%) больного- основной группы. Число повторных кровотечений в основной группе достоверно ниже на 17% (р< 0,05)

Сравнительное изучение продолжительности и качества жизни после 6 паллиативных операций основной группы 13 и симптоматических операций контрольной группы выявило, что медиана выживаемости после симптоматических операций была равна - 3,6 мес., а после паллиативных операций -8,2 мес. Более года после паллиативных операций были живы 2 (33,3%) пациента, а после симптоматических операций и эксплоративных лапаротомий годовой рубеж не пережил ни один больной. После паллиативных операций при распространенном кровоточащем раке желудка IV стадии медиана выживаемости оказалась больше на 4,6 мес в сравнении с симптоматическими операциями.

После паллиативных операций при резектабельном кровоточащем раке желудка IV стадии имелась тенденция не только к увеличению продолжительности жизни, но и более долговременному улучшению качества жизни больных (повышение значения индекса Карновского в сроки: выписка из стационара, 3 и 6 после операции). Качество жизни после симптоматических операций начинало прогрессивно ухудшаться уже через 3 мес после операции (рис. 8). и через 6 мес после операции составляло 40%. В то время как после паллиативных операций через 6 мес индекс Карновского составил 80% (р<0,05).

£ 100%

К 80%

о 60%

5.5? 40%

о 20%

а X 0%

з;

Выписка 3 мес 6 мес Сроки наблюдения

- Паллиативные операции

- Симптоматические и эксплоративные операции

Рис.8. Показатели качества жизни больных в группах «паллиативные операции» и «симптоматические и эксплоративные лапаротомии».

В целом, анализируя полученные объективные данные, мы пришли к выводу, что разработанная и используемая нами индивидуализированная хирургическая тактика обладает несомненным преимуществом по сравнению с традиционной выжидательной тактикой. Она позволяет уменьшить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии, снизить число послеоперационных осложнений и летальность. Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком IV стадии.

ВЫВОДЫ:

1. Общая и локальная гемостатическая терапия кровотечения при раке желудка малоэффективна, так как сопровождается рецидивами кровотечений в 32,7% случаев. Общая послеоперационная летальность при использовании выжидательной тактики составляет -21,1 %.

2. Многофакторный анализ риска развития рецидива кровотечений при раке желудка выявил прогностическую ценность таких показателей как исходная степень тяжести кровотечения, эндоскопическая активность кровотечения и использование локальных методов эндоскопического гемостаза, которые необходимо учитывать для прогноза повторных кровотечений.

3. Вследствие тяжести общего состояния, обусловленного рецидивом кровотечения, 10,3% больных признаются неоперабельными, а у 30,8% больных невозможно выполнение радикальной операции.

4. Отсутствие четких показаний к основным радикальным операциям в зависимости от локализации и распространенности опухоли при кровоточащем раке желудка может сопровождаться утратой радикальности операций в 24% случаев.

5. Применение разработанной индивидуализированной программы лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии на 22,7% (р<0,05), снизить общую послеоперационную летальность - на 7,5% (р<0,1).

6. Индивидуализированная лечебная тактика с комплексом лечебно-профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибио-тикопрофилактику, раннее энтеральное питание, позволяет уменьшить число инфекционных послеоперационных осложнений на 22,9% (р<0,05) и снизить летальность после радикальных операций на 14,9% (р<0,05).

7. Паллиативные операции показаны при распространенном раке желудка и имеют летальность не превышающую летальность после радикальных операций, снижают количество повторных кровотечений из неудаленной опухоли на 17 % (р<0,05).

8. После паллиативных операций, выполненных при распространенном кровоточащем раке желудка IV стадии увеличивается продолжительность и качество жизни больных в сравнении с симптоматическими и экспло-ративными лапаротомиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Основной радикальной операцией при кровоточащем раке желудка должна быть гастрэктомия. Субтотальная дистальная резекция желудка должна быть ограничена экзофитными и небольшими инфильтративными опухолями выходного отдела желудка;

2. Противопоказаниями к паллиативным операциям являются: невозможность удаления первичной опухоли; множественные метастазы (легкие, головной мозг и т.д.); канцероматоз в брюшной полости (поражение трех и более анатомических областей брюшной полости) или перитонеальные метастазы более 5 см в диаметре; неоперабельность больного вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений радикальных или паллиативных операций необходимо использовать периопера-ционную антибиотикопрофилактику и раннее энтеральное питание.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Волостников, Е В. Тактика хирурга при раке желудка, осложненном кровотечением / Е.В.Волостников, С.А.Бойков, И.С. Правдин // Пульс медицины. Научно-практический журнал- Ставрополь,- № 2(5).-2002.- С. 14-16.

2. Волостников, Е.В. Оценка тяжести состояния больного с опухолевым желудочным кровотечением с помощью дискриминантного анализа/ Е.В.Волостников, С.А.Бойков, A.A. Койчуев // Тез. докл. XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь.- 2003,- С. 451 .

3. Муравьев, A.B. Влияние и оценка шкалы Forrest на стабильность гемостаза у больных кровоточащим раком желудка/ А.В.Муравьев, А.Б. Минаев, Е.В. Волостников // Сборник научных работ Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 25-летию ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск.-2004,- 1 С .

4. Муравьев, A.B. Особенности индивидуализированной тактики при раке желудка, осложненном кровотечением / A.B. Муравьев, А.Б. Минаев, Е.В. Волостников и др. // Тез. докл. Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70- летию Курского государственного медицинского университета - Курск,-2005.-Том I.- С. 270-271.

5. Минаев, А.Б. Результаты паллиативных резекций желудка и гаст-рэктомий при кровоточащем раке желудка / А.Б.Минаев, А.В.Муравьев, Е.В.Волостников и др. // Тез. докл. Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70- летию Курского государственного медицинского университета - Курск.-2005,-Том f.- С. 264-265.

6. Волостников, Е.В. Индивидуализированная тактика при раке желудка, осложненном кровотечением/ Е.В.Волостников // Тез. докл. XIII ито-

говой научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь.-2005.- С 583-584.

7. Волостников, Е.В. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии при кровоточащем раке желудка/ Е.В. Волостников // Тез. докл. XIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь.- 2005.- С 584-585.

8. Муравьев, A.B. Энтеральная коррекция гомеостаза после операций при кровоточащем раке желудка / A.B. Муравьев, А.Б. Минаев, Е.В. Волостников и др.// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион: Тез. докл. - Ростов-на -Дону.- 2005.-С. 113

волостников

ЕВГЕНИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 05.08.05. Подписано в печать 05.08.05 Формат 60x84 '/ Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная Усл. печ 1 Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1780. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»15054

PHE PyccKHH 4>oha

2006-4 12191

Оглавление диссертации Волостников, Евгений Васильевич :: 2005 :: Ставрополь

Введение.

Глава I. Современное состояние проблемы лечения рака желудка, осложненного кровотечением обзор литературы).

1.1. Заболеваемость раком желудка. Частота кровотечений при раке желудка.'.

1.2. Особенности клиники рака желудка, осложненного кровотечением.

1.3. Методы диагнос!ики кровоточащего рака желудка.

1.4. Лечебная тактика при кровоточащем раке желудка.

1.5. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного кровотечением.

1.6. Лечение распространенных форм рака желудка, осложненного кровотечением.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Клинический материал исследования.

2.2. Клиника кровоточащего рака желудка.

2.3. Методы диагностики больных раком желудка, осложненным кровотечением.т. .7.

2.4. Эндоскопический гемостаз при кровоточащем раке желудка.

2.5. Метод ведения послеоперационного периода с ранним энтеральным питанием.

2.6. Периоперационная антибиотикопрофилактика.

2.7. Определение качества жизни по шкале Карновского.

2.8. Статистические методы исследования.

Глава III. Лечение рака желудка, осложненного кровотечением.

3.1. Выжидательная тактика.

3.2. Индивидуальная тактика.

Глава IV. Результаты лечения кровоточащего рака желудка.

4.1. Послеоперационные осложнения и летальность.

4.2. Продолжительность и качество жизни больных с IV стадией заболевания.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Волостников, Евгений Васильевич, автореферат

Актуальность исследования

Проблема лечения рака желудка, осложненного кровотечением, по-прежнему продолжает оставаться весьма актуальной. Число больных с таким осложнением достигает уровня 2,7-41,5% [2, 3, 4, 6, 10, 11, 14, 15, 18, 21, 23, 51,57,81, 169, 186, 198].

В структуре нязвенных желудочных кровотечений рак желудка составляет 10-55% [4, 10, 14, 18, 22, 76, 82, 89, 98, 123, 174].

Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, и методик интенсивной терапии, послеоперационная летальность у пациентов с кровоточащим раком желудка достигает 50-60% [3, 11, 23, 27, 31, 32, 35, 50, 80, 82, 96, 101, 171, 198]. В значительной степени это связано с нарушениями гомеостаза, водно-электролитного обмена, что определяет тяжеегь состояния этих больных и их операбельность [23, 57, 81, 96, 103, 171].

В настоящее время вопрос о выборе лечебной тактики и методов оперативного лечения у больных кровоточащим раком желудка является, по-прежнему, дискутабельным [3, 23, 27, 29, 32, 35, 38, 49, 82, 85, 96, 97, 169].

При резек табельном кровоточащем раке желудка субтотальная дистальная резекция (СРЖ) желудка выполняется в большинстве случаев [3, - 29, 35, 57, 95, 171]. Основными причинами, побуждающими хирургов к выполнению СРЖ является: более низкая послеоперационная летальность — 7,5-25% против 25-50% после гастрэктомии (ГЭ), неподготовленность хирурга к выполнению ГЭ [153].

Являясь радикальной операцией в плане гемостаза, СРЖ, выполненная не по прямым показаниям, может терять радикализм с онкологических позиций [153].

Наличие резидуальной опухоли в краях резекции повышает риск развития несостоятельности анастомозов на 15-30%, а отдаленные результаты операций, утративших радикализм, малоутешительные - трехлетняя выживаемость составляет всего 3,6 - 5,6 % [19, 68, 153].

Несмотря на сдержанное отношение к гастрэктомии (ГЭ), из-за высокой послеоперационной летальности (25-50%), в последние годы появляются сообщения и об обнадеживающих результатах этих операций, выполненных даже на высоте кровотечения [43, 53, 102, 103, 152, 170].

О комбинированных ГЭ на высоте кровотечения имеются лишь единичные сообщения [103, 152].

Актуальным остается вопрос лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением при IV стадии заболевания.

После симптоматических операций, таких как перевязка магистральных сосудов желудка, прошивание опухоли со стороны серозной или слизистой оболочки, кровотечение рецидивирует или продолжается более чем у 50% больных, являясь причиной смерти в стационаре [11, 29, 30, 32, 62, 80, 97].

Паллиативным резекциям и гастрэктомиям дается положительная оценка [1, 8, 24, 28, 41, 58, 61, 63, 65, 70, 93, 111, 114, 119, 131, 136, 140, 170, 173, 176, 185, 204, 206, 214, 220, 230]. Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции [8, 41, 58, 63, 65, 233].

Применение традиционной полихимиотерапии с современными цитостатиками в сочетании с циторедуктивными операциями может быть эффективно у 29,5% больных с распространенным раком желудка [65, 119, 140, 233].

Цель исследования: повышение эффективности результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением.

Задачи исследования:

2. С учетом выявленных прогностических факторов обосновать индивидуальную тактику лечения больных кровоточащим раком желудка и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с кровоточащим раком желудка.

3. Разработать и внедрить наиболее эффективные методики ведения послеоперационного периода у больных кровоточащим раком желудка, позволяющие уменьшить число послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы:

1. Выявлены основные неблагоприятные факторы в хирургическом лечении рака желудка, осложненного кровотечением.

2. Впервые разработан алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка с учетом выявленных неблагоприятных факторов.

3 .Определены оптимальные условия и сформулированы индивидуальные показания к проведению паллиативных операций при распространенном кровоточащем раке желудка.

4.Предложены наиболее эффективные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.

Практическая ценность работы:

Детальное изучение клиники, диагностики и лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением позволило выяснить причины большого числа неудовлетворительных исходов заболевания.

Внедрение результатов исследования:

Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в практику торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Краевой клинический центр по оказанию специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2» и МУЗ «Городская клиническая больница №4» г.Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Пятигорский онкологический диспансер» г. Пятигорск Ставропольского края.

Основные положения и выводы проведенного исследования доложены на V Ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставрополь,2001г), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск,2003г), на Научно-практической конференции хирургов МУЗ «Городская клиническая больница №2 (Ставрополь, 2004г), на XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь, 2005г).

Теоретические обоснования и практические результаты работы использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре онкологии, рентгенологии и радиационной медицины, кафедре общей хирургии и кафедре хирургии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Индивидуальная лечебная тактика у больных раком желудка, осложненным кровотечением обеспечивает достижение максимальных показателей эффективности лечения: позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии па 22,7%, уменьшить общую послеоперационную летальность - на 7,5%.

2. Разработанная -лечебная тактика с использованием комплекса профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибиотикопрофилактику и раннее энтеральное питание позволяет уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений после радикальных операций - на 18,9%, а летальность - на 14,9%, соответственно.

3. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии показаны при резектабельном раке желудка, осложненном кровотечением IV стадии, и имеют летальность, не превышающую таковую после радикальных операций, уменьшают число повторных кровотечений на 17%, повышают выживаемость и качество жизни больных.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (2005г).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением"

ВЫВОДЫ

3. Вследствие тяжести общего состояния, обусловленного рецидивом кровотечения, 10,3% больных признаются неоперабельными, а у 30,8% больных невозможна радикальная операция.

5. Применение разработанной индивидуализированной программы лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии на 22,7% (Р<0,05), снизить общую послеоперационную летальность - на 7,5% (Р<0,1).

6. Индивидуализированная лечебная тактика с комплексом лечебно-профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибиотикопрофилактику, раннее энтеральное питание, позволяет уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений на 22,9% (Р<0,05) и снизить летальность после радикальных операций на 14,9% (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений радикальных или паллиативных операций необходимо использовать периоперационную антибиотикопрофилактику и раннее энтеральное питание.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волостников, Евгений Васильевич

1. Айсханов, С.К. Остановка кровотечения из раковой опухоли желудка / С.К. Айсханов // Клиническая хирургия,-1987.-№ 5.- С. 54.

2. Алипов, В.В. Лечение рака желудка, осложненного кровотечением / В.В. Алипов, А.К. Мышкина// Вестник хирургии.- 1982.-№ 12.-С. 31-34.

3. Алипов, В.В. Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии / В.В. Алипов, Е.Ю.Осинцсв // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды Международного Хирургического Конгресса.- Москва.- 2003,- С. 16.

4. Арунн, Л.И. Рак желудка / Л.И. Арунн // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999.-№ 1.-С. 72-78.

5. Астафьев, В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эпдоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / В.И. Астафьев, Е.Г. Григорьев, А.И. Крапива // Хирургия.- 1984,- № 3,- С. 12-16.

6. Ахапкин, Н.В. Реабилитационное и паллиативное лечение больных раком желудка / Н.В. Ахапкин, А.Г. Агамов, С.В.Чепоров // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.-Москва.- 2002,- С. 339-340.

7. Ахметзянов, Ф.Ш. Гастросплеиэктомия при раке желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов.-Казань, 2000.-Том 2.-С. 96-99.

8. Ю.Бабичев, С.И. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений /С.И. Бабичев//Хирургия,- 1975,-№ 5.-С. 114-121.

9. Бабичев, С.И. Хирургическое лечение осложненного рака желудка / С.И. Бабичев, Б.С. Брискин, Г.Н. Смаков // Рак желудка. Москва.- 1977.-С. 100-102.

10. Башков, Ю.А. Карциноид желудка, осложненный оккультным кровотечением / Ю.А. Башков, Н.Н. Корякина, А.А. Кузнецов // Казанский медицинский журнал.- 1981.- № 1.- С. 51-52.

11. Беденков, А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкопомическая оценка перионерационной антнбиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии: автореф. Дисс канд мед. наук / А.В. Беденков.- Смоленск, 2003- 25 С.

12. Березов, E.JI. О гастродуоденальных кровотечениях / E.JI. Березов, Л.И. Казимиров // Вестник хирургии,- 1958.- № 3 .- С. 111.

13. Березов, Ю.Е. Хирургия рака желудка / Ю.Е. Березов.- М.: Медицина.-1976.- 351С.

14. Березов, Ю.Е., Сотников В.Н., Ботвинов A.M. и др. Остановка гастродуоденалыюго кровотечения комбинированным методом / Ю.Е. Березов, В.Н.Сотников, A.M. Ботвинов и др. // Хирургия,- 1977.- № I.- С. 8589.

15. Блинов, Н.И. Трудности и ошибки диагностики острых заболеваний брюшной полости / Н.И. Блинов, Г.А. Гомзятов М.: Медицина.- 1962.- 262 С.

16. Блохин, Н.Н. Рецидивы рака желудка / Н.Н. Блохин, А.А. Клименков, В.И. Плотников.- М.: Медицина, 198I.-I59C.

17. Бондарь, Г.В. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка, осложненного анемией / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Ю.И. Яковец Ю.И. и др. // Клиническая хирургия.- 1992.- № 5.- С. 1-3.

18. Бочаров, А.А. О раке желудка / А.А. Бочаров // Анналы ин-та им. Н.В. Склифосовского,- 1942.-Т-3.-№ 1.-С. 147-148.

19. Братусь, В.Д. Острые желудочные кровотечения / В.Д. Братусь Киев,-1972,-419С.

20. Братусь, В.Д. Хирургическое лечение острых кровотечений из опухолей желудка / В.Д. Братусь, А.Б. Беляков Вельский, П.Д. Фомин, Н.В. Гудим-Левкович // Клиническая хирургия.- 1986.- № 8.- С. 52-54.

21. Бубликов, Д.Д. Результаты паллиативных вмешательств при раке желудка / Д.Д. Бубликов, Е.Д. Головкин, И.Б. Судаков, Т.П. Зубарева // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2002.- № 2-3 .- С. 75.

22. Букия, С.Ф. Псевдолимфомаюз желудка как причина профузного желудочно-кишечного кровотечения / С.Ф. Букия, И.Я. Коршунов, Г.Б. Машаров и др. // Вестник хирургии.- 1990.- № 1 .- С. 54-55.

23. Бухтияров, И.Н. Неврипома желудка, осложненная кровотечением / И.Н. Бухтияров, А.Е. Костин // Вестн. Хир.- 1998.-№ 1.- С.78

24. Вашакмадзе, JI.А. Результаты паллиативных операций при раке желудка / JI.A. Вашакмадзе, А.В. Бутенко, О.В. Пикин // Материалы V Всероссийского съезда онкологов.- Казань,- 2000,- С. 106-107.

25. Веллер, Д.Г. Хирургическая тактика при раке желудка, осложненном кровотечением / Д.Г. Веллер, С.Г. Белов, П.И. Костя // Сов. Мед.- 1975.- № 8.-С. 144-145.

26. Вилянский, М.П.Опухоли как причина желудочно-кишечных кровотечений / М.П. Вилянский, А.А.Чумаков, А.Н. Хореев // Вопросы онкологии. Т .37,- № 6,- 1991.-С. 742-745.

27. Волков, В.Е. Рак желудка и его осложнения / В.Е. Волков- Чебоксары.-1983,- С. 52-54.

28. Гсшелин, С.А. Неотложная онкохирургия / С.А. Гешелин. Киев «Здоровья».-1988,- 197С.

29. Глотов, В.И. Успешное лечение больного с прободением кровоточащей опухоли / В.И. Глотов, А.Н. Лобии, Б.Л. Вайсман, Л.В. Рыжкова // Клиническая хирургия.- 1991.- № 5.- С63.

30. Гнилорыбов, Т.Е. Опыт лечения желудочно-кишечных кровотечений / Т.Е. Гнилорыбов // Сов. Мед.- 1971.- № 2,- С. 23-27.

31. Гончаров, А.П. Рак желудка, осложненный профузным кровотечением / А.П. Гончаров // Вопросы онкологии.- 1979.- № 10.- С. 49- 52.

32. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко.-М.: Медицина,- 1982,- 224С.

33. Горбашко, А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А.И. Горбашко.- М.: Медицина- 1974.- 235С.

34. Горбашко, А.И. Дифференциальная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии / А.И. Горбашко, О.Х. Батчаев, М.В. Протасов, Т.П. Лебедева // Сов. Мед.- 1984,- №> 5,- С. 97-100.

35. Горский, В.А. Технические аспекты аппликации ТахоКомба при операциях на органах брюшной полости / В.А. Горский // Хирургия.- № 5.-2001.-С. 43-47.

36. Горский, В.А. Применение ТахоКомба в абдоминальной хирургии / В.А. Горский, A.M. Суходулов // Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» .- Москва.- 1998,- С. 53-54.

37. Гринев, М.В. Циторедуктивная хирургия / М.В. Гринев.-Санкт-Петербург: 2003.-91С.

38. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг -М.: 2000.- 493С.

39. Давыдов, М.И. Современные методы диагностики и лечения рака желудка / М.И. Давыдов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокотологии,- 1997.- №1.-С. 35-38.

40. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология.- Т.2.-№1. 2000.- С.28-31.

41. Давыдов, М.И. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные проблемы стадировапия / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук// Практическая онкология.- 2001.-№3(7).- С. 9-17.

42. Давыдов, М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. 2001.- №3(7).- С. 18-24.

43. Давыдов, М.И. Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии / М.И. Давыдов, В.Ю. Сельчук, A.M. Потоков // Сборник научных трудов, посвященных 50- летию Московского онкологического общества.- Москва.-2005.- С. 134.

44. Давыдов, М.И. Экстренные операции при раке желудка / М.И. Давыдов, A.M. Потоков, И.Г. Комаров, Д.В. Комов // Сборник научных трудов, посвященных 50- летию Московского онкологического общества.- Москва,-2005.-С. 138.

45. Джураев, М.Д. Тактика хирургического лечения при кровотечении рака желудка / М.Д. Джураев, С.Н. Наврузов, А.А. Юсупбеков, A.M. Досов // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- 2003.- С141.

46. Дзагеладзе, К.Т. Лечение осложненного рака желудка / К.Т. Дзагеладзе // Вестник хирургии.- I987.-T. 138.-№3.-С. 70-72.

47. Дикштейп, А.А. Об осложнениях первичного рака желудка / А.А. Дикштсйн // Новый хирургический архив.- 1939.-Т. 44,- № 23.- С. 104-109.

48. Еремин, В.А. Тактика хирурга при раке желудка, осложненном кровотечением / В.А. Еремин, Е.В. Волостников, И.С. Правдин, С.А. Бойков // Пульс медицины.- Ставрополь,- 2002.- № 2.- С. 14-15.

49. Ершов, В.В. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений / В.В. Ершов, А.Д. Рыбинский // Нижегородский медицинский журнал.- 1998.-№4,-С.63-75.

50. Жерлов, Г.К. Радикальное хирургическое лечение больных с раком желудка / Г.К. Жерлов // Клиническая хирургия,- 1992.-№5.- С. 24-26.

51. Зайцев, В.Г.Специализированная хирургическая помощь при острых желудочно-кишечных кровотечениях / В.Г. Зайцев, Н.Г. Велигоцкий, АВ.И. Дерман // Хирургия,- 1984,- № 3.- С. 7-12.

52. Зайчук, А.И. Неврилеммома желудка, осложненная кровотечением / А.И. Зайчук, А.А. Фомичев, И.М. Киченко // Хирургия.- 1991.- № 4.- С. 144-145.

53. Збыковская, A.JI. Лечение кровоточащего рака желудка / А.Л. Збыковская // Хирургия,- 1961.- № 2.- С. 25-26.

54. Зырянов, Б.Н. Паллиативное комбинированное лечение рака желудка IV стадии / Б.Н. Зырянов, Ю.В. Тузиков, С.Г. Мурованная, С.Г. Афанасьев // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва.- 2002.- С. 321-322.

55. Иванов, В.И. Материалы к V Ленинградской онкологической конференции / В.И. Иванов.- Ленинград.- 1966.- С. 64.

56. Иванов, В.Ф. Неотложная гастроскопия при гастродуоденальных кровотечениях / В.Ф. Иванов // Терапевтический архив,- 1974.- № 4.- С. 96101.

57. Истомин, Ю.В. Отдаленные результаты паллиативных операций при раке желудка, прямой и ободочной кишки / Ю.В. Истомин, А.Г. Башинджанян, Д.В. Белых // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций,- Москва,- 2002,- С. 359.

58. Кагенчик, М.Г. Перевязка сосудов на протяжении по Витцелю при угрожавших жизни гастродуоденальных кровотечениях / М.Г. Кагенчик // Вестпик хирургии,- 1934.-Т. 42.-Кн. 117-118.-С. 91.

59. Калашников, А.Р. Паллиативное комбинированное лечение рака желудка / А.Р. Калашников, А.Г. Золотков, Ю.Н. Харитонов и др.// Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.-Москва,- 2002.- С. 333.

60. Карабанов, Г.Н. Реологические свойства крови у больных раком желудка / Г.Н. Карабанов, LII.X. Ганцев, И.И. Огий // Хирургия,- 1997.- № 4. с. 42-44.

61. Кит, О.И. Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка: автореферат дисс. докт. мед. наук / О.И. Кит. Ростов - на - Дону.- 2004.- 52 С.

62. Клнмепков, А.А. Погружные пищеводпо-кишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка / А.А. Климепков, Г.И. Губина, С.Н. Неред и др. // Вопросы онкологии,- 1988,- № 44(5).- С. 516- 519.

63. Клименков, А.А. Опухоли желудка / А.А. Клименков, Ю.И. Патютко, Г.И. Губина.- М.: Медицина, 1988,- 254 С.

64. Клименков, А.А. Комбинированные операции при раке желудка / А.А. Клименков, Ю.И. Патютко, Г.И. Губина, А.А. Билепко, А.К. Бачишвили, А.А. Баронин // Хирургия.- 1991.- № 4.- С. 21-24.

65. Ковалев, А.И. Паллиативные операции в хирургии рака желудка / А.И. Ковалев, А.А. Соколов // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва.- 2002.- С. 370-371.

66. Комаров, Б. Д. Применение эндоваскулярных методов диагностики и остановки острых желудочно-кишечных кровотечений / Б.Д. Комаров, Ю.А. Лосев, Н.С. Утешев, М.К. Щербатепко и др. // Вестник хирургии.- 1977.- № 10.-С. 30-35.

67. Комахидзе, М.Э. Острые гастродуоденальные кровотечения / М.Э. Комахидзе, Т.И. Ахметели // Хирургия.- 1975.- № 4.- С. 22-27.

68. Кондратенко, П.Г. Эндоскопический гемостаз при острокровоточащем раке желудка / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов // Тезисы 7-й Российской гастроэнтерологической недели,- Москва.-2001,- С. 65.

69. Коробченко, А.А. Применение гемостатического препарата «Капрофер» в лечебной эндоскопии: автореф. дисе. канд. мед. наук / А.А. Коробченко.-СПб, 1996.-28С.

70. Костюченко, А.Л., Костин Э.Д., Курыгип А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин,- СПб: Спец. Лит.- 1996,- ЗОС.

71. Курыгин, А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко,- СПб., 2001.- 469С.

72. Курыгин, А.А. Принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / А.А. Курыгин, В.Н. Баранчук. СПб, 1992,- 52С.

73. Кухаренко, В.М. Возможности хирургического лечения рака желудка IV стадии / В.М. Кухаренко, В.В. Дейкин, А.Ф. Меркулов, И.Д. // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов,-Казань.-2000,-С. 128-130.

74. Линченко, И.Ф. Саркомы желудка / И.Ф. Линченко, В.А. Еремин, Ю.Я. Грицман. Ставрополь.-1988.-С.146.

75. Лисицын, К.М. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости / К.М. Лисицын, А.К. Ревской .-М.Медицина.-1986.-С.285.

76. Луцевич, Э.В. Неязвенные желудочно-кишечные кровотечения / Э.В. Луцевич: автореферат дисс. докт. мед наук Москва.- 1971.- 42 С.

77. Луцевич, Э.В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.В. Ярема, Б.Р. Бахшалиев // Хирургия.- 1991.-№9,-С. 28-33.

78. Любых, Е.Н. Опыт лечения больных с неязвенными кровотечениями с применением новых эндоскопических технологий / Е.Н. Любых, Е.Ф. Чередников, Н.В. Боброва и др. // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С . 14.

79. Махов, Н.И. Диагностика и лечение осложненного рака желудка / Н.И. Махов, И.А. Беличенко, Р.Х. Васильев и др. // Хирургия,- 1978.-№ П.- С. 3638.

80. Мельников, А.В. Клиника рака желудка / А.В.Мельников- Л.-Медгиз,-1960,- 368С.

81. Нарубанов, Г1.Г. Неязвенные гастродуоденальные кровотечения / П.Г. Нарубанов, Г.А. Соломонова // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С. 13.

82. Нечай, А.И. Раннее энтеральное питание после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / А.И. Нечай, Е.В. Аболимов // Вестн. Хир.- 1977.-№6.- С.51-55.

83. Овчинников, В.А. Опыт лечения пациентов с профузным желудочным кровотечением неязвенного происхождения / В.А. Овчинников, А.В. Меньков, Н.Б. Шарапов и др.// Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С. 15.

84. Панцырев, Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М.Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Е.А. Кузеев // Хирургия.- 2000.- № 3,- С. 21-25.

85. Пермяков, В.И. Кровоточащий рак желудка / В.И. Пермяков // Диагностика и лечение опухолей органов пищеварения. Тезисы докладов IV Научно-практической онкологической конференции БАССР.- Уфа,- 1988.- С. 67-68.

86. Пермяков, В.Н. Кровоточащий рак желудка / В.Н. Пермяков, Н.Д. Мейерова // Хирургия.- 1985,- № 10.- С. 42-53.

87. Петерсон, Б.Е. Лечение кровоточащих опухолей желудка / Б.Е. Петерсон, A.M. Липатов, В.И. Плотников // Хирургия.-1973.-№ 3.- С. 54-57.

88. Петров, В.П., Ерюхин И. А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин.- М.: Медицина,- 1987.- 256С.

89. Петровский, Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии / Б.В. Петровский. М.: Медицина.- 1968.- 405 С.

90. Пискин, И.П., Давыдкин В.И. Лечение желудочных кровотечений неязвенной этиологии / И.Н. Пискин, В.И. Давыдкин // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва,- 2003.-С. 10.

91. Пожарисский, Ф.И. Анализ 500 случаев рака желудка / Ф.И. Пожарисский // Вопросы онкологии,- 1929.-Т. 2.-П.- С. 258-267.

92. Поликарпов, С.А. Гастрэктомия при раке желудка, осложненном профузным кровотечением / С.А. Поликарпов, Д.И. Ступак, А.Н. Лисицкий // Сборник научных трудов, посвященных 50- летию Московского онкологического общества.- Москва.- 2005.- С. 135.

93. Попов, В.М. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного кровотечением / В.М. Попов, Б.В. Зубенко // Сборник научных трудов Ставропольского краевого онкологического диспансера.- 1990.-С.11-12.

94. Репин, В.Н., Возгомент А.О. Основные причины неязвенных гастродуоденальных кровотечений / В.Н. Репин, А.О.Возгомент // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса,- Москва.- 2003,- С. 15.

95. Репин, В.Н., Гудков О.С., Цой С.К. Рак желудка, осложненный кровотечением / В.Н. Репин, О.С. Гудков, С.К. Цой // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С. 19.

96. Розанов, Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение / Б.С. Розанов.- М.: Медгиз.- I960.- 407 С.

97. Розанов, Б.С., Рохлин Э.А., Дмитриев А.Н. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение / Б.С. Розанов, Э.А. Рохлин, А.Н. Дмитриев // Хирургия.- 1974,- № 9,- С. 88.

98. Русанов, А.А. Резекция и чрезбрюшинпая экстирпация желудка / А.А. Русанов,- М.: Медгиз.- 1961- 260С.

99. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев,- М.: Медицина,- 1976,- 503С.

100. Савельев, B.C. Тактика эндоваекулярных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта / B.C. Савельев,

101. B.И. Прокубовский, М.Н. Овчинский, В.А. Черкасов // Хирургия,- 1984.- № 3.1. C. 3-7.

102. Савиных, А.Г. О паллиативном лечении рака кардиальпой части желудка и нижнего отдела пищевода / А.Г. Савиных // Хирургия.- 1940.-№ 7.- С. 128133.

103. Саснко, А.И. Комбинированная гастрэктомия при раке желудка / А.И. Саенко // Хирургия,- 1989,- № 10.- С. 49-51.

104. Сведенцов, Е.П. Хирургическая тактика при кровоточащем раке желудка / Е.П. Сведенцов // Весгник хирургии.- 1968.- № 2,- С. 52-55.

105. Семенченя, В.А. Результаты хирургического лечения распространенных форм рака желудка / В.А. Семенченя, С.А. Шалимов, М.С. Громов, В.Н. Сметанин // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва.- 2002.- С. 363.

106. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахмстзянов.- Издательство Казанского Университета.- 1987.-326 С.

107. Сидоренко, В.И. Оценка тяжести состояния больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением с помощью дискриминантного анализа / В.И. Сидоренко, Т.В. Зарубина, Е.Д. Федоров и др. // Хирургия.-1998.- № 3.- С. 21-23.

108. Синюрин, В.З. Некоторые результаты хирургического лечения осложненного рака желудка у больных пожилого возраста / В.З. Синюрин, Г.А. Ефиков // Клиническая хирургия.- 1985.- № 4 .- С. 32-34.

109. Соловьев, В.И. Комплексное лечение неблагоприятных форм рака желудка / В.И. Соловьев, М.Р. Шахтин, Т.В. Андреева // Высокие технологии вонкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов.- Казань,- 2000.- С. 156- 157.

110. Соловьев, М.М. К методике интенсивной терапии больных желудочным кровотечением / М.М. Соловьев // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. Материалы конференции,- Томск,- 1974,- С. 24-26.

111. Станулис, А.И. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / А.И. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг и др. // Хирургия.- 2000.- № 3,- С. 21-25.

112. Стрекаловский, В.П. Массивные кровотечения при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта / В.П. Стрекаловский, А.А. Крохалев, И.Я. Егоров //Актуальные вопросы онкологии.- Кемерово.- 1971.-С. 314-315.

113. Струсский, Л.П., Калиш Ю.И., Аметов Л.З. и др. Желудочные кровотечения неязвеиной этиологии / Л.П. Струсский, Ю.И. Калиш, Л.З. Аметов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С. 8.

114. Стручков, В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Рыжиков В.Н. Роль эндоскопии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений / В.И. Стручков, Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, В.Н. Рыжиков // Хирургия.- 1970!- № 3,-С. 59- 64.

115. Стручков, В.И. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия / В.И. Стручков, Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, В.Н. Рыжиков,- М.: Медицина.-1977,- 272 С.

116. Суджяп, А.В. Парентеральное питание больных со стенозирующим раком желудка / А.В. Суджяп, Г.Г. Кныров, Р.А. Шекоян // Журнал клин, и эксп. медицины.- 1987.-Т. 27.-С. 25-27.

117. Тверитнева, Л.Ф. Кровоточащий рак желудка проблема неотложной хирургии / Л.Ф. Тверитнева, Н.С.Утешев, Г.В. Пахомова // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003.- С. 140.

118. Трифапов, B.C. Энтеральная коррекция гомеостаза при стеиозирующем раке желудка : автореферат дисс. канд. мед. наук / B.C. Трифапов.- Ростов -на- Дону,- 2002,-С.23.

119. Халидов, Ш.А. Криовоздействие при желудочных кровотечениях раковой этиологии / Ш.А. Халидов, Т.П. Рахимов, И.А. Азизов // Мед. журнал Узбекистана,- 1985,- № 11.- С. 6-8.

120. Хвастунов, Р.А. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии / Р.А. Хвастунов, Т.В. Девятченко // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва.- 2002.- С.379-380.

121. Хореев, А.Н. Диагностика и выбор с помощью ЭВМ оптимальной тактики лечения больных с гастродуоденальным кровотечением: автореферат дисс. канд. мед. наук.-Ярославль,- 1980.-26С.

122. Черноусов, А.Ф. Непосредственные результаты операций с лимфаденэктомией Д 2 и ДЗ по поводу рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А.Поликарпов // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов,- Казань,- 2000,- С. 163-164.

123. Черный, В.А. Хирургическое и комплексное лечение рака желудка : автореферат дисс. докт. мед. наук.- Киев,- 1983.- 39С.

124. Черный, В.А. Диагностика и лечение рецидивов рака желудка / В.А. Черный, И.Б. Щепотин, В.Б. Титов др. // Хирургия,- 1989.- № 9.- С. 29-32.

125. Чернявский, А.А. Результаты паллиативных резекций желудка и гастрэкгомий / А.А. Чернявский, А.Н. Володин, Н.А. Лавров и др. // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва.-2002.- С. 380.

126. Чибис, О.А. Послеоперационная остановка профузпых желудочных кровотечений под эндоскопическим контролем / О.А. Чибис, Н.Н. Бахилова, О.Е. Грабовская // Хирургия,- 1998.- № 3,- С. 32-36.

127. Чикаев, Н.Ф. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неязвенной этиологии в неотложной абдоминальной хирургии / Н.Ф.

128. Чикаев, Ю.В. Бондарев, А.Г. Иванов // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса,- Москва,- 2003.- С 8.

129. Чиссов, В.И. Лечение больных резектабельным раком желудка IV стадии / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций,- Москва,- 2002,- С.365.

130. Чиссов, В.И. Перитонеальная диссемипация при раке желудка: возможности лечения / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко и др. // Российский онкологический журнал.- 2001.- №3,- С. 2-5.

131. Чиссов, В.И. Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов.- Казань.- 2000,- С. 164.

132. Чиссов, В.И. Комбинированное лечение рака желудка / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, Л.А. Вашакмадзе, B.C. Зуй // Хирургия,- 1997,- № 6.- С. 36-38.

133. Чиссов, В.И,, Старипский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старипский.- Москва.- 2000,- 263С.

134. Чиссов В.И., Старинскин В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году.- Москва,- 2000,- 175С.

135. Шалимов, А.А.Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, А.Ф. Саенко.- Киев. Здоровья.- 1987.- 567 С.

136. Шалимов, С.В. Результаты хирургического лечения распространенных форм рака желудка / С.В. Шалимов // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций.- Москва,- 2002,- С. 423.

137. Шапкин, Ю.Г. Лечебно-диагностическая тактика при неязвенном гастродуоденальном кровотечении / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, С.В. Капралов, С.Е. Урядов // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса.- Москва.- 2003,- С. 10.

138. Шапошников, Ю.Г. Радиоизотопная диагностика внутренних кровотечений в неотложной хирургии / Ю.Г. Шапошников, М.Б. Багдасаров, Э.А. Цикарева, И.С. Шемякин // Воен.-мед. журнал.- 1977.- № 7,- С. 30-39.

139. Шапошников, Ю.Г. Радионуклидная диагностика внутренних кровотечений при заболеваниях и травмах / Ю.Г. Шапошников, Э.А. Цикарева, И.С. Шемякин // Хирургия.- 1982.- № 11.- С. 19-22.

140. Шехтер, И.А. Диагностическое значение селективной трансфеморальной ангиографии при острых желудочно-кишечных кровотечениях неясного происхождения / И.А. Шехтер, С.И. Бабичев, И.Т. Медведева, Б.С. Брискин // Вестник хирургии.- 1971,- № 3.- С. 14-18.

141. Шорох, Г.П. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений / Г.П. Шорох, В.В. Климович // Хирургия,- 2001,- №11.- С. 35-38.

142. Щепотин, И.Б. Пути повышения эффективности лечения больных раком желудка: автореферат дисс. докт. мед. наук / И.Б. Щепотин.- Киев,- 1983.-39С.

143. Щербатенко, М.К. Неотложная рентгенологическая диагностика острых желудочных кровотечений: автореферат дисс. докт. мед. наук /' М.К. Щербатенко.- Москва.- 1967.- 49С.

144. Albert, С. Clinical aspects of gastric cancer / С. Albert // Philadelphia.-NY.-1995.-P. 197-216.

145. Banai, J. Endoscopic diagnosis of gastrointestinal bleeding of unknown origin / J. Banai, I. Szanto // Magy. Seb.- 2001.-Jun.- Vol. 54(3).- P. 155-157.

146. Barclay, R. Major hemorrage from unusual gastric tumor / R. Barclay, S, Vanner, D. Hurlbut // Gastrointest. Endosc.-2001.- May.- Vol. 53(6).- P. 628.

147. Boring, C. Cancer Statistics, 1993 / C. Boring, T. Squires , T. J.Tong // Cancer.- CA Clin.- 1993.- P.l.

148. Bonnenkamp, J.J. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection of gastric cancer in 996 Dutch patients ./ J.J. Bonnenkamp, I. Songun, J. Hermans, M. Saako tt al. // Lancet. 1995. - № 345. - P. 745 - 748.

149. Burchett, К. Gastric leiomyosarcoma presenting as a sentinel haemorrage / K. Burchett, R. J. Carungi // Am. Osteopath. Assoc.- 1999.- Oct.- Vol. 99(10).- P. 533536.

150. Caprino, P. A rare case of digestive tract hemorrage of cxtraluminal origin after total gastrectomy / P. Caprino, S. Alfieri, F. Rotondi et al. // Chir . Ital.- 2003,-Mar-Apr.- Vol. 55(2)-P. 287-290.

151. Cattan, S. Comment on case report : gastric lymphoma disclosed by hematemesis / S. Cattan, M. Copin // Gastroenterol. Clin. Biol.- 2002,- Mar.-Vol. 26(3).-P. 242-245.

152. Chandra, M. Gastric scwannoma presenting as gastric polyp with gastrointestinal bleeding / M. Chandra, P. Mehrotra, M. Mitra // Indian J. Gastroenterol.- 2002.- Jan-Feb.- Vol. 21(1).- P. 31.

153. Chow, L. Gastric carcinoma with synchronous liver metastases: palliative gasterectomy or not ? / L. Chow, B. Lim , S. Leung et al. // Aust N Z J Surg.- 1995.-Oct.- 65: 10.- P. 719-723.

154. Corbinais, S. Succcssful treatment by argon plasma coagulation of bleeding radiation- induced gastroduodenal vasculopaty / S. Corbinais, L. Garin, M. Pagenault, J. Bretagne // Endoscopy.- 2002.- Jul.- Vol. 34(7).- P. 593.

155. Dellinger, E.P. Clinical Infectios Diseases / E.P. Dellinger. 1994.-Vol.18.-P. 422-427;

156. Dellinger, E.P. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия / E.P. Dellinger .- 2001,- Т. 3.-№3.- С.302-317.

157. Dent, D. Controlled trails and the R1/R2 controversy in the management of gastric carcinoma / D. Dent, M. Madden, S. Prise // Surg. Oncology Clin. North America. 1993. - № 2 (3). - P. 433 - 441.

158. Dierkes- Globisch, A. Gastric stromal tumor a rare cause of an apper gastrointestinal bleeding / A. Dierkes- Globisch, T. Goeller, H. Mohr // Gastroenterol.- 2001.- Jun.- Vol. 39(6).- P. 467-470.

159. Ershov, V. Gastrectomy in the treatment of gastric haemorrage / V. Ershov, M. Kukosh, A. Rybinskii // Vestn. Khir. Im Grek.- 1999.-Vol. 5.-P. 57-59.

160. Finsterer, H. Probelaparatomic wegen operativ nicht bestatigen Magenhkarzinoms/H. Finsterer// Wien. Klin. Wsehr.- 1947.-Vol. 7,- P. 109-110.

161. Guschieri, A. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resection for gastric cancer: preliminary results of the MRS randomized controlled surgical trial. / A. Guschieri, P. Fayers, Fielding et al. // Lancet. 1996. - № 347. - P. 995 -999.

162. Hanazaki, K. Palliative gastrectomy for advanced gastric cancer / K. Hanazaki, H.Sodeyama, Y. Mochizuki et al.// Hepatogastroenterology.- 2001.- Jun.-Feb.- Vol. 48(37).- P. 285-289.

163. Henry, D.A. Meta-analisis workshop in upper gastrointestinal hemorrhage / D.A. Henry, D. Coor// Gastroenterology.- 1991,- Vol. 100,- №6,- P. 1481-1482.

164. Hermanek, P. The second English edition of the Japanese Classification of the Gastric Carcinoma. A Western commentary / P. Hermanek // Gastric Cancer.- 1999.-Vol. 2,- P. 79-82.

165. Hermanek, P. Residual tumor (R) classification and prognosis / P. Hermanek //Semin. Surg. Oncol.- 1994.-Vol.-10.-P. 12-20.

166. Hirota, T. Patology of Earrly gastric cancer / T. Hirota, S-C. Ming, M. Itabashi // Gastric Cancer Nishi M. Et al.(eds).- Springer-Verlag.- 1993.- P. 66-87.

167. Hirugade, S. Gastric teratoma : a rare cause of gastrointestinal bleeding / S. Hirugade, A. Deshpande, M. Talpallikar, S. Borvvankar // Indian J. Gastroenterol.-2001.- Jul-Aug.- Vol. 20(4).- P. 158-159.

168. Ichikawa, H. Successful total gastrectomy of gastric cancer in a congenital factor V deficient patient / H. Ichikawa // Nippon Ronen Igakkai Zassi.- 2000.- Mar.-Vol. 37(3).-P. 245-249.

169. Iseki, J. Editirial comment : feasibility of central gastrectomy for gastric cancer / J. Iseki , M. Takagi, K. Touyama et al.// Surgery.- 2003.- Jun.-Vol. 133(1).-P. 68-73.

170. Jaehne, J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma. A prospective study / J. Jaehne, H.J. Meyer, H. Maschek, H. Geerlngs, E. Bums, R. Pichlmayr// Arch. Surg. 1992. - № 127 (3). - P. 290 - 294.

171. Japanese Research Society of Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma. Tokyo. - Ranehara & Co. - 1995. - P. 26 - 35.

172. Jaehne, H. X- ray diagnosis of gastric cancer / H. Jaehne // Gastric Cancer.-Springer- Verlag, 1993.-P. 232-245.

173. Jsozaki, H. Prognostic value of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery / II. Jsozaki, K. Okajima, Y. Kawashima et al. // J. Surg. Oncol.-1993,- Vol. 53,- P. 247-251.

174. Kakeji, Y. Surgical treatment of patients with gastric carcinoma and duodenal invasion / Y. Kakeji, D. Korenada, H. Baba et al. // J. Surg-Oncol.- 1995,- Vol. 59(4).-P. 215-219.

175. Kasakura, Y. Outcomes after emergency surgery for gastric perforation or serve bleeding in patients with gastric cancer / Y. Kasakura, J. Ajani, Y. Mochizuki et al. // J. Surg. Oncol.- 2002.-Aug.-Vol. 80(4).- P. 181-186.

176. Kobayashi, T. Liver resection in case of multiple liver metastases of gastric following hepatic arterial infusion chemotherapy / T. Kobayashi, K. Katayama, H. Nagano etal. //Gan To Kagaku Ryoho.- 1996.- Sep.- 23:10,- P. 1321-1325.

177. Kramer, S. Embolization for gastrointestinal hemorrage / S. Kramer, J. Gorich, N. Rilinger et al. // Eur. Radiol.- 2000.-Vol. 10(5).- P. 802-805.

178. Lawrence, W. "Extended" lymph node dissection for gastric cancer is more bette? / W. Lawrence, J.S.Horsley // J. Surg. Oncol. - 1996. - № 61. - P. 85 - 89.

179. Lo, S. Higer morbidity and mortality after total gastrectomy and pancreaticosplenectomy for gastric cancer / S. Lo, C.Wu, K. Shen, M. Hsien, W. Lui // World J. Surg.- 2002,- Jun.-Vol. 26(6).-P. 678-682.

180. Lukacs, G. Surgical treatment of gastric cancer: a retrospective study with special reference to epidemiology / G. Lukacs, Z. Garami, Z. Kanyari et al. // Acta Chir. Hung.- 1997.- Vol. 36(1-4).-Р/ 1233-1236.

181. Maehara, Y. Noncurative resection for advanced gastric cancer / Y. Maehara, Y. Kakeji, I. Takahashi et al. // J-Surg-Oncol.- 1992,- Dec.- 51(4).-P. 221-226.

182. Maehara, Y. Postoperative immunochemistry including streptococcal lysate OK-432 is effective for patient with gastric cancer and serosal invasion / Y. Maehara, T. Okuyama, Y. Kakeji etal. //Am. J. Surg.- 1994,-Vol. 168,- P. 36-40.

183. Mangram, A.J. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия,- 2003.-Т5.-№1,- С. 74-101.

184. Marshall, B.I. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastrits and peptic ulceration / B.I. Marshall, J.Warren // Lancet.- 1984.- Vol. № 1,-P. 1311-1215.

185. Marujama, К., Sasako M., Kinoshita Т. Et al. Surgical treatment for gastric cancer : the Japanese approach / K. Marujama, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // Semin. Oncol.- 1996.- P. 360-368.

186. Matsuyama, E. Endoscopic hemostasis for hemorrage from gastric cancer complicated by double-channel pylorus / E. Matsuyama, R. Nagashima, S. Watanabe, T. Takahashi // Gastrointest. Endosc.- 2001,- May Vol. 53(6).- P. 679680.

187. Maurer, C. Stomach carcinoma as a surgical emergency / C. Maurer, W. Lindemann, M. Schilling // Swiss. Surg.- 2002,- Vol. 8(2).- P. 56-60.

188. Meyer, C. Outcome of surgical treatment of cancer of the stomach . Report of 330 cases / C. Meyer, S. Rohr, I. Vix ct al.// Chir. Ital.- 1997,- Vol. 49(3).- P. 27-33.

189. Michalik, M. Gastric neurilemmoma complicated by gastroduodenal intussusception and with bleeding from digestive tract / M. Michalik, M.Orlowsky // Wiad. Lek.- 1999,-Vol. 52(3-4).- P. 211-213.

190. Miyaji, M. A case of advanced gastric canccr with liver metastasis with no recurrence and long survival / M. Miyaji, K. Ogoshi, K. Nakamura et al. // Gan To Kagaku Ryoho.- 1996,- Jun.- 23:7.- P. 915-918.

191. Muto Terukazu Overvew of treatment for gastric cancer in Japan / Muto Terukazu // Recent Adv. And Perspect Cancer Treat. Jap. Pap. 6th Sapporo Winter Cancer Semin.- 1990.- Sapporo. 1995.- P. 107-110.

192. Nakayama, K. Evaluation of the varios operative methods of total gastrectomy / K. Nakayama // Surgery.- 1956,-Vol. 40.-P. 488-502.

193. Nash, C. Methods of palliation of esophageal and gastric cancer / C. Nash, H. Gerdes // Gastroenterology- Nutrition Servise, Memorial Sloan- Kettering Cancer Center.- 2003,- P. 1023-1024.

194. Noguchi, M. Radical surgery for gastric cancer : a reviev of Japanese experince / M. Noguchi, J. Miyazaki // Cancer.- 1989.- Vol. 64.- P. 2053-2062.

195. Ohno, S., Machara Y., Ohiwa H. Et al. Peritoneal dissemination after a curative gastrectomy in patients with undifferentiated adenocarcinoma of the stomach / S. Ohno, Y. Maehara, If. Ohiwa et al. // Semin. Oncol.- 1994.- Vol. 10.-P. 117-120.

196. Okajima, К. Changes in surgical treatment for gastric cancer / K. Okajima // Nippon Gelca Gakkai Zasshi.-1998.- Vol. 99(6).- P. 396-398.

197. Otani, Y. Surgery for gastric carcinoma in patients more than 85 years of age / Y. Otani, T. Kubota, K. Kumai et al. // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- May.- Vol. 15(5).- P. 507-511.

198. Piso, P. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma / P. Piso, T. Bellin, H. Aselmann et al. // Dig. Surg.- 2002.-Vol. 19(4).- P. 281-286.

199. Pouche, A. Life- threatening digestive haemorragc from duodenal reccurrence of gastric cancer \ A. Pouche, F. Biasca, G. Ottaviani et al. // Chir. llal.- 1999,- Vol. 51(5).-P. 405-408.

200. Roncolini, G. Unusual cause of upper digestive haemorrage : gastric lipoma. Report of a case / G. Roncolini, M. Capaldi, P. Calabrese et al. // Chir. llal.- 1999.-Nov.- Dec.- Vol. 51(6).- P. 483-487.

201. Rosa, A. Histacryl in the treatment of severe arterial bleeding / A. Rosa, C. Sequeira, F. Mac et al. // Endoscopy.- 2000.- Dec.-Vol. 32(12).- P. 69.

202. Rosenberg, S.A. Surgical treatment of metastasis cancer / S.A. Rosenberg .Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987,- 286 P.

203. Roukos, D. Current advances and chances in treatment may improve survival and quality of life in patients with potentially curable gastric cancer / D. Roukos // Ann. Surg. Oncol.- 1999,- Vol. 6(1).- P. 46-56.

204. Ruiz, A. Multipe malignant gastric stromal tumors presenting with GI bleeding : a case report a review of the literature / A. Ruiz, A. Nassar, H. Fromm // Gastrointestinal. Endosc.- 2000.-Feb.-Vol. 51(2).- P. 225-228.

205. Sasako, M. Gastric Cancer / M. Sasako , T. Sano, K. Marujama.-Oxford: Oxford University Press.- 1997.-256P.

206. So, J. Risk factors related to operative mortality and morbidity in patients undergoing emergency gastrectomy / J. So, A. Yam, W. Cheah, C. Kum, P. Goh // Br. J. Surg.- 2000.- Dec.-Vol. 87(12).- P. 1702-1707.

207. Stollman, N.H. The latent bleeding sources in the upper gastrointestinal trakt / N.H. Stollman // Gastrointest. Endosc.-1997.-Vol. 46.- № 4.- P. 324-327.

208. Sugarbaker, P. Cytoreduction including total gastrectomy for pseudomyxoma peritonei / P. Sugarbaker // Br. J. Surg.- 2002.- Feb.- Vol. 89(2).- P. 208-212.

209. Sugavva, C.5 Werner M.5 Hages D. Bleeding carcinoma of the stomach / C. Sugawa, M. Werner, D. Hages //Arch. Surg.- 1973,- Vol. 107.- P. 133.

210. Szucs, G. Effect of extending the resection on postoperative complications of total gastrectomies : experience with 161 operations / G. Szucs, I. Toth, K. Gyani, J. Kiss // Magy Seb.- 2002,- Dec.-Vol.55(6).- P. 382-388.

211. Tricarico, A. Digestive hemorrages of obscure origin / A. Tricarico, G. Clone, M. Sozio et al. // Surg. Endosc.- 2002.-Apr.- Vol. 16(4).-P. 711-714.

212. Ueda, E. Postoperative complications after local resection of the stomach / E. Ueda, J. Kitayama, Y. Seto, H. Nagawa // Surg. Today.- 2002,-Vol. 32(4).- P. 305309.

213. Van Dam, J. Endoscopy of upper gastrointestinal tract / J. Van Dam, W. Brugge // Engl. J. Med.- 1999.- Dec.-Vol. 341(23).- P. 1738-1748.

214. Veronesi, U. Surgical oncology: ( a European handbook) \ U. Veronesi.-Berlin: Springer-Verlag, 1989.- 999 P.

215. Vogcl, T. Modern aspects of the problems of gastro-duodenal haemorrages / T. Vogel // Ann. Surg.- 1972.- Vol. 176,- P. 144-145.

216. Wanebo, H.J. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons. / I-I.J. Wanebo, B.J. Kennedy, J.Chemil et al. // Ann. Surg. -1993.-№218(5).-P. 583 592.

217. Wilson, A.P.R. et al. Journal of Hospital Infection / A.P.R. Wilson .- 1992.-Vol.22.- P.9-21.

218. Wong, R.J. Cytoreductive surgery / R.J. Wong, J.J.DeCosse // Surg. Gynecol. Obstet.- 1990.- Vol. 170,- P. 276-281.

219. Yasuda, К. Risk factors complications following resection of lager gastric cancer / K. Yasuda, N. Shiraishi, Y. Adachi et al. // Br. J. Surg.- 2001.- Jun.- Vol. 88(6).- P. 873-877.

220. Yesher, J. Massive bleeding from duodenal carcinoid treated by gastroduodenal artery embolization / J. Yesher, M. Herskowitz, B. Ghosh // J. Surg. 0ncol.-2002.- Mar.-Vol. 79(3).- P. 199-200.

221. Yonemura, Y. Hypertermo-Chemoterapy combined with cytoreductive surgery for the treatment of gastric cancer with peritoneal dissemination / Y. Yonemura, T. Fugimura, S. Fushida// Worid J. Surg.- 1991.-Vol.l5.-^K'530-553.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением

Оглавление диссертации Волостников, Евгений Васильевич :: 2005 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Волостников, Евгений Васильевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Волостников, Евгений Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций