ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

Ховари, Лола Фирузовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ховари, Лола Фирузовна Челябинск 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

На правах рукописи

Ховари Лола Фирузовна

ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

14.01.17- хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Шаназаров Насрулла Абдуллаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Яйцев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПОЧГМА

Минздравсоцразвития России Гамза Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом онкологии и патологической анатомии ИПО ГБОУ ВПО

БГМУ Минздравсоцразвития России Липатов Олег Николаевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2012 г. в_ч. на заседании диссертационного

совета Д208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСШИШАЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время почечно-клеточный рак (ПКР) не является ведущей онкологической патологией, но на протяжении многих лет остается важной проблемой онкоурологии (Журкина О.В., 2008).

Частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, до 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-TV стадию заболевания, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010). При этом необходимо учитывать и тот факт, что прирост заболеваемости РП в последние десятилетия, хотя бы отчасти, связан и с широким внедрением современных лучевых методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования (Варламов С.А., 2007; Вельшер Л.З., 2009).

Радикальная нефрэктомия наиболее часто используется в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака (Любарская Ю.О., 2006; Типляшайхов М.Н., 2009). Но, вместе с тем, нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэкгомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде, а также в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания.

Повышение радикализма оперативного вмешательства при раке почки, по мнению многих авторов, связано с лимфодиссекцией (Аляев Ю.Г., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Изгейм В.П., 2006; Robson C.S., 1969; Blom J.H., 1999; Mickisch G.H., 2004). Однако в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно объема лимфодиссекции и подходов к ее выполнению. Выполнение расширенной лимфодиссекции позволяет точно установить стадию заболевания, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов (Giuliani L., 1992).

Таким образом, в настоящее время нет достаточно четкой формулировки показаний и противопоказаний к выполнению расширенной лимфодиссекции при почечно-клеточном раке. До конца не обоснованы преимущества отдельных оперативных доступов, а также не нашли должного отражения непосредственные результаты применения расширенных операций при этой патологии. Необходимо также отметить, что ряд позиций в установлении зависимости увеличения объема операции, выживаемости и стадии опухолевого процесса не имеют четкого обоснования.

Все вышеизложенное и определяет актуальность исследования, направленного на решение проблемы повышения эффективности хирургического лечения почечно-клеточного рака.

Цель исследования:

улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака путем оптимизации, обоснования и внедрения расширенной лимфодиссекции.

Задачи исследования:

1. Сравнить диагностическую информативность лучевых методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) в определении поражения регионарных лимфатических узлов при почечно-клеточном раке.

2. Разработать клинико-диагностические показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции у больных почечно-клеточным раком.

3. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.

5. Оптимизировать и внедрить в клиническую практику методику расширенной лимфодиссекции для лечения больных раком почки. Выбрать оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения (нефрэктомия) с селективной, расширенной лимфодиссекцией и без нее в лечении больных мес.тно-распространенным раком почки. Уточнены и научно обоснованы показания и противопоказания к выполнению расширенной лимфодиссекции больным раком почки. Доказано, что включение в план обследования больных раком почки компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии может в достаточно полном объеме оценить распространенность опухолевого процесса в лимфатических узлах, повысить диагностический показатель и улучшить качество отбора пациентов для хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака почки в зависимости от объема операции. Определены показания и противопоказания к расширенной лимфодиссекции при раке почки и выбран оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции. Проведение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Расширены представления о применении селективной и расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Изучены диагностические возможности современных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в сравнительном аспекте для определения частоты лимфогенного метастазирования почечно-клеточного рака.

Разработан алгоритм обследования и выбор объема лимфодиссекции при почечно-клеточном раке в зависимости от клинико-морфологической характеристики опухоли.

Разработаны критерии отбора больных к расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Индивидуальный подход к выбору объема лимфодиссекции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим методом лучевой диагностики состояния лимфоколлекторов почки является магнитно-резонансная томография, так как чувствительность, специфичность и точность метода достоверно выше по сравнению с компьютерной томографией и ультразвуковым исследованием.

2. При почечно-клеточном раке Т^оМо более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию в объеме удаления лимфоколлекторов первого порядка для точного стадирования процесса.

3. При почечно-клеточном раке Т2^ЧмМ0 операцией выбора, при наличии показаний, является расширенная лимфодиссекция.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в специализированных отделениях Челябинского окружного онкологического клинического диспансера и Тюменского областного онкологического диспансера, применяются в педагогическом процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 2011), 4-ом Евразийском радиологическом форуме «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины» (Астана, 2011), Межрегиональном научно-практическом конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований» (Чебоксары, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике» (Барнаул, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы,

материалов и методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников (отечественных - 60 и иностранных - 86). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 198 больных почечно-клеточным раком, находившихся на стационарном лечении в специализированных отделениях ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» и «Тюменский областной онкологический диспансер» в 2006-2010 годах. Все исследования проводились после одобрения Локальным Этическим Комитетом, при непосредственном согласии пациентов.

Критерии включения пациентов в исследование:

- морфологическая верификация диагноза GRH

- стадия Ti^No-гМо

- возможность выполнение нефрэктомии

- локализация опухоли в одной почке (правая или левая)

- статус по ECOG не более 2

- согласие больного на операцию

Критерии исключения пациентов из исследования:

- нерезектабельный рак

- локализация в обеих почках

- статус ECOG 3 и более

- отказ больного от операции

Критерии включения пациентов в группы:

В 1 группу включены больные, по УЗИ и КТ у которых нет увеличения ЛУ; во 2 группу включены больные, по УЗИ и КТ у которых нет увеличения ЛУ, но увеличенные лимфоузлы обнаружены интраоперационно; в 3 группу -по УЗИ и КТ было увеличение ЛУ, поэтому провели для уточнения МРТ.

В исследовании участвовали 110 (55,6%) мужчин и 88 (44,4%) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1,25:1. Средний возраст больных составил 53,9 лет. Поражение правой почки отмечалось в 102 (51,5%), левой - в 96 (48,5%) случаях.

Все пациенты в зависимости от объема выполненной лимфодиссекции были разделены на 3 группы: I группу составили 65 (32,8%) больных, которым была выполнена простая (без лимфодиссекции) нефрэктомия; во II группу вошли 67 (33,8%) пациентов, которым нефрэктомия была дополнена селективной лимфодиссекцией; III группу составили 66 (33,4%) больных, которым производилась нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией. Во всех сформированных группах лечение осуществляли исходя из принятых в настоящее время в клинике стандартов лечения. Указанные выше стандарты

проведения лечения больным РП соответствуют последним клиническим рекомендациям ESMO (2007г.).

Клиническое обследование начинали со сбора жалоб, исследования анамнеза жизни и болезни. Обследование пациентов раком почки было комплексным.

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводилось на ренттенодиагностическом комплексе фирмы «Siemens» (Германия) по общепринятой методике. Для адекватной оценки экскреторной функции почек, наличия деструкции и/или деформации мочевыводящих путей вследствие опухолевой инфильтрации, у всех больных была выполнена экскреторная урография с введением 20мл Урографина внутривенно. Исследование проводилось под рентгенологическим контролем на аппарате «Siemens» (Германия) с контрольным рентгенографическим исследованием выведения контрастного вещества через 7, 15, 25 минут. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «LOGIQ-9» фирмы «General Electric» (США). Сканирование проводилось конвексными датчиками с частотой 3,5; 5; 7,5 МГц по методике стандартного серошкального и виртуального конвексного сканирования, расширяющего поле обзора. Компьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерных томографах фирм «Toshiba» и «Siemens», при шаге томографирования 5мм. Исследование включало, помимо почек, поджелудочную железу, печень, селезенку, внутри- и внепеченочные желчные протоки, забрюшинные лимфоузлы, а также состояние крупных сосудов (аорты, чревного ствола, нижней полой вены и верхнебрыжеечных сосудов). Во время проведения КТ соблюдались все технические условия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) больных проводилась на аппаратах фирмы «Siemens» (Германия) и «General Electric» с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Исследования проводились полипроекционно в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях в режиме T1 spin-echo (SE). В своем исследовании мы использовали классификацию поражения лимфоузлов при раке почки по системе TNM. Всем больным после нефрэктомии и лимфодиссекции проводилось гистологическое исследование на серийных парафиновых срезах (от 15 до 20 для каждого наблюдения) с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, Конго красным. Препараты просматривались на световом микроскопе с увеличением окуляра 10х, 20х, 40х. Клиническое исследование крови включало: определение группы крови, уровня гемоглобина. Подсчет форменных элементов крови осуществлялся в камере Горяева с помощью световой микроскопии. Биохимическое исследование проводили на полуавтоматическом приборе «Clima» с использованием реактивов фирмы «Human». Клиническое исследование мочи - включало органолептическое, физико-химическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.

Для определения диагностических возможностей методов УЗИ, КТ и МРТ при определении местной распространенности ПКР, на основании

полученных данных, были рассчитаны величины показателей диагностической эффективности: чувствительность, специфичность и точность.

Методы лечения

Хирургическое лечение больных раком почки осуществлялось в соответствии с онкологическими принципами. Все больные были распределены на группы в зависимости от объема лимфодиссекции при хирургическом лечении ПКР.

Нефрэктомия могла выполняться тремя хирургическими доступами: параректальным, поясничным или срединным. В I группе была произведена простая (без лимфодиссекции) нефрэктомия. Во II группе нефрэктомия была дополнена селективной лимфодиссекцией одного пакета лимфатических коллекторов. В III группе производилась нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией верхне-средне-срединный доступом. Выполнение регионарной лимфаденэкгомии от бифуркации аорты до диафрагмы включало: при раке левой почки: удаление ЛУ ворот почки, латероаортальных, преаортальных, аортокавальных и ретроаортальных ЛУ; при раке правой почки: удаление ЛУ ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных ЛУ; удаление всей жировой клетчатки с ЛУ, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены. По окончании лимфаденэкгомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).

Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. Сравнение групп по качественному признаку изучали с использованием двустороннего критерия статистической значимости и методом построения таблиц сопряженности с последующим анализом X2 методом Пирсона. В случае необходимости проведения корреляционного анализа пользовались методом ранговой корреляции Кендалла. Отдаленные результаты оценивали с помощью основных методов оценки выживаемости, используемых в клинических исследованиях. Полученные результаты отображали кривой Каплана-Майера. Все расчеты выполнялись с использованием ППП Statistica 6.0.

Результаты исследования

По данным анамнеза, только у 110 (55,6%) наших больных был установлен правильный диагноз - рак почки. У остальных 88 (44,4%) больных, несмотря на характерную клиническую картину, рак почки был диагностирован только при поступлении клинику. Ранее эти больные лечились по поводу хронических заболеваний почки воспалительного генеза. Из 198 больных раком почки, участвующих в исследовании, опухолевый процесс был установлен у 110 (55,6%) мужчин и 88 (44,4%) женщин. Правая почка была поражена у 102 (51,5%), левая - у 96 (48,5%) больных РП. В I группе правая почка была

поражена у 28 (43,1%), а левая - у 37 (56,9%) пациентов. Во второй группе рак правой почки был установлен у 34 (50,8%), рак левой почки - у 33 (49,2%). В III группе рак правой и левой почек установлен в 40 (60,6%) и 26 (39,4%) случаев соответственно. Таким образом, при сравнении всех данных не выявлено принципиальной разницы в локализации процесса во всех трех сравниваемых группах.

На следующем этапе наших исследований мы провели сравнительный анализ процентного распределения больных РП по стадиям и системе TNM. При стадировании рака почки на момент лечения было определено, что с первой стадией заболевания было 17 (8,58%), со второй стадией - 49 (24,75%), с третьей - 114 (57,58%) и с четвертой - 18 (9,09%) больных. Во всех сравниваемых группах наибольшее количество больных было с третьей стадией заболевания: 38 (58,46%), 42 (62,69%) и 34 (51,51%) больных соответственно в I, II и III группе. Кроме того, при обследовании было выявлено 22 (11,11%) больных с N1 и 6 (3,03%) с N2 метастатическим поражением регионарных лимфоузлов. У остальных 170 (85,86%) больных регионарные лимфоузлы были интактны.

Мы провели сравнительный анализ диагностической информативности ультразвукового, компьютерно-томографического и магнитно-резонасного методов исследования. Достоверность полученной при лучевом исследовании информации определяли сравнением ее с результатами данных итраоперационной находки. Это связано с тем, что поражение лимфоузлов забрюшинного пространства (метастатическое и/или реактивное) при раке почки затруднено и, в связи с этим, часто делает невозможным радикальное оперативное лечение этой категории больных. Материалом исследования служили данные диагностического и морфологического исследований, проведенных у 66 больных третьей группы, так как МРТ-исследование было проведено именно в этой группе больных. Учитывая то, что правая и левая почка имеют свои лимфоколлекторы, при оценке возможностей диагностических методов мы тщательно изучали регионарные лимфоузлы, а так же аортокавальные лимфоузлы - у всех больных III группы, так как они являются регионарными для обеих почек.

Из числа всех пациентов III группы (п=66) увеличение регионарных лимфоузлов более 1 см в диаметре было выявлено у 30 (45,5%) больных. Из них у 11 (36,7%) пациентов при дальнейшем гистологическом исследовании были обнаружены метастазы в лимфатические узлы. У остальных 19 (63,3%) больных в увеличенных лимфоузлах размером от 1 до Зсм (в среднем 1,5см) отмечались воспалительные или реактивные изменения. Размеры лимфоузлов, пораженных метастатическим процессом, варьировали от 1 до 7см: 1-2см - в 4 (36,4%) случаях, 2-5см - так же в 4 (36,4%) случаях, более 5см - в 3 (27,2%). При воспалении: от 1-2см - 10 (52,6%) случаев, 2-5см - 7 (36,8%), более 5см - у 2 (10,6%) больных. Из 11 пациентов Nl-поражение имело мес.то у 7 (63,6%) больных и у 4 (36,4%) - оценивались как N2.

Для сравнительной оценки диагностической информативности УЗИ, КТ и МРТ нами проведен сравнительный анализ показателей чувствительности,

специфичности и точности этих методов лучевой диагностики. Так, при определении чувствительности метода наиболее высокие показатели определены для МРТ во всех исследуемых зонах (паракавальные, аортокавальиые и парааортальные ЛУ) - 90,5%; 91,2% и 92,3% соответственно. На втором мес.те по чувствительности оказалась КТ, показатели составили соответственно 83,3%; 82,9% и 83,3% для вышеуказанных групп ЛУ. Самые низкие показатели чувствительности определены для УЗИ - 61,1%; 68,8% и 72,7% соответственно для паракавальных, аортокавалъных и парааортальных ЛУ. Аналогичная тенденция была характерна для показателей специфичности и точности вышеуказанных диагностических методов. Для МРТ показатели специфичности и точности были наибольшими: 89,5% и 90,0%; 93,8% и 92,4%; по 92,3% соответственно для паракавальных, аортокавалъных и парааортальных ЛУ; для УЗИ эти показатели были наименьшими -соответственно 68,2% и 65,0%; 67,6% и 68,2%; 60,0% и 65,4%; а для КТ -занимали срединную позицию: 77,3% и 80,0%; 83,9% и 83,3%; 78,6% и 80,8% соответственно для паракавальных, аортокавалъных и парааортальных ЛУ. Необходимо отметить, что по сравнению с УЗИ различия всех данных КТ и МРТ были достоверны, а при сравнении показателей чувствительности, специфичности и точности КТ и МРТ между собой различия были так же достоверны по всем показателям.

При оценке непосредственных результатов хирургического лечения необходимо отметить, что если по количеству произведенных право- и левосторонних нефрэктомий группы значительно не отличались. При оценке вида хирургического доступа во I и II группах чаще использовался параректальный доступ (72,3% и 70,2% соответственно), тогда как в III группе - с расширенной лимфодиссекцией - предпочтение отдавалось срединному доступу, наиболее оптимальному для больных ПКР - 55 (83,3%) операций. При этом вышеуказанные различия не имели достоверных различий (р=0,645).

Все послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после нефрэктомии, мы разделили на две группы - ранние и поздние. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: продолжительная лимфорея; развитие полиорганной недостаточности; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); нагноение послеоперационной раны; эвентерация органов брюшной полости. Из поздних послеоперационных осложнений имели мес.то: образование послеоперационной грыжи; развитие хронической почечной недостаточности; формирование свищей.

Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ПКР показал, что у 22 (11,1%) пациентов послеоперационный период протекал с развитием каких-либо осложнений. Установлено, что ранние послеоперационные осложнения развились у 14 (7,1%) из 198 прооперированных больных. Следует отметить, что реже всего послеоперационные осложнения наблюдались у больных III группы, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией - 5 (7,6%) из 66 больных. В группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссекции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения

наблюдались в одинаковом количестве - по 5 человек (7,7% и 7,5% соответственно), а поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) - 6 (9,0%) случаев по сравнению с I и III группами - по 1 (1,5%) случаю. При этом наиболее часто встречалось такое осложнение, как эвентерация органов брюшной полости — 5 (2,5%) случая, но только у тех больных, которым была произведена нефрэктомия параректальным доступом. Уровень летальности в среднем составил 1,0% и не имел статистически значимых различий при сравнении групп. Наблюдаемое несоответствие между объемом операции, количеством осложнений и уровнем летальности (минимальная операция в I группе сопровождается наибольшим количеством осложнений и в III группе - наиболее обширное вмешательство сопровождается минимумом осложнений и отсутствием летальности), мы можем объяснить тем, что в I группе преобладал параректальный доступ к почке, который и обусловил наличие большего количества осложнений. Вместе с тем, отличия между группами были статистически не значимы как по виду, количеству осложнений и уровню летальности.

Общепризнанными критериями оценки эффективности хирургического лечения являются выживаемость больных, а также время и частота появления метастазов и рецидивов опухоли в послеоперационном периоде. Выживаемость больных ПКР с I стадией не отличалась и составила соответственно по 100% в I, II и III группах при анализе данных 1-,2- и 3-летней выживаемости. Начиная со II стадии процесса лучшие результаты определялись в III группе больных - с расширенной лимфодиссекцией: при II стадии - 93,8% и по 87,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости, тогда как в I группе эти показатели были соответственно 92,3%; 71,7%; 66,2%, а во II группе - 85,7%; 79,1% и 72,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости. При III стадии при сохранении лучших показателей в III группе (90,3%; 84,1% и 77,9% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости), несколько лучшие результаты получены в I группе по сравнению со II группой для 1-й 3-летней выживаемости, соответственно 84,4% и 79,4%; 53,1% и 52,1%, при сохранении вышеуказанной тенденции для 2-летней выживаемости - соответственно 64,9% и 65,7% (р>0,05). При IV стадии наибольшие показатели 1-годичной выживаемости получены во II и III группах (по 66,7%) по сравнению с I группой (50,0%); 2-летняя выживаемость в I группе составила 0%, во II группе - 33,4% и в III группе - 40,0%; 3-летняя выживаемость составила по 0% в I и II группах и 30,0% в III группе. Необходимо отметить, что наилучшие результаты 1-,2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных ПКР - с выполненной расширенной лимфодиссекцией.

Общая выживаемость пациентов с раком почки, получивших хирургическое лечение в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена на рисунке 1.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0 20 40 60 80 100 120 140 160

— I группа II группа —"> III группа

Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с раком почки, получивших хирургическое лечение в зависимости от объема оперативного вмешательства

Согласно графика, представленного на рисунке 1, медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,36 мес., в I группе - 9,50 мес., во II группе - 9,25 мес. и в III группе - 9,33 мес. (р=0,411). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,87 мес., в I группе - 13,30 мес., во II группе - 13,80 мес. и в III группе - 14,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р=0,055). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 29,67 мес., в I группе - 27,16 мес., во II группе - 29,62 мес. и в III группе - 32,23 мес. Различия между изучаемыми группами были достоверны - р=0,014. Таким образом, применение нефрэкгомии с расширенной лимфодиесекцией позволяет достоверно улучшить 3-летнюю выживаемость больных раком почки.

Для более объективной оценки полученных данных мы проследили отдаленные результаты хирургического лечения больных РП в зависимости от наличия метастазов N2 в каждой из групп. При этом была определена четкая тенденция повышения выживаемости больных РП с метастазами N2 с расширением объема хирургического вмешательства.

Наилучшие результаты и 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости наблюдаются в III группе больных с расширенной лимфодиесекцией, составляя соответственно 80,0%; 70,0% и 59,9%. Самые низкие показатели выживаемости в сравниваемых группах были в 1 группе больных с простой нефрэтомией (60,0%; 45,0% и 0% соответственно), а показатели II группы занимали

V тп

V _ и

л, —, I

срединную позицию и составили соответственно 73,3%; 62,0% и 50,7% для 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости.

Общая 3-летняя выживаемость пациентов с раком почки с метастазами N2, получивших хирургическое лечение, в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена на рисунке 2.

1,0 0,9

0,8

0,7

0,6

0,2

О 20 40 60 80 100 120 140 160 -I группа-II группа-III группа

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов с метастазами N2

Необходимо отметить, что средние показатели медиан 1-, 2- и 3-летней выживаемости больных с метастазами были ниже, чем в среднем по группам. Согласно графика, представленного на рисунке 2, медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,06 мес., в I группе - 7,59 мес., во II группе -9,59 мес. и в III группе - 10,0 мес. Несмотря на значительную разницу показателей, различия были недостоверны (р=0,218). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,03 мес., в I группе - 12,25 мес., во II группе - 13,33 мес. и в III группе - 13,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р=0,342). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 25,40 мес., в I группе - 22,0 мес., во П группе - 25,38 мес. и в III группе - 28,82 мес. Различия между изучаемыми группами так же были не достоверны - р=0,304.

Таким образом, при общей тенденции улучшения 3-летней выживаемости больных раком почки при нефрэктомии с лимфодиссекцией (селективной или расширенной), достоверных различий между группами мы не получено.

1 * ч. ИТ

.................... ..................................... ;....................'......................................,....................

--- 1 11 т

Мы можем объяснить это как небольшим количеством обследованных больных с метастазами - всего 37 человек, так и значительной разницей в количестве человек в каждой из обследованных групп: в I группе - 7, во II группе - 19 и в III группе - 11 больных.

Еще одним критерием эффективности проведенного лечения является срок появления отдаленных метастазов. Из 4 больных ПКР I группы с I клинической стадией (ТШОМО), метастазы в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного больного. Из 16 больных со II стадией метастазы в последующем были обнаружены у 4 (25,0%). Из них, у 2 (12,5%) больных отдаленные метастазы были выявлены на первом году наблюдения, у 1 (6,3%) на 2 году и 1 (6,3%) - на 3 году наблюдения. Из 37 больных с III стадией отдаленные метастазы в последующем были обнаружены у 15 (40,5%) больных. Из них, у 11 (29,7%) больных отдаленные метастазы были выявлены уже на первом году наблюдения, у 4 (10,8%) - на втором. Из 6 больных с IV стадией метастазы были установлены у 2 (33,3%) уже на первом году наблюдения. В общей сложности, из 63 больных I группы у 21 (33,3%) больного в послеоперационном периоде было выявлено прогрессирование заболевания в виде метастазирования в другие органы. Таким образом, определяется четкая тенденция - снижение количества метастазов при увеличении объема хирургического лечения, как отдельно по каждому году наблюдения, так и в целом за три года. Наименьшее количество метастазов в послеоперационном периоде определено в III группе с расширенной лимфодиссекцией - 13,6%; 25,8% - во II группе, а наибольшее количество метастазов было в I группе -33,3%.

Анализ полученных данных показал достоверное (р<0,05) улучшение результатов лечения при увеличении объема произведенной лимфодиссекции. В I группе, где лимфодиссекция не производилась, рецидив заболевания был установлен у 5 больных, что составило 7,9%. В этой группе рецидивы появлялись уже на первом году наблюдения - у 3 (4,8%) больных. На втором и третьем годах наблюдения рецидивы выявлены по 1 (1,6%) случаю. Характерной особенностью рецидивирования рака почки в I группе является увеличение количества больных с рецидивом в течение первого года, а затем уменьшение (на 3,2%) и сохранение их количества (по 1,6%) в течение последующих двух лет. Во II группе, в которой нефрэгсгомия сопровождалась селективной лимфодиссекцией, рецидив заболевания был выявлен у 3 (4,5%) из 66 больных. В течение первого года после операции рецидив был выявлен у 2 (3,0%) больных и у 1 (1,5%) больного - в течение второго года наблюдения. По сравнению с вышеуказанными группами, у больных 1П группы, которым нефрэктомия производилась с расширенной лимфодиссекцией, были получены наилучшие результаты. В этой группе из 66 больных рецидив заболевания был выявлен всего у 1 (1,5%) больного и появление рецидива было установлено в течение первого года наблюдения. Необходимо отметить, что у этого больного была Т4-стадия процесса, который выходил за пределы фасцию Герота.

Таким образом, выполнение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке достоверно улучшает

отдаленные результаты лечения. Вместе с тем, при сравнительном анализе данных выживаемости и метастазирования можно констатировать, что при I клинической стадии нет оснований для выполнения расширенной лимфодиссекции, так как это не приводит к увеличению выживаемости и метастазированию. Поэтому для точного стадирования процесса более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию с удалением лимфоколлекгоров первого порядка.

Выводы

1. Для оценки распространенности опухолевого процесса в лимфатических узлах, повышения качества отбора пациентов и выбора адекватного объема хирургического лечения в план обследования больных раком почки необходимо помимо ультразвукового исследования включать компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию. По сравнению с ультразвуковым исследованием различия всех данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии достоверны, а наибольшие показатели чувствительности, специфичности и точности метода характерны для магнитно-резонансной томографии.

2. Выбор объема лимфодиссекции должен быть индивидуальным и обоснованным. При опухолях почки размером Т^оМо более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию (удалять лимфоузлы первого порядка) для точного стадирования процесса. При опухолях Тг^Ыо-гМо необходимо выполнять расширенную лимфодиссекцию (от уровня ножек диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии).

3. Наиболее редко послеоперационные осложнения наблюдались у больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией -7,6%, в то время как в группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссекции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения наблюдались в практически одинаковом количестве - 7,7% и 7,5% соответственно. Поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) - 9,0% случаев по сравнению с I и III группами - по 1,5%. При этом в группе больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией, летальных случаев не было.

4. Наилучшие результаты 1-,2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных почечно-клеточным раком - с выполненной расширенной лимфодиссекцией.

5. Проведение при почечно-клеточном раке нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией срединным доступом позволяет достоверно повысить эффективность хирургического лечения. При параректальном доступе к почке повышается риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации органов брюшной полости, а в более позднем периоде — грыжи,

которые обусловливают необходимость реоперации, ухудшая качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Для более точной диагностики почечно-клеточного рака необходимо использовать весь комплекс лучевых методов. Обследование необходимо начинать с ультразвукового исследования, а после него - компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Более предпочтительным является использование магнитно-резонансной томографии, так как чувствительность, точность и специфичность этого метода достоверно выше по сравнению с компьютерной томографией и ультразвуковым исследованием.

2. Методом, обеспечивающим лучшие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака при наличии у больных метастазов в регионарные лимфатические узлы, является расширенная лимфодиссекция.

3. Отработанная методика расширенной лимфодиссекции при почечно-клеточном раке, а также небольшое количество послеоперационных осложнений у этой группы больных позволяют рекомендовать ее к выполнению у всех больных почечно-клеточным раком С опухолями Тг-4Н)-2Мо.

4. Параректальный доступ к почке не должен применяться в связи с большим количеством осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ховари, Л.Ф. Диагностика рака почки: современные тенденции (обзор литературы) / Л.Ф. Ховари, H.A. Шаназаров // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С. 256-261.

2. Ховари, Л.Ф. Оценка эффективности хирургического лечения больных раком почки в зависимости от объема лимфодиссекции / Л.Ф. Ховари, H.A. Шаназаров // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новая в теории и клинической практике». - Шарджа, 2011. - Тюменский мед. журн. - 2011. - № 2. -С.18-19.

3. Ховари, Л.Ф. Современные методы диагностики рака почки / Л.Ф. Ховари, H.A. Шаназаров, ЕЛ. Шунько II Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011.-№3.-С.55-58.

4. Ховари, Л.Ф. Эффективность хирургического лечения в зависимости от объема лимфодиссекции у больных раком почки / Л.Ф. Ховари,

H.A. Шаназаров // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011». -Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т.5. - №2 (приложение). - С. 460.

5. Яйцев, C.B. Выбор объема лимфодиссекции при хирургическом лечении раке почки / C.B. Яйцев, H.A. Шаназаров, Л.Ф. Ховари // Материалы 4-го Евразийского радиологического форума «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». -Астана,2011.-С. 360.

6. Ховари, Л.Ф. Эффективность хирургического лечения больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема лимфодиссекции / Л.Ф. Ховари, H.A. Шаназаров // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Республиканского клинического онкологического диспансера «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований». - Чебоксары, 2011.-С. 204-206.

7. Ховари, Л.Ф. Сравнительный анализ информативности современных методов лучевой диагностики рака почки (обзор литературы) / Л.Ф. Ховари, H.A. Шаназаров, EJI. Шунько // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С. 238-243.

8. Яйцев, C.B. Влияние объема лимфодиссекции на эффективность хирургического лечения при раке почки / C.B. Яйцев, Л.Ф. Ховари // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике». -Барнаул, 2011. - С. 297-298.

9. Яйцев, C.B. Влияние объема лимфодиссекции на эффективность хирургического лечения больных раком почки / C.B. Яйцев, Л.Ф. Ховари //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации». -Челябинск, 2011. - С. 86-87.

10. Ховари, Л.Ф. Непосредственные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11 (Часть 2). - С. 369-371.

11. Шаназаров, H.A. Отдаленные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком / H.A. Шаназаров, C.B. Яйцев, Л.Ф. Ховари // Современные проблемы науки и образования. — 2011. -№5; URL: www.science-education.ru/99-4817 (дата обращения: 19.10.2011).

1 2 - 1 48 9 7

2012090351

Тираж 100 экз. Заказ 463. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

2012090351

Оглавление диссертации Ховари, Лола Фирузовна :: 2012 :: Челябинск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология рака почки

1.2. Лучевая диагностика рака почки

1.3. Хирургическое лечение рака почки

1.4. Лимфодиссекция в хирургическом лечении рака почки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Методы определения диагностических возможностей УЗИ,

КТ и МРТ

2.3. Методы лечения

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ

ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

3.1. Результаты клинического обследования больных

3.2. Диагностическая информативность методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ)

3.3. Алгоритм предоперационного диагностического обследования больных раком почки.

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ 57 4.1 Выбор оперативного доступа при хирургическом лечении больных раком почки

4.2. Послеоперационные осложнения у больных раком почки

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ховари, Лола Фирузовна, автореферат

Частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, до 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют И1-1У стадию заболевания, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [59,60]. При этом необходимо учитывать и тот факт, что прирост выявляемости РП в последние десятилетия, хотя бы отчасти, связан и с широким внедрением современных лучевых методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования [13,15].

Радикальная нефрэктомия является «золотым» стандартом в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака [36,56]. Но, вместе с тем; нет,г единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии,1 о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде, а также в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания.

Повышение радикализма оперативного вмешательства при раке почки, по мнению многих авторов, связано с лимфодиссекцией [29,10,11,41, 128,66,114]. Однако в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно объема лимфодиссекции и подходов к ее выполнению. Выполнение расширенной лимфодиссекции позволяет точно установить стадию заболевания, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов [85].

Цель работы. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака путем оптимизации, обоснования и внедрения расширенной лимфодиссекции.

Задачи исследования:

1. Сравнить диагностическую информативность лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в определении поражения регионарных лимфатических узлов при почечно-клеточном раке.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения (нефрэктомия) с селективной, расширенной лимфодиссекцией и без нее в лечении больных местно-распространенным раком почки. Уточнены и научно обоснованы показания и противопоказания к выполнению расширенной лимфодиссекции больным раком почки. Доказано, что включение в план обследования больных раком почки компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии может в достаточно полном объеме оценить распространенность опухолевого процесса в лимфатических узлах, повысить диагностический показатель и улучшить качество отбора пациентов для хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака почки в зависимости от объема операции. Определены показания и противопоказания к расширенной лимфодиссекции при раке почки и выбран оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции. Показано, что проведение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения.

Научно-практическая значимость

1. На большом клиническом материале (198 нефрэктомий) изучены диагностические возможности современных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в сравнительном аспекте для определения частоты лимфогенного метастазирования почечно-клеточного рака.

2. В результате проведенной научной работы разработан алгоритм обследования и выбор объема лимфодиссекции при почечно-клеточном раке в зависимости от клинико-морфологической характеристики опухоли.

3. Разработаны критерии отбора больных к расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении почечно-клеточного рака. 6

Индивидуальный подход к выбору объема лимфодиссекции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований по методам хирургического лечения больных раком почки внедрены в лечебную и педагогическую практику ГБОУ ВПО ЧелГМА, ГБОУ ВПО ТюмГМА, применяются в специализированных отделениях Челябинского окружного онкологического клинического диспансера и Тюменского областного онкологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим методом лучевой диагностики состояния лимфоколлекторов почки является МРТ-исследование, так как его чувствительность, специфичность и точность достоверно выше по сравнению с КТ и УЗИ.

3. При почечно-клеточном раке Тг^о-гМо операцией выбора, при наличии показаний, является расширенная лимфодиссекция.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 2011), 4-ом Евразийском радиологическом форуме «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины» (Астана,

2011), Межрегиональном научно-практическом конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований» (Чебоксары, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике» (Барнаул, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников (отечественных - 60 и иностранных - 86). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА"

выводы

1. Для оценки распространенности опухолевого процесса в лимфатических узлах, повышения качества отбора пациентов и выбора адекватного объема хирургического лечения в план обследования больных раком почки необходимо помимо УЗИ включать КТ и/или МРТ. По сравнению с УЗИ различия всех данных КТ и МРТ достоверны, а наибольшие показатели чувствительности, специфичности и точности метода характерны для МРТ.

2. Выбор объема лимфодиссекции должен быть индивидуальным и обоснованным. При опухолях почки размером TiNoMo более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию (удалять лимфоузлы первого порядка) для точного стадирования процесса. При опухолях T2^No-2Mq необходимо выполнять расширенную лимфодиссещию (от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены).

3. Наиболее редко послеоперационные осложнения наблюдались у больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией -6,1%, в то время как в группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссе <ции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения наблюдались в практически одинаковом количестве - 7,7% и 7,5% соответственно. Поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) — 9,0% случаев по сравнению с I и III группами - по 1,5%. При этом в группе больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией, летальных случаев не было.

4. Наилучшие результаты 1-,2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных ПКР - с выполненной расширенной лимфодиссекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Параректальный доступ к почке не должен применяться в связи с большим количеством осложнений (5% эвентераций).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ховари, Лола Фирузовна

1. Айрапетова Т.Д. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки / Т.Д. Айрапетова, А.Б. Лукьянченко, В.Б. Матвеев // Медицинская визуализация. 2006. -№5. - С.61-67.

2. Айрапетова Г.Д. Возможности МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях почек / Г.Д. Айрапетова,

3. A.Б. Лукьянченко, В.Б.Матвеев // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ Баку, 2006. - С.71.

4. Айрапетова Г.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака / Г.Д. Айрапетова, А.Б. Лукьянченко,

5. B.Б. Матвеев // Вестник онкологии. 2007. - № 1. - С.26-31.

6. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003г. // Онкоурология. -2005. №1. - С.6-9.

7. Алексеев Б.Я. Факторы прогноза лимфогенного метастазирования у больных раком почки. / Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков, A.C. Калпинский // Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов. 2006.1. C.125-126.

8. Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза / М.Д. Алиев, Э.Р. Мусаев // Онкоурология. 2006. - №2. - С.21-26.

9. Аляев Ю.Г. Органосохраняющие операции при опухоли почки. / Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, З.Г. Григорян и др. М., ГЕОТАР-Медиа, 2009.-272с.

10. Аляев Ю.Г. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? / Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин // Онкоурология. 2005. - №1. - С. 10-15.

11. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. / Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, М.А. Газимиев М., 2001.- 192с.

12. Аляев Ю.Г. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции у больных раком почки / Ю.Г. Аляев, М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров и др. // Урология. 2003. - №2. - С.3-7.

13. Аляев Ю.Г. Лимфаденэктомия при раке почки / Ю.Г. Аляев, Ю.А. Пытель // Урология и нефрология. 1996. - № 3. - С. 12-15.

14. Бакланова О.В. Прогнозирование результатов хирургического лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией // Дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 2009. - 158с.

15. Варламов С.А. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки / С.А. Варламов, Я.Н. Шойхет, Н.М. Пустошилова и др. // Онкоурология. 2007. - №1. - С.25-30.

16. Варламов С.А. Оптимизация лечения местнораспространенного рака почки // Дисс. докт. мед. наук. Барнаул, 2008. - 220с.

17. Велынер Л.З. Клиническая онкология. Избранные лекции. / Л.З. Велыиер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон. «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - С.404-423.

18. Волкова М.И. Результаты лечения и прогноз больных раком почки с метастазами в головной мозг // Дисс. . канд. мед. наук. М., 2002. -185 с.

19. Волкова М.И. Лечение рака почки у больных пожилого и старческого возраста//Клиническая геронтология. 2005. - Т.П. - №6. - С.9-14.

20. Гафаров Н.З. Трудности диагностики и тактики лечения больных опухолью почки // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2010. -24с.

21. Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2004. - 38с.

22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2008г. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2010. -Т.21. - №2 (80).-Прил. 1.

23. Джабаров Ф.Р. Роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки / Ф.Р. Джабаров, А.Н. Шевченко, Л.Я. Розенко // Онкоурология. 2011. -№ 1. - С.16-19.

24. Долгих A.A. Хирургические аспекты лечения местнораспространенного и метастатического рака почки // Дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2007. -149с.

25. Журкина О.В. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. 2008. - №4. - С.54-56.

26. Журкина О.В. Причины роста заболеваемости раком почки в Самарской области // Онкоурология. 2008. - №3. - С.69-72.

27. Забродина Н.Б. Современные методы диагностики и лечения объемных образований почек // Дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2007.

28. Задерин В.П. Способ прогнозирования метастазов и/или рецидивов рака почки / В.П. Задерин, H.H. Капкина. Ростов-на-Дону, 2007. - 12с.

29. Изгейм В.П. Регионарная лимфаденэктомия при почечно-клеточном раке / В.П. Изгейм, A.B. Лыков, В.В. Симоненко и др. // Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов. 2006. - С. 140-141.88

30. Каприн А.Д. Функция почки после радикальной нефрэктомии / А.Д. Каприн, Д.К. Фомин, С.П. Яцык и др. // Урология. 2008. - №2. -С. 29-32.

31. Классификация злокачественных опухолей TNM: 6-е изд. / Под ред. H.H. Блинова. - СПб.: Эскулап, 2003. - С.197-199.

32. Королюк И.П. Доказательная радиология: основные принципы и подходы к ее реализации // Радиология практика. - 2007. - №5. - С.7-21.

33. Крапивин A.A. Опухоль почки, выбор диагностической и лечебной тактики // Дисс. . докт. мед. наук. Москва, 2005. - 150с.

34. Лоран А.Б. К вопросу о выборе хирургического доступа при лечении, опухолей почек / А.Б. Лоран, Л.М. Гумин, И.М. Сапожников // Материалы Всероссийского пленума общества урологов. Кемерово, 1995. - С.89-90.

35. Любарская Ю.О. Структурно-функциональные последствия резекции почки, произведенной по элективным показаниям при раке // Дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2006. - 98с.

36. Мавричев A.C. Почечно-клеточный рак. Минск: БелНЦМИ, 1996. -С.296.

37. Мавричев A.C. Лечение больных раком почки без отдаленных метастазов / A.C. Мавричев, С.А. Красный, О.Г. Суконко и др. // Урология и нефрология. 1995. - №6. - С.6-10.

38. Магер В.О. Органосохраняющее лечение рака почки // Онкоурология. -2007. №3. - С.20-26.

39. Матвеев В.Б. Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: / В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян // Материалы науч.-практ. конф. М, 2003. - С.95-96.

40. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П.Матвеева. М., 2003. - 427с.

41. Матвеев В.Б. Рак почки // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15. -№14. - С.1094-1099.

42. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и диссеминированного рака почки / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Вместе против рака. 2008. - №4. - С.25-30.

43. Матвеев В.Б. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе / В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, М.И. Волкова и др. // Онкоурология. 2007. - №2. - С.5-11.

44. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, проф. Н.И. Переводчикова, к.м.н. Д.А. Носов. М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007. - 146с.

45. Митина JT.A. Ультразвуковая онкоурология / JI.A. Митина,

46. B.И. Казакевич, С.О. Степанов / Под ред. В. И. Чисова, И. Г. Русакова. -М.: Медиа Сфера, 2005. 182с.

47. Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. -Москва, 22-25 октября 1991. С.121.

48. Носов А.К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки // Практическая онкология. 2005. - Т.6. - №3.1. C.148-156.

49. Носов Д.А. Диссеминированный рак почки: факторы прогноза, лечение и перспективы / Д.А. Носов, С.А. Тюляндин // Онкоурология. 2005. - №1. -С.25-29.

50. Переверзев A.C. Роль MPT в диагностике забрюшинной лимфоаденопатии при ангиолипоме и рака почки. / A.C. Переверзев, Д.В. Щукин // Онкология. 2000. - №2(4).

51. Пономарева О.В. Рак почки: традиционные и перспективные подходы к лекарственной терапии // Онкология. Киев, 2007. - Т.9. - №4. -С.330-336.

52. Русаков И.Г. Лимфаденэктомия у больных раком почки / И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, A.C. Калпинский // Онкоурология. 2006. - №3. - С. 19-24.

53. Русаков И.Г. Рак почки / И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, A.C. Калпинский // Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.759-777.

54. Серегин A.B. Факторы прогноза выживаемости при раке почки /

55. A.В.Серегин, О.Б.Лоран, В.Р. Ашугян // Онкоурология. 2009. - №2. -СЛ 5-21.

56. Темиров Н.Х. Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия при лечении опухолей почек // Дисс. . канд. мед. наук. — Москва, 2006.-115с.

57. Тилляшайхов М.Н. Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака / М.Н. Тилляшайхов, Н.М. Рахимов // Онкоурология. 2009. - №3. - С.13-15.

58. Харченко В.П. Значение ангиографии в диагностике рака почки /

59. B.П. Харченко, А.Д. Каприн, А.П. Ананьев // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. -№ 1. - С.50-54.

60. Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1999. -24с.

61. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2008 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова М., 2010.

62. Шаймарданов И.В. Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почки // Креативная хирургия и онкология 2009. - №1. -С.52-56.

63. Aliaev Iu.G. Scope of lymphadenectomy in organ-sparing operations in kidney cancer patients / Iu.G. Aliaev, M.R. Sapin, V.Ia. Bocharov // Urologiia. 2003.- Vol.2.-P.3-7.

64. Anderson C.F. The risk of unilateral nephrectomy: status of kidney donors 10 to 20 years postoperatively / // Mayo Clin. Proc. 1985. -V.60. - P.367.

65. Becker F. Elective nephron-sparing surgery in 69 patients with renal cell carcinoma > 4 cm // European Urology Supplements. 2005. -V. 4. N3. -P. 338.

66. Belldegrun A., de Kernion J. B. Renal tumors. In: Campbell // Urology, Philadelphia: W. B. Saunders. Co. 1998, Vol. 3, № 76. - P. 2283-2325.

67. Bennington J.L. Renal adenoma. // World J. Urol. 1987. - V.5. -P.66-70.

68. Blomley M.J.K. Contrast bolus dynamic CT for the measurement of solid organ perfusion. / M.J.K. Blomley, R. Coulden, C. Bufkin et al. // Invest. Radiol. 1993. - Vol.28 - N5. - P.72-97.

69. Blum J.H.M. Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: Preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881 / J.H.M. Blum, H.van Popel, J.M. Marecbal // Evrop. Urol. 1999. - Vol.36. -P.570-575.

70. Catherin R. Imaging in renal cell cancer / R. Catherin, B. Xavier, Sofiane el Ghali. // EUA Update Series. 2003. - Vol.1. - P.209-214.

71. Choquenet C. Nephrectomie elargie dans les formes graves du cancer du rein de ladulte / C. Choquenet, P. Foldes, B. Dufour //Ann. Urol. 1986. - Vol.20. - N6. - P.427-432.

72. Choyke P.L. Detection and staging of renal cancer // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer. 1997. - Vol.5. - P.297.

73. Cohen H.T., McGovern F.J. Renal-cell carcinoma // N. Engl. J. Med. -2005. -Vol.353.-P.2477-2490.

74. Crispen P.L. Outcomes following partial nephrectomy by tumor size / P.L. Crispen, S.A. Booijian, C.M. Lohse et al. // J. Urol. 2008. - Vol.180. N5. - P.1912-1917.

75. CuIp S.H. Should patients undergoing surgery for renal cell carcinoma have a lymph node dissection? / S.H. Culp, C.G. Wood // Nat. Clin. Pract. Urol. -2009. -Vol.6. N3. - P. 126-127.

76. De Kernion J.B. Renal tumors. / De Kernion J.B, Belldegrun A. // Campbell;s Urology. / Walsh P.C, Retik A.B, Stamey T.A. Philadelphia : WB Saunders Co, 1992. - Vol.2. - P.1053-1093.

77. Delakas D. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience // Urology. -2002.-V.60.-P.998-1002.

78. Ditonno P. Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma / P. Ditonno, A. Traficante, M. Battaglia // Prog. Clin. Biol. Res. 1992. - Vol.378. -P. 169-174.

79. Ditonno P. Prospective randomized trial comparing lumbotomic versus laparotomic access in the surgery of renal cell carcinoma / P. Ditonno, G.A. Saracino, M. Maccbia // Brit. J. Urol. 1997. - Vol.80. - P.l 19-124.

80. Ganesh S. Bellde-grun Lymph Node Dissection in Patients with Kidney Cancer: When Is It Indicated? / S. Ganesh, M.D. Palapattu, L. Hyung et al. // Rev. Urol. 2003. - Vol.5. - №3. - P.196-199.

81. Gervais D.A. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. 2. Lessons learned with ablation of 100 tumors / D.A. Gervais, R.S. Arellano, F.J. McGovern et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol.185. - P.72-80.

82. Giuliani L. Lymph node metastases in renal cell carcinoma / L. Giuliani, C. Giberti, F. Oneto // Prog. Clin. Biol. Res. 1992. - V.37. - №8. -P.153-160.

83. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC Cancer. Base Lyon: IARC. Press. - 2001. - №5.

84. Golimbu M. Aggressiv reatment of metastatic renal cancer / M. Golimbu, S. Al-Askari, A. Tessler // J. Urol. 1986. - Vol.136. - №4. - P.805-807.

85. Gravas S. Advances in ultrasound technology in oncologic urology / S. Gravas, C. Mamoulakis, J. Rioja et al. // Urol. Clin. North Am. 2009. - May; 36(2): 133-145.

86. Godoy G. Lymph Node Dissection During the Surgical Treatment of Renal Cancer in the Modern Era International / G. Godoy, L. Rebecca, O'Malley et al. // Braz. J. Urol. 2008. - Vol.34. - №2. - P.132-142.

87. Guiliani L. Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma. Long-term results and prognostics factors. / L. Guiliani, C. Giberti, G. Martorana // J. Urol. 1983. - Vol.130. - P.664-668.

88. Guiliani L. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma / L. Guiliani , C. Giberti, Rodiva S. // J. Urol, 1990. Vol.143. - P.468-477.

89. Habboub H.K. Accuracy of color Doppler sonography in assessing venous thrombus extension in renal cell carcinoma // AJR. 1997. - Vol.168. -P.267-271.

90. Halpern E.J. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer // Rev. Urol. 2006. - Vol.8. - №1. - P.29-37.

91. Henderson R.J. Fat density in renal cell carcinoma. Demonstration with computerized tomography. / R.J. Henderson, R. Germany, P.W. Peavy // J. Urol. 1997. - Vol.157. - P.1347-1348.

92. Herrlinger A. What are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma / A. Herrlinger, K.M. Schrott, G. Schott et al. // J. Urol. -1991. Vol.146. - №5. - P.1224-1227.

93. Hulten L. Occurrence and localisation of lymph node metastases in renal cell carcinoma / L. Hulten, T. Rosencrantz, L. Seeman // Urol. Nephrol. 1969. -Vol.3.-P.129-133.

94. Jemal A. Cancer statistics / A. Jemal, R. Seigel, E. Ward et al. // CA Cancer J. Clin. 2007. - Vol.57. - P.43-66.

95. Kageama Y. Tretment results of radical nephrectomy for relatively confined small renal cell carcinoma / Y. Kageama, I. Fukiu, S. Goto et. al. //95

96. Translumbal versus transabdominal approach. Jap. J. Urol. - 1994. - Vol.85. -P.599-603.

97. Karakiewicz P.I. Tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with renal cancer. / P.I. Karakiewicz, D.J. Lewinshtein, F.K.-H. Chun et al. // Eur. Urol. 2006. - V.50. - P.521-529.

98. Kim H.L. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. / H.L. Kim, A.S. Belldegrun, D.G. Freitas et al. // J. Urol. 2003. - V. 170. - P. 1742-1746.

99. Kobayashi T. Clinically isolated cerebellar metastasis of renal pelvic urothelial cancer / T. Kobayashi, K. Ogura, K. Nishizawa et al. // J. Urol. -2004. V.l 1. - №1. - P.47-49.

100. Koutani A., Iben Attya Andaloussi A. Renal cancer in adults. Review of 68 cases // Ann. Urol. (Paris). 1999. - Vol.33. - P.395-401.

101. Lam J.S. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. / J.S. Lam, O. Shvarts, J.T. Leppert et al. //J. Urol. 2005. - V.l 73. - P. 1853-1862.

102. Leibovich B.C., Blute M.L. Lymph node dissection in the management -of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Am. 2008. - Vol.35. - №4. -P.673-678.

103. Light M.R. Renal oncocytoma: clinical and biological correlates / M.R. Light, A.C. Novick, R.R. Tubbs et al. //J. Urol. 1993. - V.150.

104. Ljungberg B. European Association of Urology. / B. Ljungberg, D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk et al. // Clinical Guidelineson Renal Cell Carcinoma, 2007.

105. Maldazys J.D., deKernion J.B. Prognostic factors III ffietastaticsrmal carcinoma// Cancer. 1998. -№62. - P.1912-1917.96

106. Margulis V., Wood C.G. The role of lymph node dissection in renal cell carcinoma: the pendulum swings back // Cancer J. 2008. - Vol.14, №5. -P.308-314.

107. Marshall F.F., Powel K.C. Lymphadenectomy for renal cell carcinoma. Anatomical and therapeutic considerations // J. Urol. 1982. - Vol.128. -P.677-681.

108. Matsuyama H. Clinical significance of lymph node dissection in renal cell carcinoma / H. Matsuyama, H. Hirata, Y. Korenaga // Scand. J. Urol. Nephrol. -2005. Vol.39, №1. - P.30-35.

109. Mickisch G.H. Principles of nephrectomy for malignant disease. // BJU Int. -2004. Vol.89(5). - P.488-495.

110. Mikrisch G.H. Lymph node dissection for renal cell carcinoma the value of operation and adjuvant therapy// J. Urology. - 1999. - Vol.38. - P.326-331.

111. Minervini A. Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patients with no suspected adenopathy before or during surgery? / A. Minervini, L. Lilas, G. Morelli // BJU. Int. 2001. -Vol.88, №3.-P.169-172.

112. Motzer R.J. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal carcinoma / R.J. Motzer, T.E. Hutson, P. Tomszak et al. // N. Enlgl. J. Med. 2007. -Vol.356.-P.l 15-124.

113. Neri E. MR virtual endoscopy of the upper urinary tract / E. Neri, P. Boraschi, D. Caramella // AJR. Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol.175, №6. -P. 1697-1702.

114. Novick A.C., Campbell S.C. Renal tumors. / Ed. Walsh P. C, Retik A.B., Vaughan E. D. // Campbell,s Urology Philadelphia. Saunders. 2002. -P.2672-2731.

115. Ochi K. Clinical study of renal eel carcinomas treated by nephrectomy / K. Ochi, H. Iwata, A. Wakatsuki // Nishinihon J. Urol. 1984. - Vol.46, №1. -P.41-45.

116. Pannu H.K., Fishman E. K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery // Abdom. Imaging. 2002. - Vol. 27. -P. 611-619.

117. Pantuck A. J. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection / A.J. Pantuck, A. Zisman, F. Dorey et al. // J. Urol.2003. Vol.169. - P.2076-2083.

118. Parker A. E. Studies on the main posterior lymph channels of the abdomen and their connections with the lymphatic of the genitourinary system /Am. J. Anat. 1935. - Vol.56, №5. - P.409-443.

119. Patard J.J. Multi-institutional validation of a symptom-based classification for renal cell carcinoma. / J.J. Patard, E. Leray, L. Cindolo et al. // J. Urol. —2004. V.172. - P.858-862.

120. Peters P.C., Braun G.L. The role of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Amer. 1980. - Vol.7. - P.705-709.

121. Porst H. Klinische Relevanz der lymphadenectomie beim hypernephroiden Nierenzellkarzinom / H. Porst, P. Winter, N. Jager // Verhandlungsber. Dtsch. Ges. Urol. Berlin, 1986. - P.25-27.

122. Robson C.S. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. -1963.-Vol.89.-P.37-41.

123. Robson C.S. The results of radical nephrectomie for renal cell carcinoma. / C.S. Robson, B.M. Churchill, W. Anderson // J. Urol. -1969. -V.101. -P.297.

124. Rubagotti A. Epidemiology of kidney cancer / A. Rubagotti, G. Martorana, F.M. Boccardo // Eur. Urol. Suppl. 2006. - V.5. - P.558-560.

125. Saitob N. Metastatic process and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal carcinoma / N. Saitob, K. Nakayama, M. Hida // J. Urol. 1982. -Vol.128. - P.916-921.

126. Schwartz B.F. Cryoablation of small peripheral renal masses: a retrospective analysis / Schwartz B.F., Rewcastle J.C., Powell T. et al. // Urology. 2006. - Vol.68. - P.14-18.

127. Seaman E. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma / E. Seaman, E.T. Goluboff, S. Ross et al. // Urology. 1996. - Vol.48. - P.692-695.

128. Shimazui T. Renal cell carcinoma / T. Shimazui, K. Kawai, H. Akaza // Gan. To. Ka-gaku. Ryoho. 2004. - Vol.31. - P.2073-2075.

129. Sobin L.H. TNM classification of malignant tumours. Ed. 6. New York: Wiley-Liss, 2002. - P.193-195.

130. Sun M.R. Renal cell carcinoma: dynamic contrast-enhanced MR imaging for differentiation of tumor subtypes correlation with pathologic findings / M.R. Sun, L. Ngo, E.M. Genega et al. // Radiology. - 2009. - Mar; 250(3):793-802.

131. Takebayashi S. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis / S. Takebayashi, H. Hidai, T. Chiba // Value of early enhanced images. // AJR. 1999. - Vol.172. - P.429-433.

132. Terrone C. Reassessing the Current TNM Lymph Node Staging for Renal Cell Carcinoma. / C. Terrone, C. Cracco, F. Porpiglia // Eur. Urol. 2006. -Vol.49.-№2.-P.324-331.

133. Terrone C. The number of lymph nodes examined and staging accuracy in renal cell carcinoma / C. Terrone, S. Guercio, S. De Luca et al. // BJU Int. -2003.-Vol.91.-P.37-40.

134. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство no TNM классификации злокачественных опухолей / К. Виттекинд, Ф.Л. Грин, Р.В.П. Хаттер и др.; под ред. Ш.Х. Ганцева. 5-е издание. - М.:000 «Медицинское информационное агентство», 2007. - 408с.

135. Tosaka A. Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography // J. Urol. 1990. -V.144. - P.l097-1099.

136. Uzzo R.G. Nephron-sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes / R.G. Uzzo, A.C. Novick// J. Urol. 2001. - V.166. -P.6-18.t

137. Wunderlich H., Schubert J. // European Urology Supplements. 2006. - V.5. - V.I. - N2. - P.69.

138. Zagoria RJ. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures / R.J. Zagoria, R.E. Bechtold, R.B. Dyer // AJR. 1995. - Vol.164. -P.363-370.

139. Zhang J. Solid renal cortical tumors: differentiation with CT / J. Zhang, R.A. Lefkowitz, N.M. Ishill et al. // Radiology. 2007. - Aug; 244(2):494-504.

140. Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrec-tomy for clear cell renal cell carcinoma // J. Urol. 2004. - Vol.172. -P.465-469.

141. Zisman A. Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma. / A. Zisman, A.J. Pantuck, J. Wieder et al. // J. Clin. Oncol. 2002. - V.20. -P.4559-4566.