Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушение функции почек и возможности его медикаментозной коррекции у больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде

Характер планируемого исследования: тема носит прикладной характер, и направлена на поиск путей оптимизации лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде с учетом функционального состояния почек. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая сердечная недостаточность - это краеугольный камень современной кардиологии [16]. ХСН является исходом всех сердечнососудистых заболеваний, клиническая тяжесть и терапевтическая возможность контролировать процесс прогрессирования сердечной недостаточности вот то, что определяет прогноз пациента [204]. Взаимосвязь между функцией почек и состоянием сердечно-сосудистой системы очевидна и многогранна: это участие почек в патогенезе ХСН, реализация через почки фармакологических эффектов препаратов, используемых для лечения ХСН, что позволяет объединить поражение почек и сердца при ХСН в кар-диоренальный континуум [151].

В 1960-70хх гг было выполнено много работ, посвященных проблеме состояния функции почек при ХСН. Однако, сегодня кардинально изменилось соотношение причин возникновения ХСН, доминирующую позицию занимает ХСН ишемической этиологии, а СН ревматического происхождения встречается не чаще 10% [92, 139]. Кроме того, в современный стандарт лечения ХСН входят иАПФ, Р-блокаторы, широко обсуждается вопрос о метаболических средствах [104, 214]. Научные работы, касающиеся проблемы состояния почек при ХСН на современном этапе развития, немногочисленны [18,19,48, 55,56,151, 154].

Для определения функционального состояния почек при ХСН в клинике наиболее часто применяются рутинные методы: определение протеи-нурии, уровня сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации, не позволяющие судить о ранних изменениях происходящих в клубочках и канальцах. В доступной литературе нет данных о внутриклубоч-ковой гемодинамике при ХСН, не изучен вопрос и о взаимосвязи между клинико - кардиогемодинамическими показателями и функциональным состоянием почек.

В законченных многоцентровых рандомизированных исследованиях доказана эффективность иАПФ и (3-блокаторов в терапии ХСН. Но параллельно с накоплением положительной информации собирается все больше отрицательных фактов, в частности, о негативном действии проводимой терапии на функциональное состояние почек. В связи, с чем исследователями высказывается мнение о необходимости контроля за состоянием почек при проведении базисной терапии ХСН. [18,48, 55, 151, 154].

На сегодняшний день нет доказательств приоритета одного иАПФ пе-ред.другим, в том числе в плане оказания нефропротективного эффекта, поэтому нерешенной остается проблема выбора конкретного иАПФ для лечения ХСН в раннем постинфарктном периоде. В связи с непродолжительностью опыта применения (3-блокаторов при ХСН, информация об их реналь-ных эффектах минимальна. Исследование COMET (2003) продемонстрировало преимущество карведилола перед метопрололом по влиянию на смертность больных с ХСН, но вопрос о ренопротективном действии карведилола остается открытым. Кроме того, не разработаны пути медикаментозной коррекции потенциального отрицательного действия иАПФ и Р-блокаторов на функциональное состояние почек у больных ХСН. В то же время существующие единичные клинические исследования и экспериментальные данные о благоприятном органопротективном действии метаболических препаратов дают основание предполагать клиническую эффективность их корригирующего влияния на функциональное состояние почек у больных ХСН [133].

ЦЕЛЬ: диагностика нарушений функционального состояния почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде, а также оптимизация терапии сердечной недостаточности с учетом нефропротективного действия препаратов.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.

2. Изучить взаимосвязь нарушений клубочковой и канальцевой функций почек и клинико-гемодинамического статуса у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.

3. Изучить взаимосвязь нарушений клубочковой и канальцевой функций почек и параметров ремоделирования левого желудочка у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.

4. Сравнить эффективность иАПФ с двойным путем элиминации спираприла и иАПФ с преимущественно почечной экскрецией лизинопри-ла с точки зрения их нефропротективного действия у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде

5. Сравнить эффективность неселективного (З-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола и селективного рг блокатора метопролола с позиции их нефропротективного действия у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде

6. Исследовать возможность коррекции нарушений функционального состояния почек у больных ХСН с помощью включения в базисную терапию милдроната.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые при проведении комплексного изучения функции почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде обнаружена достоверная корреляционная связь, между функциональным почечным резервом (ФПР), уровнем микроальбуминурии и функциональным классом (ФК) ХСН.

2. Микроальбуминурия (МАУ) выявлена у 90,2% больных. Между МАУ и индексом локальной сократимости миокарда обнаружена линейная зависимость.

3. Экскреторная фракция натрия снижена у 82,9% пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде, и степень ее снижения зависит от ФК ХСН. Обнаружена сильная корреляционная связь между экскреторной фракцией натрия и временем изоволюмического расслабления миокарда.

4. При анализе функционального состояния почек и типа ремоделирования левого желудочка выявлено, что для больных с концентрической гипертрофией характерна тенденция к гиперфильтрации, у больных с эксцентрической гипертрофией чаще встречалось снижение клиренса креатинина. В отличие от подгруппы с нормальной геометрией оба варианта ремоделирования ассоциировались с повышенным уровнем сывороточного креатинина, более высокой распространенностью истощенного функционального почечного резерва и МАУ.

5. Впервые определено, что иАПФ с двойным путем экскреции спираприл не имеет преимуществ перед иАПФ с преимущественно почечной элиминацией лизиноприлом в оказании нефропозитивного эффекта у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при исходном уровне сывороточного креатинина менее 200 мкмоль/л при 12-недельной терапии.

6. Впервые установлен достоверный благоприятный ренопротективный эффект неселективного Р-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола с сравнении блокатором метопрололом у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при 12-недельной терапии.

7. Впервые обнаружено, что включение в базисную терапию милдроната сопровождается дополнительным нефропротективным эффектом у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при 12-недельной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: разработанные подходы к диагностике функционального состояния почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде просты в использовании и доступны для внедрения в клиническую практику лечебных учреждений, имеющих биохимическую лабораторию. Выявленный нефропротективные эффект неселективного |3-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола в сравнении 01-блокатором метопрололом, позволяет позиционировать карведилол как (3-блокатор выбора у больных ХСН с нарушениями функционального состояния почек в раннем постинфарктном периоде. Включение милдроната в терапевтическую схему у этих пациентов также приводит к нормализации состояния нефронов. Замена иАПФ с доминирующей почечной экскрецией лизиноприла на иАПФ с двойным путем элиминации спираприл не сопровождается дополнительным ренопо-зитивным эффектом у больных с исходным уровнем креатинина крови менее 200 мкмоль/л.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ полученные результаты внедрены в клиническую практику при подборе терапии больных, перенесших инфаркт миокарда, в кардио - реабилитационном отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда. Материал результатов и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных ХСН в раннем постинфарктном периоде нарушения функций почек, определяемые рутинными методами (определение уровня сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации), встречаются от 16 до 46%, а при использовании более чувствительных методик изучения функции нефрона (исследование ФПР, МАУ, экскреции электролитов) нарушения выявляются у 90% пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде.

2. Функциональное состояние почек у больных ХСН связано со степенью тяжести сердечной недостаточности, типом ремоделирования миокарда левого желудочка, состоянием систолической и диастолической функции сердца.

3. Для улучшения функционального состояния почек целесообразна замена селективного Ррблокатора метопролола на неселективный Р-блокатор с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилол, включение в базисную терапию ХСН милдроната. ИАПФ с двойным путем экскреции спираприл не имеет преимуществ перед иАПФ с преимущественно почечной элиминацией лизиноприлом в оказании нефропозитивного эффекта у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при исходном уровне сывороточного креатинина менее 200 мкмоль/л.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, кардиологии с ФД ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, кафедры терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского Государственного медицинского университета 15 апреля 2004г. Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), на конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 18-20 марта 2003), на Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2004 г.), 61-й, 62-й 63-й открытых итоговых конференция студентов и молодых ученых BMA - ВолГМУ (2002, 2003, 2004 гг); на 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (20-24 октября 2003г.); на VIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (11-14 ноября 2003г.), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» (Москва, апрель 2004)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ВЫВОДЫ

1. 16,5% больных ХСН в раннем постинфарктном периоде имеют нарушение азотовыделительной функции почек. Уровень креатинина плазмы умеренно коррелирует с ФК ХСН. Пациенты с повышенным уровнем креатинина достоверно отличаются от больных с нормальным уровнем более низкой толерантностью к физической нагрузке и сниженной сократительной способностью сердца.

2. У 21,5% больных ХСН в раннем постинфарктном периоде обнаружено увеличение СКФ. 95,3% этих пациентов имели I и II ФК ХСН. Среди пациентов с повышенным клиренсом креатинина достоверно чаще встречается концентрическая гипертрофия 45,7% уэ 18,2%, чем среди пациентов с нормальным клиренсом креатинина. Степень выраженности диастолической дисфункции также значительно выше в подгруппе с высокой СКФ, в сравнении с группой пациентов с нормальными значениями СКФ.

3. У 25 % больных с ХСН в раннем постинфарктном периоде зарегистрировано снижение СКФ, что ассоциировалось с достоверно большей распространенностью эксцентрической гипертрофии 78,1% уэ 30,7%, а также снижением систолической функцией сердца - ФВ 50,2±4,0% уб 53,4±2,9%, по сравнению с подгруппой с нормальным клиренсом креатинина.

4. ФПР был истощен у 76,5% больных с ХСН в раннем постинфарктном периоде. Выявлена достоверная отрицательная корреляционная статистическая связь между ФПР и ФК ХСН. Для больных с истощенным ФПР характерна достоверно большие размеры полостей сердца (КДРЛЖ, РЛП), снижение систолической функции и нарушение диастолической функции сердца, в сравнении с группой пациентов с сохранным ФПР.

5. Микроальбуминурия выявлена у 90,2% пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде. Наличие МАУ сочетается с достоверно большей частотой встречаемости артериальной гипертензии в анамнезе и измененной морфофункциональной структурой сердца. Между индексом локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) и МАУ установлена линейная зависимость МАУ=(ИЛСМ+0,4)/0,07; позволяющая прогнозировать увеличение МАУ с ростом нарушений кинетики левого желудочка.

6. Эксцентрическая гипертрофия ассоциировалась с более высоким уровнем креатинина и большей частотой встречаемости снижения клиренса креатинина, в сравнении с больными с нормальной геометрией. Больные с концентрической гипертрофией отличались от больных с нормальной геометрией ЛЖ тенденцией к гиперфильтрации (частота встречаемости больных с истощенным ФПР 97,4% vs 27,2%, р=0,001).

7. ИАПФ с двойным путем элиминации спираприл (5,3±1,11 мг/сут) не имеет преимуществ в . оказании благоприятного эффекта на функциональное состояние почек перед иАПФ с доминирующей почечной экскрецией лизиноприлом (10,9±1,19 мг/сут) у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при исходном уровне креатинина плазмы менее 200 мкмоль/л при проведении 12-недельной терапии.

8. Использование неселективного (3-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола предпочтительно у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде по сравнению с (Зг блокатором метопрололом в связи с наличием у карведилола нефропротективных свойств.

9. Включение милдроната (1,0-1,5 г/сут) в схему комбинированной терапии больных ХСН в раннем постинфарктном периоде сопровождается благоприятным влиянием на функциональное состояние почек: приводит к нормализации ФПР и снижению МАУ при проведении 12-недельной терапии.