Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организация оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями

На правах рукописи УДК 616.31 -08:616.514.7:614.2

Даввденко Надежда Львовна

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НАСЛЕДСТВЕННЫМИ КОАГУЛОПАТИЯМИ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Рафаэль Васильевич, доктор медицинских наук, доцент Гринин Василий Михайлович Официальные оппонен- заслуженный деятель науки РФ, профессор ты: Дойников Алексей Иванович,

доктор медицинских наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич Ведущее учреждение: институт повышения квалификации Федерального управления «Медбиокстрем» при Министерстве здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_ _г. в_час. на заседании диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России (г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_»__г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

jmd-

_______— 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Наследственные коагулопатии, характеризующиеся пониженной свертываемостью крови, занимают особое место среди заболеваний системы крови. Наиболее распространенными из них являются гемофилия и болезнь Виллебранда. Исходя из данных ВОЗ и вероятной частоты наследования этих заболеваний, в Российской Федерации проживает соответственно 13-15 тыс. человек, страдающих гемофилиями А и В, и около 1,5 млн. человек - болезнью Виллебранда.

В исследованиях состояния полости рта у этой категории больных Н.М.Шулькиной (1979), О.И.Соболевой (1990), С.В.Князева (1994), R. Gorska et. al. (1983) и других показаны высокая распространенность стоматологических заболеваний, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Стоматологическая помощь больным коагулопатиями, даже с установленным диагнозом гемофилии и болезни Виллебранда, оказывается в основном по обращаемости, обусловленной острой болью. Недостаточные знания стоматологами специфики наследственных коагулопатий, профилактики и лечения кровотечений, возникающих в полости рта, сдерживают использование современных технологий лечения, обезболивания и протезирования.

Наряду с этим крайне мало разработок по тактике ведения больных коагулопатиями, практическому применению современных методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний, анестезиологического пособия, материалов и конструкций зубных протезов, а имеющиеся не нашли должного применения в практической работе стоматологов (С.В.Князев, 1994).

Изучение специальной зарубежной литературы показало, что в стра-

нах с высоким уровнем с}г<швтал<митш?й \<й%жбы также не накоплен

Ь И L. I И OTLK \ f _С Петербург

200^РК

опыт по данной проблеме, возможный для использования стоматологами в России.

В тоже время современные достижения медицинской науки в области гематологии, развитие эффективной заместительной терапии позволяют предотвращать и лечить практически все виды кровотечений. Соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима значительно уменьшают риск инфицирования гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В связи с этим значительно расширились возможности оказания стоматологической помощи больным с коагулопатиями на качественно новом уровне (К.Г. Копылов с соавт., 1998; Е.В Лобанова с соавт., 1999; Е.И Дерябин с со-авт.,2003).

Однако до сих пор данный контингент пациентов лишен возможности получения своевременной и качественной стоматологической лечебно-профилактической помощи, что в значительной степени обусловливает высокую распространенность воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования: совершенствование организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями, повышение доступности и качества лечебно-профилактических стоматологических мероприятий.

Задачи исследования:

Определить потребность в стоматологической помощи больных наследственными коагулопатиями, оценить качество получаемой ими лечебно - профилактической помощи.

^зучить состояние организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями в Российской Федерации.

Исследовать возможность и эффективность применения в амбулаторных условиях современных технологий лечения стоматологических заболеваний у больных коагулопатиями.

Разработать методический подход к совершенствованию организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями.

Дать рекомендации по оказанию стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями.

Научная новизна.

Впервые изучено состояние оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями в различных регионах России

Разработан методический подход к организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями, направленный на снижение уровня стоматологической заболеваемости, улучшение качества оказания и повышение доступности стоматологической помощи больным коагулопатиями

Дано научное обоснование потребности в стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями, изучены особенности оказания им стоматологической помощи, качество проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Проведена оценка возможности применения современных технологий стоматологического лечения у больных гемофилией

Практическая значимость.

Полученные результаты исследований позволили наметить наиболее оптимальный подход к организации оказания стоматологической помоши больным наследственными коагулопатиями.

Обоснована возможность проведения стоматологических лечебно-профилактических мероприятий больным коагулопатиями в амбулаторных условиях на качественно новом уровне.

Разработаны рекомендации по оказанию стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями для слушателей системы последипломной подготовки стоматологов.

В унифицированную программу по усовершенствованию врачей по специальности «стоматология» и в тестовые задания для сертификации специалистов внесены вопросы оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями. Программа и тесты для контроля знаний утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1 Организация оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями в стоматологических учреждениях по месту жительства больного будет способствовать повышению ее доступности, снижению уровня стоматологической заболеваемости, повышению качества лечебно-профилактических мероприятий.

2. Внедрение современных методов оказания стоматологической помощи не увеличивает риск развития кровотечений у больных коагулопатиями и позволяет повысить качество лечения.

3. Преподавание вопросов оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями на факультетах последипломного образования по всем стоматологическим специальностям позволит обеспечить больных коагулопатиями качественной стоматологической помощью.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России в 2001 и 2002 гг, на межкафед-

ральном заседании кафедры стоматологии ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедр факультетской терапевтической стоматологии, фармакологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России.

Внедрение.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры стоматологии ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования», в практической деятельности стоматологической поликлиники №5 г Москвы и ООО «ДЕНТОМЕДЦЕНТР» г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования», «Обсуждение полученных результатов и заключение», выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками

Список литературы включает 131 наименование, из них 103 отечественных и 28 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Для решения поставленных в настоящей работе задач материал исследования вюпочал в себя анкетирование больных коагулопатиями и врачей-стоматологов - слушателей ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования», тестирование врачей по вопросам этиологии, клиники и оказания помощи больным коагулопатиями,

изучение стоматологического статуса, сбор и обработку амбулаторных карт больных коагулопатиями, проходящих лечение в стоматологических кабинетах гематологических центров, отчетов о работе стоматологических кабинетов центров, директивных документов и методических материалов Минздрава России по вопросам оказания медицинской помощи больным гемофилией, данных Всероссийского общества гемофилии по проблеме.

Проведено клиническое обследование 125 больных, страдающих гемофилией А (все больные - лица мужского пола в возрасте от 6 до 49 лет). Все обследуемые распределены как по возрастным группам: 6-14, 15-17 вкл., 18-27, 28-37 и 38-49 лет, так и по степени тяжести гемофилии А: легкая форма, форма средней тяжести, тяжелая форма (уровень фактора VIII в крови соответственно составил 5,1-10,0 %, 3,1-5,0 %, 1-3 %). В качестве контрольной группы обследовано 100 мужчин, не имеющих патологии со стороны свертывающей системы крови, обратившихся за помощью в стоматологические учреждения

Результаты эпидемиологических исследований анализировались как в целом и по возрастным группам, так и в зависимости от тяжести гемофилии А.

Для определения уровня заболеваемости твердых тканей зубов использовались объективные показатели и индексы- распространенность и интенсивность кариеса зубов и его осложненных форм

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов использовались индексы КПУз, КПУп, средняя величина этих индексов.

При оценке распространенности и интенсивности заболевания паро-донга использовался индекс нуждаемости в лечении заболеваний паро-донта - CPITN. Индекс кровоточивости (ИК) определялся на основании анализа анамнестических данных в баллах по Kotzeschke. Для оценки степени тяжести гингивита использовался папигомрно-маргинально-

альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960). Для определения локализации и тяжести гингивита применялся индекс гингивита Gl (Loe Н., Silness J, 1963). Индекс гигиены полости рта определялся как сумма индекса зубного налёта и индекса зубного камня по Green-Venrallion (1964)

В комплекс исследований были включены общеклинический и биохимический анализы крови, определение в крови наличия антигенов гепатитов В и С, а также ВИЧ.

Изучение уровня знаний и навыков больных по уходу за полостью рта, доступности стоматологической помощи для больных коагулопатия-ми проводилось посредством социологического опроса (анкетирования) обследуемых с регистрацией полученных данных в специально разработанных анкетах.

Определение уровня знаний и навыков врачей по оказанию стоматологической помощи больным коагулопатиями осуществлялось посредством анонимного анкетирования и тестирования 125 слушателей системы послевузовской подготовки врачей - стоматологов

Для исследования эффективности некоторых современных технологий лечения стоматологических заболеваний у больных коагулопатиями в амбулаторных условиях было проведено лечение 51 больного гемофилией А. При этом выполнено лечение 22 зубов по поводу кариеса, 18 - пульпита и 6 - периодонтита. Проведено 19 удалений зубов и снятие зубных отложений с 780 зубов Все больные в процессе лечения обучены мероприятиям по уходу за полостью рта.

В работе использованы методы восстановительного лечения кариеса зуба стеклоиономерным и другими современными пломбировочными материалами, лечение пульпита с применением разработанного нами наконечника - диатермокоагулятора, современные материалы для пломбиро-

вания каналов, проведения местной гемостатической терапии, анестезиологические методики и препараты.

Операция удаления зубов проводилась под прикрытием трансфузи-онной терапии. Выбор препарата, его дозирование и продолжительность трансфузионной терапии осуществлялись совместно с гематологом. Применяли концентраты фактора VIII :С - ЮШВиЬШ Т1М 3, НЕМОР1Ь М, НЕМАТЕ - Р, при легкой форме гемофилии - десмопрессин (ДДАВП).

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (о) и ошибки средней величины (т). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (п) расчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения Р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика состояния больных.

Из 125 обследованных больных легкая степень тяжести гемофилии А выявилась у 34 больных (27,2 %), средняя - у 35 (28,0%), тяжелая - у 56 (44,8%).

В общей клинической картине заболевания наиболее типичными были геморрагические явления, возникавшие в связи с травмой или спонтанно, а именно кровоизлияния в суставы и мышцы, желудочные кровотечения. В полости рта отмечены десневые кровотечения, которые от общего числа кровотечений составили 1,4% в детской и подростковой возрастных группах, 2,9 % в возрастной группе 18-27 года и 3,8 % - в возрастные группах 28-37 и 38-49 лет.

При изучении общего состояния больных гемофилией А выявлено 212 случаев сопутствующей патологии, в структуре которой превалировали заболевания костно-суставной системы и гепатиты В и С. Эти заболевания, а также язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, были отмечены во всех возрастных грушах, хронический гастрит желудка - только у детей и подростков, а язвенная болезнь желудка и артериальная гипертония -только у взрослых. По два сопутствующих заболевания имели 69% обследованных.

Эти данные подтверждают необходимость особого подхода к проведению стоматологических лечебно-профилактических мероприятий как в силу проявления основного заболевания в полости рта, так и наличия сопутствующих заболеваний Часто встречающиеся гепатиты у больных коагулопатиями требуют от стоматологов строгого соблюдения санитарно-эпидемиологических норм при работе с этим контингентом больных. Стоматологический статус и потребность в лечении болезней твердых тканей зубов и пародонта у больных гемофилией А.

Для определения потребности обследуемых в стоматологической помощи прежде всего изучен их стоматологический статус путем эпидемиологического исследования. Подтверждены имеющиеся в литературе данные о высокой распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов и поражений пародонта и зависимость их от степени тяжести гемофилии А Распространенность кариеса зубов составила 96,2%, особенно в возрастных группах 18-27 лет - 98,2% и 28-49 лет - 100%, интенсивность -11,3 (18-27 лет - 11,88, 28-37 лет - 14,95, 38-49 лет - 16,98).

Анализ зависимости интенсивности кариеса зубов от тяжести гемофилии А (табл. 1) показал, что при легкой форме заболевания КПУз практически не отличается от контрольной группы, при средней - отличается незначительно, при тяжелой - в 2 раза превышает контрольный показа-

тель; КПУп превышает контрольный показатель соответственно в 1,4, 1,9 и в 3,6 раза. В структуре КПУз показатель «К» при леисой форме гемофилии превышает контрольный уровень в 2,4 раза, при средней - в 3,8 раза, при тяжелой - в 5,7 раза. При первых двух формах показатели «П» и «У» были меньше контрольных, а при тяжелой форме превышали их соответственно в 1,73 и 1,49 раза При этом во всех возрастных группах и при всех формах гемофилии А в структуре «К» в среднем 46,8% составляли осложненные формы кариеса (из которых около 50% не подлежат лечению), в структуре «П» превалировало лечение неосложненных форм кариеса, а на момент обследования почти в 18% случаях отмечено развитие рецидивов кариеса. Это свидетельствует о недостаточной плановой санации и недостаточно качественном лечении данной патологии.

Распространенность заболеваний пародонта у больных легкой формой гемофилии составила 74%, средней тяжести - 92%, тяжелой - 100% (табл 2)

В структуре индекса СР1ТМ при легкой форме здоровый пародонг имелся у 25,6 % обследованных, кровоточивость десен - у 3,3%, твердые зубные отложения - у 64,2%, зубодесневой карман глубиной 4-5 мм - у 6,9% При гемофилии средней тяжести удельный вес лиц со здоровым па-родонтом снизился до 7,9%, а частота кровоточивости десен возросла до 17,3% При тяжелой форме гемофилии патология пародонта выявлена у всех пациентов, значительно возросла распространенность зубодесневого кармана глубиной 4-5мм - у 19,2% больных, а в 6,3% случаях был выявлен пародонтальный карман глубиной 6 и более мм.

Установлена зависимость интенсивности болезней пародонта от степени тяжести гемофилии. При легкой форме гемофилии количество ин-тактных секстантов на одного больного составило 3,1, при средней степени тяжести - 2,8, при тяжелой форме - 1,6. В структуре пораженных

Таблица 1

Интенсивность кариеса зубов в зависимости от степени тяжести гемофилии А

(М±т)

№№ Группа Среднее число зубов

п/п обследованных КПУз КПУп кариес запломбиро- удаленных

ванных

1. Гемофилия А легкой формы 8,11 ± 0,7 12,82 ± 0,8 1,92 ±0,33 4,5 ±0,3 1,51 ± 0,4

Р >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05

2. Гемофилия А средней тяжести 9,71 ± 0,7 17,42 ± 1,1 3,11 ±0,31 5,33 ± 0,48 1,21 ± 0,6

Р >0,05 < 0,001 <0,001 >0,05 >0,05

3. Гемофилия А тяжелой формы 17,81 ± 1,1 32,7 ± 0,7 4,63 ± 0,49 10,36± 1,3 2,8 ±0,5

Р >0,05 <0,001 < 0,001 >0,05 >0,05

4. Контрольная группа 8,6 4 ± 1,2 9,0 ±1,3 0,81 ±0,06 ,96 ± 0,8 1,87 ±0,5

Примечание: Р - по отношению к контрольной группе

секстантов при легкой форме гемофилии превалировал зубной камень (1,88), при средней и тяжелой формах - кровоточивость десен (1,9 и 2,21). Кроме того, при тяжелой форме имели место секстанты с карманом глубиной б и более мм (0,13).

Анализ кровоточивости десен по К^сЫсе показал, что первая степень кровоточивости имелась у 39,2% обследуемых, вторая - у 33,6%, третья - у 27,2%. При этом у больных с легкой формой гемофилии преобладала 1-я степень кровоточивости и отсутствовала 3-я степень, при средней тяжести заболевания частота 2-ой степени кровоточивости возрастала в 5 раз и у отдельных больных имелась 3-я степень, при тяжелой форме в основном превалировали 2-я и 3-я степени кровоточивости, причем последняя возросла более чем в 7 раз в сравнении с группой больных средней тяжести гемофилии А (табл.3).

Таблица 3

Кровоточивость десен у больных гемофилией А по Ко(зсЬке

Форма гемофилии Степень кровоточивости по КМзсИке

1-я степень 2-я степень 3-я степень

абс. % абс. % абс. %

Легкая форма 31 91,2 3 8,8 . .

Средней тяжести 15 42,9 16 45,7 4 11.4

Тяжелая форма 3 5,4 23 41,0 30 53,6

Таблица 2

Структура распространенности и интенсивности поражении пародонта у больных гемофилией А

(М±т)

Форма гемофилии А Индекс CPITN Индекс CPITN (секстанты)

Здоровый пародонт Кровоточивость десен Зубной камень Карман 4-5 мм Карман б и>мм Интакт-ные секстанты Кровоточивость десен Зубной камень Карман 4-5 мм Карман 6 и>мм

Легкая форма 25,6±2,0 3,3±0,2 64,2±2,0 6,9±0,2 3,11±0,2 0,8±0,05 1,88±0Д 0,21±0,05

1 Форма средней тяжести 7,9±0,1 17,3±0,2 70,7±2,0 4,1±0,1 2,8±0,2 1,9±0,1 0,9 3±0,1 0,37±0,06

Тяжелая форма 14,1±2,0 60,4±2,0 1 9,2±2,0 6,3с±0,2 1,б±о,05 2,21Щ1 1,47±0,1 0,39±0,06 0,13±0,05

Исследование причин кровоточивости по данным опроса обследуемых показал, что в 18% случаев она возникала только при чистке зубов, в 10% - только при приеме пищи, в 17% - только при стоматологических манипуляциях. В остальных случаях имелись смешанные причины (55%), в том числе чистка зубов и прием пищи -23%, а все три причины (чистка зубов, прием пищи и лечение) - 32%.

При легкой и средней формах гемофилии тяжесть гингивита по РМА соответствует легкой степени (9,1% и 21,0%), у больных тяжелой формой - средней степени (36,1%). Полученные данные свидетельствуют о достаточно раннем появлении признаков поражения тканей пародонта у больных, а также нарастании их с возрастом и тяжестью гемофилии А.

Исследование гигиенического состояния полости рта показало, что только 10% обследованных больных имели хороший уровень гигиены. При легкой форме гемофилии А отмечен удовлетворительный уровень гигиены (1,51 баллов), при формах средней тяжести и тяжелой - плохой (3,72 и 4,31 баллов соответственно).

Полученные данные показывают, что нуждаемость в лечении твердых тканей зубов составила 55%, из которых 40% приходилось на лечение пульпитов и периодонтитов, потребность в удалении зубов - 44% обследованных, в ортопедическом лечении - 55%, ортодоптическом - 21%

В структуре потребности в лечении болезней пародонта в улучшении гигиены полости рта нуждалось 15 % обследованных, в проведении профессиональной гигиены - 65%, в проведении кюретажа -11 %, в проведении глубокого кюретажа или комплексного лечения -6,3% больных.

Анализ знаний и навыков первичной гигиены полости рта по результатам опроса обследуемых показал, что практически все они нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта и

стоматологическом просвещении. Из 125 опрошенных 67% чистят зубы один раз в день или не чистят совсем, 71% чистят зубы эпизодически. Практически все больные проводят эту манипуляцию перед едой или «когда придется», не ориентированы в необходимости и правилах подбора индивидуальных зубной щетки и зубной пасты.

Состояние организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями.

Анализ результатов анкетирования показал крайне

неудовлетворительное состояние организации оказания стоматологической помощи больным наследственными коагулопатиями, которая осуществляется в основном только стоматологическими подразделениями гемофилических центров В стоматологических учреждениях по месту жительства лечатся лишь 19,2% обследуемых больных. Основной причиной этого является отказ стоматологами в приеме таких больных «из-за боязни» работы с этим контингентом в связи с риском возникновения кровотечений, а также заражения гепатитом или ВИЧ- инфекцией.

Следствием этого является низкая доступность стоматологической помощи данному контингенту Так, по вышеуказанным причинам никогда не посещали стоматолога или посещали менее 1 раза в году 22% обследованных.

При значительной распространенности осложненных форм кариеса у больных коагулопатиями превалирует лечение его неосложненных форм, что по всей вероятности, связано с боязнью или неумением стоматологов справиться с осложнениями основного заболевания в полости рта при более сложных стоматологических манипуляциях. Оказание помощи этой группе больных сводится в основном к лечению причинного зуба Только 21,8% больных планово санировано.

Невозможность получения своевременной стоматологической помощи на ранних стадиях патологического процесса приводит к развитию его осложнений В общем числе кариозных зубов у больных гемофилией около 50% осложненных форм кариеса, половина из которых не подлежит лечению.

У больных гемофилией не проводится лечение заболеваний пародонта при их значительной потребности; организуется как минимум снятие зубного камня и иоретаж десневых карманов, а ортопедическая помощь вообще крайне ограничена.

По данным наших исследований, качественный уровень стоматологической помощи больным гемофилией значительно отстает от современных требований. Используются в основном устаревшие методики лечения, обезболивания и зубопротезирования.

При пломбировании кариозных полостей используются уже не применяющиеся методики лечения, пломбировочные материалы, не соответствующие современным требованиям. При пломбировании корневых каналов в большинстве случаев применяется резорцин -формалиновый метод, имеет место некачественное эндодонтическое лечение (недостаточное расширение и заполнение корневого канала, выведение пломбировочного материала за верхушку корня)

Протезирование полости рта нередко ограничивается изготовлением паяных металлических мостовидных протезов и штампованных одиночных коронок, пластинчатых съемных протезов, не

обеспечивающих в полной мере восстановление утраченной функции зубочелюстной системы.

Уровень знаний и навыков врачей по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у больных коагулопатиями.

Основной причиной сложившегося положения, по нашему мнению, является неудовлетворительный уровень знаний и навыков стоматологов в вопросах этиологии и патогенеза, наследственных коагулопатий, профилактики и лечения, как стоматологических заболеваний, так и осложнений основного заболевания в полости рта, психологических особенностей этой группы больных.

Из 9 специализированных вопросов анкеты только 11 (8,8%) врачей правильно ответили на 4-5 вопросов, остальные - только на 1-3. Отмечены недостаточные знания этиологии основных наследственных коагулопатий, методах профилактики и остановки кровотечений. Менее всего в этих вопросах ориентированы врачи со стажем работы более 15 лет.

Практически все опрошенные отметили отсутствие как на додипломном, так и на последипломном этапах обучения освещения вопросов оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями и считают необходимым введение преподавания этой темы

Изучение специальной стоматологической литературы (журналы, труды стоматологических съездов и конференций) показало недостаточное внимание ученых и практиков к разработке и освещению вопросов оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями. В то же время имеющиеся методические рекомендации и публикации по этой теме не нашли должного применения в практической работе стоматологов.

Применение некоторых современных технологий лечения стоматологических заболеваний с учетом специфики проявления коагулопатий в полости рта.

Проведенные нами клинические исследования некоторых современных технологий лечения и профилактики стоматологических заболеваний подтвердили возможность их использования в широкой амбулаторной практике у гематологических больных. К ним относятся лечение кариеса, пульпита, периодонтита, снятие поддесневых твердых зубных отложений, удаление зубов, профилактика стоматологических заболеваний.

При пломбировании кариозных полостей зубов у больных гемофилией нами были применены стеютоиономерные и новейшие композитные материалы, в т ч. жидкотекучие, метод влажного бондинга, микропротезирование, при лечении пульпитов - технология экстирпации пульпы с использованием разработанного нами наконечника для термокоагуляции.

Использование атравматичного метода восстановительного лечения кариеса на ранних стадиях с применением стеютоиономерного пломбировочного материала особенно важно у больных коагулопатиями в силу наличия у них в большинстве случаев сложного психоэмоционального статуса

Лечение пульпита с использованием ингралигаментарной анестезии «Ультракаином-форте» и предложенного нами метода коагуляции апикальной дельты зуба позволяет облегчить последующую обработку корневого канала и полноценную обтурацию, предотвратить кровотечение

Лечение периодонтита проводилось по общепринятой методике с использованием современных анестезиологических пособий и пломбировочных материалов.

При пломбировании каналов нами использовались новейшие способы его расширения (Соник), методика латеральной конденсации гуттаперчи, методика «термофил», пасты, содержащие эвгенол и на основе эпоксидных смол, как не обладающие раздражающим действием та ткани периодонта и легко выводимые из канала эндодонтическими методами при возникновении такой необходимости.

В основу операции удаления зубов в амбулаторных условиях положены практические рекомендации по ее проведению у больных гемофилией и болезнью Виллебранда (С В.Князев, О И Соболева). Использовались интралигаментарная и проводниковая (на молярах нижней челюсти) анестезии препаратами артикаинового ряда, аппликационные анестетики типа Xogel, тампонирование лунки зуба структурированной губкой «Колапол».

Проведение мероприятий в рамках первичной профилактики и санация полости рта у больных гемофилией А позволили за два года улучшить показатели стоматологического статуса, снизить среднее значение гигиенического индекса на 12,6%, индекса РМА на 15,1%, интенсивность кариеса на 8,1% при отсутствии за этот период развития осложненных форм кариеса.

Полученные результаты позволяют предположить, что организация оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями в стоматолошческих учреждениях по месту их жительства (т е. приближение ее к пациенту), прежде всего проведение первичной профилактики полости рта и диспансерного наблюдения, при соответствующей подготовке стоматологов позволят добиться

максимального снижения уровня распространенности и интенсивности заболеваний твердых тканей зубов и пародонта, а также их осложнений.

ВЫВОДЫ

1.У больных гемофилией А отмечается высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта, частое возникновение десневых кровотечений, низкий уровень гигиенического состояния полости рта. Тяжесть патологических процессов находится в прямой зависимости от степени тяжести основного заболевания.

2.Развитие осложненных форм стоматологических заболеваний у больных коагулопатиями обусловлено низкой доступностью стоматологической помощи, неудовлетворительным состоянием ее организации, недостаточными знаниями у стоматологов особенностей оказания помощи у данного контингента больных.

3.Результаты клинических исследований показали возможность оказания основных видов стоматологической лечебно-профилактической помощи больным коагулопатиями в амбулаторных условиях (стоматологических поликлиниках, отделениях) по месту жительства больного Однако для каждого типа стоматологического учреждения необходимо определение конкретного вида стоматологической помощи, возможного для ее оказания, с учетом его географического расположения, количественной и качественной характеристики (категорийности).

4.Использование метода восстановительного лечения кариеса зубов стеклоиономерным пломбировочным материалом в силу его атравматичности (безболезненность или минимальная болезненность) позволяет повысить качество лечения кариеса зубов у больных наследственными коагулопатиями.

5.Лечение пульпита с использованием коагуляции корневой дельты пульпы сокращает время лечения, предотвращает: развитие периодонгальных реакций, возникновение первичных и вторичных кровотечения из корневого канала и периапикальных гематом, исключает необходимость использования дорогостоящих факторов крови, тем самым, являясь медицински и экономически эффективным.

6 Использование в амбулаторных условиях при удалении зуба современных методов анестезии и анестезиологических препаратов, местных гемостатических и антисептических средств, проведение адекватной гемотрансфузионной терапии позволяют исключить возникновение луночковых кровотечений и воспалительных явлений. Исключением к удалению зуба в амбулаторных условиях является его сложность (ретенированный, распространенный гнойный воспалительный процесс, атипичная конфигурация корней и пр.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения доступности стоматологической помощи, удовлетворяющей потребность в ней больных наследственными коагулопатиями, обеспечить оказание стоматологической помощи в лечебных учреждениях всех уровней. При этом она должна быть дифференцирована по видам в зависимости от типа стоматологического учреждения На начальном этапе этого организационного процесса рекомендуется осуществление:

а)первичной профилактики стоматологических заболеваний, диспансерного наблюдения за состоянием полости рта больных, направление в необходимых случаях в более квалифицированное стоматологическое учреждение региона - в районных и городских стоматологических поликлиниках (отделениях), расположенных

непосредственно в зоне территориального обслуживания больного по месту жительства;

б)лечения стоматологических заболеваний, профилактики осложнений, плановой санации полости рта и восстановления утраченных функций (вторичная и третичная профилактика) - в республиканских, краевых, областных, окружных, городских (высшей и первой категории) в

\

регионе проживания больного.

При обслуживании больного только в поликлиниках указанного вида обязательно проведение в ней первичной профилактики стоматологических заболеваний. Работу с этим контингентом больных, особенно при гемофилии и болезни Виллебранда, необходимо проводить в практическом взаимодействии со специалистами регионального диспансерного отделения по гемофилии или стационарного гематологического отделения, которое должно обеспечиваться главным стоматологом региона.

в)первичной профилактики стоматологических заболеваний, лечения стоматологических заболеваний, профилактики осложнений, санации полости рта, в том числе больным, находящимся в стационаре, - в стоматологических подразделениях центров гемофилии;

г)лечения осложненных форм стоматологических заболеваний, восстановления утраченных функций - в клиниках научно- ' исследовательских институтов, высших учебных заведений, центрах стоматологического профиля. *

2 При проведении циклов усовершенствования врачей-стоматологов разного профиля следует освещать вопросы оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями.

З.При оказании стоматологической помощи больным коагулопатиями следует использовать современные методы

обезболивания (интралигаментарная анестезия, препараты артикаинового ряда) и лечения (стеюгоиономерные цементы, метод коагуляции апикальной дельты и т.д.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ушаков Р.В., Давиденко H Л. Совершенствование преподавания особенностей оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями //Пути совершенствования последипломного образования: Материалы научно-практич.конф. - РМАПО. - М., 2002. -С. 88-89.

2.Ушаков Р.В, Давиденко H JI, Павлов О.А, Гусев-Стренин H.A. Проблема оказания стоматологической помощи больным с коагулопатиями //Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования- Материалы научно-практич.конф.-РМАПО. - М., 2001. - С.82-83.

3 Ушаков Р В., Давиденко H Л., Павлов O.A., Князев C.B., Гусев-Стренин H А Проблема оказания стоматологической помощи больным с коагулопатиямпУ/Стоматология для всех-2002, - №1 -С 18-19.

4.Ушаков Р.В., Князев СВ., Давиденко Н.Л., Павлов O.A., Гусев-Стренин H.A., Ушакова Т.В., Саркисян М.С. Оказание стоматологической помощи больным первичными коагулопатиями//Учебное пособие. - М., 2003. - 25с.

Подписано в печать 4.003.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 110 экз. Заказ №101

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2005-4 46743