Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Стратегия хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным раком почки

< е.-

-к

■р

На правах рукописи

ВОЛКОВА МАРИЯ ИГОРЕВНА

СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ

ПОЧКИ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005556718

11 ДЕК 2014

Москва - 2014

005556718

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» (директор -академик РАН, профессор М.И. Давыдов)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Всеволод Борисович

Официальные оппоненты: Аляев Юрий Геннадьевич

Лоран Олег Борисович

Петерсон Сергей Борисович

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. М.И. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андролопш Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

-/¿Г М

Защита состоится «.........».................................20^ года в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.017.02 на базе ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478 г. Москва, Каширское шоссе, д.23)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, г. Москва Каширское шоссе, д.24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «..^л^.»...........

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Барсуков Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ И РАЗРАБОТАННОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение последнего десятилетия стратегические подходы к хирургическому лечению локализованного и местно-распространенного рака почки претерпели существенные изменения. С одной стороны, отмечается расширение показаний к органосохранягощему лечению, в том числе - за счет развития хирургических технологий. С другой стороны, разработка принципиально новых оперативных методик дала мощный стимул для развития радикальной хирургии при массивных местно-распространенных опухолях, в том числе — вовлекающих сосудистые магистрали.

Правомочность органосохраняющего хирургического подхода при ранних стадиях почечно-клеточного рака у больных с нормальной контралатеральной почкой окончательно не доказана, что требует проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности радикальной нефрэктомии и резекции при опухолях почки.

Ряд тактических и технических вопросов резекции почки является дискуссионным. В том числе не доказана безопасность применения лапароскопической методики, допустимость использования органосохраняющего лечения при новообразованиях >4 см в наибольшем измерении, а также при опухолях категории ТЗа. Остается неизвестной безопасная величина отступа от опухоли. Не доказана целесообразность срочного гистологического исследования края хирургического разреза. Огромный научно-практический интерес представляет изучение функциональных результатов хирургического органосохраняющего лечения опухолей почки и выделение факторов риска почечной недостаточности и разработка эффективных мер ее профилактики.

Постепенно претерпевают изменения основные принципы радикальной нефрэктомии при раке почки, в том числе оспаривается необходимость обязательного использования лапаротомного доступа, облигатного выполнения регионарной лимфодиссекции и ипсилатеральной

адреналэктомии. Необходимо изучение данных вопросов на репрезентативной выборке.

Хирургия массивных опухолей почки, в том числе распространяющихся на магистральные сосуды, представляет собой значительные технические сложности. Залогом удовлетворительных результатов расширенных операций при раке почки ТЗЬ-Т4№)/+ являются: адекватная селекция кандидатов для хирургического лечения, выбор оперативной тактики и качественное анестезиолого-реанимационное обеспечение. Для повышения эффективности и безопасности хирургического лечения данных категорий больных требуется дифференцированная разработка оперативных приемов, позволяющих радикально удалять опухоли с минимальным риском осложнений и летальности, а также выделение критериев отбора больных для хирургического лечения.

Таким образом, совершенствование хирургической техники и анестезиолого-реанимационного обеспечения расширили оперативные возможности при раке почки. В связи с этим появился целый ряд спорных вопросов, касающийся хирургической тактики как при локализованном, так и при местно-распространенном почечно-клеточном раке. Это обуславливает актуальность предложенной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных локализованным и местно-распространенным раком почки за счет разработки оптимальной хирургической стратегии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки.

2. Оценить непосредственные, отдаленные и функциональные результаты нефрэктомии при клинически локализованном раке почки.

3. Оценить непосредственные, отдаленные и функциональные результаты резекции почки при клинически локализованном раке.

4. Оценить безопасность и преимущества использования лапароскопического трансперитонеального доступа для выполнения нефрэктомии и резекции при клинически локализованном раке почки.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных, отдаленных и функциональных результатов нефрэктомии и резекции при клинически локализованном раке почки.

6. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения местно-распространенного рака почки и оценить ее результаты.

7. На основании полученных результатов определить оптимальную тактику хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным раком почки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На репрезентативной выборке (п 1338) проведен детальный анализ результатов разработанного и апробированного в ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» дифференцированного подхода к хирургическому лечению локализованного и местно-распространенного рака почки. Полученные результаты доказывают эффективность и безопасность предложенного алгоритма.

В исследовании доказана нецелесообразность использования стандартного объема органоуносящего лечения, включающего адреналэктомию и регионарную лимфодиссекцию, при клинически локализованных формах рака почки.

На основании анализа результатов резекции почки рассчитано допустимое время ишемии почечной паренхимы на резекционном этапе. Продемонстрирована противоишемическая эффективность

интраоперационной гипотермии почки. Показана безопасность минимального отступа хирургического разреза почечной паренхимы от

визуально определяемого края опухоли (<1 мм). Доказана неприемлемо низкая диагностическая эффективность срочного гистологического исследования края операционного разреза.

Впервые в отечественной литературе проведено сравнительное исследование непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой. Продемонстрировано, что резекция почки, повышая вероятность периоперационных осложнений, снижает риск отсроченного развития хронической болезни почек (ХБП) >3 стадии.

Впервые на репрезентативной выборке доказана целесообразность хирургического лечения местно-распространенного рака почки, включая опухоли категории Т4. Выделены факторы риска выживаемости данной категории больных.

Доказана необходимость строго дифференцированного подхода к формированию хирургической тактики у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Продемонстрирована безопасность разработанных в клинике модификаций традиционной методики операций при тромбозе Ш-1У уровня. Впервые выделены факторы риска периоперационной летальности у данной категории пациентов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Теоретическая значимость работы заключается в том, что на репрезентативном материале из ведущего онкологического учреждения России получены данные, касающиеся непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных локализованным и местно-распространенным раком почки.

Полученные в исследовании данные имеют огромное практическое значение, поскольку на их основании сформулирована современная стратегия хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки. В работе четко сформулированы показания к резекции у больных клинически локализованными опухолями почечной паренхимы. Предложены основные технические принципы резекции почки, а также пограничные значения времени ишемии почечной паренхимы и величины отступа от края опухоли при выполнении резекции почки. Обоснован оптимальный объем хирургического вмешательства при клинически локализованном и местно-распространенном раке почки. Сформулированы основные принципы нефрэктомии, тромбэктомии при опухолях, осложненных венозным тромбозом, а также подробно освещены возможности модификаций стандартной техники, позволяющих увеличить эффективность и безопасность хирургического лечения, а также методы реконструкции венозного русла после резекционного этапа. Разработанная стратегия хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки нашла отражение в практических рекомендациях.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены данные 1338 больных с клиническим диагнозом рак почки T1-T4N0/+M0, подвергнутых хирургическому лечению в РОНЦ им. H.H. Блохина с 1990 по 2012 гг. Для облегчения анализа материала все пациенты разделены на группы в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса и вида хирургического лечения: клинически-локализованные опухоли, послужившие показанием к нефрэктомии (426 (31,8%)), клинически-локализованные опухоли, по поводу которых была выполнена резекция почки (246 (18,3%)), местно-распространенный рак почки без опухолевого венозного тромбоза, послуживший показанием к нефрэктомии (348 (26,1%)), и рак почки,

осложненный опухолевым венозным тромбозом, по поводу которого производили нефрэктомию, тромбэктомию (318 (23,8%)).

Для всей выборки пациентов, а также в подгруппах больных, указанных выше, оценивались непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. В когорте пациентов с клинически локализованными опухолями выполнялась оценка функциональных результатов хирургического лечения и качества жизни в послеоперационном периоде. В рамках исследования осуществлено выделение сопоставимых когорт больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых нефрэктомии и резекции. Проведен сравнительный анализ непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов в группах.

Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью общепринятых статистических методов, используя блок программ SPSS 13.0 for Windows. Продолжительность жизни рассчитывали от даты оперативного вмешательства до последнего дня наблюдения или смерти. Почечную функцию оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали до операции, в раннем (< 28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационном периодах; до операции и в позднем послеоперационном периоде почечную функцию классифицировали по системе KDOQI, в раннем послеоперационном периоде ■— по системе RIFLE. Для оценки качества жизни использовали анкету QLQ-30.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Хирургическое вмешательство - эффективный метод лечения рака почки T1-4N0/+M0. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики определяется распространенностью опухолевого процесса и позволяет добиться удовлетворительных непосредственных, отдаленных онкологических и функциональных результатов.

При клинически локализованном почечно-клеточном раке допустимыми вариантами хирургического лечения являются нефрэктомия и резекция почки.

Не уступая нефрэктомии в отношении отдаленной выживаемости, резекция почки ассоциирована с увеличением частоты операционных осложнений и снижением риска ухудшения почечной функции при длительных сроках наблюдения.

Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном почечно-клеточном раке должна включать экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция при отсутствии увеличенных забрюшинных лимфоузлов имеет лечебное значение только у 5,2% больных и не может быть рекомендована как обязательный этап операции. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения.

Нефрэктомия при клинически локализованном раке почки обеспечивает 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость, достигающую 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Нефрэктомия является безопасным хирургическим вмешательством, ассоциированным с низким операционным риском.

Максимально допустимое время тепловой ишемии почечной паренхимы при выполнении резекции почки у больных клинически локализованными опухолями составляет 20 мин., холодовой ишемии — 25 мин. Выполнение резекции с минимальным отступом от опухоли (<1 мм) в пределах визуально неизмененных тканей не влияет на риск рецидива рака почки. Срочное гистологическое исследование края операционного разреза во время резекции почки не показано в связи с низкой диагностической точностью.

Резекция почки обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты при клинически локализованном раке (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно). Резекция почки относительно безопасное хирургическое вмешательство, ассоциированное с приемлемой кровопотерей, невысокой частотой интраоперационных (13%) и послеоперационных осложнений (13,7%), а также отсутствием летальности.

Объем хирургического лечения при раке почки ТЗа-Т4М0/+М0 должен включать удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местно-инвазивное поражение надпочечника. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции. Радикальное удаление технически выполнимо в 97,1% случаев.

Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость оперированных больных раком почки ТЗа-Т4Ы0/+М0 составляет 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно. Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категории рТ, рЫ и степень анаплазии в. Количество факторов риска влияет на прогноз, что требует взвешенного подхода к селекции кандидатов для хирургического лечения. Несмотря на большой объем хирургического вмешательства, радикальная нефрэктомия при опухолях ТЗа-Т4Ы0/+М0 является относительно безопасной.

Единственным эффективным методом лечения рака почки, осложненным опухолевой венозной инвазией, является хирургический. Основными факторами, определяющими методику нефрэктомии, тромбэктомии являются краниальная граница тромба и протяженность опухолевой инвазии стенки нижней полой вены (НПВ).

Нефрэктомия, тромбэктомия представляет существенные технические трудности и ассоциирована с высокой частотой осложнений и периоперационной летальностью. Тем не менее, хирургическое лечение обеспечивает высокую отдаленную выживаемость данной категории больных (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно). Независимыми факторами риска общей выживаемости являются инвазия синусовой клетчатки, врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены и асцит.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Репрезентативная выборка, достаточный для анализа выживаемости период наблюдения за больными, детальный анализ исходов лечения наряду с применением адекватных методов статистической обработки данных свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Разработанная стратегия хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака почки апробирована и внедрена в практику в урологическом отделении ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Основные положения диссертации представлены на научных конференциях в России и за рубежом.

Апробация диссертации состоялась 19 сентября 2014 г. на совместной научной конференции отделений урологического, торакального, абдоминальной онкологии, диагностики опухолей, реанимации и интенсивной терапии №1 и №2 (детоксикации) ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе - 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 429 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 379 источников. Работа иллюстрирована 113 таблицами и 32 рисунками.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся проблемы хирургического лечения рака почки без отдаленных метастазов. Разработан дизайн исследования и кодификатор базы данных. Автором выполнены хирургические

вмешательства при локализованном и местно-распространенном раке почки. Организованы и проведены оценка почечной функции, а также анкетирование оперированных больных. Статистическая обработка данных, интерпретация полученных результатов, оформление диссертации произведены автором.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 - «онкология», конкретно - пункту 4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование включены данные 1338 больных с клиническим диагнозом рак почки Т1-Т4Ы0/+М0, подвергнутых хирургическому лечению с 1990 по 2012 гг. Соотношение мужчин и женщин — 1,4:1. Медиана возраста - 57,1 года. Поражение правой почки имело место у 723 (54,0%), левой - у 615 (46,0%) больных. Опухолевый венозный тромбоз диагностирован в 318 (23,8%) наблюдениях. При обследовании ни у одного пациента не выявлено отдаленных метастазов. Все больные подвергнуты хирургическому лечению (резекции почки - 246 (18,4%), нефрэктомии - 1092 (81,6%)) лапароскопическим (290 (21,7%)) или лапаротомным (1048 (78,3%)) доступами. Радикально оперированы 1319 (98,6%), полное удаление всех опухолевых масс оказалось технически невозможным у 19 (1,4%) пациентов.

Гистологически в 19 (1,4%) препаратах верифицированы доброкачественные опухоли, в 1319 (98,6%) почечно-клеточный рак. У 1041 (78,9%) больных раком почки имела место степень анаплазии в 1-2, у 201 (15,2%) - СЗ-4; степень анаплазии не определена в 77 (5,9%) препаратах. Локализованный рак почки имел место у 582 (44,1%), местно-распространенный - у 737 (55,9%) из 1319 пациентов. Регионарные

метастазы верифицированы в 118 (8,9%) случаях. У 3 (0,3%) пациентов гистологически диагностированы метастазы в ипсилатеральный надпочечник.

Для облегчения анализа материала все 1338 больных, включенных в исследование, были разделены на группы в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса и вида хирургического лечения: клинически-локализованные опухоли, послужившие показанием к нефрэктомии (426 (31,8%)), клинически-локализованные опухоли, по поводу которых была выполнена резекция почки (246 (18,3%)), местно-распространенный рак почки без опухолевого венозного тромбоза, послуживший показанием к нефрэктомии (348 (26,1%)), и рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом, по поводу которого производили нефрэктомию, тромбэктомию (318 (23,8%)).

Непосредственные результаты хирургического лечения рака почки удовлетворительные. Медиана длительности всех 1338 операций у больных опухолями почки без отдаленных метастазов составила 150 мин, медиана операционной кровопотери — 1100 мл. Частота интраоперационных осложнений была равна 12,0% (161/1338), послеоперационных осложнений -14,2% (190/1338). Интраоперационная и послеоперационная летальность составила 0,3% (4/1338) и 1,7% (23/1338) соответственно.

Непосредственные результаты существенно варьируют в зависимости от распространенности опухолевого процесса и объема хирургического вмешательства. Наиболее простой, быстрой и безопасной операцией являлась нефрэктомия при раке почки CT1-T2N0. Выполнение вмешательств аналогичного объема при местно-распространенных опухолях требовало затраты большего времени (OR=l,2 (95% CI: 0,9-1,4); р=0,233) и оказалось ассоциировано с увеличением рисков кровопотери (OR=2,5 (95% С1:0,6-5,3); р=0,352), интраоперационных (OR=l,9 (95% CI:l,l-2,5); р=0,045) и послеоперационных осложнений (OR=3,2 (95% CI:l,9-4,3); р=0,032)), а также послеоперационной летальности (р=0,087).

Необходимость удаления опухолевого венозного тромба значительно увеличивала продолжительность нефрэктомии (СЖ=1,3 (95% С1:0,9-2,1); р=0,137) и снижала безопасность хирургического вмешательства. Объем кровопотери во время нефрэктомии, тромбэктомии был существенно больше, чем во время нефрэктомии (011=10,1 (95% С1:2,3-23,4); р<0,0001). Ожидаемо, удаление опухолевого тромба увеличивало риск интраоперационных осложнений (011=3,4 (95% С1: 1,1-4,2); р=0,002), летальности (р<0,0001), а также послеоперационных осложнений (011=1,8 (95% С1:1,2-2,4); р=0,031) и летальности (011=3,1 (95% С1:1,9-4,2); р=0,010). При клинически локализованных опухолях резекция почки по сравнению с нефрэктомией достоверно увеличивала операционное время (011=1,2 (95% С1:1,0-1,9); р=0,031), объем кровопотери (ОЯ=2,1 (95% С1:1,8-2,8); р<0,0001), частоту интраоперационных (011=2,5 (95% С1: 1,1-4,5); р=0,005) и послеоперационных (011=3,0 (95% С1: 1,5-6,1); р=0,001) осложнений.

Рецидивы рака почки после хирургического лечения развились у 232 (18,2%) из 1273 больных, перенесших радикальное вмешательство, в среднем, через 35,5 месяца после операции. У большинства пациентов диагностированы отдаленные метастазы (215 (16,9%)), однако в 17 (1,3%) наблюдениях отмечено появление местных рецидивов, которые в 7 (0,5%) случаях сочетались с метастазами разных локализаций.

Частота прогрессирования заболевания оказалась достоверно выше при местно-распространенном раке почки, чем при клинически локализованных опухолях (011=5,9 (95% С1:1,1-9,8); р<0,0001). Объем хирургического вмешательства при клинически локализованном раке почки на частоту и локализацию рецидивов влияния не оказывал (р>0,05 для всех). Наличие опухолевого венозного тромбоза на риск и локализацию рецидивов не влияло (р>0,05 для всех). Структура рецидивов от стадии заболевания не зависела (р>0,05 для всех).

При медиане наблюдения 47,5 (1-244) месяца из 1338 больных 1122 (83,8%) живы: 1048 (78,3%) - без признаков болезни, 74 (5,5%) - с

метастазами; 216 (16,1%) пациентов умерли: 143 (10,7%) - от рака, 7 (0,5%) -от других причин, с проявлениями болезни, 39 (2,9%) - от других причин, не имея признаков болезни, 27 (2,0%) - от осложнений лечения.

-1-!-1-1-Г"

Я 100 150 300 250

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖМ1НИ (месяцы)

в

Рисунок 1.

Специфическая выживаемость больных раком почки МО, подвергнутых хирургическому лечению.

А - специфическая выживаемость в зависимости от степени анаплазии в. Б -специфическая выживаемость в зависимости от категории рТ. В - специфическая выживаемость в зависимости от категории рК

Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость оперированных больных раком почки без отдаленных метастазов составила 76,4%, 81,3% и 74,9% соответственно. Незпвисимыми факторами риска специфической выживаемости являлись: степень анаплазии в (НКМ ,984

(95% CI: 1,488-2,644); p<0,0001), а также категории pT (HR=1,558 (95% CI: 1,366-1,777); p<0,0001) и pN (HR=1,804 (95% CI: 1,357-2,399); p<0,0001) (рисунок 1).

Для решения поставленных в исследовании задач проведен подгрупповой анализ результатов хирургического лечения клинически локализованного и местно-распространенного рака почки

Радикальная нефрэктомия при клинически локализованном раке почки

В исследование включены медицинские данные 426 больных клинически локализованным раком почки, подвергнутых нефрэктомии с 1991 по 2011 гг. Медиана возраста - 57 (23-80) лет. Соотношение мужчин и женщин - 1,1:1. Поражение правой почки диагностировано в 216 (50,7%), левой - в 210 (49,3%) случаях. Клиническая категория сТ1а выявлена в 113 (26,5%), cTlb - в 224 (52,5%), сТ2а - в 37 (8,7%), сТ2Ь - в 52 (12,2%) из 426 наблюдений. Ни у одного пациента не было радиологически определяемых регионарных и отдаленных метастазов. Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, подагра), диагностированы в 32,6% случаев. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона - 3±1,3. Медиана индекса массы тела (ИМТ) -28,7±5,2 (ожирение (ИМТ>30) - 168 (39,4%)). Класс операционного риска ASA расценен как I-II у 253 (59,4%), III-IV - у 173 (40,6%) больных. Всем 426 больным выполнена радикальная нефрэктомия (открытая - 211 (49,5%), лапароскопическая - 215 (50,5%)). Объем операции во всех наблюдениях включал удаление почки с опухолью в пределах фасции Герота; регионарная лимфодиссекция выполнена всем 211 больным, оперированным лапаротомным доступом; ипсилатеральная адреналэктомия произведена 132 пациентам.

Медиана продолжительности 426 радикальных нефрэктомий составила 130,0±44,1 мин, медиана объема кровопотери - 200,0±287,9 мл.

Интраоперационные осложнения развились у 20 (4,7%) из 426 больных (ранение сосудов - 13 (3,1%), селезенки - 5 (1,2%), диафрагмы - 1 (0,2%), эмфизема - 1 (0,2%)). Конверсия . потребовалась у 10 (4,7%) из 215 кандидатов для лапароскопического вмешательства. Послеоперационные осложнения имели место в 25 (5,8%) случаях, в том числе, хирургические - у 10 (2,3%) (кровотечение - 3 (0,7%), гематома - 2 (0,5%), нагноение раны - 2 (0,5%), диафрагмальная грыжа - 1 (0,2%), кишечная непроходимость - 2 (0,4%)), потребовавшие консервативного лечения - у 15 (3,5%) (пневмония -10 (2,4%), сердечно-сосудистые осложнения - 5 (1,1%)) больных. Осложнения 1 степени тяжести по классификации Клавьена-Диндо развились в 2 (0,5%), 2 степени тяжести - в 11 (2,4%), 3 степени тяжести - в 7 (1,6%), 4 степени тяжести - в 5 (1,3%) наблюдениях. Летальных исходов не было. Операционное время, объем кровопотери, а также частота, структура и степень тяжести осложнений не коррелировали с характеристиками больных, опухоли и техническими особенностями операции (хирургическим доступом, выполнением лимфодиссекции и адреналэктомии).

У всех 426 больных при гистологическом исследовании подтверждено наличие почечно-клеточного рака (01 - 68 (15,9%), а - 309 (72,6%), ОЗ -49 (11,5%)). Категория рТ расценена как рТ1а у 113 (26,4%), рТ1Ь - у 224 (52,6%), рТ2а - у 30 (7,0%), рТ2Ь - у 7 (1,6%) пациентов; в 52 (12,2%) случаях выявлена инвазия опухоли в паранефральную клетчатку (категория рТЗа). Регионарные лимфоузлы исследовались у 211 больных, подвернутых забрюшинной лимфодиссекции; при этом микрометастазы (категория рШ) выявлены в 11 (5,2%) наблюдениях. Метастазы рака почки в надпочечник выявлены у 3 (2,2%) из 132 пациентов, подвергнутых ипсилатеральной адреналэктомии (во всех случаях в узел в надпочечнике определялся при операционной ревизии).

При медиане наблюдения 50,0±12,3 месяца рецидивы зарегистрированы в 28 (6,6%) из 426 случаев, в среднем, через 30,0 (4-152) месяцев после радикальной нефрэктомии (местный рецидив - 2 (0,5%), отдаленные

метастазы — 24 (5,6%), сочетание местного рецидива и отдаленных метастазов - 2 (0,5%)). Источником местного рецидива во всех случаях служили забрюшинные лимфоузлы. Частота локального прогрессирования была одинакова у пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, и у больных, которым удаление регионарных лимфоузлов не выполнялось. Местные рецидивы после лимфаденэктомии (п 2) развились у больных с категорией рЫО и локализовались за пределами стандартных границ удаления лимфатических тканей. Местные рецидивы у больных, которым не удаляли регионарные лимфоузлы (п 2), локализовались в зоне стандартной лимфаденэктомии. Метастазы в ипсилатеральный надпочечник не зарегистрированы ни у одного пациента без макроскопических изменений в ипсилатеральном надпочечнике на момент нефрэктомии, не подвергнутого ипсилатеральной адреналэктомии (0 из 294); метастазы в контралатеральный надпочечник появились у 2 больных (с сохраненным ипсилатеральным надпочеником).

Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных составили 95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза безрецидивной выживаемости являлись категории р№ (р=0,014) и М+ (р=0,005). Факторы риска общей и специфической выживаемости не выделены. Хирургический доступ, регионарная лимфодиссекция, а также удаление неизмененного ипсилатерального надпочечника на выживаемость не влияли.

Острое снижение почечной функции (ОСПФ) через <28 суток после нефрэктомии зарегистрировано в 110 (25,8%) из 426 наблюдений (И. - 31 (7,3%), 1-41 (9,6%), ? - 35 (8,2%), Ь-2 (0,5%), Е - 1 (0,2%)). Независимыми факторами риска ОСПФ являлись: заболевания, влияющие на почечную функцию (011=0,2 (95% С1: 0,1-0,7); р<0,0001), и исходная СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (ОЯ=0,1 (95% С1: 0,0-0,2); р=0,010).

Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП >3 стадии) через >28 суток после нефрэктомии отмечено у 174 (40,8%) больных, при этом выраженное

снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано у 30 (7,0%) пациентов; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа развилась только в 1 (0,2%) случае. Продолжающееся снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м2 в год среди больных с ХБП >3 стадии имело место в 12 (2,8%) наблюдениях. Независимыми факторами риска ХБП >3 стадии являлись: возраст >60 лет (СЖ=0,3 (95% С1: 0,2-0,5); р<0,0001), заболевания, влияющие на почечную функцию (СЖ.=0,3 (95% С1: 0,2-0,5); р<0,0001), размер первичной опухоли <4 см (СЖ.=0,4 (95% С1: 0,3-0,5); р<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (011=0,1 (95% С1: 0,0-0,3); р<0,0001).

Согласно результатам анкетирования, лапароскопический доступ (п 26) обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, подвергнутым нефрэктомии, по сравнению с лапаротомным (п 26). Это обусловлено более низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, а также коротким периодом возвращения к профессиональной деятельности после хирургического вмешательства, выполненного лапароскопически (р<0,05 для всех шкал).

Таким образом, нефрэктомия - эффективный и относительно безопасный метод лечения клинически локализованного рака почки. При планировании нефрэктомии допустимо применение лапароскопического доступа. Объем вмешательства должен включать экстрафасциальное удаление почки. Регионарная лимфодиссекция при отсутствии увеличенных забрюшинных лимфоузлов потенциально может излечить 5,2% больных, не влияет на операционный риск и онкологические результаты. В связи с этим удаление регионарных лимфоузлов не является обязательным и выполняется по решению хирурга. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения.

Резекция почки при клинически локализованном раке

В исследование включено 246 больных с клиническим диагнозом локализованный рак почки, подвергнутых резекции почки с 1990 по 2012 гг. Медиана возраста - 57,5 (23-81) года. Соотношение мужчин и женщин —1,3:1. Поражение правой почки имело место в 113 (45,9%), левой - в 133 (54,1%) случаях. Средняя сумма баллов по нефрометрической шкале RENAL составила 5,5±1,9. Клиническая категория сТ1а выявлена в 191 (77,6%), cTlb - в 32 (13,1%), сТ2а - в 4 (1,6%), сТ2Ь - в 19 (7,7%) из 246 наблюдений. Ни у одного пациента не было радиологически определяемых регионарных и отдаленных метастазов. Сопутствующие заболевания, способные неблагоприятно влиять на почечную функцию, диагностированы в 110 (53,7%) случаях. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона равнялась 4,0±1,3, медиана ИМТ - 28,8±5,3 (ожирение - 100 (40,6%)). Согласно классификации ASA, класс операционного риска расценен как I-II у 177 (72,0%), III-IV - у 69 (28,0%) больных.

Всем 246 больным клинически локализованными опухолями почечной паренхимы выполнена резекция почки (открытая - 171 (69,5%), лапароскопическая - 75 (30,5%)). Объем операции во всех наблюдениях включал удаление части почки с опухолью и прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей. У 217 (88,2%) больных резекция почки выполнялась в условиях ишемии почечной паренхимы (пережатие сегментарной почечной артерии - 3 (1,4%), почечной артерии - 184 (84,8%), почечной артерии и вены - 30 (13,8%)). В 82 (37,8%) случаях на фоне ишемии осуществлялось наружное охлаждение почки ледяной крошкой. Среднее время ишемии - 21,2 мин (тепловой — 19,2 мин, холодовой - 24,6 мин). Собирательная система почки во время резекции вскрыта в 17 (6,9%) случаях. В 51 (20,7%) наблюдении выполнялось срочное гистологическое исследование тканей зоны хирургического разреза. Гемостаз осуществлялся путем прошивания почечной паренхимы (233 (94,7%)) или коагуляции в сочетании с гемостатическими (13 (5,3%)).

Медиана продолжительности 246 резекций почки составила 150,0±50,3 мин, медиана объема кровопотери - 500,0±541,3 мл. Интраоперационные осложнения развились у 32 (13,0%) из 246 больных (кровотечение - 29 (11,8%), ранение мочеточника - 3 (1,2%)). Конверсия потребовалась во время 5 (2,0%) лапароскопических операций. Послеоперационные осложнения имели место в 33 (13,7%) случаях. Осложнения 2 степени тяжести развились в 23 (9,5%), 3 степени тяжести - в 9 (3,7%), 4 степени тяжести - в 1 (0,4%) наблюдении. Летальных исходов не зарегистрировано. Хирургические осложнения зарегистрированы у 23 (9,4%) (кровотечение - 6 (2,4%), мочевой затек - 4 (1,7%), стриктура мочеточника - 2 (0,8%), гематома - 1 (0,4%), лимфорея - 1 (0,4%), панкреатит - 8 (3,3%), холецистит - 1 (0,4%)), потребовавшие консервативного лечения - у 10 (4,3%) (инсульт - 1 (0,4%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 4 (1,7%), пневмония - 5 (2,2%)) больных. Частота и структура послеоперационных осложнений не зависели от хирургического доступа.

По данным планового гистологического исследования, у 19 (7,7%) пациентов выявлены доброкачественные новообразования (онкоцитома - 11 (4,5%), ангиомиолипома с низким содержанием жировой ткани - 2 (0,8%), лейомиома - 1 (0,4%), доброкачественная кистозная нефрома - 4 (1,6%), мезенхимома - 1 (0,4%)), у 227 (92,3%) почечно-клеточный рак (G1 - 71 (31,2%), G2 - 139 (61,2%), G3 - 17 (7,6%) из 227 препаратов). Срочное гистологическое исследование края хирургического разреза имело низкую диагностическую точность (66,7%). Категория рТ расценена как рТ1а у 175 (77,1%), pTlb - у 30 (13,2%)), рТ2а - у 3 (1,3%), рТЗа - у 19 (8,4%) из 227 больных. Медиана отступа разреза от края опухоли составила 3,3 мм, минимальный отступ (<1 мм) имел место в 15 (6,1%) случаях, опухолевые клетки по краю хирургического разреза верифицированы в 2 (0,8%) наблюдениях.

При медиане наблюдения 46 (12-58+) месяцев ни у одного из 19 пациентов, подвергнутых резекции почки по поводу доброкачественных

опухолей, не выявлено рецидцвов заболевания. Рецидивы зарегистрированы у 9 (3,9%) из 227 больных почечно-клеточным раком, в среднем, через 68,9 (30-117) месяцев после резекции почки (местный рецидив - 4 (1,7%), отдаленные метастазы - 5 (2,2%)). В 3 (75,0%) из 4 случаев местный рецидив локализовался за пределами зоны предшествующей резекции, в 1 (25,0%) - в области операции. Во всех наблюдениях местные рецидивы имели место при отсутствии опухолевых клеток по краю разреза и отступе от края опухоли >1 мм.

Пятилетняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость всех больных составили 93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно. Факторов, обладающих прогностической значимостью для выживаемости, не выявлено.

ОСПФ в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано в 118 (48,0%) из 246 наблюдений (R - 78 (31,7%), I - 36 (14,6%), F - 4 (1,6%)). Независимыми факторами риска ОСПФ после резекции почки являлись: индекс Чарльсона (OR=0,3 (95% CI: 0,1-0,9); р=0,031), вовлечение чашечно-лоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс (OR=0,1 (95% CI: 0,0-0,8; р=0,028) и время ишемии (OR=2,8 (95% CI: 1,1-7,6); р=0,043). Пограничное время безопасной тепловой ишемии — 20 мин, холодовой ишемии - 25 мин.

Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП >3 стадии) отмечено у 72 (29,2%) больных, подвергнутых резекции почки. Выраженное снижение СКФ (<30 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано у 4 (1,6%) пациентов; почечная недостаточность, требующая проведения программного диализа в данной серии наблюдений не развилась ни в одном случае. Продолжающееся снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м2 в год среди больных с ХБП >3 стадии имело место у 2 (0,8%) пациентов. Независимыми факторами риска ХБП >3 стадии являлись: возраст старше 60 лет (OR=0,1 (95% CI: 0,1-0,3); р<0,0001), низкий уровень исходной СКФ (OR=0,1 (95% CI: 0,0-0,2); р=0,002) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,1 (95% CI: 0,0-0,3); р<0,0001).

При анкетировании 30 больных на 1, 3, 7 сутки и через 1 месяц после резекции почки выявлено, что интенсивность боли ниже, физические способности выше, а качество жизни лучше при использовании лапароскопического доступа (п 15) по сравнению с лапаротомным (п 15) (р<0,05). При наблюдении >1 месяца результаты анкетирования по всем шкалам EORTC QLQ-30 не зависели от хирургического доступа (р>0,05 для всех).

Таким образом, резекция почки является эффективным и относительно безопасным методом хирургического лечения клинически локализованных опухолей почечной паренхимы. Использование лапароскопического доступа безопасно. Одномоментное пережатие почечных артерии и вены допустимо. Максимальное безопасное время тепловой ишемии — 20 мин, холодовой ишемии - 25 мин.

Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей коитралатералыюй

почкой

Для сравнительного анализа результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке из общей выборки пациентов отобраны медицинские данные 453 больных. Соотношение мужчин и женщин составило 1,3:1, медиана возраста - 58,0 (23-81) лет. Медиана размеров опухоли в наибольшем измерении составила 3,9 (1-12,5) см. Заболевания, потенциально способные неблагоприятно влиять на функцию почек, выявлены у 174 (42,0%) из 453 больных. Медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона составила 4±1,3, медиана ИМТ - 28,9±5,2. Класс операционного риска ASA расценен как I-II у 132 (58,4%), III-IV — у 94 (41,6%) пациентов.

Всем больным выполнено хирургическое вмешательство: нефрэктомия -в 226 (49,9%) (с регионарной лимфодиссекцией - 104 (22,9%), с

ипсилатеральной адреналэктомией - 84 (18,5%)), резекция почки - в 227 (50,1%) случаях. Группы пациентов, подвергнутых операциям разного объема, были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, стороне поражения и размерам опухоли (р>0,05 для всех). Исходная медиана индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона и частота операционного риска ASA III-IV были достоверно выше в группе радикальной нефрэктомии, чем у кандидатов для резекции почки (р<0,05 для всех). Частота заболеваний, влияющих на функцию почек, оказалась значимо больше у больных, подвергнутых резекции почки, чем у пациентов, которым выполнялась нефрэктомия (р<0,0001).

Во всех случаях при плановом гистологическом исследовании подтверждено наличие почечно-клеточного рака (G1-2 - 205 (90,7%), G3 - 21 (8,2%)). Категория рТ расценена как рТ1а у 67 (29,6%), pTlb - у 129 (57,1%), рТ2а-у 4 (1,8%), рТЗа-у 26 (11,5%) больных. Категория рТ1а существенно чаще регистрировалась среди больных, которым выполнялась резекция почки, чем у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии (175 (77,1%) и 67 (29,6%) соответственно, р<0,0001); частота категории рТЗа между группами достоверно не различалась (19 (8,4%) и 26 (11,5%) соответственно, р=0,101). У всех 104 пациентов, подвергнутых лимфодиссекции, морфологически подтверждена категория pNO. Ни в одном из 84 удаленных неизмененных надпочечников метастазов не обнаружено.

Резекция почки достоверно увеличивала медиану длительности операции (160,0 минут и 130,0 минут соответственно, р=0,031) и объема кровопотери (620,0 мл и 300,0 мл соответственно, р<0,0001) по сравнению с радикальной нефрэктомией. Частота показаний к гемотрансфузии в группах была одинакова (14 (6,2%) и 14 (6,2%) соответственно, р=0,368).

Частота осложнений у больных, подвергнутых резекции почки, была достоверно выше, чем у пациентов, которым выполнялась нефрэктомия (54 (23,8%) и 23 (10,2%) соответственно, OR=2,8 (95% CI: 1,6-4,7); р<0,0001). Частота интраоперационных осложнений в группах составила 13,2% (30/227)

и 5,3% (12/226) (ОЯ=2,5 (95% С1: 1,1-4,5); р=0,005), послеоперационных -13,2% (30/227) и 4,9% (11/226) ((Ж=3,0 (95% С1: 1,5-6,1); р=0,001) соответственно. Показания к повторной операции или эндоскопическим манипуляциям чаще возникали после выполнения резекции почки (СЖ=11,5 (95% С1: 1,5-89,5); р=0,003). Все осложнения резекции почки были полностью излечены и не привели к утрате функции резецированной почки. Летальных исходов в обеих группах не было.

Медиана наблюдения за всеми 453 больными составила 50 (12-224) месяцев. Частота прогрессирования заболевания не зависела от объема операции и составила 4,0% (9/227) в группе больных, подвергнутых резекции почки, и 5,3% (12/226) - радикальной нефрэктомии (р=0,324). Местные рецидивы недостоверно чаще регистрировались после резекции почки, чем после радикальной нефрэктомии (4 (1,8%) и 1 (0,4%) больной соответственно, р=0,130). Отдаленные метастазы появились у 5 (2,2%) больных, подвергнутых резекции почки, и 11 (4,9%) пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию.

Пятилетняя общая, специфическая, безрецидивная и кардиоспецифическая выживаемость всех больных составили 95,4%, 99,5%, 97,0% и 97,9% соответственно. Медиана данных показателей не достигнута. Резекция почки оказалась сопоставима с радикальной нефрэктомией в отношении безрецидивной (Ш.=5,9 (95% С1: 0,9-38,3)), специфической (НЯ=0,9 (95% С1: 0,0-12555,9)), кардиоспецифической (Н11=1,1 (95% С1: 0,34,6)) и общей выживаемости (НЯ=0,8 (95% С1: 0,2-2,5)), в том числе - при стратификации пациентов по демографически характеристикам, признакам опухоли и послеоперационной почечной функции (р>0,05 для всех).

Частота ОСПФ в течение 28 суток после хирургического вмешательства оказалась достоверно выше у пациентов, подвергнутых резекции почки (105 (46,3%)), чем у больных, которым выполнялась радикальная нефрэктомия (59 (26,1%)) (р<0,0001). При этом после органосохраняющих операций в подавляющем большинстве случаев (102 (45,0%)) регистрировалось

транзиторное увеличение концентрации креатинина сыворотки крови, не требовавшее интенсивной терапии (классы нарушений R и I по классификации RIFLE); только у 3 (1,3%) пациентов отмечена олигурия или анурия (класс нарушений F), которая в 1 наблюдении являлась показанием к проведению острого гемодиализа. Напротив, в группе больных, перенесших радикальную нефрэктомию, ОСПФ достоверно чаще проявлялось олигурией и анурией (23 (10,1%)), в том числе, - длительной (2 (0,8%)); почечно-заместительная терапия после нефрэктомии потребовалась б (2,7%) больным. В 1 (0,4%) случае развилась терминальная почечная недостаточность. Независимыми факторами риска ОСПФ являлись объем операции (OR=0,2 (95% CI: 0,1-0,3); р<0,0001) и время ишемии (OR=0,1 (95% CI: 0,0-0,2); р=0,004).

Частота развития ХБП >3 стадии в позднем послеоперационном периоде оказалась достоверно выше у пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии, по сравнению с больными, которым выполнялась резекция почки (101 (44,6%) и 73 (32,1%) соответственно, р<0,0001), при этом СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 после удаления почки регистрировалась в 4 раза чаще, чем после органосохраняющих вмешательств (р<0,0001). Частота продолжающегося снижения СКФ со скоростью >4 мл/мин/1,73 м2 в год в группах была одинакова (3 (1,2%) и 2 (0,8%) пациента соответственно, р=0,126). Независимыми факторами неблагоприятного прогноза почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде являлись: низкая исходная СКФ (OR=0,1 (95% CI: 0,0-0,2); р<0,0001), радикальная нефрэктомия (OR=0,2 (95% CI: 0,1-0,3); р<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (OR=0,3 (95% CI: 0,2-0,4), р=0,0001).

При анализе результатов анкетирования 30 больных, подвергнутых радикальной нефрэктомии, и 30 пациентов, которым была выполнена резекция почки, установлено, что субъективная оценка собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной

адаптации и качества жизни до лечения, на 1, 3, 7-е сутки, а также через 1,3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства не зависела от объема операции (р>0,05 для всех).

Таким образом, при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой резекция сопоставима с нефрэктомией в отношении отдаленной выживаемости и качества жизни. Увеличивая объем кровопотери и частоту осложнений, резекция снижает риск отсроченного снижения почечной функции, не приводя к увеличению кардиоспецифической выживаемости по сравнению с нефрэктомией. В связи с этим нефрэктомия показана больным с опухолями, локализация и размеры которых технически не позволяют выполнить резекцию почки, а также пациентам с малой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким операционным риском. Во всех остальных случаях методом выбора является резекция почки.

Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки

без опухолевой венозной инвазии и отдаленных метастазов В исследование включены медицинские данные 348 больных местно-распространенным раком почки (T3a-T4N0/+M0) без опухолевого венозного тромбоза, подвергнутых хирургическому лечению с 1990 по 2011 г. Соотношение мужчин и женщин — 1,5, медиана возраста - 57,2 (16-95) года. Опухоль правой почки выявлена у 185 (53,2%), левой почки — у 163 (46,8%) больных. Медиана максимального размера первичной опухоли - 11 (7-29) см. Клинически локализованный рак почки (сТ1Ь-Т2Ь) диагностирован в 144 (41,4%), местно-распространенный (сТЗа-Т4) - в 204 (58,6%) наблюдениях. У 13 (3,9%) пациентов выявлена инвазия опухоли почки в соседние органы и ткани. Регионарные лимфоузлы >1 см обнаружены у 52 (14,9%) больных. Ни у одного пациента не выявлено отдаленных метастазов. Класс операционного риска ASA расценен как I-II у 264 (75,9%), III-IV - у 84 (24,1%) больных.

Всем пациентам выполнена нефрадреналэктомия, расширенная лимфаденэктомия. В 36 (10,3%) случаях для радикального удаления опухолево-измененной почки потребовалось выполнение расширенных операций (резекция 1 соседнего органа - 20 (5,7%), 2-9 (2,6%), 3-7 (2,0%)). Чаще всего выполняли удаление части костно-мышечного каркаса брюшной полости, прилежавшей к опухоли (20 (5,7%)), и резекцию органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (12 (3,4%)). Объем операции определялся индивидуально и зависел от локализации и протяженности опухолевой инвазии, а также особенностей пораженной анатомической зоны. Радикальное удаление почки с опухолью выполнено 338 (97,1%) больным. Все 10 (2,9%) нерадикально оперированных больных получали послеоперационную иммунотерапию препаратами интерферона-альфа (3-9 млн ЕД п/к 3 раза в неделю, длительно).

Медиана операционного времени составила 150 (60-220) мин, медиана кровопотери - 500 (100-8000) мл. Гемотрансфузия потребовалась во время 59 (16,9%) операций.

Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 33 (9,4%) случаях (кровотечение - 22 (6,3%), ранение паренхиматозных органов - 10 (2,8%), ранение желчного пузыря -1 (0,3%)). Послеоперационные осложнения имели место в 64 (18,4%) из 348 наблюдений (1 степени тяжести - 9 (2,6%), 2 степени тяжести - 28 (8,0%), 3 степени тяжести - 12 (3,4%), 4 степени тяжести - 6 (1,7%), 5 степени тяжести - 9 (2,7%)). Хирургические осложнения отмечены в 37 (10,6%) случаях (кровотечение - 3 (0,9%), кишечная непроходимость - 18 (5,1%), панкреатит - 16 (4,6%)) и потребовали выполнения повторных вмешательств у 7 (2,0%) больных. Нехирургические осложнения зарегистрированы у 27 (7,8%) пациентов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) - 4 (1,1%), сердечно-сосудистые осложнения - 2 (0,6%), инфекция - 11 (3,2%), синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - 10 (2,9%)). Послеоперационная летальность составила 2,7% (9/348). Резекция соседних

органов являлась независимым фактором риска послеоперационных осложнений (011=32,8 (95% С1: 13,4-80,4); р<0,0001) и смерти (011=7,8 (95% С1: 1,9-30,0); р=0,003).

При гистологическом исследовании удаленных препаратов во всех случаях верифицирован почечно-клеточный рак (в1 - 19,8%, С2 - 50,3%, ОЗ - в 29,9%). Категория рТЗа имела место у 320 (92,0%), рТ4 - у 28 (8,0%) больных, метастазы в забрюшинных лимфоузлах обнаружены в 51 (14,7%) (категория рШ - в 26 (7,5%), рЫ2 - в 25 (7,2%)) случае.

Медиана наблюдения за всеми больными составила 36 (6-220) месяцев. Рецидив рака почки развился у 106 (32,2%) из 329 больных местно-распространенным раком почки, в среднем, через 10,5 (1-111) месяца после операции (местный - 3 (0,9%), отдаленные метастазы -103 (31,3%)).

Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, составили 55,8% и 30,9%, 59,0% и 40,4%, 45,1% и 27,9% соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являлись: возраст >60 лет (НЛ=1,5 (95% С1: 1,1-2,2); р=0,036), категории рТ4 (Н11=1,4 (95% С1: 1,2-1,7); р<0,0001) и N4- (Н11=1,9 (95% С1: 1,5-2,6); р<0,0001), а также степень анаплазии вЗ (НЯ=1,5 (95% С1: 1,1-1,9); р=0,010).

Таким образом, агрессивная хирургическая тактика, в том числе -выполнение мультиорганных резекций, у больных местно-распространенным раком почки эффективно, относительно безопасна и, следовательно, оправдана.

Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом

В исследование включены данные 318 больных раком почки, осложненным опухолевым венозным тромбозом, подвергнутых хирургическому лечению с 1990 по 2012 гг. Медиана возраста - 57 (23-82) лет. Мужчин - 222 (69,8%), женщин - 96 (30,2%). Симптомы блока системы

НПВ на момент обращения имелись у 51 (16,0%) пациента (гепатомегалия -23 (7,2%), «голова медузы» 18 (5,7%), асцит - 10 (3,1%)). Поражение правой почки выявлено в 209 (65,7%), левой - в 109 (34,3%) случаях. У всех пациентов имелся опухолевый венозный тромбоз: I уровня - в 117 (36,8%), II уровня - в 88 (27,7%), III уровня - в 52 (16,4%), IV уровня - в 61 (19,1%) (интраперикардиальный - 30 (9,4%), внутрипредсердный - 30 (9,4%), внутрижелудочковый — 1 (0,3%)) наблюдении. Тромбоз инфраренального отдела НПВ диагностирован в 27 (8,5%), притоков НПВ 1 порядка - в 29 (9,1%) (контралатеральной почечной вены - 15 (4,7%), главных печеночных вен - 11 (3,5%), контралатеральной почечной вены и главных печеночных вен — 3 (0,9%)) случаях. У 68 (21,4%) пациентов тромб врастал в сосудистую стенку, у 9 (2,8%) — в эндокард правого предсердия. Увеличенные забрюшинные лимфоузлы имели место в 37 (11,6%) случаях. Любые отклонения от лабораторных норм до операции выявлены у 200 (63,6%), в том числе, лактат-ацидоз - у 60 (18,9%) больных.

Всем пациентам произведена нефрадреналэктомия, тромбэктомия, расширенная лимфаденэктомия. При выполнении хирургического вмешательства соблюдали следующие принципы: 1) широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ (с возможностью быстрой мобилизации интраперикардиальной НПВ и правого предсердия при тромбозе Н1-1У уровней); 2) доступ в забрюшинное пространство справа; 3) мобилизация почки с паранефрием до тромбэктомии; 4) контроль НПВ путем ее циркулярной мобилизации с перевязкой всех коллатералей; 5) выполнение кавотомии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной почечной вены (при тромбозе Ш-1У уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); 6) тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; 7) реконструкция НПВ (с или без сохранения нормальной анатомии венозного русла).

Метод контроля НПВ определялся уровнем тромбоза. Стандартные подходы к тромбэктомии в зависимости от краниальной границы тромба использованы у 205 (64,5%) больных. При тромбозе I уровня для контроля периренальной НПВ использовали наложение зажима Сатинского на НПВ вокруг головки тромба с захватом устья почечной вены (117 (36,8%)). При тромбозе II уровня пережимали подпеченочный отдел НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральную почечную вену (50 (15,7%)). При тромбозе III уровня пережимали НПВ выше и ниже тромба в интраперикардиальном и инфраренальном отделах, контралатеральную почечную вену и гепатодуоденальную связку (29 (9,2%)). При тромбозе IV уровня подциафрагмальную часть тромба удаляли по методике тромбэктомии, описанной для тромбоза III уровня, наддиафрагмальную часть - атриотомическим доступом в условиях искусственного кровообращения (ИК) (9 (2,8%)).

Для снижения травматичности тромбэктомии разработаны и внедрены модификации хирургической техники. 1. Для выделения ретропеченочного отдела НПВ необходима мобилизация печени, для которой рутинно используется техника piggyback. Рассечение связочного аппарата только правой доли печени снижает травматичность доступа к ретропеченочной НПВ, не ухудшая экспозиции. 2. Рутинным доступом к наддиафрагмальной НПВ и правому предсердию является стернотомия. По нашему мнению, для выделения интраперикардиального отдела НПВ наиболее быстрым и безопасным является транедиафрагмальный доступ М.И. Давыдова. 3. У отобранных больных с флотирующим протяженным тромбозом возможно низведение верхнего сегмента опухолевого тромба в нижележащие отделы НПВ (мануально при невскрытой НПВ или через кавотомический разрез баллоном катетера Фоли или зажимом) с последующим выполнением тромбэктомии по менее травматичным методикам, разработанным для тромбоза меньшего уровня. При тромбозе IV уровня низведение тромба дало возможность избежать стернотомии и вскрытия правого предсердия в

условиях ИК (52 (16,3%)), при тромбозе III уровня - не мобилизовать печень (23 (7,2%)), при тромбозе II уровня - не перевязывать короткие печеночные вены (38 (11,9%)).

Разработаны и внедрены методики, позволяющие выполнить тромбэкгомию при поражении притоков НПВ 1 порядка и инфраренальном тромбозе. Удаление тромбов из контралатеральной почечной вены выполнено 18 (5,7%), главных печеночных вен - 14 (4,4%) больным. При инфраренальном тромбозе НПВ хирургическая тактика определялась рядом факторов: строением тромба, протяженной инвазией стенки и проходимостью НПВ, а также сохранением развитых венозных коллатералей. Мы выделили 4 типа инфраренального тромбоза. При тромбозе 1 типа (удалимый геморрагический тромб проходимой НПВ) показано выполнение тромбэктомии (12 (3,8%)) с возможной пликацией НПВ для профилактики ретромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При тромбозе 2 типа (неудалимый геморрагический тромб, блокирующий НПВ, при наличии коллатералей) необходима перевязка НПВ в инфраренальном отделе для профилактики ТЭЛА (9 (2,8%)). При тромбозе 3 типа (удалимый опухолевый тромб) показана тромбэктомия. При тромбозе 4 типа (неудалимый опухолевый тромб) для радикального удаления всех опухолевых масс необходима сегментарная резекция НПВ (16 (5,0%)). При наличии массивных венозных коллатералей протезирование инфраренального отдела НПВ не показано. При поражении периренального отдела у больных раком правой почки с развитыми коллатералями допустима сегментарная резекция НПВ без последующей реконструкции, при этом левая почечная вена может быть перевязана дистальнее устьев коллатеральных вен (12 (3,7%)). При поражении левой почки выбор метода реконструкции НПВ определяется необходимостью сохранения оттока венозной крови от правой почки. При отсутствии коллатералей необходимо протезирование НПВ трубчатым протезом или синтетической заплатой (3 (0,6%)).

Медиана длительности 318 операций составила 180,0 (85,0-580,0) мин, медиана кровопотери - 3500 (200-27 000) мл. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 76 (23,9%) больных (острая массивная кровопотеря - 73 (23,0%), отрыв опухолевого тромба и ТЭЛА его фрагментами - 2 (0,6%), ранение верхней брыжеечной артерии - 1 (0,3%)). Интраоперационная летальность - 1,2% (4/318).

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 68 (21,7%) из 314 больных, перенесших нефрэктомию, тромбэктомию (2 степени тяжести - 19 (6,1%), ЗЬ степени тяжести - 2 (0,6%), 4а степени тяжести - 30 (9,6%), 4Ь степени тяжести - 3 (1,0%), 5 степени тяжести - 14 (4,4%)). Структура осложнений была разнообразна и включала: нарушения свертывания крови и их последствия (39 (12,4%)), постгравматические нарушения функции органов брюшной полости и забрюшинного пространства (23 (7,3%)), инфекцию (16 (5,2%)) и СПОН (11 (3,5%)). Осложненное течение послеоперационного периода являлось показанием к повторным операциям в 5,1% (16/314) наблюдений. Послеоперационная летальность - 4,4% (14/314). Основными причинами смерти являлись инфекция (4 (1,2%)), органная недостаточность - (5 (1,6%)) и сердечно-сосудистые осложнения (5 (1,6%)).

Для облегчения селекции кандидатов для тромбэктомии мы также провели поиск лабораторно-радиологических факторов риска госпитальной смерти. Выявлено независимое увеличение риска смерти в периоперационном периоде у больных с тромбозом главных печеночных вен (OR=10,4 (95% С1:1,0-110,7); р=0,050) и лактат-ацидозом (OR=17,5 (95% CI: 1,5-206,2); р=0,023). У больных с отсутствием факторов риска летальность в периоперационном периоде составила 1,2%, у пациентов с 1 фактором риска - 8,7%, при наличии 2 факторов риска - 78,6% (р<0,0001 для всех). Предсказательная ценность предложенной модели высокая (AUC=0,9 (95% CI: 0,8-1,1), р<0,0001).

Во всех препаратах подтверждено наличие почечно-клеточного рака. В 98 (30,1%) случаях опухоль врастала в паранефрий, в 112 (35,2%) — в

клетчатку почечного синуса, в 5 (1,6%) - в соседние органы и/или анатомические структуры. Во всех случаях опухолевый тромб имел строение, аналогичное первичной опухоли, включая отроги тромба, распространявшиеся по венозному руслу антеградно (контралатеральная почечная вена, ее притоки). Ретроградный (ниже уровня почечных вен) тромб являлся опухолевым только у 6 (16,2%) из 37 пациентов с тромбированным инфраренальным сегментом НПВ, в остальных случаях инфраренальный тромб представлял собой организовавшиеся сгустки крови. В 56 (17,6%) из 318 случаев в забрюшинных лимфоузлах выявлены метастазы рака почки (рЫ1 - 19 (6,0%), N2 - 37 (11,6%)). Частота радикально выполненного удаления всех забрюшинных опухолевых масс, по мнению патоморфолога, составила 97,2% (309/318).

Анализ особенностей рецидивирования рака почки после нефрэктомии, тромбэктомии проводился для 291 (94,5%) из 309 радикально оперированных больных, переживших послеоперационный период. При медиане наблюдения 45,5 (1-244) месяца рецидив рака почки зарегистрирован у 89 (30,5%) из 291 радикально оперированного больного, в среднем, через 32,4 (2-149) месяца после тромбэктомии (местный рецидив - 1 (0,3%), отдаленные метастазы - 83 (28,4%), сочетание местного рецидива (с рецидивным тромбозом НПВ - 2 (0,6%)) и отдаленных метастазов - 5 (1,8%)).

Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, составили 58,8% и 43,4%, 66,1% и 58,0%, 51,7% и 36,3% соответственно. Независимыми факторами риска общей выживаемости являлись: асцит (НЯ=34,7 (95% С1: 9,5-127,8); р<0,0001), врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены (НЯ=1,7 (95% С1: 1,1-2,7) р=0,001), а также инвазия опухоли в клетчатку почечного синуса (НЯ=3,4 (95% С1: 1,3-9,3) р=0,017). Независимым неблагоприятным влиянием на специфическую выживаемость обладали: ТЭЛА (НЯ=9,8 (95% С1: 1,1-88,3); р=0,042) и опухолевая инвазия клетчатки почечного синуса (НЯ=5,8 (95% С1: 1,6-21,4); р=0,008).

Независимыми факторами риска безрецидивной выживаемости являлись: тромбоз главных печеночных вен (Н11=2,8 (95% С1: 1,1-7,3); р=0,033) и врастание опухоли в клетчатку почечного синуса (НЯ=2,6 (95% С1: 1,1-5,9); р=0,02б). Характеристики тромба не имели самостоятельной прогностической значимости границ тромба, что, вероятно, обусловлено соблюдением хирургической методологии, позволяющим радикально удалять тромботические массы различной протяженности.

Таким образом, нефрэктомия, тромбэктомия - единственный эффективный метод лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом. Использование дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики позволяет снизить травматичность операции и добиться хороших отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое вмешательство — эффективный метод лечения рака почки Т1-4М)/+М0, ассоциированный с приемлемой частотой периоперационных осложнений (26,2%) и низкой летальностью (2,0%), позволяющий добиться удовлетворительных отдаленных результатов (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость - 76,4%, 81,3% и 74,9% соответственно). Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категория рТ (Н11=1,6 (95% С1: 1,41,8); р<0,0001), категория рЫ (НЯ=1,8 (95% С1: 1,4-2,4); р<0,0001) и степень анаплазии в (НЯ=2,0 (95% С1: 1,5-2,6); р<0,0001).

2. Нефрэктомия при клинически локализованном раке почки (сТ1-2Ы0М0) является безопасным методом хирургического лечения (частота периоперационных осложнений — 10,5%, летальность - 0,0%), обеспечивающим высокую 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость (95,1%, 99,1% и 92,3% соответственно).

3. ОСПФ после радикальной нефрэктомии при клинически локализованном почечно-клеточном раке (сТ1-2Ы0М0) у больных с

нормально функционирующей контралатеральной почкой развивается в 25,8% случаев. Независимыми факторами риска ОСПФ являются заболевания, влияющие на почечную функцию (р<0,0001), и исходная СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 (р<0,0001). ХБП >3 стадии развивается у 40,8% больных. Независимыми факторами риска ХБП >3 стадии являются возраст >60 лет (р<0,0001), заболевания, ухудшающие почечную функцию (р <0,0001), опухоль почки <4 см (р<0,0001) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р<0,0001).

4. Резекция почки при клинически локализованном раке почки (сТ1-2Ы0М0) ассоциирована с приемлемой частотой хорошо контролируемых периоперационных осложнений (26,7%), отсутствием летальности и обеспечивает высокую 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость (93,9%, 98,0% и 97,4% соответственно).

5. ОСПФ после резекции почки при клинически локализованном раке (сТ1-2Ы0М0) у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой развивается в 48% случаев. Независимыми факторами риска ОСПФ являются индекс Чарльсона (р=0,031), вовлечение чашечно-лоханочной системы и/или почечного синуса в опухолевый процесс (р=0,028) и время ишемии (р=0,043). ХБП >3 стадии развивается у 29,2% пациентов. Независимыми факторами риска ХБП >3 стадии являются возраст >60 лет (р<0,0001), исходная СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (р=0,002) и ОСПФ в раннем послеоперационном периоде (р<0,0001).

6. Непосредственные, отдаленные онкологические и функциональные результаты хирургического лечения при клинически локализованном раке почки (сТ1-2М)М0) не зависят от хирургического доступа. Лапароскопический доступ по сравнению с лапаротомным достоверно улучшает качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде.

7. При клинически локализованном почечно-клеточном раке (сТ1-2Ы0М0) у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой резекция сопоставима с нефрэктомией в отношении отдаленной

выживаемости и качества жизни. Увеличивая объем кровопотери (р<0,0001) и частоту периоперационных осложнений (р<0,0001), резекция почки снижает риск отсроченного развития ХБП >3 стадии (р<0,0001), не приводя к увеличению кардиоспецифической выживаемости по сравнению с нефрэктомией.

8. Радикальное хирургическое лечение местно-распространенного рака почки без опухолевого венозного тромбоза (ТЗа-Т4Ы0/+М0) технически возможно у 97,1% пациентов, ассоциировано с приемлемой частотой периоперационных осложнений (27,8%), а также летальностью (2,7%), и позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов (5-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость- 55,8%, 59,0% и 45,1% соответственно). Независимыми факторами риска специфической выживаемости являются категория рТ (НК=1,4 (95% С1: 1,1-1,6); р=0,001), категория рЫ (НЯ=1,9 (95% С1: 1,4-2,5); <0,0001) и степень анаплазии в (Н11=1,8 (95% С1: 1,3-2,5); р=0,001). Количество независимых факторов риска влияет на специфическую выживаемость (р<0,0001).

9. Нефрэктомия, тромбэктомия - единственный эффективный метод лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов (ТЗ а-сМ0/+М0), обеспечивающий удовлетворительную 5-летнюю общую, специфическую и безрецидивную выживаемость (58,8%, 66,1% и 51,7% соответственно). Независимыми факторами риска общей выживаемости являются асцит (Н11=34,7 (95% С1: 9,5-127,8); р<0,0001), врастание опухолевого тромба в главные печеночные вены(Н11=1,7 (95% С1: 1,1-2,7) р=0,001), а также инвазия опухоли в клетчатку почечного синуса (НЯ=3,4 (95% С1: 1,3-9,3) р=0,017).

10. Нефрэктомия, тромбэктомия при раке почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов (ТЗа-с"Ы0/+М0) — технически сложное хирургическое вмешательство, ассоциированное с высоким операционным риском. Медиана кровопотери составляет 3500 мл, частота периоперационных осложнений - 45,6%, летальность - 5,7%.

Независимыми факторами риска летальности являются тромбоз главных печеночных вен (р=0,05) и лактат-ацидоз (р=0,023).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинически локализованном почечно-клеточном раке допустимыми вариантами хирургического лечения являются нефрэктомия и резекция почки. Радикальная нефрэктомия показана больным с опухолями, локализация и размеры которых технически не позволяют выполнить резекцию почки, а также пациентам с малой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким операционным риском. Во всех остальных случаях методом выбора является резекция почки.

2. При выполнении радикальной нефрэктомии при клинически локализованном почечно-клеточном раке предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу. Объем вмешательства должен включать экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция при отсутствии увеличенных забрюшинных лимфоузлов не является обязательной и выполняется по решению хирурга. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при радиологических и/или пальпаторных признаках его поражения.

3. Основными принципами резекции почки при клинически локализованном раке почки являются: контроль почечных сосудов, удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с прилежащей паранефральной клетчаткой, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки и тщательный гемостаз.

4. Для ишемии почечной паренхимы во время резекции почки желательно пережатие сегментарной артерии, питающей опухоль. При отсутствии сегментарного опухолевого сосуда допустимо пережатие почечной артерии или почечных артерии и вены. Время ишемии должно быть минимальным. Допустимое ишемии - 20 мин. Наружное охлаждение почки увеличивает безопасное время пережатия почечных сосудов до 25 мин.

5. Резекция почки может осуществляться с минимальным отступом хирургического разреза почечной паренхимы от визуально определяемого края опухоли (<1 мм). Срочное гистологическое исследование края операционного разреза не показано.

6. При местно-распространенном раке почки, не осложненном опухолевым венозным тромбозом, показана радикальная нефрэктомия. У больных опухолями сТ4№М0 хирургическое лечение должно выполняться при наличии технической возможности удаления всех определяемых опухолевых очагов. Объем операции должен включать удаление почки с паранефрием в пределах фасции Герота и расширенную забрюшинную лимфодиссекцию; ипсилатеральная адреналэктомия оправдана при наличии массивных опухолей, поражении верхнего полюса почки, подозрении на метастатическое или местно-инвазивное поражение надпочечника. Врастание опухоли почки в соседние органы служит показанием к их резекции.

7. Рак почки с опухолевым венозным тромбозом служит показанием к нефрэктомии, тромбэктомии, основными принципами которой являются: широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ (с возможностью быстрой мобилизации интраперикардиальной НПВ и правого предсердия при тромбозе ПЫУ уровней); доступ в забрюшинное пространство справа; мобилизация почки с паранефрием до тромбэктомии; циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих в нее коллатералей; выполнение кавотомии, тромбэктомии в условиях «сухого» операционного поля за счет пережатия НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной почечной вены (при тромбозе III-IV уровней также необходимо пережатие гепатодуоденальной связки); тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов; реконструкция НПВ (с или без сохранения нормальной анатомии венозного русла).

8. Метод контроля НПВ определяется уровнем тромбоза. При тромбозе III уровней для контроля периренальной НПВ используется наложение зажима Сатинского на НПВ вокруг головки тромба с захватом устья почечной вены. При тромбозе II уровня необходимо пережатие подпеченочного отдела НПВ выше и ниже тромба, а также контралатеральной почечной вены. При тромбозе III уровня пережимается НПВ выше и ниже тромба в интраперикардиальном и инфраренальном отделах, контралатеральная почечная вена и гепатодуоденальная связка. При тромбозе IV уровня подциафрагмальная часть тромба удаляется по методике тромбэктомии, описанной для тромбоза III уровня, наддиафрагмальная часть тромба удаляется атриотомическим доступом в условиях ИК.

9. Для мобилизации ретропеченочного отдела НПВ необходима мобилизация печени путем рассечения связочного аппарата ее правой доли и ее ротация влево.

10. Для выделения интраперикардиального отдела НПВ наиболее быстрым и безопасным является трансдиафрагмальный доступ М.И. Давыдова.

11. У отобранных больных с флотирующим тромбозом III-IV уровней возможно низведение верхнего сегмента опухолевого тромба в нижележащие отделы НПВ. При тромбозе III уровня низведение тромба в подпеченочный отдел НПВ позволяет избежать травматичной мобилизации печени и выполнять тромбэктомию по методике, описанной при тромбозе II уровня. При тромбозе IV уровня низведение тромба дает возможность не выполнять стернотомию, не вскрывать правое предсердие в условиях ИК и выполнять тромбэктомию моноблочно, по методике, принятой при внутрипеченочном тромбозе.

12. Врастание опухолевого тромба в >50% окружности НПВ на значительном протяжении служит показанием к циркулярной резекции пораженного сегмента. При наличии массивных венозных коллатералей

протезирование инфраренального отдела НПВ не показано. При поражении периренального отдела у больных раком правой почки с развитыми коллатералями допустима сегментарная резекция НПВ без последующей реконструкции, при этом левая почечная вена может быть перевязана дистальнее устьев коллатеральных (гонадной, надпочечниковой, поясничной) вен. При поражении левой почки выбор метода реконструкции НПВ определяется необходимостью сохранения оттока венозной крови от правой почки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Матвеев, В.Б. Роль лапароскопической хирургии в лечении опухолей почки / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Б.Я. Алексеев, В.Л. Медведев, М.И. Коган, М.И. Волкова // Онкоурология. - 2005. - № 3. - С. 5-9.

2. Волкова, М.И. Лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста / М.И. Волкова, Д.А. Рощин // Клиническая геронтология. - 2005. — № 6. — С. 9-14.

3. Матвеев, В.Б. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе / Матвеев В.Б., Б.П. Матвеев, М.И. Волкова И Онкоурология. - 2007. - №2. - С. 5-11.

4. Ромащенко, H.H. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой нефрэктомии при опухолях почечной паренхимы / H.H. Ромащенко, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Онкоурология. - 2007. -№ 3. - С. 10-16.

5. Матвеев, В.Б. Безопасность и целесообразность использования трансперитонеального лапароскопического доступа для выполнения радикальной нефрэктомии при клинически локализованном раке почки / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, М.И. Волкова // Онкоурология. - 2013. -№4.-С. 14-21.

6. Волкова, М.И. Функциональные результаты радикальной нефрэктомии

при клинически локализованном раке почки / М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, Климов A.B. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. -№ 4. - С. 16-20.

7. Матвеев, В.Б. Целесообразность и безопасность трансперитонеальной лапароскопической резекции почки при опухолях почечной паренхимы / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, И.Я. Скворцов // Онкоурология. - 2014. -№ 1. - С. 25-34.

8. Волкова, М.И. Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии и резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке у больных с нормально функционирующей контралатеральной почкой / М.И. Волкова, И.Я. Скворцов, A.B. Климов // Урология.-2014,-№4.-С. 51-57.

9. Волкова, М.И. Влияние объема хирургического вмешательства на функциональные результаты и кардиоспецифическую выживаемость у больных клинически-локализованным раком почки / Волкова М.И., Скворцов И.Я., Климов A.B. // Онкоурология. - 2014. - № 3. - С. 20-28.

Ю.Давыдов, М.И. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Онкоурология. - 2014. -№3.-С. 36-44.

ДРУГИЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение рака почки / В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, K.M. Фигурин, М.И. Волкова // Практическая онкология. -2005.-№3.-С. 162-166.

2. Матвеев, В.Б. Рак почки / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Русский Медицинский журнал. - 2007. - № 14. - С. 1094-1099.

3. Матвеев, В.Б. Роль лапароскопической нефрэктомии в лечении опухолей почки / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Т.М. Качоян, М.И. Волкова // Материалы 8-го Российского онкологического конгресса, Москва, 23-25

ноября 2004. - 2004. - С. 49-51.

4. Матвеев, В.Б. Результаты 102 лапароскопических нефрэктомий при опухолях почечной паренхимы / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, М.И. Волкова //Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 4-5 октября 2007 г. — 2007. — С. 129-130.

5. Komarov, I.G. Outcome analysis of 102 consecutive laparoscopic nephrectomies / I.G. Komarov, V.B. Matveev, M.I. Volkova // Abstract book of the 15-th EAES Congress, Athens, Greece. - 2007. - Abs. 407.

6. Матвеев, В.Б. Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей почки /

B.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, М.И. Волкова // Тематический сборник: малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний / Под ред. Ю.Г. Аляева, В.Н. Журавлева. - М.: «Фирма СТРОМ», 2006. -

C. 95-103.

7. Матвеев, В.Б. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, И.Г. Комаров // Вестник Московского Онкологического Общества. - 2007. -№3. - С. 2-5.

8. Матвеев, В.Б. Факторы прогноза при почечно-клеточном раке / В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, М.И. Волкова // Вестник Московского Онкологического Общества. — 2002. — № 10 — С. 4.

9. Komarov, I.G. Comparative analysis of laparoscopic and open nephrectomy in kidney tumors / I.G. Komarov, V.B. Matveev, M.I. Volkova // 16th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. — Stockholm, 2008. - P. 30014.

Ю.Матвеев, В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Онкоурология. Материалы I конгресса Российского Общества Онкоурологов, Москва, 4-5 октября 2006 г. -2006. - С. 148-149.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИК - искусственное кровообращение

ИМТ - индекс массы тела

НПВ - нижняя полая вена

ОСПФ - острое снижение почечной функции

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХБП - хроническая болезнь почек

ASA - шкала операционного риска Американского Общества Анестезиологов (American Society of Anesthesiology) AUC - площадь под кривой (area under curve) CI - доверительные интервалы (confidence intervals) HR - отношение рисков (hazard ratio)

KDOQI — Инициативная группа по изучению исходов болезней почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) OR - отношение шансов (odds ratio)

QLQ - опросник по качеству жизни (Quality of Life Questionnaire) RENAL - нефрометрическая шкала (R)adius, (E)xophytic/endophytic, (N)earness, (A)nterior/posterior, (L)ocation (радиус, экзофитный/эндофитный, близость к синусу, передний/задний, локализация))

RIFLE - классификация R (risk) I (injury) F (failure) L (loss) E (end stage kidney disease) (риск, повреждение, недостаточность, утрата функции, терминальная стадия болезни почек)

Подписано в печать 14.10.14 Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ № 5 5 8 Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24