Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки

На правах рукописи

РГБ ОД

27 ФЕБ 2002

Матвеев Всеволод Борисович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПОЧКИ

14.00.14 - онкология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских-наук

Москва - 2002

Работа выполнена в НИИ Клинической Онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Аляев Доктор медицинских наук, профессор В.А. Кузнецов Доктор медицинских наук, профессор О.Б. Карякин

Ведущая организация:

Московский НИ онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ

Защита состоится 2002 года на заседании специализированно

совета (Д.001.17.01) Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российскс онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан < А » С,' 2001 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А|СТУПЛЫ10СТЬ темы.

Опухоли почки составляют до 3% от всех злокачественных >вообразований у взрослых (Boring, 1994). В России среди злокачественных >вообразоваиий рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из :рвых мест (Трапезников H.H., 1997). Несмотря на возросшие возможности временных диагностических методов, количество больных с [спространенными формами заболевания не снижается. Лечение данной тегорин больных представляет большие трудности, связанные с тем, что 1Миотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны.

Устойчивость рака почки к цитотоксическоп химиотерапии во многом ;язана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости 4DR-1). Продукт экспрессии гена - гликопротеин Р-170, отвечает за активное ¿ведение цитотоксическнх агентов и их метаболитов из опухолевой клетки, оявившиеся на заре 80-х годов иммуномодуляторы, такие как альфа-1терфероны и интерлейкин-2 несколько улучшили результаты лечения щиентов с диссеминированными формами. Тем не менее, общий ответ на .шунотерапию в лучших сериях наблюдений не превышает 38%, а средняя эодолжительность ремиссий составляет от б до 12 месяцев (Figlin R.,1997; Osenberg S A., 1987; Rosenberg S A., 1998).

Насколько актуальна проблема лечения распространенных форм говорят гедующие факты: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком 5чки и одна треть из них также имеет отдаленные метастазы. От 25% до 50% зльных имеют метастазы на момент установления диагноза. Более того, эиблизительно у половины больных в разные сроки после радикальной гфрэктомни впоследствии появляются метахронные метастазы Lokich J., 1975; dinner D.G.,1989; Swanson D.A., 1981).

В недалеком прошлом результаты лечения этих больных оставапш плачевными из-за высокой летальности и осложнений расширеннь оперативных вмешательств и отсутствия методов эффективного воздейств! на метастазы. Однако совершенствование техники хирургичеси вмешательств и развитие новых стратегий лечения метастатической болез! требует пересмотра прежних представлений. В современной литературе ста! появляться сообщения об успешных операциях у больных раком почки протяженными опухолевыми тромбами (Аляев Ю.Г.,1989; Glazer A.A. A.C.Novick, 1996; Marshal F.F., 1988; Skinner D.G., 1989). Все болын внимание онкологов стали привлекать результаты хирургического лечен солитарных метастазов (Friedel G., 1999; Kavolius J.P., 1998; Van der Poel H.C 1999). Определенное место стало уделяться паллиативным хирургическ! операциям, целью которых является симптоматическое улучшение улучшение качества жизни больных с метастазами рака почки (Kollender 1 2000; Wronski М.,1996). О правомочности активного хирургического подхо также говорит тот факт, что паллиативная нефрэктомия улучшает результа-иммунотерапии у диссеминированных больных раком почки, при эт выживаемость увеличивается с 7 до 17 месяцев (Michisch G.H., 2000).

Таким образом, совершенно очевидно, что роль хирургии в лечен больных раком почки значительно изменилась и возросла. Разработка нов оперативных методик, определение критериев отбора больных для активне хирургического лечения и выделение факторов прогноза призваны улучгш результаты лечения этой сложной категории пациентов.

Цель исследования: улучшение результатов лечения и качества жиэ больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой Bei и больных раком почки с солитарными и единичными метастазами различи локализаций.

Задачи исследовпния

Определить частоту венозной инвазии у больных раком почки. Определить показания к хирургическому лечению больных раком почки с шухолевым тромбозом почечной и НПВ.

/совершенствовать методику тромбэктомии при раке почки в зависимости )т вида опухолевого тромбоза.

Изучить характер и частоту осложнений после тромбэктомии у больных )аком почки.

1роанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных )аком почки с опухолевым тромбозом почечной и НПВ и выделить фогностические факторы, влияющие на выживаемость. Сравнить отдаленную выживаемость больных с опухолевым тромбозом ШВ после радикальных и паллиативных операций, и неоперированных тциентов.

Определить частоту метастазирования рака почки в легкие, кости, головной юзг, печень, надпочечник, контралатеральную почку и оцепить частоту олитарных метастазов.

)пределить показания к хирургическому лечению у больных с солитарными [ единичными метастазами различных локализаций, а также пациентов с (естным рецидивом после нефрэктомии.

1роанализировать результаты хирургического лечения больных раком ючки с солитарными и единичными метастазами в легкие, кости, головной юзг, печень, надпочечник, контралатеральнуго почку и пациентов с [естным рецидивом, и выделить факторы прогноза, влияющие на ыживаемость.

Научная новизна

1. В результате проведенного исследования выработаны показания активному хирургическому лечению больных раком почки с протяженнь опухолевым тромбозом НПВ, ранее считавшихся неоперабельными.

2. Усовершенствованы существующие и разработаны новые хирургические подходы при выполнении тромбэктомий у больных раком почки с различными видами опухолевого тромбоза.

3. Доказано значительное улучшение отдаленных результатов лечен больных раком почки после хирургического удаления солитарных единичных метастазов в легкие, кости, головной мозг, печень, надпочечт контралатеральную почку, а также рецидивов в ложе удаленной почки.

4. Выделены факторы, позволяющие определить прогноз больных солитарными и единичными метастазами рака почки в легкие, кост головной мозг, печень, надпочечник, контралатеральную почку рецидивами в ложе удаленной почки.

Практическая значимость

1. Разработаны и детализированы особенности выполнения операций п протяженных опухолевых тромбах в НПВ (при внутри и надпеченочш распространении опухолевого тромба).

2. Разработан трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиапьно! отделу НПВ при операциях по поводу протяженных опухолевых тромб( Доступ позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, избежг травматичной торакотомии и обеспечивает контроль за верхней границ опухолевого тромба, что делает тромбэктомию более безопасной.

3. На основе проведенного анализа отдаленных результатов лечен выработаны рекомендации и показания к выполнению различных вид радикальных и паллиативных операций у больных раком почки

опухолевым тромбозом почечной н НПВ и пациентов с метастатическим раком почки.

Изучены факторы прогноза у больных с солитарными и единичными метастазами рака почки в зависимости от локализации поражений и выработаны показания к проведению хирургического лечения.

Внедрение в практику

Основные положения и результаты диссертационного исследования :дрены в практику обследования и лечения больных в РОНЦ им. H.H. )хина РАМН, в работу отделения онкоурологии 40 ГКБ г. Москвы.

Основные положения выноснмыс на защиту:

Больные раком почки с опухолевым тромбозом почечной и НПВ при отсутствии отдаленных метастазов подлежат активному хирургическому лечению вне зависимости от протяженности тромба.

Трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальпому отделу НПВ является наиболее удобным для контроля за верхней границей опухолевого тромба и должен применяться у больных с протяженными тромбами. Активный хирургический подход к больным раком почки с солитарными и единичными метастазами эффективен, оправдан и обеспечивает хорошие показатели 5- и 10-летней выживаемости.

Наличие множественных метастазов не является противопоказанием для выполнения паллиативных хирургических вмешательств у тщательно отобранной группы больных с целыо улучшения качества жизни. Больные с местным рецидивом после нефрэктомии при отсутствии отдаленных метастазов подлежат активному хирургическому лечению.

Апробация работы. Основные положения работы изложены и :уждены на заседании Общества урологов г.Москвы 25.05.1999, на 3-ей

Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Москва 1999), ] Международном научном форуме «Онкология на рубеже 21 века. Возможное и перспективы» (Москва 1999), на 5 Всеросийском съезде онкологов (Каза 2000), на 2 Съезде онкологов стран СНГ (Киев 2000), на 2 Международш конференции по раку почки (Нижний Новгород 2000г), на 4 ежегодно Российской Окологической Конференции (Москва 2000), на 8 Всероссийск! съезде рентгенологов и радиологов, на заседании Московско Онкологического Общества 20.9.2001, на Европейской школе по онколог: (Москва 2001).

Работа апробирована 25.11.2001 на совместной научной конференц хирургического отделения онкоурологии, хирургического отделен торакоабдоминальнгой онкологии, хирургического отделения абдоминальн онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочн железы, хирургического отделения общей онкологии, радиологическс отделения, отделения радиационной онкологии, химиотерапии комбинированного лечения злокачественных опухолей, химиотераш клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохг РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в отечественно! зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ^ страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, таблицами и 9 графиками. Состоит их введения, 9 глав, заключения, вывод практических рекомендаций, приложения и указателя литерату] охватывающего 268 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

[. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ ПОЧЕЧНОЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. Материалы п методы исследования

С 1971 по 2000 год в РОНЦ им. H.H. Блохниа РАМН проходили лечение 2507 больных раком почки. Сосудистая инвазия (стадии ТЗЬ-с) присутствовала у 271, что составило 9% от общего числа пациентов. Из 227 больных 82(36%) были расценены как неоперабельные, 47(20,8%) перенесли паллиативную нефрэктомию и 98(43,2%) - нефрэктомию с тромбэктомиеи (см.таб.№1).

Таблица 1. Вид лечения 227 больных раком ночки с венозной инвазией

Уровень тромба К-во Псфрэктомип с Паллнатнпнли 1>С]

больных тромбэктомиеи иефрэктомия операции

Почечная вена 82 42 18 22

Пернренальный 33 19 7 7

Субпеченочным 57 22 9 26

Ретропечемочный 23 6 6 11

Надпеченочнып 32 9 7 16

Всего 227 98 47 82

Произведено сравнение отдаленных результатов лечения всех трех групп. Данные о 98 больных, перенесших нефрэктомию с тромбэктомиеи, были взяты для научного ретроспективно анализа.

В соответствии с классификацией ТЫМ (1992) 89 больных имели патологическую стадию рТЗЬ, 9 - рТЗс; состояние регионарных лимфоузлов у 84 больных расценено как рЫО, у 2 - рЫ1 и у 12 - рЫ2; отдаленные метастазы этсутствовали у 91 больного (МО) и определялись у 7 (М1). Операции были расценены как радикальные у 90 пациентов и как нерадпкальиые у 8.

Комплекс обязательных обследований для стадирования с 1980 го; включал рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшио» полости забрюшинного пространства, КТ брюшной полости, селективную почечну: артериографию и кавографию. При наличии клинических показаний (боли костях, наличие метастазов других локализаций) больным выполняло^ радиоизотопное сканирование скелета. С 2000 г всем больным с опухолевы тромбозом НПВ вместо, или в дополнение к каваграфии выполнялась МРТ.

Хирургическое вмешательство заключалось в выполнении радикальнс нефрэктомии с тромбэктомией и регионарной лимфаденэктомией. У пациентов с солитарным метастазом рака почки в печень и прямым врастание опухоли почки в печень одномоментно с нефрэктомией и тромбэктомией бьи произведена резекция печени.

В качестве хирургического доступа у 93(94,9%) пациенте использовалась срединная лапаротомия, у 5(5,1%) - разрез Шеврона. У больных с массивным внутрипредсердным опухолевым тромбо! потребовавшим выполнения операции в условиях искусственно! кровообращения, лапаротомный разрез был дополнен стернотомией. Техши операции варьировала в зависимости от уровня опухолевого тромба (см. ниже' Диагноз почечно-клеточного рака был подтвержден п( морфологическом исследовании у всех анализируемых больных. Опухолевь тромб имел гистологическое строение идентичное опухоли почки, т.е. являл! продолженным ростом опухоли по просвету сосуда.

Для расчета показателей выживаемости применялся метод Каплан Мейера. Log rank test использовался для оценки достоверности различий. Д.] оценки корреляции клинических и морфологических показателей выживаемостью применялся многофакторный регрессионный анализ Со Интервал достоверности для ожидаемых значений бета был установлен к; 95%.

Прежде чем остановится на технических приемах, применяемых нами и выполнении операций по удалению опухолевых тромбов, мы хотим делить основные общие методологические аспекты тромбоктомпп.

1. Адекватный хирургический доступ. На основании нашего опыта мы считаем, что срединная лапарогомня является наиболее удобным доступом в большинстве случаев рака почки с опухолевым тромбозом НПВ. Преимуществом ее является легкость и быстрота выполнения, малая травматичпость, возможность работы на всех органах брюшной полости и выполнения расширенной лимфадеюктомии.

2. Вне зависимости от стороны поражения почки операция должна начинаться «справа», т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, выхода на НПВ, почечные вены и аорту.

3. Ранняя перевязка почечной артерии обеспечивает наиболее благоприятные условия для дальнейшего хода операции, т.к. при этом уменьшается объем пораженной почки, уменьшается кровотечение из многочисленных венозных коллатералей и облегчается мобилизация НПВ.

4. Хорошая мобилизация почечных вен и НПВ позволяет осуществлять надежный контроль за гемостазом.

5. Точное определение границ тромба уменьшает риск его фрагментации и отрыва, соответственно уменьшая риск тромбоэмболнческих осложнений.

6. Во время операции необходима точная согласованная работа хирурга, анестезиолога и трансфузиолога с применением современных методов уменьшения кровопотери, возврата потерянной крови, коррекции ОЦК и т.д.

Соблюдение вышеуказанных общих принципов выполнения шбэктомии, как мы считаем, является залогом успеха операции.

Методики тромбэктомпн в зависимости от уровня опухолевого тромба.

1. Операции при периреналъиых тромбах.

швом.

2. Операции при субпечеиочпых тромбах

В случае подпеченочного тромбоза контроль за сосудами осуществлял

наложением турникетов или зажимов на НПВ ниже почечных сосуда противоположную почечную вену и супраренальный отдел НПВ вьп верхнего конца тромба (рис.2). НПВ вскрывалась над устьем почечной веь разрез продлевался на несколько сантиметров по направлению к верхне концу опухолевого тромба для его безопасного извлечения. Пос

В случае опухолевых тромбе ограниченных почечной веной или периренальнь тромбов операция заключалась в наложен! зажима Сатинского на предварителы мобилизованную НПВ «вокруг» него (рис. Далее выполнялась пристеночная резекция НПВ циркулярным иссечением устья почечной вен после чего, тромб удалялся одним блоком почкой. Дефект НПВ ушивался непрерывнь

рис 2

иркулярного иссечения устья почечной вены почка удалялась одним блоком с пухолевым тромбом. По удалении тромба выполнялась инспекция внутренней оверхности НПВ. В случае наличия мелких фиксированных к интиме мелких (рагментов опухоли производилась мобилизация последних острым путем с х максимально полным удалением. Разрез НПВ ушивался непрерывным 1вом. Турникеты и зажимы удалялись в следующей последовательности: истальный, затем проксимальный зажим на НПВ, турникет с левой почечной ены.

. Операции при ретрапечеиочпых тромбах

оличество перевязываемых вен варьировало от 3 до 7. Данный прием ззволял достигнуть верхней границы опухолевого тромба для наложения 1жима Сатинского и его безопасного удаления. Далее операция продолжалась н< при подпеченочном тромбозе.

II. Удаление внутрипеченочных тромбов, достигающих устьев главных гченочных вен, требовало рассечения связочного аппарата печени. После юсечения серповидной, правой треугольной и коронарной связок, печень птфовалась медиально, открывая доступ к печеночному и

В случае ретропеченочных опухолевых тромбов нами использовалось две методики.

I. При распространении опухолевого тромба только на

дистальный ретропеченочный отдел НПВ операция выполнялась без мобилизации печени. Дополнительная экспозиция НПВ па 2-3 см вверх достигалась посредством лигирования коротких печеночных вен, идущих из хвостатой доли печени (рис.3).

субдиафрагмалыюму отделу НПВ. При обиажеиии этих отделов НПВ, ка правило, лигировалось и пересекалось от 2 до 5 коротких печеночных вен Турникеты накладывались на субренальный отдел НПВ и н противоположную почечную вену. Для уменьшения циркуляции в внутрипеченочном отделе полой вены и снижения кровопотери на турнике бралась также гепатодоуденальная связка (прием Принта). Длителыюст остановки кровотока в печени не превышала 15 минут. НПВ выше тромб контролировалась пальцевым прижатием или турникетом на уровн пнутриперикардиапьного отдела. НПВ вскрывалась на уровне е ретропеченочного отдела на 1-2 см ниже верхней границы тромба. Разре продлевается по направлению к устыо пораженной почечной вены. Верхни конец тромба выводился в рану с помощью заведенного выше его верхне границы катетера Фолея, после чего освобожденный от тромба печеночны отдел НПВ после визуальной инспекции ушивался. Как только ушивани дефекта стенки ретропеченочной НПВ заканчивалось, на субпеченочный отде НПВ накладывался зажим Сатинского. Далее операция продолжалась как пр субпеченочном тромбозе.

4. Операции при надпеченочных тромбах.

Для удаления внутриперикардиальных (3) и внутрипредсердных (' опухолевых тромбов мы использовали два различных подхода: использованием аппарата искусственного кровообращения и без него.

А. Выполнено 3 операции с использованием сердечнолегочно! шунтирования без гипотермии у больных с массивным внутрипредсердны тромбом, когда требовалось чрезпредсердное удаление опухоли. В качесп хирургического доступа использовалась срединная лапаротомия < стернотомией. После перевязки почечной артерии и мобилизащ подпеченочной НПВ почка полностью мобилизовалась экстрафасциальн оставаясь фиксированной только тромбированной веной. НПВ ниже почечнь сосудов, контрапатеральная почечная вена и гепатодоуденальная свзяз

ались на турникеты. После тщательного гемостаза проводилась паринизация и кашолирование восходящей части дуги аорты и правого едсердия. Больной переводился на искусственное кровообращение. Полая на вскрывалась над устьем правой почечной вены, которое циркулярно секалось. Одновременно вскрывалось правое предсердие, через которое апялась наддиафрагмальная часть опухоли. Почка удалялась одним блоком с ддиафрагмалыюй частью фрагментировапного тромба. После тщательной спекции НПВ и удаления всех фрагментов опухоли МПВ ушивалась прерывным швом. Правое предсердие ушивалось двухрядным швом и льной переводился на самостоятельное кровообращение. Кашоли удалялись Зольному вводился протамин сульфат для нейтрализации действия гепарина.

Б). Для контроля за НПВ при внутри и надпеченочных опухолевых омбах нами использовался предложенный проф. Давыдовым М И. простой легко выполнимый доступ к внутрипсрикардиальному отделу НПВ, зволяющий избежать нежелательных последствий кардпопульмоиалышго /птирования. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и илежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее вхождения через диафрагму (рис.4). При этом хирург получает возможность нтролировать крайне важный отдел НПВ.

рис .4

Контроль за надпеченочной НПВ позволяет уменьшить кровопотерн дополнительную мобилизацию и уменьшает опасность тромбоэмболически осложнений. При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровь диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложе турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Пр тромбах, достигающих предсердия, данный доступ позволяет осуществляй визуальный и пальпаторный контроль за внутриперикардиальным отдело НПВ на этапе выведения флотирующей верхушки тромба из просвета сосуда помощью заведенного выше его верхней границы катетера Фоле Преимущество трансдиафрагмального доступа заключается в меньше травматичности и инвазивности, по сравнению со стернотомией торакотомией.

Таким образом, большинство опухолевых тромбов может быть удале! без применения кардиопульмонального шунтирования. Снижая ри< эмболических осложнений, кардиопульмональное шунтирование значителы увеличивает объем, травматичность операции и риск коагулопатичесю кровотечений вследствие системной гепаринизации. Мы считаем, ч-применение искусственного кровообращения ограничено случаями, ког, тромб невозможно удалить через разрез НПВ, не фрагментируя его, из-большого внутрипредсердного компонента, а также при фиксированных интиме НПВ и правого предсердия тромбах, что имело место у 3 наци больных. Для получения дополнительной информации о степени фикеащ тромба всем больным с внутрипеченочными и наддиафрагмальными тромбал . целесообразно выполнение интраоперационного ультразвуково исследования.

Операционные осложнения

Интра- и послеоперационные осложнения после тромбэктом: отмечались у 16 (16.3%) из 98 анализируемых больных и у 5 (5.1%) из т оказались летальными (см. табл. 2). Факторами, увеличивающими часто

эсложнений оказались левосторонние опухоли, и ретроиеченочпое, иадпеченочное, внутрипредсердное распространение опухоли. Осложнения !аще развивались на фоне послеоперационной почечной недостаточности.

Таблица 2. Послсоперяцпопмыс осложнения после тромбэктомин

Нлзвлннс осложнения Количество больных

Нагноение послеоперационной раны 3

Острая почечная недостаточность (ОПН) 3

Спаечная кишечная непроходимость 2

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2

Некроз стенки тонкой кншки с разлитым перитонитом 1

Послеоперационная пневмония 5

свищ двенадцатиперстной кишки 1

Кровотечение 1

Нарушения сердечного ритма 1

Острый ДВС синдром 1

Пятью смертельными интраоперационными осложнениями оказались: 1ассивная тромбоэмболия основного ствола и ветвей легочной артерии юлностыо оторвавшимся опухолевым тромбом, ОПН, разлитой перитонит следствие некроза стенки тонкой кишки, свищ двенадцатиперстной кишки и ютрый ДВС синдром.

)тдалснные результаты

Общая 5- и 10-летняя выживаемость 98 пациентов, подвергнутых ¡ефрэктомии с тромбэктомией, составила 48.9% и 26%, скорректированная 5% и 39,6%. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость 47 пациентов которым была ыполнеиа только паллиативная нефрэктомия составила 24%, 9% и 0% оответственно. Все больные, расцененные как неоперабельные, погибли в ечение 16 месяцев. Однолетняя выживаемость в этой группе составила 4%.

При однофакторном анализе выживаемость 98 больных достоверно оррелировала с протяженностью тромба, степенью дифферепцировкн опухоли

(G), наличием метастазов в лимфатических узлах и радикальностью операци (р<0.05, Logrank Test). Выживаемость больных с выходом опухоли за предел собственной почечной капсулы (стадии рТЗа, Т4) была хуже, чем при опухоля: ограниченных почкой, однако различие было статистически недостоверно, (р 0.1, Logrank Test).

При многофакторном регрессионном анализе Сох единственны достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемост оказалась радикальность выполненной операции. Тенденция к достоверное отмечена при оценке влияния протяженности тромба.

Объединив больных с наличием факторов плохого прогно; (прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, N+, Ml, нерадикапьнг операция) в одну группу, мы сравнили отдаленные результаты лечения данны пациентов с больными не имеющими прогностически неблагоприятны факторов. Медианы выживаемости двух когорт составили 51 и 131 меся соответственно. Разница была статистически достоверна (р = 0.01, Logrank Те (график 1). 5- и 10-летняя выживаемость в указанных группах составила 33% 62.3%, 16.2% и 52% соответственно.

График 1

Выживаемость больных после тромбэктомии в зависимости от наличия прогностически пеблагопршггных факторов

%

100

75-

—в— Факторы ilkixui и пропниа - Факторы хорошею прогноза

50-

25-

0

30

60

90

120 150

Таким образом, активный хирургический подход к больным с пухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а адикалыюе удаление тромба любой протяженности даёт шанс па ыздоровление большинству больных.

II. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛ1П АРНЫХ И ЕДИНИЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ

Общие положения

Рак почки обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Так в ашем исследовании 840 из 2507 (33.5%) больных раком почки, проходивших ечение в РОНЦ РАМН, уже имели отдаленные метастазы на момент становления диагноза. У 404 из 1667(24%) пациентов после радикальной ефрэктомии в различные сроки после операции было отмечено появление етахронных метастазов. Частота солитарных метастазов в нашем сследовании составила 11,5%.

Критерии отбора больных для хирургического лечения до конца не пределены. В виду того, что большинство больных с солитарными егастазами, в действительности имеют множественные метастатические шкрофокусы, решение о проведении хирургического лечения должно азироваться на понимании факта, что лечение будет носить скорее аллиативный характер и должно быть направлено не только на продление ;изни, но и на улучшение ее качества. Поэтому показания к хирургическому ечению во многом зависят от локализации поражений.

:ПРУРГНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ В ЛЕГКИЕ 1атсщ1алы н методы.

Солитарные легочные метастазы выявлены у 112 (4.5%) и единичные (от до 5) у 89 (3.5%) из 2507 больных раком почки, проходивших лечение с 1971 о 1999 гг в РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН.

Проведен анализ результатов лечения 38 пациентов, перенесш удаление первичной опухоли и легочных метастазов. Метастазы выявлен»! до, или в течении 3 месяцев после удаления первичной опухоли расценивали как синхронные.

Хирургическое вмешательство на легких заключалось в краевой и. клиновидной резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. Радикальныг условно считались операции, когда удалялись все видимые и/и. пальпируемые метастатические очаги из легочной ткани. Диагноз метастаз почечно-клеточного рака был подтвержден при морфологическс исследовании у всех анализируемых больных. Результаты

Средний возраст пациентов составил 55.2 года. Соотношение мужчин женщин 1.9 : 1. Первичная опухоль локализовалась в правой почке в 24 случа и в левой в 14. Кроме одного наблюдения поражение легких бы. односторонним. Синхронные метастазы отмечены у 13 и метахронные у больных. Средняя продолжительность безрецидивного течения ( нефрэктомии до появления метастазов в легких) составила 38 месяцев.

Количество удаляемых метастазов варьировало от 1 до 3. В 3 случа выполнено одновременное удаление 3 узлов, в 5 случаях двух узлов и остальных 30 больных одного узла. Условно радикальное удаление вс опухолевых узлов выполнено 31 больному.

Большинству пациентов (32 человека) на первом этапе была выполне радикальная нефрэктомия. Трое больных вначале перенесли лобэктомию, и пациентам были выполнены комбинированные операции - одномоментн нефрэктомия с резекцией легкого. У 3 удалению метастазов из легко предшествовало удаление метастазов других локализаций (табл.3).

Объем оперативного вмешательства зависел от локализации и количест метастазов. Клиновидная (плоскостная) резекция легких выполнена 2 лобэктомия 14, пульмонэктомия 2 пациентам.

Пяти из 38 больных в различные сроки после первого удаления етастазов выполнены различные повторные операции (табл. 3).

аблнця 3.

[окялнзяцпл и количество ^ ) мстястлзов у 38 больных

эдвергнутых хирургическому удялепига легочных поражении

Ъкализация метастазов N=1 N=2 N=3 Общее число больных

Черпая резекция (п=38)

1егкие <онтралатеральная ючка 1оже почки Диафрагма 27 1 1 1 5 3 35 1 1 1

Зторая резекция (п=4) 1егкие Толстая кишка 3 1 3 1

Третья резекция (п=2) Надпочечник ~оловной мозг 1 1 1 1

Удаленные результаты

Общая 3-х летняя выживаемость всех 38 больных, перенесших ирургическое удаление метастазов рака почки из легких составила 41.2%, 5 етняя - 28.9%, 10 летняя - 12.6%.

При изучении результатов хирургического лечения больных раком почки солитарными и единичными метастазами в легкие однофакторный анализ оказал статистически достоверное преимущество выживаемости у пациентов с езрецидивным периодом более 48 месяцев и радикальным удалением всех пределяемых метастатических узлов. Объем хирургического лечения зезекция или лобэктомия), количество и время появления метастазов при езрецидивном течении менее 48 месяцев достоверно не влияли на прогноз таблица 4).

При многофакторном регрессионном анализе (Сох) радикальное хирургического вмешательства и длительный безрецидивный период таю достоверно коррелировали с более благоприятным прогнозом.

Таблица 4. Выживаемость больных в зависимости от количества н характе] метастазов, времени безрецнднвного течения, объема п радикальности операции

Выживаемость 3 года 5 лет 10 лет Медиана Р

Синхронные мтс Метахронные мтс 31% 46% 29% 29% 7% 14%. 24 мес 36 мес р >0.05

Солитарные мтс Единичные мтс 61% 27% 38% 18% 12.6% 12.6% 57 мес 22 мес р >0.05

Безрецндивное течение > 24 мес Безрецидивное течение < 24 мес 46% 28.55 33.3% 14.2% 12.5% 0% 41 мес 23 мес р >0.05

Безрецидивное течение > 48 мес Безрецидивное течение < 48 мес 75% 28.5% 50% 21.5% 37% 0%. 59 мес 25 мес р <0.05

Экономные резекции Лобэктомии 40% 57% 25% 43% 0% 25% 35 мес 52 мес р >0.05

Условно радикальные операции Паллиативные операции 62% 0% 43% 0% 18% 0% 57 мес 5 мес р <0.05

На основании нашего опыта мы считаем, что хирургическая резекщ метастазов рака почки в легкие показана больным с удаленной первичне опухолью, отсутствием других проявлений метастатической болезн; ограниченным и доступным для радикального хирургического удалеш количеством поражений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ В КОСТИ

Материалы н методы

С 1975 по 2000 гг в РОНЦ им Н. Н. Блохина хирургическому лечения ;остных метастазов рака почки подверглись 52(2%) больных. Показаниями к ¡ирургическому лечению явились солитарные метастазы у 30 больных, )екупирующийся болевой синдром у 14, патологический перелом или угроза юявления патологического перелома у 7. На рисунке 5 схематично указаны

Метастазы выявленные до, или в течении 3 месяцев после удаления первичной опухоли расценивались как синхронные. Большинству пациентов (46) было выполнено удаление первичной опухоли и костных метастазов. В 6 случаях нефрэктомия не выполнялась.

Хирургическое вмешательство на костях заключалось в моноблочном удалении опухоли с участком здоровой кости и мягких тканей с, или без реконструктивной операцией. Радикальными условно считались операции, когда удалялись все рентгенологически эпределяемые метастатические очаги в пределах здоровых тканей.

Результаты.

Хирургическому лечению костных метастазов рака почки подверглись 52 больных в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст 57 лет). Поражения Зыли солитарнымп в 37 случаях и множественными в 15. Метастазы носили четахронный характер у 11 и синхронный у 41 пациента. Среднее время

юкализации метастазов.

безрецидивного течения в случае метахронных метастазов составило 7' месяцев (от 9 до 272 месяцев).

Комбинированные операции (нефрэктомия + удаление костной метастаза) выполнены 23 больным. В '20 случаях нефрэктомия предшествовал; ортопедическому вмешательству и в 3 была выполнена после него. Одш больной перенес одномоментную нефрэктомию и резекцию контр алатерально! почки. У 5 пациентов нефрэктомия не выполнялась из-за диссеминацш опухолевого процесса.

Всего было выполнено 55 операций 52 больным с костными метастазам: рака почки. Объем ортопедического вмешательства представлен в таблице 5 Радикальная ортопедическая операция оказалась возможной у 24(46,2%) из 5! больных. В 28 (53,8%)случаях операция носила паллиативный характер. Таблица 5

Объем п количество операций у больных с костными метастазами рака почки.

Название операции N операций

Резекция бедренной кости с 1

эндопротезнрованием тазобедренного сустава

Экзартнкуляция плеча 5

Скапулэктомия 7

Межлопаточно грудная резекция 3

Резекция плечевой кости 2

Ампутация предплечья 1

Резекция нижней челюсти 2

Ампутация плеча 3

Резекция крыла подвздошной кости 1

Резекция ключицы 8

Резекция лопатки 2

Резекция лучевой кости с замещением дефекта малоберцовой костью 1

Резекция бедра с эндопротезнрованием 3

коленного сустава

Резекция проксимального отдела локтевой кости 1

Резекция большеберцовой кости 1

Резекция малоберцовой костн 1

Резекция ребер 12

Лямннэктомия 1

Всего 55

Предоперационная лучевая терапия в СОД от 16 до 43 Грей была доведена 8 пациентам. Послеоперационная лучевая терапия в СОД от 24 до 65 ~р проведена б больным.

Исчезновение или значительное ослабление болевого синдрома отмечено г 88.4% больных (46). Улучшение функции отмечено у всех 4 больных после щдопротезироваиия коленного и тазобедренного суставов. Местные рецидивы юсле хирургического лечения отмечены у 3 (5.7%) пациентов.

Послеоперационные осложнения наблюдались в 5 случаях и включали )струю почечную недостаточность у 2 больных после комбинированных )пераций, пневмонию у 2 пациентов после резекции ребер и нагноение юслеоперационной рапы у 1 больного.

Общая 5- й 10-летняя выживаемость всей группы больных составила 26% I 10%, при медиане выживаемости 30 месяцев (табл. 6).

Габлица б

}ыжнвасмость больных после хирургического лечения в зависимости от времени юявленпя метастазов, нх количества п радикальности операции.

Выживаемость % Медиана Р

3 года 5 лет 10 лет (месяцы) (1о§гапк)

Синхронные +

45.7 26 10 30

метахронные

Синхронные 42.3 23.3 6 21 Р>0.05

Метахронные 48.5 32.3 15 32

Солитарные 50.7 28.5 13 41

Р<0.05

Множественные 21 8 0 12

Радикальная 65.5 39.3 18 55

Р<0.05

Паллиативная 21.5 5 0 15

График 2

Выживаемость больных после резекции солитарных и множественных метастазов

месяцы

Статистически достоверным (р<0.05, logrank test) преимуществол выживаемости обладали больные с солитарными поражениями (график 2) \ пациенты, перенесшие радикальные операции (табл.6). Не отмечет достоверного отличия в продолжительности жизни больных с синхронными I метахронными метастазами.

Таким образом, хирургическое лечение метастазов рака почки в коси является эффективным методом, помогающим избавить больного от боли восстановить или сохранить двигательную активность, что значительж улучшает качество жизни пациентов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Материалы и методы.

С 1971 по 1999 г. в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и НИИ Нейрохирургии проходило лечение 85 больных раком почки с метастазами в

головной мозг, что составляет 3.4% от всех больных раком почки наблюдавшимися в клинике. Нами произведен ретроспективный анализ медицинских данных 22 пациентов, которым было выполнено удаление солитарных церебральных метастазов.

Средний возраст составил 53 года (от 39 до 63 лет). Среди пациентов было 18 (78%) мужчин и 4 (22%) женщины. Нефрэктомия была выполнена 19 больным, из них пяти - вторым этапом, после удаления церебральных метастазов. У 18 пациентов первичная опухоль имела строение почечноклеточного светлоклеточного рака, у 1 - зериистоклеточного рака.

У 8 больных метастазы в головной мозг развились синхронно с первичной опухолью почки, у 14 - метахронно. Четверо пациентов имели инфратенториальную, 18 - супратенториальную локализацию метастазов. У всех больных до удаления метастазов наблюдалась неврологическая симптоматика разной степени выраженности. Послеоперационная летальность равна нулю.

У всех 22 больных удаление церебральных метастазов было выполнено радикально, что подтверждено результатами послеоперационной компьютерной томографии головного мозга. Троим пациентам производилась повторное удаление метастазов с интервалом 10, 14 и 15 месяцев после первой краниотомии в связи с возникновением местного рецидива. Гистологически подтверждено, что все удаленные из головного мозга опухолевые узлы являлись метастазами рака почки.

Пяти пациентам был проведен курс адыовантноп лучевой терапии на область головного мозга в СОД 48 Гр.

Результаты.

Соотношение мужчин и женщин в группе больных с церебральными метастазами рака почки составило 9.2. Опухоли левой и правой почек метастазировали в головной мозг с одинаковой частотой. Клинически

метастазы рака почки в головной мозг чаще всего проявлялись головной болью, гсмипарезами, нарушениями зрения (таблица 7). Таблица 7.

Клинические проявления церебральных метастазов рака почки.

Симптом Частота (%)

Головная боль 91%

Гемипарез 45,5%

Эпиприпадок 9%

Алексия 9%

Нарушения зрения 27,3%

Атаксия 18,2%

Сопор, кома 18,2%

Наиболее часто метастазы рака почки локализовались в лобных долях головного мозга (44,4%) и мозжечке (22,1 %).

Средняя продолжительность времени от нефрэктомии до выявления метахронных метастазов в головной мозг составила 37,1 месяца.

Общая однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость всех оперированных на головном мозге больных составила 69%, 28% и 17% соответственно, при медиане 19 месяцев. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость больных с синхронными и метахронными метастазами составила 64% и 76%, 10% и 35%, 0% и 20%., при медианах 17 и 29 месяцев. Однако различие не было статистически достоверно.

Средняя продолжительность жизни всей группы пациентов после удаления метастазов из головного мозга - 21,3 месяца (от 5 до 71 месяца). Средняя продолжительность жизни пациентов с ннфратенториальными церебральными метастазами была ниже, чем при супратенториальной локализации (23,5 (от 5 до 47) и 28,1 (от 2 до 71) месяца после метастазэктомии соответственно) Средняя продолжительность жизни больных, подвергнутых нефрэктомии I удалению метастаза из головного мозга, которым проводилась адъювантна;

лучевая терапия была больше, чем у пациентов, получавших только хирургическое лечение (67 (от 23 до 84) и 47 (от5 до 81) месяцев соответственно).

Частота развития местных рецидивов составила 13,6%. Средний промежуток времени между удалением метастаза и развитием местного рецидива составил 13 месяцев.

У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечен полный или частичный регресс неврологической симптоматики. Удаление метастазов из головного мозга сопровождалось практически полным симтоматическим выздоровлением, и соответственно крайне значимым улучшением качества жизни. Проводя аналогию с хирургическим лечением костных метастазов, когда целью операции является симптоматическое улучшение, мы считаем, что солитарные метастазы в головной мозг, вызывающие неврологические расстройства, являются показанием к паллиативному хирургическому лечению при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев при условии этсутствия бурного прогрессирования заболевания в других органах.

РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕППОМ И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ПОЧКИ.

Материалы и методы.

С 1992 по 2000 г в РОНЦ РАМН им Н.Н.Блохииа хирургическому [ечению по поводу метастазов и прямого врастания рака почки в печень юдверглись 9 больных.

Средний возраст пациентов составил 54,6 года. Метастазы в печень юсили синхронный характер у 2 и метахронный у 6 больных. Локализация 1етастатических очагов в правой доле печени отмечалась у 7 больных, в левой оле печени у одной больной. Солитарный характер поражения был у 7 ациентов, единичные метастазы у одного. Прямое врастание опухоли почки в

печень имело место у двух больных, одному из которых через 12 месяцев выполнена повторная резекция печени по поводу солитарного метастаза.

Средняя продолжительность безрецидивного течения (от нефрэктомии до появления метастазов) составила 36 месяцев (от 10 до 92 месяцев). Морфологическая верификация метастатического поражения печени иг дооперационном этапе проводилась у 5 больных путем пункционноР аспирационной цитобиопсии. Количество удаляемых метастазов варьировапс от 1 до 3. В 1 случае выполнено одновременное удаление 3 узлов, в 7 случая> одного узла.

Объем оперативного вмешательства зависел от локализации и количеств; метастазов. Двое больных с синхронными метастазами и двое с прямыл врастанием в печень перенесли следующие комбинированные операции радикальную нефрэктомию с краевой резекцией правой доли печени (VII сегмента), радикальную нефрэктомию с правосторонней гемигепатэктомисг радикальную нефрэктомию с удалением субпеченочного опухолевого тромба атипичной резекцией VII сегмента правой доли печени и радикальну1 нефрэктомию с краевой резекцией правой доли печени.

В связи с появлением метастазов резекция печени выполнена 6 больныл Из них 4 - резекция правой доли печени: резекция V-VI сегментов одном больному, VIII сегмента двум больным, VII-VIII сегментов одному больном; ранее перенесшего краевую резекцию печени в связи с прямым врастание опухоли почки. Левосторонняя кавальная лобэктомия по поводу метастаза во сегмент левой доли печени выполнена одной больной.

У одной пациентки первым проявлением метастатической болезн оказалось поражение контралатеральной почки, по поводу чего бы; выполнена резекция единственной левой почки. Затем больной по пово; метастазов в печень последовательно выполнены резекция VI-VII сегментс правой доли печени, через 9 месяцев - правосторонняя гемигепатэктомия, чер 20 месяцев - атипичная резекция И сегмента левой доли печени.

Радикальное удаление всех опухолевых узлов выполнено у 8 больных. У одного больного с врастанием опухоли почки в печень при морфологическом исследовании обнаружены клетки опухоли по краю резекции.

Послеоперационной летальности не было. У трех больных из 9 послеоперационный период протекал без осложнений. У одной больной после одновременной нефрэктомни и правосторонней гемигепатэктомии в послеоперационном периоде развились явления печеиочно-почечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, кровотечение из острых язв ЖКТ, экссудативный плеврит справа, абсцесс в правой поддиафрагмальной области. Все вышеуказанные осложнения были купированы консервативно. У одного больного после резекции У-У1 сегментов печени развился абсцесс в зоне резекции печени, - пунктирован, дренирован. У одной больной в послеоперационном периоде развилась клиника острого панкреатита (после пережатия гепатодуоденалыюй связки на 8 мин.). У остальных больных отмечались: экссудативный плеврит справа - у 1-го, экссудативный плеврит справа и правосторонняя нижнедолевая пневмония - у 1-го, двусторонний экссудативный плеврит и правосторонняя нижнедолевая пневмония - у 1-го, левосторонняя пневмония - у 1-го.

Среднее время наблюдения составило 20.4 месяца (от 4 до 68 месяцев). Один больной был потерян из наблюдения. Двое больных умерли от прогрессирования через 4 и 68 месяцев, причем второй больной перенес две последовательные резекции печени: первую одновременно с нсфрэктомней в связи с прямым врастанием, вторую резекцию через 12 месяцев после первой операции. Один больной после микроскопически нерадикальной резекции жив в течение 16 месяцев с метастазами в легкие и печень, возникшими через 6 месяцев после операции. Пятеро из 9 пациентов живы без признаков рецидива и метастазов при сроке наблюдения 6, 10, 12, 19 и 56 месяца. Средняя выживаемость прослеженных больных после резекции печени составила 23 месяца. Несмотря на ограниченное количество наблюдений, мы считаем что

больные раком почки с изолированными солитарными метастазами в печень н являются инкурабельными и подлежат активному хирургическому лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ ( МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ НАДПОЧЕЧНИКА

Материалы и методы

Из 2507 больных раком почки, проходивших лечение с 1971 по 1999 гг. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН метастатическое поражение надпочечнико было зарегистрировано у 120 пациентов (4.7% от общего числа больных I 9.5% от больных с метастазами) на основании данных рентгенологического ИЛ1 морфологического исследований. Синхронные метастазы отмечены у 90, : метахронные - у 30 больных.

Синхронные метастазы в надпочечник

Из 90 больных у 57(63.3%) отмечено поражение ипсилатерапьного, 25(27.7%) - контралатералыюго надпочечника и у 8 (9%) - двухсторонне поражение надпочечников.

У 52 из 90 пациентов с синхронными метастазами в надпочечни (определяемыми рентгенологически) оперативное лечение не проводилось из-з наличия генерализованного опухолевого процесса, а 20 больным выполнен паллиативная нефрэктомия без адреналэктомии.

Восемнадцати пациентам с синхронным поражением была выполнен радикальная нерфрэктомия с ипсилатеральной (16), контрапатеральной (1) 1 билатеральной (1) адреналэктомией.

Метахронные метастазы в надпочечник.

У 22 (73.3%) из 30 пациентов метахронные метастазы в надпочечни; сочетались с метастазами в других органах и только у 8 больных (26.7%) был1 расценены как изолированные поражения.

Солитарные метастазы локализовались в контралатеральиом шдночечнике в 5, и в ипсилатеральпом надпочечнике - в 3 случаях. Семеро из 8 Зольных были подвергнуты оперативному удалению метастазов.

Результаты.

Гистологическое подтверждение вторичного опухолевого поражения «дпочечника получено у всех оперированных больных. У 2 из 18 пациентов с

I

синхронным вовлечением надпочечника отмечено прямое врастание опухоли, а /16 - истинные метастазы светлоклеточного почечиоклеточного рака.

Синхронные метастазы

Средний возраст 18 больных составил 54 года. Во всех наблюдениях эазмеры первичной опухоли почки превышали 6 см в диаметре. Опухоль юкализовалась в верхнем полюсе в 6 наблюдениях, в среднем - в 5, в нижнем -? 4, и в 3 случаях имелось тотальное поражение ночки. Опухолевая стадия определена как Т2 у 5, ТЗа - у 9 и Т4 - у 4 пациентов. У 7 больных имелись отдаленные метастазы в легкие (4), кости (2), поджелудочную железу (2).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 4 больных. Только 6 больных не имели никаких других вторичных проявлений шболевания, кроме метастатического поражения ипсилатералыюго (адпочечника. Метастатическое поражение надпочечника было выявлено при кооперационном обследовании у 11 больных и интраоперационно - у 6 из 18 оольных. Только у одного больного при морфологическом исследовании был ¡ыявлен метастаз в макроскопически неизмененном надпочечнике, удаленном 1ри нефрэктомии.

Общая 3-х и 5-ти летняя выживаемость всех 18 больных с синхронным юражением надпочечника, перенесших нефрэктомшо с адрсналэктомием составила 47% и 31%, соответственно.

Средняя продолжительность жизни после нефрэктомии с адреналэктомией в группе больных с солитарными метастазами составила б1/ месяцев.

Единственный больной с билатеральным метастатическим поражением надпочечников и отсутствием других проявлений метастатической болезни жиг без рецидива в течении 25 месяцев после радикальной нефрэктомии справа и двухсторонней адреналэктомии на фоне проводимой иммунотерапии.

Метахропиые метастазы

Средний возраст 7 больных, оперированных по поводу метахронны* метастазов рака почки в надпочечник, составил 58 лет. Средняя продолжительность безрецидивного периода - 73 месяца (от 24 до 133).

Один больной был потерян из наблюдения. Средняя продолжительность жизни оставшихся 6 больных составила 20 месяцев (от 4.3 до 35 месяцев).

Общая 5-ти летняя выживаемость 13 больных с солитарными синхронными (6) и метахронными (7) метастазами составила 45%. Таким образом, удаление солитарных синхронных и метахронных метастазов е ипсилатеральный и контралатеральный надпочечник оправдано и

обеспечивает удовлетворительные показатели отдаленной выживаемости.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ.

Материалы п методы

С 1971 по 1999 гг 34 больных раком почки с местным рецидивом после нефрэктомии наблюдались в РОНЦ РАМН. Средний возраст больных составил 49 лет. Из них мужчин было 23, женщин 11. У всех больных имелось морфологическое подтверждение диагноза почечно-клеточного рака.

Все пациенты подверглись попытке радикального удаления местного ецидива. Хирургический доступ заключался в трансректальной лапаротомип у 4, срединной лапаротомип у 12, поперечной лапаротомии у 7, разрезе Цевронау 1 и торакофренолапаротомии у 1 больного.

Диагноз местного рецидива почечно-клеточного рака был подтвержден ри морфологическом исследовании во всех анализируемых случаях.

Результаты

Среднее время безрецидивного течения после нсфрэктомии составило 6.5 месяца (от 4.5 до 122). Клинические проявления заболевания тсутствовали у 10 (29.4%) пациентов. Оставшиеся 24 пациента предъявляли салобы на боли в поясничной области (15), слабость (9), повышение емпературы тела (8), похудание (4), пальпируемую опухоль (2), запоры (2), теки (1).

Все 34 больных подверглись попытке радикального удаления местного ецидива. Для достижения этой цели в 19 случаях (55.9%) были выполнены омбинированные операции) (табл.8).

Таблица 8. Комбинированные операции при удалении местного рецидива рака очки после нефрэктомнн

Название операции N больных

Резекция поджелудочной железы 2

Резекции тонкой кишки 2

Гемиколэктомия 3

Резекция диафрагмы 1

Адреналэктомня 1

Краевая резекция печени 1

Краевая резекция НПВ 3

Удаление метастаза из и/о рубца 3

Спленэктомия 4

Резекция легкого 1

Трем больным выполнено одновременное удаление местного рецидива метастаза из послеоперационного рубца. Из 34 больных радикальное удапени рецидива оказалось возможным у 24 (70.5%), и неполное, паллиативное - у 1 (29.5%).

Кровопотеря во время операции варьировала от 200 мл до 8000 м (средняя кровопотеря 1500 мл). Частота послеоперационных осложнени составила 29,5%(10), послеоперационная летальность - 11.7%(4 Послеоперационные осложнения включали пневмонию в 2 случая; эвентерацию, образование тонкокншечного свища, разлитой перитони вследствие несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, спаечиу! тонкокишечную непроходимость, подпеченочный абсцесс, кровотеченш острую почечную недостаточность и ДВС синдром в 1 случае.

Отдаленные результаты.

Общая выживаемость всей группы больных составила: двухлетняя 60.4%, трехлетняя - 54%, пятилетняя - 37,7%. Достоверным преимущество обладали пациенты после радикальных операций и с рецидивом, происходящи из мягких тканей ложа удаленной почки (табл.9) (р<0.0001, logrank test). Пр сравнении выживаемости в зависимости от длительности безрецидивног периода достоверных различий не наблюдалось (р=0.09, logrank test).

Таблица 9

Выживаемость больных в зависимости от длительности безрецндивного периода,

гистогенеза рецидива н радикальности операции

3 года 5 лет Медиана Р

Лимфатические узлы Мягкие ткани ложа почки 38% 100% 0% 85% 34 мес 93 мес р <0.0001

Радикальная операция Паллиативная операция 74.7% 12.5% 65.3% ' 0% 93 мес 12 мес р <0.0001

Безрецндивное течение > 12 мес Безрецидивное течение < 12 мес 84% 55% 84% 0% 99 мес 41 мес р =0.09

Радикальное удаление местного рецидива часто требует резекции соседних органов и объем операции, как правило, не ограничивается удалением зецидива (табл. 8). На основании своего опыты мы считаем, что основными моментами, определяющими возможность выполнения радикальной операции 1вляются: 1. Отсутствие прорастания двенадцатиперстной кишки. 2. Этсутствие врастания в головку поджелудочной железы. 3. Отсутствие прорастания стенки НПВ на большом протяжении. При прорастании опухолью иезоколон или самой ободочной кишки выполняется гемиколэктомия. Интимная связь со стенкой НПВ или прорастание НПВ как правило требует ее краевой резекции.

К сожалению ни один из существующих диагностических методов не дает полного представления о распространенности забрюшннной опухоли и, окончательно, объем хирургического вмешательства определяется во время самой операции.

Таким образом, полученные результаты говорят о высокой эффективности активного хирургического подхода к больным с местным рецидивом после нефрэктомии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУХСТОРОННЕГО РАКА ПОЧКИ

Материалы и методы

С 1971 по 2000 гг в РОНЦ РАМН наблюдалось и проходило лечение 112 больных с двусторонним опухолевым поражением ночек, что составило (4.5%) от всех больных раком почки. У 30 (26.7%) из 112 пациентов поражение почек не сочеталось с метастазами других локализации, а у 82 было проявлением генерализованного опухолевого процесса. Двадцать пять из 30 больных,

подвергнутых хирургическому вмешательству по поводу двустороннего рака почки, были взяты для ретроспективного анализа.

Поражения контралатеральной почки, выявленные до, или в течении 3 месяцев после нефрэктомии расценивались как синхронные.

Хирургическое вмешательство заключалось в радикальной нефрэктомии с резекцией контралатеральной почки, резекции обеих почек или двустороннее нефрэктомии. Диагноз светлоклеточного почечно-клеточного рака бы/ подтвержден при морфологическом исследовании у всех анализируемы? больных.

Результаты

Двадцать пять больных двусторонним раком почки перенсс;и хирургическое вмешательство на обеих почках. Средний возраст больны? составил 50 лет. Синхронное двухстороннее поражение присутствовало з 13(52%) и метахронное у 12(48%) пациентов. Средняя продолжительное™ безрецидивного периода у больных с метахронным раком контралатерально! почки составила 63 месяца.

Опухолевая стадия Т была определена как Т1 у одного больного, Т2 - ; 11, ТЗа - у 5, Т4 - у 1 и Тх - у 7 пациентов. У всех анализируемы; отсутствовали метастазы в лимфатические узлы и поражение почек являлоа единственным проявлением заболевания.

Объем хирургического вмешательства заключался в одномоментно! нефрэктомии и резекции контралатеральной почки у 3 больных последовательной нефрэктомии и резекции почки у 14, резекции I нефрэктомии у 5 и двусторонней резекции у 3 больных.

Радикальная нефрэктомия осуществлялась через абдоминальный доступ Для резекции почки использовался абдоминальный доступ у 22 I люмботомический у 2 пациентов.

Наличие опухоли по краю резекции при гистологическом исследовании мечено у 2 больных.

Послеоперационные осложнения отмечались у 9 больных (36%) и лючали ОПН у 5, кровотечения у 2, нагноение послеоперационной раны у 1 и риктуру мочеточника у 1 пациента.

Общая 5-летняя выживаемость всех пациентов составила 77.9%. 5-летняя пкиваемость больных с синхронным двухсторонним раком составила 83.3%, ¡тахронным - 66.7%, однако разница не была статистически достоверной >0.05, Logrtank test).

Местные рецидивы отмечены у 2(8%) больных, при этом у одного из них, ;стный рецидив сочетается с отдаленными метастазами.

Неоднозначным остается вопрос о стороне и объеме первоначального фургического вмешательства. На основании наших результатов мы считаем, о при планировании хирургического вмешательства у больных двусторонним ком почки на первом этапе предпочтительнее выполнение резекции менее >раженной почки с последующей нефрэктомлей или резекцией штралатералыюй почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение и по сей день остается единственно эффективным :тодом лечения рака почки. Современные хирургические вмешательства при ложненном венозной инвазией и метастатическом раке почки позволяют юдлить жизнь и улучшить ее качество многим больным и обладают шимальным числом послеоперационных осложнений и летальностью.

В сводной таблице 10 приведен наш опыт хирургического лечения ¡тастазов рака почки различных локализаций. Подробный анализ

выживаемости при каждой локализации приведен выше, поэтому мы короткс остановимся лишь на некоторых общих закономерностях.

Таблица 10

Результаты хирургического лечения 205 больных раком почки с солитарными I единичными метастазами различных локализации

Локализация N больных Общая выживаемость % 5 лет 10 лет

Легкие 38 29 13

Кости 52 28 10

Головной мозг 22 20 0

Печень 9 25 -

Надпочечник 25 37 -

Контралатеральная почка 25 78 78

Ложе почки 34 37.7 19

Всего 205

За исключением двухстороннего рака почки 5-летняя выживаемост больных с солитарными метастазами после хирургического лечения варьируе в небольших пределах (20-37%) вне зависимости от органной принадлежност поражений, что скорее всего отражает естественное биологическое течени этого вида опухоли.

Как показало наше исследование, одним из наиболее важны прогностических факторов является возможность полного, «радикального) удаления всех определяемых метастазов. Как видно из таблицы 11, 5-летня выживаемость существенно выше при всех основных локализациях метастазо в случае их радикального удаления.

Интересно, что выживаемость после радикальных повторных и дал< третичных операций была не хуже, чем после удаления впервые возникши метастазов. Проведенный нами анализ показал, что прогностическ благоприятным является локализация метастазов только в одном орган< возможность полного удаления впервые возникших поражений, боле продолжительный безрецидивный период и солитарный характер поражений.

Таблица 11.

Отдаленная выживаемость 140 больных раком помкн с солитлрпымн метастазами различных локализации после радикальной резекции всех опухолевых узлов

Локализация N больных Выживаемость % 5 лет 10 лет

Легкие 26 43 19

Кости 24 39 18

Головной мозг 22 20 0

Печень 9 25 -

Надпочечник 13 45 -

Контралатеральная почка 25 78 78

Ложе почки 21 65 21

Всего 140

Таким образом, в настоящее время появилась необходимость подразделять больных с метастазами рака почки на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия определенных прогностических факторов. Кроме того, учитывая паллиативную направленность большинства операций по удалению метастазов рака почки, большое значение приобретает прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни и степени возможного паллиативного эффекта от планируемого хирургического лечения. Это в свою очередь позволит оптимизировать проводимую терапию. С учетом данных факторов больший процент больных может быть подвергнут активному хирургическому лечению в комбинации с иммунотерапией или без нее.

ВЫВОДЫ

1. Больные раком почки с опухолевым тромбозом почечной и НПВ подлежат активному хирургическому лечению. Общая 5- и 10-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 48.9% и 26%, скорректированная 55% и 39,6%.

2. При однофакторном анализе выживаемость больных после нефрэктомии с тромбэктомией достоверно коррелирует с протяженностью тромба,

степенью дифференцировки опухоли (С), наличием метастазов в лимфатических узлах и других органах, и радикальностью операции. Однако при многофакторном анализе единственным достоверным прогностическим признаком является радикальность выполненной операции.

3. Активный хирургический подход к лечению больных раком почки с солитарными и единичными метастазами в легкие эффективен, оправдан и обеспечивает удовлетворительные показатели 5- и 10-летней выживаемости: 28.9% и- 12.6% соответственно. Достоверными благоприятными прогностическими факторами являются длительность безрецидивного течения более 48 месяцев и радикальность выполненной резекции легкого. Повторные резекции легких могут обеспечить у ряда пациентов длительный безрецидивный период и улучшают отдаленную выживаемость.

4. Активная хирургическая тактика оправдана у больных с метастазами рака почки в кости, т.к. позволяет значительно улучшить качество жизни и добиться 5- и 10-летней выживаемости 26% и 10% соответственно. Наличие метастазов других локализаций не является противопоказанием для выполнения паллиативных вмешательств с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной и двигательной активности.

5. Больные с солитарными синхронными и метахронными метастазами в ипсилатеральный и/или контралатеральный надпочечник при отсутствии других отдаленных метастазов подлежат хирургическому лечению в объеме нефрадреналэктомии или адреналэктомии. При этом общая 5-летняя выживаемость составляет 45%.

6. Единственным эффективным методом лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг является хирургический. Удаление церебральных метастазов позволяет добиться 1-, 3- и 5-летней выживаемости 69%, 28% и 17% соответственно, и значительно улучшает

качество жизни этой группы пациентов. Наличие метастазов других локализаций при отсутствии бурного прогрессировать опухолевого процесса не является противопоказанием к краниотомии, в том числе и повторной.

. Больные раком почки с изолированными солитарными метастазами в печень не являются инкурабельными и подлежат активному хирургическому лечению. Объем резекции печени диктуется количеством и расположением метастатических узлов. Средняя продолжительность жизни больных после резекции печени составляет 23 месяца.

. Больные с местным рецидивом после нефрэктомии при отсутствии отдаленных метастазов подлежат хирургическому лечению. Их 3- и 5-летняя выживаемость составляет 54% и 37,7% соответственно. Происхождение местного рецидива из мягких тканей ложа удаленной почки является более благоприятным, чем рецидив, исходящий из регионарных лимфатических узлов. 3- и 5-летняя выживаемость больных в указанных группах составляет 100% и 38%, 85% и 0% соответственно (р<0.0001, logrank test).

Хирургическое лечение двухстороннего рака почки обеспечивает хорошие показатели отдаленной выживаемости и должно рассматриваться как метод выбора. Пятилетняя выживаемость больных с синхронным двухсторонним раком составляет 83.3%, метахронным - 66.7%. Учитывая высокую вероятность развития ХПН в послеоперационном периоде, наиболее целесообразным является выполнение органосохраняющих операций с обеих сторон, при допустимых размерах опухолей почек.

). Последовательные повторные и третичные резекции различных органов оправданы т.к. могут обеспечить длительную ремиссию у тщательно отобранной группы больных с солитарными и единичными метахронными метастазами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для планирования хирургического вмешательства у больных раком почки с опухолевым тромбозом НПВ необходимо точное определение границ опухолевого тромба.

2. Срединная лапаротомия является предпочтительным доступом для выполнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией. Вне зависимости от стороны поражения почки операция должна начинаться «справа», т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, выхода на НПВ, почечные вены и аорту. Ранняя перевязка почечной артерии обеспечивает наиболее благоприятные условия для дальнейшего хода операции. Достаточная мобилизация почечных вен и НПВ позволяет осуществлять надежный контроль за гемостазом.

3. При распространении опухолевого тромба только на дистальный ретропеченочный отдел НПВ тромбэктомия выполняется без мобилизации печени. Дополнительная экспозиция НПВ на 2-3 см вверх достигается посредством лигирования коротких печеночных вен, идущих из хвостатой доли печени. При более протяженных тромбах, достигающих устьев

I

главных печеночных вен, требуется рассечение связочного аппарата печени.

4. Трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ является наиболее удобным для контроля за верхней границей ретропеченочных опухолевых тромбов, обеспечивает визуальный и пальпаторный контроль при удалении флотирующих внутриперикардиальных и внутрипредсердных тромбов.

5. При фиксированных внутрипредсердных опухолевых тромбах для выполнения нефрэктомии с тромбэктомией требуется использование кардиопульмонального шунтирования.

Хирургическое удаление метастазов рака почки показано при локализации метастазов только в одном органе, возможности их полного удаления, продолжительном безрецидивиом периоде и солитарном характере поражений.

Наличие метастазов других локализаций не является противопоказанием для выполнения паллиативных вмешательств у больных раком почки с метастазами в кости с целыо уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной и двигательной активности.

Солитарные метастазы в головной мозг, вызывающие неврологические расстройства, являются показанием к паллиативному хирургическому лечению при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев при условии отсутствия бурного прогресспроваппя заболевания в других органах.

При планировании хирургического вмешательства у больных двусторонним раком почки на первом этапе предпочтительнее выполнение резекции почки с меньшим объемом поражения с последующей нефрэктомией или резекцией контралатеральной почки.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Расширенные и комбинированные операции при раке почки и его метастазах.// Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. Москва 1999, стр. 142-46 (соавт. Давыдов М.И. Матвеев Б.П.). Агрессивная хирургия в лечении солитарных метастазов рака почки// Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы». Москва, 1999, стр. 226-227.

3. Хирургические возможности в лечении рака почки с тромбозом почечной t НПВ// Материалы международного научного форума «Онкология на рубеж! 21 века. Возможности и перспективы». Москва 1999 г, стр. 228-229 (соавт Давыдов М.И. Матвеев Б.П.).

4. Оперативное лечение поздних метастазов рака почки//Урология i Нефрология, 1999, №2,- стр.51-52 (соавт. Л.Л.Гурарий, К.М.Беган-богацкий)

5. Современные технологии коррекции кровопотери в онкохирургии// Вестни Московского Онкологического Общества. 2000, №2. - стр 7-8. (соавт Буйденок Ю.В., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е.).

6. Хирургическое лечение больных раком почки с метастазами в головно мозг.//Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всеросийского съезл онкологов. Казань 2000, стр. 140-141. (соавт. Волкова М.И., Гуща А.О.).

7. Хирургическое лечение метастазов рака почки в головной мозг.// Онкологи 2000. Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ. Киев, Украина, 2000, абс 1172(соавт. Волкова М.И., Гуща А.О).

8. Результаты оперативного лечения больных раком почки с метастазами головной мозг. //Урология, 2000, №6.-стр. 7-9 (соавт. М.И. Волков Б.П.Матвеев, А.О.Гуща).

9. Расширенные и комбинированные операции в лечеш местнораспространенного и метастатического рака почки.//Материалы ежегодной Российской Окологической Конференции, Москва 2000., ст 181-182 (соавт.Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Фигурин K.M.).

10.Лечение больных раком почки при опухолевом тромбозе нижней поле вены.//Вестник Московского Онкологического Общества, 2001, № 9(480 стр. 2-3 (соавт. Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Фигурин K.M.).

11 .Результаты хирургического лечения больных раком почки с метастазами головной мозг.//Вестник Московского Онкологического Общества, 2001, 9(480).-стр. 4 (соавт. Лошаков В.А., Волкова М.И., Матвеев Б.П.).

Renal Angiomyolipoina extending into the right atrium.// Urology International, 2001, № 67.-pp.168-170. (соавт. Davydov M.I., Lukianchenko А.В., Kudashev B.V.).

Печение больных раком почки при опухолевом тромбозе нижней полой вены.// Сборник научных трудов Европейской школы по онкологии, Москва,

2001, стр. 37-51 (соавт. Давыдов М.И., M Матвеев Б.П., Фигурин К.М). Результаты хирургического лечения больных раком почки с метастазами в головной мозг.//Сборник научных трудов Европейской школы по онкологии, Москва, 2001, стр. 21-35 (соавт. Лошаков В.А., Волкова М.И., Михина З.П.). Хирургическое лечение метастазов рака почки.// Сборник научных трудов Европейской школы по онкологии, Москва, 2001, стр. 61-80 (соавт. Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Алиев М.Д.).

Резекции печени при местнораспространенном и метастатическом раке почки.// Урология, 2002, №2 (в печати) (соавт. Патготко Ю.И., Матвеев Б.П., Подлужный Д.В.).

Метастазы рака почки в надпочечник. Роль адреиалэктомии.// Урология,

2002, №3 (в печати) (соавт. Баронин А.А).

Management of local recurrence after radical nephrectomy.//Suppl. European Journal of Urology, 2002 г., №44. Materials of XVIIth Congress of the European Assotiation of Urology, Birmingham, 2002 (в печати) (соавт. Davydov M., Matveev В., Figurín К.).

Surgical management of RCC with intrapericardiac IVC extension: diaphragmatic approach to the intrapericardiac IVC.// Suppl. European Journal of Urology, 2002, №44. Materials of XVIIth Congress of the European Assotiation of Urology, Birmingham, 2002 (в печати) (соавт. Davydov M., Matveev В., Figurin К.).

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Заказ 357 Тираж 100 экз.