Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологический статус детей, страдающих периодической болезнью

Юрченко Наталья Викторовна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.14 —«Стоматология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 2015

005558363

Москва-2014

005558363

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава РФ). Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ ЕЛИЗАРОВА Валентина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Ландинова Валерия Дмитриевна - доктор медицинских наук, доцент (ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии детского возраста).

Авраамова Ольга Георгиевна - доктор медицинских наук (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела профилактики). Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Министерства Образования РФ.

Защита состоится «03» марта 2015 г. В ]0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте университета http: //dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан _

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских к профессор

Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean Fever, FMF), или периодическая болезнь (ПБ) - наследственное, аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией в гене, расположенном на коротком плече хромосомы 16 (Pras Е., Aksentijevich I., Gruberg L., 1992). ПБ в МКБ-10 отнесена в группу - амилоидоз (Е85), подгруппу - наследственный семейный амилоидоз без невропатии (Е85.0).

ПБ встречается среди популяций средиземноморского происхождения. В настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости и расширения географии распространенности данной болезни далеко от Средиземноморского региона, в частности в Швеции, Финляндии, Англии, Японии, России и др. (Арутюнян В.М., Акопян Г.С., 2000; KooK.Y., 2012; Vergara С., 2012; Wekell P., 2013). Актуальность проблемы ПБ обусловлена дальнейшим распространением ее по миру, что связано с влиянием миграционных процессов и ростом числа межэтнических браков (Амарян Г.Г., 2012).

Классическая клиническая картина ПБ характеризуется повторными острыми эпизодами лихорадки (длительностью в среднем до 2-4 дней) в сочетании с болевым синдромом: абдоминальными болями (асептический перитонит), торакалгией (плеврит), артритами, а также рожеподобной эритемой кожи. При этих состояниях в крови повышается уровень неспецифических маркеров воспаления острой фазы - СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Частыми, но непостоянными симптомами являются миалгии, мигренеподобные головные боли, перикардит, орхит, а также некоторые ПБ-ассоциированные васкулиты (Малкоч A.B., 2009). При сложности ранней диагностики обострений ПБ и отсутствии своевременного

адекватного лечения, создаются условия для высокого риска развития амилоидоза почек, который является одним из серьезнейших осложнений для больных ПБ, так как может привести к инвалидности и гибели пациента (Ben-Zvi I., 2012; Yilmaz М., 2013). Больные ПБ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и принимать препарат (S)-N-(5,6,7,9-Тетрагидро-1,2,3,10-тетраметокси-9-оксобензо[а]гептален-7-ил) ацетамид (русское название «Колхицин») в качестве базовой терапии.

У больных с ПБ отмечаются воспалительные, атрофические и эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, степень тяжести которых зависит от частоты приступов и давности болезни. В то же время, в работах Ю.М. Максимовского (2005), В.Г. Румянцева (2005), A.B. Цимбалистова (2005), Н.С. Робакидзе (2005), посвященных изучению различных болезней органов пищеварения, была установлена прямая зависимость поражения зубочелюстной системы от заболеваний пищеварительного тракта.

Известно, что ротовая полость отражает состояние органов пищеварения. Патологический субстрат, продуцируемый изменёнными клетками слизистой пищеварительного тракта (полости рта, желудка, кишечника) попадает в интерстициальную жидкость (ротовую, желудочный секрет, слизь кишечника), что отражается изменениями ее физико-химического состава.

Появление диагностической технологии — морфологического анализа структур биологических жидкостей человека («Литос-система») представило новые возможности в диагностике доклинических и ранних стадий различных заболеваний (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2011, 2013). Так, в работах С.Н. Разумовой и соавт. (2004; 2007) было установлено, что ротовая жидкость (РЖ) может быть использована в диагностике кариеса, заболеваний пародонта и оценке эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, исследование РЖ является неинвазивным, позволяющим

проводить многократный и почти неограниченный по объему забор материала (Григорьев И.В., Чиркин А.А., 1998).

По данным литературы, у больных с ПБ в возрасте до 30 лет отмечается значительно более высокий процент кариеса зубов разной степени выраженности по сравнению с этим показателем у соматически здоровых людей данной возрастной группы. Данный факт, по заключению В.М. Арутюняна (2000), дает основание считать кариес при ПБ не самостоятельным заболеванием, а патогенетически связанным с ним.

В связи с тем, что стоматологические аспекты ПБ недостаточно изучены, а патология зубочелюстной системы, столь характерная для многих аутоиммунных заболеваний, может иметь место и при ПБ, мы посчитали целесообразным изучить состояние полости рта и особенности химического состава и морфологической картины ротовой жидкости («Литос-система») у детей с ПБ.

Цель исследования

Повышение эффективности раннего выявления высокого риска обострения и осложненного течения периодической болезни у детей на основании оценки стоматологического статуса, биохимического состава и особенностей структуропостроения ротовой жидкости на различных стадиях течения заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое состояние полости рта: гигиенического состояния, твердых тканей зубов, тканей пародонта у детей, страдающих ПБ и у детей группы сравнения;

2. Определить биохимические показатели ротовой жидкости (общий белок, глюкоза, щелочная фосфатаза, амилаза, кальций, фосфор) у детей с ПБ на разных стадиях ее течения;

3. Изучить методами клиновидной и краевой дегидратации особенности морфологических структур РЖ у детей сравниваемых групп на разных стадиях течения заболевания;

4. С помощью рентгеноспектрального микроанализа определить количественный состав химических элементов в краевой (органической) и центральной (кристаллической) зонах фаций ротовой жидкости у детей с ПБ на разных стадиях ее течения, а также у детей группы сравнения.

5. Оценить патогенетическое и диагностическое значение морфологического анализа структур ротовой жидкости у детей с ПБ.

Научная новизна исследования

Впервые в России описано гигиеническое состояние, состояние твёрдых тканей зубов и тканей пародонта у детей с ПБ.

Установлено, что увеличение концентрации общего белка, кальция и щелочной фосфатазы в ротовой жидкости может служить прогностическим признаком перехода заболевания в стадию обострения.

Настоящая работа является первой, в которой установлены особенности структуропостроения ротовой жидкости у детей с ПБ на разных стадиях ее течения.

Изучен и определён количественный состав химических элементов фаций ротовой жидкости у детей с ПБ на разных стадиях ее течения с помощью рентгеноспектрального микроанализа.

По морфологической картине ротовой жидкости больных в стадии обострения ПБ впервые выявлена особая волокнистая субстанция, механизм формирования которой может являться базовой основой трансформации физиологических тканей внутренних органов в амилоид.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований показали возможность диагностировать ранние признаки обострения ПБ для своевременного назначения целенаправленной профилактики ее осложнений. Выявленные

особенности морфологической картины ротовой жидкости вносят вклад в общее представление о патогенезе заболевания, что может служить предметом для дальнейших исследований.

Результаты работы могут быть использованы:

- в практической работе педиатра для ранней диагностики стадии обострения и прогноза осложненного течения у детей с ПБ;

- для проведения учебных занятий при подготовке врачей-стоматологов, специалистов клинической лабораторной диагностики, педиатров, гастроэнтерологов.

Методология и методы исследования

В работе использованы стандартные клинические методы исследования (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр), а так же дополнительные лабораторные методы исследования: определение биохимического состава ротовой жидкости (общий белок, глюкоза, щелочная фосфатаза, амилаза, кальций и фосфор), методы клиновидной и краевой дегидратации биологической жидкости, рентгеноспектральный микроанализ фаций РЖ.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с применением методов вариационной статистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Стоматологический статус детей с ПБ характеризуется увеличением интенсивности кариеса и усилением воспалительных изменений в тканях пародонта.

2. Увеличение концентрации общего белка, кальция, щелочной фосфатазы в РЖ, а также увеличение ширины краевой зоны в фации РЖ могут служить прогностическими признаками перехода периодической болезни в стадию обострения.

3. В ряде случаев при обострении периодической болезни отмечается неспособность перехода органической составляющей ротовой жидкости в инертный органо-минеральный агрегат, результатом которой служит

образование особой волокнистой субстанции, механизм формирования которой может являться базовой основой трансформации физиологических тканей внутренних органов в амилоид.

Внедрение результатов работы

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова, используются в лекциях и практических занятий у студентов стоматологического факультета.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- на 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - постерная сессия (Москва, 20-22 февраля 2012);

- XXXIV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва 4 марта 2012);

- Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 22 октября 2012);

- XXXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 1 марта 2013).

Диссертация апробирована 30 сентября 2013 г. на межкафедральном совещании кафедр детской терапевтической стоматологии, ортодонтии и детского протезирования, клинической стоматологии № 1, гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно проводила обследование 92 детей, включенных в исследование, заполнение первичной документации, осуществляла забор смешанной нестимулированной слюны для определения ее химического

состава; проводила исследование РЖ методами клиновидной и краевой дегидратации, статистическую обработку полученных данных.

Публикации по теме диссертации Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 9 печатных работах, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. В работе представлено 41 рисунок и 35 таблиц. Список использованной литературы содержит 191 источник, из которых - 108 отечественных и 83 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования Проведено стоматологическое обследование 62 детей с ПБ в возрасте от 7 до 16 лет (основная группа): 40 мальчиков и 22 девочки. Распределение детей по возрастным группам составило: 7-11 лет — 31 больной, 12-16 лет — 31 больной. Из них: 24 ребенка находились в стадии ремиссии и 38 детей — в стадии обострения ПБ. Критерием включения в основную группу было наличие у ребенка диагноза периодическая болезнь, подтверждённого молекулярно-генетическим исследованием (данные из истории болезни пациента). Критерием исключения из исследования считали отсутствие подтвержденного молекулярно-генетическим исследованием диагноза периодическая болезнь у ребёнка и отказ пациента от участия в исследовании.

Пациенты находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении (зав. отделением - к.м.н. М.А. Ратникова) университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (директор - проф. H.A. Геппе) и в Республиканском

детском центре периодической болезни медицинского комплекса «Арабкир» г. Еревана (директор А.А. Баблоян, руководитель ДРЦ ПБ, к.м.н. Г.Г. Амарян).

Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей, без выявленной сопутствующей патологии, обратившихся в детскую клинику «СМ-доктор» г. Москва в возрасте 7-16 лет: 16 мальчиков и 14 девочек. Включение детей в группу сравнения производилось на основании данных анамнеза жизни, осмотра и анализа медицинской документации (форма 079у).

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, стоматологическое обследование, комплексную оценку состояния полости рта (опрос, внешний осмотр челюстно-лицевой области, состояние височно-нижнечелюстного сустава, вид прикуса). Учитывалось наличие кариеса зубов (индексы КПУз, КПУп), некариозные поражения. Оценивались показатели состояния тканей пародонта (индексы РМА, GI, PDI), гигиеническое состояние полости рта (индексы ИГР-У (OHI-S), PDI, Qugley-Hein).

Лабораторные методы исследования включали: определение биохимического состава ротовой жидкости (общий белок, глюкоза, щелочная фосфатаза, амилаза, Са и Р). Данная часть исследования проводилась с помощью готового набора химических реагентов и биохимического анализатора Hospitex (Швейцария).

Специальные методы исследования: методы клиновидной и краевой дегидратации биологической жидкости, рентгеноспектральный микроанализ фаций РЖ. Исследования проводились на базе Филиала РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ «НКЦ геронтологии» (директор — академик РАН, проф., д.м.н. В.Н. Шабалин).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel 2013 и пакета прикладных программ SPSS 15.0.

Результаты собственных исследований

Клиническое стоматологическое обследование При анализе гигиенического состояния полости рта по индексу OHI-S (упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У) по Green J.C., Vermillion J.K., 1964) были получены статистически недостоверные различия, что характеризовало удовлетворительную гигиену полости рта в обеих группах детей.

Последующий анализ гигиенического состояния полости рта по другим индексам гигиены (Qugley С., Hein S.,1962; PDI (Ramfjord S., 1959)), подтвердил обозначенную тенденцию, заключающуюся в наличии достоверно значимых различий в гигиеническом состоянии полости рта между детьми всех обследованных групп, что, в целом, позволяет сделать вывод о худшем гигиеническом состоянии полости рта у детей с ПБ по сравнению с их сверстниками группы сравнения (таблица 1).

Таблица 1

Гигиеническое состояние полости рта по индексам зубного налета у

обследованных детей по Qugley С., Hein S.; PDI

Индекс Основная группа (ОГ) Группа сравнения (ГС) Р

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 (Манн-

(7-11 лет) (12-16 лет) (7-11 лет) (12-16 лет) Уитни)

п= 31 п=31 п=12 п=18 ОГ/ГС

Qugley С, Hein S.

M±m 3,53±0,6 3,55±0,4 3,12±0,2 3,10±0,4 0, 042

Me (н.кв;в.кв.) 3,5 (1,35;4,5) 3,45 (2,6;4,2) 3,0 (2,20;4,2) 3,0 (2,5;4,4)

PDI (индекс

зубного налета)

М±т 3,0±1,0 3,65±1,1 2,06±0,1 2,12±0,3 0, 046

Ме (н.кв;в.кв.) 3,0 (2,5;4,2) 3,5 (2,1;4,4) 2,0(1,6;2,6) 2,1(1,85;2,8)

При анализе интенсивности кариеса по индексу КПУз (ВОЗ, 1997) было выявлено, что наибольшее значение показателя было выявлено у детей основной группы 6,7±0,8, у детей группы сравнения - 5,1±0,4.

Наибольшее значение индекса КПУп отмечено у детей основной группы -12,1±1,8, наиболее низким этот показатель оказался у детей группы сравнения — 6,4±0,3 (таблица 2).

Таблица 2

Интенсивность кариеса у обследованных детей по группам

Индекс Основная группа (ОГ) Группа сравнения (ГС) Р

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 (Манн-

(7-11 лет) (12-16 лет) (7-11 лет) (12-16 лет) Уитни)

п= 31 п=31 п=12 п=18 ОГ/ГС

КПУз

М±т 5,7 ±1,0 6,7±0,8 5,1±0,4 5,5±0,4 0,054

Me (н.кв;в.кв.) 5,5 (4;9) 6 (5;9) 5 (3;8) 5(3;8)

КПУп

М±т 8,8±1,0 12Д±1,8 6,4±0,3 6,9±0,2 0,048

Me (н.кв;в.кв.) 7,5 (5;10) 11,5 (8; 13) 6 (4; 11) 6,5 (5;11)

Некариозные поражения зубочелюстной системы характеризовались незначительными проявлениями в виде системной гипоплазии эмали в основной группе детей возраста 7-11 лет и достаточно частыми проявлениями у детей в возрасте 12-16 лет. Системная гипоплазия выявлялась почти у трети обследованных детей основной группы.

Среди детей группы сравнения встречаемость системной гипоплазии составила порядка 1/5.

Высокая распространенность заболеваний пародонта была установлена у всех детей основной группы в возрасте 12-16 лет.

Высокие значения индекса РМА (Parma С., 1960) были выявлены у всех детей с ПБ. При этом наибольшее значение было установлено у детей

возрастной группы 12-16 лет - 36,7±1,8. Чуть меньшее значение выявлено в группе детей 7-11 лет — 34,9±1,1. Все полученные значения индекса в этих группах детей с ПБ соответствовали хроническому катаральному гингивиту средней степени тяжести. При сравнении в парах индексов с группой сравнения были получены достоверно значимые различия (р<0,005). Полученные данные свидетельствовали о более выраженной степени воспалительного процесса у детей с ПБ, чем в группе сравнения, где индекс РМА составил в возрастной группе 12-16 лет - 21,5±1,5 — легкая степень хронического катарального гингивита.

Наибольшее значение индекса гингивита GI (Silness J., Loe H., 1963) было установлено в группе детей с ПБ возраста 12-16 лет - 1,67±0,1, чуть меньшее значение отмечено в группе детей с ПБ 7-11 лет — 1,44±0,1. Данные значения индекса соответствовали гингивиту средней степени тяжести. В группе сравнения показатели индекса значительно отличались от показателей основной группы. Индекс гингивита GI составил 0,72±0,3, что соответствовало гингивиту легкой степени тяжести (р=0,002).

Индекс оценки состояния пародонта PDI (индекс гингивита, Ramfjord S., 1959) в обеих возрастных всех группах детей с ПБ с заболеваниями ЖКТ был значимо выше, чем в группе сравнения. Наибольшее значение индекса отмечалось в группе детей с ПБ 12-16 лет - 1,82±0,1, меньшее значение зафиксировано в группе детей с ПБ 7-11 лет - 1,74±0,1. Значение этого индекса в группе сравнения было гораздо ниже - 0,92±0,2 и 0,71±0,1 (таблица 3).

Таблица 3

Степень тяжести и интенсивности воспалительной реакции в тканях пародонта по индексу PMA, GI, PDI у обследованных детей по группам

Индекс Основная группа (ОГ) Группа сравнения (ГС) Р (Манн-Уптнп) ОГ/ГС

Группа 1 (7-11 лет) п= 31 Группа 2 (12-16 лет) п=31 Группа 1 (7-11 лег) п=12 Группа 2 (12-16 лет) п=18

РМА М±т 34,9 ±1,1 Зб,7±1,8 20,2±1,4 21,5±1,5 0,005

Gl М±т 1,44±0,1 1,67±0,1 0,65±0,1 0,72±0,3 0,002

PDI (индекс гингивита) М±т 1,74 ±0,1 1,82±0,1 0,71±0,1 0,92±0,2 0,001

Результаты биохимического исследования слюны Данные о некоторых биохимических показателях слюны у обследованных

детей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Биохимические показатели смешанной слюны, (М±ш)

Показатели Основна группа (ОГ) Группа сравнения (ГС) Р

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 (Манн-

(7-11 лет) (12-16 лет) (7-11 лет) (12-16 лет) Уитни)

п=31 п=31 п=12 п=18 ОГ/ГС

Общий белок, г/л 5,1±0,3 5,7±0,4 2,0±0,03 2,4±0,02 0,004

Глюкоза, ммоль/л 6,3±0,1 7,1±0,4 4,2±0,2 4,8±0,1 0,002

Щелочная 31,9±2,8 24,3±1,7 14,3±1,7 13,7±1,4 0,046

фосфатаза, Е/л

Амилаза, Е/л 11,3±1,1 10,2±0,4 14,2±0,7 16,4±0,9 0,023

Ca, ммоль/л 5,76±0,2 5,31±0,8 1,28±0,1 1,54±0,2 0,01

Р, ммоль/л 8,98±0,4 10,82±1,1 10,86±0,3 10,16±0,1 0,005

Нами были установлены достоверно значимые различия на уровне р<0,005 по всем исследуемым биохимическим показателям в основной группе и группе сравнения. При этом в основной группе концентрация общего белка, глюкозы и щелочной фосфатазы были достоверно выше, а показатели амилазы, кальция и фосфора достоверно ниже по сравнению с группой сравнения.

При изучении биохимических показателей в зависимости от стадии заболевания ПБ — ремиссия или обострение - достоверно значимых различий не было выявлено для глюкозы, амилазы и фосфора. По всем остальным показателям было выявлены достоверно значимые различия (таблица 5).

Таблица 5

Биохимические показатели слюны детей с ПБ в период обострения и

ремиссии (М±ш)

Показатели Основная группа (ОГ) Группа сравнения Р (Манн-Уитни)

Ремиссия (РЕМ) п=38 Обострение (ОБ) п=24 (ГС) п=30 ОБ/ РЕМ ОБ/ ГС РЕМ/ ГС

Общий белок, г/л 4,5±0,2 6,3±0,3 2,2±0,02 0,046 0,005 0,033

Глюкоза, ммоль/л 6,1±0,4 7,4±0,9 4,4±0,1 0,272 0,012 0,067

Щелочная фосфатаза, Е/л 28,1±2,1 33,8±3,2 14,1±1,3 0,312 0,023 0,008

Амилаза, Е/л 12,1±1,6 8,2±1,1 15,2±0,6 0,052 0,002 0,048

Са, ммоль/л 5,83±1,4 4,02±0,6 1,42±0,2 0,021 0,011 0,01

Р, ммоль/л 9,19±0,6 7,56±0,4 10,47±0,2 0,071 0,002 0,006

Результаты исследования системной организации и состава текстур

ротовой жидкости Результаты исследования системной организации фаций РЖ методом клиновидной дегидратации показали увеличение ширины краевой белковой

зоны у больных ПБ только в стадии обострения (рисунок 1), что свидетельствовало об увеличении в РЖ органической составляющей.

Рисунок 1.- Системная организация фаций ротовой жидкости больных ПБ: а - в стадии ремиссии; б - в стадии обострения. Ув. 40

При исследовании локальной организации РЖ с помощью метода краевой дегидратации были установлены текстуры нормы, которые определялись как у детей группы сравнения, так и у детей основной группы. Состав текстур РЖ у всех детей контрольной группы был представлен только двумя видами - «тяжистыми» и «узловыми» (рисунок 2).

Рисунок 2.- Текстуры ротовой жидкости пациента группы сравнения: а - общий вид, ув. 40; б - узловая и тяжистые текстуры, ув. 100

В РЖ детей с ПБ в стадии ремиссии определялись пластинчатые текстуры, которые имели включения кристаллов солей в том или ином количестве (рисунок 3), что свидетельствовало о проявлении у них признаков защитной биоминерализации (формирование инертных органо-агрегатов).

Рисунок 3.- Текстуры «пластинчатые с кристаллическими включениями» в ротовой жидкости пациентов с периодической болезнью в стадии ремиссии. Ув. 70

У всех детей в стадии обострения ПБ впервые наблюдали тропность двух составляющих РЖ - пластинчатых текстур и клеток плоского эпителия слизистой оболочки полости рта. У одного и того же больного в РЖ можно было наблюдать несколько поведенческих картин, характеризующих течение патологического процесса. Для основного большинства - 22 больных, в картине РЖ наблюдали 4 основных этапа: 1) тропность клеток эпителия к периферии пластинчатых текстур; 2) клеточная «атака» на пластинчатые текстуры; 3) деструкция по периферии пластин и наличие специфических «пробоин» в пластинчатых текстурах; 4) расщепление и дефрагментация пластинчатых текстур.

В качестве примера на рисунке 4 приводим фрагменты аналитических ячеек РЖ пациента Ф., 15 лет, на которых показаны некоторые этапы патологического процесса в период обострения ПБ.

I—.'¿1

Р.'

а з

ч> '-„л

3

г 4

11 а,

Рисунок 4,- Фрагменты аналитических ячеек ротовой жидкости пациента Ф. в стадии обострения периодической болезни: а - тропность эпителия к пластинчатым текстурам; б - специфические «пробоины» в пластинчатых текстурах; в - расщепление и дефрагментация пластинчатых текстур. 1 — клетки эпителия; 2 - «пробоины» в пластинчатой текстуре. Ув.70

В стадии обострения заболевания в морфологической картине РЖ отмечалось комплексирование клеточных элементов слизистой полости рта с тяжистыми и узловыми текстурами, приводящими к формированию волокнистой субстанции. Вероятно, в патогенезе слипчивого воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных ПБ в стадии обострения происходит подобное комплексирование клеточных элементов с

кишечной слизью, содержащей элементы воспаления и биологически активные вещества.

Таким образом, морфологический анализ РЖ создает условия для выявления всех компонентов, участвующих при обострении ПБ и позволяет подойти к выяснению глубинных патогенетических механизмов развития заболевания. При этом ранним диагностическим признаком обострения ПБ является тропность эпителия слизистой оболочки полости рта к пластинчатым текстурам.

Результаты определения концентрации химических элементов в фациях ротовой жидкости

Методом рентгеноспектрального микроанализа (РСМА) исследован спектр элементов (Ыа, М§, 81, Р, 8, С1, К и Са) и их количественное распределение в центральной и краевой зонах фаций РЖ у 5 пациентов с ПБ в стадии ремиссии, 5 пациентов с ПБ в стадии обострения и 5 пациентов группы сравнения.

На рисунке 5 представлен фрагмент фации РЖ во вторичных электронах пациента в стадии обострения ПБ. Выделены площади в зонах фации (краевая, центральная), в которых определялось среднее содержание указанных выше химических элементов.

I 70СМП ' Е1ес1гМ1 кивде 1

Рисунок 5. - Фрагмент фации ротовой жидкости пациента В., 15 лет с

периодической болезнью в стадии обострения. Линиями выделены спектры измеряемых площадей: спектр 1- в краевой зоне, спектр 2 — в

центральной

Распределение и состав химических элементов в фациях РЖ пациентов контрольной группы и пациентов с ПБ также выявили значительные отличия между группами детей по трем химическим элементам — кальцию, фосфору и сере (таблица 6, 7, 8).

Таблица 6

Усредненные данные процентного содержания химических элементов в

зонах фаций РЖ детей группы сравнения (РСМА)

Зона фации (п=5) Содержание химических элементов (%)

№ Щ Р в С1 К Са Всего

краевая 5,8 3,6 1,7 12,9* 2,6* 21,8 48,1 3,5* 100,0

центральная 4,9 0,3 0,5 7,8 1,7 31,6 52,3 0,9 100,0

* различия показателей между краевой и центральной зонами по трем сравниваемым элементам статистически значимы (Р<0,05)

Таблица 7

Усредненные данные процентного содержания химических элементов в зонах фаций РЖ детей с ремиссией периодической болезни (РСМА)

Зона фации (п=5) Содержание химических элементов (%)

N8 Mg 81 Р в С1 К Са Всего

краевая 11,6 4,3 2,6 17,3* 10,6* 21,4 17,5 14,7* 100,0

центральная 13,3 0,8 0,4 10,3 5,8 33,6 32,1 3,7 100,0

* различия показателей между краевой и центральной зонами трех сравниваемых элементов статистически значимы (р<0,05)

Из данных, представленных в таблице 6, видно, что в фациях РЖ детей группы сравнения количественное содержание кальция и фосфора, связанных с органической субстанцией в 4 и 1,7 раза соответственно выше по

Таблица 8

Усредненные данные процентного содержания химических элементов в зонах фаций РЖ детей при обострении периодической болезни (РСМА)

Зона фации (п=5) Содержание химических элементов (%)

N3 м8 81 Р 8 С1 К Са Всего

краевая 10,5 5,5 3,6 15,1 18,8 19,8 17,6 9,1* 100,0

центральная 13,6 0,9 0,5 8,3 7,2 38,6 35,0 4,2 100,0

* различия показателей между краевой и центральной зонами статистически значимы по трем сравниваемым элементам (р<0,05)

сравнению с их содержанием в свободном состоянии. Процентное содержание серы в краевой и центральной зонах не превышает 2,6%.

Результаты, представленные в таблице 7, показывают, что количественное содержание кальция и фосфора, связанные с органической субстанцией также, как и у детей контрольной группы в 4 и 1,7 раза соответственно выше по сравнению с их содержанием в свободном состоянии. Однако процентное содержание серы в краевой и центральной зонах фации в 4 раза превышает эти показатели в фациях РЖ группы сравнения. Это означает, что у детей с ремиссией ПБ в РЖ накапливается большое количество продуктов распада органических веществ, которые все же связываются солями фосфора и кальция.

Результаты, представленные в таблице 8, показывают, что в фациях РЖ детей с обострением ПБ количественное содержание кальция, связанного с органической субстанцией, почти в два раза меньше по сравнению с его содержанием у детей групп сравнения и ремиссии ПБ. В то же время процентное содержание серы в краевой и центральной зонах фации является самым высоким в данный период заболевания. Это означает, что у детей в острый период ПБ большое количество продуктов распада органических веществ не могут быть полностью нейтрализованы за счет снижения кальция.

Данные по значительному снижению концентрации кальция в РЖ у больных ПБ в стадии обострения методом РСМА коррелируют с показателями биохимического исследования. Таким образом, возникновение волокнистой субстанции свидетельствует о резком снижении минерализующей активности кальция РЖ и неспособности перевода органической составляющей РЖ в инертный органо-минеральный агрегат.

Таким образом, проведенное исследование количественного распределения химических элементов РЖ еще раз подтверждает выдвинутое нами предположение, что в стадии обострения ПБ связывание органической субстанции нарушено, что является пусковым моментом для формирования «слипчивой текстуры», выявляемой с помощью метода краевой дегидратации.

Выводы

1. Изменения в полости рта у детей, страдающих периодической болезнью, носят более выраженный характер по сравнению с практически здоровыми детьми, что подтверждается статистически значимыми различиями в гигиеническом состоянии полости рта (по индексу зубного налета (Qugley С., Hein S.), индексу зубного налета (PDI)), а также высоким уровнем интенсивности воспалительной реакции тканей пародонта (индекс РМА - до 36,7±1,8; Gl - 1,67±0,1; PDI - 1,82±0,1) и высокой интенсивностью кариеса зубов (КПУз - до 6,6±0,2; КПУп - до 12,1±1,1).

2. Часть биохимических показателей состава ротовой жидкости у детей с периодической болезнью являются неспецифичными для данного заболевания (глюкоза, амилаза, фосфор), показатели концентрации общего белка (в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения, р<0,005), кальция (в 3,9 раз выше, р<0,01) и щелочной фосфатазы (в 2 раза выше, р<0,05) в РЖ -специфичны для периодической болезни, и так же могут служить прогностическим признаком перехода заболевания в стадию обострения.

3. Методом краевой дегидратации ротовой жидкости у больных периодической болезнью в стадии обострения выявлена особая морфологическая структура — волокнистая субстанция, волокна которой охватывают островки клеток эпителия. На основании сходства в механизмах формирования данной субстанции с амилоидом, можно предположить, что эта структура является базовой основой трансформации физиологических тканей внутренних органов в амилоид.

4. Методом клиновидной дегидратации установлено, что имеет место статистически значимое снижение концентрации кальция в органической субстанции ротовой жидкости в стадии обострения болезни (9,1%) по сравнению с его содержанием в ремиссии заболевания (14,7 %). Данный факт указывает, что при обострении периодической болезни отмечается выраженное снижение минерализующей активности кальция и неспособности перехода органической составляющей ротовой жидкости в инертный органо-минеральный агрегат, в то время как в стадии ремиссии заболевания органо-минерализующая активность сохраняется.

5. Морфологический анализ структур ротовой жидкости у детей с периодической болезнью открывает новые диагностические возможности раннего выявления риска обострения и осложненного течения периодической болезни, проведения неинвазивного мониторинга, своевременной профилактики развития осложнений и контроля за эффективностью терапии.

Практические рекомендации

1. У детей, страдающих периодической болезнью требуется повышенная стоматологическая настороженность для своевременного выявления патологических изменений в полости рта, особенно со стороны тканей пародонта, а также обоснована необходимость диспансерного учета и регулярного стоматологического контроля.

2. Детей с ПБ необходимо выделять в группу риска по развитию заболеваний пародонта.

3. При составлении плана лечения и профилактики заболеваний твердых тканей необходимо учитывать высокую интенсивность кариеса зубов у детей, страдающих ПБ.

4. У детей с ПБ исследование ротовой жидкости методами краевой и клиновидной дегидратации должно быть обязательным компонентом диагностики состояния и оценки эффективности проводимой терапии с целью выявления ранних признаков перехода заболевания в стадию обострения.

5. Исследование ротовой жидкости методами краевой и клиновидной дегидратации больных ПБ рекомендуется использовать для разработки новых методов лечения при испытании их эффективности.

6. Лечение детей с ПБ должно бьггь комплексным. Стоматологическое лечение должно проводиться на фоне коррекции заболеваний ЖКТ врачом-педиатром, гастроэнтерологом.

Список опубликованных научных работ по теме диссертационного

исследования

1. Елизарова, В.М. Биохимические показатели общего белка и щелочной фосфатазы нестимулированной смешанной слюны при периодической болезни у детей / В.М. Елизарова, A.B. Горелов, Н.В. Юрченко // Сборник трудов 8 научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской стоматологии и ортодонтии» Первый МГМУ им. Сеченова. - 2012. - С.24-25.

2. Основные показатели заболевания пародонта при периодической болезни у детей. Биохимические показатели нестимулированной смешанной слюны / Н.В. Юрченко, В.М. Елизарова, A.B. Горелов, Г.Г. Амарян, A.C. Саркисян // Российский стоматологический журнал. — 2013. - №2. — С.42-45.

3. Особенности морфологической картины ротовой жидкости у детей с периодической болезнью / С.Н. Шатохина, Н.В. Юрченко, В.М. Елизарова, А.В. Горелов, В.Н. Шабалин // Российский стоматологический журнал. -2013. -№6. — С.26-27.

4. Юрченко, Н.В. Актуальность профилактики заболеваний пародонта у детей, страдающих периодической болезнью (семейной средиземноморской лихорадкой) / Н.В. Юрченко, В.М. Елизарова, А.В. Горелов // Сборник трудов 9-й Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи». —2012. — С.230-231.

5. Юрченко, Н.В. Оценка влияния дозировки колхицина на состояние периодонтальных тканей при периодической болезни у детей / Н.В. Юрченко // Сборник научных трудов XXXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -2013. -№2. - С. 112.

6. Юрченко, Н.В. Периодическая болезнь. Биохимические показатели нестимулированной смешанной слюны у детей / Н.В. Юрченко // Сборник научных трудов XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-2012.-№3..с.110-111.

7. Юрченко, Н.В. Современные представления о периодической болезни / Н.В. Юрченко, В.М. Елизарова, А.В. Горелов // Вопросы практической педиатрии. -2013. - Т.8. - №6. - С.25-31.

8. Salivary diagnostics of children with familial mediterranean fever (fmf) / N.V. Yurchenko, V. M. Elizarova, A.V. Gorelov, G.G. Amaryan, A.S. Sargsyan // BSPD, IAPT and Blackwell Publishing Ltd, International Journal of Paediatric Dentistry.-2013.-P.207

9. Yurchenko, N.V. Salivary diagnostics in children with periodical disease / N.V. Yurchenko, V. M. Elizarova, A.V. Gorelov // 11th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry. — 2012. — P.68.

Список сокращений

ГИ, GI - гигиенический индекс ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗН - зубной налет

ИГР-у - индекс гигиены полости рта упрощенный КПУз - кариес, пломба, удаленный (зубов) КПУп - кариес, пломба, удаленный (поверхностей) ПБ - периодическая болезнь

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РСМА - рентгеноспектральный микроанализ РЖ - ротовая жидкость

Подписано в печать: 22.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1108 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.