Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям крупного административного центра (на примере города Хабаровска)

003471645

На правах рукописи

Гончарик Ирина Геннадьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КРУГЛОСУТОЧНОЙ ЭКСТРЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ КРУПНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ЦЕНТРА (на примере г. Хабаровска)

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2009

003471645

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» г. Хабаровска.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дьяченко Владимир Гаврилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Завгорудько Валерий Николаевич кандидат медицинских наук Горлач Ольга Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_19_» _июня_ 2009 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» по адресу: 68000, г. Хабаровск ул. Муравьева-Амурского 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета».

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.В. Пчелина

Актуальность исследования:

На рубеже XX-XXI веков современные тенденции медицинской помощи детям в России формируются на фоне роста общей заболеваемости, практически, по всем классам МКБ-10 в среднем на 5-8 % ежегодно (Баранов A.A. с со-авт., 1999). Рост заболеваемости идет на фоне сокращения численности детского населения. Только за последние 10 лет их число в России уменьшилось на 6,1 млн. человек (Бруй Б.П., Дмитриев В.И., 1998, 1999; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2003). Негативные процессы формирования патологии органов и систем в детском возрасте требуют усиления внимания со стороны государства и населения к решению этой проблемы (В.М. Елизарова, В.Г. Бутова, Т.Е. Зуева, 2002; Сагина О.В., 2006; Honkala Е., Freeman R., 1988; Chen M., Andersen K.M., Bamiis B.E. et al., 1997).

Актуальность роста распространенности патологии зубочелюстной системы и необходимости совершенствования производства стоматологических услуг подтверждает коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, на которой обсуждалась проблема «О совершенствовании стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации» (21.10.03, протокол № 14).

В настоящее время представление о потребности в стоматологических услугах в основном базируется на показателях спроса, а спрос является рыночным параметром и не всегда связал с реальной потребностью (Бахарева А.Е., Кицул И.С., 2001, Бахарева А.Е., 2002; Вагнер В.Д., Нимаев Б.Ц., 2006; Jones J.A., 1994; RipaW., 1995).

Экономическое обоснование видов и объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи должно базироваться на применении «индексов потребления медицинских услуг населением» (Пригорнев В.Б., Щепин В.О., Дьяченко В.Г., 2003). Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволили заключить, что до настоящего времени не проводились комплексные исследования стоматологической заболеваемости детей во взаимосвя-

зи с потреблением стоматологических услуг, в условиях, когда требуется экстренная стоматологическая помощь (Евстигнеева И.Л., 1988; Оскольский Г.И., 1995; Сергеева Н.Д. с соавт., 1998-2004; Галеса С.А., Дьяченко В.Г., 2001; Ни-маев Б.Ц., 2007). Предыдущие исследования, как правило, касались плановых видов стоматологической помощи населению.

Растущая стоимость стоматологических услуг в течение последнего десятилетия негативно сказывается на обращаемости населения в ЛПУ стоматологического профиля. По данным социологических опросов, свыше 90% респондентов обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4-5% с профилактической целью (Шкавро Т.К. с соавт., 2000; Леонтьев В.К. с соавторами, 2000; Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004; Гуров А.Н., Нимаев Б.Ц., 2006). Следовательно, в последние годы увеличивается число детей с осложненными формами кариеса, с заболеваниями тканей пародонта и травмами, что обуславливает повышение доли детей, обращающихся за экстренной стоматологической помощью в ЛПУ стоматологического профиля.

Таким образом, все вышесказанное предопределило актуальность исследования и послужило основанием для его проведения.

Цель исследования - обосновать пути совершенствования экстренной круглосуточной стоматологической помощи детям г. Хабаровска. Для её достижения поставлены следующее задачи:

1. изучить медико-демографические аспекты детского населения, социально-экономическое положение семей, имеющих детей, и уровни потребления стоматологических услуг в г. Хабаровске;

2. проанализировать состояние зубочелюстной системы по данным скри-нингового обследования семей, имеющих детей;

3. провести анализ существующей системы службы оказания экстренной помощи детям, её качества и доступности.

4. разработать и обосновать перспективную модель службы круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен анализ производства видов и объёмов экстренной стоматологической помощи детям, а так же определены мотивации потребления экстренной стоматологической помощи различными возрастными континген-тами детского населения, что позволило выявить основные проблемы организации оказания экстренной стоматологической помощи в г. Хабаровске. Системный анализ патологической поражённости зубочелюстной системы и стоматологической заболеваемости по обращаемости детей, социологические исследования семей впервые стали предпосылкой разработки структурно-организационной модели круглосуточной экстренной помощи детям крупного административного центра Дальнего Востока России.

Практическая значимость.

Результаты исследования предназначены Управлению здравоохранения г. Хабаровска для обоснования раздела муниципального заказа на оказание стоматологической помощи детскому населению в рамках Краевой программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Разработанные методические рекомендации по организации экстренной стоматологической помощи детям для врачей-стоматологов, студентов и выпускников стоматологического факультета ГОУ ВПО ДВГМУ, будут использоваться при проведении учебного процесса на дипломном и последипломном уровнях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Увеличивающееся число заболеваний и травм зубочелюстной системы являются важной проблемой для всех половозрастных групп детского населения г. Хабаровска.

2. Уровень санитарной просвещенности и медицинской активности семей, имеющих детей, недостаточен, что формирует высокий уровень зубочелюстной патологии и затрудняет своевременное выявление, лечение, проведение адекватной первичной и вторичной профилактики среди детей с заболеваниями и травмами зубочелюстной системы.

3. Структура оказания экстренной помощи детскому населению г. Хабаровска несовершенна, отсутствуют единые подходы к лечению больных с раз-

ными видами зубочелюстной патологии на различных этапах оказания помощи. Финансирование экстренной стоматологической помощи детям неадекватно реальным затратам на её оказание.

4. Обоснование и внедрение организационной модели круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям позволит повысить эффективность и качество оказания экстренной стоматологической помощи детскому населению г. Хабаровска.

Апробация работы.

• Материалы обследования детского населения представлены на научной конференции посвященной 25-летию стоматологического факультета г. Хабаровск 2004 г.

• Материалы работы обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области» г. Благовещенск. 02.06.06 г.

• Материалы научных исследований представлены на региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подросток и школьная медицина» г. Владивосток 2007 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 189 страницах машинописи, иллюстрирован 19 таблицами, 26 рисунками.

Список литературы содержит 317 источника, в том числе 90 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы оказания круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям. Распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95 % (Бутова В.Г. с соавт., 1998; Леонтьев с соавт., 1998; Грудянов А.И., 2006). Кроме того, во многих регионах России, в том числе и в г. Хабаровске, 85% детей (уже к 1,5 годам) нуждаются в помощи стоматолога.

Частота и тяжесть поражения зубочелюстной системы у населения Дальне-

го Востока в период с 1960 по 2008 гг. исследовалась различными специалистами региона (Служаев И.Ф., Оскольский Г.И., 1987-1995; Боровский Е.В., Пак

A.Н., 1991; Антонова A.A. 2003; Галёса С.А., 2004 и др.), что в целом подтвердило общероссийские тенденции роста уровня пораженное™ и тяжести патологии.

Рейтинг причин обращения за экстренной стоматологической помощью всех возрастных групп детей по данным Т.Ф. Виноградовой (1997) выглядел следующим образом: острая зубная боль (кариес, пульпит, периодонтит); травма зубочелюстной системы (отлом коронки, отлом корня зуба, мелкие раны мягких тканей и т.п.); прорезывание зубов (болезненность, затрудненное прорезывание); воспалительные процессы зубочелюстной системы различной этиологии и др.

В первой главе диссертации представлен аналитический обзор зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме. Рассмотрены предпосылки, формирующие патологию зубочелюстной системы в условиях урбанизации и социально-экономических реформ (Вялков А.И., Леонтьев

B.К., 1999; Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004; Леонтьев В.К, 2006, 2007; Lopez Nestor, 2006).

Проанализированы исследования по распространенной стоматологической патологии у детей, требующей экстренных мер; изучены рыночные предпочтения обращения за медицинской помощью различных социальных групп населения (Вусатый B.C., 1993; Данилов Е.О., Мороз Б.Т., Ильин Ф.Ю., 2003; Галеса С.А., Дьяченко В.Г., 2008).

Проведен анализ вариантов существующей экстренной стоматологической помощи детям, в том числе и с учетом этнокультурных традиций населения Дальнего Востока России (Бутова Т.В., 2005; Шаймиева Н.И., 2006; Souleimanov S.Sh., Diatchenko V.G., 1992; Wolinsky F.D., Arnold C.L., 1989; Bolin A.K., Bolin A., Jansson L., Calltorp J., 1997).

Рассмотрена потребность в стоматологических услугах в условиях рыночных отношений и конкуренции. По мнению лидеров отечественной стоматологии сегодня важно обеспечить не только доступность и качество, но и адекват-

ность оказываемой экстренной стоматологической помощи, а так же сформировать необходимый объем финансирования производимых услуг (Леонтьев В.К., Копейкин В.Н., Алимский A.B., 1998; Леус П.А., 1998; Леонтьев В.К., 2006).

Барьером на пути реформирования системы стоматологической помощи детскому населению является отсутствие научно-обоснованной и приемлемой для экономически депрессивных регионов России методологии выбора рациональных и экономичных способов профилактики, диагностики, лечения стоматологических заболеваний у детей и координации деятельности государственных и частных стоматологических учреждений (Пригорнев В.Б. с соавт., 2003; Линденбратен А.Л., 2005).

Во второй главе представлены программа и этапы исследования.

Разработаны методические подходы к статистической обработке и оценке результатов исследования.

На первом этапе было проведено изучение демографических аспектов потенциальных потребителей стоматологических услуг, а так же социально-экономического положения семьи и потребления стоматологических услуг детьми г. Хабаровска по данным статистики за 1998-2007 гг.

На втором этапе, в соответствии с программой исследования в рамках реализации выборочных исследований проведен анализ состояния зубо-челюстной системы у детей. Объектом исследования явились дети - пациенты МУЗ Детская стоматологическая поликлиника № 22 в возрасте от 3 до 17 лет, жители г. Хабаровска. Кроме того, на втором этапе была изучена сеть стоматологических учреждений, участвующая в оказании экстренной стоматологической помощи детям, их материальная оснащенность, кадровый состав, основные показатели работы. В частности было выявлено, что прием больных детей, нуждающихся в экстренной помощи, осуществляют преимущественно врачи стоматологи-терапевты или хирурги.

На третьем этапе проведено изучение состояние качества и доступность экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска на основании социологического опроса, как родителей, так и детей. Анкетирование исследуемых групп лиц проводились по специально разработанной анкете. Кроме того, на

этом этапе с использованием метода экспертных оценок автором исследования была проведена экспертиза случаев оказания экстренной помощи детям, выявлены отклонения от стандартов оказания стоматологической помощи детям.

На четвертом этапе исследования проведено обобщение полученных данных, оформление работы и подготовка автореферата.

В рамках программы исследования (рис. 1) велось изучение распространенности стоматологических заболеваний и характер обращаемости детей в ЛПУ стоматологического профиля за экстренной помощью, а так же оценка потребления основных видов стоматологической помощи.

При изучении стоматологического статуса учитывалось состояние преддверия полости рта, прикрепление и длина уздечек губ, состояние слизистой оболочки полости рта и др. Клиническую оценку состояния зубов и гигиенического состояния полости рта проводили с помощью методов индексной оценки:

• определения индекса интенсивности кариозного процесса (КПУ; КПУ+кп),

• модифицированного гигиенического индекса (ГИ) по методу Ю.А. Фёдорова и В.В. Володкиной (1971),

• комплексного периодонтального индекса, разработанного на кафедре профилактики стоматологических заболеваний ММСИ в 1987 году (КПИ).

На основании регистрационной карты оценивался не только стоматологический статус, но и необходимый объем лечения.

До начала исследования родители каждого пациента были информированы в доступной форме о цели и методе исследования, а также было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Анализ доступности и качества экстренной стоматологической помощи детям проведен с помощью социологических опросов детей старше 12 лет и родителей об удовлетворенности услугами, а так же на основании метода экспертных оценок медицинских документов и данных осмотра пациентов, получавших стоматологическую помощь.

Цель исследования

Обосновать пути совершенствования круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска

Технической основой социологического исследования явилось изучение состояния спроса на неотложную и экстренную стоматологическую помощь различных возрастных групп детского населения.

В соответствии с регламентом работы в ходе оценки изучаемых явлений всего было поведено комплексное клиническое обследование 1575 пациентов, отобранных методом случайной выборки. Социологическое исследование, его объем, оценка достоверности базировалось на рекомендациях A.B. Решетникова (2002). В целом для исследования было отобрано 481 респондент. Также было изучено мнение врачей-стоматологов по вопросу организации самостоятельной круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям. Исследование состояния качества стоматологической помощи (387 протоколов) осуществлялось с применением общепринятых в РФ методов экспертизы качества (Щепин О. П., 1992, 1996).

В третьей главе рассмотрены тенденции распространения и интенсивности основных стоматологических заболеваний у детей города Хабаровска.

Проведенное исследование позволило выявить характерные закономерности формирования патологии на фоне социально-экономических и медико-демографических особенностей г. Хабаровска.

Факторы, оказывающие влияние на данную проблему, делятся на две категории: общероссийские и свойственные только г. Хабаровску. Первые шаги по улучшению в сфере городского хозяйства, благоустройства и т.д. на Дальнем Востоке России были сделаны гораздо позднее (2005-2006 гг.), чем в других административных столицах субъектов РФ. Одновременно из краевой столицы осуществлялся активный отток жителей, в том числе специалистов высокого уровня. В настоящее время можно говорить о замедлении темпов сокращения численности населения и некотором увеличении рождаемости. По сравнению с данными переписи населения 1989 года численность населения федерального округа сократилось на 15,9 % (более чем на 1 миллион человек) и согласно данным 2008 года составляет 6,4 миллиона человек.

Число детей и подростков в структуре населения города Хабаровска чуть более 20 % в 2008-ом году, а в доперестроечные годы превышало 28 %. Город

не относится к числу самых благоприятных для проживания человека городов Дальнего Востока, прежде всего с позиций пониженного уровня содержания фтора в питьевой воде. В водах реки Амур, основном источнике водоснабжения населенных пунктов региона, этот показатель колеблется от 0,28 до 0,3 мг/л. Кроме того, наблюдается хроническое загрязнение окружающей среды, в частности онкогенами (бензолы, бензпирены и др.). Поэтому коэффициенты заболеваний здесь выше, чем в среднем в других городах России, и состояние здоровья населения хуже, чем в отдельных городах региона. На сегодняшний день почти каждый выпускник школ г. Хабаровска имеет 2-3 заболевания, в том числе и хронических. Лишь 10 процентов детей могут считаться вполне здоровыми. По итогам проведения Всероссийской диспансеризации отклонения в состоянии здоровья детей г. Хабаровска были выявлены более чем у 54% детей.

Анализ данных эпидемиологического исследования 1575 детей г. Хабаровска показывает, что распространенность кариеса у детей г. Хабаровска достигает 97% (табл. 1). Каждый 5-й зуб у шести-семилетних детей имел признаки осложнения кариеса. Число удаленных зубов сменного прикуса превышало 6,7 %.

Интенсивность поражения кариесом зубов у детей даже в условиях одного города имеет значительные колебания, поскольку уровень интенсивности, глубины и тяжести поражения тканей зубов имеет мультифакторную природу. В то же время, независимо от уровня распространенности кариеса среди детей, имеется небольшая группа (около 3 %) у которых кариес отсутствует, или его интенсивность имеет минимальное значение.

Таблица 1

Повозрастные показатели распространенности кариеса и кариеса постоянных

зубов среди детей г. Хабаровска (в % к числу обследованных)

Возраст Распространенность кариеса Распространенность кариеса

(годы) зубов(в %) постоянных зубов (в %)

Р±т Р±т

3 74,17±6,12 -

82,431.2,71 ■■ ; 22,174-1,51 ."■

12 96,17±4,73 85,76 ±3,37

15 97,65±3,12 96,47±3,13

17 97,52±2,65 96,93±3,91

7-17 лет 94,37*2,98 86,15±3,17

Анализ интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте от 3 до 17 лет в г. Хабаровске показал определенные особенности данных по возрастной группе 12 лет — так называемому «маркеру ВОЗ» (табл. 2). Как установлено, у детей краевой столицы показатель КПУ в данном возрасте достигает значений, превышающих 4,0, т.е. достоверно выше среднего уровня «пораженности» по градации ВОЗ, что позволяет отнести г. Хабаровск к городам с высоким уровнем кариеса постоянных зубов. Полученные нами данные существенно дополняют сведения об уровне пораженности кариесом зубов детей г. Хабаровска, отражают картину сегодняшнего состояния структурного компонента КПУ и кп.

Таблица 2

Повозрастные показатели интенсивности поражения кариесом постоянных

(КПУ) и временных (кп) зубов у детей г. Хабаровска

Возраст (годы) КПУ кп

М±т М±га

3 - 5,12±0,51

3-6 лет 0,21± 0,04 6,17± 0,53

12 4,05±0,41 0,56+0,14

15 5,87±0,73 -

17 6,89±0,74 -

7-17 лет 3,15±0,48 1,83±0,57

Следует отметить, что уровень КПУ с возрастом увеличивается. Что же относительно индекса кп, то он также нарастает, но в интервале с 3 до 5 лет, а затем имеет тенденцию к снижению с 6 до 13 лет. Эти данные имеют несомненное значение, прежде всего для планирования и организации стоматологической помощи детям города, поскольку позволяют видеть наиболее значимые моменты, в плане поражения кариесом постоянных и временных зубов, а так же формирования осложнений и декомпилированных форм кариеса у возрастных групп детей дошкольного и школьного возраста.

Наиболее ценную информацию для планирования экстренной стоматологической помощи несут данные о структуре поражения кариесом постоянных и

временных зубов, а так же состоянии тканей пародонта. Комплексный перио-доптальный индекс (КПИ), предназначенный для оценки локализации и тяжести поражения тканей периодонта, колеблется в обследуемых группах детей от 0,78 до 1,67. Причем, если в центральном округе г. Хабаровска он оценивался, как проявления «легкой степени поражения», то в южной и северной зонах города его уровень указывал на проявления «поражения средней тяжести». Обращает на себя внимание большая численность пациентов с поражением тканей пародонта (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность поражений тканей пародонта у детей г. Хабаровска

в возрасте от 3 до 17 лет в %

Возраст (в годах) Распространенность болезпепней пародонта (Р±ш)

3-6 лет 42,6±2,21

7-12 лет 74,2±3,12

12-14 лет 90,4±2,13

15-17 лет 92,6±3,17

К сожалению, в г. Хабаровске уровень стоматологической помощи детям при заболеваниях пародонта достаточно низкий, это приводит к тому, что значительная часть населения в молодом возрасте теряет постоянные зубы и нуждается в протезировании.

Нами установлено, что структура этих поражений имеет для детей и подростков г. Хабаровска достаточно характерную картину. С точки зрения совершенствования организации экстренной стоматологической помощи детям изученных возрастных групп, следует отметить, что наибольший вклад в структуру показателей КПУ и кп вносит не леченый кариес, как постоянных, так и временных зубов (в пределах 65-72% от величины КПУ и кп); на 2-м месте (12-16%) — зубы, подлежащие лечению в связи с осложнениями кариеса, а так же проблемы воспалительных заболеваний тканей пародонта.

Анализ причин обращения детей за экстренной помощью в стоматологические учреждения г. Хабаровска, по результатам проведенного в рамках исследования социологического опроса 481 респондента, показал, что в

32,64±1,63% случаев, обращение ребенка к стоматологу было жестко мотивировано необходимостью получения экстренной специализированной помощи, связанной с возникновением острой боли (ОБ). Значительная же часть визитов к врачу-стоматологу (37,42±0,74%) была мотивирована необходимостью лечения зубов, санации или профессиональной гигиены (рис. 2).

1 ■ ч.||| 8-9% 12,68 Ш:

!:!!!:! 1 ==: ='

« Й = О

ад §■

Г)

в ®

5 о

о 'О

5 ^

-о 3

о I

>8 а

? ^

$ 4

с о

и и

0 й»

1 2 §

о г

О й)

Э 'О ч Р о

« 5

1 §■ §

2

I .О

Рис. 2. Причины обращения детей за стоматологической помощью в г. Хабаровске (%) Однако основой мотивации и в этом случае являлась острая зубная боль. За консультативной помощью обратилось всего 12,68±0,63% детей.

Сравнительная оценка субъективного состояния стоматологического здоровья детей в зависимости от размера дохода на одного члена семьи не выявила значимых различий. При этом 42,27±1,69% респондентов считают, что их дети имеют незначительные отклонения в состоянии стоматологического здоровья, около 40% - абсолютно здоровыми. В то время как данные клинического обследования указывают на иной уровень состояния стоматологического здоровья детей в г. Хабаровске. Статистическая обработка результатов социологического опроса выявила, что ответственность за здоровье своих детей готовы взять на себя 46,77±2,33% опрошенных, 23,07±1,21% перекладывают эти обязанности на государство, 25,57±1,11% респондентов отдают первенство в этом вопросе ме-

дицине (стоматологические поликлиники и медицинские работники), менее 1% затруднились ответить (р<0,05).

В четвертой главе проанализированы особенности потребления экстренной стоматологической помощи детьми в г. Хабаровске.

Сегодня состояние рынка стоматологических услуг в г. Хабаровске по нашим оценкам характеризуется рядом особенностей, которые концентрируются на относительно небольшом уровне платежеспособного спроса на многие виды современных стоматологических услуг и отсутствии развитой отечественной индустрии производства современной продукции стоматологического назначения.

Проведенный анализ социального положения семей, имеющих детей, показал, что около половины из них люди с высшим образованием (49,27±0,21%). Среднее специальное образование имели 33,05±0,87% и среднее 17,67±1,23% респондентов. При сопоставлении данных и анализа влияния образования на уровень дохода выявлено, что в каждой из квалифицированных нами групп между доходом и образованием существует сильная прямая корреляционная связь (г=0,82), т.е. чем выше испытуемый позиционируются по степени дохода, тем выше оказывается его уровень образования. Среднемесячный доход на одного члена семьи у большинства (63,3%) родителей детей, обратившихся за экстренной стоматологической помощью, составлял от 3000 до 5000 рублей; у 21% - менее 3000 рублей, у 0,3% - менее 1000 рублей, и у 15,4% он превышал 5000 рублей.

Почти треть респондентов (29,11±0,11%) считают, что одним из вариантов реформирования детской экстренной стоматологической службы г. Хабаровска является ее выделение в самостоятельную структуру, 10,4±0,02% видят необходимость в хозрасчетном финансировании, и, наконец, за круглосуточный режим работы экстренной детской стоматологической службы высказалось 26,82±0,07% респондентов, жителей г. Хабаровска.

Уровень доступности экстренной стоматологической помощи изучался по данным источников статистической информации системы здравоохранения г. Хабаровска с 2003-2007 гг., что позволило установить достаточно высокий

уровень интенсивности спроса на экстренные стоматологические услуги детям краевого центра. За экстренной стоматологической помощью в 2003 году вынуждены были обратиться 10291 ребенок, 8,4% от общего количества детей, в 2004 - 10499 (9,3%), в 2005 - 11971 (11,2%), в 2006 - 12457 (12%), а в течение 2007 года - 14296 (14,2%) детей.

Установлено, что основной объем услуг дети получали в течение рабочего дня и до 24 часов вечера (рис. 3).

|Ы8:00-Ч4:00 44:00-20:00 □20.00-24.00 Н24.00-8:00 |

Рис. 3. Распределение обращаемости за экстренной стоматологической помощью детей в течение суток, % При этом пик посещений приходился на вечернее время с 20 до 24 часов, и какой либо достоверной разницы между объемом оказанной помощи в утренние - с 8 до 14 и послеобеденные часы - с 14 до 20 часов нами выявлено не было.

Возможно, это связано с получением данного вида стоматологической помощи в других отделениях муниципальных или частных ЛПУ стоматологического профиля, а так же с вероятной занятостью родителей в дневное время. А наблюдение за видами и объемами помощи, оказанной детям в связи с нуждаемостью в экстренной помощи в течение изучаемого периода, подтвердило именно такое пропорциональное объемное распределение обращений.

По данным анкетирования родителей и объективного стоматологического осмотра пациентов (детей), основными причинами такого рода обращений пациентов явились осложнения кариеса: пульпит и периодонтит (рис. 4).

В момент посещения лечебного учреждения, объем стоматологических вмешательств по экстренным показаниям в 42,61±0,24% ограничивался про-

стыми манипуляциями, направленными на снятие боли (например, наложение девитализирующего препарата). Лечение в первое посещение было завершено только в 31,39±0,17% случаев.

П Пульпит Я Периодонтит □ Гингивит

В Стоматит [3 Пародонтит О Абсцесс, флегмона

Рис. 4. Основные причины обращения детей за экстренной стоматологической помощью, % Анализ экспертиз по качеству экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска показывает, что качество экстренных стоматологических услуг, произведенных детскими стоматологами достоверно выше, чем качество услуг, оказываемого стоматологами общего профиля (р<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика уровень качества лечения (УКЛ) врачей стоматологов общего профиля и детских стоматологов

УКЛ случаев оказания экстренной помощи стоматологами общего профиля УКЛ случаев оказания экстренной помощи детскими стоматологами

п М±м п М±м

163 0,663±0,032 224 0,815±0,083 р<0,01

В пятой главе дано обоснование концептуальной модели круглосуточной экстренной стоматологической помощи детскому населению г. Хабаровска.

Снижение уровня состояния стоматологического здоровья детей за годы социально-экономических реформ было достаточно ощутимым. На этом фоне повсеместно сформировался высокий уровень тяжести и запущенности патоло-

гии зубов и тканей пародонта. С точки зрения системного анализа, как стадии предваряющей стратегическое планирование, нами проведен анализ состояния структурных компонентов подразделений, в которых оказывается экстренная стоматологическая помощь детям г. Хабаровска.

Результаты исследования выявили, что производство этих услуг организовано в построенных еще в 50-70-х годах прошлого века зданиях и по некоторым параметрам не полностью соответствуют стандартам «Строительных норм и правил» (СНиП) - 2.02.02.89, утвержденных ГИПРОНИИздравом 19.12.89. Услуги производятся на оборудовании, имеющем более чем 70% износ.

Нами использована нисходящая методика разработки стоматологических отделений их параметров и взаимодействий. Реализуя поэтапную (послойную) разработку отделения, в настоящее время достаточно полно сформирована и проработана система взаимоотношений отделения экстренной стоматологической помощи детям в рамках функционирования МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» г. Хабаровска.

Для реализации современных технологий диагностики и лечения экстренных состояний патологии зубочелюстной системы у детей проработана структурно-функциональная модель этого подразделения, в основу которой положено функциональное взаимодействие трех элементов: структурного (основные фонды и ресурсы), процессуального (организационные и медицинские технологии) и результирующего (медицинские, социальные и экономические результаты). Основой отделения является структурный компонент (рис. 6), который закладывает возможности реализации проект-ируемых технологий экстренной стоматологической помощи детям. Он представляется в виде б основных производственных зон: регистратуры, стоматологического кабинета, рентгеновского кабинета (визиограф), хозяйственного блока, помещения для ожидания, кабинетов врачей.

По нашему мнению, перспективную модель экстренной стоматологической помощи детям следует рассматривать в виде сложной взаимосвязи затрат и результатов. Эта модель несет в себе как количественные характеристики в

виде абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности отрасли, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели. Рассмотрев принципиальную схему функционирования отделения экстренной стоматологической помощи детям, следует обратить внимание на то, что его специалисты входят в общую систему стоматологической помощи детскому населению города.

>1'с1ис1-. Тгрмтмнче- I рт'нчюш | ( Лш'скикмо- ^ ; р»тн>-1 5 I «гий раЯння | { каБцны и« 1 «№• | }, |(ПП'Кий ка: ! ма I «мигаю- : I ватотопрмжву*« \ £* «»нет

' ........—» | шческпя упи- ' С шишку | £

I----------шику .....:......\ |..„.,'',„],„.„',„, .......„„„„¿.л £.......~.......

- - ^ Кл шы (1 ' - "

» {вмдонмцпб от- ' _ ____'. , - ГЧярмш* медастр» (

: делением ~ (1,5 I Ппам легкий пощтмог -1 ? Огаслснии 0,5

• Ч< - - ..2,-„ЪгV

"Ж ^В^четомотюомиюрг-1 1

* 1<|>.1Ч.111СС1?Ш1Ш01 -1 1

( Медшшш каи сестра - 1 (шераииониая сестра) \

{ Медимипска* сестре - 2 (ассистент)

V ч ...» у^ь «У

, Ммцни« р«С|ра(аасги:»111||;,1)-I ;

Ме иииии'н'ип рсгт-цшшр - I ' Сашиаики -1 •

Рис. 6. Структурный компонент отделения экстренной стоматологической

помощи детям.

Проектирование новой модели предусматривает координацию специалистов экстренной стоматологической помощи детям со специалистами первичного уровня, т.е. с врачом стоматологом общей практики и гигиенистом стоматологическим. Кроме того, в реальной ситуации в стоматологических кабинетах школ, детских садов и пр. продолжает работать зубной врач, от которого не следует ожидать достижения результатов качества, оказания стоматологической помощи детям, высокого уровня, а, следовательно, и снижения уровня запущенных и осложненных форм патологии зубов и пародонта у детей.

К числу важнейших аспектов, лежащих в основе формирования современной модели детской стоматологии, следует отнести признание патологии зубо-челюстной системы у детей в качестве одного из приоритетов национального проекта «Здоровье».

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ социального положения семей, имеющих детей, г. Хабаровска показал, что 49,27±0,21% родителей составили люди с высшим образованием, средне специальное образование имели 33,05±0,87% и среднее 17,67±1,23% респондентов. Всего 33,1 % респондентов готовы оплачивать экстренные стоматологические услуги детям за счет личных средств.

2. Мотивации при обращении родителей с детьми за экстренной помощью к врачу-стоматологу концентрируется на острой зубной боли (78,5-97,7%), 23,2-42,5% — в случае любого дискомфорта, с целью профилактического осмотра 5,8-25,1 %. По результатам социологического опроса ответственность за здоровье своих детей готовы взять на себя 46,77±2,33% респондентов, 23,07±1,21% готовы переложить эти обязанности на государство, 25,57±1,11% респондентов отдают первенство в этом вопросе медицине, менее 1% затруднились ответить (р<0,05). Основными причинами обращения за стоматологической помощью явились кариес 38,25±1,53% и пульпит 35,96±0,71%. Ежегодный, двукратный профилактический стоматологический осмотр проходят 53,40±2,67% детей. Один раз в течение года посещают врача стоматолога 24,94±0,99%.

3. Уровень распространенности кариеса у детей составляет 94,37±2,98%, дебют стоматологического заболевания в возрасте 2-5 лет выявлен у 41,79±2,71% обследованных детей. Индекс КПУ+кп, отражающий интенсивность кариеса у детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет, варьирует в пределах 5,12 - 6,89. По данным эпидемиологического обследования состояния зубов и тканей периодонта тяжесть поражения тканей периодонта у детей в виде ком-

плексного периодонтальнного индекса (КПИ) колеблется от 0,78 до 1,67. Объем экстренной стоматологической помощи детям имеет тенденцию к росту: в 2003 году обратились 8,4%, в 2004 - 9,3%, в 2005 - 11,2% , в 2006 - 12%, а в течение 2007 года- 14,2% детей.

4. Более половины респондентов (59,49±2,97%) дали удовлетворительную оценку качеству и доступности экстренных стоматологических услуг, неудовлетворительную - 19,12±0,57% респондентов, еще 21,41±0,74% затруднились ответить (р<0,05). Почти треть респондентов (29,11±0,11%) считают, что одним из вариантов реформирования детской экстренной стоматологической службы г. Хабаровска является ее выделение в самостоятельную структуру, 10,4±0,02% видят необходимость в хозрасчетном финансировании, и, наконец, за круглосуточный режим работы экстренной детской стоматологической службы высказалось 26,82±0,07% респондентов, жителей г. Хабаровска.

5. Показатель уровня качества лечения (УКЛ) по данным экспертных оценок у врачей стоматологов колебался в пределах 0,47 - 0,91, а УКЛ у врачей детских стоматологов составлял от 0,51 до 0,98. В момент посещения ребенком ЛПУ, объем стоматологических вмешательств по экстренным показаниям в 42,61±0,24% ограничивался простыми манипуляциями, направленными на снятие боли. Лечение в первое посещение было завершено только в 31,39±0,17% случаев. Проведенный нами анализ экспертиз по качеству экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска показывает, что качество экстренных стоматологических услуг, произведенных детскими стоматологами достоверно выше, чем качество услуг, оказываемого стоматологами общего профиля (р<0,01).

6. Производство услуг экстренной стоматологической помощи в ЛПУ г. Хабаровска организовано в построенных еще в 50-70-х годах прошлого века зданиях и не полностью соответствующих стандартам СНиП - 2.02.02.89 для оказания стоматологической помощи детям. Разработанная модель отделения экстренной стоматологической помощи для МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» г. Хабаровска позволит улучшить доступность и качество

экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска за счет реализации современных технологий диагностики и лечения экстренных состояний патологии зубочелюстной системы.

7. Для выполнения основного параметра экстренной стоматологической помощи детям - доступности, необходимо сформировать круглосуточный режим работы службы экстренной стоматологической помощи детям, сохраняя при этом полный объем необходимых медицинских услуг: рентгенологических, реанимационно-анестезиологических, психотерапевтических, стоматологических и др.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В связи с тем, что стратегическое планирование города, центра федерального округа, каким является г. Хабаровск, в значительной мере определяется потребностями населения в различных видах медицинской помощи, сегодня необходимо совершенствование экстренной стоматологической помощи детям.

2. Управлению здравоохранения администрации г. Хабаровска предлагается для рассмотрения разработанная структурно-организационная модель круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска в виде организации соответствующего отделения в МУЗ «Городская детская поликлиника № 22», реализация которой позволит улучшить доступность, качество и безопасность экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Анализ оказания неотложной стоматологической помощи детям в разных регионах России (г. Хабаровске, г. Кисловодске, г. Мегион Ханты-Мансийского АО) / В. В. Садовский, И. Г. Гончарик, С. А. Галеса [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 2 - С. 65-68

2. Гончарик, И. Г. Исследование спроса на экстренные стоматологические услуги среди детского населения г. Хабаровска / И. Г. Гончарик // Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области. - 2006. С. 113-115.

3. Гончарик, И. Г. Оценка стоматологического здоровья детей, обратившихся за экстренной стоматологической помощью в ЛПУ г. Хабаровска / И. Г. Гончарик // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 3. -С. 64-67.

4. Гончарик, И. Г. Современные организационные проблемы неотложной медицинской помощи детям / И. Г. Гончарик, В. Г. Дьяченко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 97-101.

5. Гончарик, И. Г. Социальное положение семьи имеющих детей по данным специального опросника / И. Г. Гончарик, Д. Б. Ларионова // Медицина Дальнего Востока. - 2007. - С. 166-170.

6. Оценка эффективности лечения кариеса с применением минимально-инвазивных методов у детей раннего возраста / Э. Е. Ким, И. Г. Гончарик, Н. Г. Кемайкина [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии, г. Чита, 1-2 октября 2008 г. - Чита, 2008. - С. 53-54.

7. Садовский, В. В. Использование компьютерной технологии при оценке опросника для исследования экстренной стоматологической помощи детям / В. В. Садовский, И. Г. Гончарик // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 4. - С. 31-33.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 9 Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр Д8ГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

На рубеже XX-XXI веков современные тенденции медицинской помощи детям в России формируются на фоне роста общей заболеваемости, практически, по всем классам МКБ-10 в среднем на 5-8 % ежегодно (Баранов

A.А. с соавт., 1999). Рост заболеваемости идет на фоне сокращения численности детского населения. Только за последние 10 лет их число в России уменьшилось на 6,1 млн. человек (Бруй Б.П., Дмитриев В.И., 1998, 1999; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2003). Негативные процессы формирования патологии органов и систем в детском возрасте требуют усиления внимания со стороны государства и населения к решению этой проблемы (Ноп-kala Е., Freeman R., 1988; Chen М., Andersen К.М., Barinis В.Е. et al., 1997).

Стоматологическая помощь населению является самым распространенным видом медицинской помощи. Распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95 %, взрослого — до 100 % (Алимский А.В., Алпатова JI.M., 1998; Бутова В.Г. с соавт., 1998;

Леонтьев с соавт., 1998; Мчелидзе Т.Ш. с соавт., 1999; Грудянов А.И. , 2006; MacGregor I.D., Balding J. W., 1988; Shou L., Crime C., McQueene D., 1990). Кроме того, во многих регионах России 85% детей (уже к 1,5 годам) нуждаются в помощи стоматолога. В возрасте 6-7 лет регистрируется 80% пора-женность кариесом, которая сопровождается интоксикацией, аллергизацией организма ребёнка и осложнениями воспалительного характера (Леонтьев

B.К., Шиленко Ю.В., Попов А.А., 1999; Водолацкий М.П., 2004). Актуальность роста увеличения распространенности патологии зубочелюстной системы и необходимости совершенствования производства стоматологических услуг подтверждает коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, на которой обсуждалась проблема «О совершенствовании стоматологической помощи детскому населению в Российской Федерации» (21.10.03, протокол № 14).

В настоящее время представление о потребности в стоматологических услугах в основном базируется на показателях спроса, а спрос является рыночным параметром и не всегда связан с реальной потребностью (Бахарева

A.Е., Кицул И.С., 2001, Бахарева А.Е., 2002; Jones J.A., 1994; Ripa W.5 1995). Экономическое обоснование видов и объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи должно базироваться на применении «индексов потребления медицинских услуг населением» (Пригорнев В.Б., Щепин

B.О., Дьяченко В.Г., 2003; Слепнев А. с соавт., 2005; Кулаков А.А., 2006; 1SO-2003). Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволили заключить, что до настоящего времени не проводились комплексные исследования стоматологической заболеваемости детей во взаимосвязи с потреблением стоматологических услуг, в условиях, когда требуется экстренная стоматологическая помощь (Каштанов А.А., 1976; Евстигнеева И.Л., 1988; Оскольский Г.И., 1995; Сергеева Н.Д. с соавт., 1998-2004; Галеса С.А., Дьяченко В.Г., 2008). Предыдущие исследования, как правило, касались плановых видов стоматологической помощи населению.

Растущая стоимость стоматологических услуг в течение последнего десятилетия негативно сказывается на обращаемости населения в ЛПУ стоматологического профиля. По данным социологических опросов, свыше 90% респондентов обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4-5% с профилактической целью (Шкавро Т.К. с соавт., 2000; Леонтьев В.К. с соавторами, 2000; Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004). Следовательно, в последние годы увеличивается число детей с осложненными формами кариеса, пародонтита и травм, что обуславливает повышение доли детей, обращающихся за экстренной стоматологической помощью в ЛПУ стоматологического профиля. Причины обращения за экстренной стоматологической помощью всех возрастных групп детей (Виноградова Т.Ф.,1987) выглядят следующим образом:

1. Острая зубная боль (кариес, пульпит, периодонтит);

2. Травма зубо-челюстной системы (отлом коронки, отлом корня зуба, мелкие раны мягких тканей и т.п.);

3. Прорезывание зубов (болезненность, затрудненное прорезывание);

4. Воспалительные процессы зубочелюстной системы и др.

По данным Д. А. Фэлэйса (2001) - более 30% случаев травм зубов у детей требуют неотложного или экстренного лечения.

Сообщения, о частоте и тяжести поражения кариесом зубов населения Дальнего Востока в период с 1960 по 2007 гг., периодически появлялись в специализированных изданиях (Морозова Е.М., Боронок Ф.А., 1962; Каштанов А.А., 1976; Евстигнеева И.Л., 1985; Боровский Е.В. Евстигнеева И.Л., 1987; Служаев И.Ф., Оскольский Г.И., 1987-1995; Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Пак А.Н., 1997, Антонова А.А.; Галёса С.А., 2004 и др.). В то же время установлено, что показатели распространенности кариеса зубов среди обследованных дошкольников достигают 82,4%, а у обследованных школьников частота выявленной патологии составляет 88,4%. В свою очередь, не леченый кариес зубов у детей составляет в среднем 61,2%, а показатели осложнений кариеса, подлежащих лечению, составляют 3,6% (А.В. Алимский, 2000; Галеса с соавт. 2004).

Интенсивность кариеса зубов у детей г. Хабаровска увеличилась в течение последних лет, что находит отражение в виде индекса КПУ выше 4,5 (СЦ ВОЗ, ММСЛ, 1991; по данным Пака А.Н. 1997 г., Антоновой А.А. 20012002 гг. интенсивность кариеса у детей в 6 лет в городе Хабаровске = 5,76 сельской местности 7,45; в 12 лет - 4,44 и 4,95; в 15 лет - 6,0 и 6,77 соответственно). Прогнозирование течения кариозного процесса с точки зрения анализа показателей КПУ и КПУ + кп, имеет под собой основу, но, все-таки не отражает заболеваемости в данный момент (прироста интенсивности), а может быть результатом ранее имевшихся кариозных поражений. Кроме того, показатель удаленных зубов (У) нередко свидетельствует о заболеваниях пе-риодонта, а не о кариесе (Кузьмина Э.М., 1999; Боровский Е.В., Иванов B.C., Банченко Г.В. и др., 2003). Сегодня важно не только качество, но и адекватность оказываемой помощи: своевременность, необходимый объем, квалификация специалиста, доступность.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1988) из 1000 обследованных за год детей 30-40 имеют осложненные формы кариеса. В г. Хабаровске с населением более 500 тысяч человек, где одна треть дети - это более 23 ООО детей с осложненными формами кариеса, которые страдают острой зубной болью, требующих экстренной стоматологической помощи не только во время работы стоматологических учреждений, но и в ночное время, выходные и праздничные дни. При этом следует отметить, что острые формы пульпита лечатся за одно посещение, а хронические, в среднем, за три. Это отражается на психологическом состоянии детей, их готовности продолжать лечение, на трудоспособности родителей, на сроке «жизни» пролеченного зуба, на материальных затратах со стороны государства и т.п. (Габуева JI.A., с соавт., 2006).

Из-за особенностей организации нервной системы детей, боль в поражённых зубах возникает преимущественно в ночное время, а днём ребёнок находит массу причин не обращаться к стоматологу, что формирует более сложную патологию и осложнения. Эти же мотивы формируют потребность у значительной части детей, имеющих патологию зубочелюстной системы к обращению за квалифицированной и специализированной стоматологической помощью в нерабочие часы (Васильев В.Г. с соавт. 2000; Ерохина Н.И., 2004).

Специфика экстренной стоматологической помощи детям обуславливается не только временными, анатомическими и физиологическими особенности развития детского организма, но и особенностями иммунитета и психики ребенка. Психологические аспекты работы детского врача-стоматолога с ребёнком имеют свои подходы (Окушко В.В., 1999; Клипинина Н.В., 2007; Widslrom Е., et al 1988; Wolinsky F.D., Arnold C.L., 1989). Причиной острой боли челюстно-лицевой области могут быть, как воспалительные процессы, так и травмы, затрудненное прорезывание зубов, медикаментозные ожоги и т.п.

В реальных условиях в г. Хабаровске существует два ЛПУ стоматологического профиля, которые оказывают экстренную круглосуточную помощь — это кабинет экстренной помощи МУЗ Городская стоматологическая поликлиника № 20 и МУЗ Городская больница № 2, где дежурят врачи-стоматологи общего профиля. Специально, только для детей, специализированная стоматологическая экстренная помощь в городе с более чем полумиллионным населением практически не организована. Пациентам детского возраста за экстренной стоматологической помощью приходится обращаться в имеющиеся ЛПУ и получать в значительной мере квалифицированную экстренную стоматологическую помощь. Негосударственные стоматологические учреждения экстренных услуг круглосуточно, в выходные и праздничные дни не оказывают.

Таким образом, в административной столице Дальнего Востока России - г. Хабаровске на фоне специфической распространенности и тяжести зубо-челюстной патологии формируется острая необходимость совершенствования организации круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям. Это потребует соответствующего планирования структуры стоматологических учреждений, подготовки кадров, выбора организационных и медицинских технологий и реализации стратегии экстренной стоматологической помощи детям в возрасте от периода новорожденности до 17 лет включительно.

Научное обоснование службы круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям в сочетании с методами эффективного финансирования в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению г. Хабаровска потребует детальной проработки структурного, организационного и результирующего компонентов детского стоматологического подразделения, а так же определенных инвестиций.

Цель исследования:

Обосновать пути совершенствования круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска.

Задачи исследования:

• изучить медико-демографические аспекты детского населения, социально-экономическое положение семей, имеющих детей, и уровни потребления стоматологических услуг в г. Хабаровске;

• проанализировать состояние зубочелюстной системы по данным скри-нингового обследования семей, имеющих детей;

• провести анализ существующей системы службы оказания экстренной помощи детям, её качества и доступности.

• разработать и обосновать перспективную модель службы круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям.

Изучаемые явления:

• Распространенность стоматологических заболеваний и причинно следственные связи обращаемости детей в ЛПУ стоматологического профиля за экстренной стоматологической помощью.

• Потребление населением различных видов стоматологической помощи.

• Перспективы совершенствования круглосуточной экстренной службы стоматологической помощи детям в крупном административном центре Дальнего Востока России.

Объекты изучения:

Семья, дети, страдающие стоматологическими заболеваниями, стоматологические ЛПУ, медицинские и организационные технологии экстренной стоматологической помощи. Методы исследования:

• информационно-аналитический;

• статистический;

• клинический;

• социологический.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен анализ производства видов и объёмов экстренной стоматологической помощи детям, а так же определены мотивации потребления экстренной стоматологической помощи различными возрастными кон-тингентами детского населения, что позволило выявить основные проблемы организации оказания экстренной стоматологической помощи в г. Хабаровске. Системный анализ патологической поражённости зубочелюстной системы и стоматологической заболеваемости по обращаемости детей, социологические исследования семей впервые стали предпосылкой разработки структурно-организационной модели круглосуточной экстренной помощи детям крупного административного центра Дальнего Востока России. Ожидаемые результаты:

В результате проведённого исследования планируется:

• получить уточнённые данные по нуждаемости детского населения в экстренной стоматологической помощи;

• измерить спрос детского населения на виды стоматологических услуг;

• оценить стоматологическую грамотность детского населения и их родителей;

• будет предложена научно-обоснованная модель круглосуточной экстренной стоматологической помощи в условиях крупного города.

Формы внедрения результатов исследования:

Результаты работы внедрены в клиническую практику г. Хабаровска. Материалы исследования предназначены Управлению здравоохранения г. Хабаровска для обоснования раздела муниципального заказа на оказание стоматологической помощи детскому населению в рамках Краевой программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Разработанные методические рекомендации по организации экстренной стоматологической помощи детям для врачей-стоматологов, студентов и выпускников стоматологического факультета ГОУ ВПО ДВГМУ будут использоваться при проведении учебного процесса на дипломном и последипломном уровнях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Увеличивающееся число заболеваний и травм зубочелюстной системы являются важной проблемой для всех половозрастных групп детского населения г. Хабаровска.

2. Уровень санитарной просвещенности и медицинской активности семей, имеющих детей, недостаточен, что формирует высокий уровень зубочелюстной патологии и затрудняет своевременное выявление, лечение, проведение адекватной первичной и вторичной профилактики среди детей с заболеваниями и травмами зубочелюстной системы.

3. Структура оказания экстренной помощи детскому населению г. Хабаровска несовершенна, отсутствуют единые подходы к лечению больных с разными видами зубочелюстной патологии на различных этапах оказания помощи. Финансирование экстренной стоматологической помощи детям неадекватно реальным затратам на её оказание.

4. Обоснование и внедрение организационной модели круглосуточной экстренной стоматологической помощи детям позволит повысить эффективность и качество оказания экстренной стоматологической помощи детскому населеншо г. Хабаровска.

Возможные области применения:

1. Служба стоматологической помощи детскому населению города Хабаровска в новых экономических условиях и реализации Федерального Закона № 131-ФЭ от 6 октября 2003 г «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

2. Использование данных исследования для оптимизации профилактических мероприятий и лечебного процесса в ЛПУ стоматологического профиля.

Ожидаемые медико-социальные эффекты:

• Повышение доступности и качества стоматологической помощи детям.

• Удовлетворение потребности детского населения в специализированной экстренной стоматологической помощи.

• Повышение эффективности деятельности ЛПУ стоматологической службы г. Хабаровска.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых ВАК Минобразования РФ изданиях, 1 - методические рекомендации.

Апробация работы.

• Материалы обследования детского населения представлены, на научной конференции посвященной 25-летию стоматологического факультета (г. Хабаровск, 2004)

• Материалы работы обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской1 области» (г. Благовещенск, 2006)

• Материалы, научных исследований представлены на-региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подросток и школьная медицина» (г. Владивосток, 2007)

Личный вклад автора.

Автором была составлена программа исследования, разработаны первичные учетные документы и собран материал. Проведен сбор первичной информации путем выкопировки из учетных статистических форм ЛПУ стоматологического профиля г. Хабаровска; из медицинской документации МУЗ Детская стоматологическая поликлиника № 22 и др. Проанализированы показатели демографического и социально-экономического положения семьи, имеющей детей в г. Хабаровске.

Проведена оценка распространенности стоматологической патологии у i детей г. Хабаровска за 1998-2007 гг. Осуществлены социологические опросы более Л400 родителей, обследовано более 1575 детей, по методике ЦНИИС, проведено более 387 экспертиз медицинских документов по определению уровня доступности, качества- и безопасности стоматологической помощи детям г. Хабаровска. Статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей проводилась лично автором.

В рамках реализации технологии имитационного моделирования автором разработана перспективная модель организации экстренной стоматологической помощи детскому населению крупного административного центра Дальнего Востока России на примере г. Хабаровска.

Доля участия автора в сборе и обработке статистических материалов 99%. Клиническое обследование пациентов — 100%. Анализ и обобщение данных проведены лично автором (100%).

ВЫВОДЫ

1. Анализ социального положения семей, имеющих детей, г. Хабаровска показал, что 49,27±0,21% родителей составили люди с высшим образованием,- средне специальное образование имели 33,05±0,87% и среднее 17,67±1,23% респондентов. Всего 33,1 % респондентов готовы оплачивать экстренные стоматологические услуги детям за счет личных средств.

2. Мотивации при обращении родителей с детьми за экстренной помощью к врачу-стоматологу концентрируется на острой зубной боли (78,5-97,7%), 23,2-42,5% — в случае любого дискомфорта, с целью профилактического осмотра 5,8—25,1 %. По результатам социологического опроса ответственность за здоровье своих детей готовы взять на себя 46,77±2,33% респондентов, 23,07±1,21% готовы переложить эти обязанности на государство, 25,57±1,11% респондентов отдают первенство в этом вопросе медицине, менее 1% затруднились ответить (р<0,05). Основными причинами обращения за стоматологической помощью явились кариес 38,25±1,53% и пульпит 35,96±0,71%. Ежегодный, двукратный профилактический стоматологический осмотр проходят 53,40±2,67% детей. Один раз в течение года посещают врача стоматолога 24,94±0,99%.

3. Уровень распространенности кариеса у детей составляет 94,37±2,98%, дебют стоматологического заболевания в возрасте 2-5 лет выявлен у 41,79±2,71% обследованных детей. Индекс КПУ+кп, отраясающий интенсивность кариеса у детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет, варьирует в пределах 5,12 - 6,89. По данным эпидемиологического обследования состояния зубов и тканей периодонта тяжесть поражения тканей периодонта у детей в виде комплексного периодонтальнного индекса (КПИ) колеблется от 0,78 до 1,67. Объем экстренной стоматологической помощи детям имеет тенденцию к росту: в 2003 году обратились 8,4%, в 2004 - 9,3%, в 2005 -11,2% , в 2006 - 12%, а в течение 2007 года - 14,2% детей.

4. Более половины респондентов (59,49±2,97%) дали удовлетворительную оценку качеству и доступности экстренных стоматологических услуг, неудовлетворительную - 19,12±0,57% респондентов, еще 21,41±0,74% затруднились ответить (р<0,05) Почти треть респондентов (29,11±0,11%) считают, что одним из вариантов реформирования детской экстренной стоматологической службы г. Хабаровска является ее выделение в самостоятельную структуру, 10,4±0,02% видят необходимость в хозрасчетном финансировании, и, наконец, за круглосуточный режим работы экстренной детской стоматологической службы высказалось 26,82±0,07% респондентов, жителей г. Хабаровска.

5. Показатель уровня качества лечения (УЮТ) по данным экспертных оценок у врачей стоматологов колебался в пределах 0,47 — 0,91, а УКЛ у врачей детских стоматологов составлял от 0,51 до 0,98. В момент посещения ребенком ЛПУ, объем стоматологических вмешательств по экстренным показаниям в 42,61 ±0,24% ограничивался простыми манипуляциями, направленными на снятие боли. Лечение в первое посещение было завершено только в 31,39±0,17% случаев. Проведенный нами анализ экспертиз по качеству экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска показывает, что качество экстренных стоматологических услуг, произведенных детскими стоматологами достоверно выше, чем качество услуг, оказываемого стоматологами общего профиля (р<0,01).

6. Производство услуг экстренной стоматологической помощи в ЛПУ г. Хабаровска организовано в построенных еще в 50-70-х годах прошлого века зданиях и не полностью соответствующих стандартам СНиП - 2.02.02 89 для оказания стоматологической помощи детям. Разработанная модель отделения экстренной стоматологической помощи для МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» г. Хабаровска позволит улучшить доступность и качество экстренной стоматологической помощи детям г. Хабаровска за счет реализации современных технологий диагностики и лечения экстренных состояний патологии зубочелюстной системы.

7. Для выполнения основного параметра качества стоматологической помощи детям - доступности, необходимо сформировать круглосуточный режим работы службы экстренной стоматологической помощи детям. При этом сохраняя полный объем необходимых медицинских услуг: рентгенологических, реанимационно-анестезиологических, психотерапевтических и стоматологических.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги проделанной работы, следует отметить: при выяснении причин обращения родителей с больным ребенком к врачу-стоматологу было установлено, что абсолютное большинство из них 78,5-97,7% обращается, по причине возникновения острой зубной боли. Всего 23,2-42,5% — в случае любого дискомфорта, а с целью профилактического осмотра по собственной инициативе обращается к врачу-стоматологу всего 5,8-25,1 %.

Основные причины такой ситуации связаны с тем, что большинство респондентов (79,5%) не обращаются за плановой стоматологической помощью по причине боязни ребенка боли во время лечения. Значительная часть опрошенных в качестве причины позднего обращения ребенка за стоматологической помощью (15,9%) указывали на отсутствие свободного времени у родителей. Следует отметить, что по мере роста образовательного ценза респондентов снижался уровень их позднего обращения за медицинской помощью. В этих же группах'респонденты реже отмечают высокие материальные затраты, как причину отказа от обращения за плановой стоматологической помощью.

Обращение за стоматологическими услугами в зависимости от социального статуса имеет достаточно очерченный круг закономерностей. В частности, служащие бюджетных организаций, военнослужащие, пенсионеры, безработные и рабочие промышленных предприятий в более чем 90 % случаев обращаются со своими детьми к стоматологу в связи с «острой болью». А студенты, учащиеся, домохозяйки, сотрудники коммерческих организаций и предприниматели - только в 53,4—87,7%. Что же относительно причины обращения детей за стоматологической помощью «профилактической цели», то лидируют здесь родители-сотрудники коммерческих организаций и студенты (учащиеся) - 34,7 и 72, 2% соответственно. А в отношении причины обращения детей к стоматологу для осуществления предварительного медицинского осмотра указывают 21,6% родителей-студентов (учащихся) и 18,7 % родителей-домохозяек.

В отношении места получения стоматологических услуг респонденты сделали следующий выбор: в муниципальной поликлинике предпочитают получать помощь 75,8 % опрошенных, в частных стоматологических кабинетах и ЛПУ всего — 24,3 %. Что же относительно мотиваций, побуждающих респондентов обращаться со своими детьми за стоматологической помощью в частные стоматологические кабинеты, то к ним относится несколько вариантов мнений.

• Более высокая вероятность безопасности услуги для здоровья (51,7 %).

• Использование современных материалов и медикаментов (97,2 %).

• Высокий уровень комфорта обслуживания (63,8 %).

• Применение современных стандартов технологий производства (29,5 %).

Спрос на услуги в стоматологических учреждениях муниципального уровня остается устойчивым, но он представлен пациентами из семей с невысоким уровнем дохода. По оценке уровня готовности населения платить за стоматологические услуги своим детям, мы выявили следующие тенденции:

• 33,1 % опрошенных, готовы оплачивать стоматологические услуги детям за счет личных средств в полном или частичном объеме;

• 58,7 % опрошенных отрицают любые формы оплаты стоматологических услуг детям за счет личных средств, полагая, что стоматологическая помощь должна оплачиваться из общественных фондов (бюджет и ОМС).

Среднемесячный доход на одного члена семьи у большинства (63,3%) родителей детей, обратившихся за экстренной стоматологической помощью составлял от 3000 до 5000 рублей; у 21% - менее 3000 рублей, у 0,3% - менее 1000 рублей, и у 15,3% он превышал 5000 рублей.

Несмотря на то, что распространенность заболеваний зубов среди детей г. Хабаровска достигает 95 - 98 %, системной профилактикой, лечением и протезированием зубов охвачено всего около 40 % школьников.

Формирование потребительского спроса на рынке стоматологических услуг происходит в условиях дефицита знаний и информации. В связи с этим актуальным является изучение мнения потенциальных потребителей стоматологической услуги, о её качестве. По результатам проведенного опроса, в целом, больше половины (59,49±2,97%) респондентов дали удовлетворительную оценку деятельности стоматологических учреждений, обслуживающих детей по месту жительства, неудовлетворительную - 19,12±0,57% респондентов, еще 21,41±0,74% затруднились ответить (р<0,05). Несмотря на это 48,64±0,48% опрашиваемых отметили, что дети испытывают боязнь общения с врачами-стоматологами, а 10,39±0,01% детей вообще отказываются посещать стоматологический кабинет. Доверительные отношения с врачом-стоматологом складываются только у 27,44±0,03% детей, еще 13,51±0,027% респондентов отмечает свободное общение ребенка с врачом-стоматологом.

Учитывая определенные противоречия полученных данных, несомненно, важным является анализ этих причин. Статистическая обработка результатов анкетирования выявила следующие основные мотивы такого поведения: 34,30±0,68% респондентов указали на то, что дети жаловались на причинение боли при оказании стоматологической помощи; негативное отношение детей к окружающей обстановке стоматологического кабинета отметили 24,53±0,01% респондентов. Болезненная реакция ребенка на белый халат и непривычное поведение «взрослого» стоматолога при оказании помощи выявлена в 21,41±0,21% и 19,75±0,11% ответов респондентов соответственно.

Одним из определяющих критериев качества стоматологических услуг является степень удовлетворенности ею пациента или его официального представителя. По мнению респондентов причинами неудовлетворенности КМП в 40,95±0,04% стали очереди. Это говорит о том, что большинство потребителей стоматологических услуг, вне зависимости от социального статуса, пользуются для их получения традиционными для себя каналами, сложившимися по большей части в системе муниципальной стоматологии города, являющейся носителями отрицательных традиций социалистического здравоохранения. Статистический анализ данных анкетирования показал, что 34,92±0,03% респондентов получили экстренную стоматологическую помощь непосредственно при обращении, еще 27,02±0,02% — в течение первых 15 мин, а 21,41±0,02% пациентов ждали очереди в течение 1 часа и более (р<0,01). Невнимательное отношение к детям со стороны медицинского персонала отметили в 26,19±0,02% респондентов. О неумелом подходе к детям различных возрастов с точки зрения медицинской психологии высказались 21,20±0,11% родителей. Уровень доходов и образования не влиял на характер ответов респондентов по данному разделу.

Пик потребительской активности зарегистрирован нами в первые два дня каждой новой недели. В подельник обращались 26,40±0,02% опрошенных, во вторник - 27,44±0,021%. Самая низкая активность выявлена в воскресные дни 4,78±0,004%. Несомненно, это связано со сложившимся мнением потребителей и наличием рыночной информации об особенностях рынка стоматологических услуг. А именно о том, что в выходные и праздничные дни отсутствуют предложения от квалифицированных производителей экстренных стоматологических услуг.

В момент посещения лечебного учреждения, объем стоматологических вмешательств по экстренным показаниям в 42,61±0,24% ограничивался простыми манипуляциями, направленными на снятие боли (например, наложение девитализирующего препарата). Лечение в первое посещение было завершено 31,39±0,17% случаев. Квалифицированную помощь при травмах получали 29,93±0,09% детей респондентов. По данным анкетирования родителей и объективного стоматологического осмотра пациентов (детей), основными причинами такого рода обращений пациентов явились осложнения кариеса: пульпит и периодонтит.

Почти треть респондентов (29,11±0,11%) считают, что одним из вариантов реформирования детской экстренной стоматологической службы г. Хабаровска является ее выделение в самостоятельную структуру, 10,4±0,02% видят необходимость в хозрасчетном финансировании, и, наконец, за круглосуточный режим работы экстренной детской стоматологической службы высказалось 26,82±0,07% респондентов, жителей г. Хабаровска. Более 35% опрошенных согласились с текущим положением дел и считают что бюджетного финансирования службы вполне достаточно.

Число детей, обратившихся в ЛПУ стоматологического профиля г. Хабаровска за стоматологической помощью по поводу заболеваний в реальной ситуации установить достаточно сложно, поскольку только на основании анализа документов официальной статистики мы смогли получить весьма неполные данные. Это связано с тем, что Форма № 039-2/у-88 «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета», к сожалению, заполняется не всеми ЛПУ стоматологического профиля, в частности многие негосударственные и частные ЛПУ не ведут этой учетной формы и не формируют соответствующих отчетов в органы медицинской статистики МЗ ХК. В то же время МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» Управления здравоохранения мэрии г. Хабаровска, где оказывается специализированная помощь детям города может являться источником этой информации.

Таким образом, по планам и данным статистической отчетности этого учреждения в 2003 году планировалась оказание специализированной стоматологической помощи 52 862 детям, в 2004 году - 63 280, в 2005 году — 63 274 и в 2006 году — 63 739 детям, при общей численности закрепленного детского населения 79639 человек, а общее число детей получивших стоматологическую помощь была значительно ниже плановой. Доля пациентов, обратившихся за оказанием экстренной стоматологической помощи, колебалась от 16,59 до 19,46%.

Распределение детей по возрасту, обращающихся за экстренной стоматологической помощью. Основную возрастную группу представляли дети в возрасте от 6 до 11 лет Хотя именно на этот возраст приходится основной объем замены молочного прикуса. Возможно, причинами такого распределения является накопление нерешенных стоматологических проблем, отсутствие качественных навыков гигиены, появление понятной речи (ребенок может внятно сказать о том, что у него болит), повышенная двигательная активность и т.д.

Второе место 24,89±0,21%, занимала группа детей в возрасте 16-17лет, причиной обращений которых концентрировались в основном на различных вариантах осложнений кариеса, пародонтитах и травмах. Промежуточные места занимали пациенты в возрастных группах 12-15 и 3-5 лет, объемы оказанной помощи которым были примерно одинаковыми и статистически не отличались друг от друга (18,67±2,24% и 14,76±2,32% соответственно).

По нашему мнению, сегодня приоритетом в развитии детской стоматологии приобретает разработка и выполнение следующих задач.

• Построение социально-ориентированной модели стоматологической помощи детям и совершенствование ее нормативно-правовой базы.

• Разработка и реализация региональных и муниципальных программ профилактики стоматологических заболеваний у детей с оптимальным уровнем финансирования за счет бюджетных источников.

• Реформирование хозяйственных механизмов производства стоматологических услуг детям, включая внедрение эффективных систем ценообразования и оплаты труда персоналу ЛПУ.

• Создание системы непрерывного управления качеством производства стоматологических услуг детям в рамках реализации стандарта ИСО 9000/2000.

В реальных условиях г. Хабаровска условно следует различать три основных этапа оказания экстренной стоматологической помощи детям:

• организация квалифицированной экстренной помощи на месте происшествия или на дому;

• экстренная амбулаторно-поликлиническая помощь в стоматологической поли' клинике;

• экстренная стационарная стоматологическая помощь в отделении челюст-но-лицевой хирургии.

Системный анализ подразделений экстренной стоматологической помощи показывает, что детская стоматология краевого центра стоит на пороге решения нескольких приоритетных задач.

Задача первая — подготовка конкурентоспособного высококвалифицированного специалиста широкого профиля на стоматологическом факультете ГОУ ВПО ДВГМУ для работы в ЛПУ первичного уровня.

Задача вторая — подготовка комплекса специалистов для обеспечения работы врача-стоматолога - это подготовка младшего, среднего и прочего персонала для работы в стоматологических ЛПУ первого уровня.

Задача третья — разработка методологических подходов к развитию института врача-стоматолога общей (семейной) практики на основании анализа причин и факторов затяжного характера внедрения в систему оказания стоматологической помощи населению г. Хабаровска.

Кроме совершенствования организации амбулаторной стоматологической помощи детям предполагаем разработку и реализацию нового структурно-организационного стандарт — стандарта отделения экстренной стоматологической помощи детям. Естественно, что концептуальная модель должна органично вписываться в структуру службы стоматологической помощи населению г. Хабаровска. В частности, вполне естественно, что отделение экстренной стоматологической помощи детям должно быть организовано на базе МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22», используя возможности координации деятельности с различными муниципальными ЛПУ, в частности с МУЗ «Станция скорой помощи» и муниципальными стоматологическими поликлиниками краевого центра.

По данным анализа, проведенного нами в 2006-2008 гг. в г. Хабаровске, стоматологическую помощь населению можно представить в виде трехуровневой организационной модели, где на первом уровне работает врач-стоматолог общей практики. Проектирование новой модели предусматривает координацию специалистов экстренной стоматологической помощи детям со специалистами первичного уровня, т.е. с врачом стоматологом общей практики и гигиенистом стоматологическим. Кроме того, в реальной ситуации в стоматологических кабинетах школ, детских садов и пр. продолжает работать зубной врач, от которого не следует ожидать достижения результатов качества оказания стоматологической помощи детям высокого уровня, а, следовательно, и снижения уровня запущенных и осложненных форм патологии зубов и пародонта у детей

Структурный компонент отделения экстренной стоматологической помощи детям можно использовать, как в государственных, так и в муниципальных ЛПУ. Он представляется в виде 6 основных производственных зон: регистратуры, стоматологического кабинета, рентгеновского кабинета (ви-зиограф), хозяйственного блока, помещения для ожидания, кабинетов врачей.

Группа общих помещений включает вестибюльно-регистратурные и справочно-информационные помещения. В состав лечебно-профилактических подразделений должны входить:

• кабинеты врачебного приема (детского стоматолога, хирургический и анестезиологический кабинеты);

• диагностические подразделения (рентгенодиагностический кабинет);

• вспомогательные подразделения (предстерилизационная, стерилизацион-ная, компрессорная и др.).

Процессуальный компонент отделения экстренной стоматологической помощи детям предполагает выполнение стандартов организационных технологий (работу в четыре смены, в четыре руки, высокий уровень борьбы с болью, с учетом психологии детей и т.п.) и выполнение стандартов (протоколов) экстренных стоматологических технологий.

Результирующий компонент отделения экстренной стоматологической помощи детям формируется из трех групп результатов.

Медицинских (общие и специальные показатели деятельности отделения экстренной стоматологической помощи детям в виде объемных показатели производства услуг, а так же показателей качества, наличия осложнений и т.п.).

Микросоциальных и макросоциальных (в виде коэффициентов удовлетворенности экстренной стоматологической помощью, коэффициентов отражающих возможность восстановления функции жевания и артикуляции).

Экономических (коэффициентов удельных затрат, рентабельности экстренных стоматологических услуг, показателей эффективности работы отдельных членов коллектива, соотношения нормативных и фактических затрат и т.п.).

По нашему мнению, перспективную модель экстренной стоматологической помощи детям следует рассматривать в виде сложной взаимосвязи затрат и результатов. Эта модель несет в себе как количественные характеристики в виде абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности отрасли, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели. Рассмотрев принципиальную схему функционирования отделения экстренной стоматологической помощи детям следует обратить внимание на то, что его специалисты, входят в общую систему стоматологической помощи детскому населению города.