Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На правах рукописи

Зуева Элеонора Борисовна

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОИ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

005002919

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Москва-2011

005002919

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бадтиева Виктория Асланбековна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Рассулова Марина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Кончугова Татьяна Венедиктовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится «_» декабря 2011 года в «_» часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ.

Адрес: 121069, г. Москва, пер. Борисоглебский дом 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_» __2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение и реабилитация больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) является актуальной проблемой восстановительной медицины. Социальная значимость проблемы обусловлена широкой распространенностью и прогрессирующим течением данного заболевания, недостаточной эффективностью проводимой консервативной терапии, в том числе и у больных, подвергшихся хирургическому лечению. Это приводит к существенному снижению качества жизни, трудоспособности, росту количества ампутаций, инвалидизации больных и высокой летальности (Савельев B.C., Кириенко А.И., 2008).

Несмотря на успехи последних лет в области ангиохирургии, следует признать, что применение хирургического вмешательства, являющегося приоритетным при атеросклеротическом поражении магистральных и периферических артерий нижних конечностей, малоэффективно при лечении больных с диффузными поражениями дистальных отделов артериального русла (Константинов Б. А., Бочков Н.П., и др., 2006; Воронов Д.А., Гавриленко А.В, Народицкий Б.С. и др. 2009) и невозможно у четверти пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, препятствующей проведению планового оперативного лечения (Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С., и др. 1992; Светухин А.М.с соавт., 2001; Кротовский Г.С. с соавт., 2005).

Восстановление магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей, является не единственным условием для нормализации функций тканей, длительное время находившихся в условиях ишемии. Помимо обеспечения адекватного притока крови, необходима коррекция нарушений регуляторных функций организма, а также патологических изменений в системе микроциркуляции, так как именно в этом отделе сердечно-сосудистой системы происходит регуляция кровотока соответственно метаболическим потребностям тканей (А.В.Покровский, 1997).

В реализации данных задач, большое значение придают немедикаментозным методам лечения, в частности физическим факторам, широко применяемым при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей (Боголюбов В.М., Князева Т.А., 1992; Отю Л.П., 1993; Кульчицкая Д.Б., 1996; Князева Т.А, Бадтиева В.А., 2008) и приравненным к методам интенсивной терапии в лечении данной патологии (Кошкин В.М.,1998). Поиск и разработка новых патогенетически обоснованных методов лечения и реабилитации, направленных на повышение адаптационных возможностей, стимуляцию компенсаторных механизмов и предотвращение развития осложнений продолжает оставаться актуальной задачей и в настоящее время.

Получено большое количество данных, указывающих на роль нарушений нейрогенной регуляции кровообращения, а именно повышения активности симпатической нервной системы, в патогенезе атеросклероза артерий нижних

конечностей (V.Fuster, A.Lewis 1994; Chowdhary S., Townend J.N. 2000; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2003; Seals D.R., Dinneno F.A., 2004).

В связи с чем, применение методов лечения, направленных на уменьшение или прерывание сосудосуживающих симпатических влияний на периферические артерии является патогенетически оправданным. На симпатолитическом эффекте основан один из эффективных хирургических методов лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - поясничная симпатэктомия, устраняющая вазоконстрикторное влияние симпатической нервной системы.

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным изучить новый метод воздействия на симпатическую нервную систему, обеспечивающий чрезкожное блокирующее воздействие на поясничные симпатические ганглии пространственно-распределенным полем электрических импульсов тока, объемная плотность которых имеет максимальное значение в проекции ганглиев. Имеется положительный клинический опыт применения данного вида тока в лечении больных артериальной гипертонией с гиперсимпатикотонией (Бадтиева В.А., Разинкин С.М., Кузнецова A.C., 2006), в методиках восстановления сенсорных систем и лечении офтальмологических заболеваний (Кубланов B.C., Васильев А.Г.и др., 2001).

Цель исследования: разработка и научное обоснование использования электроимпульсного воздействия пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока на область поясничных симпатических ганглиев в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить механизм действия электроимпульсной терапии (ЭИТ) и оценить терапевтическую эффективность ее использования в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Изучить влияние комплексного использования электроимпульсной терапии и скипидарных ванн на динамику клинико-функциональных проявлений заболевания.

3. Определить дифференцированный подход к применению электроимпульсного воздействия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

4. Проанализировать отдаленные результаты применения изучаемого фактора и лечебного комплекса для определения продолжительности их восстановительного действия и необходимости проведения повторных курсов лечения.

Научная новизна:

Впервые установлена и научно обоснована эффективность применения электроимпульсного воздействия пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока на область поясничных симпатических ганглиев в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, в том числе и у пациентов после хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей.

Курсовое применение электроимпульсной терапии приводит к уменьшению проявлений хронической ишемии нижних конечностей в 80% случаев, за счет временного прерывания симпатических влияний на сосуды нижних конечностей (снижение и на 33%), дилатации артериальных сосудов, уменьшения периферического сопротивления кровотоку и улучшения процессов микроциркуляции (увеличение ИЭМ на 21,2%), что способствует увеличению регионарного кровообращения, улучшению нейротрофических процессов и показателей кожной температуры дистальных отделов конечности, уменьшению болевого синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам.

Установлено, что присоединение скипидарных ванн способствует увеличению терапевтической эффективности (90%), за счет улучшения процессов микроциркуляции, как из за ослабления нейрогенных симпатических влияний на микрососуды с усилением вазомоторных механизмов регуляции и снижением застойных явлений, так и за счет увеличения капиллярного кровотока, обусловленного дилатацией функционирующих и раскрытием резервных капилляров.

Показано, что повышенная симпатическая активность по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма может служить предиктором эффективности использования электроимпульсного воздействия в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Практическая значимость.

Разработан и передан в практическое здравоохранение новый способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Впервые разработаны дифференцированные показания к применению электроимпульсной терапии в изолированном виде и в сочетании со скипидарными ваннами в лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Установлено, что больным ОААНК с 1, 2а и 26 степенями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), в том числе и после оперативного лечения, показано применение курса электроимпульсной терапии с целью увеличения регионарного кровообращения, улучшения нейротрофических процессов, уменьшения болевого синдрома, повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Больным с 3 степенью ХАННК, со сниженными резервными возможностями коллатерального кровообращения, а так же пациентам с исходно существующим дисбалансом вариабельности сердечного ритма в виде гиперсимпатикотонии, электроимпульсное воздействие не показано ввиду отсутствия терапевтического эффекта.

Больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с выраженными изменениями микроциркуляторного русла показано комплексное использование электроимпульсной терапии и скипидарных ванн.

Показана возможность прогнозирования эффективности использовани электроимпульсной терапии у больных ОААНК методом оценки вариабельност сердечного ритма до начала процедур с целью выявления пациентов с повышенно симпатической активностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Электроимпульсное воздействие пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока на область проекции поясничны симпатических ганглиев у больных ОААНК способствует ослаблению симпатически влияний на сосуды нижних конечностей, дилатации артериальных сосудов и уменьшению периферического сопротивления кровотоку, усилению микроциркуляции, что проявляется увеличением регионарного кровообращения, улучшением нейротрофических процессов, уменьшением болевого синдрома, повышением толерантности к физическим нагрузкам.

2. Комплексное использование ЭИТ и скипидарных ванн обусловлено сочетанным воздействием факторов на спинальные центры и дистальные отделы нижних конечностей, что проявляется ослаблением нейрогенных симпатических влияний на микрососуды с усилением вазомоторных механизмов регуляции и снижением застойных явлений, увеличением капиллярного кровотока за счет дилатации функционирующих и раскрытия резервных капилляров.

3. Эффект от комплексного использования ЭИТ и скипидарных ванн сохраняется в течение 6 месяцев, при монотерапии ЭИТ в течение 4 месяцев.

Внедрение в практику здравоохранении. Результаты исследований внедрены в практику лечения больных ОААНК в кардиологическом отделении клиники ФГУ «РНЦ ВМиК» Минздравсоцразвития РФ, используются в учебном процессе учебно-методического центра ФГУ «РНЦ ВМиК» Минздравсоцразвития РФ и на кафедре восстановительной медицины ММА им.И.М.Сеченова.

Получен патент № 2411965 от 20 февраля 2011 г. «Способ лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на Всероссийском форуме «Здравница-2010», г. Москва; на VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», г. Москва; на Мевдународном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение, современные этапы послеоперационной реабилитации», г. Москва, 2011.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на научно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ 11 октября 2011 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 рисунками и 34 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику методов

исследования, клинико-функциональной характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 246 источников, из них 138 отечественных и 108 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Клинические наблюдения и исследования были проведены у 90 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Из них 62 (68,9%) мужчины и 28 (31,1%) женщин в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 58,3 + 9,7 лет). Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 12 лет. В среднем длительность заболевания составила 5,9±0,6 лет.

Критериями включения больных в исследование являлись:

• наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью пораженных конечностей с 1 по 3 степени

• согласие пациента на участие в исследовании

Критерии исключения:

декомпенсация артериального кровообращения нижних конечностей (ХАННК - 4 степени); состояние после перенесенной поясничной симпатэктомии; тяжелые сопутствующие заболевания (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, нарушения мозгового кровообращения); сахарный диабет; заболевания опорно-двигательного аппарата с невозможностью оценки выраженности синдрома перемежающейся хромоты; артериальная гипотензия; аденома простаты, а также общепринятые противопоказания для проведения физиотерапевтического лечения.

Клиническое обследование проводили согласно положениям общепринятых стандартов, рекомендованных Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (2007), с анализом жалоб и анамнестических данных. Физикальное обследование включало осмотр конечностей с оценкой окраски и состояния кожного покрова, роста волос и ногтей, мышечной атрофии, наличия и локализации трофических изменений; пальпацию и оценку пульса на артериях нижних конечностей, аускультацию брюшной аорты и подвздошных артерий в типичных точках.

Степень ишемии нижних конечностей оценивали с учетом клинической классификации хронической артериальной недостаточности A.B. Покровского (1978, 1999), основанной на выраженности болевого синдрома.

Для решения поставленных задач кроме общего клинического обследования в работе проводились специальные методы исследования до и после курса лечения.

1. Для объективной оценки дистанции безболевой ходьбы применялся стандартный тредмил-тест, условиями которого являлись отсутствие наклона беговой дорожки и скорость движения 3,2 км/час. Регистрировалось расстояние, проходимое пациентом до возникновения «перемежающей хромоты».

2. Для изучения состояния магистрального кровотока в артериях нижних конечностей использовался метод ультразвуковой доплерографии (Voluson 730 Expert, Австрия) с определением уровня и степени гемодинамических нарушений, а так же измерения регионарного систолического давления на артериях в области лодыжек и расчетом лодыжечно-плечевого индекса.

3. Состояние периферической гемодинамики оценивалось с помощью реовазографии (РВГ) голеней и стоп. Регистрация реовазограмм производилась с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов при помощи диагностической системы «Валента» (Россия).

4. Состояние кожной микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (J1AKK-02, НПП «Лазма», Россия). Оценивались: показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (СКО), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Анализировались частота и амплитуда низкочастотных (LF), высокочастотных (HF) и пульсовых (CF) колебаний кожного кровотока. Вклад различных ритмических составляющих оценивался по мощности их спектра в процентном отношении к общему спектру флаксомоций.

5. Термометрические исследования с регистрацией температуры кожи нижних конечностей и анализом уровня термоасимметрии проводились при помощи инфракрасного термометра CEMR ThermoDiagnostics (патент РФ № 74282).

6. Исследование вариабельности сердечного ритма с оценкой нейровегетативного статуса проводилось на аппаратно-программном комплексе «Диамед-МБС» (Россия). Рассчитывались: индекс напряжения регуляторных систем (ИН), мощность колебаний в диапазоне очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот в нормализованных единицах и процентах, индекс вагосимпатического баланса (LF/HF).

7. Липидный обмен оценивался по содержанию общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов на биохимическом анализаторе "Metrolab 2300" (Аргентина).

Состояние свертывающей системы и реологических свойств крови оценивали по показателям количества тромбоцитов, фибринолитической активности плазмы и содержания фибриногена, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину на анализаторе «Sky Line TW - 2», Германия.

9. Психологическое обследование проводилось с помощью тестов: САН («Самочувствие-Активность-Настроение»).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ.Statistica 6.0. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (±т). Для изучения динамики переменных использовали t-критерий Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при р< 0,05.

Методики лечения

В соответствии с поставленными задачами 90 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей методом случайной выборки были разделены на 3 группы по 30 человек.

1 группа больных (30 человек) получала курс электроимпульсной терапии на область проекции поясничных симпатических ганглиев

2 группе пациентов (30 человек) проводилось комплексное воздействие с применением ЭИТ и скипидарных ванн.

3 группа пациентов (30 человек) получала плацебо - лечение (процедуры с выключенным аппаратом «Симпатокор - 01») и являлась контрольной.

Для оценки показателей здоровых лиц проводилось обследование сотрудников РНЦВМиК (10 человек), из них 6 мужчин и 4 женщины. Средний возраст группы здоровых был сопоставим со средним возрастом исследуемых пациентов и составил 57,3 ± 8,6 лет.

Процедуры электроимпульсной терапии проводились с использованием электроимпульсного корректора активности симпатической нервной системы (аппарат «Симпатокор-01», регистрационное удостоверение № 29/03051097/1267-00). Воздействие производилось на область проекции поясничных симпатических ганглиев пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока, положение вектора которого непрерывно меняется по заданной программе, при этом объемная плотность импульсов тока имеет максимальное значение в проекции симпатических ганглиев. Параметры тока: режим постоянный импульсный, частота следования импульсов от 5 до 100 Гц, длительность 50-500 мкс и амплитуда 5-8 мА.

Во время процедуры пациент находился лежа на спине, контакты двойного электрода, выполняющего функция анода, размещались паравертебрально на уровне ЬЗ-Ь4 на расстоянии 2,0-2,5 см от остистых отростков, в зоне проекции поясничных симпатических ганглиев. Манжеты с многоэлементными электродами, выполняющих функцию катода, размещались по передней поверхности верхней трети бедер. Осуществлялось по 2 воздействия длительностью 5 минут с 5 минутным перерывом. Общая продолжительность процедуры составляла 15 минут. Процедуры проводились ежедневно, на курс - 10 процедур.

Методика проведення скипидарных вани: содержание белой эмульсии из расчета 15 мл на 200 мл пресной воды, с увеличением концентрации раствора по 5 мл на каждую последующую процедуру, доводя конечную концентрацию до 60-65 мл скипидара. Температурный режим: 35-37°С. Продолжительность процедуры 10 минут, периодичность - через день. Курс лечения: 8-10 ванн.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 90 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Диагноз формулировался согласно клинической классификации хронической артериальной недостаточности по Fontaine (1954) в модификации A.B. Покровского (1999), рекомендованной Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (2007), и подтверждался результатами инструментального обследования.

По степени артериальной недостаточности нижних конечностей к началу лечения пациенты распределились следующим образом: 1 степень - 9 пациентов; 2а степень - 52 пациента; 26 степень - 23 пациента; 3 степень - 6 пациентов.

В зависимости от уровня поражения магистральных артерий нижних конечностей все пациенты разделились следующим образом (рис. 1).

27 7 14

W

24 Щ

38

ЕЗ аорто-подвздошный сегмент О подвздошно-бедренный сегмент И бедренно-подколенный сегмент □ артерии голени 0 2 сегмента Ш более 2-х сегментов

Рве. 1. Распределение пациентов по уровню атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей

В исследовании преобладали пациенты с преимущественным поражением дистальных отделов нижних конечностей.

22 пациентам ранее были выполнены оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей. Из них: операция аорто-бедренного бифуркационного шунтирования - 3 пациента, бедренно-подколенное шунтирование - 8 больных, бедренно-тибиальное шунтирование in situ - 3 пациента, операция профундопластики на глубокой бедренной артерии - 2 пациента, бужирование подколенной артерии - I больной, операция эндартерэктомии из артерий бедра - 3 пациента и стентирование бедренной артерии - 2 пациента.

В клинической картине заболевания преобладали боли или дискомфорт в нижних конечностях при ходьбе (перемежающая хромота). Основные клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные клиническое проявлення у пациентов с облнтерирующнм атеросклерозом сосудов нижних конечностей (п=90)

Симптомы, синдромы Число больных Частота встречаемости

Перемежающаяся хромота 88 97,7

Судороги в икроножных мышцах 57 63,3

Тяжесть, утомляемость в мышцах голени, бедра, ягодиц при ходьбе 6 6,6

"Зябкость стоп" 82 91,1

Парестезии 71 78,8

Гипотрофия мышц голеней 43 47,7

Нарушение волосяного покрова кожи голеней, сухость кожи 57 51,3

Деформация ногтевых пластинок 48 46,6

Снижение кожной температуры 79 87,7

По результатам тредмил - теста средняя дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) в целом по группе составила 390,4^2,4 м.

У 10% больных по данным УЗДГ был выявлен компенсированный кровоток, при этом ЛПИ составлял 0,9-0,7; у 83% пациентов отмечалось снижение ЛПИ до 0,7-0,4, что свидетельствовало о нестойкой компенсации артериального кровотока. У 7% пациентов с наличием блока (стеноз или окклюзия) на уровне артерии бедра или голени ЛПИ был менее 0,4, что соответствовало значительной степени ишемии и указывало на слабо развитую сеть коллатерального кровотока.

По данным реовазографии установлено снижение реовазографического индекса (РИ) на голенях и стопах до 0,83±0,14 усл. ед., р<0,01 и 0,65±0,13 усл. ед., р<0,01, что указывало на снижение кровенаполнения и артериального притока в нижних конечностях. О снижении эластичности сосудов и повышении тонуса артерий свидетельствовало увеличение времени максимального систолического наполнения сосудов (а) до 0,14±0,003с на голенях и 0,15±0,003с на стопах (при норме 0,11±0,02 е., р<0,01) и укорочение интервала <3-а (ВРПВ) до 0,22±0,001с. на голенях и до 0,24±0,001с. на стопах (при норме 0,29±0,01 е., р<0,01 и 0,28±0,01 е., р<0,01 соответственно). Нарушение венозного оттока проявлялось повышением диастолического индекса (ДИ) до 0,67±0,03 усл. ед. на голенях и 0,57±0,02 усл. ед. на стопах (при норме 0,47±0,015 усл. ед., р<0,01 и 0,54±0,015 усл. ед., р<0,01 соответственно).

По результатам термометрии нижних конечностей наблюдалось снижение кожной температуры ниже физиологической нормы (<0,4 °С), более выраженное на уровне I пальцев стоп. Термоасимметрия между сторонами на уровне голеней составила 0,48 1 0,32°С, на уровне стоп - 0,49 1 0,34°С, на уровне I пальцев стоп - 0,62 ± 0,34°С. Установлено повышение кожно-температурного коэффициента (ДТ), соответствующего разности температур кожи, измеренных на уровне верхней трети бедра и I пальцев стоп,

до 7,8±1,1°С (при норме 4,9-5,2 °С), что связано со снижением притока крови в периферическое сосудистое русло.

При исследовании микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) установлена локальная гипоксия тканей на фоне уменьшения притока крови в микроциркуляторное русло, что свидетельствовало об угнетении тканевого кровотока и активации артериоловенулярного шунтирования, вызывающего ишемизацию тканей и способствующего формированию трофических расстройств. Показатель микроциркуляции (ПМ) составил у обследованных больных в среднем 3,2±0,18 перф.ед, при норме 5,7±0,72 перф.ед, что свидетельствовало о снижении кожного кровотока и ухудшении трофики тканей в пораженных конечностях. Отмечалось снижение уровня флаксомоций СКО (показатель вариабельности кровотока) у больных ОААНК до 0,45±0,08 перф. ед. при норме 0,69±0,18 перф. ед., что указывало на глубокие нарушения ритмической структуры колебаний тканевого кровотока. Изменения в частотно-амплитудном спектре: уменьшение амплитуды вазомоторных колебаний (ЬБ) до 0,78±0,14 перф. ед., увеличение амплитуды высокочастотных (ГО) колебаний до 0,31 ±0,02 перф. ед. и пульсовых (СР) колебаний до 0,23±0,02 перф. ед., свидетельствовали о подавлении «активных» механизмов модуляции тканевого кровотока и усилении «пассивных» регуляторных влияний на микроциркуляцию. Повышение флуктуаций кровотока, синхронизированных с сердечным ритмом (АСР/ЗСКО><100%) до 8,8±0,52% (у здоровых 4,7±0,46%, р<0,01), указывало на застойные явления в прекапиллярном звене микроциркуляции. Кроме того, у исследуемой группы было выявлено повышение тонуса артериол (Аи/ЗСКО* 100%) до 89,7±2,1%, что на 48,3% выше, чем в группе здоровых (46,3±1,5%, р<0,01) и повышение показателя внутрисосудистого сопротивления (АСР/ПМх 100%) до 4,9±0,2% (против 2,3±0,1% у здоровых, р<0,01). Наблюдалось увеличение показателя АНР/ЗСКО><100% до 52,1±3,4% (у здоровых 47,2±4Д%, р<0,05), что предполагает наличие застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла. Снижение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 38% указывало на уменьшение перфузии тканей.

При анализе вариабельности ритма сердца у пациентов с ОААНК на фоне снижения общей мощности спектра ТР 2730±364,36 мс2 (в группе здоровых 3448±1018 мс2) отмечался вегетативный дисбаланс за счет преобладания симпатической активности: и - 1568±329,1 мс2 (против 1170±416 мс2 в группе здоровых, р<0,05) и Уи - 1429,2± 194,6 мс2 (против 727±287 мс2 в группе здоровых, р<0,05) и более низкого уровня парасимпатических влияний: НР - 41б,2±69,5 мс2 (против 975±203 мс2, у здоровых, р<0,05). Процентные соотношения трех главных спектральных компонентов по группе распределялись следующим образом: УЬБ 51,7±2,1 % (у здоровых 48,7±7,7 %, р>0,05), и 36,4%±3,8 (у здоровых 24,3±5,3%, р>0,05), НР 11,9±1,4% (у здоровых 27,0±5,3%, р<0,05). Повышение индекса вагосимпатического баланса и/ГО до 4,2±0,31 усл.ед., против 1,75±0,2 усл.ед. у здоровых (р<0,01) свидетельствовало о

симпатикотонии у исследуемой группы. Отмечено повышение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) до 163,7±12,9 усл.ед., (у здоровых не превышает 150 усл.ед.), являющегося чувствительным к усилению тонуса симпатической нервной системы (Баевский P.M., Иванов Г.Г., 1999).

У 81% больных до начала лечения отмечались нарушения липидного спектра сыворотки крови, которые проявлялись повышением концентрации общего холестерина плазмы крови (р<0,01), холестерина липопротеидов низкой плотности (р<0,02) и триглицеридов (р<0,05), а также снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (р< 0,05).

Исследование системы гемостаза позволило установить умеренную тенденцию к гиперкоагуляции в виде укорочения времени рекальцификации до 109,4±4,7сек. (у здоровых 123,1±5,9 сек., р< 0,05), снижения уровня толерантности плазмы к гепарину до 466,4±20,5 сек. (у здоровых 586,15141,8 сек., р< 0,05), увеличения протромбинового индекса до 103,4+3,7% (у здоровых 92,5+3,1%, р< 0,05). Отмечалось повышенное содержание фибриногена до 4,3410,27 г/л (у здоровых 3,1±0,3 г/л, р<0,05).

Оценка психоэмоционального состояния больных ОААНК с помощью тестов САН свидетельствовала о нарушении психологической адаптации пациентов в виде ухудшения самочувствия, увеличением тревожности, снижения активности и настроения.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены значительные нарушения клинико-функционального состояния больных ОААНК вследствие нарушения периферической гемодинамики.

В результате проведенного лечения у больных, получивших электроимпульсную терапию (группа 1), клинический эффект был получен в 80% случаев, из них 70% улучшений было подтверждено объективными методами исследования (увеличение ДБХ по данным тредмил-теста, прирост ЛПИ). В контрольной группе субъективное улучшение отмечалось в 36% случаев, из них у 10% больных оно сочеталось с улучшением показателей объективных методов исследования. Ухудшения состояния среди пациентов, получающих лечение, зафиксировано не было.

Таблица 2.

Динамика клинических симптомов у пациентов ОААНК после лечения

Клинические симптомы эит Контрольная группа

до после ДО после

Перемежающаяся хромота, % 96,7 10 100 66,7

"Зябкость стоп", % 93,3 6,6 90 83,3

Судороги в икроножных мышцах, % 60 16,6 66,7 43,3

Парестезии, % 96,7 46,7 93,3 86,6

Похолодание стоп, % 40 23,3 38,9 30

Боли в I пальцах стоп, % 13,3 3,3 12 10

Отеки голеней, стоп, % 15,6 0 16,7 13,3

Положительная динамика клинических симптомов заключалась в уменьшении явлений перемежающей хромоты и судорог в икроножных мышцах, снижении ощущений зябкости и онемения в стопах, уменьшении болевого синдрома. Наряду с этим в результате лечения наблюдалось уменьшение отеков нижних конечностей, потепление и нормализация окраски кожи стоп (табл. 2).

При проведении тредмил - теста после курса электроимпульсной терапии отмечено достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы на 57,8% (с 285±74,4 м до 6761 88,3 м; р<0,01). Достоверного повышения данного показателя в контрольной группе не было выявлено (с 302±41,5м до 398±32, р>0,05).

Объективным критерием эффективности лечения, отражающим степень развития коллатерального кровотока является увеличение показателей ЛПИ на артериях голеней и стоп (Сумин А.Н., 2010; Рогоза А.Н., 2011). После курса ЭИТ прирост ЛПИ на периферических артериях нижних конечностей составил по передней большеберцовой артерии (ПББА) - 22,5% (с 0,55±0,03 до 0,71*0,04, р<0,01) и по задней большеберцовой артерии (ЗББА) - 17,6% (с 0,56^,03 до 0,68^,03, р<0,01) (рис. 2).

ЭИТ плацебо

Рис. 2. Дивамика лодыжечно-плечевого индекса аа фоне лечения.

При этом в 16% случаев после ЭИТ исходно сниженные значения ЛПИ на периферических артериях достигли нормальных величин (ЛПИ>1,0). В контрольной группе не отмечалась достоверного увеличения ЛПИ (по ПББА - на 3,4% с 0,57^,03 до 0,59±0,02, р>0,05; по ЗББА - на 4,9% с 0,58^,04 до 0,61403, р>0,05).

Установлено позитивное влияние курсового применения электроимпульсной терапии на периферическую гемодинамику. По данным реовазографии, отмечено увеличение пульсового кровенаполнения и артериального притока, что проявилось повышением реографического индекса (РИ) на голенях на 24,4% (с 0,71 ±0,03 усл. ед. до 0,94±0,05 усл. ед., р<0,01) и стопах на 26,7% (с 0,66±0,03 уел ед. до 0,90±0,06 усл.ед., р<0,01), в контрольной группе РИ увеличился на 11,1% (р>0,05) и 13,5% (р>0,05) соответственно. О снижении исходно повышенного сосудистого тонуса после курса ЭИТ свидетельствовало увеличение времени распространения пульсовой волны (ВРПВ) на 15,4% (с 0,22±0,01с. до 0,26±0,01с., р<0,02) на голенях и на 11,1% (с 0,24±0,01с. до 0,27±0,01с., р<0,05) на стопах; в контрольной группе - на 4,3% (с 0,22±0,01с до

14

0,23±0,02с; р>0,05) и на 4,2% (с 0,23±0,02с. до 0,24±0,01с., р>0,05) соответственно. Уменьшение продолжительности времени максимального систолического наполнения сосудов на стопах на 16,6% (р<0,01) и тенденция к снижению данного показателя на голенях на 5,3% (р<0,05), свидетельствовали о повышении эластичности сосудов нижних конечностей после лечения. Об улучшении венозного оттока после курса электроимпульсной терапии свидетельствовало снижение диастолического индекса на голенях и стопах на ¡0% (р<0,05), в контрольной группе изменения были недостоверны: 1,5% и 5,8% (р>0,05) соответственно.

После курсового применения ЭИТ улучшение термографических показателей отмечено в 80% случаев (рис. 3). Произошло достоверное уменьшение термоасимметрии между сторонами на уровне голеней на 24% (р<0,02), на уровне стоп и пальцев на 20% (р<0,02), а также снижение кожно-температурного коэффициента (АТ) на 21% (р<0,02), что свидетельствовало об усилении притока артериальной крови в периферическое сосудистое русло.

В группе больных, получавших плацебо - лечение, термоасимметрия на голенях уменьшилась на 7,4% (р>0,05), на стопах и пальцах - на 4% и 6% (р>0,05) соответственно. Снижение градиента температуры (ДТ) в контрольной группе соответствовало 5,6% (р>0,05).

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2^; 0,1 о-

Термоасимметрия

ЯГ1Г®®

ПИ

I

Температурный коэффициент

1

1 палец стопы

1 палец стопы □ Плацебо

Рис. 3. Динамика показателей термоасимметрии (С0) и кожно-температурного коэффициента ДТ °С после лечения

Реализация терапевтического действия ЭИТ осуществлялась через улучшение процессов микроциркуляции и заключалась в повышении активных и снижении пассивных механизмов модуляции кровотока, результатом чего явилось улучшение трофических процессов в тканях. По данным ЛДФ-метрии изначально сниженный ПМ увеличился в среднем на 29% (с 2,99±0,29 перф. ед. до 4,18±0,54 перф. ед.; р<0,01) и характеризовал улучшение тканевой перфузии и микроциркуляции кожи. Так же отмечался рост СКО в среднем на 33,8% (с 0,43±0,06 перф. ед. до 0,65±0,06 перф. ед., р<0,02), что указывало на увеличение подвижности эритроцитов и улучшение реологических свойств крови.

При частотно-амплитудном анализе ЛДФ-грамм выявлено достоверное повышение амплитуды низкочастотных ритмов (ТР) с 0,73±0,09 перф. ед. до 1,15±0,09 перф. ед. (р<0,01), снижение высокочастотных колебаний (НБ) с 0,32±0,03 перф. ед. до 0,21±0,02 перф. ед. (р<0,01), а также тенденция к снижению амплитуды пульсовых колебаний (СБ) с 0,21±0,02 перф. ед. до 0,18±0,01 перф. ед. (р>0,05), что указывало на усиление активных и ослабление пассивных механизмов регуляции кровотока.

У пациентов контрольной группы отмечалась тенденция к повышению уровня ПМ с 3,12±0,37 перф. ед. до 3,7±0,3 перф. ед. (р>0,05) без существенного изменения амплитудно-частотного спектра ЛДФ.

Уменьшение показателей А1Л73СК0100% на 32% (с 76,64±2,4% до 52,33±2,3%, р<0,01) и АСР/ПМх100% на 36% (с 6,35±0,3% до 4,06±0,29%, р<0,01) свидетельствовали о снижении исходного гипертонуса артериол и внутрисосудистого сопротивления. Вышеуказанная динамика подтверждалась достоверным увеличением индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) с 1,38±0,09 усл. ед. до 1,75±0,07 усл. ед., р<0,01, (в контрольной группе с 1,43±0,15 до 1,55±0,19 усл. ед.; рХ),05).

Установлена тенденция к уменьшению застойных явлений в прекапиллярном и венулярном звеньях микроциркуляции: уменьшение флуктуаций кровотока, синхронизированных с кардиоритмом (АСР/ЗСКО><100%) с 8,22±0,46% до 7,08±0,3%, р>0,05 (на 13,8%) и с дыхательным ритмом (АНР/ЗСКО><100%) с 53,8±2,3% до 50,12±2,1%, р>0,05 (на 6,8%)

Данные анализа вариабельности сердечного ритма у исследуемой группы больных выявили увеличение общей мощности спектра ТР на 32,7% (с 2713,1±379,3 мс2 до 4032,6±252,7мс2, р<0,01), что характеризовало усиление суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм. Отмечено снижение симпатической активности в виде уменьшения вклада ЬР в общую мощность спектра (в абсолютных цифрах с 1569,3±147,2 мс2 до 1163,64±139,4 мс2 р<0,05; в процентах с 35,6±3,6 до 23,7±3,1 р<0,01) и снижение индекса ваго-симпатического баланса (и/ЭТ) с 4,1±0,41усл. ед. до 1,8±0,25 усл. ед., р<0,01. Динамика уровня УЫ3 (с 1493,2±195,9 мс2 до 921,0±133,2 мс2, р<0,02) свидетельствовала о снижении напряженности центрального контура регуляции сердечного ритма.

На усиление парасимпатической активности указывал рост вклада высокочастотной части спектра Ш1 (с 418,8±65,9 мс2 до 1011±103,1 мс2; р<0,01 и в процентах с 12,7±1,1 до 39,1±2,4; р<0,01).

Снижение индекса напряженности регуляторных систем (ИН) со 164,06±13,4 усл.ед. до 63,5±11,3 усл.ед. (р<0,01), свидетельствовало об увеличении активности автономного контура регуляции и снижении напряжения центральных механизмов регуляции.

Увеличились показатели теста САН по шкале «Самочувствие», «Активность», «Настроение» (рис. 4).

7 6 5' 4-

ЗИ 2+1 1 О

0ЭИТ □ Контроль

Самочувствие Активность Настроение

Рис. 4. Динамика показателей психологического тестирования после лечения

Таким образом, электроимпульсная терапия на область проекции пояснично-крестцовых симпатических ганглиев у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей способствует временному прерыванию симпатических влияний на сосуды нижних конечностей, что обеспечивает снижение тонуса и расширение артериальных сосудов в дистальных отделах нижних конечностей, уменьшение периферического сопротивления кровотоку и улучшение микроциркуляции в ишемизированных тканях и проявляется увеличением регионарного кровообращения, улучшением нейротрофических и обменных процессов, уменьшением болевого синдрома и повышением толерантности к физическим нагрузкам.

По характеру своего воздействия на пояснично-крестцовые симпатические ганглии эффект от ЭИТ может быть сравним с эффектом поясничной симпатэктомии («временная терапевтическая симпатэктомия»).

Несостоятельность капиллярного кровообращения является одним из ведущих факторов в развитии грубых трофических нарушений у пациентов с ОААНК (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). Для повышения эффективности лечения и воздействия на разные звенья патогенеза заболевания (симпатолитическое действие, активация капиллярного кровообращения), а также с учетом научных приоритетов восстановительной медицины на создание комплексных программ лечения и реабилитации, нами был применен новый лечебный комплекс, включающий электроимпульсную терапию на область поясничных симпатических ганглиев и скипидарные ванны из белой эмульсии, эффективность использования которых в лечении больных с периферическим атеросклерозом была доказана в исследованиях, проведенных ранее (Олефиренко В.Т., Савельева Е.В, 1985; Боголюбов В.М., 2008).

Присоединение к ЭИТ скипидарных ванн увеличило терапевтическую эффективность за счет сложения и потенцирования изученных в данной работе лечебных эффектов.

В результате комплексного лечения (группа 2) клинический эффект был получен в 90% случаев, из них 80% улучшений было подтверждено объективными методами исследования. В группе, получавшей электроимпульсную терапию, субъективное улучшение отмечалось в 80% случаев, из них у 70% больных оно сочеталось с улучшением объективных показателей.

После комплексного воздействия у 87% больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей уменьшились явления перемежающей хромоты. Уменьшение зябкости и онемения в стопах отмечалось в 83% и 60% случаев соответственно. Субъективное уменьшение или исчезновение судорог в икроножных мышцах отмечали 47% пациентов.

хромота стопах

[ВЭИТ □ Комплексное лечешнГ|

Рис. 5. Динамика клинических симптомов ОААНК после лечения

Снижение болевого синдрома в стопах отмечали 10% больных, уменьшение отеков голеней и стоп 13% пациентов, потепление нижних конечностей 93% больных. Однако, такие симптомы, как снижение тонуса мышц нижних конечностей, дистрофические изменения кожи и ногтевых пластинок, свидетельствующие о далеко зашедших нарушениях трофики тканей, под влиянием лечения существенно не изменились. Ухудшения состояния среди пациентов после комплексного воздействия не отмечалось.

Увеличение ДБХ после комплексной терапии составило 60,8% (с 270±30,62 м до 790±55,9 м, р<0,01), у пациентов после ЭИТ прирост данного показателя был несколько меньше-57,8% (с285±74,4 до 676±88,3 м; р<0,01).

Динамика прироста ЛПИ у больных, получивших комплексное лечение, была несколько выше данного показателя у пациентов, которым проводилась монотерапия импульсными токами. ЛПИ по ПББА увеличился на 25,3% (с 0,56*0,03 до 0,75± 0,04, р<0,01) против 22,5% (с 0,55±0,03 до 0,71*0,04, р<0,01); по ЗББА - на 20,3% (с 0,59*0,03 до 0,74*0,03; р<0,01) против 17,6% (с 0,56*0,03 до 0,68*0,03, р<0,01).

В результате комплексного лечения, по данным РВГ, зарегистрировано увеличение РИ на 26% (с 0,73±0,03 усл.ед. до 0,98±0,05 усл.ед., р<0,01) на голенях и на 31% (с 0,65±0,04 усл.ед. до 0,94±0,04 усл.ед., р<0,01) на стопах. В большей степени уменьшился сосудистый тонус на голенях и стопах (ВРПВ): на 19,2% и 14,2% соответственно (с 0,21±0,01с. до 0,26±0,02 е., р<0,02 и с 0,24±0,01 с. до 0,28±0,01с., р<0,01), против 15,4% и 11% в группе, получавшей ЭИТ. О повышении эластичности сосудов в результате комплексного лечения свидетельствовало уменьшение времени максимального систолического наполнения сосудов на голенях с 0,17±0,005с. до 0,15±0,006с. (р<0,01) и на стопах с 0,17±0,004с. до 0,14±0,005с. (р<0,01). Улучшение

венозного оттока в обеих группах проявлялось снижением ДИ на голенях и стопах на 12,7% (р<0,01) и 11,8% (р<0,01) (группа 1) против 10% (р<0,01) и 10,3% (р<0,01) (группа 2) соответственно.

Комплексное воздействие лечебных факторов способствовало максимальному уменьшению термоасимметрии на уровне голеней на 25% (р<0,01), на уровне стоп на 23% (р<0,01) и пальцев нижних конечностей на 29% (р<0,01). Отмечалось также снижение кожно-температурного коэффициента на 22% (р<0,05).

По данным ЛДФ-метрии, после комплексной терапии позитивная динамика процессов микроциркуляции была более выражена: отмечено повышение базального кровотока (ПМ) на 30,3% (с 3,11±0,36 перф. ед. до 4,45±0,3 перф. ед., р<0,01), уменьшение гипертонуса артериол (АЬР/ЗСКО* 100%) на 38% (с 82,90±4,1% до 51,37±2,2% р<0,01) и снижение внутрисосудистого сопротивления (ЛСР/ПМ> 100%) на 39% (с 6,24±0,5% до 3,81 ±0,49%; р<0,01).

Включение в комплекс скипидарных ванн способствовало более выраженной активации механизмов микроциркуляции, что выражалось в повышении низкочастотных ритмов (1Л7) на 49% (с 0,76±0,11 перф.ед. до 1,49±0,13 перф. ед., р<0,01) и снижении высокочастотных колебаний (НБ) на 37% (с 0,32±0,08 перф.ед. до 0,20±0,05 перф. ед., р<0,01). Показатель эффективности микроциркуляции (ИЭМ) достоверно увеличился в обеих группах, но только после присоединения скипидарных ванн он приблизился к нормальным величинам (с 1,4±0,15 усл.ед. до 1,91±0,18 усл.ед., р<0,01). Полученные результаты указывали на усиление ауторегуляторных процессов в микроциркуляции, угнетение патологического артериоловенулярного шунтирования и активации тканевого кровотока.

Применение комплексной терапии не привело к дальнейшим изменениям вегетативной регуляции у пациентов с ОААНК. Достоверного различия между группами в изменениях показателей вариабельности сердечного ритма не было выявлено.

Отмечено положительное влияние на плазменное звено микроциркуляции: время рекальцификации плазмы увеличилось на 19,8% (р<0,01), толерантность плазмы к гепарину на 26% (р<0,01), а также выявлено снижение уровня фибриногена на 30% (р<0,01) и протромбинового индекса на 17,2% (р<0,01).

По данным теста САН, выявлено достоверное повышение по шкалам «Самочувствие» на 40,3% (р<0,05), «Активность» на 32,8% (р<0,05) и «Настроение» на 20,3% (р<0,05).

Таким образом, сочетание ЭИТ со скипидарными ваннами позволяет получить максимальный терапевтический эффект у больных ОААНК за счет одновременного воздействия на спинальные сегментарные центры и периферическое сосудистое русло нижних конечностей. Прерывание симпатических влияний на артерии нижних конечностей способствует уменьшению ангиоспазма, развитию коллатерального кровотока, и, как следствие, большему артериальному притоку в максимально

отдаленные участки конечностей. Одновременно происходят процессы активации кожной мшсроциркуляции за счет расширения мелких артерий и артериол поверхностных тканей, ведущие к усилению капиллярного кровотока, уменьшению гипоксии и улучшению трофики тканей.

Рвс.6. Результаты леченая пациентов после оперативных вмешательств на

- клиническое улучшение, подтвержденное инструментальными методами исследования

1 1 клиническое улучшение, без подтверждения исследованиями

- без улучшения

Анализ результатов лечения пациентов, перенесших оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей, показал, что применение ЭИТ в качестве монотерапии, а так же в сочетании со скипидарными ваннами, у пациентов с восстановленным магистральным кровотоком, способствует нормализации процессов регуляции сосудистого тонуса, стимуляции коллатерального кровотока и улучшению процессов микроциркуляции, ведущие в итоге к уменьшению гипоксии и улучшению трофических процессов в дистальных отделах конечностей (рис. 6).

Отдельно проанализирована группа пациентов, состояние которых в процессе лечения осталось без изменений. Ими оказались пациенты с артериальной недостаточностью нижних конечностей соответствующей 3-й степени, со сниженными резервными возможностями коллатерального кровообращения. Кроме того, изменения вариабельности сердечного ритма, у данной категории больных, свидетельствовали о вегетативном дисбалансе в виде преобладания парасимпатических модуляций сердечного ритма (НИ - 40,2%, ЬР/НБ - 0,45±0,02усл. ед.) и снижением симпатического компонента (Ц? - 18,3±4,3%).

Оценка отдаленных результатов лечения показала, что лечебный эффект комплексного воздействия электроимпульсной терапии и скипидарных ванн сохраняется в течение 6 месяцев у 82%, при монотерапии импульсными токами в течение 4 месяцев у 73% пациентов.

При контрольном обследовании через 9-12 месяцев после курса лечения результаты клинических и инструментальных методов исследования приближались к исходным, что свидетельствовало о необходимости повторных поддерживающих курсов терапии через 6 месяцев.

12.

14,3

42,9

ЭИТ

артериях нижних конечностей

ВЫВОДЫ:

1 .Терапевтическая эффективность (80%) электроимпульсного воздействия пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока на область поясничных симпатических ганглиев у больных ОААНК явилась следствием ослабления симпатических влияний на сосуды нижних конечностей, что обеспечило дилататацию артериальных сосудов и уменьшение периферического сопротивления кровотоку, расширение относительно здоровых артериальных ветвей, усиление микроциркуляции и проявилось увеличением регионарного кровообращения, улучшением нейротрофических процессов, уменьшением болевого синдрома и повышением толерантности к физическим нагрузкам.

2. Высокая терапевтическая эффективность (90%) комплексного использования ЭИТ и скипидарных ванн обусловлена сочетанным воздействием на спинальные центры и дистальные отделы нижних конечностей, что проявилось ослаблением нейрогенных симпатических влияний на микрососуды с усилением вазомоторных механизмов регуляции и снижением застойных явлений, а также увеличением капиллярного кровотока за счет дилатации функционирующих и раскрытия резервных капилляров.

3. Применение электроимпульсной терапии у больных после оперативных вмешательств на артериях нижних конечностях способствует увеличению эффективности хирургических вмешательств за счет нормализации процессов регуляции сосудистого тонуса, стимуляции развития коллатерального кровотока и улучшения процессов микроциркуляции, ведущих к уменьшению гипоксии и улучшению трофических процессов в дистальных отделах конечностей.

4. Отсутствие эффекта от электроимпульсной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлено исходно существующим вегетативным дисбалансом в виде повышения парасимпатической активности (преобладание № компонента), а также сниженными резервными возможностями коллатерального кровообращения пораженной конечности (3 степень артериальной недостаточности).

5. С целью прогнозирования эффективности применения электроимпульсной терапии у больных ОААНК возможно использование показателей вариабельности сердечного ритма.

6. Лечебный эффект комплексного воздействия ЭИТ и скипидарных ванн сохраняется в течение 6 месяцев, при монотерапии ЭИТ - в течение 4 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с артериальной недостаточностью нижних конечностей 1-26 степени и с преимущественно дистальной формой поражения сосудов, рекомендуется назначение курса электроимпульсной терапии пространственно распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока, положение вектора которого непрерывно меняется по заданной программе, с частотой следования импульсов от 5 до 100 Гц, длительностью 50-500 мкс и амплитудой 5-8 мА по сегментарной методике на область проекции поясничных симпатических ганглиев. Общая продолжительность процедуры -15 мин. Курс лечения — 10 ежедневных процедур.

2. С целью повышения эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и улучшения процессов микроциркуляции, показано комплексное использование электроимпульсной терапии и скипидарных ванн.

3. У больных после оперативных вмешательств на сосудах нижних конечностей, для сохранения позитивных результатов хирургической коррекции гемодинамических нарушений, показано применение электроимпульсной терапии с целью улучшения коллатерального кровотока дистальных отделов нижних конечностей.

4. Больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с исходно существующим вегетативным дисбалансом в виде гиперсимпатикотонии (преобладание ОТ компонента) электроимпульсное воздействие пространственно-распределенным вращающимся полем электрических импульсов тока не рекомендовано в связи с отсутствием терапевтического эффекта.

5. Нецелесообразно проведение электроимпульсного воздействия больным с ишемией нижних конечностей выше 3 степени, ввиду отсутствия клинической эффективности, обусловленной сниженными резервными возможностями коллатерального кровообращения.

6. Больным ОААНК рекомендовано проведение повторных курсов электроимпульсной терапии через 4 месяца с целью усиления терапевтического эффекта базовой медикаментозной терапии и поддержания ремиссии заболевания.

7. Для прогнозирования эффективности использования электроимпульсной терапии у больных ОААНК до начала лечения рекомендовано проведение оценки вариабельности сердечного ритма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты восстановительного лечения хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2009г., № 6, стр. 53-56. (Соавт. Бадтиева В. А., Князева Т. А., Отто М.П).

2. Новые технологии восстановительной медицины при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. //Материалы Международного конгресса «Здравница - 2009» «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации», Самарская область, стр.74, (соавт. Бадтиева В. А., Отто М.П.).

3. Использование электроимпульсной терапии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. //Материалы 22-й (XXVI) международной конференции "Нерешенные вопросы сосудистой хирургии". Москва, 22-24 ноября 2010г. (Соавт. Бадтиева В.А., Отто М.П.).

4.Результаты лечения атеросклероза артерий нижних конечностей электроимпульсной терапией. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха», 24 марта 2010г. (Соавт. Бадтиева В.А., Отто М.П., Трухачева Н.В.).

5. Применение новых восстановительных технологий в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха», 24 марта 2010 (Соавт. Бадтиева В.А., Отто М.П.).

6. Комплексное применение электроимпульсной терапии и скипидарных ванн в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей» // Материалы VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» 28-29 сентября 2010, Россия, Москва, стр.49. (Соавт. Бадтиева В.А., Отто М.П.).

7. Результаты применения электроимпульсной терапии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. //Материалы XVI Международного симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и СПА- индустрии» 29 мая-7 июня 2011, Бретань-Париж, Франция. (Соавт. Бадтиева В. А)

8. Ountershock use in treatment of the obliterating atherosclerosis of arteries //6-th World Congress International Society of Physical and Rehabilitation Medicine ISPRM, San Juan, Puerto Rico, 12-16 June, 2011. (Соавт. Бадтиева В.A.).

9. Электроимпульсная терапия в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, т. 6, стр. 7-9,2011г. (Соавт. Бадтиева В. А, Отто М.П.).

10. «Немедикаментозные методы в реабилитации больных после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей» //Материалы Международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». Современные этапы послеоперационной реабилитации. 26-27 сентября 2011, Москва, стр. 28-29. (Соавт. Бадтиева В. А.)

11. Патент на изобретение, регистрационный №2009144172 (062826) Способ лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с приоритетом от 30.11.2009 Авторы: Разумов А.Н., Отго Л.П., Зуева Э.Б., Кубланов B.C., Кульчицкая Д.Б., Кудякова Е.М.

12. Применение электроимпульсной терапии от аппарата «Симпатокор» в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Медицинская технология, Москва, 2011. (Соавт. Бадтиева В.А., Отто М.П., Кубланов B.C., Кульчицкая Д.Б.).

/

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

ВЫВОДЫ:

1. Терапевтическая эффективность (80%) электроимпульсного воздействия пространственно распределенным) вращающимся полем электрических импульсов тока на область поясничных симпатических ганглиев у больных ОААНК явилась следствием ослабления симпатических влияний, на' сосуды нижних конечностей, что обеспечило дилататацию артериальных, сосудов и уменьшение периферического сопротивления кровотоку, расширение относительно здоровых артериальных ветвей, усиление микроциркуляции и проявилось увеличением регионарного кровообращения, улучшением нейротрофических процессов, уменьшением болевого синдрома и повышением толерантности к физическим нагрузкам.

2. Высокая терапевтическая эффективность (90%) комплексного использования» ЭИТ и< скипидарных ванн обусловлена сочетанным воздействием на, спинальные центры, и дистальные отделы нижних конечностей, что проявилось ослаблением нейрогенных симпатических влияний на микрососуды с усилением вазомоторных механизмов регуляции и снижением застойных явлений, а также увеличением капиллярного кровотока за счет дилатации функционирующих и раскрытия резервных капилляров.

3. Применение электроимпульсной терапии> у больных после оперативных вмешательств на артериях нижних конечностях способствует увеличению эффективности хирургических вмешательств за счет нормализации процессов регуляции сосудистого- тонуса, стимуляции развития коллатерального кровотока и улучшения-, процессов микроциркуляции, ведущих к уменьшению гипоксии и улучшению трофических процессов в дистальных отделах конечностей.

4. Отсутствие эффекта от электроимпульсной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей обусловлено исходно существующим вегетативным дисбалансом в виде повышения парасимпатической активности (преобладание БР компонента), а также сниженными резервными возможностями коллатерального кровообращения пораженной конечности (3 степень артериальной недостаточности).

5. С целью прогнозирования эффективности применения электроимпульсной терапии у больных ОААНК возможно использование показателей вариабельности сердечного ритма.

6. Лечебный эффект комплексного воздействия ЭИТ и скипидарных ванн сохраняется в течение 6 месяцев, при монотерапии ЭИТ - в течение 4 месяцев.