Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность программы стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом

Р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

ОГОНЯН Валентина Размиковна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.00.21 —стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград — 2003

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится

13

доктор медицинских наук, профессор Е. Е. Маслак

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Морозова

доктор медицинских наук, профессор В Ф. Михапъченко

Московский государственный

медико-стоматологический

университет

мая 2003 г. в

40

часов, на заседании ф

Диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград пл. Павших Борцов, I.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан О 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент /ч/?'--Л. Д. Вейсгейм

<У*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

----------Актуальность проблемы. Инвалидность в детском тюзрасге является одной из серьезных проблем медицины. Поданным МЗ РФ, неврологическая заболеваемость занимает первое место среди причин инвалидности дстей-россиян. Наиболее распространенным неврологическим заболеванием, диагностируемым у детей в раннем возрасте. является детский церебральный паралич (ДЦП). В течение последних десяти лет количество детей-инвалидов в возрасте 2—-14 лет с заболеваниями ЦНС увеличилось на 24%, детей с ДЦП — на 14% (В. В. Корчагина. 1995; Д. И. Зелинская, 1997; Н. Suzuki, A. Iso, M. Ishikawa, 1993, К. Yamada, 1994).

Многие исследователи (3. H. Мараевская, 1964; К. С. Маликов, 1980; Б. Б. Байжанов, 1982; В. В. Корчагина, 1995; Ch. Rosenbaum, 1966; Y. Ysshiki, 1970; L. A. Nilsen, 1990; К. В. Halle«, J. О. Lucak, 1995; D. L. Franklin, F. Luther, M. E. Curzon, 1996) отмечали у детей-инвалидов высокую распространенность основных стоматологических заболеваний. Однако неизученными остались вопросы особенностей клинического течения стоматологических заболеваний у детей с различными формами церебрального паралича, не проводился комплексный анализ факторов риска развития кариеса и гипоплазии эмали, зубочелгостных аномалий и заболеваний пародонта у этой категории инвалидов.

В условиях сложной социально-экономической обстановки в стране снизился охват стоматологической помощью организованных копти нгснтов дстского населения (А. А. Акодис, В. В. Роышский, 1996; В. И. Сабанов, Е. Е. Маслак, 1996; Н. В. Морозова, 2001 и др.). Веще более неблагоприятном положении оказались дети-инвалиды, не посещающие детские сады и школы ввиду тяжелых функциональных расс тройств и не получающие адекватной стоматологической помощи (В. В. Корчагина и соавт., 2001).

С другой стороны, проведение лечебно-профилактических мероприятий у детей-инвалидов вызывает определенные трудности (D. Bill, J. A. Weddell, 1987; N.N. Dodge, 1995; R. F.. McDonald, d'r. Л very, 1999), особенно при осложнениях кариеса, а также у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича. Поэтому очевидна актуальность исследований, направленных на профилактику основных заболеваний полости рта, в первую очередь кариеса зубов, у детей-инвалидов. Были предложены схемы диспансеризации детей-инвалидов, основанные на учете степени активности кариеса зубов, и рекомен-

дованы различные подходы к стоматологическому лечению данной группы детей (Л. В. Боброва, 1987; Л. Г. Камсюк, 1988; Е. Г. Соко-линская, 1988; Ж. П. Самарцева, 1994; В. В. Корчагина, 1995). В то же время в литературе отсутствуют сведения о результатах применения данных схем стоматологической помощи детям, страдающим ДЦП. Следовательно, проблема оптимизации стоматологической помощи детям с церебральным параличом является одной из важных задач детской стоматологии.

Цель исследования — разработать, апробировать и оценить эффективность программы стоматологической диспансеризации детей с различными формами церебрального паралича.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ факторов риска развития основных стоматологических заболеваний у детей, страдающих церебральным параличом.

2. Изучить стоматологический статус детей с различными формами церебрального паралича.

3. Оценить состояние кариесрезистентности эмали зубов у детей с различными формами церебрального паралича.

4. Разработать и апробировать программу стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом.

5. Оценить эффективность стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом, в профилактике основных стоматологических заболеваний.

Научная новизна. Впервые изучен комплекс медико-биологических факторов риска развития основных стоматологических заболеваний у детей, страдающих церебральным параличом. Получены данные о динамике некоторых показателей в системе «слюна—налет— эмаль» у данной категории детей-инвалидов. Впервые исследовано состояние челюстно-лицевой области детей, страдающих различными формами церебрального паралича, выявлена зависимость распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний от возраста детей и тяжести основной патологии.

Впервые разработана и апробирована программа стоматологической диспансеризации детей с различными формами церебрального паралича, доказана ее высокая эффективность. Впервые определены показания к выбору методов лечения и профилактики заболеваний полости рта у детей, страдающих церебральным параличом. Впервые получены данные об эффективности санации полости рта детей, страдающих церебральным параличом.

Практическая значимость. Обоснована необходимость проведения стоматологической программы диспансеризации детей-инвали-д0в7индивидуализир0ванн0й в зависимости от формы церебрального паралича. Установлены ведущие факторы риска развития кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта у детей, страдающих церебральным параличом. Разработана тактика проведения профилактических и лечебных процедур для детей с различными формами церебрального паралича. Доказана возможность проведения санации полости рта с использованием консервативных методов лечения у детей-инвалидов, страдающих тяжелыми формами церебрального паралича. Получены данные о положительных результатах диспансеризации детей-инвалидов, эффективности профилактики и лечения кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта. Внедрение программы диспансеризации позволит улучшить качество стоматологической помощи детям, страдающим церебральным параличом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокой распространенности основных заболеваний полости рта у детей, страдающих церебральным параличом, способствует комплекс факторов риска, действие, которых усугубляется низким уровнем стоматологической помощи детям-инвалидам.

2. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей-инвалидов зависят от клинической формы церебрального паралича.

3. Программа стоматологической диспансеризации позволяет улучшить гигиспичсскос состояние полости рта, снизить распространенность и интенсивность кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта у детей, страдающих церебральным параличом.

Внедрение результатов исследования. Методы клинического стоматологического обследования и лечения детей, страдающих детским церебральным параличом, программа стоматологической диспансеризации детей-инвалидов внедрены в практику работы детской клинической стоматологической поликлиники № 2 г. Волгограда. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, ординаторами кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробирование результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях сотрудников Волгоградской медицинской академии (1997—2002 гг.); III Об-

щероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Волгоград, 2000 г.); IX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2002 г.)- Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста,терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии ФУВ Волгоградской медицинской академии (27. 12. 2002 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ.

Структура и объем исследования. Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 отечественных и 88 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками.

Материал и методы исследования. Объектом исследования были 210 детей-инвалидов, страдающих детским церебральным параличом, в возрасте от 3 до 14 лет, проживающих в г. Волгограде и Волгоградской области. Дети были объединены в две группы: 1-я группа включала пациентов, имеющих гемипаретическую, гиперкинетическую и атонически-астатическую формы ДЦП, способных ухаживать за собой и самостоятельно чистить зубы (127 чел.); 2-я группа — пациентов, имеющих двойную гемиплегию и спастическую диплегию и не способных ухаживать за собой (83 чел.).

Факторы риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта изучали по данным анкетирования родителей, выкопировки сведений из историй развития детей, клинико-лабораторных исследований некоторых показателей системы «слюна—налет—эмаль» (индекс гигиены полости рта по Федорову-Володкиной, водородный показатель ротовой жидкости, ТЭР-тест, КОСРЭ-тест). Стоматологическое обследование детей проводили с использованием стандартного набора инструментов при искусственом освещении, определяли состояние основных функций челюстно-лицевой области, состояние губ, слизистой оболочки полости рта и пародонта, твердых тканей зубов. Зубочелюстные аномалии классифицировали согласно клинико-мор-фологической классификации Д. А. Калвелиса, с учетом периода формирования прикуса у детей по схеме Б. Б. Байжанова (1982). Анализ данных стоматологического статуса проводили с учетом тяжести ДЦП и возраста детей.

Разработанная программа стоматологической диспансеризации включала следующие компоненты: мотивация родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей ; рекомендации по питанию; комплекс профессиональной гигиены полости рта; санация полости рта; назначение прогивокариозных препаратов системного действия; применение локальных прогивокариозных препаратов; герметизация фиссур и ямок постоянных зубов; ортодонти-ческое лечение и протезирование. Повторные осмотры, профилактические и лечебные процедуры проводили для детей с гемипарезами, гиперкинезами и атонически-астатической формой ЦП 3 раза в году, при декомпенсированном течении кариеса каждые 3 месяца; с ге-миплегией и спастической диплегией — не менее 4 раз в году, при декомпенсированном течении кариеса — ежемесячно. Программу диспансеризации индивидуализировали для каждого ребенка с ЦП с учетом выявленных факторов риска и данных объективного обследования.

Для оценки эффективности программы стоматологической диспансеризации детей, страдающих ЦП, провели в трехлетней динамике наблюдение 62 чел., из них 30 детей участвовали в проведении программы (группа диспансеризации «Д»), 32 ----- не участвовали (группа сравнения «С»), Родители всех детей дали согласие на участие в исследовании. В группах «Д» и «С» поровну были представлены дети 1-й и 2-й групп наблюдения. Распределение детей по возрасту, полу и тяжесш ДЦП в обеих группах было одинаковым. Диспансеризацию детей группы «Д» проводили в детской городской с томатологической поликлинике .V» 2 г. Волгограда, дети группы «С» получали стоматологическую помощь в районных стоматологических поликлиниках. Детей данной группы мы обследовали 1 раз в году и давали рекомендации по лечебно-профилактическим мероприятиям, однако их выполнение не контролировали. В каждой группе ежегодно определяли индексы гигиены, РМА, ТЭР- и КОСРЭ-тесты, показатели распространенности, интенсивности и прироста кариеса, потребность детей в санации полости рта.

Результаты исследований обрабатывали на ЭВМ 1ВМ/АТ-Реп-tium-4, использовали стандартные пакеты программ математической статистики. Определяли среднюю арифметическую величину (М), величину средней ошибки (m), критерий значимости (t) Стыодента, степень достоверности различий (р). Различия считали достоверными при t>2, р< 0,05.

Результаты исследования. Анализ данных анкетирования родителей показал, что беременность, завершившаяся рождением ребенка с ЦП, наступала у женщин в 25,0% случаев в возрасте до 20 лег, в 75,0% — старше 30 лет. Большинство женщин (88,3%) работали на предприятиях легкой и химической промышленности и подвергались воздействию профессиональных вредных факторов как до наступления, так и в период беременности. В домашних условиях они также подвергались неблагоприятным воздействиям, т. к. 70,0% отцов злоупотребляли курением внутри своей квартиры. Многие женщины (68,3%) в период беременности перенесли острые заболевания или имели хроническую патологию (гипертоническая болезнь, заболевания мочеполовой системы, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта и др.).

Ранний или поздний возраст беременных, наличие профессиональных и бытовых вредностей, низкий уровень общего здоровья способствовали нарушению течения беременности (94,9%). 73,3% женщин имели токсикоз 1-й половины, 21,6% — 2-й половины беременности, у 25,0% была недоношенная беременность, у 70,0% — переношенная. Нормальное течение родов отмечалось всего у 5,0% родительниц. Остальным были применены различные мероприятия по родовспоможению: стимуляция родов лекарственными препаратами — 60,0% случаев, дополнительные пособия — 71,6%. Тазовое предлежание плода отмечалось у 36,7% рожениц. Таким образом, у большинства детей, страдающих церебральным параличом, антенатальный период развития протекал в неблагоприятных условиях, что могло способствовать формированию зубов с низким уровнем кариесрезистентности.

Большинство (66,6%) детей, страдающих ЦП, с первых дней жизни находились на искусственном вскармливании. С 3-месячного возраста искусственное вскармливание получали 100% детей. У каждого пятого ребенка (21,7%), помимо ЦП, были диагностированы другие врожденные заболевания (гидроцефалия, энцефалопатия), а 41,7% детей на первом году жизни неоднократно (до 4 раз) перенесли острые респираторные заболевания, бронхит, пневмонию, воспалительные заболевания среднего уха, с 1,5—3 месяцев—получали антибиотики и сульфаниламиды. Дети с гиперкинезами и спастической дипле-гией принимали противосудорожные препараты. В дальнейшем у 94,8% детей развились хронические заболевания ЛОР-органов, функциональные расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, энтерит, колит) и др. Все дети ежегодно болели острыми респираторными вирусными инфекционными заболеваниями.

Таким образом, отсутствие естественного вскармливания или его короткий временной промежуток, высокий уровень обшей заболеваемости детей также снижали кариесрезистентность зубов, увеличивали риск развития кариеса, гипоплазии и зубочелюстпы.х аномалий.

В силу особенностей основного заболевания многие дети, страдающие ЦП, не только в раннем и дошкольном, по и в школьном возрасте не могли самостоятельно чистить зубы. Однако ни одному ребенку не проводился уход за полостью рта до 4-летнего возраста. Только с 4—5 лет у 73,3% детей проводилась чиегка зубов родителями (регулярно — 30,0%, нерегулярно — 43,3%). Два раза в день чистили зубы детям всего 8,3% родителей.

Отсутствие полноценного гигиеническою ухода за зубами неизбежно приводило к развитию кариеса. Однако большинство родителей не замечали первых признаков кариозного поражения, а отмечали лишь стремительное разрушение зубов, которое у 48,3% детей начиналось с 1,5 лет. К трем годам кариес был выявлен у 68,3% детей, к четырем годам — у 96,7%. При обнаружении у детей кариеса зубов только 28,3% родителей обратились к врачу-стоматологу. Подавляющее большинство (64.9%) родителей считали стоматологическую помощь необходимой лишь при возникновении у детей острой боли.

При обследовании детей, страдающих ЦП, была установлена высокая распространенность нарушений функций челюстно-лпцевой области и основных стоматологических заболеваний, однако частота и тяжесть патологии были более выражены у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы (табл. 1—2, риг 1 --2) У 95,4% детей ттгг К. .г,,, г., ................................... /ОП ТО/

^ .Ц и ЧЦ1ЛП ии|лил1.иш I I 1\ 1ДИ 1 1 ,'-1,Г>1 Л СЪП Л \ и V/ / и - о

1-й группе и 100% -- во 2-Й группе). Функции жевания и глотания были нарушены у всех детей обеих групп. Нарушения функций дыхания и глотания сочетались с нарушением физиологического смыкания губ в 80,3% случаев у детей 1-й группы и в 100% случаев у детей

2-й группы.

У многих детей были выявлены заболевания губ (80,5%), аномалии строения уздечек и мелкое преддверие полости рта (98,1%). Инфекционный ангулярный хейлит (чаще всего кандидоз) был диагностирован у 23,6% детей 1-й группы и у 54,2% детей 2-й группы, эксфо-лнативный хейлит — у 42,5 и 48.2% соответственно. Низкое прикрепление уздечки верхней губы было выявлено у 77,2% детей в 1-й группе и у 80,7% детей во 2-й группе, укороченная уздечка нижней губы и мелкое преддверие полости рта — у 56,6 и 75,9% соответственно (табл. 1).

Таблица I

Частота заболеваний губ, аномалий уздечек и мелкого преддверия рта

у детей с ЦП

Заболевание, аномалия Частота патологии."-» Достоверность различий. Р

1 -я группа 2-я группа

%±т "«±т

Инфекционный хейлит 23,6±3,8 54,2±5.5 < 0,001

Эксфолиативный хейлиг 42,5±4,4 48,2±5,5 > 0,05

Аномалия уздечки верхней губы 77,2+3.7 80,7±4.3 > 0,05

Аномалия \здечки нижней 1\бы I

и мелкое преддверие рта 56,6+4,4 75,9±4,7 < 0,001

Сочетание аномалий здечек

верхней и нижней губ, мелкого

преддверия 40.9±4,4 56,6±5,4 <0,05

Нарушение функций дыхания, глотания и жевания, аномалии строения мягких тканей полости рта и другие факторы риска способствовали развитию у детей с ЦП зубочелюсткых аномалий и деформаций (до 100% в возрасте 11 —14 лет). Распространенность патологии возрастала соответственно тяжести ЦП (табл. 2) и возрасту детей (рис. 1). Так, у детей 3—5 лет аномалии отдельных зубов составили 16,3% в 1-й группе и 17.2% во 2-й группе, у детей 6—10 лет — 70,0 и 100% соответственно, в 11—14 лет— 100% в обеих группах. Аномалии зубных рядов у детей с ЦП в возрасте 3—5 лет были выявлены в 77.5% случаев в 1-й группе и в 82,7% — во 2-й группе, в возрасте 6—10 лет — 79.4 и 89.1° о соответственно, в 11—14 лет — 100° о в обеих группах.

Таблица 2

Распространенность зубочелюсгных аномалий н дефектов зубных рядов у детей

Распространенное! ь,'?» Достоверность

Вид патологии 1 -я группа 2-я группа различий.

%±т %+т Р

Аномалия положения отдельного зуба 84,2±3.2 96.4±2,0 <0,001

Аномалия зубного ряда 83.5±3,4 83,1 ±4,1 > 0.05

Аномалия прикуса 52.0±4.4 87,9±3.й <0.001

Дефект зубного ряда 67.7±4.1 95,2±2,3 <0.001

3-5 чет Ь-Шлсг 1 11-14.1СТ 1 5л(л 6-11) лет 1 11-14лет 3-5 лег ] Ь-Шлст | 11-14лст | Возраст Аномалии зубов Аномалии зубных рядов Аномалии прикуса !

Рис. 1. Частота зубочелюсгных аномалий у детей с ЦП в различные возрастные периоды

Аномалии прикуса были выявлены у большинства детей обеих групп обследования. В возрасте 3—5 лет аномалии прикуса имели 48,9% детей 1-й группы и 86.2% детей 2-й группы, в возрасте 6— 10 лет — 73,5 и 97,8%, в возрасте 11 — 14 лет -- 60,0 и 100%, соответственно.

Многие дети (78,6°о) имели дефекты зубных рядов: 67,7% в 1-й 1руипе и 95,2% во 2-й группе. Высокая распространенность дефектов зубных рядов как в периоде молочного, так и постоянного прикуса была обусловлена крайне низким уровнем стоматологической помощи (УСП=0,2%) детям с ЦП. Лечебная помошь детям-инвалидам заключалась лишь в удалении зубов по поводу острой боли.

У всех детей 1-й группы гигиеническое состояние полости рта было неудовлетворительное, у детей 2-й группы — плохое. Значение индекса гигиены полости рта, по Федорову-Володкиной. составило в среднем у детей 1-й группы 2,9±0.1 балла, 2-й группы — 3.8±0,1 балла (р < 0,001). Однако изучение кислотности ротовой жидкости не выявило достоверных различий между показателями рН у дегей 1-й и 2-й групп. Значения рН < 6,5 были зарегистрированы у 33,1 ±4,2% детей 1-й группы и у 39,7±5,4% детей 2-й группы (р>0,05).

Неудовлетворительная гигиена полости рта способствовала развитию воспалительных заболеваний пародонта у 59,0% детей (в 1-й

группе — 42,5±4,4%, во 2-й группе — 84,3±3,9%, р< 0,001). В первой группе у детей, имеющих гингивит, значения индекса РМА не превышали 30%, во 2-й группе находились в пределах 30-т:60%. Генерализованный гипертрофический гингивит (отечная форма) был выявлен у 29,9±4,1% детей 1-й группы и у 34,9±5,2% детей 2-й группы (р>0,05), катаральный — у 12,6±2,9% и 49,4±5,5% (р< 0,001) детей соответственно.

При исследовании твердых тканей зубов у детей с ЦП установили высокую распространенность системной гипоплазии — 17,6% (в 1-й группе — 7,1% в молочных зубах, 3,9% в постоянных зубах, во 2-й группе— 18,1% и 13,2% соответственно). У большинства детей гипоплазия осложнялась кариесом (70,8% случаев).

Распространенность и интенсивность поражения зубов кариесом зависела от возраста детей и тяжести проявления ЦП. К 11—14 годам кариес зубов был выявлен у 96,5% детей.

В каждой возрастной группе были выявлены более высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы (табл. 3). В 1-й группе распространенность кариеса молочных зубов увеличивалась с 78,9% в 3—4 года до 86,9% в 5—6 лет, во 2-й группе — с 87,5 до 92,8%. Кариес постоянных зубов выявляли у детей с ЦП, начиная с 7 лет, что было обусловлено задержкой смены прикуса. Всего 12,6% детей в 5—6 лет имели по два, 44,3% — по одному постоянному моляру в стадии прорезывания. Распространенность кариеса постоянных зубов увеличивалась в 1-й группе с 52,1% у детей 7—10 лет до 93,3% у детей 11— 14 лет, во 2-й группе -— с 84,2 до 100% соответственно.

Интенсивность кариеса молочных зубов составляла в 1-й группе у детей в 3—4 года 4,8±0,3, в 5—6 лет — 6,5±0,4, по кп, во 2-й группе — 8,4±0,5 и 8,9±0,6 соответственно. Интенсивность поражения постоянных зубов в 1 -й группе составляла у детей в 7—10 лет 1,3±0,2, в

11-14 лет — 5,4±0,3, по КПУ, во 2-й группе — 3,8±0,3 и 8,5±0,8

соответственно (рис. 2).

В структуре показателя кп 100% зубов были кариозными. В структуре КПУ кариозные зубы составили 64,8%, пломбированные — 0,4%, ранее удаленные — 34,8% (рис. 3). Такая структура показателей кп и КПУ отражала крайне низкое качество стоматологической помощи детям-инвалидам, страдающим ЦП. Со слов родителей, в стоматологических поликлиниках дети получали лишь рекомендации лечиться «под наркозом» или удалять зубы, когда они заболят.

Таблица 3

Распространенность кариеса молочных и постоянных зубов у детей с ЦП

"Возраст, годы Распространенность кариеса Достоверность различий, р

] -я группа 2-я 1 руппа

%±т %±т

3—4 5 6 7—10 Мол оч 78,9+3.6 86,2±3,1 86,9±2,9 ше зубы 87,5±3,6 92,8±2,8 94,7±2,4 <0,001 > 0,05 <0,05

7—10 11—14 1 1остст 52,1 ±4,4 93,3±2,2 шые зубы 84,2±3,9 100,0 <0,001 <0,001

8,9

1-я группа

2-я группа

кл кп КГГУ КГ ТУ

3-4 года ; 5-6 лет 7-10 лет . 11-14 лет .

Возраст

Рис. 2. Итснсивносль кариеса у детей с ЦП

0,4%

Рис. 3. Структура КПУ у детей с ЦП 11

Полученные сведения послужили обоснованием к разработке программы стоматологической диспансеризации детей, страдающих ЦП. Данные о прямой зависимости тяжести пороков развития твердых тканей зубов, кариеса, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий от формы церебрального паралича и возраста детей обосновали важность индивидуализации данной программы.

В первое посещение при отсутствии у ребенка острой боли проводили только мотивацию родителей к выполнению программы, давали рекомендации по питанию и гигиене полости рта детей, назначали кариеспрофилактические препараты. Так как большинство детей с ЦП не могли самостоятельно выполнять рекомендации стоматолога, поддержке высокого уровня мотивации родителей к диспансеризации детей уделяли внимание при каждом посещении.

В последующие посещения проводили комплекс мер профессиональной гигиены, запечатывание фиссур и ямок зубов, покрытие зубов фторидным лаком. Средства экзогенной и эндогенной профилактики кариеса применяли у всех детей на основании оценки показателей кариесрезистентности эмали зубов (ТЭР-тест) и скорости реми-нерализации эмали (КОСРЭ-тест), которые первоначально у всех детей имели низкие значения (рис. 4). Показатели ТЭР у 37,5% детей составляли 5 баллов, у 34,4% — 6 баллов, у 28,1% — 7 баллов. Среднее значение — 5,9 балла (по 10-польной шкале синего цвета). По данным КОСРЭ-теста, у 25,0% детей реминерализация эмали отмечалась через 3 суток, у 31,2%:— 4 суток, у 37,5% — 5 суток, у 6,2% — 6 суток. Среднее значение — 4,25 суток.

После установления хорошего контакта с родителями и ребенком, адаптации ребенка к условиям стоматологического приема при выполнении безболезненных гигиенических и профилактических процедур приступали к санации полости рта. Потребность детей с ЦП в проведении санации полости рта составляла 100%. Многие дети получили лечебную стоматологическую помощь впервые. Санация полости рта у детей с гиперкинезами и спастической дисплегией затруднялась рвотным рефлексом, возникающим при длительном открывании рта за счет скопления вязкой слюны у задней стенки глотки и нарушения функции дыхания. Во избежание спонтанного опорожнения желудка санацию проводили в утренние часы после легкого завтрака. По рекомендации педиатра в 21,8% случаев дети принимали противорвотные средства, нейролептики или М-холиноблокаторы за 30—60 минут до лечебных мероприятий.

28.1%

□ 5 баллов Ш 6 баллов £3 7 баллов А

□ 3 сую к Ш 4 суток И 5 суток Ш! 6 суток В

Рис. 4. ГЬ.к.-плтетп ГЭР-(Л) и КОСРЭ-(Б) гестов \ детей с ЦП

при лечении начального кариеса использовали ремпнералнзу-ющую терапию под контролем витального окрашивания, при лечении поверхностного кариеса проводили препарирование и пломбирование кариозных полостей стеклоиономерным цементом. При лечении среднего и 1 лубокого кариеса использовали метод отсроченного пломбирования зубов. В глубоких полостях применяли лечебную кальций-содержащую прокладку. В молочных зубах для окончательного пломбирования кариозных полостей использовали стеклоиономерный цемент, в полостях 1-го класса (по Блеку) — цинк-оксид-звгеиоло-вый цемент. Дальнейшие наблюдения показали, что до физиологической смены зубов пломбировочные материалы были полностью сохранены. В постоянных зубах в небольших кариозных полостях применяли стеклоиономерный цемент. Обширные и сочетанные поражения зубов восстанавливали композиционным пломбировочным материалом с прокладкой из стеклоиономерного цемента.

Лечение пульпита в молочных и постоянных зубах проводили методом девитальной ампутации или экстирпации с учетом клинических показаний. Этапы лечения были стандартными. При лечении периодонтита в молочных зубах применяли хирургический метод — удаление зуба, постоянные зубы лечили консервативно по общепринятой методике. Для пломбирования корневых каналов использовали медленнотвердеющую пасту, реставрацию зубов проводили композиционным материалом, по показаниям (ИРОПЗ > 0,5) покрывали зуб профилактической коронкой (32,1% случаев). В случае невозможности консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или обширных деструктивных изменений в периапи-кальных тканях постоянные зубы удаляли.

При первичной санации у детей с ЦП преобладала потребность в лечении осложнений кариеса — 61,5% зубов. У каждого ребенка было вылечено в среднем 8,12 зубов (по поводу кариеса — 38,5%, пульпита — 45,9%, периодонтита — 15,6%). После завершения санации детей направляли на протезирование и ортодонтическое лечение.

В течение первого года диспансеризации при повторных осмотрах детей нередко выявляли вторичный кариес, нарушение краевого прилегания пломб и их выпадение, несмотря на соблюдение при лечении всех правил препарирования и пломбирования кариозных полостей. В связи с этим разработали новую тактику лечения детей с ЦП. При каждом осмотре ребенка проводили «гипердиагностику» кариеса: «подозрительные» фиссуры препарировали и пломбировали, как при поверхностном и среднем кариесе, кариозные полости

ГЛ?П!!Р'' гтп/Лши I попиттт! т/и/ гт;^\лрпи т/-ог»пвг п ппимонопио»! «йио^ 1 Л у и«ши1 1\<4*\ 1 V 1 Г| т VI » VI1 * 14/ М 1Ч/С

ной прокладки. Обширные и глубокие кариозные поражения зубов лечили более радикальными методами (депульпирование). Именно такой подход к лечению детей, страдающих ЦП, в сочетании с комплексом профилактических мероприятий позволил добиться хороших результатов через 2 года диспансеризации.

У детей группы «Д» существенно улучшилось состояние гигиены полости рта, индекс гигиены полости рта снизился с 3,2±0,2 до 1,5±0,1 балла (р < 0,001). В группе «С» состояние гигиены полости рта детей, наоборот, ухудшилось: индекс гигиены увеличился с 3,7±0,2 до 4,5±0,3 балла (рис. 5). У детей группы «Д» отмечалось снижение распространенности и степени тяжести воспалительных процессов тканей пародонта. Через 2 года диспансеризации признаки катарального гингивита легкой степени тяжести выявлялись лишь у 9,4% детей, в основном в передних отделах верхней и нижней челюстей, где

отмечались скученность и дистопия зубов. Гипертрофический гингивит был выявлен у 15,6% детей. В группе «С» положительной динамики в состоянии тканей пародонта не было: через 3 года генерализованный катаральный гингивит был выявлен у 53.3% детей, гипертрофический у 36,7% (рис. 6).

ИГПР. баллы 5 ,

1-й

2-й

группа «Д» и- группа «С>

3-й Год

исследования

Рис. 5. Гигиена полости ры у деюп с ЦП

И — группа «С»,

Катаральный Гипертрофический гингивит гингивит

Рис. 6. Распространенность заболеваний пародонта у детей с ЦП через 2 года

Диспансеризация детей положительно отразилась на состоянии твердых тканей постоянных зубов. Через 2 года в группе «Д» увеличились кислотоустойчивость эмали зубов и скорость реминерализа-ции эмали. Среднее значение ТЭР достоверно (р < 0,001) уменьшилось в 1,3 раза. Увеличилось количество детей со значением показателя ТЭР 3—4 балла с 0,0 до 40,6%, ни у одного ребенка не было выявлено значение 7 баллов (ранее таких детей было 28,1%). Среднее значение показателя КОСРЭ также достоверно (р < 0,001) снизилось в 1,2 раза. В группе «С» положительной динамики соответствующих показателей не наблюдали (рис. 7).

При первичном осмотре полости рта у детей групп «Д» и «С» интенсивность кариеса постоянных зубов была примерно одинаковой и составляла, по КПУ, 2,62±0,87 и 2,65±1,08 соответственно (рис. 8). В дальнейшем в группе «Д» прирост кариеса был небольшим, через 2 года интенсивность кариеса достигла 2,91 ±0,81, по КПУ. В группе «С» было зарегистрировано достоверное (р < 0,001) увеличение интенсивности кариеса постоянных зубов через 1 год в 1,3 раза, через 2 года — в 1,9 раза (до 5,13±0,21, по КПУ). Редукция интенсивности кариеса постоянных зубов у детей группы «Д» через 2 года составила 43,27% по сравнению с группой «С».

Изучение показателей санации полости рта показало, что в группе «Д» потребность в лечении зубов ежегодно снижалась, а в группе «С» не изменялась, сохраняясь на близком к 100% уровне. Количество ранее санированных детей в группе «Д» ежегодно увеличивалось, в конце программы диспансеризации —до 46,9%, а в группе «С» санированная полость рта была выявлена лишь у одного ребенка.

7

Год исследования:

0

■ 1

£12 □ 3

Группа «Д» | Группа «С» ТЭР. баллы

Группа «Д»

КОСРЭ, сутки

Группа «С»

Рис. 7. Динамика ТЭР- и КОСРЭ-тестов

КПУ6

5,131 _

Г

4

О - гру ппа «Д» □ группа «С»

2

О

Год

1-й

3-й

исследования

Рис. 8. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов (* — достоверность различий, р < 0.001)

*

Таким образом, стоматологическая диспансеризация детей с ЦП, индивидуальный подход к проведению санации и кариеспрофилак-тических мероприятий позволили улучшить гигиеническое состояние полости рта, состояние тканей пародонта, показатели кариесрезис-тснтности эмали, а также снизить интенсивность поражения кариесом постоянных зубов и потребность в лечении детей-инвалидов.

1. У детей, страдающих церебральным параличом, выявлена высокая распросфнненношь факюров риска развития основных стоматологических заболеваний: болезни матери, профессиональные вредности и нарушения течения беременности (68,3; 88.3 и 94,9%); нарушения течения родов (95.0%); искусственное вскармливание ребенка с первых дней или с 3 мес. (66.6 и 100%); хронические заболевания и функциональные расстройства органов пищеварения, мочеполовой и других систем организма (94,8%); отсутствие регулярного гигиенического ухода за зубами ребенка (70,0%).

2. У детей, страдающих церебральным параличом, выявлена высокая распространенность нарушений функций речи и дыхания (95,4%), глотания и жевания (100%), заболеваний губ (80,5%), зубоче-лгостных аномалий (до 100% в 11—14 лет), вторичной аден гии (78,6%), неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта (100%), воспалительных заболеваний пародонта (59,0%), системной гипоплазии (19,0%), кариеса зубов (до 96,5%). Во всех возрастных

Выводы

группах распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний были достоверно выше у детей с более тяжелыми формами церебрального паралича.

3. Показатели кариесрезистентности эмали зубов первоначально у всех детей, страдающих церебральным параличом, имели низкие значения: ТЭР-тест в среднем — 5,9 балла, КОСРЭ-тест — 4,25 суток. Применение в течение трех лет кариеспрофилактических средств на фоне адекватной гигиены полости рта улучшило средние значения показателей ТЭР — в 1,3 раза, КОСРЭ — в 1,2 раза.

4. Разработана и апробирована программа стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом, индивидуализированная по степени тяжести основного заболевания и активности течения кариеса зубов. Кратность осмотров и комплекс лечебно-профилактических мероприятий определяются клинической формой церебрального паралича и состоянием полости рта ребенка.

5. Программа стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом, показала высокую эффективность в профилактике основных стоматологических заболеваний: в 2,1 раза улучшилось гигиеническое состояние полости рта, в 2,4 раза снизилась распространенность воспалительных заболеваний пародонта, в 1,9 раза — потребность в санации; 43,3% составила редукция интенсивности кариеса постоянных зубов.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать к применению в стоматологических учреждениях и центрах реабилитации де-тей-инвалидов программу стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом, как эффективную для профилактики основных заболеваний полости рта.

2. Педиатрам следует обучать родителей индивидуальным мерам профилактики стоматологических заболеваний сразу после диагностирования ДЦП у ребенка, направлять детей-инвалидов на диспансеризацию к стоматологу.

3. Детским стоматологам следует повышать мотивацию родителей к профилактике и лечению заболеваний полости рта у детей-инвалидов, привлекать к совместной работе в этом направлении педиатров, воспитателей и педагогов учреждений для детей-инвалидов.

4. Ведущим звеном диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом, должна быть профилактика основных стома-

тологических заболеваний — кариеса зубов и заболеваний пародон-га. Стоматологам необходимо контролировать гигиеническое состояние полости рта детей, проводить регулярную^профессиональную гигиену, применять фториды системного и локального действия, герметизацию фиссур и ямок как молочных, так и постоянных зубов.

5. Санацию полости рта у детей, страдающих церебральным параличом, следует проводить в утренние часы после легкого завтрака, применять противорвотные препараты (по согласованию с педиатром), дополнительную фиксацию положения ребенка и особенно челюстей во время выполнения сложных процедур.

6. Выбор метода лечения зуба должен проводи i ься согласно принципу «гипердиагностики»: глубокие фиссуры следует препарировать и пломбировать, средний кариес лечить как глубокий, глубокий — как пульпит. При лечении пульпита в сформированных зубах предпочтение следует отдавать экстирпационным методам лечения с полноценной обтурацией корневых каналов, в несформированных зубах — ампутационным методам.

7. В молочных зубах для постоянного пломбирования кариозных полостей I класса, по Блеку, возможно использование цинк-оксид-эвгенолоиого цемента, в остальных случаях хорошие результаты дает применение стеклоиономерного цемента. При сочетанпом кариозном поражении нескольких поверхностей зубов показано использование композиционных материалов с прокладкой из стеклоиономерного цемента. При ИРОПЗ > 0,5 следует покрывать зуб профилактической коронкой.

8. Повторные лечебно-профилактические мероприятия рекомендуется проводить у детей с гемипарезами, гипсркинезами и атонически-астатической формой церебрального паралича не менее 3 раз в году, при наличии у них декомпенсированной формы кариеса — каждые 3 месяца: для детей с гемиплегией, спастической диплегией — не менее 4 раз в году, при декомпенсированном течении кариеса — ежемесячно.

Список опубликованных по материалам диссертации работ:

1. Состояние полости рта у детей г. Волгограда, имеющих заболевания центральной нервной системы. — М., 1995. — 8 с. — Деп. в ГЦНМБ МЗ России, ФН 24505 (соавт. Е. Е. Маслак).

2. Стоматологический статус детей с церебральным параличом // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. BMA. — Т. 52. — Волгоград, 1996. — С. 15—20.

3. Профилактика кариеса зубов у детей с высоким риском его развития II Вестник BMA. — 1997. — № 3. — С. 159—160 (соавт. Е. Е. Мас-лак, И. А. Казанцева, Т. И. Фурсик).

4. Зависимость состояния гигиены полости рта у младших школьников от знаний и навыков индивидуальной гигиены //Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. BMA. — Волгоград, 1999.— Т. 55. — Вып. 1. — С. 63—66 (соавт. С. М. Петренко).

5. Обоснование необходимости обучения населения правилам гигиенического ухода за полостью рта //Труды 6-го съезда Стоматологической Ассоциации России. — Москва, 2000. — С. 79—81 (соавт. Е. Е. Маслак, Н. А. Лунева, В. А. Воронин и др.).

6. Методические подходы к стоматологической диспансеризации детей с церебральным параличом // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. — Рязань, 2000. — С. 119—122 (соавт. Е. Е. Маслак, Т. Г. Хмызова).

7. Факторы риска развития стоматологических заболеваний у детей с церебральным параличом // Тезисы Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. — Москва—Волгоград, 2000. — С. 92—94 (соавт. Е. Е. Маслак).

8. Особенности стоматологической диспансеризации детей с церебральным параличом // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. по итогам науч. конф., посвящ. 40-летию стомат. ф-та BMA. — Т. LVII. — Вып. 4. — Волгоград, 2001. — С. 75—78 (соавт. Е. Е. Маслак, Т. Г. Хмызова).

9. Прямые и косвенные методы повышения резистентности эмали зубов у детей-инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата //Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области. — Волгоград, 2002. — С. 77—79.

10. Профилактика кариеса зубов у детей, страдающих церебральным параличом//Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». — М., 2002. — С. 243—246 (соавт. Е. Е. Маслак).