Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого с отдаленными метастазами

На правах рукописи

Картовещенко Артем Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С ОТДАЛЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С МАП пц I I ,. .. I ¿'о . I

Москва - 2014

005547983

005547983

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический иисгитут имени ПЛ. Герцена» Министерства здравоохранения Российской федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор АД. Каприн)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Олег Валентинович Пикин Официальные оппоненты:

Владимир Дмитриевич Паршин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением торакальной хирургии клиники факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко университетской клинической больницы № 1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской федерации

Мазурин Валентин Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического торакального отделения Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологни» Министерства здравоохранения Российской федерации

Защита состоится « » мая 2014 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской федерации (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «МНИОИ им П. А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан « »_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Елена Романовна Немцова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак легкого занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости, как в России, так и большинстве индустриально развитых странах мира. В России ежегодно рак легкого диагностируют примерно у 56000 больных, из них у 25,0% выявляют 1У стадию заболевания при первичном обследовании [Чиссов В.И. с соавт., 2012]. Отдаленные метастазы рака легкого выявляют у 48,0 % больных при первичном обследовании и уточняющей диагностике. Отдаленные метастазы немелкоклеточного рака легкого наиболее часто локализуются в головном мозге - 18,0%, печени -10,0%, надпочечнике - до 27,0%, по плевре - до 30,0%, костях - 15,0%, противоположном легком - 5,0%, и других органах - 7,0%. Частота изолированных метастазов, т.е. поражение только одного органа, по данным некоторых авторов, составляет от 52% до 76%, при этом солитарный метастаз диагностируют не более чем у 7,0% больных НМРЛ [Чиссов В.И. с соавт., 2012; Севапо А й а1, 2012].

В связи с новыми возможностями диагностики отдаленные метастазы у больных НМРЛ нередко выявляют случайно при первичном обследовании или динамическом наблюдении. Основным методом лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами является химиотерапия, при этом медиана выживаемости не превышает 6 — 8 мес. [Переводчикова Н.И , 2011; "ГаЬа1а Т.е! аЦ 2006; Daigo К й а1, 2012]. У больных с солитарным метастазом в головном мозге, надпочечнике, противоположном легком или ограниченной диссеминации по плевре в последнее время рассматривают вопрос о целесообразности хирургического метода в лечении, учитывая невысокую эффективность лекарственной терапии. Результаты хирургического метода в лечении больных с метастазом в головном мозге, плевре, надпочечнике, противоположном легком по данным зарубежных авторов различны.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами были получены в группах с метастазами в головном мозге, соседней доле/противоположном легком и надпочечнике: 5-летняя выживаемость составила 24,4%, 23,3% и 15,8% соответственно [Ohta Y et al, 2005; Mercier О et al, 2007, Poncelet AJ et al, 2007; Raz DJ et al, 2011; Okamoto T et al, 2012]

Использование хирургического метода в лечении больных НМРЛ с резектабельными отдаленными метастазами не является стандартом. Имеющиеся на сегодняшний день публикации посвящены анализу результатов лечения малочисленных групп больных с какой-либо одной локализацией отдаленных метастазов, что не позволяет разработать четкие критерии отбора больных для данного вида лечения, а также выделить факторы благоприятного или неблагоприятного прогноза. Актуальной задачей является разработка стройного алгоритма диагностики и выбора метода лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами в зависимости от различных прогностических факторов (синхронное или метахронное выявление метастаза, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах средостения, гистологическая структура первичной опухоли). В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных проблеме хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами за счет выполнения циторсдуктивных операций.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм уточняющей диагностики и выбора лечебной тактики при синхронном и метахронном выявлении изолированных отдаленных метастазов у больных НМРЛ.

2. Изучить отдаленные результаты лечения больных с изолированными метастазами НМРЛ в зависимости от локализации.

3. На основе изучения отдаленных результатов выделить факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза (сроки выявления метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, размер и гистологическая структура опухоли).

4. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами после симультанных и последовательных операций.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны критерии отбора больных НМРЛ с отдаленными метастазами для хирургического лечения. Впервые на репрезентативных группах больных проведен всесторонний анализ результатов лечения больных НМРЛ с отдаленными изолированными метастазами в головном мозге, плевре, надпочечнике и противоположном легком/соседней доле с использованием хирургического метода, а также выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза. Изучена частота и характер осложнений после выполнения симультанных и последовательных операций. Разработаны показания к симультанным и последовательным операциям при синхронном выявлении первичной опухоли и метастаза в различных органах.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики у больных НМРЛ с синхронным и метахронным обнаружением изолированного метастаза. Изучены отдаленные результаты лечения больных НМРЛ в зависимости от

локализации отдаленного изолированного метастаза. На основе полученных результатов выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза. Изучена частота и характер послеоперационных осложнений у больных HMPJ1 в зависимости от локализаций отдаленных метастазов.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургический метод в лечении больных HMPJ1 с резектабельными изолированными отдаленными метастазами является неотъемлемым компонентом комплексного воздействия.

2. При планировании хирургического этапа лечения у больных HMPJI с изолированными отдаленными метастазами необходимо тщательное стадирование средостенных лимфатических узлов (N2) на дооперационном этапе.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в практику 1-го хирургического (торакального) отделения МНИОИ им. П.А.Герцена.

Апробация работы

Апробация работы проведена 2 июля 2013 года на межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на X Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011г.); II Международном конгрессе по кардиоторакальной хирургии (Санкт-Петербург, 2012); XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), 15 Всемирной конференции по проблемам рака легкого (Сидней, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из чих 4 статьи в ВАК рецензируемых журналах. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 28 отечественных и 139 зарубежных публикаций. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 139 больных НМРЛ с резектабельными изолированными отдаленными метастазами, которые проходили лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена и НИИ нейрохирургии им. Н.Н, Бурденко с 1 января 1997 по 31 декабря 20011 г. Веем больным по поводу первичной опухоли и метастаза проведено хирургическое лечение. Больные были включены в ретроспективное исследование согласно следующим критериям:

1) морфологическая верификация первичной опухоли легкого и метастаза;

2) первичная опухоль и метастаз должны быть удалены;

3) отсутствие метастазов в других органах;

4)достаточные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательных систем;

5) отсутствие других синхронных и метахронных злокачественных опухолей.

Опухоль легкого и изолированные отдаленные метастазы выявлены одномоментно у 61 (43,9%), т.е. диагностирована IV стадия опухолевого процесса, у остальных - 78 (56,1%) больных метахронно. Метахронные

метастазы выявлены в различные сроки после радикальной операции на легком.

Согласно классификации TNM (2009) все больные были разделены на 2 группы: 1) с интраторакальными метастазами (М1а) - выявлены у 38 больных, из них по плевре у 21(55,3%) и у 17(44,7%) в противоположном легком/соседней доле; 2) экстраторакальные метастазы (Mlb) - у 101 больного, из них метастаз в головном мозге - у 82 (62,6%), в надпочечнике -у 11(8,0%), метастаз в грудной стенке - у 5 (3,7%), в брыжейке сигмовидной кишки - у 1 (0,7%) и в плечевой кости - у 1 (0,7%) и лопатке - у 1(0,7%)больного. В зависимости от локализации вторичных очагов пациенты разделены на 5 групп: 1-е локализацией метастаза в головном мозге - 82 (59,4%), II - с диссеминацией по плевре, на стороне пораженного легкого — 21 (15,2%), III - в надпочечнике - 11 (8,0%), IV - в соседнюю долю и противоположное легкое - 17 (12,4%) и V - прочие - 8 (5,7%) больных. Мужчин было 114 (82,6%), женщин - 25 (17,4%) в возрасте от 39 до 77 лет, средний - 59,6 года.

У 88 (63,0%) больных выявлена периферическая клинико-анатомическая форма опухоли, а у 51 (37,0%) - центральная.

Гистологическая структура первичной опухоли была представлена аденокарциномой - у 88 (63,2%), плоскоклеточным раком - у 36 (26,6%) и недифференцированными формами - у 15 (10,2%) больных.

Метастазы в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах (N1) диагностированы у 69 (49,6%), в средостенных (N2) - у 34 (24,1%) больных. У 36 (25,9%) больных при плановом морфологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены не были.

Объем оперативного вмешательства по поводу первичной опухоли составил: сублобарная резекция выполнена у 10 (7,2%), лобэктомия - у 98 (70,5%), билобэктомия - у 14 (10,1%) и пневмонэктомия - у 17 (12,3%) больных. Все анатомические резекции легкого дополняли стандартной

медиастинальной лимфаденэктомией, т.е. удаляли группы лимфатических узлов №3(пресосудистые), №4 (паратрахеальные), №5 (субаортальные), №6 (парааорталыше), №7 (бифуркационные), №9 (узлы легочной связки) и №8 (параэзофагсальные) (1АБЬ8,2009).

По поводу отдаленных метастазов выполняли следующие типы оперативных вмешательств: удаление метастаза из головного мозга — у 82 (59,4%), адренапэктомия - у 11 (8,1%), плеврэктомия - у 21 (15,2%), резекция легкого - у 17 (12,3%) и прочие - у 8 (5,0%) больных. Одномоментные операции на первичном очаге и удаление метастаза выполнены у 30 (21,6%) больных. Одному больному с метастазом в головном мозге операция проведена одномоментно, остальных оперировали последовательно. На первом этапе в связи с общемозговой симптоматикой выполняли удаление метастаза из головного мозга, на втором (через 4-6 недель) — резекцию легкого.

У больных с диссеминацией по плевре выполняли резекцию легкого с плеврэктомией, после чего проводили интраоперационную фотодинамическую терапию (ФДТ) по методике, разработанной в нашем институте. Фотосенсибилизатор «Фотосенс» вводили внутривенно в дозе 0,5 мг/кг с разведением 0,9% раствором ЫаС1 1:4, посредством 30-минутной инфузии.

В группе больных с метастазом в надпочечнике, адреналэктомию выполняли лапароскопическим или лапаротомным доступом. В этой группе у 7 больных операция выполнена синхронно, а у 4 — последовательно.

При синхронном выявлении метастаза в противоположном легком на первом этапе выполняли торакоскопическую резекцию контралатерального легкого, через 3-4 недели - лобэктомию по поводу первичной опухоли. При метахронном выявлении метастаза после ранее выполненной лобэктомии предпочтение отдавали торакоскопической операции. Если метастаз в контралатеральном легком диагностировали у больного после ранее

выполненной пневмонэктомии, то операцию выполняли на единственном легком торакотомным доступом в объеме атипичной резекции.

Комбинированное лечение больных по поводу первичной опухоли проводили в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. При поражении бронхопульмональных, корневых (N1) или средостенных (N2) лимфатических узлов 34 больным проводили послеоперационную лучевую терапию на средостение в СОД 45 Гр. С 2007 г. при морфологическом подтверждении метастатического поражения средостенных лимфатических узлов на первом этапе проводим неоадъювантную химиотерапию (4 курса) на основе препаратов платины с последующей операцией. Подобное лечение выполнено у 18 больных. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0) осуществляли динамическое наблюдение. Статистическая обработка результатов

Выживаемость больных рассчитывали по методу Каплана-Мсйера. Различия в общей и безрецидивной выживаемости, как между группами, так и внутри групп в зависимости от различных факторов оценивали с помощью критерия log-rank. При оценке результатов лечения проводилась статистическая обработка данных с использованием пакета программ Microsoft Office и Statistica 6.0. Многофакторный анализ значимости различных прогностических факторов проводили с помощью регрессионной модели относительного риска (Сох proportional hazards ratio). Результаты собственного исследования

Послеоперационные осложнения констатированы у 10 (7,2%) больных. Летальность составила 2,2%. Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивали по классификации Dindo (2004): осложнения I степени отмечены у 2 (14,2%), II - у 4 (28,4%), Ша - у 2 (14,2%), lllb - у 2 (14,2%), IYa - у 1 (7,1%), и V степени тяжести - у 3 (21,3%) больных. В группах больных с метастазом в головном мозге и надпочечнике отмечено

наибольшая частота осложнений, что могло быть обусловлено объемом и характером оперативного вмешательства на двух анатомических зонах.

В структуре послеоперационных осложнений преобладали «нехирургические». «Хирургические» осложнения констатированы у 3(30%) больных. У 7 (70,0%) больных осложнения ликвидированы консервативными методами. У 3 (30,0%) осложнения привели к летальному исходу. Примерно у каждого третьего больного перенесшего пневмонэктомию зафиксированы осложнения в послеоперационном периоде, что существенно превышает таковой показатель после лобэктомии. Частота осложнений после последовательных и симультанных оперативных вмешательств достоверно не отличалась (7,5% и 8,9% соответственно).

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге

Отдаленные результаты прослежены у 132 (94,9%) больных. Срок наблюдения составил в среднем 44 мес. (от 12 до 88мес). Общая 1, 3-х и 5 летняя выживаемость после удаления метастаза из головного мозга составила 52,0%, 29,0% и 25,6% соответственно, медиана выживаемости - 23,8 мес., что существенно лучше медианы выживаемости в 3 мес. после симптоматического или 7 мес. - после паллиативного лечения, приводимых в литературе (рис.1).

£ни\гуэ1 Рш1с110п о СотрМе Селаогей 1.2 р----.-.---.-.-.---

I—---.-.-1-.-.-----

0 10 20 30 Л0 50 60 70 80 90

Биг.т/э! Типа

Рис. I Общая выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга

При анализе безрецидивной выживаемости больных после удаления солитарного метастаза из головного мозга оказалось, что ее значения достоверно отличаются от таковых общей выживаемости (р=0.012, log-rank) Нами получены интересные данные при изучении выживаемости больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге в зависимости от индекса pN. Оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (pNO), 5-летняя выживаемость составила 34,8%, при поражении бронхопульмональных или корневых лимфатических узлов (pNl) - 7,5%, а при наличии метастазов в средостенных лимфатических узлах (pN2) - ни один больной не пережил 18 мес. Медиана выживаемости в указанных группах составила 19,8 мес., 16,2 мес. и 8,0 мес. соответственно (р=0.006, logrank) (рис.2).

SarvNaHime

Рис.2 Выживаемость больных НМРЛ после резекции легкого и удаления метастаза из головного мозга в зависимости от индекса рЫ

Таким образом, состояние регионарных лимфатических узлов является важным прогностическим фактором, который необходимо учитывать при планировании хирургического этапа лечения у больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге.

В группе больных НМРЛ, у которых метастаз в головном мозге выявлен одновременно с первичной опухолью, 5-летняя выживаемость оказалась достоверно хуже по сравнению с метахронным выявлением: 10,0%

против 19,8%, медиана выживаемости в этих группах составила 18,6 мес. и 25,8 мес. соответственно (р=0.02, log-rank).

На момент окончания исследования без признаков прогрессирования наблюдается 8 больных, у 10 - выявлен продолженный рост опухоли в зоне удаления метастаза из головного мозга, а 61 (78,0%) больной погиб от множественных метастазов в головном мозге и других органах. Из 10 больных с продолженным ростом опухоли 4 были повторно оперированы на головном мозге, а 16 — проведено радиохирургическое лечение на установке «Гамма-нож».

Наиболее благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения отмечены у больных HMPJ1 с солитарным метастазом в головном мозге при отсутствии регионарных метастазов (N0) и метахронном выявлении очага в головном мозге. Поскольку наличие метастазов в средостенных лимфатических узлах является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, то всем больным с синхронным выявлением метастаза необходимо тщательное стадирование по индексу N с использованием медиастиноскопии или трансбронхиальной/чреспищеводной биопсии лимфатических узлов средостения.

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных НМРЛ с метастазом в надпочечнике

Результаты лечения прослежены у 10 (91,0%) больных. Максимальный срок наблюдения в этой группе составил 24 мес., медиана - 9,0 мес. (рис.3).

о.е

1"

| ое

I »

t о-

<3 0.2

0.0 ■О I

S Ю t5 го 25 so

Рис.3 Общая выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в надпочечнике

Максимальная общая продолжительность жизни после адреналэктомии составила 24,0 мес., безрецидивная - 23,0 мес. Различия в общей и безрецидивной выживаемости оказались недостоверны (р=0.06, log-rank). Различия в медиане общей и безрецидивной выживаемости также оказались недостоверны: 9,0 и 7,0 мес. соответственно (р=0.08).

Полученные данные свидетельствуют о крайне низкой продолжительности жизни больных HMPJI после адреналэктомии по поводу солитарного метастаза.

Отдаленные результаты лечения у больных НМРЛ с диссеминацией по плевре

1 и 3-х летняя выживаемость составила 38,0% и 4,0% соответственно. Пятилетний рубеж не пережил ни один больной. Средняя продолжительность жизни - 12,8 мес. Медиана составила 11,0 мес. (рис.4).

Suivivjl Function о Complete Сепкмеа

Рис.4 Общая выживаемость больных НМРЛ с диссеминацией по плевре

Интересно, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах или поражении только бронхопульмональных лимфатических узлов 1 и 3-летняя выживаемость составила 28,5% и 4,7% соответственно, в то время как N2+ ни один больной не пережил 12 мес. Прогрессировать болезни в виде появления экстраторакальных метастазов выявлено у 14 (70,0%) больных, сочетание местного рецидива и других отдаленных метастазов у 3 (15,0%) и только рецидив в оперированном гемитораксе диагностирован у 3 (15,0%) больных.

Интересные результаты получены в группе больных с ограниченной диссеминацией по плевре (п=6). Под ограниченной диссеминацией понимают выявленные случайно при торакотомии или торакоскопии отдельные диссеминаты на париетальной или висцеральной плевре, без признаков их слияния. Оказалось, что выживаемость в этой группе больных оказалась существенно выше, чем при массивной диссеминации. Таким образом, при выявлении ограниченной диссеминации по плевре во время торакотомии или торакоскопии, возможно выполнения циторедуктивной операции, особенно при отсутствии метастазов в лимфатических узлах средостения. Учитывая относительно невысокий уровень «рецидива» болезни в оперированном гемитораксе (15,0%), циторедуктивную операцию следует дополнять интраоперационной фотодинамической терапией. Следует отметить, что после выполнения резекции легкого и плеврэктомии ни у одного больного не отмечено накопления жидкости в плевральной полости.

Полученные нами данные показывают, что наилучшие результаты получены в группах больных с ограниченной диссеминацией по плевре и отсутствии метастазов в средостенные лимфатические узлы. Отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ с метастазом в противоположное легкое и соседней доле

1 и 3-х и 5 летняя выживаемость составила 47,0%; 23,5% и 11,7% соответственно. Средняя продолжительность жизни составила 17,8 мес. Медиана выживаемости - 12,0 мес. (рис.5).

о в

Г ..

■0.< ^ Рис.5 Общая выживаемость больных с метастазом в противоположное легкое и соседнюю долю

Как и при других локализациях отдаленных метастазов, наиболее важный прогностический фактор - состояние регионарных лимфатических узлов. При р№)-1 более пяти лет пережили 28,0% больных. При наличии метастазов в средостенных лимфатических узлах (N2+) выживаемость больных достоверно хуже: ни один больной не пережил 2 лет.

При метахронном выявлении метастаза в оперированном или противоположном легком 5-летняя выживаемость составила 33,4% (медиана 21,0 мес.), в то время как при синхронном - 5-летней выживаемости не достигнуто (медиана - 11,0 мес). Максимальный срок наблюдения в этой группе составил 40 мес.

Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с другими локализациями отдаленных метастазов

В эту группу включены 8 больных с метастазом НМРЛ в грудную стенку (5), плечевую кость (1), лопатку (1) и сигмовидную кишку (1). 1 и 3-летняя выживаемость в этой группе составила 71,4% и 14,3%. Средняя продолжительность жизни 15,0 мес. Медиана выживаемости - 18,0 мес. На сегодняшний день выявление у больных НМРЛ изолированных отдаленных метастазов является основанием для углубленного обследования и рассмотрения вопроса о целесообразности хирургического лечения. Естественно, что у этой категории больных хирургический метод - лишь этап многокомпонентной терапии, позволяющей существенно продлить жизнь даже при IV стадии заболевания.

Полученные нами данные показывают, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения получены в группе больных после удаления метастаза из головного мозга и противоположного легкого/соседней доли: общая 5-летняя выживаемость составила 25,6% и 11,7% соответственно. Хуже результаты лечения больных с диссеминацией по плевре: 5-летней выживаемости в этой группе больных не отмечено, однако 3 года пережили 4,7%, а при ограниченной диссеминации - 16,7% больных. Выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза в надпочечнике оказалась

неудовлетворительной. После адреналэктомии ни один больной не пережил более 2-х лет, что свидетельствует о крайне агрессивном течении заболевания при этой локализации отдаленного метастаза и диктует необходимость тщательного отбора больных для хирургического лечения (рис. 6).

1.2

1.0 | 09 ю 08 1

Г"

О 05 04 S3 02 01

о to 2S за « ss а) л? ш

-метастаз в головном мозге -—тастачы по плевре

_метастаз в легком «пястаз в надпочечник

Рис. 6 Выживаемость больных НМРЛ после удаления отдаленных метастазов в зависимости от их локализации

При выработке плана хирургического лечения больных НМРЛ с отдаленными метастазами важно знать прогностические факторы, которые будут предопределять отдаленные результаты лечения. Основными прогностическими факторами, по нашему мнению, являются: синхронные или метахронное выявление метастаза, состояния внутригрудных лимфатических узлов, гистогенез и размер первичной опухоли, локализация отдаленных метастазов.

Проведенный нами многофакторный регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска (Сох regression hazards model) позволил выявить независимые факторы неблагоприятного прогноза: метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов и синхронное выявление метастаза (табл.1).

5иг«31 Furdion о Compfete + Censored

Таблица 1. Многофакторный анализ различных факторов прогноза

Параметр Относительный риск 95% ДИ Р

возраст

<60 1.070 0.383-2.986 0.8973

пол

женский 1.124 0.448-2.821 0.8028

рЫ статус

№ 1.9139 1.4904-2.4577 <0.0012

N2 3.0033 2.2303-4.0442 <0.001

Гистотип

аденокарцинома 0.696 0.313-1.544 0.3724

Время выявления

синхронное 2.6479 2.135-3.2150 0.002

Таким образом, полученные нами результаты и анализ прогностической значимости различных факторов, позволили сформулировать алгоритм выбора лечебной тактики у больных НМРЛ с различной локализацией изолированных отдаленных метастазов (рис.7).

Стадирование лимфатических узлов по индексу N (ЕВиЗ/ТВКА.медиастиноскоп ия)

Рис.7 Алгоритм диагностики и выбора лечебной тактики у больных НМРЛ с отдаленными метастазами

Выводы:

1. Разработанный алгоритм диагностики у больных НМРЛ с отдаленными резектабельными метастазами позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса по индексу Ы, что обеспечивает дифференцированный поход к использованию хирургического метода как компонента комплексного лечения у этой категории больных.

2. Хирургический метод в лечении больных НМРЛ с резектабельными отдаленными метастазами оправдан у больных с солитарным метастазом в головном мозге и противоположном легком: 5-летняя выживаемость составила 25,6% и 11,7%, а медиана 23,8 мес. и 12,0 мес. соответственно. При диссеминации по плевре (за исключением ограниченной диссеминации) и метастазе в надпочечник использование хирургического метода не приводит к значимому увеличению продолжительности жизни.

3. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза при хирургическом лечении больных НМРЛ с отдаленными метастазами на основании многофакторного анализа являются метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов (р<0.001) и синхронное выявление метастаза (р=0.002).

4. Операции у больных НМРЛ с изолированными отдаленными метастазами не сопровождаются высокой частотой осложнений (7,2%) и летальностью (2,2%), а при синхронном выявлении метастаза могут быть выполнены симультанные оперативные вмешательства с частотой осложнений не превышающей последовательные (8,5% против 7,8%) (р>0,05).

Практические рекомендации

1. При синхронном выявлении изолированных резектабельных отдаленных метастазов НМРЛ в случае отсутствия срочных показаний к операции (наличие неврологической симптоматики при метастатическом поражении головного мозга) необходимо тщательное стадирование по индексу N2 одним из возможных способов (медиастиноскопия, трансбронхиальная или транспищеводная пункция). При подтверждении метастазов в средостенных лимфатических узлах операция на первичном очаге может быть выполнена только при жизнеугрожающих состояниях (выраженная неврологическая симптоматика, легочное кровотечение, распад в опухоли).

2. При синхронном выявлении солитарного метастаза в головном мозге на первом этапе целесообразно удаления метастаза из головного мозга, на втором - после проведения уточняющей диагностики операция на легком через 3—4 недели.

3. Всем больным с подозрением на наличие диссеминации по плевре показана диагностическая торакоскопия для оценки степени выраженности поражения плевральных листков. При выявлении ограниченной диссеминации по плевре и отсутствии метастазов в средостенных лимфатических узлах целесообразно выполнить один из вариантов резекции легкого с париетальной плеврэктомией и интраоперационной фотодинамической терапией.

4. Хирургическое лечение у больных НМРЛ с метастазом в противоположное легкое или соседнюю долю целесообразно при удовлетворительных функциональных резервах кардио-респираторной системы. Объем операции по поводу метастаза — атипичная резекция легкого или сегментэктомия. В случае выявления метастаза при благоприятных факторах прогноза (длительный безрецидивный период

и отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах) может быть выполнена даже резекция единственного легкого.

5. У больного HMPJ1 с метастазом в надпочечнике адреналэктомия целесообразна только при отсутствии метастазов в лимфатических узлах средостения. Предпочтение следует отдать лапароскопическому доступу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Картовещенко A.C. - Возможности внутриплевральной фотодинамической терапии у больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом/ O.B. Пикин, А.Х. 'Грахтенберг, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко, В.А. Глушко, К.И. Колбанов, Д.Г. Сухин, Г.П. Крылова, Д.Н. Астахов, A.C. Картовещенко - Материалы международного онкологического научно-образовательного форума Онкология - 2010 «В будущее через новые технологии» Москва 2010г., стр.167.

2. Картовещенко A.C. - Симультанные и последовательные операции у больных немелкоклеточным раком легкого с отдаленными метастазами/О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Е.В. Филоненко, A.M. Зайцев, А.С Картовещенко - Материалы международного онкологического научно-образовательного форума Онкология - 2010 «В будущее через новые технологии» Москва 2010г., стр.167.

3. Картовещенко A.C. - Симультанные и последовательные операции у больных немелкоклеточным раком легкого с отдаленными метастазами/ A.C. Картовещенко, О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, A.M. Зайцев, Е.В. Филоненко - Материалы XIV Российского онкологического конгресса Москва, 2010г., стр.276277.

4. Картовещенко A.C. - Симультанные и последовательные операции у больных немелкоклеточным раком легкого с отдаленными метастазами/ О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, A.M. Зайцев, Е.В. Филоненко, A.C. Картовещенко -Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ Душанбе, 2010., стр.537

5. Картовещенко A.C. - Хирургическое лечение больных HMPJI с резсктабельными отдаленными метастазами/ О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, A.M. Зайцев, Е.В. Филоненко, A.C. Картовещенко - Онкохирургия, Том 3, № 4,2011г, стр. 36.

6. Картовещенко A.C. - Торакоскопическая лобэктомия при злокачественных опухолях легких/ О.В. Пикин, A.M. Амиралиев, В.А. Багров, Д.Н. Астахов, A.C. Картовещенко - Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакалыюй хирургии», Санкт-Петербург, 2012 г., стр.219-220.

7. Картовещенко A.C. - Хирургическое лечение больных HMPJI с рсзектабельными отдаленными метастазами/ О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Е.В. Филоненко, A.M. Зайцев, A.C. Картовещенко - Материалы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург, 2012 г., стр.221-222.

8. Картовещенко A.C. - Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого с метастазом в головном мозге/ А.Х. Трахтенберг, О.В. Пикин, A.C. Картовещенко, A.A. Потапов, A.M. Зайцев, В.А. Глушко, К.И.Колбанов, М.И. Куржупов -Онкохирургия, № 1,2013г., стр.4 - 7.

9. Картовещенко A.C. - Хирургическое лечение больных HMPJI с резектабельными отдаленными метастазами/ A.C. Картовещенко, О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Е.В.

Филоненко, A.M. Зайцев - Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов Санкт- Петербург, 2013 г., стр.375. Ю.Картовещенко А.С. - Одномоментное хирургическое вмешательство при раке легкого с метастатическим поражением головного мозга/ А.М.Зайцев, М. И. Куржупов, О. В. Пикин, А. С. Картовещенко - Онкология. Журнал им. П.А. Герцена 2013; 5:49-52 Н.Картовещенко А.С. - Лечение больного немелкоклеточным раком легкого IV стадии с метастазами в головном мозге и плечевой кости/ О. В. Пикин А. С. Картовещенко, Л. В. Болотина, В. В. Тепляков Л. А.Королева, А. М. Зайцев, К. И. Колбанов, В. А. Глушко, Д. А. Вурсол - Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 2013; 6: 48-50

12.Kartoveshchenko А. - Prognosis and outcome after surgical resection of solitary brain metastasis in 82 NSCLC patients: a single institution experience/ O. Pikin, A.Kartoveshchenko, A. Glushko. 15th World conference on lung cancer. 2013, P. 020.05.

Подписано в печать:

01.04.2014

Заказ X» 9441 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru