Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологическая помощь больным, принимающим антикоагулянты в постинфарктном периоде.

На правах рукописи

Ерёма Надежда Андреевна

Стоматологическая помощь больным, принимающим антикоагулянты в постинфарктном периоде

14.01.14- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

31 ОКТ 20)3

005536813

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Макеева Ирина Михайловна Официальные оппоненты:

Мамедова Лима Аббасовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Минздрава России Чиликин Валентин Николаевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Н. Евдокимова Минздрава России

Ведущее учреждение:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федеральное медико-биологическое агентство России» Минздрава России

Защита состоится «\*?>, » 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Платонова Валентина Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения России, поэтому его профилактика и лечение является значимой проблемой [Гафаров В. В. и соавт., 2005; Карпов Ю. А., 2006, Чазов И. Е., 2008; Бедарева И. В., 2009]. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов пациентам, перенесшим инфаркт, играет значимую роль в улучшении прогноза и в профилактике развития осложнений [Бочко И. И., 1989; Балуда В. П. и соавт., 1992; Аркадьева Г. В., 2006; Левин Ю. М., 2007; Dogne J.-M. et al., 2002; Owens C.D. et al., 2005]. Однако применение антикоагулянтов и антиагрегантов существенным образом влияет на свертывающую систему крови, что значительно осложняет проведение стоматологического лечения у пациентов в постинфарктном периоде [Benoliel R. et al., 1986; Wahl M.J. et al., 1996; Stringer K.A., 1999; Jeske A.H. et al., 2003; Patel D. et al, 2005].

У пациентов, перенесших инфаркт, значительно изменяется психоэмоциональный фон [Оганов Р. Г., 1994; Самородская И. В., 2005; Петров О. В., 2006; Левин Ю. М.,2007; Богачев Я. Р., 2009; Журавлева Н. В., 2009], что в сочетании с неудовлетворительным общим состоянием снижает мотивацию к проведению индивидуальной гигиены полости рта, а также к регулярному посещению врача-стоматолога с целью проведения профессиональной гигиены полости рта и профилактических осмотров. Все это* в целом может способствовать ухудшению гигиенического состояния полости рта, увеличению частоты встречаемости кариеса и прогрессированию воспалительных заболеваний тканей пародонта, таких как хронический катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит, что делает актуальным проведение данного исследования.

з

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологического лечения пациентов, принимающих антикоагулянты после перенесенного инфаркта миокарда. Задачи исследования

1. Оценить состояние гигиены полости рта у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты.

2. Изучить интенсивность кариеса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты.

3. Дать оценку состоянию тканей пародонта и выявить частоту встречаемости и степень выраженности воспалительных заболеваний пародонта.

4. Установить зависимость между степенью выраженности кровоточивости десны и дозами принимаемых антикоагулянтов.

5. Разработать алгоритм проведения стоматологического лечения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты.

Научная новизна

Впервые в отечественной стоматологии проведено комплексное обследование пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получающих антикоагулянты или антиагреганты.

Впервые установлено, что гигиеническое состояние полости рта у них достоверно хуже, а интенсивность кариеса и частота встречаемости воспалительных заболеваний достоверно выше, по сравнению с пациентами группы сравнения (Р<0,05). Так, средние значения индекса ОШ-Б в группе наблюдения 1 были в 1,7 раз выше (ОШ-8-4,68+1,1), а в

группе наблюдения 2 — в 1,3 раза выше (OHI-S-3,68+0,4), по сравнению с пациентами группы сравнения (OHI-S-2,74+0,3). Величина КПУ была достоверно, выше у пациентов группы наблюдения 1 (17,82+1,1), по сравнению с группой наблюдения 2 (15,5+0,9) и группой сравнения (15,9+0,7) (Р<0,05).

Впервые была выявлена взаимосвязь между возникающими осложнениями в процессе стоматологического лечения и показателями коагулограммы пациентов, получающих антикоагулянты или антиагреганты.

Выявлены показатели, которые позволяют судить о безопасности и целесообразности проведения различных стоматологических вмешательств, а также выбрать оптимальную методику их выполнения.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения впервые разработаны конкретные рекомендации по проведению стоматологического лечения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Наряду с этим, описаны показатели лабораторных исследований, уточнение которых является обязательным перед осуществлением стоматологических вмешательств. Так, У пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, перед началом стоматологического лечения должно определяться MHO (INR). При значениях данного показателя в пределах 2,00-3,00 проведение стоматологического лечения в амбулаторных условиях считается безопасным.

Учитывая низкий уровень гигиены полости рта, высокую распространенность кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, рекомендовано проводить диспансерное наблюдение врачом-стоматологом, а также выполнять профессиональную гигиену полости рта не реже, чем 1 раз в четыре месяца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гигиеническое состояние полости рта и показатели индекса КПУ были достоверно хуже у пациентов, получающих антикоагулянты (группа наблюдения 1) или антиагреганты (группа наблюдения 2). Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта достоверно выше у пациентов групп наблюдения 1 и 2 относительно группы сравнения, что, том числе, обусловлено низким уровнем гигиены полости рта.

2. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получающих непрямые антикоагулянты, при значениях MHO (INR) в пределах 2,00-3,00 стоматологические манипуляции в амбулаторных условиях не вызывают кровотечения, которое требует остановки.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебно-методическую работу кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, а также в лечебную работу стоматологического кабинета УКБ№1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично провела клиническое обследование и лечение 216 пациентов, в том числе 84 пациентов, перенесших инфаркт миокарда и на момент стоматологического лечения принимавших непрямые антикоагулянты, 64 пациентов, перенесших инфаркт миокарда и на момент стоматологического лечения принимавших антиагреганты, а также 68 пациентов, страдающих заболеваниями сердечно сосудистой системы (гипертонической болезнью II стадии или ишемической болезнью сердца), которые на момент стоматологического лечения не принимали ни антикоагулянты, ни антиагреганты. В рамках клинического исследования

автором лично было проведено лечение кариеса дентина 108 зубов у 94 пациентов, а также эндодонтическое лечение 74 зубов у 65 пациентов. Автором лично была выполнена статистическая обработка полученных данных и их графическое отображение.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на:

• IV Всероссийская студенческая олимпиада по терапевтической стоматологии, г. Москва, 20-21 декабря 2012г.

• Научно-практическая конференция «Учителя - ученикам», г. Москва,29 апреля 2013 г.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России 16 октября 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста и состоит из четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования и главы, содержащей результаты собственных исследований, а также заключения. Кроме того, диссертация содержит выводы и практические рекомендации, а также список литературы, включающий 193 источника (93 отечественных и 100 иностранных авторов). Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы

В нашем исследовании принимали участие 216 пациентов, из них было 115 мужчин (53,2%) и 101 женщина (46,8%) в возрасте от 45 до 72 лет. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, все пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, были разделены на три возрастные группы. В общей сложности в нашем исследовании принимали участие 65 пациентов (30,1%) в возрасте от 45 до 54 лет, в том числе 41 мужчина (19,0%) и 24 женщины (11,1%). Кроме того, нами было обследовано 84 пациента в возрасте от 55 до 64 лет (38,9%), в том числе 44 женщины (20,4%) и 40 мужчин (18,5%). В возрастной группе 65 лет и старше было 67 пациентов (31,0%), в том числе 30 мужчин (13,9%) и 37 женщин (17,1%).

Наряду с этим, все пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, были разделены на три группы, в зависимости от вида медикаментозной терапии. В группу наблюдения 1 вошли 84 пациента, перенесших инфаркт миокарда и на момент стоматологического лечения принимавших непрямые антикоагулянты (варфарин), в том числе 51 мужчина (60,7%) и 33 женщины (39,3%). В группу наблюдения 2 вошли 64 пациента, перенесших инфаркт миокарда и на момент стоматологического лечения принимавших антиагреганты (аспирин), в том числе 34 мужчины (53,1%) и 30 женщин (46,9%). В группу сравнения вошли 68 пациентов, страдающих заболеваниями сердечно сосудистой системы (гипертонической болезнью II стадии или ишемической болезнью сердца), которые на момент стоматологического лечения не принимали ни антикоагулянты, ни антиагреганты, в том числе 35 мужчин (51,5%) и 33 женщины (48,5%).

Стоматологическое обследование пациентов мы проводили по единой схеме, начиная с выяснения жалоб и сбора анамнеза.

Интенсивность кариеса у каждого пациента оценивали с помощью индекса КПУ (К - кариес зубов, П - наличие зубов, имеющих пломбы, У -удаленные зубы). Подсчитывали количество кариозных, запломбированных и удаленных зубов в полости рта, затем суммировали полученные данные.

В рамках проведенного нами исследования уровень гигиены мы оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены OHI-S (Oral Hygiene Index Simplified) no Green-Vermillion (1964), индекс Quigley Hein в модификации Turesky, а также индекс Силнесса-Лоэ (Silness J., Loe H., 1962), основанный на определении налета в придесневой области.

Интенсивность и распространенность воспалительной реакции десны определяли с помощью индекса РМА, модифицированного C.Parma в 1960 г. Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта мы пользовались пародонтальным индексом (PI) по Russel. Для оценки кровоточивости десны использовали индекс Мюллемана (Muhlemann H.R., 1971).

В качестве дополнительного диагностического метода использовали рентгенологическое исследование, которое включало ортопантомографию и прицельную радиовизиографию.

Клиническое обследование всех пациентов, принимавших участие в нашем исследовании, проводили совместно с врачом-кардиологом или терапевтом перед началом стоматологического лечения. Оно включало традиционный сбор жалоб, уточнение анамнеза жизни и заболеваний, оценку общего состояния больного, а также вспомогательные специальные методы и приемы обследования больных с патологией сердечнососудистой системы. Стандартная схема обследования включала

клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографическое исследование.

Перед проведением стоматологического лечения было получено заключение лечащего врача пациента (терапевта или кардиолога) об отсутствии противопоказаний к проведению стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях.

Все пациенты группы наблюдения 1, принимавшие участие в нашем исследовании, перенесли инфаркт миокарда и получали комплексную терапию, назначенную кардиологом, которая включала три и более препарата, одним из которых был непрямой антикоагулянт - варфарин. Дозу варфарина подбирали индивидуально, основываясь на показателях INR (МНО, международное нормализованное отношение). В нашем исследовании принимали участие пациенты, показатели INR которых находились в пределах от 2.00 до 3.00, что, по последним данным, считается показателем оптимальной дозы непрямых антикоагулянтов. Если величина INR ниже 2.00, антикоагулянтная терапия считается неэффективной. Если значения INR превышают 3.00, существенно возрастает риск развития кровотечений. При наличии в анамнезе у пациентов гипертонической болезни проводили подбор и коррекцию гипотензивных средств таким образом, чтобы показатели артериального давления находились в границах рабочих величин, поскольку повышенное артериальное давление само по себе повышает риск возникновения кровотечения.

Пациенты группы наблюдения 2 получали аспирин (ацетилсалициловую кислоту). Эффективность действия аспирина считалась подтвержденной, если агрегация по результатам теста составляла менее 50%. Все пациенты получали аспирин в малых дозах (75-

ю

160 мг), поскольку было доказано, что более высокие дозы препараты не оказывают антиагрегантного действия. Поскольку, по литературным данным, у части больных аспирин не ингибирует агрегацию тромбоцитов, мы подтверждали эффективность данного препарата при помощи теста по определению агрегации с АДФ или ристомицином.

Пациенты группы наблюдения 2 и группы сравнения были обследованы так же, как пациенты группы наблюдения 1, за исключением мониторинга MHO, поскольку антикоагулянты у пациентов этих двух групп не применялись.

В нашем исследовании лечение проводилось под аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина и инфильтрационной анестезией ультракаином с содержанием эпинефрина 1:200000, действие которого способствовало уменьшению кровотечения в зоне вмешательства.

При проведении профессиональной гигиены полости рта нами были использованы ручные кюреты (SG Vi, SG 7/8 Hu-Friedy и др.) и скейлеры (SH6/7, S204S, SN128), а также ультразвуковым аппаратом Руоп®.

В рамках клинического исследования нами было проведено лечение кариеса дентина 108 зубов у 94 пациентов, из них 34 пациента группы наблюдения 1 (38 зубов), 30 пациентов группы наблюдения 2 (34 зуба) и 30 пациентов группы сравнения (36 зубов). Диагноз устанавливался на основании общепринятых методов обследования больных с заболеваниями зубов (жалобы, анамнез, зондирование, термодиагностика, перкуссия, электродиагностика и рентгенография). Препарирование выполняли в соответствии с требованиями ретенции и резистентности, с учетом класса кариозной полости по Блэку.

Пломбирование зубов осуществляли композитным материалом FILTEK Z-250 ЗМ с соответствующим протравливающим гелем и адгезионной системой. Финишную обработку осуществляли пиковидными

борами тонкой зернистости (красная маркировка), поскольку они обладают неагрессивной верхушкой, что исключало травмирование десневого края.

Оценку качества краевого прилегания пломб мы осуществляли в следующие сроки: непосредственно после выполнения восстановления, через 3, б и 12 месяцев. Клиническую эффективность пломбирования оценивали с помощью зондирования и рентгенографии, а также методом электрометрии. Визуальный осмотр дополнялся зондированием поверхности пломб и использованием кариес-маркера.

Наряду с этим, нами было выполнено эндодонтическое лечение 74 зубов у 65 пациентов: 23 пациентов из основной группы (24 зуба), 21 пациента из группы сравнения (24 зуба) и 21 пациента из контрольной группы (26 зубов). Показанием к проведению эндодонтического лечения в нашем исследовании был диагноз «острый пульпит». В общей сложности было проведено лечение 24 зуба с одним корневым каналом, 25 зубов с двумя и 25 зубов с тремя корневыми каналами.

Обезболивание и изоляция зуба осуществлялось так, как это описывалось ранее. Раскрытие полости зуба осуществлялось шаровидным алмазным бором БВШИке на турбинным наконечнике. Коронковая и корневая пульпа была удалена пульпэкстрактором. Механическая обработка корневых каналов осуществлялась наконечником Апйю§уг® и протейперами Бх, 81, 82, Р1, Р2, ИЗ. Затем осуществляли медикаментозную обработку корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия.

У пациентов групп наблюдения 1 и 2 для уменьшения кровотечения мы применяли раствор каталюгеля. С этой целью мы погружали бумажные штифты в данный раствор, а затем вводили их в корневой канал. При невозможности добиться сухости корневого канала вследствие выраженной геморрагии, мы заполняли его препаратами, содержащими гидроксид кальция на 7-10 дней. В этом случае обтурацию корневого

канала гуттаперчевыми штифтами проводили во второе посещение. У пациентов группы сравнения после высушивания корневого канала бумажными штифтами проводили его обтурацию гуттаперчевыми штифтами.

При проведении профессиональной гигиены полости рта, при лечении кариеса и проведении эндодонтического лечения кровоточивость по силе оценивалась по четырехбалльной аналоговой шкале, при этом «О» считали отсутствие кровотечения, «1» - кровоточивость не более трех минут, остановка которого не требует применение лекарственных средств; «2» -кровоточивость более трех минут, остановка которого не требует лекарственных средств; «3» - выраженное кровотечение, остановка которого требует дополнительного применения лекарственных средств.

Сравнение средних для количественных показателей проводилось с помощью ^критерия Стьюдента, затем находили величину (Р) -вероятность ошибки. В нашем исследовании достоверными считались результаты при Р<0,05.

Результаты собственных исследований

Как показали полученные результаты, наиболее часто встречающейся жалобой явилась кровоточивость десен. При этом у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты (группа наблюдения 1), частота встречаемости данной жалобы составила 84,5%, у пациентов, принимающих антиагреганты (группа наблюдения 2), - 67,1%. Тогда как у пациентов группы сравнения кровоточивость отмечалась только в 11,8% случаев. Различия носили статистически значимый характер (Р<0,05). Ангулярный хейлит также достоверно чаще был выявлен у пациентов группы наблюдения 1 (27,3%) и 2 (32,8%), по сравнению с пациентами группы сравнения (17,6%) (Р<0,05). Сходная картина наблюдалась и в отношении других жалоб. Так, обильный налет на языке и неприятный

запах изо рта встречались чаще у пациентов группы наблюдения 1 (25,0% и 32,1%, соответственно) и 2 (28,1% и 45,3%, соответственно), по сравнению с группой сравнения (13,2% и 16,1%, соответственно) (Р<0,05).

Как показали результаты определения уровня гигиены полости рта у пациентов группы наблюдения 1, принимающих непрямые антикоагулянты, при помощи индекса OHI-S, из 84 пациентов (100%) у 62 человек (74%) уровень гигиены был оценен как плохой и у 22 пациентов (26%) - как удовлетворительный. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта с использованием параметров Quigley Hein позволила получить сходные результаты. Так, у 60 человек (71%) уровень гигиены был оценен как плохой и у 24 пациентов (29%) - как удовлетворительный. Величина индекса Силнесса-Лоэ в данной группе пациентов составила 3,90±0,9, что также свидетельствует о плохом гигиеническом состоянии полости рта.

Определение уровня гигиены полости рта у пациентов группы наблюдения 2, принимающих антиагреганты, при помощи индекса OHI-S позволила получить следующие результаты. Так, из 64 пациентов (100%) у 3 человек (5%) индекс гигиены был оценен как хороший, у 25 человек (39,0%) - как удовлетворительный и у 36 человек (56%) - как плохой. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта с использованием параметров Quigley Hein и Силнесса-Лоэ позволила получить сходные результаты.

При определении уровня гигиены полости рта у пациентов группы сравнения при помощи индекса OHI-S позволила получить следующие результаты. Так, из 68 пациентов (100%) у 12 человек (17,6%) индекс гигиены был оценен как хороший, у 38 человек (55,9%) - как удовлетворительный и у 18 человек (26,5%) - как плохой. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта с использованием

параметров Quigley Hein и Силнесса-Лоэ позволила получить сходные результаты.

В мороим*й ШлоюА

Рис. I. Оценка ■ шнсмичсско!о сос!ояннм ноикт ри у паинешов |р>11п наСмюлемия ! и 2 и |р>пны срапнсмия

Таким образом, полученные нами данные показали, что гигиеническое

состояние было достоверно хуже у пациентов, получающих

антикоагулянты (группа наблюдения I) или антиагреганты (группа

наблюдения 2), по сравнению с пациентами группы сравнения. Различия

носили статистически достоверный характер (Р<0,05) и были обусловлены

рядом факторов. В первую очередь к ним относилось основное

заболевание, которое существенным образом ухудшало общее состояние

пациентов и негативным обраюм сказывалось на их пенхо-эмошюнальном

состоянии, нивелируя позитивный настрой и снижая мотивацию к

регулярному проведению индивидуальной гигиены полости рта. Кроме

того, необходимость частого обращения к врачам различного профиля по

поводу основного заболевания также снижала мотивацию к обращению к

«еще одному врачу» - стоматологу. Наряду с этом, нельзя исключать

действие лекарственных препаратов, которые были назначены пациентам в

постинфарктном периоде, в первую очередь это касается непрямых

антикоагулянтов (вар<|>арина) и антиагрегантов (аспирина), которые, при

1$

наличии предрасполагающих факторов, способствуют повышению кровоточивости десен и затрудняет адекватное проведение индивидуальной гигиены полости рта, что, в свою очередь, приводит к ухудшению гигиенического состояния полости рта. Полученные нами результаты согласуются с данными литературных источников [57].

Нами была также проведена оценка индекса КПУ и его структуры у пациентов группы наблюдения I, получающих антикоагулянты, пациентов группы наблюдения 2, принимающих антиагреганты. и пациентов группы сравнения.

Как показали полученные нами данные, величина КПУ была достоверно выше у пациентов группы наблюдения 1, по сравнению с пациентами группы наблюдения 2 и группы сравнения (Р<0,05). При угом величина «К» у пациентов обеих групп наблюдения (1 и 2) была достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (Р<0.05). Других значимых рагтичий нами выявлено не было.

Комплексное клиническое обследование пациентов позволило выявить частоту встречаемости у них хронического генерализованного пародонтнта легкой и средней степени тяжести. Пациенты, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, не были включены в наше исследование, поскольку лечение этой стадии заболевания, как правило, требует хирургического лечения.

Как показали полученные результаты, в группе наблюдения I хронический генератизованный пародонтит легкой и средней степени встречался у 28 (33%) и 27 (32%) пациентов, соответственно. В группе наблюдения 2 хронический хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени был выявлен у 22 (34%) и 19 (30%) пациентов, соотаетстве н но.

1руш>4 ipyimj

млблюдсччя 1 1ы6люд<'мин 2

i'nr. 2. 'lacinia норсчасмисш хроначсскою генерал* юмииого napo........я

легко! ■■ CPCIHCM СТСПСЯН (Xlll.l II \l tic) y llailHCIIIOtt l|>\nil lia&IKMCMIIH I И 2,

a i а к'Ж'с ip.MiiiM сряннсннм

В группе сравнения хронический хронический генерализованный пародонтит легкой степени был диагностирован у 14 человек (21%), средней степени - у 13 пациентов (19%).

Таким образом, как показали полученные нами данные, частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта была достоверно выше у пациентов групп наблюдення I и 2, по сравнению с группой сравнения, что, наряду с другими факторами, также может быть oóycnoaieno низким уровнем гигиены полости рта.

Следует также отметить, что нами были выявлены достоверные различия в значениях индексов РМА и PI между пациентами группы наблюдения 1 и группы сравнения. Так, у пациентов группы наблюдения I нами было выявлено значительно более выраженная деструкция тканей пародонта, по сравнению с группой сравнения (Р<0,05). Это также может свидетельствовать о прогрсссированин воспалительных заболеваний пародонта на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта и при отсутствии своевременного комплексного лечения.

При оценке степени кровоточивости нами были получены следующие результаты. У пациентов, принимающих антикоагулянты (группа наблюдения 1), «О» и «1» степень кровоточивости отсутствовала, «2» степень встречалась в 25% случаев и «3» степень - в 75% случаев, что было обусловлено как прогрессированием воспалительных заболеваний пародонта, так и действием лекарственного препарата. Вышеуказанные показатели достоверно отличались от таковых у пациентов группы наблюдения 2 и группы сравнения (Р<0,05).

У пациентов группы наблюдения 2 наиболее часто была выявлена «2» степень кровоточивости. Кроме того, у 3 пациентов была отмечена кровоточивость «1» степени. У пациентов группы сравнения достоверно реже (Р<0,05), чем у пациентов групп наблюдения 1 и 2, встречались «2» и «3» степень кровоточивости, что, по-видимому, обусловленного гиперкоагуляцией, характерной для заболеваний сердечно-сосудистой системы, поскольку ни антикоагулянты, ни антиагреганты пациенты данной группы не получали. В группе сравнения нами также была выявлена кровоточивость «О» и «1» степени в 40% и 43%, соответственно.

У всех пациентов группы наблюдения 1, у которых показатели MHO (INR) находились в пределах от 2,00 до 2,50, профессиональная гигиена проводилась под аппликационной в сочетании с инфильтрационной анестезией согласно традиционной методике: выполнялось удаление над- и поддесневых отложений в зависимости от степени их выраженности или на верхней и нижней челюсти за одно посещение, или только на одной челюсти за одно посещение под инфильтрационной анестезий. Точно такой же тактики придерживались у пациентов группы наблюдения 2 и группы сравнения.

У пациентов группы наблюдения 1, у которых показатели MHO (INR) находились в пределах 2,50-3,00, в первое посещение проводили удаление

наддесневых зубных отложений без анестезии и обучали правилам индивидуальной гигиены полости рта. Во второе и последующие посещения под аппликационной в сочетании с инфильтрационной анестезией удаляли поддесневые отложения по квадрантам (не более одного-двух квандрантов за одно посещение), придерживаясь максимально щадящей методики.

После проведения профессиональной гигиены полости рта ни одному из пациентов, принимавших участие в нашем исследовании, мы не назначали никаких лекарственных средств, включая антибиотики, которые в сочетании с непрямыми антикоагулянтами могли бы увеличить риск возникновения кровотечения.

Следует отметить, что у пациентов группы наблюдения 1 и 2 было отмечено значительно более медленная регенерация тканей после проведение профессиональной гигиены полости рта, в отличие от пациентов группы сравнения. Так, стихание гиперемии десневого края у пациентов группы сравнения отмечалось на 2-3 сутки после проведения профессиональной гигиены полости рта, тогда как у пациентов групп наблюдения - на 5-7 сутки. Ввиду этого, пациентам групп наблюдения после проведения профессиональной гигиены полости рта мы назначали комплекс препаратов, оказывающих антимикробное,

противовоспалительное действие, а также ускоряющих регенерацию тканей. К ним, в первую очередь относятся метрогил-гель, который содержит метронидазол и хлоргекседин, в сочетании с солкосерилом и токоферола ацетатом (витамин Е), а также гомеопатический препарат траумель С, который содержит 14 компонентов растительного и минерального происхождения, обеспечивает значительный противовоспалительный эффект, нормализует состояние сосудов, устраняет венозный застой, уменьшает отек, а также обладает

обезболивающим эффектом, но при этом не имеет побочных эффектов, присущих глюкокортикостероидам, а также нестероидным противовоспалительным средствам.

Кроме того, пациентам групп наблюдения мы рекомендовали использовать для индивидуальной гигиены полости рта средства, которые снижают кровоточивость десен и способствуют стиханию воспалительных явлений в тканях пародонта, такие как зубная паста РагаёоШах, зубная паста и ополаскиватель для полости рта «Лесной бальзам».

При лечении кариеса мы оценивали качество реставрации через 3, 6 и 12 месяцев. Через 3 месяца реставрации во всех трех группах нами было оценено как «отличное». Через 6 месяцев в 2 случаях в группе наблюдения

1 (6%), в 3 случаях в группе наблюдения 2 (10%) и в 2 случаях в группе сравнения (7%) нами было отмечено «отсутствие сухого блеска», ввиду чего эти случаи были оценены как «хорошие», в остальных случаях качество реставрации было оценено как «отличное».

Через 12 месяцев в 2 случаях в группе наблюдения 1 (6%), в 1 случае в группе наблюдения 2 (3%) и в 2 случаях в группе сравнения (7%) качество реставрации было оценено как «хорошее» ввиду отсутствия сухого блеска или появления видимой границы реставрации, в остальных случаях качество реставрации было оценено как «отличное». Достоверных различий между группами нами выявлено не было.

При проведении эндодонтического лечения мы клинически оценивали качество реставрации, а также состояние околоверхушечных тканей посредством прицельной внутриротовой рентгенографии через 3, 6 и 12 месяцев.

Через 3 месяца реставрации во всех трех группах нами было оценено как «отличное». Через 6 месяцев в 1 случае в группе наблюдения 1 (4%), в

2 случаях группе наблюдения 2 (8%) и в 1 случае в группе сравнения (4%)

нами было отмечено «отсутствие сухого блеска», ввиду чего эти случаи были оценены как «хорошие», в остальных случаях качество реставрации было оценено как «отличное».

Через 12 месяцев в 2 случаях в группе наблюдения 1 (8%), в 1 случае в группе наблюдения 2 (4%) и в 1 случае в группе сравнения (4%) качество реставрации было оценено как «хорошее» ввиду отсутствия сухого блеска или появления видимой границы реставрации, в остальных случаях качество реставрации было оценено как «отличное». Достоверных различий между группами нами выявлено не было.

Как показала прицельная внутриротовая рентгенография, через 3, 6 и 12 месяцев после завершения эндодонтического лечения изменения периапикальных тканей в области верхушек зубов, где нами была выполнено эндодонтическое вмешательство, отсутствовали.

Как показали результаты оценки степени выраженности кровотечения в группе наблюдения 1 после выполнения манипуляций, в 58% случаев (49 пациентов) соответствовала «2» (рис. 3), а в 42% случаев (35 пациентов) -«1» по четырехбальной аналоговой шкале. В группе наблюдения 2 в 61% случаев (39 пациентов) степень выраженности кровотечения соответствовала «2» по четырехбальной аналоговой шкале и в 44% случаев (28 пациентов) — «1» баллу. Достоверных различий между группами наблюдения 1 и 2 нами выявлено не было. Ни у одного пациента в ходе проведения профессиональной гигиены полости рта в нашем исследовании не было выраженного геморрагического синдрома, требующего применения лекарственных средств для остановки кровотечения.

Рис. J. Пациент К.. 61 г., перенесший острый ннфарк-т мнокарта и получающий

непрямые аитикоат-у.тяиты (нарфарин), MIIO 2.5(1. После пронеления профессиональной пи иены полости pía крон» i ом и кость соотмтгтвует «2» по

яиалоювой шкале.

В группе сравнения кровотечение отсутствовало у 52 пациентов (76% случаев) - «О» по четырехбальной аналоговой шкале. У 16 пациентов (24%) кровотечение соответствовало «1». Данные показатели достоверно отличались от таковых в ipynnax наблюдения I и 2.

Следует отметить, что у 11 пациентов из группы наблюдения I (13%) и у 9 пациентов из группы наблюдения 2 (14%) на следующий день после лечения в месте вкола иглы нами были обнаружены признаки подслизистой гематомы в виде гиперемии с синюшным оттенком, в ряде случаев при пальпации удавалось обнаружить уплотнение размером до 12 мм, признаки флюктуации ни в одном случаи выявлены не были. Вышеуказанные гематомы разрешались самопроизвольно на 8-12 сутки после лечения.

Выводы

1. Установлено, что гигиеническое состояние полости рта было достоверно хуже у пациентов, получающих антикоагулянты (группа наблюдения 1) или антиагреганты (группа наблюдения 2), по сравнению с пациентами группы сравнения (Р<0,05). Так, средние значения индекса OHI-S в группе наблюдения 1 были в 1,7 раз выше (OHI-S-4,68+1,1), а в группе наблюдения 2 - в 1,3 раза выше (OHI-S-3,68+0,4), по сравнению с пациентами группы сравнения (OHI-S-2,74+0,3).

2. Величина КПУ была достоверно выше у пациентов, получающих антикоагулянты (группа наблюдения 1) (17,82+1,1), по сравнению с группой пациентов принимающих антиагреганты (группа наблюдения 2) (15,5±0,9) и группой сравнения (15,9+0,7) (Р<0,05). При этом величина «К» у пациентов групп наблюдения 1 и 2 (3,21+0,2 и 2,3+0,3, соответственно) была достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (0,6+0,4) (Р<0,05).

3. Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта была достоверно выше у пациентов принимающих антикоагулянты и антиагреганты (групп наблюдения 1 и 2) относительно группы сравнения, что, наряду с другими факторами, также может быть обусловлено низким уровнем гигиены полости рта. При этом нами были выявлены достоверные различия в значениях индексах РМА и PI между пациентами группы наблюдения 1 (при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени - 75,4+5,4 и 6,1+0,4, средней степени - 86,9+5,1 и 8,9+1,1, соответственно) и группой сравнения (при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени - 61,9+4,8 и 4,8+0,2, средней степени -69,3+3,6 и 6,9+0,6, соответственно) (Р<0,05).

4. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получающих непрямые антикоагулянты, при значениях MHO (INR) в пределах 2,00-3,00

при проведении стоматологического лечения в амбулаторных условиях не возникает клинически значимого кровотечения, которое требует применения дополнительных средств для его остановки.

5. На основании полученных результатов были разработаны практические рекомендации по проведению стоматологического лечения у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты, включающие предварительные консультации врача терапевта или кардиолога, определение показателей MHO (INR), а также использование исключительно инфильтрационной местной анестезии стандартными растворами местных анестетиков с вазоконстрикторами, применение максимально щадящих методик, а также проведение профессиональной гигиены полости рта и профилактических осмотров не реже, чем 1 раз в четыре месяца.

Практические рекомендации

1. Стоматологическое лечение у пациентов с сопутствующей патологией кардиологического профиля, в том числе перенесших инфаркт миокарда и получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты, рекомендовано проводить после комплексного обследования с участием врача терапевта или кардиолога.

2. У пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, перед началом стоматологического лечения рекомендуется определять MHO (INR) с целью прогнозирования возможного кровотечения. При значениях данного показателя в пределах 2,00-3,00 проведение стоматологического лечения в амбулаторных условиях считается безопасным. При показателях MHO более 3,00 больным показано проведение стоматологического лечения в условиях стационара вследствие высокого риска кровотечения.

3. Стоматологическое лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, принимающих непрямые антикоагулянты, следует проводить,

выполняя только инфильтрационное обезболивание в соответствии с щадящей методикой, используя стандартные растворы местных анестетиков с вазоконстрикторами.

4. Учитывая низкий уровень гигиены полости рта, высокую распространенность кариеса, а также выраженную деструкцию тканей при воспалительных заболеваниях пародонта, пациентам, принимающим антикоагулянты и антиагреганты в послеоперационном периоде, рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта и профилактических осмотров не реже, чем 1 раз в четыре месяца.

5. Стоматологическое лечение пациентов с сопутствующей патологией кардиологического профиля, в том числе перенесших инфаркт миокарда, получающих непрямые антикоагулянты и антиагреганты, рекомендуется проводить в соответствии с методикой, изложенной в главах 2 и 3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брема H.A. Профессиональная гигиена полости рта у пациентов, получающих антикоагулянты в постинфарктном периоде // Научная конференция студентов и молодых ученых «Современная ортодонтия».Спец.выпуск-28-29.04.2011.-С.21-22.

2. Ерема H.A. Гигиеническое состояние полости рта пациентов, получающих антикоагулянты в постинфарктном периоде // Dental Forum.-2012.-№4.-C.26-28.

3. Макеева И.М., Ерема H.A. Оптимизация выполнения профессиональной гигиены полости рта у пациентов, получающих антикоагулянты в постинфарктном периоде // Dental Forum.-2012.-№5.-С.87-88.

4. Макеева И.М., Ерема H.A. Особенности проведения профессиональной гигиены полости рта у пациентов, получающих антикоагулянты в постинфарктном периоде // Стоматология для всех.-2012.-№3.-С.20-22.

Подписано в печать: 10.09.2013 Объем: 1,0п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 161 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495)363-78-90; www.reg1et.ni