Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Морфология сыворотки крови в диагностике и оценке эффективности лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На правах рукописи

ЗАВЬЯЛОВ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

МОРФОЛОГИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.53 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Министерства здравоохранения РФ (директор - академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шатохина Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Семенков Виктор Фадеевич Доктор медицинских наук Михайлов Игорь Петрович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

часов на заседании диссертационного совета Д.208.104.01 в Российском НИИ геронтологии МЗ РФ по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-ая Леонова, д.16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Н.М. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения стран мира [Покровский А.В. и соавт., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996]. В возрасте старше 50 лет этой патологии подвержены 12-15% людей [Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997]. Большинство пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), имеет мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий [Despotovic N., Zdravkovic M., 2002], хотя до определенного периода клинические признаки атеросклероза имеют локальный характер [Espinola-Klein С. et al., 2002]. Осложнения мультифокального атеросклероза в виде инсульта, инфаркта миокарда, а также наличие других сопутствующих заболеваний позволяют осуществить реконструктивно-восстановительные операции на магистральных артериях при облитерирующем атеросклерозе только у 17%, максимум 23% больных пожилого возраста [Зусманович Ф.Н., 1996]. Из числа больных ОААНК, не имеющих соматических заболеваний, препятствующих хирургическому вмешательству, у 30% выполнение реконструктивных операций невозможно из-за распространенного поражения артерий конечности [Кротовский Г.С. и соавт., 2004]. Таким образом, для большинства пациентов пожилого и старческого возраста остается единственный метод лечения ОААНК - консервативный. Для адекватного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом необходим постоянный и объективный контроль состояния кровоснабжения дистальных отделов конечности. Особое значение этот контроль приобретает при критической ишемии конечности, когда своевременно выполненная ампутация может сохранить жизнь больному.

Ультразвуковая допплерография и рентгеноконтрастная

аортоартериография регистрируют лишь степень поражения артериального русла, однако не позволяют оценить состояние тканевого метаболизма ' [Савельев B.C. и соавт., 2002]. С этим согласны И.В. Макаров, Г.В. Яровенко

(2002), которые утверждают, что до настоящего времени нет способов объективной оценки кровоснабжения дистального отдела нижних конечностей, позволяющих быстро оценить эффективность проводимого лечения.

В связи с этим актуальность разработки способов оценки состояния периферического кровообращения в нижних конечностях и поиск диагностических маркеров облитерирующего атеросклероза не вызывает сомнений.

Целью работы явилась разработка способа определения состояния кровоснабжения нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом, имеющих противопоказания для реконструктивно-восстановительных операций на сосудах.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину сыворотки крови методом клиновидной дегидратации биологических жидкостей у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей;

2. Провести сравнительный анализ морфологической картины сыворотки крови, взятой из локтевой вены и бедренной вены, больных облитерирующим атеросклерозом при различной степени ишемии нижних конечностей;

3. Сопоставить морфологические маркеры сыворотки крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с результатами биохимических исследований и клинической картиной течения заболевания;

4. По морфологической картине сыворотки крови установить признаки, характеризующие состояние кровоснабжения нижних конечностей и наиболее динамично отражающие эффективность консервативного лечения больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим

атеросклерозом, имеющих противопоказания для реконструктивно-восстановительных операций на сосудах. Научная новизна

Впервые, на основе изучения структур твердой фазы сыворотки крови, выявлен диагностический маркер облитерирующего атеросклероза и определены морфологические критерии степени выраженности ишемии нижних конечностей для оценки эффективности лечения больных с ОААНК. Получено положительное решение на выдачу патента по заявке № 2003112589/15 (013555) от 29 июня 2004 г. Российского агентства по патентам и товарным знакам на изобретение: «Способ оценки эффективности лечения больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей».

Практическая значимость работы На основе морфологического исследования сыворотки крови предложен технически простой, не требующий больших материальных затрат способ диагностики ОААНК. Выявленные морфологические структуры сыворотки крови могут быть использованы у больных с облитерирующим атеросклерозом для оценки выраженности ишемии конечности и определения эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Сыворотка крови больных ОААНК содержит метаболиты, которые формируют в ее морфологической картине маркеры, характеризующие состояние кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей: маркер склерозирования - «структура листа» в краевой зоне фации; маркер усиленного распада тканей - аномальная пигментация в различных отделах фации; маркер хронической эндогенной интоксикации — токсические бляшки и двойной тип фации.

Морфологическая картина сыворотки крови, полученная из бедренной вены пораженной конечности больных ОААНК, содержит наиболее выраженные маркеры этого заболевания, что позволяет объективно и быстро оценить эффективность проводимой терапии.

Внедрение в практику

Разработанные диагностические критерии состояния кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности и оценки эффективности лечения больных ОААНК используются в работе хирургического отделения и лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ, как для диагностики заболевания, так и для оценки эффективности лечения больных. Подготовлено пособие для врачей «Способ оценки эффективности лечения больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей» (направлено на утверждение в Министерство здравоохранения РФ).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на:

- «Медико-фармацевтическом форуме 2003», Москва, 2003 г.;

- III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей», Москва, 2004 г.;

- заседании Ученого Совета РНИИ геронтологии МЗ РФ (протокол № 10 от 26 октября 2004 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, включая главу обсуждения результатов собственных исследований, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 16 таблицами. Список литературы содержит 204 источника, из них 175 отечественных и 29 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая клиническая характеристика больных, материал и методы

исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 119 больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с различной стадией заболевания, находившихся в хирургическом отделении Российского научно-исследовательского института геронтологии Минздрава РФ в период с 1999 по май 2004 гг.

Возрастные группы гериатрических больных составлены в соответствии с классификацией ВОЗ и представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по возрасту и полу

Возраст больных (лет) Мужчины Женщины Всего больных

47-59 11 1 12(10%)

60-74 (пожилой) 39 16 55 (46,2%)

75-89 (старческий) 12 31 43 (36,2%)

старше 90 (долгожители) 2 7 9(7,6%)

Итого 64 (53,8%) 55 (46,2%) 119 (100%)

Из данных, приведенных в табл. 1 видно, что контингент больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей в 90% случаев

представлен старшими возрастными группами, среди которых 7,6% составляли долгожители.

В табл. 2 показано распределение больных по возрасту, полу и стадиям заболевания.

Таблица 2.

Характеристика больных по стадиям ишемии нижней конечности (классификация А.В. Покровского, 1979)

Возраст Пол Стадия ишемии нижней конечности

(лет)

больных I ПА ПБ ш IV

47-59 муж. 0 3 6 2 0

жен. 1 0 0 0 0

60-74 муж. 3 13 14 5 4

жен. 0 8 6 3 1

75-89 муж. 2 3 4 2 3

жен. 1 11 8 6 5

Старше муж. 0 1 1 0 0

90 жен. 0 0 1 1 1

Всего 7 39 40 19 14

5,9% 32,8% 33,6% 15,9% 11,8%

Из данных табл. 2 видно, что основной контингент - более 66% больных имели ПА и ПБ стадию ОААНК.

Практически у всех наблюдаемых больных было несколько сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь (41,1%); деформирующий остеоартроз (25,2%); перенесенный ранее инфаркт миокарда (24,3%); инсульт в анамнезе (12,6%) и другие.

В качестве группы сравнения обследованы 27 больных, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, без признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей.

В работе применялись общеклинические и лабораторные методы исследования, реовазография нижних конечностей, региональная термометрия, у части больных -ультразвуковая допплерография.

В качестве специальных исследований использовался метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей, разработанный В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1996). Метод основан на изучении морфологической картины сухой пленки биожидкости - фации, формирующейся при дегидратации в результате системной самоорганизации растворенных в биологической жидкости органических и неорганических веществ. В настоящее время фация рассматривается как "тонкий срез" неклеточной ткани, в котором молекулярные взаимодействия патологического характера формируют специфические структуры.

Материалом для морфологического и одновременно проводимого нами биохимического исследования являлась сыворотка крови пациента, взятая утром, натощак, из локтевой вены и бедренной вены, наиболее пораженной облитерирующим атеросклерозом конечности. Исследования проводили до лечения, в процессе лечения и после него, а при неблагоприятном течении болезни - несколько раз в процессе лечения.

Анализ структурообразующих элементов фации сыворотки крови проводился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica» (Германия) в прямом свете и частично темном поле при увеличении в интервале от х12 до х100.

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью программ медико-биологической статистики "АСТА" на ПЭВМ. В комплекс исследования входили: 1) программа многокамерной статистики; 2) программа многофакторного анализа. Достоверность различий определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при критическом значении доверительного коэффициента t>2,0 и статистической значимости различий

Р<0,05, при доверительном интервале 95%. То есть надежность результатов проведенных исследований составляет 95%.

Результаты исследования и их обсуждение

До начала курса лечения и в конце его сопоставлена морфологическая картина фаций сыворотки крови, полученной из локтевой и бедренной вены у 62 больных со ПА, ПБ и Ш стадией ОААНК. Все 62 пациента выписаны с клиническими признаками компенсации кровообращения в нижних конечностях, что обеспечило однородность обследованной группы больных. Кроме того, обследованы 11 пациентов с IV стадией облитерирующего атеросклероза и атеросклеротической гангреной нижней конечности. В результате сравнительного изучения картины сыворотки крови больных ОААНК до начала курса лечения и больных контрольной группы нами выявлены три основных морфологических признака характерных для облитерирующего атеросклероза:

- аномальная пигментация фации (у 90,3% больных ОААНК);

- маркер склерозирования - «структура листа» (у 87,1% больных);

- маркер интоксикации - двойная фация и «токсические бляшки» (у 54,867,7% больных).

Аномальная пигментация фации - маркер усиленного распада тканей. В морфологической картине фаций сыворотки крови больных ОААНК до лечения отмечалась аномальная (резко выраженная) пигментация, которая могла занимать промежуточную зону, центральную зону или всю поверхность фации; иногда пигмент располагался по ходу трещин (рис. 1).

а

б

в

г

Рис. 1. Типы фаций сыворотки крови больных ОААНК: а - пигментация всей поверхности; б — пигментация в промежуточной зоне; в — пигментация по ходу трещин; г — типичная фация сыворотки крови больных контрольной группы (для сравнения). Ув. 12.

Аномальную пигментацию фаций сыворотки крови при облитерирующем атеросклерозе можно объяснить разрушением эритроцитов вследствие застоя крови в сосудистом русле пораженной конечности. Разрушению также способствует ригидность мембраны эритроцитов в турбулентном кровотоке

стенозированных артерий бедра и голени [Петухов В.А. и соавт., 1994]. При этом происходит распад гемоглобина с окислением двухвалентного железа в трехвалентное. В результате образуется вердоглобин - пигмент зеленого цвета [Колб В.Г., Камышников B.C., 1982].

Факт разрушения эритроцитов в сосудистом русле пораженной нижней конечности подтверждался повышенным содержанием лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая, как известно, находится в эритроцитах в большом количестве. На рис. 2 представлены результаты сравнительного определения уровня активности ЛДГ в сыворотке крови локтевой и бедренной вены у 62 больных ОААНК с положительной динамикой лечения. Из этих данных видно, что среднее содержание ЛДГ в сыворотке крови бедренной вены пораженной конечности было более высоким, по сравнению с содержанием этого фермента в сыворотке крови локтевой вены. Следует отметить, что превышение нормальных показателей содержания ЛДГ (225-450 ед/л) отмечалось у больных только в сыворотке крови бедренной вены пораженной конечности до лечения (489,8 ед/л).

1 2

до лечения после лечения

Рис. 2. Среднее содержание лактатдегидрогеназы в сыворотке крови локтевой и бедренной вены больных с положительной динамикой лечения при ПА, ПБ и Ш стадии ОААНК: 1 - до лечения; 2 - после лечения

Проведенные нами морфологические исследования в динамике лечения больных показали, что степень пигментации фации сыворотки крови зависела от состояния кровообращения в конечности: улучшение

дистального кровотока у больных ОААНК сопровождалось уменьшением насыщенности фаций пигментом.

При декомпенсации кровообращения в нижней конечности, когда развивается некробиоз мышечных волокон, сопровождающийся разрушением дыхательного пигмента мышц - миоглобина [Хусаинова Ш.К. и соавт., 1983], пигмент фаций приобретал коричнево-черный оттенок и он чаще располагался по ходу трещин. Такая картина определялась в фациях сыворотки крови 6 из 11 обследованных нами больных, имевших IV стадию ишемии или гангрену конечности (рис. 1-в). Результаты проведенных исследований позволили нам определить аномальную пигментацию фации сыворотки крови у больных ОААНК как маркер усиленного распада тканей.

Следует отметить коррелятивную связь выраженности маркера усиленного распада тканей и степенью ишемии пораженной конечности. В качестве примера на рис. 3 представлены фации сыворотки крови бедренной вены больного Т., 66 лет, с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей ПБ стадии и пароксизмальной мерцательной аритмией. На рис. 3-1 показано, что при поступлении больного в стационар аномальная пигментация выражена в промежуточной зоне фации.

Через 12 часов у больного развилась эмболия бедренной артерии с выраженной клинической симптоматикой острой ишемии голени. При этом аномальная пигментация занимала всю поверхность фации сыворотки крови (рис. 3-2).

С момента развития эмболии бедренной артерии была начата интенсивная терапия, которая привела к восстановлению кровотока в конечности и морфологическая картина фации сыворотки крови характеризовалась значительным снижением выраженности аномальной пигментации в фации (рис. 3-3).

1

Рис. 3. Фации сыворотки крови из бедренной вены больного 66 лет с ОААНК ПБ стадии: 1 - при поступлении; 2 - через 12 часов после эмболии бедренной артерии; 3 - через 18 дней после начала лечения (кровообращение в конечности компенсировано). Ув. 25.

На рис. 4 представлена частота выявления маркера усиленного распада тканей в фациях сыворотки крови из локтевой и бедренной вены у 62 больных с ОААНК до и после лечения.

Локтевая вена до лечения

Локтевая вена после лечения

Бедренная

вена до лечения

Бедренная вена после лечения

Рис. 4. Частота выявления маркера усиленного распада тканей (%) в фациях

сыворотки крови из локтевой и бедренной вены у 62 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после

лечения

Из данных, представленных на рис. 4, видно, что маркер усиленного распада тканей выявлялся в фациях сыворотки крови пораженной конечности после адекватной терапии в 7,5 раз реже, чем до начала лечения.

Снижение выраженности пигментации в фации сыворотки крови у больных с ОААНК после лечения во всех случаях коррелировало с клинической картиной улучшения гемодинамики в конечности.

Маркер склерозирования артерий в виде «структуры листа» в фациях сыворотки крови впервые выявлен и описан Шабалиным В.Н. и Шатохиной С.Н. (2001) у больных с атеросклерозом сосудов головного мозга и сердца. Если данный маркер при указанной патологии выявлялся лишь при микроскопии в частично темном поле, то у больных ОААНК эта структура выявлялась не только при микроскопии в частично темном поле, но и при микроскопии в обычном свете (рис. 5).

Рис. 5. Фрагменты фаций сыворотки крови. Маркер склерозирования (структура листа): а - у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (микроскопия в обычном свете, ув. 45); б - у больных с атеросклерозом сосудов головного мозга (микроскопия в частично темном

поле, ув. 45).

Следует отметить, что «структура листа» в фациях сыворотки крови (бедренная вена) до начала лечения встречалась у 87% больных ОААНК, а после лечения -у 98,4% (рис. 6).

Рис. 6. Частота выявления маркера склерозирования - «структуры листа» в фациях сыворотки крови из локтевой и бедренной вены 62 больных ОААНК

до и после лечения

При этом установлено, что у 11,4% больных до начала лечения «структура листа» была "затушевана" аномальной пигментацией фации сыворотки крови. При уменьшении пигментации в результате эффективного лечения

маркер склерозирования становился видимым. В качестве примера на рис. 7 приводятся фрагменты фаций сыворотки крови больного ОААНК до и после лечения.

Рис. 7. Фрагменты фаций сыворотки крови больного 72 лет с ОААНК ПБ стадии: а - до лечения; б - после лечения (структуры листа показаны стрелками). Ув. 25.

Высокая частота встречаемости «структуры листа» в фациях сыворотки крови больных ОААНК (98,4% в сыворотке крови бедренной вены пораженной конечности и 90,3% - локтевой вены) позволяет считать эту морфологическую структуру диагностическим маркером данного заболевания.

Маркеры хронической эндогенной интоксикации. Известно, что выраженность эндогенной интоксикации организма зависит от интенсивности катаболических процессов в тканях. Н.В. Чижиков и соавт. (2002) показали, что степень эндотоксинемии у больных облитерирующим атеросклерозом зависит от длительности и выраженности ишемии конечностей, а также от количества сопутствующих заболеваний. По данным В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной (2001), одним из морфологических маркеров хронической эндогенной интоксикации организма является двойной тип фации сыворотки крови. Двойная фация формируется за счет конкуренции патологического и физиологического метаболических процессов в организме. Наши исследования морфологической картины сыворотки крови из бедренной вены пораженной

конечности позволили выявить двойную фацию до начала лечения у 55% больных ОААНК (рис. 8).

Рис. 8. Двойная фация сыворотки крови (бедренная вена) больного 78 лет с атеросклеротической гангреной стопы. Ув. 12.

Еще одним маркером хронической эндогенной интоксикации в фации сыворотки крови являются токсические бляшки, которые имели место у 68% наблюдаемых нами больных (рис. 9).

Рис. 9. Фрагмент фации сыворотки крови того же больного (см. рис. 8). Токсические бляшки указаны стрелками. Ув. 60.

При улучшении кровоснабжения в конечности частота встречаемости маркеров хронической эндогенной интоксикации в фациях сыворотки крови локтевой и бедренной вены больных ОААНК уменьшалась (рис. 10).

Рис. 10. Частота выявления (%) маркеров хронической эндогенной интоксикации в фациях сыворотки крови (локтевая и бедренная вена) у 62 наблюдаемых больных до и после лечения: а - двойной тип фации; б -токсические бляшки.

Из данных, представленных на рис. 10-а, видно, что частота выявления двойного типа фаций в сыворотке крови, полученной из бедренной вены больных до и после лечения снизилась в 5,5 раз, то есть была достоверно значимой (для сравнения: в сыворотке крови, полученной из локтевой вены, этот показатель составил всего лишь 1,6).

Частота выявления токсических бляшек (рис. 10-6) в фациях сыворотки крови бедренной вены наблюдаемых больных до и после лечения достоверно

а

б

снизилась в 3 раза (для сравнения: в сыворотке крови, полученной из локтевой вены, этот показатель составил 1,6).

Как видно из результатов, представленных в табл. 3, снижение частоты выявления маркеров патологических состояний при лечении пожилых больных с ОАА НК наблюдается, в основном, по морфологической картине фаций сыворотки крови, полученной из бедренной вены пораженной конечности (Р<0,05).

Таблица 3.

Сопоставление маркеров патологических состояний (%) в фациях сыворотки крови у 62 наблюдаемых больных со IIA, 11Б и III стадией ОААНК

Наименование маркера Фации сыворотки крови из: Достоверность различий выявления маркеров до и после лечения (Р)

локтевой вены бедренной вены

до лечения п(%) после лечения "(%) до лечения п(%) после лечения п(%) из Локтев, вены из бедрен вены

Склерозирования 50(80,6%) 56(903%) 54(87,1%) 61 (98,4%) >0,05 <0,05

Усиленного распада тканей: - промежуг. зона - центральн. зона - вся фация - по трещинам 48(77,4%) 26(41,9%) 10(16,1%) 12(19,4%) 18(29%) 2(3,23%) 2(3,23%) 2(3,23%) 56(90,3%) 24 (38,7%) 8(12,9%) 12 (19,4%) 8(12,9%) 0(0%) 0(%) 2(3,23%) <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Эвдотоксикоза: -двойная фация -токсические бляшки 20(32,3%) 36(58,1%) 12(19,4%) 22(35,5%) 34(54,8%) 42(67,7%) 6(9,68%) 14(22,6%) >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

- жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия

Морфологическая картина фаций сыворотки крови локтевой вены больных ОААНК была информативной, однако в оценке эффективности лечения уступала показателям морфологической картины сыворотки крови, полученной из региона поражения.

Биохимические параметры, исследуемые в тех же образцах сыворотки крови (локтевая и бедренная вена), по которым изучалась морфологическая

картина, не показали достоверных различий при сравнении показателей до и после лечения (табл. 4).

Таблица 4.

Биохимические показатели (БП) сыворотки крови у 62 наблюдаемых больных со 11А, 11Б и Ш стадией ОААНК (до и после лечения)

Наименование Кровь из БПдо БП после Достоверность БП

показателя Норма вены лечения лечения ДО И после леч (Р)

Мочевина 1,7-8,3 локтевая 7,14 7 >0,05

ммоль/л бедренная 6,87 635 >0,05

Креатинин 44-115 локтевая 95,48 93,24 >0,05

мкмоль/л бедренная 92,33 86,95 >0,05

Билирубин общий 3,2-21,0 локтевая 10,26 8,21 >0,05

мкмоль/л бедренная 10,54 11,2 >0,05

Холестерин 3-5,75 локтевая 6,1 5,6 >0,05

ммоль/л бедренная 5,91 5,28 >0,05

В-липопротеиды 30-60 ед локтевая 67,43 61,59 >0,05

бедренная 66,46 61,42 >0,05

Триглицериды 0,6-23 локтевая 2,23 2,27 >0,05

ммоль/л бедренная 2,3 2,22 >0,05

Аспартатаминотранс-фераза 5,0-40,0 ед/л локтевая 23,77 30,96 >0,05

бедренная 22,87 29,95 >0,05

Аланинаминотранс-фераза 5,0-40,0 ед/л локтевая 24,47 26,65 >0,05

бедренная 21,92 25,9 >0,05

Щелочная фосфатаза 35-125 локтевая 99,79 100,59 >0,05

ед/л бедренная 98,77 113,38 >0,05

Лактатдегидрогеназа 225-450 локтевая 421,25 394,72 >0,05

ед/л бедренная 489,77 437,23 >0,05

Фибриноген 2,0-4,0 локтевая 4,9 5,18 >0,05

гр/л бедренная 4,67 4,69 >0,05

Креатинфосфокиназа 0-160,0 локтевая 8034 70,63 >0,05

ед/л бедренная 99,73 68,48 >0,05

Протромбин 70-130% локтевая 93,71 94,71 >0,05

бедренная 92,23 90,14 >0,05

Таким образом, морфологическая картина сыворотки крови открывает новые возможности в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и оценке эффективности лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста, имеющих противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах.

ВЫВОДЫ

1. Исследование морфологической картины сыворотки крови у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, имеющих противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах, позволяет диагностировать заболевание, достоверно оценивать степень выраженности ишемии нижних конечностей и эффективность проводимого лечения.

2. Основными морфологическими маркерами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в фации сыворотки крови являются: маркер склерозирования («структура листа»), маркер усиленного распада тканей (зоны аномальной пигментации), маркер хронической эндогенной интоксикации (токсические бляшки, двойной тип фации).

3. Установлено, что в фациях сыворотки крови бедренной вены пораженной конечности, в сравнении с локтевой, морфологические маркеры облитерирующего атеросклероза встречаются значительно чаще, а динамика их выраженности более четко отражает эффективность лечения. Биохимические показатели крови из указанных регионов при компенсированном состоянии кровоснабжения конечности являются малоинформативными как в диагностике заболевания, так и в оценке эффективности лечения.

4. Маркер склерозирования - «структура листа», располагающийся в краевой зоне фации сыворотки крови, является специфическим диагностическим маркером облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и выявляется в 98,4% случаев.

5. Аномальная пигментация фации сыворотки крови является маркером усиленного распада тканей и указывает па недостаточность кровоснабжения нижней конечности при облитерирующем атеросклерозе. Выраженность аномальной пигментации находится в коррелятивной связи со степенью ишемии дистальных отделов нижней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки степени выраженности ишемии конечности у больных ОААНК пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся болями в нижних конечностях, целесообразно проводить морфологическое исследование сыворотки крови двух регионов - центрального (локтевая вена), и периферического (бедренная вена).

2. Предлагаемый способ позволяет проводить динамический контроль состояния периферического кровообращения в нижних конечностях, оценивать эффективность проводимой терапии, своевременно оптимизировать лечебную тактику.

3. Учитывая специфичность маркера склерозирования при ОААНК наличие «структуры листа» в фации сыворотки крови может быть использовано для дифференциальной морфологической диагностики различных заболеваний артерий, в том числе облитерирующего эндартериита, неспецифического аорто-артериита, диабетической ангиопагии, болезни Рейно.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Завьялов В.М. Место внутриартериальных инфузий в комплексном консервативном лечении критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста //Альманах "Геронтология и гериатрия".- 2003.- вып. 2.- С. 125-127.

2. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Королев В.М., Козлова Н.А., Шабалин В.Н. Морфологическая картина сыворотки крови в оценке эффективности лечения больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей //Альманах "Геронтология и гериатрия".- 2003.- вып. 2.- С.210-213.

3. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Структуры сыворотки крови в оценке эффективности лечения больных с облитерирующим

атеросклерозом сосудов нижних конечностей //Российская научно-практическая конференция «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине».- Курск.- 2003,- С.83.

4. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Новый способ контроля эффективности лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей //Старшее поколение. — 2003. - № 1. - С.74-75.

5. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Динамический контроль за эффективностью медикаментозного лечения больных с атеросклеротический ишемией нижних конечностей /Яезисы докладов «Медико-фармацевтический форум 2003».- М,- 2003.-С.29.

6. Завьялов В.М. Метод диагностики артериовенозного шунтирующего кровотока у больных с атеросклеротическои ишемией нижних конечностей //Материалы Ш Всеросийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей».- М.- 2004.-С.62-63.

7. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Динамика морфологических структур сыворотки крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в процессе лечения //Материалы Щ Всеросийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей».- М.- 2004.-С.64-65.

8. Завьялов В.М., Шатохина С.Н., Королев В.М., Шабалин В.Н. Особенности проявления маркера склерозирования у больных с атеросклеротическои ишемией нижних конечностей //Альманах "Геронтология и гериатрия".- 2004.- вып. 3.- С.217-219.

Подписано в печать 14.01.2005 г. Формат 60x84 1/16, Усл. Печ. Лист1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 38 Отпечатано «АллА Принт» Тел.: (095) 921-86-07 Факс: (095) 921-70-09 www.allaprint.ru

16 ФЕ8 ШЬ

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 2 до 3,9% населения стран мира [Покровский А.В. и соавт., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996]. В возрасте старше 50 лет этой патологии подвержены 12-15% людей, а среди амбулаторных хирургических больных пожилого возраста облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) выявляется у 30% [Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997].

По данным JI.A. Бокерия и соавт. (2002), ОААНК является сопутствующей патологией у 33-56% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Большинство пациентов, страдающих ОААНК, имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий [Despotovic N., Zdravkovic М., 2002], хотя до времени клинические признаки атеросклероза определяются у них только в одном регионе [Espinola-Klein С. et al., 2002]. Осложнения мультифокального атеросклероза в виде инсульта, инфаркта миокарда, а также тяжесть других сопутствующих заболеваний позволяют осуществить реконструктивные операции на магистральных артериях при облитерирующем атеросклерозе только у 17, максимум 23% больных пожилого возраста [Зусманович Ф.Н., 1996]. Из числа больных ОААНК, не имеющих соматических заболеваний препятствующих хирургическому вмешательству, у 30% выполнение реконструктивных операций невозможно из-за распространенного поражения артерий конечности [Кротовский Г.С. и соавт., 2004].

Таким образом, для большинства пациентов пожилого и старческого возраста остается единственный метод лечения ОААНК - консервативный. При этом у 14,9-20% больных с окклюзией артерий голени и стопы вследствие неэффективности терапии производится ампутация пораженной конечности [Покровский А.В. и соавт., 1996]. Чтобы избежать ампутации, служащей причиной смерти у 7-20% особо тяжелых больных [Покровский А.В. и соавт., 1996] или выполнить ее вовремя, без дополнительного риска для жизни больного из-за нарастающей эндогенной интоксикации, необходим постоянный и объективный контроль степени выраженности ишемии конечности, . способствующий своевременной адекватной коррекции проводимого лечения. Это касается, в первую очередь, лиц пожилого и старческого возраста, большинство из которых страдает деформирующим остеоартрозом, остеохонрозом позвоночника, имеющих нередко сходный с ОААНК болевой синдром.

Внедрение ультразвуковых методов диагностики резко ослабило интерес к биохимическим исследованиям, сравнивающим метаболические проявления ОААНК в сыворотке крови, взятой из бедренных сосудов пораженной конечности с показателями крови из локтевой вены. Немногочисленные современные исследования подчеркивают диагностическую ценность лактата как маркера тканевой гипоксии при критическом состоянии больного [Грищенко Д.А., Фурсов А.А., 2003; Дементьева И.И., 2003]. Однако G. Lundberg et al. (2000), проведя исследования метаболизма при облитерирующем атеросклерозе с помощью внедрения в подкожную клетчатку и мышцу голени микродиализных катетеров, обнаружили гетерогенность причин повышенного содержания лактата, что приводит к завышению степени ишемии конечности.

Ультразвуковая допплерография и рентгеноконтрастная аортоартериография регистрируют органическое поражение артериального русла, однако не позволяют оценить состояние тканевого метаболизма конечности, что в значительной мере негативно влияет на результаты реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств [Савельев B.C. и соавт., 2002].

В настоящее время практически отсутствуют достоверные и доступные методы ранней диагностики заболеваний сосудов, определяющие состояние микроциркуляторного русла дистального отдела нижних конечностей и позволяющие быстро оценить эффективность проводимого лечения [Макаров И.В., Яровенко Г.В., 2002].

В связи с этим актуальность разработки способов оценки состояния периферического кровообращения в нижних конечностях и поиск диагностических маркеров облитерирующего атеросклероза не вызывает сомнений.

Для решения этой проблемы необходимы новые, нестандартные научные технологии, к которым относится, разработанный отечественными учеными В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1996) метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей для исследования их морфологической структуры. Кровь - многофункциональная и наиболее подвижная биологическая жидкость организма человека. Дегидратированная с помощью этого метода капля сыворотки крови (фация) представляет собой тонкий срез фиксированной биологической жидкости организма человека с большим объемом оперативной информации, заключенной в морфологических структурах фации.

Цель работы состояла в разработке способа определения состояния кровоснабжения нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом, имеющих противопоказания для реконструктивно-восстановительных операций на сосудах.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину сыворотки крови методом клиновидной дегидратации биологических жидкостей у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей;

2. Провести сравнительный анализ морфологической картины сыворотки крови, взятой из локтевой вены и бедренной вены, больных облитерирующим атеросклерозом при различной степени ишемии нижних конечностей;

3. Сопоставить морфологические маркеры сыворотки крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с результатами биохимических исследований и клинической картиной течения заболевания;

4. По морфологической картине сыворотки крови установить признаки, характеризующие состояние кровоснабжения нижних конечностей и наиболее динамично отражающие эффективность консервативного лечения больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом, имеющих противопоказания для реконструктивно-восстановительных операций на сосудах.

Научная новизна

Впервые, на основе изучения структур твердой фазы сыворотки крови, выявлен диагностический маркер облитерирующего атеросклероза и определены морфологические критерии степени выраженности ишемии нижних конечностей для оценки эффективности лечения больных с ОААНК. Получено положительное решение на выдачу патента по заявке № 2003112589/15 (013555) от 29 июня 2004 г. Российского агентства по патентам и товарным знакам на изобретение: «Способ оценки эффективности лечения больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей».

Практическая значимость работы

На основе морфологического исследования сыворотки крови предложен технически достаточно простой, не требующий больших материальных затрат способ диагностики ОААНК, в том числе на ранних стадиях заболевания. Выявленные морфологические структуры сыворотки крови могут быть использованы у больных с облитерирующим атеросклерозом для оценки выраженности ишемии конечности и своевременной коррекции проводимого лечения. Важность морфологической диагностики ОААНК с оценкой состояния дистального кровотока особенно возрастает у больных пожилого и старческого возраста, у которых многие болезни протекают с выраженным болевым синдромом в нижних конечностях.

Внедрение в практику

Разработанные диагностические критерии состояния кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности и оценки эффективности лечения больных ОААНК используются в работе хирургического отделения и лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ, как для диагностики заболевания, так и для оценки эффективности лечения больных. Подготовлено пособие для врачей «Способ оценки эффективности лечения больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей» (направлено на утверждение в Министерство здравоохранения РФ).

Основные положения, выносимые на защиту

Сыворотка крови больных ОААНК содержит метаболиты, которые формируют в ее морфологической картине маркеры, характеризующие состояние кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей: маркер склерозирования - «структура листа» в краевой зоне фации; маркер усиленного распада тканей - аномальная пигментация в различных отделах фации; маркер хронической эндогенной интоксикации - токсические бляшки и двойной тип фации.

Морфологическая картина сыворотки крови, полученная из бедренной вены пораженной конечности больных ОААНК, содержит наиболее выраженные маркеры этого заболевания, что позволяет объективно и быстро оценить эффективность проводимой терапии.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включая главу с обсуждением собственных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 16 таблицами. Список литературы содержит 204 источника, из них 175 отечественных и 29 зарубежных.

выводы

1. Исследование морфологической картины сыворотки крови у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, имеющих противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах, позволяет диагностировать заболевание, достоверно оценивать степень выраженности ишемии нижних конечностей и эффективность проводимого лечения.

2. Основными морфологическими маркерами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в фации сыворотки крови являются: маркер склерозирования («структура листа»), маркер усиленного распада тканей (зоны аномальной пигментации), маркер хронической эндогенной интоксикации (токсические бляшки, двойной тип фации).

3. Установлено, что в фациях сыворотки крови бедренной вены пораженной конечности, в сравнении с локтевой, морфологические маркеры облитерирующего атеросклероза встречаются значительно чаще, а динамика их выраженности более четко отражает эффективность лечения. Биохимические показатели крови из указанных регионов при компенсированном состоянии кровоснабжения конечности являются малоинформативными как в диагностике заболевания, так и в оценке эффективности лечения.

4. Маркер склерозирования - «структура листа», располагающийся в краевой зоне фации сыворотки крови, является специфическим диагностическим маркером облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и выявляется в 98,4% случаев.

5. Аномальная пигментация фации сыворотки крови является маркером усиленного распада тканей и указывает на недостаточность кровоснабжения нижней конечности при облитерирующем атеросклерозе. Выраженность аномальной пигментации находится в коррелятивной связи со степенью ишемии дистальных отделов нижней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки степени выраженности ишемии конечности у больных ОААНК пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся болями в нижних конечностях, целесообразно проводить морфологическое исследование сыворотки крови двух регионов - центрального (локтевая вена), и периферического (бедренная вена).

2. Предлагаемый способ позволяет проводить дифференциальную диагностику IIIA и ШБ стадий ишемии конечности при ОААНК, осуществлять динамический контроль состояния кровоснабжения дистальных отделов нижних конечностей, оценивать эффективность проводимого лечения, своевременно оптимизировать лечебную тактику.

3. Учитывая специфичность маркера склерозирования при ОААНК наличие «структуры листа» в фации сыворотки крови может быть использовано для дифференциальной морфологической диагностики различных заболеваний артерий, в том числе облитерирующего эндартериита, неспецифического аорто-артериита, диабетической ангиопатии, болезни Рейно.