Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение больных с осложненными формами постинфарктных аневризм сердца

Постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца (ПА ЛЖС) возникают у каждого пятого пациента, перенесшего трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) (Петровский Б.В. и соавт., 1965; Сыркин A.JL, 1991; Schlichter J. et all., 1954; Gorlin R. et all. 1967).

В настоящее время принято считать, что уже само наличие ПА ЛЖС в большинстве случаев является показанием к операции (Бураковский В.И. 1989; Вахратьян П.Е. 1997). При хирургическом лечении неосложненных ПА ЛЖС послеоперационная летальность составляет 5 -10 % (Бураковский В.И. 1989; Борисов И.А. и соавт. 1993; Шумаков Д.В. 2000; Dor V. et. al. 1995). Однако при наличии у больных осложненных форм постинфарктных аневризм: с поражением большой плсмцйди стенки ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову), с обширным поражением МЖП, с ее истончением и пролабированием в систолу в выходной тракт правого желудочка сердца, при ПА ЛЖС осложненным постинфарктным разрывом МЖП (РМЖП), при массивных тромбах полости аневризмы, при НК НА-ИБ, послеоперационная летальность достигает 21 -44 % (Шумаков В.И. и соавт. 1993; Константинов Б.А. и соавт. 1998; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).

Основная проблема хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС (IV тип по Г.Г. Федорову) заключается в необходимости закрытия обширных дефектов стенки левого желудочка сердца, образующихся после резекции рубцовой ткани аневризмы, который бы позволил нормализовать кривизну стенки ЛЖС, укрепить истонченную МЖП и восстановить близкую к анатомической норме геометрию полости левого желудочка сердца, и тем самым обеспечить значительное улучшение насосной функции сердца (Бокерия Л.А. и соавт. 1995; Дор В.А. и соавт. 1997; Федоров Г.Г. 2000).

Одним из наиболее опасных осложнений инфаркта миокарда у пациентов ИБС являются постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки (РМЖП) (Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Held А.С. et al.1988;

Reeder G.S. 1995). В большинстве случаев РМЖП в острой стадии инфаркта миокарда является смертельным осложнением (Руда М.Я. и соавт. 1981; Урсуленко В.И. и соавт. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000). У выживших пациентов наличие РМЖП приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, обусловленной значительным лево-правым сбросом крови на уровне желудочков сердца, приводящим к перегрузке скомпрометированного миокарда (Сыркин A.J1. 1981).

Единственным эффективным методом лечения пациентов с РМЖП является хирургическая операция, заключающаяся в закрытии образовавшеюся межжелудочкового дефекта путем ушивания на прокладках или пластики синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда (Алперт Дж. и соавт. 1994; Dagget W. et al. 1977; 1982).

Одномоментно с коррекцией РМЖП производится резекция ПА ЛЖС. При этом манипуляции на краях дефекта осуществляются из полости аневризмы. Госпитальная послеоперационная летальность при операциях по поводу РМЖП достигает 40 % (Бураковский В.И. 1989; Урсуленко В.И. 1998; Чернявский A.M. и соавт. 2000).

Одной из нерешенных проблем коррекции постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки сердца вне зависимости от сроков выполнения операции от момента разрыва является реканализация, возникающая вследствие прорезывания швов за счет миомаляции, так как в отличие от врожденного дефекта межжелудочковой перегородки постинфарктный РМЖП не имеет плотного фиброзного края.

По данным различных авторов 15-75 % ПА ЛЖС содержат тромб (Loop F.D. 1983; Lytle B.W. et al. 1983). Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 67 % больных с ПА ЛЖС и являются непосредственной причиной смерти 5-20 % пациентов (Горлин Р. 1980; Rivera R. et al. 1977; Reddy SB et al. 1981). При удалении массивных тромбов из полости аневризмы и ЛЖС актуальной проблемой является профилактика послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, возникновение которого связано с наличием в полости левого желудочка после операции зон резецированного'эндокарда и области шва ЛЖС.

Все вышеизложенное делает проблему хирургического лечения больных с осложненными формами ПА ЛЖС чрезвычайно актуальной.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами постинфарктных аневризм левого желудочка сердца: гигантскими аневризмами; аневризмами, осложненными постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки и массивным тромбозом.

Задачи исследования:

1. Разработать методы хирургического лечения больных с гигантскими ПА ЛЖС, позволяющие обеспечить улучшение сократительной функции ЛЖС.

2. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными массивным тромбозом, обеспечивающие профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза полости ЛЖС.

3. Разработать методы хирургического лечения больных с ПА ЛЖС осложненными постинфарктными разрывами МЖП, обеспечивающие профилактику реканализации разрыва.

4. На основании клинико-инструментальной оценки результатов операций у больных с осложненными формами ПА ЛЖС сформулировать основные принципы их хирургического лечения.

Научная новизна:

Впервые в кардиохирургической практике:

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики левого желудочка сердца при его гигантских грибовидных постинфарктных аневризмах.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику метод изоляции эндокардиальной поверхности ЛЖС и МЖП аутоперикардом, обеспечивающий эффективную профилактику послеоперационных тромбоэмболий и ретромбозов полости ЛЖС.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод пластики МЖП вне анатомических границ постинфарктного разрыва МЖП без сквозного проведения швов через нее, обеспечивающий профилактику реканализации.

4. Выполнена операция: ампутация верхушки сердца с удалением зоны постинфарктного разрыва МЖП без использования пластики разрыва при апикальном постинфарктном разрыве МЖП.

Впервые в России:

5. Использована операция Дор I в модификации Жатане для коррекции с постинфарктного разрыва МЖП, что обеспечило профилактику реканализации разрыва.

6. Предложены основные принципы хирургического лечения больных с различными типами осложненных ПА ЛЖС.

Практическая значимость:

Внедрение в клиническую практику разработанных методов пластики ЛЖС при гигантский ПА ЛЖС позволило снизить послеоперационную летальность в этой группе больных до 3%.

Использование у больных с ПА ЛЖС, осложненных постинфарктным РМЖП, интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП с изоляцией области разрыва от свободной полости ЛЖС и пластика постинфарктных РМЖП заплатами из аутоперикарда фиксированными вне анатомических границ разрыва позволило избежать реканализации дефекта и летальных исходов в этой группе больных.

Изоляция области фиксации тромба от полости ЛЖС синтетической или аутоперикардиальной заплатой у больных с ПА ЛЖС, осложненной тромбозом, позволила снизить частоту послеоперационных тромбоэмболий с 2,4% до 0 и частоту ретромбозов с 8,2% до 0.

Положения, выносимые на защиту:

1. Значительное снижение контрактильности левого желудочка вне зависимости от типа ПА ЛЖС обусловлено не только площадью рубцового поражения миокарда, но и его ишемической дисфункцией.

2. В большинстве случаев митральная регургитация у больных с ПА ЛЖС является следствием растяжения фиброзного кольца клапана и «смещения» основания папиллярных мышц.

3. Отсутствие плотного фиброзного края у постинфарктных РМЖП вне зависимости от срока возникновения разрыва является причиной их реканализации после хирургической коррекции.

4. Наличие после выполнения тромбэктомии скарифицированного эндокарда в области фиксации тромба в целом ряде случаев приводит к ретромбозу.

Автор выражает свою искреннюю признательность за неоценимую помощь в написании работы научному консультанту: начальнику Центра Сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, доктору медицинских наук, профессору Александру Анатольевичу Михееву; начальнику кардиохирургического отделения, кандидату медицинских наук Владимиру Егоровичу Залесову, а также всему коллективу Центра Сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.

выводы

1. Выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП при коррекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС позволяет добиться хороших ближайший и отдаленный функциональных результатов.

2. Гигантские грибовидные ПА ЛЖС могут быть устранены путем резекции с пластикой стенки ЛЖС синтетической заплатой, фиксированной непосредственно к краям дефекта стенки желудочка, после суживания «шейки» аневризмы по методу Жатане.

3. Дополнение хирургической коррекции гигантских ПА ЛЖС реваскуляризацией миокарда повышает клиническую и функциональную эффективность операции при любом типе аневризмы.

4. Удаление тромба «единым блоком»; изоляция области фиксации тромба и зоны шва ЛЖС от свободной полости ЛЖС атромбогенными заплатами; применение в раннем послеоперационном периоде антикоагулянтов непрямого действия позволяет надежно профилактировать интраоперационную тромбоэмболию и ретромбоз полости ЛЖС при коррекции ПА ЛЖС осложненных тромбозом.

5. При локализации постинфарктного РМЖП в апикальной части МЖП ампутация верхушки сердца позволяет надежно ликвидировать имеющийся дефект.

6. Нормализаичя геометрии полости ЛЖС методом интравентрикулярной пластики при коррекции гигантских ПА ЛЖС, приводит к значительному уменьшению митральной регургитации и сердечной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии гигантской фиброзной 1IA ЛЖС для достижения наилучшего ближайшего и отдаленного функционального результата целесообразно выполнять интравентрикулярную пластику ЛЖС и МЖП по Дору; при наличии гигантской фиброзно-мышечной ПА ЛЖС - целесообразно выполнять аневризморафию.

2. Для закрытия обширных дефектов стенки ЛЖС, образовавшихся после резекции гигантских фиброзных ПА ЛЖС, целесообразно использовать двухслойную аутоперикардиально-синтетическую заплату, фиксированную непосредственно к краям дефекта.

3. При переднем постинфарктном РМЖП после ушивания разрыва и резекции ПА ЛЖС, целесообразно выполнение интравентрикулярной пластики ЛЖС и МЖП по Дору, что позволяет надежно изолировать область локализации РМЖП от полости ЛЖС и обеспечивает профилактику реканализации дефекта МЖП.

4. При сложных постинфарктных РМЖП целесообразно выполнят*- их пластику заплатой из аутоперикарда фиксированной вне анатомических границ разрывов, что обеспечивает профилактику реканализации РМЖП в ближайшем и отдаленном периодах.

5. При выполнении тромбэктомии из ПА ЛЖС для обеспечения профилактики интра- и послеоперационных тромбоэмболий и ретромбоза, необходимо изолировать скарифицированный эндокард в области фиксации тромба синтетической заплатой или заплатой из аутоперикарда.

6. При наличии пораженных коронарных артерий, независимо от типа ПА ЛЖС, пластику ЛЖС и МЖП целесообразно дополнять реваскуляризацией миокарда, что значительно повышает клинический эффект операции.