Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лечение местнораспространенного рака почки ТЗаNОМ0 с использованием послеоперационной лучевой и иммунотерапии

Актуальность проблемы. Опухоли почки составляют около 3% от всех I злокачественных новообразований у взрослых. В России рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно' регистрируется примерно 12000 новых случаев [17]. В период с 1995 по 2003 гг. в Российской Федерации заболеваемость мужчин раком почки возросла с 8,1 до 10,4 случая на 100000 населения, а женщин с 4,4 до 7,1 случая. За тот же период смертность мужчин и женщин от данного заболевания увеличилась с 420 до 668 случаев на 100000 населения. По данным мировой статистики, ежегодно выявляется около 190000 новых случаев рака почки, а погбает от него приблизитеьно 90000 человек. Несмотря на возросшие I возможности современных диагностических методов, количество больных с 1 распространенными формами заболевания не снижается. Современные методы лечения почечно-клеточного рака, как правило, обеспечивают излечение первичной опухоли, но недостаточно эффективны для контроля над метастазированием и лечения метастазов. Об актуальности проблемы лечения распространенных форм опухоли почки говорят следующие данные: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком почки и одна треть из них имеет отдаленные метастазы. Основным методом лечения больных раком почки является нефрэктомия, но радикальной операцию можно I считать лишь при I и II стадиях заболевания. Хирургическое лечение локализованного рака почки позволяет добиться излечения в абсолютном большинстве случаев. Но приблизительно в 50% наблюдений уже при первичном обращении диагностируются регионарные или отдаленные метастазы. При наличии местного распространения опухолевого процесса прогноз исхода заболевания ухудшается. Пятилетняя выживаемость больных составляет 20-50%, а при наличии нерезектабельных конгломератов лимфатических узлов лишь единичные пациенты живут дольше 5 лет [61]. По данным Матвеева В.Б., Волковой М.И., средняя продолжительность жизни больных распространенными формами почечно-клеточного рака составляет 6-10 месяцев, а 5-летняя выживаемость не превышает 1-2% [39]. Активная хирургическая тактика в подобных случаях обусловлена низкой эффективностью консервативных методов лечения. Постоянное увеличение числа больных с различными локализациями злокачественных опухолей I заставляет ученых различных специальностей устанавливать причины и; механизмы возникновения рака, разрабатывать новые методы обследования и лечения. Эффективность химио- и гормонотерапии незначительна, полная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко. Отношение к лучевой терапии при раке почки противоречивое. Одни авторы считают возможным лишь паллиативное облучение отдельных метастазов с симптоматической целью [61], а другие считают более предпочтительным послеоперационное облучение ложа удаленной почки в III-IV стадии опухолевого процесса.

Также существует мнение, что в группе больных с местным I распространением рака почки, где проводилась до- и послеоперационная лучевая терапия, частота возникновения рецидивов была достоверно ниже, чем в группе пациентов, при лечении которых использовался только хирургический метод [34]. Отмечаются определенные успехи, связанные с применением иммунотерапии и использованием для этого интерферона.

Многочисленные исследования показали, что рак почки является чувствительным к иммунотерапевтическим воздействиям, в значительной степени при удалении первичного очага. Постоянное увеличение числа больных с различными локализациями злокачественных опухолей заставляет I ученых различных специальностей устанавливать причины и механизмы возникновения рака, разрабатывать новые методы обследования и лечения. Иммунология в настоящее время занимает ведущее место в исследовании устойчивости к опухолевому росту. И как предполагали в свое время многие видные ученые [7, 13, 14, 110].

Таким образом, появилась возможность с целью дополнительной терапии при местнораспространенном процессе проводить как локальное, так и системное воздействие на опухолевые клетки с целью профилактики местных рецидивов и отдаленного метастазирования.

Цель исследования- изучение целесообразности использования послеоперационной лучевой и иммунотерапии в комплексном лечении местнораспространенного рака почки T3aN0M0.

Задачи исследования: I 'I

1.Изучить влияние комплексного лечения больных местнораспространенным раком почки T3aN0M0 с использованием послеоперационной лучевой и иммунотерапии на выживаемость.

2. Определить частоту местного и отдаленного метастазирования в зависимости от проведенного лечения.

3. Выявить частоту и степень выраженности побочных реакций при комплексном лечении с использованием лучевой- и иммунотерапии. 1 I

Научная новизна. Апробирована методика комлсксного леченйя " местнораспространенного рака почки T3aN0M0 с применением послеоперационной лучевой и иммунотерапии. Изучены непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения рака почки T3aN0M0.

Практическая ценность. Проведенное исследование и полученные результаты позволяют определить целесообразность применения дополнительных методов при лечении больных раком почки T3aN0M0. Предложенный вариант лечения доступен для применения в онкологических , I диспансерах и может быть использован в практической работе радиологам^, 1 онкологами, онкоурологами.

Положения, выносимые на защиту: комплексное лечение местнораспространенного рака почки с применением послеоперационной лучевой и иммунотерапии уменьшает частоту отдаленного метастазирования у больных раком почки с наличием инвазии в паранефральную клетчатку или ипсилатеральный надпочечник.

В основу работы положено исследование 85 пациентов больных раком почки в стадии pT3aN0M0, из них 33 больным было проведено комплексное лечение с использованием послеоперационной лучевой и иммунотерапии, а 52 было проведено только хирургическое лечение в объеме нефрэктомии. Расширенная лимфодиссекция не выполнялась в обеих группах. Хирургическое лечение проведено в хирургическом отделе ФГУ РНЦРР

I 1 руководитель - академик РАМН, профессор Харченко В.П.) '

Лучевая терапия проводилась в отделении лучевой терапии ФГУ РНЦРР (руководитель- дмн, профессор Паньшин Г.А.)

ВЫВОДЫ I

I j

1. Проведение послеоперационной лучевой и иммунотерапии увеличивает прогнозируемую 5-летнюю выживаемость с 62% в контрольной группе до 72% в группе комплексного лечения.

2. Послеоперационная лучевая и иммунотерапия достоверно снижают частоту появления отдаленных метастазов у оперированных больных с 44,3% до 21% (р= 0,004). i Г

3. Дополнительное использование в лечении местнораспространенно^о рака почки T3aN0M0 лучевой и иммунотерапии препятствует возникновению местного рецидивирования: в опытной группе 0% рецидивов, в контрольной 7,6% случаев.

4. Комплексное лечение рака почки, включающее нефрэктомию, послеоперационную лучевую и иммунотерапию не увеличивает 3-летнюю продолжительность жизни больных раком почки T3aN0M0 по сравнению с пациентами, которым было проведено только ;

I I '> хирургическое лечение: 77% и 76% соответственно. j

5. Проведение послеоперационной лучевой и иммунотерапии не привело к возникновению выраженных общих и местных лучевых реакций и токсических реакции, что в свою очередь, не ухудшило условия проведения лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных местнораспространенным раком почки T3aN0M0 с целью уменьшения частоты появления отдаленных метастазов необходимо применение адыовантпой терапии и, в частности, послеоперационной

I | ! лучевой и иммунотерапии. j

2. Эффективность комплексного лечения обеспечивается локальным и системным воздействием на отдельные гипотетически оставшиеся в ране опухолевые клетки и субклинические очаги опухолевого роста.

3. Проведение лучевой терапии целесообразно начинать сразу после заживления послеоперационной раны с целью более эффективного воздействия на предполагаемые очаги микродиссеминации. ч 1

Одновременное проведение иммунотерапии может вызвать усиление побочных эффектов от лечения, поэтому начинать адъювантную иммунотерапию необходимо через 7-10 дней после завершения курса дистанционной лучевой терапии.

4. Предложенная схема адъювантной терапии в целом удовлетворительно переносится пациентами и поэтому в подавляющем большинстве случаев может быть проведена амбулаторно, что повышает уровень качества жизни пациентов.