Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция регионарного кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

РТЙ О»

т. ■

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

СТИМУЛЯЦИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ОБЯИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

] 4.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент В.В.Иванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_ 1996г. в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д.084.08.03. при Московском медицинском стоматологическом институте (Москва, ул.Деяегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по

адресу: Москва, уд.Вучетича 1 О/а.

Автореферат разослан"_"_1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Уртаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Число больных с заболеваниями, характеризующимися наличием синдрома регионарной ишемии конечностей в последние годы неуклонно возрастает. Наиболее частой причиной развития этого состояния является атеросклероз артерий нижних конечностей, который по частоте органной локализации занимает третье место после атеросклероза коронарных артерий и сосудов мозга /Г.Г. Степанов, 1969/. Облитерирующим атеросклерозом болеют чаще в возрасте 40-60 лет, когда еще высока работоспособность.

В настоящее время наиболее радикальным методом лечения этого заболевания считается хирургический, несмотря на то, что результаты его далеки от желаемых. В первые 3 года после реконструктивных операций, выполняемых при хронической артериальной недостаточности конечностей, 46,8% больных становятся инвалидами, и лишь 53,2% возвращаются к прежней трудовой деятельности /М.Иесес,1983/. В зависимости от распространенности и локализации процесса сужаются показания к оперативным вмешательствам, которые ввиду либо большой протяженности зоны поражения, либо преимущественной локализации в дистальных отделах не могут быть выполнены.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни возрастает число больных пожилого и старческого возраста, что приводит к увеличению потребности в значительных по объему хирургических вмешательствах, возможность выполнения которых, в виду тяжести общего состояния или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не всег да имеется /Б.Д.Комаров и соавт., 1983/. Реконструктивные операции в таких случаях могут быть выполнены лишь у 25 -

33% больных /G.Dezulagui and others, 1970/. Причем, даже в молодом возрасте и при наличии прямых показаний хирургическое лечение невозможно из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний у 20 - 26% больных /L.Ochoa Bizet, 1982/.

В этой связи, становится очевидной необходимость разработки эффективных консервативных методов лечения, в том числе и больных после перенесенных операций для поддержания на адекватном уровне состояния гемоциркуляции и предотвращения прогрессирования заболевания.

Вместе с тем, нельзя не отметить, что результаты лечения облитерирующнх заболеваний артерий нижних конечностей в настоящее время не могут считаться удовлетворительными. По данным A.Agmon /1982/ плохие результаты консервативного лечения отмечены у 46 - 78% больных. Этого же мнения придерживается Л.К.Евстифеев /1975/, который также отмечает, что при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей консервативная терапия оказывает лишь кратковременный (2-4 месяца) эффект. Согласно данным В.М.Ситешсо /1971/, у больных с относительно еще небольшой недостаточностью кровообращения длительного уменьшения перемежающейся хромоты удается добиться менее, чем в 15% случаев.

Так, по данным M.Recec /1992/, несмотря на прогресс, достигнутый как в оперативной технике, так и в консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, 19,7% этих больных становится инвалидами, а 80,3% нетрудоспособны в течение длительного времени.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска новых, более эффективных методов лечения таких больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы:

Целью работы является улучшение результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем разработки оптимального комплекса методов лечения с использованием ннзкознергетического лазерного излучения.

Для достижения цели определены следующие задачи:

1.Изучить влияние различных видов воздействия низкоэнергетического лазерного излучения па состояние гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних, конечностей.

2.Изучить наиболее рациональное сочетание лазерной терапии с различными путями введения лекарственных препаратов.

3.Изучить влияние воздействия низкоэнергетического лазерного излучения на состояние лимфовенозного звена регионарной микроциркуляции нижних конечностей при обяитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

4.Изучить влияние лазерной терапии на состояние периферической гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, перенесших реконструктивные операции.

З.Изучить возможность применения лазерной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперативное пособие которым не может быть

выполнено в связи с тяжестью общего состояния и высокой степенью операционпо-анестезиояогического риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

На основании изучения изменений гемодинамики и регионарной микроциркуляции под воздействием лазерной терапии разработана и обоснована методика лечения больных облитерирутощим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением низкоэнергетического лазерного облучения биологически активных точек.

Определены и обоснованы режимы работы квантового генератора с целью лечебного воздействия на систему биологически активных точек.

Установлена более высокая эффективность комплексного лечения таких больных с применением воздействия низкоэнергетического лазерного излучения на систему биологически активных точек по сравнению с изолированным применением традиционных методов консервативной терапии.

Показано, что предварительное, перед парентеральным введением лекарственных средств направленного действия, низкоэнергетическое лазерное облучение биологически активных точек при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей способствует достижению наибольшего терапевтического эффекта их действия, выражающегося в стойком достоверном улучшении всех показателей функциональных проб.

Установлено, что лазеротерапия по разработанной методике является важным компонентом комплекса средств и методов лечения больных облитерируюицим атеросклерозом артерий нижних конечностей, реконструктивные хирургические

вмешательства у которых не могут быть выполнены в связи с тяжелым общим состоянием больных и высоким риском операции.

Доказана эффективность применения разработанной методики лазерной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при проведении профилактических курсов консервативной терапии, при подготовке к оперативному вмешательству, а также в послеоперационном периоде после выполненных реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Применение разработанной методики лечения больных оолитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием воздействия низкоэнергетического лазерного излучения на систему биологически активных точек позволило повысить эффективность лечения таких больных вследствие повышения функциональной активности различных звеньев локальной гемоциркуляции в нижних конечностях, улучшить состояние лимфовенозного звена микроциркуляции. Важное значение имеет установленный факт значительного усиления эффекта медикаментозной терапии, проводимой непосредственно после лазерного облучения биологически активных точек. Использование предложенной методики способствует повышению эффективности предоперационной подготовки и реконструктивных операций на магистральных сосудах. Разработанная методика является одним из наиболее важных компонентов комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с

их общим тяжелым состоянием и высокой степенью операциошю-анестезиологического риска. Применение методики в амбудаторно-поликлинических условиях позволяет сократить число больных, госпитализируемых в специализированные хирургические стационары, и получить существенный экономический эффект.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием иизкоэнергетического лазерного излучения используется в клинической практике хирургических отделений ЦКБ N 4 им. Н.А.Семашко МПС, хирургических отделений и поликлиники медико-санитарной части N 33 г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции, посвященной 80-летию ЦКБ N4 им. Н.А.Семашко "Проблемы клинической медицины", Москва, 1994; научно-практической конференции "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике, Москва, 1995; объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ММСИ, кафедры рефлексотерапии факультета последипломного образования ММСИ, сотрудников ЦКБ N 4 им. Н.А.Семашко МПС, Москва, 1994; объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и общей хирургии ММСИ, кафедры сосудистой хирургии Российской медицинской академии пост-дащдомного образования, сотрудников ЦКБ N 4 км. И.А.Семашко МПС, Москва, 1995.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста VI состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 129 работ отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 27 графиками и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

Диссертация основала на анализе результатов исследования и комплексного лечения 240 больных, страдавших облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за период с 1989 по 1995 г.г. на базе медико-санитарной части N33 г. Москвы и центральной клинической больницы N4 им. Н,А.Семашко Министерства путей сообщения, являющихся клинической базой кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий Московского медицинского стоматологического института. Из общего числа обследованных больных, основную группу составили 135 больных, в комплекс лечебных мероприятий у которых входила терапия низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером по разработанным методикам. Контрольную группу составили 105 больных, лазерная терапия которым не проводилась.

Мужчин среди больных основной группы было 94,8%, среди контрольной группы 94,3%, женщин 5,2% и 5,7% соответственно.

Больные основной и контрольной групп были в возрасте от 30 до 88 лет.

У 87 (64,4%) больных основной группы и у 67 (63,8%) контрольной выявлены следующие интеркуррентиые заболевания со стороны органов и систем - сердечнососудистой (ИБС -стенокардия с явлениями коронарной недостаточности и постинфарктный кардиосклероз), гипертоническая болезнь, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, заболевания почек.

В основу оценки функциональных ишемических расстройств при облитерирующих заболеваниях нами была положена классификация, утвержденная на 27 Всесоюзном съезде хирургов /1961/. Согласно этой классификации у 88,9% больных основной и у 87,6% контрольной группы констатирована II стадия регионарной ишемии нижних конечностей, у 8,9% больных основной группы и 10,5% контрольной - ГЦ стадия регионарной ишемии, а у 2,2% основной и 1,9% контрольной -1V стадия регионарной ишемии.

Контрольная и основная группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию интеркуррентных заболеваний и характеру основного заболевания.

Все больные при поступлении в клинику перед началом лечения обследовались для установления диагноза, определения степени регионарной ишемии и определения тактики лечения. Для этой цели, а также для контроля эффективности проводимого лечения использовались общеклинические физикаяьные и инструментальные методы исследования, а также

специальные методы: функциональные гемодинамичсские пробы (Оппеля, Ленель-Лавастина, Казаческу) и инструментальные методы исследования позволяющие определить состояние макро- и микрогемоциркуляции: ангиография, реовазография, капилляроскопия, тепловидение, лазерная спектрофлоуметрия, ультразвуковая доплерография, радиоизотопное исследование мышечного кровотока, исследование гидратации тканей, велоэргометрия. Следует отметить, что при проведении капилляроскопического исследования показатели, описываемые вербально, для возможности математической обработки оценивались по бальной системе.

Результаты исследовании

Больные основной группы разделены на 2 подхруппы. У 117 больных с субкомпенсированной стадиен заболевания лечение по разработанной методике проводилось в связи с особенностью сосудистой патологии - поражением преимущественно дистадьных отделов сосудистого русла, диффузного распространения патологического процесса, реконсгруктивиые хирургические вмешательства на сосудах при которой, как известно, не эффективны, у больных с наличием тяжелой сопутствующей патологии и высокой степенью операционно-анестезиологического риска, а также в плане подготовки к оперативному вмешательству для улучшения состояния регионарного кровотока. Эти больные выделены в I подгруппу. 18 больных основной группы составили II подгруппу. Этим больным лазерная терапия по разработанной методике проводилась в сроки от трех до восьми месяцев после перенесенных реконструктивных операций на магистральных артериях с целыо улучшения регионарного кровотока и повышения эффективности их реабилитации.

Для определения эффективности влияния различных методик воздействия низкоэнергетического лазерного излучения на состояние различных уровней кровотока в нижних конечностях, 27 больным основной группы изолировано проводилась облучение зоны проекции сосудисто-нервного пучка непосредственно под пупартовой связкой, являющейся рефлексогенной зоной, а 18 больным проводилась, как метод монотерапии, лазеропунктура по разработанной методике, при чем 2 больным из этого числа лазерная терапия проводилась изолированно ввиду невозможности проведения лекарственной терапии вследствие полиаллергии.

Всем больным контрольной группы и 90 больным основной группы проводилась медикаментозная терапия, включающая в дезагрегантные средства, спазмолитические, антигистамшшые препараты, которые вводились различными путями: таблетированные препараты - энтерально per os, лекарственные растворы - внутривеннокапельно, в кубитальную вену и внутриартериаяьно путем пункции бедренной артерии. При этом анализировались результаты лечения и изменения кровообращения в нижних конечностях при сочетании лазерной терапии с различными путями введения лекарственных препаратов и сравнивалась эффективность лечения по сравнению с больными контрольной группы, которым введение препаратов осуществлялось аналогичным путем.

Лазерная терапия проводилась с использованием гелий-неонового лазерного аппарата АФЛ - 01 (лазерный излучатель ЛГ-75) со световолокном; мощность лазерного излучения на выходе из волокна составляла 20 мВт/кв.см.

При проведении лазерной терапии путем облучения зоны проекции сосудисто-нервного пучка под паховой складкой

отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке на 40 ± 2,5% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). При этом в процессе лечения не отмечалось выраженных изменений результатов функциональных гемодинамических проб, определяющих состояние уровня артериального притока и зоны микроциркуляции.

Данные реовазографического исследования позволили определить, что данная процедура ухудшает состояние артериального притока непочэедственно после сеанса. Дальнейшее проведение курса лечения по данной методике не приводит к достоверным изменениям показателей состояния артериального притока.

Проводимое капилдяроскопическое исследование выявило увеличение числа функционирующих капилляров к 7-му сеансу в 1,8 раза (р<0,05), а к 10 сеансу в 1,9 раза (р<0,05), что составило в среднем 5,8 ± 0,2 капилляра в линейном поле зрения. Цвет фона из бледного к концу лечения изменился на бледно-розовый, форма капилляров часто оставалась измененной: капилляры были в виде запятой, а расположение капилляров к окончанию курса лечения чаще было групповым, группы капилляров были разрознено рассеяны по всему полю зрения. Проведенная лазерная епектрофлоуметрия также выявила некоторое улучшение состояния микроциркуляторной зоны -отмечалось увеличение коэффициента капиллярного кровотока при одновременном снижении частоты флюктуации, отношение амплитуды флюктуации к капиллярному кровотоку и регионарного сосудистого сопротивления. Однако, эти изменения были относительно невелики: так коэффициент капиллярного кровотока увеличился на 25% (р<0,01), а регионарное сосудистое сопротивление уменьшилось на 8% (р<0,05).

Нами не отмечено изменений теплографической картины нижних конечностей при использовании методики лазерного воздействия на рефлексогенную зону под пупартовой складкой.

Таким образом, данная методика оказывает сдабополо-жительное влияние на состояние микроциркуляторной зоны и не вызывает изменений состояния магистральных и коллатеральных артерий. Выраженность изменений клинической симптоматики не коррелирует со степенью изменений показателей гемоциркуляции, и, на наш взгляд, объясняется эффектом плацебо.

В связи с этим в дальнейшей нашей работе мы не использовали данный метод воздействия ввиду его низкой эффективности действия на состояние местной гемодинамики.

На основании определения уровня термоболевой чувствительности репрезентативных точек акупуиктурпых меридианов при помощи метода Акабане, была разработана методика воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением на систему биологически активных точек у больных облргтерирующнм атеросклерозом нижних конечностей. Воздействие производилось на симметричные точки: V 25, V 32, V 36, V 40, V 60, V 67, Я !, Я 3 излучением гелий-неонового лазера с экспозицией 40-60 сек. на одну точку.

Исследование воздействия данного вида лазерной терапии на состояние различных уровней гемоциркуляторного русла проведено у 18 пациентов, которым этот вид лечения применялся самостоятельно без сочетания с медикаментозной терапией. Больные отмечали ощущение потепления нижних конечностей, возникающее непосредственно во время сеанса лазерной терапии и продолжавшееся после проведении процедуры. Отмечалось увеличение толерантности к физической

нагрузке, выявлявшееся в увеличении проходимого без болевых ощущений расстояния более чем в 4 раза, что подтверждалось при проведении велоэргометргзческсго исследования. Однако, положительная динамика наблюдалась при проведении на более 6-8 процедур, а в случае продолжения воздействия отмечалось ухудшение клинической симптоматики: так толерантность к физической нагрузке в случае проведения 10 процедур уменьшалась на 20 - 25% по отношению к уровню, достигнутому к 7 сеансу лазерной терапии.

Проведенные инструментальные методы исследования подтвердили положительную динамику изменения состояния микро- и макрогемодинамики при воздействии лазерным излучением на систему биологически активных точек.

При проведении реовазографического исследования отмечалось увеличение реографического индекса к 7-му сеансу лазеротерапии в 1,6 раза по сравнению с исходным уровнем (р<0,01), однако, при дальнейшем проведении данного вида лечения отмечалась отрицательная динамика, выразившаяся в уменьшении реографического индекса на 28 - 30%. Анализ формы реографической кривой и показателя времени артериального притока выявил, что увеличение объема притекающей крови происходит за счет усиления функциональной активности коллатерального русла.

При проведении капилляроекопий отмечались значительные положительные сдвиги. Непосредственно после сеансов число функционирующих капилляров увеличивалось в 3,2 раза, при этом изменялись и качественные характеристики капилляров: нормализовалась их форма, расположение, улучшалось состояние транскапиллярного обмена, о чем свидетельствовало усиление прозрачности фона. Улучшение

транскапиллярного обмена, уменьшение уровня тканевого отека, что также косвенно свидетельствует об улучшении состояния лимфо-венозного звена микроциркуляции, подтверждалось при исследовании уровня гидратации тканей -происходило увеличение цифр дегидратации на разных уровнях от 17 до 27%. Улучшение состояния микрогемодинамики при проведении лазерной терапии подгверждалось данными лазерной спектрофлоуметрии - отмечено увеличение индекса капиллярного кровотока в 2,4 раза, снижение уровня регионарного сосудистого сопротивления на 70 ± 1,5% при одновременном снижении частоты флюктуации на 40 ±2,3% по сравнению с исходным уровнем (р<0,01).

При проведении теплографического исследования отмечено уменьшение площади зон со сниженным уровнем инфракрасного излучения. При этом феномен "хододовой ампутации" исчез у 13 6олъних(72.2%) уже при проведении первой процедуры. Выявлено снижение разницы температур между дистальпыми отделами конечности и голеныо в среднем в 2,5 раза.

Положительные сдвиги в состоянии микроциркуляторной зоны также отмечались вплоть до проведения 6-8 сеансов лазерной терапии, а при дальнейшем ее применении отмечалось ухудшение показателей по сравнению с достигнутым уровнем.

Положительные изменения состояния магистрального, коллатерального русла, а особенно микроциркуяяции, позволили нам использовать метод лазерного воздействия на систему биологически активных точек в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, при ограничении числа проводимых процедур до семи.

Учитывая положительное воздействие лазеропунктуры на различные звенья гемоциркуляторной системы, мы старались производить сеансы лазерной терапии перед введением лекарственных препаратов для усиления эффективности их действия.

Лазеропунктуру в комплексном консервативном лечении мы применяли у 90 больных.

Применение в комплексной терапии облитсрирующего атеросклероза нижних конечностей лазерного воздействия на систему биологически активных точек позволило существенно улучшит), результаты лечения данной группы больных. У больных основной группы отмечалось более быстрое наступление чувства потепления конечностей (в среднем на 3,4 суток по сравнению с контрольной группой), увеличение проходимого без боли расстояния у больных основной группы было в 10 раз, а у больных контрольной группы - 3,3 раза.

Проводимые функциональные гемодинамические пробы подтвердили более выраженную динамику изменения состояния кровотока у больных основной группы. Так показатели пробы Ленель-Левастина у больных основной группы практически нормализовались к седьмым суткам от начала лечения, а у больных контрольной группы - лишь к четырнадцатым суткам.

При проведении пробы Оппеля отмечалось усиление функциональной активности коллатерального кровотока у пациентов основной группы.

Проведение пробы Казаческу выявило нормализацию кровотока в результате проводимого лечения у 80% больных основной группы.

При проведении реовазографии отмечено увеличение реовазографнческого индекса по сравнению с исходным уровнем у больных основной группы в 2,7 раза на уровне

голеней (р<0,01) и в 2,9 раза на уровне стоп (р<0,05), а у больных контрольной группы в 1,7 (р<0,01) и 2,5 (р<0,01) раза соответственно. При этом у больных основной группы определялось усиление кровотока за счет увеличения функциональной активности коллатерального русла (см. таблицу).

Таблица. Изменение реовазографических показателей в

процессе лечения

до лечения после лечения

осн. гр. контр.гр. осн. гр. контр, тр.

реовазографи 0,28 ± 0,05 0,31 ± 0,07 0,76±0,02 0,53±0,03

-ческий

индекс

время 2,8 ± 0,3 2,7 ± 0,2 5,1 ±0,2 3,7±0,3

притока а

время опока Ь 26,3 ±6,1 25,6 ± 7,2 27,2±6," 25,9±7,0

При капилляроскопии у больных основной группы выявлена более выраженная динамика количественных и качественных показателей капилляроскопической картины. К 8-му дню проведения комплексной терапии происходит практически полная нормализация капилляроскопической картины: фон становится ярко розовым, прозрачным, капилляры располагаются по всему полю зрения частоколом, их количество достигает 10,1±0,3 в линейном поле зрения (р<0,05). При этом у больных контрольной группы, даже через две недели от начала лечения, количество капилляров в линейном поле зрения достигает 8,7+0,3 (р<0,05), цвет фона становится розовым, в половине случаев не наблюдается нормализация

прозрачности фона, а расположение капилляров чаще бывает групповым.

При проведении лазерной флоуметрии у пациентов обоих групп наблюдалось достоверное увеличение коэффициента капиллярного кровотока (в основной группе на 75,2 ± 2,3%, а в контрольной группе на 51,1 ± 2,8%). Одновременно происходит уменьшение частоты флюктуации и отношения амплитуды флюктуации к капиллярному кровотоку, которые компенсаторно увеличиваются при ухудшении притока крови в зону микроциркуляции (частота флюктуации снизилась в среднем на 53,4% у больных основной группы и на 11,2% - контрольной, отношение амплитуды флюктуации к капиллярному кровотоку на 58% и 12% соответственно). У больных обоих групп снижался показатель регионарного сосудистого сопротивления (в основной группе в среднем на 39,1%, а в контрольной группе на 8,2%).

Теплографическое исследование также выявило более выраженные изменения состояния артериального притока и микроциркуляторной зоны у больных, в комплексном лечении которых использовали воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением на систему биологически активных точек. У 68 (75,6%) больных основной группы отмечалось полное исчезновение зон с понижением уровня интенсивно инфракрасного излучения и конечность на теплограммах приобретала равномерную окраску; у 16 (¡7,8%) отмечалось умеренное снижение интенсивности инфракрасного излучения над дистальными отделами конечностей, и у 6 (6,7%) к окончанию курса лечения отмечались зоны с резким снижением уровня инфракрасного излучения, располагавшиеся чаще в области I -III пальцев стоп. В контрольной группе аналогичные результаты

отмечены у 57 (54,3%), 37 (35,2%) и 11 (10,5%) больных соответственно.

Об усилении мышечного кровотока свидетельствуют данные радиоизотопного исследования с радиоактивным йодистым натрием, вводимым в тело икроножной мышцы. У больных основной группы время полувыведения радиофармпрепарата уменьшалось к 7-8 дню лечения в среднем на 75,4% (р<0,05), а у больных контрольной группы на 53,0% (р<0,05).

У больных обоих групп происходит снижение уровня гидратации тканей, что свидетельствует о снижении степени отека, улучшении состояния транскапилдярного обмена. У больных основной группы наблюдалась более существенная положительная динамика изменений на всем протяжении проводимой терапии.

В связи с тем, что различные пути введения препаратов (энтеральный, внутривеннокапельный, внутриартериальный) оказывают разный по степени выраженности эффект на состояние кровообращения в конечности, мы изучали сочетание лазеропунктуры с различными путями введения препаратов для определения возможности этого сочетания и определения наиболее рационального алгоритма лечения.

Наиболее выраженные изменения степени артериального притока (по данным реовазографического исследования) наблюдались при сочетании лазерной терапии с внутривенно-капельным введение препаратов - у больных этой группы реографический индекс возрос по сравнению с исходным уровнем в 3,18 ± 0,24 раза (р<0,01), у больных, которым лазеропунктура сочеталась с внутриартериальным введением препаратов реографический индекс увеличился в 2,20 ±0,15 раза (р<0,05), а у больных, которым применяли комплексную

терапию с использованием энтеральных препаратов - в 1,54 ± 0,19 раза (р<0,05). У больных контрольной группы, получавших только медикаментозную терапию в 1,96 ± 0,21 (р<0,05); 1,75 ± 0,14 (р<0,05); 1,28 ± 0,23 (р<0,05) соответственно. Это усиление степени артериального притока наступало вследствие усиления функционирования коллатерального русла. Время артериального притока достоверно увеличилось, по сравнению с исходным уровнем, у больных, которым лазерная терапия сочеталась с внутривенным введением препаратов в среднем на 89%, внутриартериальным введением на 75%, энтеральным введением на 36%, а у больных контрольной группы на 57%, 31%, 20% соответственно,

У больных, комплексное лечение которых проводилось с использованием внутривенных инфузнй наблюдалась и более выраженная динамика изменений зоны микроцирку.тации, определяемым при капилляроскопическом исследовании. Так, в линейном поле зрения количество капилляров у больных этой группы увеличилось в 4,9 ± 0,3 раза, у больных, которым применяли внутриартериальное введение препаратов количество капилляров увеличилось в 4,3 ± 0,2 раза, а у больных, которые получали энтерачыше введение препаратов в 3,3 ± 0,3 раза. Интересно отметить, что в контрольной группе наибольшее увеличение количества капилляров в линейном поле зрения было у больных, которым производили внутриарте-риальные инфузии - в 2,8 + 0,2 раза, у больных, которым производили внутривенные вливания - в 2,5 ± 0,4 раза, и получавших энтерадьные препараты - в 1,9 ± 0,3 раза.

Уровень гидратации тканей изменялся у больных всех трех подгрупп основной группы приблизительно одинаково.

Таким образом, использование низкоэнергетического лазерного излучения в комплексной терапии больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет значительно улучшить состояние коллатерального кровотока и зоны микроциркуляции. Это нашло свое отражение и в результатах лечения. Хороший результат лечения констатирован нами у 82 (91,1 %) больных основной группы и 84 (80,0%) больных контрольной. Отсутствие клинической динамики было у 7 (7,8%) больных основной группы и !8 (17,1%) контрольной. Неудовлетворительный результат лечения отмечен у 1 (1,1%) больных основной группы и 3 (2,9%) контрольной группы.

При изучении влияния лазеропунктуры на состояние кровотока в нижних конечностях у больных, перенесших реконструктивные операции, нами отмечено усиление у них объема артериального притока (реографический индекс увеличивался в 1,5 ±0,3 раза (р<0,05)) за счет усиления функциональной активности коллатерального русла. У больных этой группы также отмечено улучшение состояния капилляроскопической картины под влиянием лазерной терапии: нормализация фона, расположения и формы капилляров, количество капилляров в линейном поле зрения увеличилось в 3,3 ±0,1 раза (р<0,01). У больных отмечалось снижение уровня гидратации тканей. Таким образом, применение лазеропунктуры у этой группы больных позволяет улучшить состояние мпкроциркуляторного звена и коллатерального русла.

Анализ результатов, полученных при использовании иизкоэпергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных облитерируюгцим атеросклерозом нижних

конечностей позволил сделать вывод о низкой эффективности облучения низкоэнергетическим лазером рефлексогенной зоны, расположенной в проекции бедренной артерии под бедренной связкой, что не позволяет рекомендовать данный метод в клиническую практику.

Применение в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза лазерного воздействия на систему биологически активных точек позволяет существенно улучшить состояние коллатерального кровотока и зоны микроциркуляции у этой группы больных, улучшая тем самым эффективность лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Это позволяет рекомендовать метод лазерного воздействия на систему биологически активных точек у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1 .Разработанная методика комплексного лечения с применением низкоэнергетаческого лазерного облучения биологически активных точек при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей обеспечивает значительное, статистически достоверное, улучшение коллатерального кровотока и микроциркуляшш.

2.После низкоинтенсивного лазерного облучения биологически активных точек, предшествующего парентеральному введению лекарственных средств при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, отмечен наибольший терапевтический эффект, выражающийся в стойком достоверном улучшении всех показателей функциональных проб.

3.Разработанная методика позволяет улучшить состояние лимфо-венозного звена микроциркуляторной зоны, о чем косвенно свидетельствует достоверное уменьшение степени гидратации тканей ишемизированных нижних конечностей у всех больных основной группы.

4.Применение низкоэнергетического лазерного облучения по разработанной методике способствует достоверному улучшению регионарной гемоциркуляции нижних конечностей после ранних реконструктивных операций на магистральных сосудах по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, что можно рассматривать как средство повышения эффективности реабилитации больных и профилактики ретромбозов.

5.Разработанная методика является важным компонентом комплекса средств и методов лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, реконструктивные хирургические вмешательства у которых не могут быть выполнены в связи с тяжелым общим состоянием больных и высоким риском операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гелий-неоновая лазеропунктура по разработанной методике показана в комплексном лечении и как самостоятельный метод лечения у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

2. При сочетании лазерного воздействия на систему биологически активных точек с медикаментозной терапией, лазеропунктура должна предшествовать сведению лекарственных средств для усиления эффективности лечения.

3. Гелий-неоновая лазеропунктура по разработанной методике показана больным облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, перенесшим реконструктивные операции на периферических артериях.

4. Воздействие низкоэнергетического лазерного излучения на зону проекции периферических нервов под пупартовой связкой не должно применяться у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей ввиду низкой эффективности воздействия на состояние периферической гемодинамики.

5. При работе с лазерными аппаратами, снабженными световолокогаюй оптикой желательно пользоваться разработанной защитной насадкой для предотвращения воздействия на пациента и персонал рассеянного лазерного излучения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение лазеропунктуры у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.// Тезисы докладов XXXVII итоговой студенческой конференции. - М„ 1990.- с. 55.

2. Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних, конечностей.// Прогресс в хирургии.- М., 1990,- с. 165.

3. Комплексное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей с применением низкоэнергетического лазерного излучения.// Современные проблемы хирургии -М., 1993.-т.2,- с. 75-76. (соавт. В.В. Иванов, ИЛ. Щербинина, Б.М. Друянов).

4. Комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий с использованием лазеропунктуры.// Современные проблемы хирургии.- М., 1993.-Т.2.- с. 76-77. (соавт. В.В. Иванов).

5. Состояние микроциркуляторной зоны у больных с облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом нижних конечностей после лазеропунктурьиУСовременные проблемы хирургии.- М., i993.-t.2.- с. 90. (соавт. И.П. Щербинина, Н.Т. Сдукос).

6. Регулирующий рефлекторный эффект - основа оптимального воздействия низкознергетическим лазерным излучением.// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. - Москва - Видное ¡994., с.4 f4-4 i 5. (соавт. П.Н. Бойцев, В.М. Поспелов),

7. Микроциркуляция при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей после лазеротерапии по данным лазерной доплерографии.// Проблемы клинической медицины,- М. "Россия молодая" 1994,- т.2,- с. 227-228. (соавт. В.М. Мешков, A.A. Алексеенко, М.А. Борисов).

8. Клинические возможности оценки уровня термоболевой чувствительности.// Радиоэлектроника в медицинской диагностике (оценка функций и состояния организма). - М. 1995. (соавт. П.Н. Бойцев, В.М.Поспелов).