Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных инфарктом миокарда

РГб од

1 7 ОКТ 1996

На правах рукописи

САВЧЕНКО Елена Александровна

ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06. — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1996

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН г.Красноярска.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л.С.Полнкарпов доктор медицинских наук, профессор, академик МАИА В.Г.Николаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Яковлев

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник С.В.Попов

Ведущее учреждение:

Новосибирская медицинская академия.

Защита диссертации состоится "с1-9 " 1996 г. в часов на

заседании диссертационного Совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, Томск, Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан " "

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

(ik

J ТЕПЛЯКОВ А.Т.

Актуальность работы

Различные нарушения ритма и проводимости сердца являются наиболее частым осложнением у больных инфарктом миокарда (ИМ) как в остром, так и в позднем постинфарктном периодах. Больные ИМ, осложненным нарушениями ритма и проводимости сердца, имеют сравнительно неблагоприятное течение заболевания в ближайшие и отдаленные периоды (Чазов Е.И., 1992). Клиническое значение аритмии при ИМ определяется двумя принципиальными моментами: возможностью трансформации аритмии в фибрилляцию желудочков (ФЖ) и асистолию, а также негативным влиянием на гемодинамику (Cintron G.B., 1984, Мазур H.A., 1985, ' Кушаковский М.С., 1992, Денисюк В.И. с соавт., 1993).

Ведутся исследования с целью уточнения условий, способствующих возникновению аритмий при ИМ: широко обсуждается роль пола, возраста, локализации и размера ИМ, степени тяжести сердечной недостаточности (СН), сопутствующей артериальной гипертонии (АГ). Большинство этих исследований в основном касаются острого периода ИМ. И хотя частота нарушений ритма и проводимости сердца в поздний постинфарктный период остается высокой, в литературе встретились лишь единичные работы, в которых проводился анализ зависимости частоты нарушений ритма сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом от возраста, локализации и глубины рубцовых изменений и все они были посвящены сложным желудочковым аритмиям. В то же время известна прогностически неблагоприятная роль других видов нарушений ритма и проводимости сердца: даже единичные наджелудочковые экстрасистолии (НЖЭ), синусовая тахикардия (CT), фибрилляция предсердий (ФП) могут провоцировать развитие ФЖ, наджелудочковая тахикардия (НЖТ) способна

трансформироваться в трепетание-мерцание желудочков у больных ИМ, а атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) 2-3 степени и полная блокада ножек пучка Гиса способствует возникновению как ФЖ, так и асистолии (Мазур H.A., 1985, S.Bekheit et al., 1988, Денисюк В.И. с соавт., 1993).

В последние годы вырос интерес к изучению роли конституции в развитии сердечно-сосудистой патологии ( Зборовский Э.И., 1983, Лапотко Ю.Н., 1986, Апанасевич В.В., 1987, Козлов А.И., 1990, Тарасенко И.И., 1992, Никулина С.Ю., 1993). Однако в литературе мы не встретили данных об

особенностях течения ИМ и, в частности, о частоте нарушений ритма и проводимости сердца в разные периоды заболевания у больных различных соматотипов, а также данных о прогностической значимости некоторых антропометрических параметров в развитии аритмий.

Учитывая вышеизложенное, мы считали своевременным посвятить свое исследование изучению этих вопросов.

Цель исследования

Изучить частоту нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИМ, их связь с соматотипами по данным проспективного наблюдения и прогноз их развития в постинфарктный период.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИМ в различные периоды заболевания в зависимост от пола, возраста, глубины, локализации ИМ, наличия СН и АГ.

2. Изучить частоту нарушений ритма и проводимости сердца у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от показателей центральной гемодинамики.

3. Изучить частоту нарушений ритма и проводимости сердца у больных с разными соматотипами в различные периоды ИМ.

4. Изучить прогностическую значимость антропометрических параметров в развитии нарушений ритма и проводимости сердца у больных с постинфаркгным кардиосклерозом с применением метода математического моделирования.

Научная новизна

Выявлена частота нарушений ритма и проводимости сердца в различные периоды заболевания в зависимости от пола, возраста, локализации, глубины ИМ, стадии СН, наличия АГ и соматотипа. До-казана повышенная вероятность возникновения ГНР у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом при низких значениях фракции выброса (ФВ), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка (ДО) и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда в систолу (Ус£). С применением

математического моделирования разработан прогноз развития ГНР и нарушений проводимости (НП) у больных с постинфарктным кардиосклерозом, позволяющий проводить индивидуальные

профилактические мероприятия с учетом их антропометрических данных.

Практическая значимость

Знания о частоте нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИМ позволяют сопоставить полученные данные с результатам других научных центров и улучшить медицинское обслуживание больных.

Разработан прогноз развития ГНР и НП у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Данное исследование позволяет планировать индивидуальные профилактические мероприятия в отношении нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИМ в различные периоды заболевания.

Результаты внедрения в практику

Написаны методические рекомендации, которые апробируются в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН и Городской больнице скорой медицинской помощи г.Красноярска.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота нарушений ритма и проводимости сердца в различные периоды ИМ неоднозначна.

2. ГНР у больных с постинфаркгным кардиосклерозом чаще возникают при сниженных показателях центральной гемодинамики.

3. Анализ разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности позволяет прогнозировать развитие ГНР и НП у больных с постинфарктным кардиосклерозом с помощью антропометрических параметров.

Основные положения диссертации были доложены на:

1. Научной конференции "Современные проблемы кардиологии" (Томск, 1995);

2. Международной конференции "Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии" (Томск, 1996);

3. Итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1995-1996).

4. Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1996).

Диссертация апробирована на расширенном совместном заседании терапевтических кафедр Красноярской медицинской академии, кардиологического отделения Института медицинских проблем Севера СО РАМН 17 апреля 1996 года и заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 6 июня 1996 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 работа принята в печать.

Объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 72 таблицы, иллюстрирована 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 257 работ, из них 136 отечественных и 121 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Изучение аритмий сердца в различные периоды ИМ проводилось при проспективном трехлетнем наблюдении 107 больных (74 мужчин и 33 женщин), перенесших в 1991 году ИМ и прошедших по этому поводу стационарное лечение в Городской больнице скорой медицинской помощи г.Красноярска. Все больные проживали в одном административном районе г.Красноярска - Октябрьском. Средний возраст больных составил 63,2+1,05 лет (мужчин - 60,3+1,2 лет, женщин - 69,9+1,3 лет).

Для изучения частоты нарушений ритма и проводимости сердца в разных возрастных группах больные ИМ по данным на момент обследования были

разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные 30-59 лет (средний возраст 53,4+0,9 лет), во 2-ю - 60-89 лет (средний возраст 70,1+0,8 лет) (табл.1).

Таблица 1

Группы больных ИМ в зависимости от возраста в разные периоды заболевания, абс.

Больные ИМ Острый (п=99) Подострый (п=107) Поздний постинфарктный (п=107)

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

Мужчины 37 30 41 33 41 33

Женщины 3 29 3 30 3 30

Всего 40 59 44 63 44 63

Таблица 2

Группы больных ИМ в зависимости от локализации очага поражения в разные периоды заболевания, абс.

Больные ИМ Острый (п=88) Подострый (п=95) Поздний постинфарктный(п=75)

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

Мужчины 26 36 29 39 27 27

Женщины 6 20 7 20 8 13

Всего 32 56 36 59 35 40

Для анализа зависимости нарушений ритма и проводимости сердца у больных в острый и подострый периоды ИМ от локализации зоны поражения обследованные больные были разделены на 2 группы: 1-я - больные, у которых по данным истории болезни при выписке из стационара диагностированы задний, задне-боковой и боковой ИМ, 2-я - больные с передней, передне-перегородочной и передне-боковой локализациями ИМ (табл.2). Для оценки частоты аритмий в зависимости от локализации рубцовых изменений в поздний постинфарктный период в 1-ю группу включались пациенты с локализацией рубца по данным ЭКГ по задней, задне-боковой и

боковой стенке миокарда левого желудочка, во 2 - с рубцом по передней, передне-перегородочной и передне-боковой стенке. Больные, не имеющие изменений по ЭКГ, с изменениями одновременно по задней и передней стенкам миокарда левого желудочка и больные с наличием на ЭКГ признаков ПБЛНПГ из данного исследования были исключены.

Для оценки влияния глубины ИМ на частоту нарушений ритма и проводимости сердца в острый и подострый периоды заболевания обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я группа - без сформировавшегося к концу госпитализации зубца С^Б, 2 группа - больные, у которых на момент выписки из стационара зубец С^ на ЭКГ регистрировался. Для анализа влияния глубины рубцовых изменений на частоту аритмий при проспективном исследовании больные были разделены на две группы: 1-ю составили обследуемые, у которых при регистрации в 1994 году зубец С^Б не регистрировался, 2-ю - с регистрируемым зубцом на ЭКГ. Пациенты с признаками на ЭКГ ПБЛНПГ в настоящее исследование включены не были (табл.3).

Таблица 3

Группы больных ИМ в зависимости от глубины поражения в разные периоды заболевания, абс.

Больные ИМ Острый (п=92) Подострый (п=100) Поздний постинфарктный(п=99)

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

Мужчины 46 19 53 19 53 19

Женщины 20 7 21 7 20 7

Всего 66 26 74 26 73 26

При изучении влияния сопутствующей АГ на частоту нарушений ритма и проводимости сердца больные ИМ без АГ составили 1-ю группу, а имеющие данное заболевание - 2-ю (табл.4).

Для анализа частоты аритмий в зависимости от наличия СН для каждого периода ИМ были определены 2 группы: в 1-ю вошли больные без объективных признаков СН (влажные хрипы в легких, увеличение печени, отеки на ногах), а во 2-ю - с наличием указанных симптомов (табл.5).

Таблица 4

Группы больных ИМ в разные периоды заболевания в зависимости от наличия АГ, абс.

Больные ИМ Острый (п=99) Подострый (п=107) Поздний постинфарктный(п=107)

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

Мужчины 34 33 38 36 38 36

Женщины 4 28 4 29 4 29

Всего 38 61 42 65 42 65

Таблица 5

Группы больных ИМ в зависимости от наличия объективных признаков СН в разные периоды заболевания, абс.

Больные ИМ Острый (п=99) Подострый (п=107) Поздний постинфаретный(п=107)

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

Мужчины 39 28 69 5 63 11

Женщины 15 17 28 5 13 20

Всего 54 45 97 10 76 31

Частота нарушений ритма и проводимости сердца в острый и подострый периоды ИМ оценивалась на основании ретроспективного анализа историй болезни указанных больных, а в поздний постинфарктный период - при комплексном исследовании в среднем через 3,1 года после перенесенного ИМ.

Регистрируемые аритмии сердца в зависимости от характера образования и проведения импульсов делились на номотопные нарушения ритма (НИР), ГНР и НП.

Всем больным проводилось анкетирование, для чего использовались анкеты с подробным описанием жалоб и анамнеза, однократная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), холтеровское мониторирование (ХМ). Для исследования центральной гемодинамики 45 мужчинам было проведено эхокардиографическое исследование на эхокардиографе "Шготагк" с

определением дЕ> (в %), ФВ (в %) и Vcf (в окр/с). Все параметры определялись с помощью компьютерного анализа эхокардиографических данных. За нормальные показатели были приняты следующие значения: для ФВ - 50-70% (Комаров Ф.И. и др., 1976), для ÜD - 34-37% (Мухарлямов Н.М., 1980) и для Vcf - 0,9-1,4 окр/с (Комаров Ф.И. и соавт., 1976).

Для определения типа конституции было проведено соматометрическое исследование 105 больным по методу В.В.Бунака (1931) и И.Б.Галанта (1927) в модификации ВЛЧтецова с соавт. (1978).

В соответствии с целью работы и имеющимися данными динамического наблюдения больных ИМ в качестве математической основы выбрана методика структуризации и анализа разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности. Особенностью используемой методики является возможность выполнения многомерного анализа разнотипной информации с помощью программных средств (пакет программ NPCL), разработанных в ВЦ СО РАН (г.Красноярск). Для этого применялись непараметрические алгоритмы распознавания образов (Лапко A.B., 1993; Лапко A.B., Поликарпов Л.С., 1994). Для получения прогнозных таблиц использовались программы визуализации результатов расчетов по модели M(S,X), а определение наиболее существенных признаков взаимосвязи между состояниями сердечно-сосудистой системы (S) проводилось с помощью имитации наборов признаков и построения соответствующих моделей. Информативным набором считался тот, при котором ошибка прогноза состояний (наличия или отсутствия аритмий) была минимальной. Достоверность отличия по некоторой компоненте вектора U для конкретного состояния S определялась на основе критерия Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖД ЕНИЕ.

Проведенные исследования показали, что в острый период ИМ ННР наблюдались у 27,3%, ГНР у 36,4% и НП - 21,2% больных; при анализе течения острого периода ИМ у обследованных больных в структуре ННР основное место занимала синусовая брадикардия (СБ) (63%), ГНР -желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) (46,5%), НП - полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (32%).

Наиболее часто у обследованных больных в подострый период ИМ встречались НП (14,9%), представленные в основном ПБЛНПГ(38,9%), блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) (27,8%), АВ-блокадой 1-й степени (16,7%) и полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) (11,1%). Второе по частоте место у больных ИМ в подострый период занимали ГНР (11,2%), основная часть которой состояла из ЖЭ (45,4%) и НЖЭ (27,3%). Реже остальных видов аритмий наблюдались HHP (7,5%), состоящие в анализируемый период ИМ лишь из СБ.

Основными нарушениями ритма по данным ЭКГ у больных с постинфаркгным кардиосклерозом являлись HHP (21,5%), большая часть которых состояла из СБ (60,9%); НП по частоте среди всех аритмий по данным ЭКГ занимали 2 место (18,7%), и основная доля их принадлежала ПБЛНПГ (34,8%), БПВЛНПГ и ПБПНПГ (по 21,7%); ГНР по данным ЭКГ встречались реже остальных (11,2%), достоверно большую часть их составляла ЖЭ (42,9%).

HHP по данным ЭКГ в подострый период ИМ встречались реже, чем в острый и поздний постинфарктный периоды; ГНР в подострый период реже, чем в острый ; частота НП не имела зависимости от периода ИМ.

По данным ХМ первое место среди всех нарушений ритма у больных с постинфарктным кардиосклерозом занимали ГНР (63,5%), основную часть которых составляли ЖЭ (53,5%) и НЖЭ (36%). На втором по частоте месте стояли HHP (57%), больший удельный вес среди них имела СТ (65,1%). НП у больных с постинфарктным кардиосклерозом наблюдались достоверно реже всех видов аритмий, их частота практически не превышала данный показатель, полученный при анализе ЭКГ (19,6%); основное место здесь занимали ПБЛНПГ (34,8%), ПБПНПГ (26,1%) и БПВЛНПГ (21,7%).

Приведенные результаты свидетельствуют о наибольшей диагностической ценности ХМ по сравнению с ЭКГ в выявлении HHP и ГНР в различные периоды ИМ, в то время как НП с достаточной точностью выявляются и при анализе ЭКГ.

В острый период ИМ среди мужчин чаще, но не достоверно наблюдались HHP в целом и СБ отдельно. Не было выявлено достоверного различия в зависимости от пола в распространении ГНР в целом в острый период ИМ, однако такие виды, как ЖЭ, наблюдались чаще у мужчин, а

пароксизмы ФП - у женщин. У женщин отмечалась тенденция к учащению НП в острый период ИМ; в частности, имелась достоверная разница с мужчинами в частоте ПБЛНПГ (мужчины - 3,1%, женщины -18,5% (р<0,01)).

В подострый период ИМ не было выявлено достоверной зависимости частоты HHP , состоящей только из СБ, от пола больных. Также не отмечалось достоверного различия от пола в частоте ГНР в подострый период; однако ЖЭ имела тенденцию к повышению среди женщин по сравнению с мужской группой больных. Регистрировалась достоверно большая частота НП в целом (мужчины - 9,5%, женщины - 27,3% (р<0,05)) и тенденция к повышению частоты таких видов, как АВ-блокада 1-й степени, ПБПНПГ и ПБЛНПГ среди женщин, чем среди мужчин ; а БПВЛНПГ, напротив, у мужчин была зафиксирована чаще, чем у женщин (р>0,05).

В поздний постинфарктный период по данным ЭКГ HHP как в целом, так и отдельно СБ и СТ, а также ГНР в целом и отдельно ЖЭ и НЖЭ по сравнению с женщинами у мужчин имели тенденцию к повышению. НП чаще фиксировались среди женщин, чем среди мужчин: эта тенденция была характерна как для НП в целом, так и отдельно для АВ-блокады 1-й степени, ПБПНПГ, БПВЛНПГ, а для ПБЛНПГ большая частота среди женщин была достоверной (мужчины - 2,7%, женщины -18,2% (р<0,05)). Данные ХМ отметили незначительную тенденцию к повышению HHP как в целом, так и отдельно СТ у мужчин, по сравнению с женщинами, однако. СБ у мужчин имела тенденцию к снижению. Также у мужчин наблюдалась тенденция к повышению ГНР в целом и отдельно НЖЭ, обратная тенденция была характерна для постоянной формы ФП, НЖТ, ЖЭ. Достоверно чаще у женщин, чем у мужчин наблюдались НП в целом (33% и 13,5% соответственно (р<0,05)) и отдельно ПБЛНПГ (18,2% и 2,7% соответственно (р<0,05)), а повышение частоты АВ-блокады 1-й степени, ПБПНПГ и БПВЛНПГ у женщин определялась в виде тенденции.

В острый период ИМ отмечался достоверный рост с возрастом для HHP в целом (1-я группа больных - 15%, 2-я - 35,6% (р<0,05)) и СТ в частности (соответственно 2,5% и 15,2% (р<0,01)), частота ГНР и НП с возрастом не изменялась.

HHP в подострый период наблюдались лишь в старшей возрастной группе. ГНР и НП с возрастом достоверно не изменялись, однако среди

мужчин ПБПНПГ и среди женщин АВ-блокада 1-й степени, ПБЛНПГ и БПВЛНПГ отмечались лишь во 2-й группе.

В поздний постинфарктный период по данным ХМ достоверно чаще у всех обследованных больных (1-я группа - 11,4%, 2-я - 28,5% (р<0,05)), а также у мужчин отдельно (соответственно 7,3% и 33,3% (р<0,05)) в возрасте старше 60 лет регистрировалась СБ, среди женщин с постинфарктным кардиосклерозом ННР в целом (соответственно 100% и 50% (р<0,001) и отдельно СТ (соответственно 100% и 36,7% (р<0,001) с возрастом достоверно уменьшались, что объясняется, вероятно, малочисленностью 1-й группы женщин (п=3 человек). У больных с постинфарктным кардиосклерозом достоверно чаще в возрасте старше 60 лет отмечалась ЖЭ (1-я группа - 27,3%, 2-я - 53,9% (р<0,05)), лишь у этих больных регистрировались НЖТ и желудочковая тахикардия (ЖТ); у мужчин с возрастом отмечался достоверный рост ГНР в целом (1-я группа - 53,7%, 2-я - 78,8% (р<0,05)) и ЖЭ в частности (соответственно 26,8% и 60,6% (р<0,05)), а у женщин постоянная форма ФП, НЖЭ и ЖТ наблюдались только после 60 лет. НП в целом у больных с постинфарктным кардиосклерозом достоверно не изменялись, однако ПБПНПГ и БПВЛНПГ отмечались лишь у больных старше 60 лет, а у женщин кроме указанных блокад только в этом возрасте наблюдалась АВ-блокада 1-й степени.

Зависимость от локализации ИМ для ННР в острый, подострый и поздний постинфарктный (по данным ХМ) периоды для обследованных больных не выявлена, однако у женщин в подострый период СБ встречались лишь при задней локализации.

ГНР в целом (1-я группа больных - 50%, 2-я - 25% (р<0,05) и ЖЭ в частности (соответственно 34,4% и 12,4% (р<0,05) в острый период ИМ достоверно чаще отмечались при задней локализации ИМ, чем при передней. Не выявлено зависимости частоты ГНР в подострый период ИМ от локализации очага поражения как для всех обследованных больных, так и отдельно для мужчин, однако среди женщин отмечалась тенденция к увеличению ГНР при задней локализации. Не выявлено достоверного отличия в распределении ГНР у больных с постинфарктным кардиосклерозом различной локализации, однако НЖТ регистрировалась лишь у больных с

задним рубцом, а в женской ipynne при указанной локализации достоверно чаще наблюдалась НЖЭ (1-я группа больных - 50%, 2-я - 7,7% (р<0,05)).

Достоверного различия в частоте НП у больных с разной локализацией в острый и подострый периоды ИМ не выявлено, однако имелась тенденция к их увеличению при заднем ИМ. В поздний постинфарктный период достоверно большая частота НП среди мужчин была характерна для передней локализации рубца (1-я группа больных - 3,7%, 2-я - 22,2% (р<0,05)), а БПВЛНПГ и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ) фиксировалась лишь в этой группе больных. Достоверной зависимости НП от локализации рубца среди женщин не выявлено.

Не обнаружено достоверного различия в частоте HHP в острый период ИМ в зависимости от глубины поражения, однако СТ среди женщин наблюдалась лишь при отсутствии у них на ЭКГ зубца QS. В подострый период ИМ также не выявлено достоверного различия в частоте HHP в зависимости от глубины поражения, однако среди женщин СБ регистрировалась только при наличии на ЭКГ зубца QS. В поздний постинфаркгный период в группе без зубца QS на ЭКГ достоверно чаще наблюдалась СБ (1-я группа больных - 24,7%, 2-я - 7,7% (р<0,05); у мужчин СБ регистрировалась только при указанных условиях, а СТ, напротив, достоверно чаще встречалась в группе мужчин с зубцом QS на ЭКГ (1-я группа больных - 39,6%, 2-я- 68,4% (р<0,05)); в отличие от мужчин, СТ у женщин имела тенденцию к учащению при отсутствии зубца QS на ЭКГ.

Не выявлено достоверных отличий в частоте ГНР в зависимости от глубины поражения в острый и подострый периоды ИМ, однако ЖЭ с появлением зубца QS на ЭКГ имела тенденцию к росту. С появлением зубца QS на ЭКГ по данным ХМ достоверно увеличивалось число ГНР в целом в поздний постинфаркгный период для всех обследованных больных (1-я группа - 57,6%, 2-я - 80,8% (р<0,05)) и для мужчин отдельно (соответственно 58,5% и 84,2% (р<0,05)), у женщин увеличение ГНР в целом с появлением зубца QS на ЭКГ отмечено лишь в виде тенденции.

НП в целом в острый, подострый и поздний постинфарктный периоды с появлением на ЭКГ зубца QS имели тенденцию к повышению, однако АВ-блокады 1-й и 2-й степеней в подострый период ИМ наблюдались лишь у больных-мужчин без зубца QS на ЭКГ, а в поздний постинфарктный период

АВ-блокада 1-й степени регистрировалась среди мужчин лишь при наличии на ЭКГ данного зубца.

Не выявлено каких-либо достоверных изменений в частоте ННР и НП в острый и подострый период ИМ, ГНР в подострый и поздний постинфарктный периоды в зависимости от наличия АГ. В острый период ИМ отмечалось достоверное снижение частоты ЖЭ у женщин с АГ (1-я группа - 50%, 2-я -10,7% (р<0,05)), в поздний постинфарктный период по данным ХМ у всех больных с АГ достоверно повышалась частота СБ (1-я группа - 9,5%, 2-я -29,2% (р<0,05)), а у женщин с АГ - понижалась частота ПБПНПГ (1-я группа -50%, 2 - 3,4% (р<0,01)). В поздний постинфаркгный период лишь у больных с АГ наблюдалась тенденция к повышению НП в целом, которая, по-видимому, обусловлена присутствием лишь у больных этой группы ПБЛНПГ.

Не выявлено достоверного увеличения частоты ННР и ГНР в острый и подострый периоды с появлением объективных признаков СН, однако ГНР в целом и ЖЭ в частности имели четкую тенденцию к повышению, а ЖЭ в острый период ИМ у женщин отмечалась лишь во 2-й группе. По данным ЭКГ в поздний постинфаркгный период отмечался достоверный рост частоты ГНР в целом во 2-й группе, по сравнению с 1-й (соответственно 22,9% и 6,6%), а у женщин ГНР были зарегистрированы лишь при наличии объективных признаков СН. Однако при проведении ХМ в поздний постинфаркгный период достоверной разницы получено не было. НП в целом на протяжении всех периодов ИМ достоверно увеличивались с появлением объективных признаков СН.

Достоверного различия в частоте ННР у мужчин с постинфарктным кардиосклерозом при нормальных и пониженных значениях дБ не отмечалось, однако при дО<34% регистрировалось достоверное увеличение частоты ГНР в целом по сравнению с группой мужчин с нормальными значениями ДЕ) (соответственно в 75% и в 38,5% случаев (р<0,05)) и лишь в этой группе были зафиксированы НП, представленные ПБЛНПГ и АВ-блокадой 1-й степени. У всех больных с ФВ<40% регистрировались ГНР. При сниженном уровня частота ННР и ГНР в целом достоверно не изменялась, однако частота НЖЭ при этом была достоверно выше, чем при нормальной (соответственно в 58,8% и в 23,9% (р<0,05)), а постоянная форма ФП регистрировалась лишь

при пониженной Vcf . ПБЛНПГ наблюдалась у мужчин с пониженными цифрами ФВ и Vcf.

Среди обследованных с помощью соматометрии мужчин-больных ИМ достоверно (р<0,001) чаще других встречался брюшной соматотип (61,1%), реже наблюдались мускульный (19,4%), неопределенный (11,1%) и грудной (8,3%) соматотипы. Среди женщин достоверно (р<0,001) чаще других определялся мегалосомный тип, представленный эурипластическим соматотипом (78,8%), реже - мезосомный (15,1%), лептосомный (3%) и неопределенный (3%) соматотипы.

Достоверных различий в частоте аритмий у больных разных соматотипов не найдено. Однако были отмечены некоторые тенденции: для мужчин и женщин с нарушениями ритма и проводимости сердца характерна большая костная масса (КМ), и в зависимости от сочетания её с определенной жировой массой (ЖМ) возникают те или иные виды аритмий. Учитывая тот факт, что за время, прошедшее с момента острого ИМ (3 года), в результате изменения физической активности больных могли измениться их ЖМ и мышечная масса (ММ) при относительно медленном изменении КМ (Дерябин В.Е., 1986, Jopkeiwicz A. et al., 1987), дальнейшие исследования взаимосвязи HHP, ГНР и НП с КМ, ММ и ЖМ были проведены лишь для позднего постинфарктного периода.

Корреляционный анализ не отметил достоверной связи аритмий с соматотипом больных, однако наблюдалась достоверная связь КМ с БПВЛНПГ (коэффициент корреляции -0,21, р<0,05), ММ с НП (коэффициент корреляции -0,21, р<0,05) и с БПВЛНПГ (коэффициент корреляции -0,28, р<0,01), ЖМ с ГНР в целом (коэффициент корреляции -0,27, р<0,01), НЖЭ (коэффициент корреляции -0,27, р<0,01) и пароксизмальной формой ФП (коэффициент корреляции 0,21, р<0,01). Масса тела коррелировала с НЖЭ (коэффициент корреляции -0,27, р<0,01) и с БПВЛНПГ (коэффициент корреляции -0,21, р<0,05), индекс Кетле - с ГНР в целом (коэффициент корреляции -0,25, р<0,05) и НЖЭ (коэффициент корреляции -0,27, р<0,01).

С помощью методики структуризации и анализа разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 жировая масса (кг) Рис.1. Прогнозная , номограмма возникновения ГОР в поздний постинфарктный период у больных с КМ 5-6 кг

45-60лет

--- 60-75яет ' — •— старше 75лет

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 жировая масса (кг)

Рис.2. Прогнозная номограмма возникновения ГОР в поздний . постинфарктный период у больных с КМ 7-8 кг

45-60 лет

--- 60-75 лет —. — старше 75 лет

"5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 жировая масса (кг) Рис Л. Прогнозная номограмма возникновения ГНР в поздний постинфарктный период у больных с КМ более 9 кг _ 45-60 лет ---60-75 лет —•— старше 75 лет

40

£35

I

«30

25

20

1 ■а 1К01 о

зга пи ри а !ЫП :ка енн эго ри :ка

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 жировая масса (кг)

Рис.4 Прогнозная номограмма возникновения НП в поздний постинфарктный период у больных с КМ 5-6 кг

Рис.5. Прогнозная номограмма возникновения НП в поздний постинфарктвый период у больных с КМ 7—В кг

Рис.6. Прогнозная номогрюмма возникновения НП в поздний постинфарктвый период у больных с КМ более 9 кг

(многомерное исследование) была выявлена взаимосвязь ГНР в целом с КМ, ММ, ЖМ и возрастом, а также НП в целом с КМ, ММ и ЖМ. Для прогнозирования нарушений ритма и проводимости сердца у больных в поздний постинфаркгный период были использованы результаты многомерного исследования взаимосвязи между состояниями Б (Б1 - наличие или Б2 - отсутствие аритмий) и такими антропометрическими параметрами, как КМ, ММ и ЖМ. После определения вероятности ошибки распознавания образов с помощью программных модулей пакета №СЬ многомерные результаты классификации были оформлены в виде номограмм, представляющих собой графическую интерпретацию критериев прогноза возникновения аритмий у больных с постинфарктным кардиосклерозом по значениям антропометрических данных (КМ, ММ и ЖМ). Использование набора номограмм позволяет прогнозировать возможность развития ГНР (с вероятностью 63%) и НП (с вероятностью 73%) у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Номограммы для ГНР (рис. 1-3) и НП (рис.4-6) наглядно показали прямо пропорциональную связь КМ и ЖМ при указанных аритмиях у больных с постинфаркгным кардиосклерозом: при увеличении КМ зона повышенного риска смещается в сторону большей ЖМ.

Сравнительный анализ регулярной медикаментозной терапии в группах больных с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от пола, возраста и локализации рубца достоверной разницы не выявил. Среди мужчин в группе с зубцом (^Б наблюдалось достоверно большее число больных, принимающих нитраты, по сравнению с группой без зубца С^Б: более частые СТ и ГНР в этой группе можно объяснить как влиянием обширности поражения с нарушением центральной гемодинамики, так и способностью нитратов вызывать тахикардию, что считается побочным эффектом этой группы препаратов. В группе мужчин с объективными признаками СН число лиц, принимающих сердечные гликозиды, было больше, и именно у них достоверно чаще встречались НП в целом, что также могло явиться следствием побочных эффектов данных медикаментов. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у мужчин в зависимости от наличия в АГ достоверно не отличалась, несмотря на то, что среди мужчин с АГ число случаев приема коринфара было достоверно больше. Мужчины грудного соматотипа не принимали какие-либо антиаритмические препараты и сердечные гликозиды, а неопределенного -

коринфар, однако достоверных различий в частоте нарушений ритма и проводимости сердца получено не было. Антиаритмические препараты и сердечные гликозиды принимали лишь женщины мегалосомного соматотипа, однако достоверных различий в частоте аритмий у женщин разных соматотипов также не найдено. Полученные результаты свидетельствуют о неэффективности принимаемой больными терапии, что может быть связано с неадекватной дозировкой препаратов, а также с наличием побочных эффектов нитратов и сердечных гликозидов.

ВЫВОДЫ:

1. Среди больных ИМ чаще встречаются мужчины брюшного, а женщины эурипластического соматотипов. Соматотип не влияет на частоту нарушений ритма и проводимости сердца.

2. HHP по данным электрокардиографии в подострый период ИМ встречаются реже, чем в острый и поздний постинфарктный периоды; ГНР в подострый период реже, чем в острый ; НП не имеют зависимости от периода ИМ.

3. Влияние возраста, АГ, локализации и глубины поражения на частоту аритмий сердца в течение ИМ не однозначно и зависит как от конкретного периода, так и от пола больных.

4. НП в целом на протяжении всех периодов ИМ с появлением объективных признаков СН учащаются. При снижении AD<34%, ФВ<40% и Vcf <0,9окр/с ГНР у больных с постинфарктным кардиосклерозом наблюдаются чаще, и лишь у них отмечается ПБЛНПГ.

5. Корреляционный анализ и анализ разнотипных статистических данных в условиях непараметрической неопределенности отметили взаимосвязь у больных с постинфарктным кардиосклерозом с разными соматотипами ГНР и НП с КМ, ММ и ЖМ, что позволяет прогнозировать развитие указанных аритмий при известных антропометрических данных больных в поздний постинфарктный период.

Практические рекомендации:

1. При диспансерном наблюдении за больными ишемической болезнью сердца повышенное внимание в плане профилактики ИМ должно уделяться мужчинам брюшного соматотипа (со значительным развитием жира и слабым развитием мышц и костей) и женщинам эурипластического соматотипа (с выраженным отложением жира при особенностях атлетического типа строения скелета и мускулатуры).

2. При наблюдении за больными в поздний постинфарктный период необходимо проводить ХМ и эхокардиографическое исследование с определением ДО, ФВ и У лиц с показателями центральной гемодинамики дО<34%, ФВ<40% и <0,9окр/сек следует проводить вторичную профилактику нарушений ритма и проводимости сердца.

3. При планировании и организации профилактических мероприятий среди больных с постинфарктным кардиосклерозом необходимо учитывать прогноз развития нарушений ритма и проводимости сердца, обращая внимание на такие антропометрические данные, как КМ, ММиЖМ.

4. В поликлинике врачам следует обращать внимание на адекватную антиаритмическую терапию для профилактики нарушений ритма и проводимости сердца с использованием ХМ, показателей центральной гемодинамики и прогнозных номограмм. С этой целью имеется целесообразность повышения квалификации врачей по лечению аритмий и необходимость проведения активной санитарно-просветительной работы среди больных ИМ.

5. Данные о частоте нарушений ритма и проводимости сердца у больных ИМ важны для организации работы по диспансеризации больных с целью проведения профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Синдром слабости синусового узла и сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца // Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1994 - С. 69-70 (Соавт. Л.С.Поликарпов,

Н.П.Пынысо, Ю.А.Терещенко, И.К.Толстихина, Л.И.Пелиновская, Э.А.Иваницкий, С.Л.Иванов, Л.В.Пристромова, А.Г.Штегман).

2. Сердечная недостаточность, нарушение ритма и проводимости сердца у больных инфарктом миокарда// Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1994 - С. 72-73 (Соавт. Е.А.Харьков).

3. Хирургическая и медикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тез. докл. конф. - Тюмень, 1994 - С.66 (Соавт. Ю.А.Терещенко, Л.С.Поликарпов, Н.П.Пынько, А.С.Татаренко, Л.ИЛелиновская).

4. Влияние сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца при инфаркте миокарда на длительность стационарного лечения и физическую реабилитацию больных// Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. симп. - Красноярск, 1994. -С.93 (Соавт. Е.И.Харьков, ПИНечепуренко, А.Л.Егоров).

5. Нарушения ритма у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Тез. докл. итоговой научн. конф. Института медицинских проблем Севера СО РАМН за 1993 год, - Красноярск, 1995г. - С. 21-23.

6. Подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Крайнего Севера и Сибири с использованием стахостических моделей// Современные проблемы кардиологии: Тез. докл. конф. - Томск, 1995г. - С.74. (Соавт. Л.С.Поликарпов, И.И.Хамнагадаев, В.ТМанчук, А.В.Лапко, Д.В.Гончаров).

7. Частота нарушений ритма и проводимости сердца, гемодинамика у больных инфарктом миокарда по данным трехлетнего проспективного наблюдеиия/ЛГез. докл. конф. - Челябинск, 1996.

8. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда//Тез. докл. международной конф. "Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии". - Томск, 1996.-С. 87.

9. Сравнительная характеристика лечения пароксизмальных атрио вентрикулярных тахикардий//Тез. докл. конф. "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний". - Новосибирск, 1996. (Соавт.

Л.С.Поликарпов, Н.П.Пынько, СЛИванов, Л.В.Пристромова,

Э. А.Иваницкий).

10. Прогнозирование нарушений ритма и проводимости сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом по

некоторым антропометрическим данным/ГГез. докл. конф. - г.Красноярск, 1996.

Список принятых сокращений:

АГ - артериальная гипертония

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

БЗВЛНПГ - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

ГНР - гетеротопные нарушения ритма

ЖМ - жировая масса

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИМ - инфаркт миокарда

КМ - костная масса

ММ - мышечная масса

ННР - номотопные нарушения ритма

НП - нарушения проводимости

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

СБ - синусовая брадикардия

СТ - синусовая тахикардия

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ЭКГ - электрокардиограмма

дБ - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка ^сГ- скорость укорочения циркулярных волокон миокарда в систолу