Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож

На правах рукописи

Ильялов Сергей Рустамович

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА С ПРИМЕНЕНИЕМ УСТАНОВКИ «ГАММА-НОЖ»

14.00.28. - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

СЮ344Ь (-Л-Л

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 *.ВГ 200В

Москва - 2008

003445733

Работа выполнена в ГУ «НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко» РАМН

Научные руководители:

Профессор, доктор медицинских наук

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Голанов Андрей Владимирович

Корниенко Валерий Николаевич

Официальные оппоненты

Профессор, доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Качков Игорь Александрович Арутюнов Никита Викторович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена Минсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «30» сентября 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 00102501 при ГУ «НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН

Автореферат разослан «_»

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ^

Доктор медицинских наук, профессор В.А.

Актуальность проблемы.

По приблизительным оценкам, вторичные опухоли головного мозга всгречаклся в 5-10 чаще, чем первичные (Wolf Л 2000) Лечение больных с метастазами в головной мозг - является актуальной проблемой на сгыке современной нейрохирургии, онкологии, радиологии и химиотерапии В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга (Brem S , Panattil J G, 2005, Prasad D 2002) По данным аутопсии от 24 до 45% всех больных раком, имеют интракраниальные метастазы (Sneed Р 2001, Brem S, Panattil J G 2005, Gavrilovic I, Posner J 2005) Развитие метастазов, ызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой нвалидизации больных Прогноз для жизни больных с множественными етастазами в головной мозг в подавляющем числе случаев неблагоприятен и, в реднем, продолжительность жизни не превышает 8-12 месяцев, практически при юбом сочетании возможных методов лечения (Prasad D 2002) Порог вухяетней выживаемости преодолевают только 8% больных, а 5-летняя выживаемость немногим превышает 2% (Hall WA, Djahhan HR, Nussbaum ES, Cho KH, 2000) Нейрохирургическое вмешательство показано при крупных диночных, реже 2-4 хирургически доступных метас газах, вызывающих масс-ффект и нарастающую неврологическую симптоматику (Карахан В Б и соавт, 006, Лошаков В А, 2004, Щиголев Ю С 1996, Textbook of neurooncology, 2001) Оперативное лечение связано с госпитализацией, рисками интра- и юслеоперационных осложнений, нарастанием неврологического дефицита и нижением качества жизни Частота рецидивов опухолей колеблется от 10 до 50% Сочетание хирургического удаления метстазов с последующим облучением всего головного мозга уменьшает частоту рецидивов, но, как равило, сопровождается острыми постлучевыми реакциями, снижающими ачество жизни больных (Mehtia М et al 2005, Wolf А 2000, Modha А, et al, 005)

Стереотаксическая радиохирургия с применением Гамма-ножа (СРХГН) -собое направление нейрохирургии, в котором сочетаются точность воздействия «стереотаксическая») и эффективность лучевой методики («радиохирургия») тереотаксическая радиохирургия по определению Radiation Therapy Oncology roup (RlOG) подразумевает воздействие однократного облучения, с онвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы, на атологические очаги малого размера с обязательным применением тереотаксической рамы (Shaw Е, et al 1993)

В настоящее время, в отечественной и зарубежной литературе нет рабог, освященных комплексному описанию технических аспектов проведения СРХГ Н, оказаний и противопоказаний к СРХГН при наличии метастатического юражения головного мозга, эффективности лечения, возможных осложнений Хредставляется целесообразным отработать методику проведения данною ечения, уточнить показания и противопоказания, прогностические факторы тереотаксической радиохирургии

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с внутримозговыми метастазами, применяя методику СРХГН

Задачи исследования.

1 Определить критерии отбора пациентов для СРХГН и прогностические факторы эффективности лечения

2 Разработать методику радиохирургии одиночных и множественных внугримозговых метастазов рака с применением установки Гамма-нож

3 Изучить рентгенологические особенности динамических изменений внутримозговых метастазов после проведения СРХГН

4 Оценить эффективность лечения метастазов с применением СРХГН и место данного метода в комплексном лечении больных с внутримозговыми метастазами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Определены основные критерии отбора пациентов для проведения СРХГН

2 Определена эффективность локального контроля роста метасташческих опухолей в результате проведения СРХГН в зависимости от гистологического характера и локализации первичного очага уровень локального контроля роста метастазов после СРХГН не зависит достоверно от гистологического характера опухолей и в целом составляет не менее 96,7% Локальный контроль всех облученных метастазов отмечен у 88% больных

3 Установлено влияние количества внутримозговых метастазов, активности экстракраниального онкопроцесса, состояния больных в момент проведения СРХГН и некоторых других факторов на выживаемость больных с внутримозговыми метастазами, медиана которой составила 8,2 месяца Выживаемость более 1 года составила 19,7% Неблагоприятными прогностическими факторами являются состояние больного на момент СРХГН менее 70 баллов при оценке по шкале Карновского, а также диссеминированное метастатическое поражение мозга (10 и более метастазов выявляемых одномоментно) Прогрессирование внутримозгового поражения, после СРХГН, как ведущая причина смерти больных, отмечено только в 6,7% случаев

4 Продолженный рост отмечен только в 3,3% облученных метастазов Безрецидивный период в целом составил 227,7 дней

5 Частота осложнений в виде развития локальных лучевых некрозов после проведения СРХГН составляет около 4 %

6 Основньми методами дифференциальной диагностики между продолженным ростом ранее облученного метастаза и местным лучевым некрозом являются ПЭТ с ФДГ и СКТ-перфузия

7 Вновь возникшее или сохраняющееся объемное воздействие патологических очагов на головной мозг, на разных стадиях после СРХГН,

тем более протекающее симптоматически, может являться показанием для хирургического удаления данных образований, с учетом общего течения заболевания и основного прогноза

Научная новизна работы

Впервые на основе обширного материала (119 больных) проведена оценка езультатов проведения стереотаксической радиохирургии внутримозговых етастазов рака различной первичной локализации и гистологической природы с рименением установки Гамма-нож Изучены возможности и перспективы рименения данного метода при одиночном и множественном метастатическом юражении моз1а, в 1ч в виде повторных сеансов воздейсгвия при появлении овых метастазов Дана оценка эффективности метода в плане обеспечения окального контроля роста метастатических опухолей и выживаемости больных бозначена проблема дифференциальной диагностики между продолженным остом метастазов после облучения и развитием локальных лучевых некрозов, а акже принципиальные возможности дополнительных методов исследования ЭТ с ФДГ и СКТ-перфузии

Практическая значимость

Метод СРХГН обеспечивает высокий локальный контроль роста метас газов ака вне зависимости от их гистологической структуры Лечение хорошо ереносится пациентами Амбулаторный режим лечения (в течение 1 дня), дае/ ажное преимущество во времени, необходимое для определения тактики альнейшего обследования и лечения как для больных, у которых болезнь ебютировала с интракраниального процесса, так и для пациентов, у которых азвитие внутримозговых метастазов произошло на фоне проводимого истемного лечения основного заболевания Возможность неоднократною рименения данного метода, в отличие от облучения всего головного мозга, имеел олыпое значение при метахронном развитии внутримозговых метастазов РХГН не имеет явных экстракраниальных системных побочных эффектов, в тличие о г химиотерапии Все это определяет важное место данного метода в аллиативном лечении больных с четвертой стадией рака

Алгоритм дифференциальной диагностики постлучевых изменений и фодолженного роста опухолей показал свою эффективность, внедрен и широко спользуется в практике рабош отделения радиологии и радиохирургии и тделения нейрорентгенологии НИИ нейрохирургии им академика Н Н урденко РАМН

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику отделения радиологии и адиохирургии НИИ нейрохирургии имени академика Н Н Бурденко РАМН

Защитный KO/Kvx

Сферический

К

коллимагопньш шлем Wf'C *

Стереотаксическая рама. IcKce.i.iaS

Изоцонтр/ Внутричерепная

Автоматическая позиционирующая

201 источник СобО

Публикация результатов исследований

Но теме диссертации опубликовано 9 научных рабо т в виде статей, тезисов в сборниках научных работ, устных сообщений и постерных докладов на профильных съездах и конференциях

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» 7-го клинического отделения НИИ нейрохирургии ¡ имени академика H.H. Бурденко РАМН 11.06.2008 г.

Основные этапы лечения на установке «Гамма-нож»

«Гамма-нож» (ГТI) представляет собой аппарат с 201-им источником фотонов (60Со) фиксированных в сферическом защитном кожухе из вольфрама, по внутреннему периметру полусферы. Источники расположены таким образом, что пучки ионизирующего излучения, создаваемые ими, сходятся в изоцентре аппарата с высокой точностью, создавая дозовое распределение, имеющее форму близкую к сферической с диаметрами по 50%-ой изодозе 4, 8, 14 или 18 мм. Данный размер определяется вторичным коллимационным шлемом, крепящимся к рабочей кушетке ГН и перемещаемым вместе с ней (рисунок 1). Рисунок 1. Принцип работы «Гамма-ножа»

Точность облучения характеризуется расхождением геометрического и радиологического изоцентров на радиохромной плёнке, облучённой в фантоме. Это расхождение не превышает 0,2 мм

Непосредственно сеанс лечения на установке «Гамма-нож» подразумевает четыре основных этапа, описанные ниже.

1. Фиксация стереотаксической рамы системы «Leksell». Данная рама отличается от классической, используемой в стереотаксическом аппарате Лекселла, только системой дополнительных отверстий, позволяющих фиксировать ее в автоматической позиционирующей системе ГН Рама является частью системы координат Лекселла, внутри которой возможно определить . асположение любой заданной точки (патологического очага) в трехмерном ространстве, с точностью до 0,1 мм Кроме этого, рама обеспечивает абсолютно жесткую фиксацию головы пациента в момент лечения, обеспечивая тем самым инимальную погрешность облучения Фиксация рамы проводится под местной несгезией

. Магнитно-резонансная томография

Для визуализации патологического очага в радиохирургии в подавляющем ольшинстве случаев используется МРТ, как метод, обеспечивающий наиболее нформативное и анатомически подробное изображение Сканирование роводится с помощью магнитно-резонансного томографа с напряженностью агнитного поля 1,5 Тесла, в последовательности Т1 в режиме 3D-SPGR, озволяющем получать тонкие, до 1-1,5 мм, МРТ-сканы высокого качества В очетании с внутривенным введением двойного объема гадолиний-содержащего онтрастного вещества, данный метод позволяет выявлять мелкие метастазы диаметром до 1-2 мм) . Планирование радиохирургии

Полученные в цифровом виде изображения, в формате DICOM, передаются а рабочую станцию, оснащенную операционной системой HP-UX Iii с становленной специализированной системой планирования «Leksell Gamma Plan izard 5 34» (LGP) С ее помощью рассчитывается план облучения каждого очага зависимости от его локализации, объема, предписанной дозы, а также общего оличества очагов LGP позволяет отображать любые изодозные кривые поверх омографических снимков, как в двумерном, так и в трехмерном виде, а также троить гистограммы доза-объем, как для мишени, так и для функционально ажных структур, заданных и «оконтуренных» врачом, что используется для ыбора оптимального плана облучения Меняя диаметр коллиматоров и их оличество, варьируя угол наклона головы по отношению к изоцентру, изменяя ремя облучения каждой точки цели, заданной планом, можно добиться еобходимого распределения дозы для мишени практически любой еомегрической формы, с минимальным захватом в поле облучения прилежащей доровой мозговой ткани с высокими показателями конформности и елективности . Лечение

Готовый план переносится с планирующей станции на рабочую станцию становки «Leksell Gamma Knife С» и отображается на пульте управления ациент укладывается на рабочую кушетку аппарата, а его голова, посредством амы, фиксируется в системе координат аппарата Модель «Leksell Gamma Knife » позволяет устанавливать координаты каждой спланированной точки цели (или

координаты каждого изоцентра, что одно и то же) как в автоматическом, так и в ручном режиме

Дальнейшее наблюдение и оценка результата лечения

Дальнейшее ведение пациента подразумевает плановые контрольные МРТ головного мозга с контрастом в сроки не реже 1 раза в 3 месяца - для оценки результата СРХГН, а также для своевременного выявления новых метастазов и принятия решения о тактике дальнейшего лечения. При ухудшении неврологического состояния контрольное обследование проводится внепланово, для выяснения причины.

Общие сведения о пациентах

В период с 27.04.2005 по 20.11.2006 проведено лечение 122 больных с метастазами экстракраниальных опухолей в головной мозг. Мужчин - 52 человека, женщин - 70. Средний возраст пациентов составил 54 года (от 20 до 80 лет), в большинстве случаев это были больные старше 40 лет. Первичный очаг-чаще всего локализовался в легком - 35 больных и в молочной железе - 32. Реже встречались метастазы рака почки - 15, меланомы кожи - 14, рака толстого кишечника - 8, рака яичника - 4. У одного пациента были выявлены метастазы рака основной пазухи, еще в одном случае - рака желудка. У 12 пациентов первичный очаг не был выявлен (диаграмма /).

Диаграмма 1. Удельный вес пациентов с внутримозговыми метастазами рака различной первичной локализации

Гистологическая природа первичного очага была верифицирована у 27 больных с раком легкого. В 21 случае это был немелкоклеточный рак, в 5 случаях - мелкоклеточный рак, в 1 случае - недифференцированный рак. У 24 пациентов с раком молочной железы опухоли были представлены аденокарциномой. Аденокарцинома толстого кишечника выявлена у 4 пациентов. У 11 пациентов с опухолью почки диагностирован светло-клеточный рак. Диагноз меланома был

Другая 6%

Кожа 11%

ПО не выявлен 10%

Молочная железа, 26%

Легкое, 28%

Почка, 12%

Кишечник, 7%

подтвержден гистологически в 18 случаях, в тч у 4 больных с невыявленным первичным очагом Другие виды рака - у 6 пациентов У 32 больных биопсия или не проводилась, или сведения о ней отсутствовали

Состояние пациентов на момент первой СРХГН оценивалось по шкале Карновского Большую часть (77%) составили пациенты с оценкой по Карновскому 70-90 баллов

В 81 случае, до выявления внутримозговых метастазов, пациентам было проведено хирургическое удаление первичного очага, с последующей адъювантной лучевой терапией на область операции и химиотерапией - у 12 больных, только с химиотерапией - 28 больным и в 10 случаях - только с облучением зоны операции

Химиотерапия, как основной метод лечения первичной опухоли, использовалась в 12 случаях, лучевая терапия - только в 1, сочетание химио- и лучевой терапии - в 2 случаях У 1 больного основным методом лечения первичной опухоли была иммунотерапия, в 2 случаях сведения о проведенном ранее лечении отсутствовали 3 пациентов были оперированы по поводу первичной опухоли после радиохирургического лечения внутримозговых метастазов

СРХГН была первым методом лечения внутримозговых метастазов у 85 больных. В 26 случаях ей предшествовало открытое нейрохирургическое удаление внутримозговой опухоли, дополненное локальным облучением ее ложа - в 3 случаях и облучением всего головного мозга - у 1 пациента, в 1 случае - с последующей химиотерапией Лучевая терапия в качестве первого метода лечения интрацеребральных опухолей использовалась в 5 случаях, из них локальное фракционированное облучение - у 4 больных (в тч у двоих в сочетании с химиотерапией) и облучение всего головного мозга - у 1 Химиотерапия в качестве основного метода лечения применялась у 4 пациентов Критерием отбора пациентов для СРХГН после ранее проведенных лечебных мероприятий служило наличие признаков продолженного роста или появление новых метастатических очагов по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением

Определение показаний и противопоказаний к СРХГН.

Предварительное решение о возможности проведения СРХГН принималось на основании-

1) анализа снимков МРТ головного мозга с контрастным усилением выполненных в рутинных последовательностях Tl, Т2, FLAIR и, обязательно, в Т1 ВИ с контрастным усилением. При этом оценивалось количество метастазов, их расположение, размеры, наличие перифокального отека, кровоизлияний, масс-эффекта, признаки окклюзионной гидроцефалии Относительным противопоказанием к лечению являлось заведомо выявляемое количество метастазов более 10 Абсолютным противопоказанием являлись размеры опухоли более 35 мм, наличие грубого масс-эффекта от патологического очага,

сопряженного со смещением срединных структур мозга, а также признаки окклюзионной гидроцефалии.

2) оценки общего состояния больного Противопоказанием к СРХГН являлась оценка менее 50 баллов по шкале Карновского,

3) нейроофтальмологичбского осмотра Данный осмотр проводился облигатно при наличии жалоб на какие-либо зрительные нарушения, выраженном перифокального отеке и/или наличии крупных метастазов (от 2,5-3 см и более) по данным МРТ с контрастным усилением, т е в тех случаях, когда были основания предполагать наличие внутричерепной гипертензии Противопоказанием к лечению на фоне повышенного внутричерепного давления являлось наличие хотя бы одного крупного метастаза (больше 3 см) по тем или иным причинам не подлежащего хирургическому удалению, либо выраженного перифокального отека

Лечение проводилось с использованием установки для стереотаксической радиохирургии "LEKSELL GAMMA KNIFE" модель С (производство компании "ELEKTA AB", Швеция) Всего проведено 157 сеансов лечения, причем в 24 случаях - 2 и более раз в связи с выявлением новых метастазов Соотношение больных с множественными и одиночными метастазами составило 5,4 1

Общее количество опухолей, подвергнутых СРХГН - 628 Дозы облучения по краю мишени выбирались с учетом рекомендаций RTOG, в большинстве случаев в диапазоне от 15 до 24 Гр, в соответствии с максимальным линейным размером опухоли, определяемым по МРТ с контрастным усилением в одной из плоскостей сканирования, а также с учетом локализации метастаза по отношению к функционально важным структурам с низкой радиорезистентностью (ствол мозга, зрительные пути) Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 32 до 90% В среднем, максимальная доза внутри опухоли составляла около 40 Гр Объем опухолей составлял в среднем 1,6 см , а средний диаметр в аксиальной плоскости - 1,23 см Среднее время облучения составило 75,33 мин (от 8,01 до 311,83 мин) и зависело от активности источников излучения, количества опухолей, их размеров, подводимой дозы и сложности плана облучения, определяемого формой опухоли, ее локализацией и коллиматорными шлемами, используемыми для СРХГН

За время наблюдения 76 больным проведено 153 контрольных МРТ Исследования проводились с контрастным усилением с кратностью 1 раз в 1-3 месяца Качественная оценка результатов лечения проводилась в том случае, если данные МРТ предоставлялись пациентами в виде отпечатанных снимков Динамика изменений оценивалась визуально по трехбалльной шкале -1 -уменьшение метастаза, 0 - отсутствие заметных изменений, 1 - увеличение размеров патологического очага Если пациент проходил дополнительный сеанс СРХГН по поводу вновь выявленных метастазов, каждый выявленный патологический очаг «оконтуривался» в процессе планирования с помощью специализированной системы планирования "Gamma Plan Wizard 5 34" и сравнивался с планом проведенного ранее лечения Данные об объеме «старых»,

те ранее облученных опухолей, вносились в базу данных как контрольные исследования В этих случаях сравнение имело не только качественный, но и количественный характер

У 9 (11,8%) из 76 больных были выявлены МРТ-признаки увеличения размеров 35 очагов патологического накопления контрастного вещества, что составило 7,3% от количества опухолей, оцененных по МРТ после СРХГН Как известно, в областях мозга, подвергнутых локальному облучению, в сроки от 3-4 месяцев до нескольких лет после радиационного воздействия, возможно формирование очага лучевою некроза, симулирующего продолженный рост опухоли Для дифференциального диагноза между этими состояниями использовались ПЭТ с ФДГ и СКТ-перфузия Суть проводимых исследований сводилась к определению наличия или отсутствия признаков, характерных для активной опухолевой ткани в зонах мозга, соответствующих патологическим очагам, определяемым с помощью МРТ с контрастированием ПЭТ проводилась с ФДГ, по общепринятой методике на базе клинической больницы № 1 Управления делами президента РФ (Москва), Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (Москва), центральной клинической больницы Управления делами президента РФ (Москва), института моз1а человека РАМН (Санкт-Петербур)) Критерием активности опухолевою очага служило наличие повышенного свечения (очаг «гиперметаболизма») в ею проекции, с индексом накопления глюкозы не менее, чем 1,5 Наоборот, снижение или отсутствие признаков метаболизма ФДГ (очаг «пшо-» или «аметаболизма») в проекции зоны активно накапливающей контраст при МРТ, трактовалось нами как отсутствие активной опухолевой ткани с наличием лучевого некроза

Спиральная КТ-перфузия проводилась на базе НИИ нейрохирурти им Бурденко, на спиральном КТ модели Bnlhance-6, фирмы Philips Определяемые с помощью данной методики критерии кровотока в патологическом очаге позволяют, с высокой вероятностью, судить о наличии или отсутствии в зоне нтереса очага активной опухолевой ткани Определяемые с помощью данной етодики критерии кровотока в патологическом очаге (объем мозгового кровотока - CBV, мозговой кровоток - CBF, среднее время транзита крови -МТТ) позволяюI, с высокой вероятностью, судить о наличии или 0тсу1ствии в оне интереса очага активной опухолевой ткани Гак, для активных метастазов харакхерно повышение значений CBV и СВР и невысокие значения Ml 1, арактеризующие быстрое прохождение крови в данном очаге Снижение показателей объемного и линейного кровотока в патологическом очаг е, наряду с повышением среднего времени транзита крови расценивались нами, как наличие лучевого некроза

Катамнез

Из 122 больных катамнез прослежен у 119 пациентов на основании очных консультаций, а также по телефону В случае смерш пациента, у ею родных уточнялась информация об общем течении заболевания после СРХГН, о наличии

клинических признаков прогрессирования внутримозговых метастазов (нарастание общемозговой и очаговой симптоматики), о лечении, проведенном после СРХГН, дата смерти Для выживших больных катамнез был прослежен до 31 03 2007 г

Внутримозговые метастазы рака легкого.

Характеристика группы

Среди пациентов с метастатическим поражением головного мозга, прошедших СРХГН, 35 (28,7%) страдало раком легкого Средний возраст больных - 56,1 года (от 23 до 75 лет) Преобладали пациенты старше 50 лет (74,3%) Соотношение мужчин и женщин составило 1,7 1 Среднее количество внутримозговых опухолей у одного пациента - 7 Всего проведено облучение 251 патологической мишени (6 опухолей облучены повторно, при возникновении их продолженного роста).

Локальный контроль.

В данной группе больных было выявлено 250 метастазов 5 из них имели признаки прогрессирующего масс-эффекта и внутричерепной гипертензии, в связи с чем были удалены хирургическим путем до СРХГН или сразу после нее

23 пациентам проведено 45 контрольных МРТ с контрастным усилением, в сроки от 16 до 995 дней с момента первого радиохирургического лечения (в среднем - 298,6 дней) Всего проанализировано состояние 174 опухолей Уменьшение размеров отмечено у 137 метастазов, начиная с 16 дня с момента СРХГН Еще 28 опухолей на момент визуальной оценки контрольных МРТ оставались стабильными в своих размерах У 10 пациентов в течение периода наблюдения не отмечено появления новых мет астазов В 9 случаях новые очаги возникали в ограниченном количестве (не больше 10), что служило показанием к проведению новых сеансов СРХГН У 3 пациентов при контрольной МРТ головного мозга было выявлено появление более 10 новых опухолей, в связи с чем им было рекомендовано дальнейшее проведение облучения всего головного мозга

У 5 больных в сроки от 145 дней наблюдения отмечено увеличение в размерах 9 патологических участков, соответствующих зоне проведения СРХГН В 3 других случаях, увеличение размеров патологического очага после СРХГН имело временные проявления, не сопровождалось масс-эффектом и по данным ПЭТ и/или СКТ-перфузии характеризовалось отсутствием активного метаболизма и повышенного кровотока, что соответствовало постлучевому некрозу Во всех этих случаях повторная СРХГН или хирургическое вмешательство не проводились Признаков развития в данных зонах продолженного роста опухолей в дальнейшем не выявлялось Кровоизлияния во все опухолевые узлы были выявлены только у 1 больного на момент СРХГН и в 1 из нескольких метастазов у другой пациентки через 8 месяцев после проведенного лечения Только у 3 больных основной причиной смерти явилось развитие внутримозговых метастазов В данной группе пациентов в течение периода наблюдения отмечен

контроль роста 165 опухолей из 174, что составило 94,8% Признаки продолженного роста опухолей (верифицированные ПЭТ или СКТ-перфузией) были отмечены только у 2 больных, что составило 8,7% Таким образом, контроль опухолевого роста отмечен у 91,3% больных

Выживаемость.

На момент анализа данной группы умерло 23 пациента (65,7%) Медиана выживаемости больных с метастазами рака легкого в головной мозг составила

257.4 дня (8,6 месяца) Четверо больных (11,4%) прожили более 1 года, в среднем

650.5 дней (21,7 месяца) Не было установлено статистически достоверной разницы в продолжительности жизни между группами пациентов с HMKPJI и МКРЛ (р=0,67). При этом в группе с МКРЛ не было пациентов, получивших в качестве лечения облучение всего головного мозга

Таким образом, СРХГН является высокоэффективным методом локального воздействия на метастазы рака легкою, вне зависимости oi их гистологического варианта (МКРЛ или НМКРЛ), обеспечивая контроль опухолевого роста более чем у 90% пациентов и медиану выживаемости свыше 8 месяцев, при годовой выживаемости 11%.

Внутримозговые метастазы рака молочной железы.

Характеристика группы

Больных с метастазами рака молочной железы в нашем исследовании было 32 человека (26,2%) Средний возраст пациенток составил 52,5 года После выявления внутримозговых метастазов, 4 (12,5%) больных были оперированы ввиду наличия одной крупной опухоли, вызывавшей масс-эффект и грубую неврологическую симптоматику В 3 случаях (9,4%) в качестве первичного лечения было проведено облучение всего головного мозга (у 2 - в сочетании с химиотерапией), и еще в 2 (6,3%) случаях - химиотерапия, в качестве самостоятельного метода лечения У этих больных на фоне терапии или после ее окончания был отмечен продолженный рост опухолей Всего СРХГН было подвергнуто 199 опухолей В среднем у каждой пациентки выявлялось более 7 опухолей Всего было проведено 40 сеансов СРХГН (or 1 до 3)

Локальный контроль.

21 пациентке проведено 40 контрольных МРТ головного мозга с контрастным усилением в сроки от 1 месяца до 1,5 лет Средний период наблюдения составил 214,4 дня Оценено состояние 164 опухолевых очагов, подвергнутых СРХГН 121 патологический очаг уменьшился, а еще 37 стабилизировались в размерах Только в 1 случае был отмечен продолженный рост- 2 опухолей, ранее подвергнутых радиохирургическому воздействию Развитие лучевого некроза было подтверждено данными КТ-перфузии только в 2 очагах у 2 больных В остальных случаях, по разным причинам данное исследование не проводилось Учитывая отсутствие объективного под!верждения неактивности данных опухолей, факт увеличения их размеров трактовался нами

как продолженный рост Таким образом, локальный контроль опухолей после СРХГН составил 94,6% у 17 больных (81%) Выживаемость

В течение обозначенного срока наблюдения умерло 19 больных (59,3%) Медиана выживаемости составила 181,2 дня (6 месяцев). Восемь пациентов (25%) на момент завершения катамнеза прожили более 1 года, в среднем 457,8 дней (15,3 месяца)

Таким образом, СРХГН обеспечивает высокий уровень (свыше 90%) локального контроля роста внутримозговых метастазов рака молочной железы. Медиана выживаемости больных составляет 6 месяцев, при годовой выживаемости 25%.

Внутримозговые метастазы почечно-клеточного рака Характеристика группы

Больные с внутримозговыми метастазами почечно-клеточного рака составили 12,3% (15) от общего числа больных Средний возраст пациентов - 54,6 года Соотношение мужчин и женщин 3-1 У 5 (33,3%) больных выявлены одиночные метастазы У пациентов с множественными опухолями среднее количество выявленных внутримозговых очагов составило около 5 Всего было проведено 17 сеансов СРХГН Схереотаксической радиохирургии подвергнуто 56 опухолей

Локальный контроль.

Оценено состояние 25 опухолевых очагов Отмечено уменьшение размеров 19 опухолей Состояние 1 патологического очага оценивалось как стабильное Размеры 5 опухолевых очагов (у 3 больных) увеличились, в среднем через 137 дней Признаки продолженного роста выявлены только у одного больного (8,3%), в одном очаге (4%) В связи с этим пациенту был проведен повторный сеанс СРХГН У 2 больных (16,6%) в 4 очагах (16%) выявлялись признаки аметаболизма и гипоперфузии, соответствующие развитию постлучевого некроза Т.о локальный контроль роста отмечен в 96% опухолей

У 6 больных в сроки от 73 до 204 дней (в среднем 184,8) были выявлены признаки появления новых метастазов Во всех случаях количество их не превышало 10 Одному больному был проведен 2-й сеанс СРХГН

Выживаемость. На момент анализа смертность в данной группе составила 33,3% (5 больных) Медиана выживаемости в данной группе пациентов составила 425 дней (14,2 месяца) Четверо пациентов (26,7%) прожили более 1 года к моменту данного анализа, в среднем 474,5 дня/ 67,8 недели/15,8 месяца

Таким образом, проведение СРХГН обеспечивает высокий уровень локального контроля роста внутримозговых метастазов почечноклеточного рака (80%) не смотря на их радиорезистентность по отношению к конвенциональной лучевой терапии. Медиана выживаемости данных больных превышает 1 год.

Внутримозговые метастазы колоректального рака Характеристика группы

Восемь больных (6,7%) страдали от наличия внутримозговых метастазов колоректального рака Средний возраст больных составил 56 лет Соотношение женщин и мужчин 1,7 1 СРХГН подвергнуто 32 опухоли В одном из этих случаев поводом для СРХГН послужило развитие локального рецидива внутримозговой опухоли на фоне проводившейся в послеоперационном периоде химиотерапии. У двух больных было одиночное поражение мозга, в остальных случаях множественное, в среднем - по 5 метасгазов Двум пациентам проводились повторные сеансы СРХГН (общим числом - 7) по поводу появления новых метастазов, а также в связи с верифицированным продолженным ростом ранее облученных очагов

Локальный контроль.

Результаты лечения прослежены у 6 пациентов (26 метастазов) Среднее время наблюдения больных составило 257 дней Всего проведено 15 МРТ с контрастным усилением Среднее время наблюдения облученных опухолей составило 183,9 дня Уменьшение или стабилизация размеров опухолей отмечены в 15 и 4 очагах, соответственно. 7 патологических очагов увеличились в размерах, в среднем через 214 дней после проведения СРХГН С применением ПЭТ с ФДГ (3) и КТ-перфузии (1) в 3 очагах верифицировано отсутствие активной специфической ткани и они интерпретировались как зоны лучевого некроза В 4 (15,4%) очагах у двух больных предположено наличие зон продолженного роста опухолей Одному из этих пациентов проведен повюрный сеанс СРХГН ранее облученных мегасаазов (через 313 дней с момента предыдущего лечения) Таким образом, в целом уровень локального контроля роста меаастазов составил 84,6% от общего числа облученных опухолей Продолженный рост опухоли верифицирован у 2 больных (33,3%) У 6 наблюдавшихся пациенюв после СРХГН в 3 (50%) случаях отмечено появление новых метастазов в мозге. При этом их количество не превышало 10 Выживаемость.

На момент контроля в данной группе пациентов скончалось 4 (50%) человека Медиана выживаемости составила 297,7 дня (9,9 месяца) Трое больных (37,5%>) к моменту контроля прожили больше 1 года, в среднем 467 дней (15,6 месяца) Анализ вероятных причин смертности показал, что только у одной пациентки (12,5%) можно предположить прогрессию интрацеребрально1 о поражения как непосредственную причину смерти В одном случае пациент умер на фоне рецидива и прогрессии первичной опухоли, в одном случае - на фоне прогрессирующею метастатического поражения внутренних органов, еще в одном - вероятную причину смерти установить не удалось

Таким образом, СРХГН обеспечивая относительно высокий уровень локального контроля роста внутримозговых метастазов колоректального рака (66,7%) способствовует увеличению продолжительности жизни свыше 9 месяцев, при годовой выживаемости более 37%.

Внутримозговые метастазы меланомы Характеристика группы

Метастазы меланомы были выявлены у 16 пациентов (13,1%) Средний возраст больных составил 43 года (от 20 до 67) Соотношение мужчин и женщин составило 2,2 1 Одной из особенностей данной подгруппы больных явилась 100% верификация гистологического диагноза, при отсутствии выявленного первичного очага в 4 случаях (25%) Всего проведено 18 сеансов СРХГН на 88 метастатических очагов У 2 пациентов отмечено одиночное метастазирование, у остальных (87,5%) выявлены множественные метастазы, в среднем - 6,1 у каждого больного Повторная СРХГН (2-ой и 3-ий сеанс) ввиду появления новых очагов проведена одному больному Локальный контроль.

Средний срок наблюдения больных составил 158 дней. Одиннадцати больным (68,8%) было проведено 18 контрольных МРТ головного мозга с контрастным усилением Средний интервал между наблюдениями сосгавид 105,3 дня Проведена качественная оценка 65 опухолей Отмечено значимое уменьшение размеров 40 из них (61,5%) В 19 очагах (29,2%), без явных признаков уменьшения их размеров отсутствовали и признаки продолженного роста Таким образом, после СРХГН отмечен локальный контроль 90,7% внутримоз1 овых метастатических очагов меланомы У 5 пациентов отмечены признаки увеличения размеров 6 патологических очагов Причем у двух больных увеличению размеров очагов (всего - 3) сопутствовало геморрагическое пропитывание опухолей и образование паратуморозных внутримозговых кровоизлияний, обусловливавших развитие клинически значимого масс-эффекта С помощью ПЭТ с ФДГ (1 наблюдение) или КТ-перфузии (2 наблюдения) проведенных трем пациентам, верифицировано отсутствие активной специфической ткани в патологических очагах Двум больным (2 опухоли) дообследование не было проведено Эти случаи, интерпретированные как продолженный рост опухоли, составили 3,1% из всех оцененных опухолей и отмечены у 18,2% из числа больных, прошедших контрольные обследования Из 11 больных у 5 (45,5%) была отмечена прогрессия интрацеребрального поражения в виде появления новых метастазов в среднем через 108,2 дней (от 31 до 252 дней), из них у 1 больного - более 10 новых опухолей Выживаемость.

Смертность в данной группе больных составила 87,5% (14 больных). При этом медиана выживаемости составила — 175,6 дней/ 25,1 недели/ 5,85 месяцев (график 6) Не было пациентов, проживших более 1 года Медиана выживаемости в подгруппе больных с неверифицированным первичным очагом (4 человека) составила 92 дня, а в подгруппе больных с выявленным первичным очшом (12 человек) - 174 дня (график 7) Ввиду небольшого количества наблюдений в первой подгруппе, эта разница была недостоверна (р=0,62) Анализ вероятных основных причин смерти пациентов показал, что только у 3 пациентов (12,5%) смерть наступила при наличии клинических признаков прогрессии

внутримозговых метастазов В 8 случаях смерть пациентов наступила на фоне прогрессирующего поражения других внутренних ор1анов, в тч при наличии МРТ-подтвержденных «новых» метастазов (в 4 случаях) в головном мозге, но не имевших каких-либо неврологических проявлений Сведений о причине смерти еще 3 пациентов получить не удалось

Таким образом, СРХГН обеспечивает высокий локальный контроль роста внутримозговых метастазов меланомы (более 90%) несмотря на потенциальную радиорезистентность данного вида опухолей. Невысокая медиана выживаемости (менее полугода) обусловлена, вероятнее всего, общим агрессивным течением заболевания с полиорганным метастазированием.

Внутримозговые метастазы раков иной локализации Характеристика группы

Среди оставшихся 12 пациентов, не вошедших в вышеописанные группы, в первой подгруппе больных (6 человек) первичный очаг не был выявлен Во второй подгруппе (6 человек) локализация первичного очага распределилась следующим образом метастазы рака яичника - 4, рака основной пазухи - 1, рака желудка - 1 Средний возраст больных -57 лет (от 42 до 75 лет) Соотношение женщин и мужчин - 1,4 1 Отличительной особенностью лечения пациентов 1-ой подгруппы явилось полное отсутствие системного лечения практически у всех пациентов - только в одном случае проводилась химиотерапия отдаленных экстракраниальных метастазов, без явного эффекта 58 внутримозговых опухолей подвергнуты СРХГН Только у одного больного был солитарный характер поражения, у остальных - множественный, в среднем по 5,2 метастаза Локальный контроль.

Контрольное наблюдение проведено 4 больным (33,3%) Всего проведено 11 МРТ с контрастным усилением, в среднем через 200,4 дня Произведена качественная оценка 24 опухолей Отмечено уменьшение 21 опухоли, 1 опухоль оставалась стабильных размеров У 1 одного больного отмечено увеличение размеров 2 (8,3%) из 6 ранее облученных очагов Проведенная ПЭТ с ФДГ продемонстрировала отсутствие метаболически активной специфической ткани в данных очагах Данные изменения были интерпретированы как развитие локального лучевого некроза. Т.о после СРХГН отмечен локальный контроль роста 100% метастазов У двух пациентов отмечено появление новых метастазов, в среднем через 338,5 дней В одном случае выявлено 4 новых опухоли, в связи с чем, проведен второй сеанс СРХГН У другого пациента выявлено более 10 метастазов, в связи с чем, пациенту была назначена химиотерапия Выживаемость.

В 1-ой подгруппе больных медиана выживаемости составила всего 73 дня В этой подгруппе скончалось 4 пациентов В 2 случаях причиной смерти стало прогрессирующее экстракраниальное поражение, еще в 2 - ведущую причину выявить не удалось Во 2-ой подгруппе, вследствие малого количества умерших

(2 пациента) медиану выживаемости рассчитать не удалось. Причиной смерти одного больного явилась прогрессия первичного очага (рак основной пазухи), в другом случае (рак желудка) - полиорганное метастатическое поражение. Продолжительность их жизни составила 30 и 77 дней, соответственно, в то время как средняя продолжительность жизни выживших больных - 377 дней, т.е. больше одного года.

Т.о. проведение СРХГН обеспечивает высокий уровень локального контроля роста внутримозговых метастазов злокачественных опухолей редко метастазирующих в головной мозг опухолей. Отсутствие верифицированного первичного очага является прогностически неблагоприятным фактором для продолжительности жизни больных.

Влияние сопутствующих факторов на результаты лечения

Состояние пациентов на момент первого сеанса СРХГН оценивалось по шкале. Карновского. Все пациенты, с дополнительным учетом их возраста и данных об экстракраниальных проявлениях заболевания, оценивались согласно прогностическим критериям RPA (Caspar L. и соавт., 1997) (рисунок 2) Рисунок 2. Группы прогностических критериев, составленные на основе метода последовательного расчленения данных (recursive partitioning analisis RPA) (no Caspar L. и соавт., 1997)

Г\

RPA I class

КонтротфУ,ёмШ;; первичный очаг.;;;?

Возраст-1? 65*

■Только онутрнхкпговые

RPA

III class

Некотролируемьш первичный очаг jg

Во ¡рас г > 65

>

Вну гримозгОБые п;. экстракраннальнью метастазы/:

RPA II class

К первому классу относились пациенты, чье состояние по Карновскому оценивалось в 70 и более баллов, в возрасте не старше 65 лет, при отсутствии на момент СРХГН признаков прогрессии экстракраниального процесса. К третьему классу относились любые больные в состоянии ниже 70 баллов по шкале Карновского. Во второй класс вошли все прочие пациенты.

Медиана выживаемости больных ИРА I класса превысила 1 год, в то время как больные ЯРА III класса, т.е. в состоянии на момент СРХГН ниже 70 баллов по шкале Карновского, имеют самый неблагоприятный прогноз для жизни, не смотря

на возраст и активность экстракраниального процесса (медиана выживаемости" немногим более 3 месяцев) (график 1)

График 1. Сравнение выживаемости пациентов RPA I, RPA II и RPA III прогностических классов (метод Каплана-Майера)

S

х л

ч о \о X в

3 в

а g

А

а я

4 о tt

woo

1200

— RPA class 1

— - RPA class 2

— RPA class 3

400 600 800

Время, дней

'Медиана выживаемости основной группы пациентов (КРА II класса) составила 'более 8 месяцев. При этом отличие между 1-П и III классами имеет достоверный (характер (р<0,05)

Обобщенные результаты СРХГН внутримозговых метастазов

На основании полученных результатов, можно отметить следующие 'основные моменты, характеризующие эффективность СРХГН: | Средний срок наблюдения за метастазами составил 194,6 дней (27,9 недель !- 6,5 месяцев). Из 478 опухоли, визуализированной по данным МРТ с 'контрастным усилением, отмечен значительный регресс 353 очагов (73,9%) и стабилизация размеров еще 90 метастазов (18,8%). Суммарно, отмечен контроль роста 92,7% опухолей. Наименьший эффект от СРХГН отмечен при ¡колоректальном раке (контроль роста в 84,6%), однако данная разница статистически не значима (р=0,18). Локальный контроль роста сопоставим во всех !группах злокачественных опухолей (диаграмма 2).

) 35 патологических очагов увеличились в размерах. С применением ПЭТ с 'фДГ или СКТ-перфузии, в 19 (4%) из них выявлено развитие лучевого некроза. Таким обрахом, отсутствие продолженного роста отмечено в 96,7% облученных опухолей. Лучевой некроз развивался в среднем через 215 дней (от 101 до 358 дней), т.е. в сроки от 3 месяцев до 1 года. Основным его проявлением являлось увеличение зоны патологического накопления контрастного вещества в проекции ранее облученного метастаза. Во всех случаях данным изменениям сопутствовал 1перифокальный отек различной степени выраженности.

Диаграмма 2 Локальный контроль роста метастазов различных видов рака

105

аг

§ 95

о

а

л 90

Вид патологии

Продолженный рост метастазов отмечен в 16 очагах (3,3%) у 9 больных из 77, прошедших контрольные обследования То у 68 пациентов (88,3%) проведение СРХГН позволило полностью контролировать рост облученных опухолей Безрецидивный период в целом составил 227,7 дней

Появление новых метастазов было отмечено только в половине случаев - 37 (48,1%) У 28 больных (36,4%) новые очаги появлялись в ограниченном количестве (не более 10) Подобная ситуация была потенциально благоприятна для проведения повторной СРХГН При этом если среди пациентов, прошедших 1 сеанс СРХГН медиана выживаемости составила 242,3 дня, у пациентов получивших два сеанса СРХГН - 298,6 дня, то у больных, после 3 СРХГН медиана выживаемости составила уже 416 дней (график 2) Данная разница не является статистически достоверной (р=0,06), вероятно ввиду небольшого количества умерших в третьей группе (4 человека), но при визуальной оценке кривых выживаемости тенденция прослеживается отчетливо

Только у 12 больных (15,0%) после СРХГН метастатическое поражение головного мозга прогрессировало в виде широкой диссеминации (более 10 новых метастазов) Данные особенности следует учитывать при выборе метода лучевого воздействия Представляется целесообразным использовать СРХГН как метод первого выбора при ограниченном (до 10 метастазов) поражении мозга При диссеминированном поражении паренхимы мозга, а также при вовлечении в процесс оболочек мозга и желудочковой системы - методом выбора, с учетом вероятной радиочувствительности опухолей, может являться облучение всего головного мозга

В целом, медиана выживаемости больных с метастатическим поражением головного мозга, прошедших СРХГН составила 241,6 дня (8,2 месяца) (график 3) Доля пациентов, проживших более 1 года с момента СРХГН - 19,3%

График 2. Сравнение выживаемости больных в зависимости от количества . проведенных сеансов СРХГН

Время, дней

I За время наблюдения умер 71 пациент (59,7%). Основной причиной смерти большинства пациентов - 32, было полиорганное метастатическое поражение. В сочетании с прогрессивным развитием первичного очага (7 больных), экстракраниальное распространение болезни, при отсутствии неврологических | нарушений, привело к смерти более, чем в половине случаев (54,9%). График 3. Продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга, прошедших СРХГН

О 200 400 600 800 1000 1200

Время, дней

Из всего количества анализируемых больных 35 человек получали в качестве лечения внутримозговых метастазов только СРХГН, а 58 - различные варианты комбинированного лечения, включающие хирургические вмешательства, лучевую терапию и химиотерапию. У 26 человек сведения о комбинированном лечении отсутствовали полностью или частично. Данные

пациенты были исключены из анализа Медиана выживаемости в первой группе больных составила 295,6 дней, а во второй - 249,4 дня Данная разница не была достоверной (р=0,73), но можно предположить, что СРХГН во многих случаях может являться самостоятельным и достаточным методом лечения внутримозговых метастазов, а комбинированное лечение в целом не улучшает прогноз для жизни

Среди 19 больных с одиночными метастазами медиана выживаемости была максимальной и составила 333,3 дня Пациенты с множественным (2 и более метастаза) поражением были условно разделены на три подгруппы - с числом опухолей от 2 до 5, от 6 до 10 и свыше 10 опухолей При сравнении всех групп достоверной разницы между медианами выживаемости выявлено не было (р=0,18) Но в группе больных с одиночными метастазами медиана выживаемости в целом выше, чем у пациентов с множественным метастатическим поражением

Существенная разница выявлена при сравнении групп пациентов, имевших ограниченное число внутримозговых метастазов (менее 10) и диссеминированное поражение головного мозга (10 очагов и более) уже на момент первого сеанса СРХГН Медиана выживаемости пациентов, с ограниченным количеством опухолей составила 281,2 дня (9,4 месяца) В группе больных с диссеминированным поражением мозга (10 и более метастазов) медиана выживаемости составила 114 дней (3,8 месяца) (график 4)

График 4 Сравнение выживаемости больных с ограниченным и

диссеминированным метастатическим поражением головного мозга на момент первой СРХГН (р<0,05)

1,0

0,9

— исходно число метастазов<10

— исходно число метастазов>10

08

>4

Я 0,4 §

3 о,з

0,1

0,0

о

200

400

600

800

1000

1200

Время, дней

Таким образом, прогностически неблагоприятными факторами явились исходное количество метастазов (10 и более) и тяжелое состояние больных (ниже 70 баллов по шкале Карновско! о). Бели при ограниченном метастазировании СРХГН позволяет реально бороться за увеличение продолжительности жизни больных, то при изначально диссеминированиом поражении головного мозга применение СРХГН не имеет явных преимуществ перед облучением всего головною мозга. Данное лечение позволяет, контролируя интракраниальное развитие процесса, создать условия для более эффективного и продолжительного проведения системною экстракраниального лечения (химиотерапии, лучевой 1ерапии, иммунотерапии и прочее). Возможность проведения повторных сеансов СРХГН является фактором, благоприятно влияющим на продолжи 1ельность жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. СРХГН - малоинвазивный, высоко эффективный и безопасный метод лечения внуфимозювых метастазов. Полный локальный кошроль роста метастазов отмечен у 88% больных

2. СРХГН - являе1ся паллиативным меюдом лечения. Про1ноз продолжительности жизни в большей степени зависит от активности экстракраниального процесса (первичного очага и метастазов в других внутренних органах), исходного состояния больного на момент лечения и распространенности (количества) внуфимозговых метастазов в дебюте их проявлений.

3. СРХГН — эффективна в отношении метастазов всех основных гистологических типов экстракраииальных опухолей, и может являться методом выбора в лечении их радиорезистешных видов (почечно-клеточный рак, меланома). Дозы облучеиия в диапазоне от 15 до 24 Гр позволяют обеспечить локальный контроль роста свыше 96% опухолей.

4. СРХГН - может применяться как самост ояи-льный меюд лечения, в т.ч. в виде неоднокрашых процедур, гак и в комбинации с I радиционными видами воздейовия (хируршя, лучевая терапия, химиотерапия) в любой последовательное!и

5. Частота развития локальных лучевых некрозов составляет около 4%. Применение ПЭТ с ФДГ или СКТ-перфузии позволяет провести дифференциальный диагноз между продолженным ростом ранее облученной опухоли и развитием очага лучевого некроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Стереотаксическая радиохирургия с применением аппарата «Гамма-нож» является методом выбора в лечении внутримозговых метастазов рака, различного происхождения, при ограниченном количестве опухолей (до 10), размерами не более 3-3,5 см, отсутствии выраженного масс-эффекта и признаков внутричерепной гипертензии.

2. Оптимальным видом обследования больных с подозрением на наличие внузримозговых метастазов до СРХГН является МРТ головного мозга с контрастным усилением, давностью не более 1 месяца. Для динамического наблюдения пациентов после СРХГН необходимо проведение МРТ головного мозга с контрастом не реже 1 раза в 3 месяца.

3. При увеличении размеров облученных патологических очагов при контрольных МРТ головного мозга с контрастом, рекомендуется проведение СКТ-перфузии и/или ПЭТ с ФДГ для дифференциального диагноза между продолженным ростом данных опухолей и развитием локального лучевого некроза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Радиохирургическое лечение метастазов в головной мозгЛХ Российский онкологический конгресс, 2005 г /Материалы конгресса, 2005

2 Радиохирургическое лечение внутримозговых метастазов с применением установки «Гамма-нож»/Х Российский онкологический конгресс, 2006 г /Материалы конгресса, стр 117,2006 г

3 Стереотаксическая радиохирургия в лечении больных с метастатическим поражением головного мозга/TV Съезд нейрохирургов России, стендовый доклад, Москва, 2006 г /Материалы съезда, стр 160,2006 г

4 Радиохирургическое лечение интрацеребральных метастазов с применением «Гамма-ножа»/Конференция «Опухоли головы и шеи», доклад, Анапа, 2006/Материалы конференции, 2006 г

5 Первый опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований/ Журнал Вопросы нейрохирургии имени Н Н Бурденко, № 1, стр 3-10,2007 г

6 Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки «Гамма-нож»/Журнал Вопросы нейрохирургии имени Н Н Бурденко, № 3, стр 47-53,2007 г

7 Лечение больных с интрацеребральными метастазами с применением Гамма-ножа/Московское общество нейрохирургов, доклад, Москва, 2007 г /Материалы московского общества нейрохирургов, 2007 г

8 Стереотаксическая Gamma Knife радиохирургия внутримозговых метастазов тактика применения и результаты лечения/ V съезд онкологов и радиологов СНГ, доклад, Ташкент, 2008 г / Материалы съезда, стр 429, 2008 г

9 Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых ме i астазов с применением «Гамма-ножа» тактика применения и результаты лечения/ Международный конгресс по онкохирургии, доклад, Краснодар, 2008 г/ Онкохирургия № 1, стр 63, 2008 г

Заказ № 446. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

По приблизительным оценкам, вторичные опухоли головного мозга встречаются в 5-10 чаще, чем первичные (90). Лечение больных с метастазами в головной мозг - является актуальной проблемой на стыке современной нейрохирургии, онкологии, радиологии и химиотерапии. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга (12; 63). По данным аутопсии от 24 до 45% всех больных раком, имеют интракраниальные метастазы (12; 24; 80). Развитие метастазов, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных. Прогноз для жизни больных с множественными метастазами в головной мозг в подавляющем числе случаев пессимистичен и, в среднем, продолжительность жизни не превышает 8-12 месяцев, практически при любом сочетании возможных методов лечения (63). Порог двухлетней выживаемости преодолевают только 8% таких больных, а 5-летняя выживаемость немногим превышает 2% (28). Качество жизни пациентов в течение всего этого периода времени в существенной степени зависит от выбранной тактики лечения.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.1. Источники и принципы метастазирования. Основные варианты локализации первичных опухолей, метастазирующих в головной мозг: рак легкого, рак молочной железы, рак толстого кишечника, рак почки, меланома кожи. Каждый третий больной раком легкого или молочный железы, а при меланомах - 3 из 4 пациентов страдают от метастатического поражения мозга (70). Метастазирование раковых опухолей в головной мозг происходит преимущественно гематогенным путем из первичных или вторичных очагов в легких. Этот процесс коррелирует с объемом локального кровотока: до 80-85% метастазов возникают в больших полушариях мозга, от 10 до 15 % - в мозжечке и 3-5% - в стволе мозга (24; 91). При этом, разные клоны клеток одного и того же гистологического типа рака обладают разной «тропностью» к мозговому веществу в целом (теория «почва и семя» Паджета (Paget), 1889) и, даже, к определенным его отделам: паренхима, оболочки, желудочковая система (24). Однако, метастазам недостаточно просто попасть в церебральное кровеносное русло для того, чтобы дать локальный рост. Gavrilovic и соавт. (2005) отмечают множество дополнительных условий и механизмов их реализации в виде наличия особых рецепторов мембран опухолевых клеток, выработку специфических энзимов и апрактантов, способствующих развитию метастазов рака в головном мозге (24). Как правило, метастазы довольно четко отграничены от мозгового вещества и имеют округлую форму. Наличие кистозного компонента может быть обусловлено некрозом, скоплением измененного кератина (сквамозноклеточные раки) или повышенной секрецией слизи (аденокарциномы). К кровоизлияниям более всего склонны метастазы меланомы и хориокарциномы, несколько реже - почечноклеточного рака и бронхогенных карцином. Но т.к. бронхогенные метастазы встречаются значительно чаще, то они являются ведущей причиной развития геморрагий (91).

Макроскопически, как правило, метастазы четко отграничены от мозгового вещества и имеют округлую форму. При гистоморфологическом исследовании метастазы также обычно хорошо отграничены от вещества мозга. Преимущественно «механическое» воздействие метастазов на мозговую ткань (в отличие от диффузного роста глиобластом) отмечает Корниенко В.Н. (2006), на основании сравнения данных диффузионно-взвешенной MPT (4). Иногда возможна инфильтрация прилежащей ткани, особенно в случае мелкоклеточного рака легкого и меланомы, или микроскопические отсевы раковых клеток, которые не могут быть выявлены (80).

В настоящее время, при лечении метастатического поражения головного мозга широко используются открытые нейрохирургические вмешательства, облучение всего головного мозга, стереотаксическая радиохирургия и химиотерапия.

5. ВЫВОДЫ

• СРХГН - малоинвазивный, высоко эффективный и безопасный метод лечения внутримозговых метастазов. Локальный контроль роста метастазов отмечен у 88% больных

• СРХГН — является паллиативным методом лечения. Прогноз продолжительности жизни в большей степени зависит от активности экстракраниального процесса (первичного очага и метастазов в других внутренних органах), исходного состояния больного на момент лечения и распространенности (количества) внутримозговых метастазов в дебюте их проявлений.

• СРХГН - эффективна в отношении метастазов всех основных гистологических типов экстракраниальных опухолей, и может являться методом выбора в лечении их радиорезистентных видов (почечно-клеточный рак, меланома). Дозы облучения в диапазоне от 15 до 24 Гр позволяют обеспечить локальный контроль роста свыше 96% опухолей.

• СРХГН - может применяться как самостоятельный метод лечения, в т.ч. в виде неоднократных процедур, так и в комбинации с традиционными видами воздействия (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) в любой последовательности

• Частота развития локальных лучевых некрозов составляет около 4%. Применение ПЭТ с ФДГ или СКТ-перфузии позволяет провести дифференциальный диагноз между продолженным ростом ранее облученной опухоли и развитием очага лучевого некроза.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2008 г. исполняется 40 лет с момента проведения первого сеанса стереотаксической радиохирургии с применением Гамма-ножа. За последние два десятилетия эта неинвазивная методика прочно вошла в арсенал нейрохирургических способов лечения самых разных видов интракраниальной патологии. По существующей статистике на конец 2006 г. во всем мире лечение на Гамма-ноже прошло около 400 тысяч больных. Из них свыше 140 тысяч — больные с метастатическим поражением головного мозга.

Стандартом диагностики метастазов рака в головной мозг является МРТ головного мозга в Т1 ВИ с контрастным усилением. Тактика обследования и лечения данных больных требует четкого алгоритма и последовательности действий. Следует признать недостаточным проведение КТ головного мозга без/с контрастом, а также МРТ головного мозга в рутинных Т1 и Т2 ВИ без контрастного усиления больным с подозрением на метастазы в головном мозге. Выявление по данным этих методов самого факта метастазирования, не дает оснований для точного суждения о количестве, локализации и размерах опухолей. Эти данные являются определяющими для выбора адекватного метода лечения (хирургия, СРХГН, ОВМ, химиотерапии) или их комбинации, для оптимальной фиксации стереотаксической рамы в процессе проведения СРХГН, а также для четкого определения дальнейшей динамики процесса и определения эффективности лечения.

По опубликованным зарубежным литературным данным, СРХГН является высокоэффективным методом лечения вторичных внутримозговых опухолей, обеспечивая не только хороший локальный контроль, но и позволяя добиться увеличения продолжительности жизни больных, сопоставимой с комбинированным применением традиционных методов лечения — открытых хирургических вмешательств и облучения всего головного мозга. При наличии ограниченного количества внутримозговых метастазов, хорошем состоянии пациентов, на фоне контролируемого экстракраниального процесса СРХГН позволяет обеспечить не только паллиативный эффект (сохранение качества жизни), но и тенденцию к увеличению продолжительности жизни.

Полученные нами данные подтверждают, что метод СРХГН обеспечивает высокий локальный контроль роста метастазов рака вне зависимости от их гистологической структуры. Лечение хорошо переносится пациентами. Амбулаторный режим лечения (в течение 1 дня), дает важное преимущество во времени, необходимое для определения тактики дальнейшего обследования и лечения как для больных, у которых болезнь дебютировала с интракраниального процесса, так и для пациентов, у которых развитие внутримозговых метастазов произошло на фоне проводимого системного лечения основного заболевания. Возможность неоднократного применения данного метода, в отличие от облучения всего головного мозга, имеет большое значение при метахронном развитии внутримозговых метастазов. СРХГН не имеет явных экстракраниальных системных побочных эффектов, в отличие от химиотерапии. Все это определяет важное место данного метода в паллиативном лечении больных с четвертой стадией рака. Локальный контроль роста опухолей, выявленный в нашей серии пациентов, в целом совпадает с опубликованными данными в зарубежной медицинской литературе (табл. 10)