Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение больных местно-распространенным раком почки

На правах рукописи

005533521

ГОРБАЧЕВ АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО - РАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ ПОЧКИ

14.01.12 — онкология 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва - 2013

005533521

Работа выполнена на кафедре онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор, д.м.н. Г.П.Котельников) и в онкологическом отделении (онкоурологии) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (главный врач - кандидат медицинских наук А.Е.Орлов).

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич;

доктор медицинских наук Олефир Юрий Витальевич

Официальные оппоненты: Сидоров Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, руководитель абдоминального отделения ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Филимонов Виктор Борисович

доктор медицинских наук, заведующий урологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница»

Ведущее учреждение - ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « 15 » октября 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан «_ /О » ШТО-ХрЯ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Отмечавшаяся в последние годы в России тенденция к постоянному увеличению числа больных раком почки сохраняется и в настоящее время. За последнее десятилетие в России количество заболевших возросло на 37,6% и в абсолютном исчислении составило 18723 в 2010 году. В Самарской области эти показатели составили 29,4% и 447 больных соответственно. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки — 7,64 на 100000 (В.И. Чиссов, И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев 2012 г.). Преимущественный возраст больных от 40 до 70 лет.

Рак почки разделяется на локализованный (Т1-2И0М0) - 50-55%, местно-распространенный (ТЗ-4М0-1М0) - 20-25%, метастатический (ТхЫхМ1) - 15-20%, а также в отдельную группу выделяют местно-распространенный рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом (ТЗв-сЖ)-1М0) - 4-10% (В.И. Чиссов 2009г., М.И. Давыдов 2010г.). По данным И.Г. Русакова и Б.Я. Алексеева за 2008г. пятилетняя выживаемость у больных локализованным раком почки составила - 75-95%, местно-распространенным раком почки - 20-50%, осложненным опухолевым венозным тромбозом - 40-60%, метастатическим — 0-5 %.

Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком почки — актуальная проблема.

Хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения больных, страдающих раком почки. До последнего времени стандартом хирургического лечения местно-распространенного рака почки была признана радикальная нефрэктомия из лапаротомного доступа.

С 1999 г. в России применяется лапароскопический доступ в лечении больных раком почки. Согласно последним клиническим рекомендациям лапароскопическая нефрэктомия, наряду с лапароскопической и открытой резекцией почки, являются методами выбора радикального хирургического лечения локализованного рака почки. В некоторых исследованиях упоминается о том, что продолжительность лапароскопической нефрэктомии, выполняемой опытным специалистом, сопоставима с продолжительностью нефрэктомии через лапаротомный доступ (Э.А. Галлямов 2008г.). Благодаря применению лапароскопического доступа появляется возможность снизить травматичность оперативного пособия, улучшить косметический результат, ускорить и облегчить для больного период реабилитации.

В настоящее время в литературе имеются упоминания о возможности применения лапароскопического доступа при хирургическом лечении больных местно-распространенным раком почки. Показания к выполнению лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки четко не сформулированы. Поэтому целесообразно изучить результаты лапароскопических нефрэктомий в хирургическом лечении больных местно-распространенным раком почки в сравнении с результатами нефрэктомий из лапаротомного доступа.

Таким образом, совершенствование хирургического метода лечения распространенного рака почки, определение показаний для лапароскопической нефрэктомии представляется актуальным и своевременным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных местно-распространённым раком почки за счет выполнения лапароскопической нефрэктомии.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту интраоперациониых, послеоперационных осложнений и периода реабилитации лапароскопической и лапаротомной нефрэктомии у больных местно-распространённым раком почки.

2. Провести анализ показателей качества жизни больных местно-распространённым раком почки после выполнения лапароскопической и лапаротомной нефрэктомии.

3. Разработать технические приемы, позволяющие оптимизировать выполнение лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком почки в стадии ТЗаШМО.

5. Определить показания к нефрэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступа у больных местно-распространённым раком почки.

Научная новизна

Впервые в нашей стране оценена возможность применения лапароскопической нефрэктомии в хирургическом лечении больных местно-распространённым раком почки.

Предложен технический прием, облегчающий выполнение лапароскопической левосторонней нефрэктомии.

Разработаны показания к нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом в хирургическом лечении больных местно-распространённым раком почки.

Практическая значимость

Определены показания для выполнения лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки. Оптимизирована техника лапароскопического вмешательства. Доказана целесообразность предварительной мобилизации панкреато-лиенального комплекса перед лапароскопической нефрэктомией для улучшения

визуализации и радикального удаления околопочечной клетчатки. Оценены возможности различных диагностических методов при раке почки. Предложены показания к радикальным операциям при местно-распространенном раке почки.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Радикальная нефрэктомии из лапароскопического доступа является методом выбора хирургического лечения больных местно-распространённым раком почки в стадии ТЗаЫОМО. Применение лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки в стадии ТЗаМ)М0 не ухудшает отдаленных результатов.

2. Выполнение лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространённым раком почки позволяет сократить продолжительность операции и объём кровопотери. При этом период реабилитации объективно короче и субъективно легче для больных, косметический эффект лучше. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений сопоставима при лапароскопическом и лапаротомном доступе и не зависит от вида доступа. 3. Мобилизация панкреато-лиенального комплекса при выполнении лапароскопической левосторонней нефрэктомии улучшает визуализицию и облегчает мобилизацию верхнего полюса левой почки с паранефральной клетчаткой.

Апробация работы Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» (Нижний Новгород, 2012), конференции РООУ в Приволжском Федеральном округе (Самара, 2012), ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии» (Самара, 2012), заседании Самарского областного общества онкологов (Самара, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии, урологии ГОБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России 11.01.2013г. и на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 14.05.2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них - 2 статьи в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 68 отечественных и 82 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 123 страницах, содержит 19 таблиц и 19 рисунков.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 71 пациент с местно-распространенным раком почки в стадии ТЗаИОМО, проходившие лечение в онкоурологическом отделении ГБУЗ СОКОД в период с 2009 по 2011 годы. В исследование не включены больные местно-распространенным раком почки в стадии ТЗа-4Ш-2М0, так как при данной стадии необходимо выполнение расширенной лимфодиссекции, а также комбинированных операций. Выполнение данных операций из лапароскопического доступа трудновыполнимо с адекватным соблюдением принципов абластики. В процессе нашей научной работы были проанализированы данные обследования больных, оценен характер оперативных вмешательств, изучены сопутствующие заболевания. В результате сформированы две группы пациентов. Основную группу составили 42 пациента, которым выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Контрольную группу составили 29 пациентов, которым была

выполнена радикальная нефрэктомия через лапаротомный доступ. В дальнейшем проведен анализ результатов оперативного лечения в основной и контрольной группах, оценены отдаленные результаты.

Статистический анализ данных проводили в среде статистического пакета Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Перед началом исследования выполняли оценку закона распределения с помощью критерия Шапиро-Уилки и критерия хи-квадарт с поправкой Лилифорса. Закон распределения большинства изученных показателей соответствовал нормальному закону, для некоторых выявлены те или иные отклонения, что обусловило применение параметрических и непараметрических методов. Для описательных статистик использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±т), абсолютные и относительные частоты (проценты) для номинальных признаков. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05. Сравнения количественных показателей в двух групп проводили с помощью критерия t Стьюдента и с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона, сравнение количественных показателей нескольких групп осуществляли с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Для признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия у?. Для анализа выживаемости в различных группах пациентов применяли лог-ранговый критерий. Отображение данных выживаемости выполняли с помощью кривых Каплана-Мейера.

Клиническая характеристика больных В основной и контрольной группах определили количество мужчин и женщин, а также средние показатели возраста, роста и веса (таблица 1).

Таблица 1

Основные характеристики 71 больного местно-распространенным раком почки в основной и контрольной группах

Группа Основная Контрольная группа

Параметр группа (п=42) (п=29)

Пол: мужчины 22 (52,4%) 15(51,7%) 0,955

женщины 20 (47,6%) 14(48,3%) 0,934

Средний возраст (годы) 57,6±3,4 56,3±4,1 0,150

Средний рост (см) 167,8±6,5 169,9±7,1 0,201

Средний вес (кг) 78,3±4,8 80,4±4,9 0,076

Индекс массы тела 29,8±1,8 30,2±2,0 0,382

Средний возраст всех больных составил 56,5±3,8 лет от 38 до 75 лет. Соотношение мужчин и женщин 1,09:1. По данным статистического анализа достоверных различий по полу, росту, возрасту и весу не выявлено (р>0,05).

Были изучены жалобы, предъявляемые больными на догоспитальном этапе (рис. 1,2).

6; 8%

27; 35%

х 38; 48%

7; 9%

□ боль в поясничной области на стороне поражения

□ гематурия

□ общая слабость

□ без жалоб

Рисунок 1. Характеристика жалоб, предъявляемых пациентами в основной группе.

5; 9%

□ боль в поясничной области на стороне поражения

□ гематурия

□ общая слабость

□ без жалоб

Рисунок 2. Характеристика жалоб, предъявляемых пациентами в контрольной группе.

По данным статистического анализа достоверных различий по жалобам, предъявляемыми пациентами, не выявлено (р>0,05).

Была изучена сопутствующая патология пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания

Группа Параметр Основная группа п=42 Контрольная группа п=29 Р

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 17(40,5%) 12(41,4%) 0,956

Перенесенный инфаркт миокарда 1 (2,4%) 0 0,403

Хроническая сердечная недостаточность 3 (7,1%) 2 (6,8%) 0,961

Гипертоническая болезнь 12 (28,6%) 8 (27,6%) 0,927

Сахарный диабет 2 (4,8%) 1 (3,4%) 0,774

Бронхиальная астма 6(14,3%) 7(24,1%) 0,285

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 (4,8%) 0 0,226

Желчекаменная болезнь 1 (2,4%) 1 (3,4%) 0,803

Из представленных данных видно, что исследуемые группы больных сопоставимы по характеру сопутствующей патологии.

На основании исследований выяснили локализацию опухолевых образований в почках (таблица 3).

Таблица 3

Локализация опухоли

~—-—Сд^ппа Основная группа Контрольная группа Р

Параметр п=42 п=29

Локализация опухоли почки

верхний полюс 15(35,7%) 10(34,5%) 0,917

средний сегмент 13 (30,9%) 9(31,0%) 0,991

нижний полюс 14(33,4%) 10 (34,5%) 0,924

Сторона поражения:

правая 15(35,7%) 10(34,5%) 0,917

левая 27 (64,3%) 19(65,5%) 0,863

В основной и контрольной группах распределение опухолей в зависимости от сегмента почки и стороны поражения статистически не значимы. В то же время отмечается преобладание левостороннего поражения в обеих исследуемых группах.

Произведен расчет средних показателей размеров опухолевых образований (таблица 4).

Таблица 4

Размеры опухоли

Группа Основная группа Контрольная группа Р

Параметр (см) (см)

Средние размеры опухоли

измерение 1 5,8±1,4 6,4±1,5 0,088

измерение 2 5,5±1,5 6,0±1,3 0,149

измерение 3 6,3±1,8 7,0±1,5 0,089

Различия в размерах опухолевого образования у пациентов основной и контрольной групп по данным статистического анализа не оказались значимыми.

В основной группе выполнена радикальная нефрэктомия через лапароскопический доступ всем больным (42).

Лапароскопические операции 15 (35,7%) больным были выполнены из

4 портов - 2 по 10 мм, 1 - 12 мм и 1 троакар 5мм. У данных больных опухолевым процессом была поражена правая почка, а для успешной мобилизации почки требовалось отведение печени. Для этого вводили через

5 мм троакар, установленный в эпигастрии по правой парастернальной линии, зажим с кремальерами, отводили печень и прикрепляли зажим к париетальной брюшине. При выполнении левосторонней радикальной нефрэктомии 5 мм троакар не использовался, операция выполнялась из 3 портов (рис. 3).

Результаты собственных исследований

• (0«и

О

\

а

б

Рисунок 3. Места для установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии; а) справа б) слева (схема).

Выполнение лапароскопической левосторонней нефрэктомии из 3 портов возможно благодаря предлагаемому техническому приёму. После мобилизации левой половины ободочной кишки выполняется мобилизация хвоста и тела поджелудочной железы и селезёнки (рис. 4), которые смещаются в медиальном направлении за счёт положения больного на правом боку, в результате чего полностью освобождается для визуализации и безопасной мобилизации верхний полюс левой почки с паранефральной клетчаткой (рис. 5), мобилизуется верхний полюс левой почки с паранефральной клетчаткой, пересекается диафрагмально-селезеночная и селезеночно-почечная связки. Остальные этапы лапароскопической левосторонней нефрэктомии выполняются по общепринятой методике, (рис. 6).

Рисунок 4. Мобилизация хвоста и тела поджелудочной железы и селезёнки: 1 -паранефральная клетчатка верхнего полюса левой почки, 2 - тело и хвост поджелудочной железы, 3 - диафрагма, 4- селезенка.

Рисунок 5. Мобилизация верхнего полюса левой почки с паранефральной клетчаткой: 1 - паранефрапьная клетчатка верхнего полюса левой почки, 2 - тело и хвост поджелудочной железы, 3 - диафрагмапьно-селезеночная связка, 4- селезенка.

Рисунок 6. Окончание лапароскопической левосторонней нефрэктомии: 1 - тело и хвост поджелудочной железы, 2 - диафрагмально-селезеночная связка, 3- аорта, 4 -позвоночник, 5- селезенка.

Всем 42 больным основной группы была выполнена радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом. Из них: правосторонняя радикальная нефрэктомия выполнена 15 больным, 27 пациентам выполнена левосторонняя радикальная нефрэктомия.

Средняя продолжительность операций составила 93,6±5,8 минут (от 70 до 120 минут). Средний объем кровопотери 88,3±8,3 мл (от 50 до 100 мл).

Интраоперационых осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Продолжительность периода пребывания в стационаре после выполнения оперативного вмешательства в среднем составила 11,7±1,1 дня (от 8 до 18 суток).

Полученные данные показывают, что средний объём кровопотери сравнительно невелик и показатели интраоперационного течения и раннего послеоперационного периода удовлетворительны при выполнении лапароскопической нефрэктомии. Принципы открытой радикальной нефрэктомии, а именно, удаление почки с паранефральной клетчаткой, надпочечником, фасцией Герота, выполнение лимфодиссекции сохраняются при выполнении лапароскопической нефрэктомии.

Проведен анализ критериев эффективности оперативного лечения при выполнении лапароскопической нефрэктомии в зависимости от локализации и размера опухолевого образования. Статистический анализ не показал достоверного различия в продолжительности операции, в величине кровопотери в зависимости от стороны поражения, локализации новообразования и его размера в основной группе больных (р>0,05).

В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы выявлены следующие осложнения: лимфорея наблюдалась у 4 (9,5%) пациентов в течение 6-7дней, тромбоз вен нижних конечностей - у 1 (2,4%) пациента. Для лечения осложнений оперативное вмешательство не потребовалось, купированы консервативно.

По данным исследования операционного материала в основной группе больных стадия pT3aN0M0 выявлена у 42 (100%) пациентов. У 2 (4,8%) пациентов был диагностирован папиллярный рак, у 1 (2,4%) - хромофобный рак, и у 39 (92,8%) - светлоклеточный рак почки.

В контрольной группе 29 больным была выполнена радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом. Из них 10 пациентам выполнена правосторонняя радикальная нефрэктомия, 19 больным выполнена левосторонняя радикальная нефрэктомия. Кроме операционного доступа этапы выполнения лапаротомной и лапароскопической нефрэктомии не различались.

Средняя продолжительность операций, выполненных через лапаротомный доступ, составила 115,8±4,5 минуты (от 95 до 150 минут), средний объем кровопотери при операциях составил 271,7±9,7 мл (от 150 до 450 мл). Интраоперационых осложнений не отмечалось. Средний послеоперационный койко-день составил 14±1,6 дня (от 10 до 18 суток).

В раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы выявлены следующие осложнения: лимфорея наблюдалась у 3 (10,3%) пациентов в течение 6-7дней, пневмония - у 1 (3,4%) пациента, тромбоз вен нижних конечностей - у 2 (6,9%) пациентов, нагноение послеоперационной раны - у 2 (6,9%) пациентов. Для лечения осложнений оперативное вмешательство не потребовалось, купированы консервативно.

По данным исследования операционного материала в контрольной группе больных стадия pT3aN0M0 выявлена у 29 (100%) пациентов. У 2 (6,8%) пациентов был диагностирован папиллярный рак, у 1 (3,5%) -хромофобный рак, и у 26 (89,7%) - светлоклеточный рак почки.

Сравнительный анализ результатов оперативных вмешательств при местно-распространенном раке почек Исходя из того, что показатели больных, оперированных различными доступами сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, стадиям

опухолевого процесса, размерам опухоли (р>0,05) и степени ее распространенности, нами был проведен анализ результатов оперативного лечения больных местно-распространенным раком почки. В результате были сформированы 2 группы: это пациенты, которым была выполнена радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом (42 пациента) и вторую группу составили 29 пациентов, которым радикальная нефрэктомия выполнена лапаротомным доступом.

Определение показаний к тому или иному виду доступа является одной из задач нашего исследования. Выполнили сравнительный анализ показателей оперативных вмешательств в основной и контрольной группах. Эффективность операций оценивали по следующим параметрам: длительность операции, объем кровопотери (таблица 5).

Таблица 5

Характеристика групп оперированных больных стадии ТЗаИОМО

Группа Параметры Лапароскопический доступ п=42 Открытый доступ п=29 Р

Средняя продолжительность операции (мин) 93,6±5,8 115,8±4,5 0,000

Средняя кровопотеря (мл) 88,3±8,3 271,7±9,7 0,000

Выявлено достоверное различие в длительности операции (р=0,000). Мы объясняем увеличение времени операции при открытом доступе тем, что значительную часть времени при выполнении «открытой» нефрэктомии занимает разрез, гемостаз и ушивание послеоперационной раны (до 45минут), в то время как при лапароскопических операциях доступ в брюшную полость с расстановкой портов у нас занимает от 3 до 15минут (в среднем 7,2мин). Достаточно продолжительным этапом при выполнении радикальной нефрэктомии является выделение и лигирование сосудистой ножки. Во время «открытых» операций этот этап выполняется сразу после мобилизации

почки, а при лапароскопических - после доступа в забрюшинное пространство выполняется этап выделения и лигирования почечных сосудов. Средняя продолжительность периода от начала операции до лигирования почечных сосудов при открытом доступе составила - 55,4±4,3 мин., при лапароскопическом доступе -35,5±4,1 мин.

Величина кровопотери также достоверно отличается (р=0,000). Это объясняется более тщательным проведением гемостаза, который достигается за счет использования ультразвукового диссектора, электрокоагулятора «Ь^аБиге», увеличения изображения операционного поля при помощи эндовидеокамеры и монитора с диагональю 30 дюймов, а также благодаря возможности подвести видеокамеру точно к источнику кровотечения.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии в стадии ТЗаЫОМО показал меньший объем кровопотери при лапароскопических радикальных нефрэктомиях и меньшую продолжительность данных операций.

Полученные данные демонстрируют зависимость длительности операции и степени кровопотери от выбора доступа оперативного вмешательства и доказывают целесообразность выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии при стадии опухолевого процесса ТЗаЫОМО.

Также мы решили провести сравнительный анализ результатов лечения в раннем послеоперационном периоде у 2-х групп пациентов в зависимости от вида доступа. Критериями эффективности оперативного лечения были выбраны показатели субъективного и объективного статуса пациента. К субъективным показателям статуса мы отнесли необходимость в использовании наркотических анальгетиков, сроки активизации больного после оперативного вмешательства, начало приема пищи. В первые сутки (1±0,3сут. от 1 до 2 суток) после лапароскопической нефрэктомии самостоятельно вставали все 42 больных, тогда, как после открытых операций пациенты начинали вставать на вторые -

третьи сутки (2±0,4сут. от 2 до 3 суток) (р<0,05). Обращает внимание тот факт, что после лапароскопических операций развивающийся в послеоперационном периоде парез кишечника разрешался на первые сутки (1±0,2сут. от 0,5 до 1,5 суток) после операции, в свою очередь длительность пареза после открытых операций составила 2±0,5сут. от 1,5 до 3 суток (Р<0,05).

Выраженность болевого синдрома после выполнения лапаротомии объясняется значительной операционной травмой. В связи с этим назначались наркотические анальгетики в течение 3±0,7сут. от 2до 4 суток после открытой операции, причем анальгетики назначали три раза в сутки в первые двое суток. После лапароскопической операции наркотические анальгетики потребовались только в период первых суток после операции (р<0,05). Начиная со вторых суток после оперативного вмешательства, наркотические обезболивающие препараты не вводились после лапароскопической нефрэктомии ни одному пациенту.

Объективными показателями раннего послеоперационного периода мы считали количество послеоперационных осложнений. По данным статистического анализа частоты послеоперационных осложнений не было выявлено достоверного различия частоты осложнений (таблица 6) (р>0,05).

Таблица 6

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

---------------- Группа Осложнения ~~ ■— Лапароскопический доступ п=42 Открытый доступ 11=29 Р

Лимфорея 4 (9,5%) 3 (10,3%) 0,932

Пневмония 0 1 (3,4%) 0,327

Тромбоз вен нижних конечностей 1 (2,4%) 2 (6,9%) 0,215

Нагноение послеоперационной раны 0 2 (6,9%) 0,092

Несомненным преимуществом лапароскопических операций считается размер послеоперационной раны. Во всех случаях троакарные раны заживали первичным натяжением. Длина разреза передней брюшной, через который производилось извлечение препарата, не превышала 9 см. Также в послеоперационном периоде не было зарегистрировано болей в ране, которые способствовали снижению активности пациентов, ни у одного больного не отмечалось нагноений послеоперационных ран.

Период пребывания больного в стационаре является одним из важных объективных критериев течения раннего послеоперационного периода. Продолжительность послеоперационного нахождения больных в стационаре в обеих группах была различной: после выполнения открытой нефрэкгомии средняя длительность послеоперационного койко-дня составила в среднем 16,6±1,6дня, после лапароскопической - в среднем 11,7±1,1дня

Статистический анализ показал достоверность различия в послеоперационном койко-дне между открытой и лапароскопической нефрэктомией (р<0,05). Мы объясняем это тем, что вследствие минимальной травматичности доступа реабилитация больных после эндохирургического вмешательства проходит скорее.

Таким образом, в результате проведенного анализа субъективных и объективных показателей раннего послеоперационного периода выявлено, что у пациентов после нефрэкгомии, выполненной из лапароскопического доступа, период реабилитации короче и протекает легче, чем у пациентов после открытой нефрэкгомии.

Оценка качества жизни пациентов Анкетирование выполнено по всем показателям опросника БР-Зб. Первый этап анкетирования проводился на 4-5 день после выполнения оперативного вмешательства, в нем участвовали 36 пациентов основной группы, что составило 85,7% от всех пациентов данной группы, и 23 пациента контрольной группы (82,7%). Второй этап выполнялся по

прошествии 3-4 месяцев после операции, в нем участвовало уже меньшее количество пациентов: в основной группе удалось опросить 25 пациентов (59,5%), а в контрольной - 18 пациентов (62,0%).

Практически по всем параметрам средние показатели качества жизни в основной группе достоверно выше, чем в контрольной, как на первом, так и на втором этапе анкетирования. Также отмечается статистически достоверное увеличение всех средних показателей на втором этапе анкетирования.

На вопрос «Как Вы оцениваете косметический эффект перенесенной операции (состояние послеоперационного рубца)?» пациенты в основной и контрольной группах ответили с существенным различием (таблица 7).

Таблица 7

Оценка косметического эффекта операции

Ответы Основная группа Контрольная группа Р

Отличный 67% 21% 0,003

Хороший 25% 27% 0,850

Удовлетворительный 8% 42% 0,018

Могло быть лучше 0 7% 0,086

Плохо 0 3% 0,263

Таким образом, можно сделать вывод о том, что косметический эффект после лапароскопических операций значительно лучше, чем после традиционных.

Анализ отдаленных результатов

Проведен анализ отдаленных результатов. Медиана наблюдения больных в основной группе составила 17,Змее. (8,8; 32,3), в контрольной -24,1мес. (8,3; 36,1). За период наблюдения в основной группе пациентов не зафиксировано ни одного летального исхода, в контрольной группе умерло 3 больных (10,3%), причиной смерти во всех случаях стало «прогрессирование рака почки». У всех умерших пациентов во время диспансерного наблюдения

не было получено данных за профессию заболевания. Среди остальных пациентов обеих групп на момент наблюдения нет данных за прогрессию заболевания.

Общая и опухолевоспецифическая выживаемость 42 больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых нефрэктомии из лапароскопического доступа, составила 100%. Общая и опухолевоспецифическая 3-летняя выживаемость 29 больных местно-распространенным раком почки, подвергнутых нефрэктомии из лапаротомного доступа, составила 88,4%, для оценки выживаемости применяли метод Каплана-Мейера (рис. 7). Медиана не достигнута.

Общая и опухолевоспецифическая 2-летняя выживаемость в основной и контрольной группах достоверно не отличаются (р=0,055).

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир.

р=0,058

20 25

Время, мес

основная контрольная

Рисунок 7. Общая и опухолевоспецифическая выживаемость по методу

Каплана-Мейера.

ВЫВОДЫ

1. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений сопоставима (р>0,05) при лапароскопическом и лапаротомном доступе и не зависит от вида доступа.

2. Период реабилитации больных после лапароскопической нефрэктомии в сравнении с нефрэктомией из лапаротомного доступа короче на 5 дней, отсутствует выраженный болевой синдром и потребность в назначении наркотических аналгетиков.

3. Средние показатели качества жизни больных после радикальной нефрэктомии из лапароскопического доступа достоверно выше, чем после радикальной нефрэктомии из лапаротомного доступа.

4. Мобилизация панкреато-лиенального комплекса при выполнении лапароскопической левосторонней нефрэктомии улучшает визуализицию и облегчает мобилизацию верхнего полюса левой почки с паранефральной клетчаткой, что обеспечивает адекватную абластичность операции.

5. Применение лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки в стадии ТЗаШМО не ухудшает отдаленных результатов.

6. Радикальная нефрэктомии из лапароскопического доступа является методом выбора хирургического лечения больных местно-распространённым раком почки в стадии ТЗаМ)М0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При местно-распространённом раке почки в стадии ТЗаЫОМО возможно выполнение нефрэктомии из лапароскопического доступа при наличии адекватного технического оснащения и квалифицированного медицинского персонала.

2. Целесообразно выполнять мобилизацию панкреато-лиенального комплекса при левосторонней нефрэктомии из лапароскопического доступа для облегчения мобилизации верхнего полюса левой почки с паранефральной клетчаткой и обеспечения адекватной абластичности операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Горбачёв A.JI. -Органосохраняющее лечение при раке почки / A.J1. Горбачёв, В.А. Короткое, А.Н. Боряев - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2011, стр.52.

2.Горбачёв A.J1. - Трансуретральная резекция в солевом растворе с флуоресцентным контролем в лечении рака мочевого пузыря /соавт. А.Л. Горбачёв, В.Г. Хакимов, А.Н. Боряев - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2011, стр.291.

3.Горбачёв А.Л. - Сравнение качества жизни пациентов с гетеротопическим и ортотопическим тонкокишечным мочевым резервуаром. / М.И. Васильченко, Д.А. Зеленин, И.В. Семенякин, А.Л. Горбачёв, С.Р. Матосян - Материалы 6-го Конгресса РООУ, Москва, 2011, стр.160.

4.Горбачёв А.Л. - Осложнения радикальной цистпростатэктомии и передней экзентерации у больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / А.Л. Горбачёв, В.Г. Хакимов, В.А. Коротков - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2011, стр.50.

5.Горбачёв А.Л. - Анализ ближайших результатов радикальной простатэктомии / М.О. Воздвиженский, А.Л. Горбачёв, A.C. Яблокова - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2011, стр.36.

6.Горбачёв А.Л. - Результаты тонкокишечной пластики мочевого пузыря / М.И. Васильченко, Н.Ф. Сергиенко, Д.А. Зеленин, И.В. Семенякин, А.Л. Горбачёв,

B.C. Тарасенко - Медицинский вестник Башкортостана. Т.6. №2, Уфа, 2011, стр. 31-34.

7.Горбачев АЛ.- Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования / Б.Я. Алексеев, Ю.В. Анжиганова, A.B. Лыков, О.В. Леонов,

C.А. Варламов, А.Л. Горбачев, В.О. Магер, Н.Г. Демичев, C.B. Мишутин, А.В Зырянов, П.А. Карнаух, Р.В. Ннкитин - Онкоурология № 3, Москва, 2012, стр. 24-30.

8.ГорбачевА.Л. - Хирургическое лечение местно-распространеиного рака почки/Л.В.Шаплыгин, Ю.В.О.чефмр, С.В.Козлов, АЛ.Горбачев, Д.С. Евсеев-Медицннский альманах № 4(23), Нижний Новгород, 2012, стр. 55-59.

9.Горбачёв А.Л. - Применение лапароскопической технологии в лечении местно-распространенного рака почки / Л.В. Шаплыгин, Горбачёв А.Л., Д.С. Евсеев -Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2012, стр.276.

Ю.Горбачёв А.Л. - Сравнительный анализ органоуносящих оперативных вмешательств в лечении местно-распространенного рака почки / Л.В. Шаплыгин, А.Л. Горбачёв, Д.С. Евсеев - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2012, стр.277.

11 .Горбачёв А.Л. -Сравнительный анализ результатов раннего послеоперационного периода органоуносящих оперативных вмешательств в лечении местно-распространенного рака почки / Л.В. Шаплыгин, А.Л. Горбачёв, Д.С. Евсеев -Материалы ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии», Самара, 2012, стр.279.

12.Горбачёв А.Л. - Сравнительный анализ органоуносящих оперативных вмешательств в лечении рака почки / Л.В. Шаплыгин, А.Л. Горбачёв, Д.С. Евсеев - Материалы ежегодной научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической онкологии», Ижевск, 2013, стр.90.

1 З.Горбачёв А.Л. - Применение лапароскопической хирургии в лечении рака почки /Л.В. Шаплыгин, А.Л. Горбачёв, Д.С. Евсеев - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии», Ижевск, 2013, стр.91.

14. Горбачёв А.Л. - Сравнительный анализ результатов раннего послеоперационного периода органоуносящих оперативных вмешательств в лечении рака почки / Л.В. Шаплыгин, А.Л. Горбачёв, Д.С. Евсеев - Материалы ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии», Ижевск, 2013, стр.92.

15.Горбачев АЛ. - Патент на полезную модель №123314 «Устройство для разведения краев раны при проведении операции при раке почки» / Л.В. Шаплыгин, Ю.В. Олефир, С.В. Козлов, АЛ.Горбачев - ФГБУ ФИПС 27.12.2012.

Подписано в печать 10.09.2013 г. Формат 60x84 1/16 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 0641. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в типографии ООО «Порто-принт»: 443041, Самара, ул. Садовая, 156