Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение местной анестезии и мониторируемой седации при стоматологическом лечении больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи УДК: 616.314.17-089.5-031.84-02:616-008.9

Ремез Галина Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ И МОНИТОРИРУЕМОЙ СЕДАЦИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О £

Москва-2012

005017736

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» Научный руководитель: Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович Научный консультант:

кандидат медицинских наук Добродеев Антон Сергеевич Официальные оппоненты:

д.м.н., проф. Сысолятин Святослав Павлович, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова

д.м.н., проф. Чергештов Юрий Иосифович, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ Ведущая организация:

Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА)

йЪ

Защита состоится ^ мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^^апреля 2012года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы много сделано для повышения эффективности и безопасности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме (РабиновичС.А., 2002-2008, КулаковА.А., 2008).

Однако известно, что любые стоматологические вмешательства с клинически значимой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы могут стать причиной развития тяжелых, иногда угрожающих жизни пациента осложнений. Традиционный подход в этих случаях не всегда оправдывает себя, когда все проблемы обеспечения безопасности больного неизбежно возлагает на себя врач-стоматолог (Зорян Е.В. и соавт., 2007)

Во-первых, он не располагает достаточным опытом и компетенцией мониторинга жизненно важных функций организма во время стоматологического лечения. Во-вторых, необходимы знания и навыки для проведения корригирующей терапии возникающих отклонений гемодинамических и метаболических показателей. Врач-стоматолог при отсутствии анестезиолога должен консультировать больных у врачей специалистов (Стош В.И. и соавт., 2004).

Развитие стоматологической науки, использование новых сложных методик и оборудования в хирургической стоматологии при проведении имплантаций, вмешательств на верхнечелюстных пазухах, костных пластик, па-родонтологических операциях, работе с использованием дентального микроскопа при эндодонтическом лечении, требует большого напряжения и постоянного внимания от доктора и ассистента.

При работе с увеличением, врач должен привыкнуть к тому, чтобы работать вне поля зрения, при этом необходимо быть предельно осторожным при перемещении режущих инструментов в поле зрения и за его пределы, чтобы не травмировать пациента. Пациент должен сидеть неподвижно в течение всего периода работы с микроскопом. Если пациент будет двигаться, все преимущества, связанные с фиксированным и стабильным рабочим по-

лем исчезают (7.Ь.ОиЦпапп, Т.С. Пшш1га.,2008). В таких условиях врач-стоматолог не может обеспечить надежный контроль состояния пациента.

На современном этапе более целесообразным является совместное ведение таких больных стоматологом и анестезиологом, оценивающим как эффективность анестезии, так и осуществляющим мониторинг жизненно важных функций и, в случае необходимости, проводящим адекватную корригирующую терапию, что позволяет стоматологу полностью сосредоточиться на выполнении своих задач.

Все эти и многие другие факторы (длительное вынужденное пребывание в стоматологическом кресле, наличие стресса, панических атак, прием нескольких медикаментов, в частности, тех, которые воздействуют на уровень сознания и величину сердечного выброса и т.д.) делают выбранную тему актуальной, отвечающей запросам современной амбулаторной практики. Цель исследования

Повышение безопасности и эффективности стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом путем сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации. Задачи исследования

1. Обосновать необходимость сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с метаболическим синдромом для профилактики системных осложнений.

2. Оценить клиническую эффективность и безопасность этого методао-безболивания у больных с метаболическим синдромом.

3. Изучить особенности влияния этого метода анестезии на эндокринно-метаболические и гемодинамические показатели во время амбулаторного лечения больных с метаболическим синдромом.

4. Обосновать преимущества сочетанного применения местной анестезии и мониторируемой седации у больных с метаболическим синдро-

мом во время амбулаторных стоматологических вмешательств по уровню антистрессовой защиты. Научная новизна

Впервые были обоснованы преимущества сочетанного применения местной анестезии (МА) и мониторируемой седации (МнС) у больных с метаболическим синдромом (МС) при амбулаторном стоматологическом лечении для профилактики и своевременной коррекции осложнений на системном уровне. Доказано, что только совместная работа анестезиолога и стоматолога является гарантией безопасности пациента с тяжелой сопутствующей патологией во время амбулаторного стоматологического лечения.

Современный методологический подход впервые подтвержден объективными данными мониторинга, как жизненно важных функций, так и показателей стресс-гормонов, метаболизма, уровня сознания. Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют эффективно и безопасно проводить лечение в амбулаторных условиях больных с сопутствующей патологией в виде МС. Данная работа предоставила возможность проведения стоматологического лечения различной сложности у больных с клинически значимой патологией сердечно-сосудистой системы в условиях МА, МнС и их сочетания без развития угрожающих жизни и здоровью сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

Для уменьшения патологического влияния на организм пациента операционного стресса при стоматологических вмешательствах у больных с МС, целесообразно применение МнС в сочетании с МА артикаинсодержа-щими местными анестетиками.

Включение этой методики в комплекс стоматологическоголечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в рамках МС надежно блокирует механизмы психо-эмоционального стресса и чрезмерную активацию вегетативной нервной системы, что объективно подтвер-

ждается динамикой концентрации катехоламинов в крови, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, а, значит, гарантирует отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Личное участие автора

Автор лично провела клиническое обследование и стоматологическое лечение 122 пациентов 35-80 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 63 пациентов с сопутствующим МС автор исследовала особенности гемодинамических и эндокринно-метаболических показателей при стоматологическом лечении пациентов с сочетанием МА и МнС. У 59 больных со схожей сопутствующей патологией автор исследовала те же параметры организма при стоматологическом лечении только под МА. Автор принимала непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к применению МнС в сочетании с МА на этапах стоматологического лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений МС у пациентов.

В ходе сбора и на этапе анализа полученного материала для диссертационной работы соискатель освоила методы статистической обработки. Автором лично проработан большой объем научной литературы, что представлено в литературном обзоре.

Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. XXVI Всероссийской научно-практической конференции « Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации » в рамках симпозиума «Безопасность стоматологического лечения» (г. Москва, сентябрь, 2011г.);

2. Диссертационная работа апробирована 25января 2012 г. на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челю-

стно-лицевой хирургии МГМСУ, а также отделения анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ и СР России. Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, сети клиник «Центр эстетической стоматологии». Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 источников (54 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 18 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 122 пациента обоего пола в возрасте от 35 до 80 лет, которые имели клинически проявляющийся МС и обратились за стоматологической помощью. Возраст пациентов составил в среднем 52,8+1,7 года. Относительное большинство составили мужчины — 72 (59,02%) в трудоспособном возрасте, количество женщин составило 50 человек (40,98%) (рис.1). Это объясняется структурой коллективов предприятий и организаций прикрепленных к клинике в рамках договора ДМС. Отмечено, что в возрастной группе от 20 до 49 лет МС встречается чаще у мужчин, а в группе 50-69-летних пациентов его распространенность практически одинакова у мужчин и женщин (В.Сергеев, 2009).

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 2.

Из представленных данных видно, что 33,6% пациентов были в возрасте 4655 лет, а группы пациентов, соответствующие возрастным диапазонам 35-45 лет и 56-65 лет, оказались равными и составили по 28,69% от общего количества обследованных больных. Самой малочисленной стала группа пациентов в возрасте старше 65 лет - 11 человек, что соответствовало чуть более 9%.

Рис. 1. Общее количество обследованных пациентов.

35-45 лет 46-55 лог 56-65 лет старше 65

лет

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу.

Таким образом, 122 больных были соответственно разделены на две группы, в которых основной сопутствующей патологией являлся МС. Подробные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентов были получены на основании результатов обследования на базе поликлинического отделения Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и СР России.

1 группа (основная) - 63 больных; 2 группа (группа сравнения) - 59 больных. В 1 группе стоматологическое лечение проводилось в условиях сочетания МА 4% артикаинсодержащими анестетиками с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000 или без адреналина и МнС мидазола-мом. Во 2 группе использовалась только МА картелированным 4% раствором артикаина с содержанием раствора адреналина в соотношении 1:200000

или без адреналина. Продолжительность вмешательств колебалась от 40 минут до 2,5 часов (в среднем 68+2 минут) (Рис.3).

1»п

Рис.З. Дизайн исследования.

Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства (таблица 1).

Таблица 1.

Выполненные стоматологические вмешательства

Стоматологические вмешательства Количество больных-122 Количество единиц (зубов, импланта-тов,коронок)

Абс. %

Лечение кариеса (МКБ-10: К02.0., К02.1. К02.2. К02.3., К02.8., К02.9.) 70 57,37 395

Лечение пульпита (МКБ-10: К04.00.,К04.01., К04.02, К04.04., К04.05.) 27 22,13 43

Лечение периодонтита (МКБ-10: К04.4, К04.5., К04.6., К04.7, К04.8., К04.9.) 91 74,59 329

Удаление зубов при паро-донтите, периодонтите 71 58,19 211

Операции имплантации 87 71,31 354

Протезирование коронками на имплантатах и зубах 92 75,41 654

Протезирование съемными конструкциями 11 9,01 -

Пародонтологические вмешательства 39 31,96 -

Пациенты в большей степени обращались за терапевтической помо-

щью по поводу лечения различных форм кариеса, периодонтита, в меньшей

степени - пульпита. Ортопедическое лечение и имплантация проводили в плановом порядке. При невозможности выполнения зубосохраняющего вмешательства у 58,19% больных было проведено удаление зубов. По отношению к пролеченным зубам процент удалений составил 27,5% (211 зубов). Методы обследования пациентов

Клинико-лабораторное обследование До начала исследования проводилась оценка общего состояния пациента врачом-анестезиологом, проводился физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер. Характер распределение жировой ткани оценивали по объему талии (ОТ) и отношению объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле (ИМТ=масса тела, кг/рост, м2). Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела, ИМТ более 30 кг/м2 - критерием диагностики ожирения и метаболического синдрома, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела.

Клиническое измерение АД проводилось до и после лечения, сидя, в спокойной удобной обстановке неинвазивным аускультативным методом Н.С. Короткова. Целевым уровнем АД на фоне терапии считалось достижение АД не выше 130/80 мм рт.ст.

Электрокардиографию осуществляли в 12-ти стандартных отведениях на приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек. Для эхокардиографического исследования использовали ультразвуковую cncTeMyHewlettPackard 2000 (США).

Таким образом, наличие и тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы устанавливали на основании данных как клинического, так и инструментального обследования.

Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария). Определение уровней холестерина, триглицеридов, липопро-

теидов высокой и низкой плотности проводили ферментативными методами.

Для объективной оценки адекватности анестезиологической защиты исследовали межэтапный уровень стресс-гормонов в крови (адреналин, норад-реналин, дофамин, кортизол, альдостерон, лептин) параллельно с уровнем гликемии на трех основных этапах стоматологического вмешательства: фон, вмешательство, окончание лечения.

Методы стоматологического обследования Проводили регистрацию стоматологического статуса пациентов. Исследовали состояние слизистой оболочки рта, десны, зубных рядов. Определяли прикус, наличие кариеса и его осложнений, зубных отложений, зубодесневых карманов, а также наличие и пригодность ортопедических конструкций. Заполняли зубную формулу, определяли КПУ, оценивали состояние пломб.

Рентгенологические исследования (внутриротовая контактная рентгенограмма и ортопантомографические снимки) проводили всем пациентам по стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной съемки и телерентген0графииОГ1ТНОРНО5ХО5П8 (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENTDS + SIDEXIS (Sirona, Германия).

Эндодонтическое лечение осуществляли с помощью операционного микроскопа OMNIpicodent (Zeiss, Германия). Из 122 больных с применением операционного микроскопа было пролечено 82 пациента (67%).

Методика мониторируемой седации Пациентам в исследуемой группы стоматологические манипуляции проводили в условиях МнС, сопровождавшейся непрерывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом, ЧСС), и дыхания (Sa02, ЧДД) с помощью монитора IntelliVueMP 50, PHILIPS, США.

Под местной аппликационной анестезией (эмла 5%) всем больным осуществляли катетеризацию периферической вены (браунюля 20Gh.ih 18G). Катетер подключали к капельнице и инфузомату BBraun 2500 Е.

Седацию проводили по стандартной методике с использованием препарата бензодиазепинового анксиолитика — мидазолама 5 мг/мл фирмы Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария. Дозу подбирали для каждого пациента индивидуально методом титрования (Кулаков A.A. и соавт., 2009).

В процессе подбора индивидуальной дозы мидазолама контроль глубины седации осуществляли путем мониторирования BIS-индекса (80-85%) и показателей Sa02 крови (не менее 96%).

Сущность метода титрования заключалась в определении индивидуальной чувствительности каждого больного к минимальной дозе мидазолама, начиная с 0,1 мг/кг/ч, что явилось основанием для дальнейшего выбора скорости введения препарата для каждого пациента.

Параллельно с началом седации проводили местную инфильтрационную анестезию. Использовали раствор ультракаина D/DS. Анестезия наступала на первых минутах, а ее длительность и эффективность варьировала. С учетом того, что у больных не было сохранено сознание, адекватность анестезии оценивали по тенденции изменений параметров BIS(mohhtop глубины анестезии на основании нативной ЭЭГ, обработанной микропроцессором, в результате чего формируется биспектральый индекс (BIS)).

На особо травматичных этапах операции глубину седации увеличивали путем болюсного введения 2,5 мг мидазолама.

Мониторинг глубины седации выполняли с помощью BIS-модуля (As-pectMedicalSystems, версия BIS-XP, США) 8-ми канального монитора Intelli-VueMP 50, Philips (США), в состав которого помимо основного BIS-блока входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ (BIS-XPquatro). BIS-исследование проводили от поступления пациента в операционную до его пробуждения. После усаживания у больного фиксировали самоклеящийся четырехконтактный лобный датчик BIS-XPquarto со следующим размещением: датчик располагали на лбу таким образом, чтобы электрод №1 находился по средней линии лба на 2-3 см выше переносицы, электрод №4 размещали параллельно бровной дуге на 0,5-1,0 см. выше.

Результаты мониторинга фиксировали каждые 5 минут в наркозной карте, а также в виде постоянных трендов витальных показателей, которые выводили на принтер по окончании операции.

Методы статистического анализа Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistics for Windows, release 6.0, компания StatSofflnc. США (2003), с вычислением средней величины признака (М), среднего квадратичного отклонения (сигма) и ошибки средней арифметической величины (т). Достоверность различий сравнивали при помощи критериев достоверности Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

Результаты собственных исследований Особенности стоматологического лечения больных с МС по методике сочетания МА и МнС с использованием операционного микроскопа. В случае плановой стоматологической помощи лечение следует начинать с посещения гигиениста. Затем удаляют зубы, корни зубов, сохранять которые нецелесообразно. При необходимости заранее удаляют старые ортопедические конструкции, изготавливают временные коронки и протезы, чтобы не допустить перегрузки отдельных групп зубов. Таким образом, нивелируют травмирующие факторы. Для каждого пациента определяется очередность работы ортопеда-стоматолога, хирурга-пародонтолога, хирурга-стоматолога.

Рис. 4. Этапы стоматологического лечения.

1. Создание удобного доступа к корневым каналам (ликвидация старых пломб, снятие коронок и т.д.) Если утрачены стенки зуба, необходимо соз-

дать их искусственно так , чтобы можно было зафиксировать коффердам и работать при постоянной подаче дезинфицирующего раствора (Рагкап-ЗеркхЗоги). При этом важно следить, чтобы этот раствор не попал в рабочую зону и не смешивался с ротовой жидкостью. Таким образом, создаются стерильные условия работы, а также сохраняются интактными верхние дыхательные пути пациента, в том числе находящегося в состоянии медикаментозной седации.

2. Быстрое обнаружение и достаточное открытие входов в каналы под контролем микроскопа.

3. Применение накусочного блока для уменьшения помех визуализации операционного поля при использовании микроскопа, обусловленных движениями пациента, а также для снижения нагрузки на ВНЧС (рис 4).

Особо важное условие — при работе с микроскопом ультразвуковыми насадками нужно отключать ирригацию жидкостью и временно переходить на воздушное охлаждение зуба, иначе операционное поле остается вне фокуса. Ассистент направляет струю воздуха из пустера не в полость зуба, а под углом на работающий инструмент, чтобы исключить возникновение воздушной эмфиземы. Время работы с ультразвуком не должно превышать нескольких секунд, в противном случае возможен перегрев тканей зуба. В небольшие паузы вновь подается ирригационная жидкость, которая представлет собой 3% раствором гипохлорита натрия.

Вход в уже пройденные каналы следует изолировать ватными шариками, чтобы избежать попадания в них каких-либо частиц при работе с другими корневыми каналами этого же зуба.

Визуальный контроль действий инструмента позволяет снизить риск перфораций, излишней инструментации тканей зуба, уменьшает количество контрольных рентгенограмм, а также сокращает время работы в корневых каналах, что в конечном итоге улучшает качество лечения и прогноз.

Характеристика больных с МС, обращающихся за амбулаторной стоматологической помощью

Почти 75% обследованных пациентов было проведено лечение по поводу различных форм периодонтита и более 22% больных нуждались в эндо-донтическом лечении по поводу различных форм пульпита (329 и 43 зуба, соответственно). Высокая потребность в определенных видах терапии требует акцентировать внимание на проблеме эндодонтического лечения пациентов с МС.

Структура индексов ЬСПУ в различных возрастных группах представлена в таблицах 2,3.

Таблица 2.

Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в основной группе больных (п=63)

Возрастная группа КПУ К П У

Абс. % Абс. % Абс. %

35-45 лет 23,22 5,00 7,94 13,66 21,68 4,11 6,52

46-55 лет 24,14 3,61 5,73 14,91 23,67 5,57 8,84

56-65 лет 26,5 2,38 3,78 12,77 20,27 11,05 17,53

> 65 лет 28,83 3,50 5,56 12,00 19,05 8,00 12,69

Таблица 3.

Структура индексов КПУ в различных возрастных группах в контрольной группе больных (п=59)

Возрастная группа КПУ К П У

Абс. % Абс. % Абс. %

35-45 лет 24,29 5,17 8,76 14,29 24,22 4,35 7,37

46-55 лет 23,75 3,50 5,93 15,10 25,59 5,10 8,64

56-65 лет 26,17 2,53 4,29 13,52 22,92 9,82 16,64

> 65 лет 28,20 4,20 7,12 14,40 24,41 9,60 16,27

Данные из таблиц 2 и 3 четко указывают, во-первых, на аналогичную нозологию в обеих группах пациентов. Во-вторых, на уменьшение с возрастом интенсивность кариеса, как и количества излеченных от кариеса зубов . В-третьих, на то ,что по мере старения населения количество удаленных зубов, наоборот, возрастает , количество отсутствующих на момент первичного осмотра зубов растет от 6.52% (35-45 лет) до 12,69%(>65лет) в основной груп-пеи от 7,37% до 16,27% в контрольной группе, соответственно.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о неудовлетворительном состоянии полости рта у пациентов с МС. Это обусловлено сопутствующей соматической патологией, а также поздним обращением к стоматологу.

Масса тела у наблюдаемых больных колебалась в большом диапазоне от 56 до 150 кг и в среднем в обеих группах достоверно превышала нормальные значения.Полученные данные подтверждают взаимосвязь МС и ожирения. ИМТ был выше нормальных значений у лиц обеих групп. У больных АГ и МС достоверно чаще ИМТ был выше 40,0кг/м2. Достоверно отклонялись от нормальных значений средние показатели ОТ и ОБ: в основной группе — 107,2±7,8 и 114,7±13,3 см, в группе сравнения - 107,3±9,7 и 110,0±9,4 см, соответственно, что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0,93±0,07 и 0,97±0,08, соответственно. Такое соотношение ОТ и ОБ свидетельствовало об абдоминальном типе ожирения (таблица 6).

Таблица 6.

Общая характеристика наблюдаемых больных (М±т)

Показатели Основная группа п=63 Группа сравнения п=59

Возраст, лет 52,6±9,4 52,9±8,9

Масса тела, кг 106,8±19,9 101,9±13,8

ОТ, см 107,2±7,8 107,3±9,7

ОБ, см 114,7±13,3 110,0±9,4

САД, мм рт.ст 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД, мм рт.ст 84,3±10,2 84,4±9,8

Как видно из приведенной таблицы 6, практически по всем параметрам группа сравнения была аналогична основной группе.

Частота использования различных лекарственных препаратов у больных 1 и 2 групп представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Частота применения кардиальной терапии у наблюдаемыхбольных,(%)

Препараты Основная группа 1 п=63 Группа сравнения 2 п=59

Абс. % абс. %

Гиполипидемические препараты 11 17,8 11 18,4

Антикоагулянты и антиаг-реганты 27 42,5 28 46,9

Диуретики 21 32,9 19 32,7

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 36 57,5 23 46,9

Бета-блокаторы 25 39,7 28 42,9

Антагонисты кальция 18 28,8 17 28,6

Таблица 8.

Показатели АД у наблюдаемых больных, мм рт.ст. (М±т)

Показатели Основная группа п=63 Группа сравнения п=59

САД 138,8±18,5 140,2±16,9

ДАД 84,3±10,2 84,4±9,8

А АД 54,5±7,2 55,8±7,0

Комбинированную терапию проводили 27,4% пациентов основной 1 группы. Аналогичную ситуацию наблюдали в процессе лечения больных группы сравнения. При исследовании в клинике, по данным офисного изме-

рения существенных отличий в показателях САД и ДАД у пациентов обеих групп выявлено не было (таблица 8). Структура сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с МС Проводили сравнительный анализ частоты сопутствующих сердечнососудистых заболеваний в выделенных группах(таблица 9).

Таблица 9.

Распределение сопутствующейсердечно-сосудистойпатологии у больных

по группам наблюдения

Нозологии Основная группа п=63 Группа сравнения п=59

абс. % абс. %

Гипертрофия левого желудочка 34 54,1 31 53,1

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения начальных функциональных классов 29 45,9 25 42,9

Хроническая сердечная недостаточность, ФВ не менее 50% 23 37,0 13 22,4*

Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолия 21 32,9 13 22,4*

Постинфарктный кардиосклероз, состояние после ОИМ и реваску-ляризации миокарда не менее 12 месяцев 14 23,0 10 16,2

Состояние после аортокоронарно-го шунтирования 8 13,0 4 6,3*

* достоверные отличия по сравнению с основной группой, р<0,05

Оценка эффективности МА у больных с МС

Первоначально нами делались попытки ограничиться стандартной методикой сочетания различных вариантов местной анестезии.

Контроль гемодинамических показателейнакануне и во время стоматологических вмешательств под МА показал неудовлетворительные результаты, так как отмечался существенный, длительный подъем АД и увеличение ЧСС (таблица 10).

Влияние комбинированной кардиальной терапии на гемодинамические показатели у пациентов с МС следует считать основным фактором защиты.

Таблица 10.

Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического лечения в условиях МА

Показатели Исходно Во время вмешательства После лечения Р

САД max., мм рт.ст., (М+т) 148,3+12,9 165,9+21,1 144,2+11,2 0,001

САД ср., ммрт.ст., (М+т) 128,5+9,2 140,3+12,8 124,3+8,7 0,002

САД min., мм рт.ст., (М+т) 109,5+9,9 118,6+15,5 111,5+9,5 0,063

ДАД max., мм рт.ст., (М+т) 100,7+8,3 105,6+9,6 98,9+8,7 0,061

ДАД ср., ммрт.ст., (М+т) 83,7+6,4 89,5+8,2 82,4+7,7 0,005

ДАД min., мм рт.ст., (М+т) 76,4+7,2 82,3+7,6 73,7+6,8 0,045

ЧСС, уд/мин., (М+т) 74,2+8,9 78,7+9,7 78,6+8,4 0,048

Итак, у больных с АГ и МС на фоне комбинированной терапии,в первую

очередь, бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента отмечалось достоверное повышение клинического АД в период стоматологического вмешательства по сравнению с исходным уровнем на фоне местного обезболивания: САД возросло в среднем на 9% с (р<0,005), ДАД увеличилось в среднем почти на 8% (р<0,005), ЧСС возросла в среднем на 6% (р<0,005).

Динамика эндокринно-метаболических параметров Тенденция к гипергликемии во время вмешательства является признанным маркером сохраняющегося стресса и недостаточной защиты от метаболических нарушений, тесно связанных, в свою очередь, с нарушениями гемодинамики (таблица 11).

Таблица 11.

Показатели углеводного обмена у пациентов с МС на фоне МА,(М+ш).

Показатели Исходно Во время вмешательства После лечения Р

Глюкоза крови, ммоль/л, (М+ш) 6,41+1,4 7,62+1,56 7,52+1,77 0,003

Таблица 12.

Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МА, (М+ш).

Показатели Исходно Во время вмешательства После лечения

Лептин, нг/мл 17,27+6,26 10,72+5,94 16,87+4,85

Пролактин, мЕД/мл 368,91±98,44 362,67+74,75 384,74+81,09

Альдостерон, пг/мл 369,16+86,92 283,84+93,34 401,05+85,21

Кортизол, пмоль/л 365,66+58,52 348,50+75,36 371.08+35.32

Адреналин, пг/мл 70,32+7,85 139,33+78,11 77,59+4,26

Норадреналин, пг/мл 157,31+98,15 270,22+54,77 241,15+37,91

Дофамин, пг/мл 42,15+38,26 66,67+60,26 41,90+22,33

Из таблицы 12 становится очевидной гормональная реакция организма пациентов с сопутствующим МС на стоматологический стресс. Отмечается неуклонное нарастание концентрации пролактина, альдостерона и кортизола к концу вмешательства: пролактин нарастает в динамике незначительно. Кортизол - на 10%, а альдостерон - более, чем на 30% по сравнению с ин-траоперационным уровнем, что, по-видимому, можно объяснить вторичным альдостеронизмом у всех больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, особенно АГ. Более наглядна динамика катехоламинов в крови пациентов с МС, подвергшихся стоматологическому лечению на фоне местного обезболивания. Концентрации адреналина и норадреналина по сравнению с предоперационным уровнем на высоте стоматологического стресса и максимальной агрессивности лечения увеличиваются в два раза, уровень дофамина возрастает в 1,5 раза. В конце лечения концентрации адреналина и дофамина практически возвращаются к исходному уровню, уро-

вень норадреналина к концу стоматологического вмешательства снижается лишь на 11%.

Результаты сочетания МА и МнС Одной из основных задач нашей работы было определение и оценка влияния МнС на основе мидазолама в сочетании с МА на нейрогормональный и гемодинамический статус больных с МС и АГ (таблица 13).В условиях МнС гемодинамика пациентов, отмечалась стабильностью показателей, которые по сравнению с исходными данными не только не увеличивались, но имели тенденцию к уменьшению с последующим восстановлением к окончанию лечения.

Таблица 13.

Показатели гемодинамики у больных МС на фоне стоматологического

лечения в условиях МА и МнС

Показатели Исходно Во время вмешательства После лечения Р

САД max., мм рт.ст., (М+т) 145,4+17,2 137,8+11,2 142,4+10,1 0,001

САД ср., ммрт.ст., (М+т) 117,8+7,4 112,9+11,4 115,9+4,4 0,002

САД min., мм рт.ст., (М+т) 101,2+8,9 98,6+15,5 99,3+8,8 0,063

ДАД max., мм рт.ст., (М+т) 100,7+8,3 89,6+8,7 92,3+6,7 0,061

ДАД ср., ммрт.ст., (М+т) 83,7+6,4 89,5+8,2 82,4+7,7 0,005

ДАД min., мм рт.ст., (М+т) 72,5+7,1 70,3+8,1 71,1+9,2 0,045

ЧСС, уд/мин., (М+т) 69,9+7,8 62,3+9,9 70,9+7,9 0,048

Динамика эндокринно-метаболических параметров

Наиболее травматичный этап вмешательства закономерно сопровождался двукратным нарастанием концентрации адреналина и норадреналина в группе сравнения. В то же время уровень этих гормонов в исследуемой группе оставался практически неизменным или даже снижался (норадреналин) в течение всей операции. Динамика средних концентраций в крови кортизола в основной группе характеризовалась 15% снижением во время вмешательства, альдостерон же снизил свою концентрацию в крови по сравнению с исходным уровнем в 2,14 раза(таблица 14).

Результаты исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что на фоне проведения МА и МнС антистрессовая защита организма больного намного эффективнее традиционно применяемой методики МА. Об этом свидетельствует, прежде всего, характер изменений в крови катехола-минов и некоторых других гормонов.

Таблица 14.

Изменение активности основных нейрогормональных систем на фоне МнС, (М+т)

Показатели Исходно Во время стоматологического вмешательства После лечения

Лептин, нг/мл 20,52+7,71 16,21+9,69 15,04+7,03

Пролактин, мЕД/мл 382,80+78,33 364,91±67,31 353,83+81,12

Альдостерон, пг/мл 355,95+141,40 166,10+71,17 211,14+86,23

Кортизол, пмоль/л 316,10+90,37 269,80+79,91 281,34+84,09

Адреналин, пг/мл 80,03+4,66 89,61+7,61 89,25+4,43

Норадреналин, пг/мл 111,52+96,15 87,78+78,18 106,33+84,85

Дофамин, пг/мл 129,10+36,04 109,18+84,81 72,17+7,69

Следовательно, надежная блокада ноцицептивной импульсации из области операционной раны с помощью МА и антистрессовая защита с помощью МнС в результате демонстрируют несомненное свое преимущество, обеспечивая эндокринно-метаболическую стабильность, и предотвращают пагубное воздействие основных компонентов хирургического стресса — интенсивной боли и тревоги.

Рис.9. Динамика уровня альдостерона (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения

местная анестезия

мониторируемая седация* местная анестезин

600 400 200 0

во время вмешательства

послелечения

Как видно из представленных данных (рис. 9, 10, 11), в группе МА снижение лептина достигло 41%, альдостерона - 23%, кортизола - 4,5%, уровень пролактина достоверно не изменился. На фоне МнС отмечается достоверное снижение уровня лептина на 20-25%, альдостерона на 53%, кортизола на 15% а также тенденция к снижению уровня пролактина (7%).

Рис.10. Динамика уровня лептина (нг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения

30 20 10 0

во время вмешательство

после лечения

-местная анестезия

-мониторируемая седация+местная анестезия

Рис.11. Динамика уровня кортизола (пмоль/л) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения

400 300 200 100 О

на высоте вмешательства

после лечения

-местная анестезия

-мониторируемая седация+местная анестезия

Рис. 12. Динамика уровня катехоламинов (пг/мл) в крови пациентов с МС во время стоматологического лечения

адреналин ма+мс, пг/мл

Ж иорадреналин ма, пг/мл

норадреналнн ма+мс, пг/мл

Я дофамин ма, пг/мл

Ж дофамин ма+мс пг/мл

во время

ПО е.! I е леч ей ия

Реакция катехоламииов на применение МнС оказалась более выраженной (рис. 12). Так, уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе даже снизился на 22%, а в контрольной — вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе прогредиентно снижался на 1644%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57% Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние на гормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА артикаином.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость сочетанного применения МА и МнС на амбулаторном стоматологическом приеме у больных с МС обусловлена благоприятным влиянием седации не только на психоэмоциональный статус пациентов, но и на гемодинамические и эндокринно-метаболические параметры стоматологических больных.

2. На фоне МнС на амбулаторном стоматологическом приеме уровень АД уменьшается на 5-6%, ЧСС - на 10% по сравнению с предоперационным уровнем, в группе с МА показатели АД, наоборот, увеличиваются на 9%, ЧСС увеличивается на 5%. Данные факты свидетельствуют об эффективности и безопасности методаседации у больных с МС.

3. Применение МнС в сочетании с МА во время амбулаторного лечения больных с МС ведет к более выраженному снижению уровней кортизола на 10,5%, альдостерона на 30% по сравнению с группой сравнения. Уровень адреналина практически не изменился, а в контрольной группе на высоте вмешательства увеличился на 98%, норадреналин в исследуемой группе снизился на 22%, а в контрольной - вырос на 71%. И наконец, дофамин в основной группе снизился на 44%, а в группе без седации прирост уровня дофамина составил 57%. Таким образом, комбинация МнС с МА артикаином оказывает более выраженное позитивное влияние нагормональный профиль у пациентов с МС, чем изолированная МА.

4. Следует констатировать более выраженную антистрессовую защиту сочетания МА и МнС по сравнению с изолированной МА, что подтверждается достоверно меньшей реакцией показателей гемодинамики и эндокринно-

метаболических параметров у больных основной группы во время стоматологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании данных, полученных в ходе диссертационной работы, мы предлагаем следующий алгоритм ведения пациентов, страдающих МС:

1. До начала стоматологического лечения необходимо провести ряд лабораторных , клинических, рентгенологических исследований, а также консультации смежных специалистов (анестезиолога, терапевта, эндокринолога, кардиолога) для уточнения общего соматического статуса пациента на момент осмотра и подбора корригирующей терапии (при необходимости) с целью стабилизации состояния к моменту стоматологического вмешательства.

2. Заранее согласовать общий план лечения с врачом-стоматологом-терапевтом, хирургом, ортопедом, пародонтологом, ортодонтом, и другими, когда решается судьба каждого зуба, провести консультации анестезиолога (для определения варианта анестезиологического пособия).

3. Определить очередность работы специалистов, необходимость привлечения анестезиолога для проведения МнС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. С. А. Рабинович, А.С.Добродеев,Г.А. Ремез. Применение местной анестезии и мониторируемой седации при санации полости рта у больных с метаболическим синдромом.// Хирург. 2011.-№6,С.2б-36.

2. А.С.Добродеев, С. А. Рабинович, Г.А. Ремез. Повышение безопасности обезболивания и стоматологического лечения больных с метаболическим синдромом.// Стоматология. 2011. №6, С.25-29.

3. Г.А. Ремез,С. А. Рабинович, C.B. Кузнецов, М.С. Маркина. Монитори-руемая седация как метод снижения риска развития осложнений у больных с метаболическим синдромом на стоматологическом приеме. Клинический случай.//Клиническая стоматология. 2011. №2, С.106-110.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 962. Тираж 100 экз.