Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Стереотаксическая радиохирургия в лечении больных с невриномами слухового нерва

на правах рукописи

004610426

ЗОЛОТОВА

Светлана Вячеславовна

■-г* к '

... ,,

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРИНОМАМИ СЛУХОВОГО НЕРВА

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОПТ 20Ю

Москва -2010г.

004610426

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Голанов Андрей Владимирович

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук

Арутюнов Никита Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук

Пицхелаури Давид Ильич Лучин Евгений Иванович

Ведущая организация:

Научный центр неврологии РАМН.

Защита состоится « 26 » октября 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан "_" сентября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Односторонние невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы) составляют около 6-8 % всех первичных внутримозговых опухолей и 80% новообразований мосто-мозжечкового угла. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30-60 лет. Данные гистопатологических исследований височной кости показывают уровень встречаемости невриномы слухового нерва от 0,57 до 2,7 % (Anderson T.D. 2000, Propp J.M. 2006 и др.), тогда как клиническое проявление этих новообразований составляет один случай на 100000 пациентов в год (0,001%). Столь выраженные различия можно, по-видимому, объяснить асимптоматическим течением данного заболевания и медленным ростом опухоли (в среднем до 2 мм в год).

В настоящее время существует три основных способа ведения пациентов с невриномами слухового нерва: 1) микрохирургическое удаление, 2) стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия, 3) динамическое наблюдение с регулярными клиническими и нейрорентгенологическими осмотрами. Несмотря на то, что с использованием операционного микроскопа и магнитно-резонансной томографии полная резекция опухоли, по данным ряда авторов, может достигать 98%, а смертность составляет менее 1%, сохраняется риск послеоперационных осложнений: повреждение лицевого и тройничного нервов, потеря слуха, кровоизлияния, ликворрея, гидроцефалия, менингит и др. (Samii М. 1997, Sanna М 2000, Darrouzet V. 2004 и др.). При динамическом наблюдении более 20% пациентов впоследствии оказываются на операционном столе из-за прогрессивного роста опухоли или нарастания неврологического дефицита, от 33 до 50% больных полностью теряют слух за время наблюдения (Yoshimoto Y. 2005, Whitmore R.G. 2010 и др.). Поэтому в настоящее время большинство исследователей отказываются от политики "wait and see" в пользу более раннего проведения стереотаксического облучения неврином слухового нерва.

С 1969 года, когда профессор Лекселл впервые применил стереотаксическую радиохирургию у пациента с вестибулярной шванномой, данная методика стала минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при невриномах слухового нерва до 3 см в диаметре. Проведенные мультицентровые исследования длительного катамнестического наблюдения результатов лечения (Prasad D. 2ООО, Lunsford L.D. 2005, Regis J. 2007 и др.)

показали эффективность (контроль опухолевого роста составляет 93-100%) и безопасность стереотаксической радиохирургии (слух на дооперационном уровне сохраняется более чем у 70% пациентов, частота нейропатий лицевого и тройничного нервов не превышает 7%).

В отечественной литературе нет четких рекомендаций относительно тактики, показаний и противопоказаний для стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва в зависимости от размера опухоли, микрохирургических вмешательств в анамнезе, возраста и общего состояния больного. Поэтому представляется целесообразным осветить данные вопросы с учетом различных вариантов планирования радиохирургического лечения, а также оценить возможный риск невропатий VIII, VII и V черепно-мозговых нервов у больных с невриномами слухового нерва после проведенной стереотаксической радиохирургии на аппаратах «Гамма-нож» и «Новалис».

Цель настоящего исследования - определить роль стереотаксической радиохирургии в ведении больных с невриномами слухового нерва. Задачи исследования:

1. определить показания и противопоказания к проведению стереотаксической радиохирургии у больных с неоперированными невриномами слухового нерва, а также у больных после субтотального их удаления;

2. разработать оптимальный протокол обследования больных;

3. совершенствовать планирование радиохирургического лечения и оптимизировать дозное распределение;

4. определить сроки проведения и объем динамического катамнестического наблюдения больных с невриномами слухового нерва после стереотаксической радиохирургии;

5. оценить динамику неврологического статуса больных и данных методов нейровизуализации до и после проведения радиохирургического лечения;

6. провести сравнительный анализ эффективности и частоты осложнений после радиохирургического лечения на различных аппаратах, изучить вероятность лучевых осложнений в зависимости от объема опухоли и методики облучения.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике разработаны показания и противопоказания к проведению высокотехнологического минимально инвазивного метода лечения больных с невриномами слухового нерва - стереотаксической радиохирургии (СРХ) на аппарате "Leksell Gamma Knife" и линейном ускорителе "Novalis". На основании клинических и нейровизуализационных методов исследования проведен сравнительный анализ

полученных результатов лечения, определены методы профилактики и лечения возможных осложнений при проведении радиохирургического лечения.

Практическая значимость. Применение стереотаксической радиохирургии позволяет добиться результатов идентичных или даже более успешных, чем при традиционных нейрохирургических методах. Кроме того, данный вид лечения является единственно возможным у пожилых и соматически отягощенных больных. СРХ позволяет избежать возможных операционных осложнений (кровотечения, ликворрея, менингиты, гидроцефалия и другие), сокращает сроки нетрудоспособности больных и время их пребывания в стационаре, что значительно улучшает качество жизни больных с невриномами слухового нерва.

Основные положения, выносимые на защиту.

Стереотаксическая радиохирургия является методом выбора у пациентов с невриномами слухового нерва максимальным размером не более 35 мм, показывая хорошие результаты длительного катамнестического наблюдения как в случае впервые выявленных опухолей, так и у пациентов с рецидивами или продолженным ростом после нейрохирургического вмешательства. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга и выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой требуют хирургического удаления.

Оптимальный протокол обследования больных с невриномами слухового нерва должен включать в себя: клинический осмотр с уточнением анамнеза заболевания, неврологического статуса в настоящее время, оценку тяжести состояния по шкале Карновского; осмотр специалистов (развернутый осмотр отоневролога с тональной и речевой аудиометрией, а также акустической импедансометрией с проведением ретрокохлеарных тестов; и стандартный осмотр нейроофтальмолога). Методом нейровизуализации при обследовании больных является магнитно-резонансная томография в режимах Т1 и Т2 без и с контрастным усилением, проведенная не более 3 месяцев назад.

При дозиметрическом планировании стереотаксической радиохирургии необходимо добиваться максимально конформного и селективного облучения со средней предписанной дозой 12 Гр на край опухоли.

Через 6-18 месяцев после радиохирургического лечения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого патоморфоза, выявляемого на контрольных томограммах. Внутри опухоли появляется участок так называемого «центрального некроза», окруженный зоной повышенного

накопления контрастного вещества. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Эти постлучевые изменения необходимо четко дифференцировать от продолженного роста опухоли, так как впоследствии невринома существенно уменьшается в размерах.

Стереотаксическая радиохирургия является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели контроля опухолевого роста (97%), в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию (77%), отмечено минимальное количество осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов (до 4%).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (3 из них - в виде статей в журналах).

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Сессии ученого совета НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2009 (Москва, 2010); а также в докладах на профильных съездах и конференциях. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 04 июня 2010 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Материал иллюстрирован 31 рисунком. Библиографический указатель содержит 180 источников литературы, в том числе, 9 отечественных и 171 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

С апреля 2005 г. по декабрь 2008 г. в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и Центре «Гамма-нож» было пролечено 204 больных (146 женщин и 58 мужчин, соотношение мужчин и женщин 1:2,5) с невриномами слухового нерва. Пик встречаемости неврином слухового нерва приходился на VI декаду жизни (средний возраст 47 ± 13,3 лет, диапазон от 10 до 81 года). Среди пациентов было 14 больных с нейрофиброматозом II типа, средний возраст которых был значительно моложе - 33 ± 8,3 лет (диапазон от 10 до 55 лет).

Все больные, включенные в данное исследование, были комплексно обследованы по принятой в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН схеме с обязательным неврологическим, нейроофтальмологическим и

отоневрологическим осмотрами, а также проведением специальных топометрических МРТ и КТ с контрастным усилением для уточнения анатомо-топографических характеристик опухоли.

Диагноз был верифицирован гистологически во время нейрохирургической операции у 48 больных (23,5%), в остальных случаях диагноз невриномы слухового нерва ставили на основании клинико-рентгенологических данных (156 пациентов или 76,5%). Среди 48 прооперированных больных средний период между последней операцией и стереотаксической радиохирургией составил 48 ± 45,4 месяца (диапазон от 1 до 227 месяцев). В этой группе у 14 больных в анамнезе было две нейрохирургических операции, у 2 больных - три, а у остальных 32 - по одной операции удаления опухоли. У большинства пациентов гистологически была выявлена невринома, тогда как в 6 случаях в невриноме определялся полиморфизм ядер, ангиоматоз и единичные митозы.

Всего 204 больным было пролечено 205 неврином слухового нерва. В одном случае при стереотаксической радиохирургии на аппарате «Новалис» проведено одновременное облучение опухолей с двух сторон у больной с нейрофиброматозом II типа. Для анатомо-топографической характеристики опухолей по данным МРТ мы использовали классификацию Samii М., предложенную им в 1997 году: класс Т1 - интрамеатальная опухоль (6 пациентов), класс Т2 - интра-экстрамеатальная опухоль (24 наблюдения), класс ТЗа - опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну (34 больных), класс ТЗЬ - опухоль распространяется до ствола головного мозга (49 пациентов), класс Т4а - опухоль вызывает компрессию ствола (72 случая), класс Т4Ь - опухоль грубо деформирует ствол и IV желудочек (30 больных).

Средний объем опухоли составил 4 ± 3,2 см3 (диапазон 0,1-13,8 см3), что соответствовало следующим линейным размерам:

У максимальная экстра-интраканаликулярная протяженность опухоли составила 23 ± 6,3 мм (диапазон 8-38 мм),

> перпендикулярно к этой линии (параллельно заднему краю пирамиды височной кости) измеряли следующий размер, который составил в среднем 19 + 6,8 мм (диапазон 4-36 мм),

> среднее значение максимального вертикального размера опухоли на томограммах во фронтальной плоскости составило 18 ± 6,4 мм (диапазон 3-36 мм).

Все указанные размеры измеряли на магнитно-резонансных томограммах с контрастным усилением в режиме Т1 ЗБ БРвИ с толщиной среза 1-1,5 мм и расстоянием между срезами 0 мм.

В таблице 1 представлена суммарная клиническая симптоматика у больных с невриномами слухового нерва (НСН) до проведения СРХ.

Таблица 1.

Клиническая симптоматика у больных с невриномами до облучения.

Группа больных Кол-во б-ных Нарушения слуха Нарушения УЧН Парез VII ЧН Гидроцефалия

С впервые выявленными НСН 156 133 (85%) 61 (39%) 9 (6%) 19 (12%)

После удаления НСН 48 48 (100%) 45 (94%) 31 (65%) 6(13%)

Итого 204 181 (89%) 106 (52%) 40 (20%) 25 (12%)

Методика стереотаксической радиохирургии.

Вне зависимости от устройства, на котором проводилась процедура, можно выделить четыре основных этапа:

I этап - иммобилизация пациента с помощью фиксации стереотаксической рамы.

II этап - сканирование в специальном локализационном приспособлении.

III этап - планирование облучения.

IV этап - непосредственно процедура стереотаксической радиохирургии.

После завершения сеанса облучения на линейном ускорителе «Новалис»

или аппарате «Гамма-нож» в условиях процедурного кабинета больной освобождался от системы фиксации. В тот же день в сопровождении родственников его отпускали домой.

Стереотаксическая радиохирургия на аппарате «Гамма-нож» была проведена 165 больным с невриномами слухового нерва (119 женщин и 46 мужчин, соотношение мужчин и женщин 1:2,6). Средний возраст составил 47+ 13,3 лет, диапазон от 10 до 81 года. В среднем предписанная доза на край опухоли составила 12,6 ± 1,14 Гр (диапазон от 12 до 14 Гр) в зависимости от объема опухоли, а также наличия слуха на стороне поражения. Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 50 до 83% (в среднем - 58 ± 7,7%). Средняя максимальная доза в опухоли составляла 22 ± 2,9 Гр (диапазон от 16 до

28 Гр). Среднее количество изоцентров составило 15 + 6,7 (диапазон от 2 до 38). Объем опухолей составлял в среднем 5 ± 3,2 см3 (диапазон от 0,1 до 13,8 см3), а средний экстра-интрамеатальный размер в аксиальной плоскости - 24 ± 6,4 мм (от 8 до 38 мм). Большинство опухолей (51 из 165 или 31%) относились к Т4а классу по Samii, т.е. опухоль вызывала компрессию ствола мозга.

Стереотаксическая радиохирургия на аппарате «Новалис» была проведена 39 больным с невриномами слухового нерва (27 женщин и 12 мужчин, соотношение мужчин и женщин 1:2,3), которым пролечено 40 опухолей. Средний возраст составил 51+ 15,9 лет, диапазон от 12 до 79 лет. Доза облучения по краю мишени в среднем составила 12,2 ± 0,74 Гр (диапазон от 10,8 до 14,4 Гр) в зависимости от объема опухоли, а также наличия слуха па стороне поражения. Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 70 до 90% (в среднем - 84 ± 4,6%). Средняя максимальная доза в опухоли составляла 15 + 1,4 Гр (диапазон от 13,5 до 20,4 Гр). Изоцентр при лечении на линейном ускорителе всегда был единственным. Объем опухолей составлял в среднем 3,7 ± 2,68 см3 (диапазон от 0,5 до 11 см3), а средний экстра-интрамеатальный размер в аксиальной плоскости - 22 + 6,5 мм (от 11 до 35 мм). Большинство опухолей (11 из 40 или 27,5%) относились к ТЗЬ классу по классификации Samii, т.е. опухоль распространялась до ствола головного мозга.

Для выявления прогностической значимости оценивалось влияние различных клинических и физических параметров на исход лечения по результатам многомерного статистического анализа. Использовались результаты кластерного анализа, дискриминантного и регрессионного анализа. Статистическая обработка проводилась с использованием программы "Statistica v. 8.0". Для этого использовалась разработанная физиками Центра «Гамма-нож» специальная база данных, созданная на платформе Unix, а также табличная форма, разработанная в приложении "Excel" к стандартному программному обеспечению "Microsoft Office".

Результаты стереотаксической радиохирургии и их обсуждение.

Из 204 больных с невриномами слухового нерва, которым была проведена стереотаксическая радиохирургия, катамнестические данные в полном объеме удалось собрать в 179 случаях (88% от общего числа пролеченных больных). Максимальная длительность катамнестического наблюдения составила 61 месяцев, минимальная - 16 месяцев (средняя - 36 + 12,6 месяцев). Всем пациентам контрольные МРТ головного мозга с

контрастным усилением и отоневрологические осмотры рекомендовалось проводить в сроки 6,12, 24 и 36 месяцев после радиохирургической процедуры, однако данные сроки могли смещаться, например, при ухудшении клинического состояния больного. При невозможности пациента приехать в НИИНХ лично данные МРТ в электронном виде или на пленках, а также проведенные по месту жительства осмотры JIOP-врача с аудиограммами присылались по почте.. На основании катамнестических данных проведен анализ результатов лечения с оценкой факторов, влияющих на прогноз.

К моменту окончания исследования (30.04.10 г.) ни одному пациенту после стереотаксической радиохирургии не потребовалась операция хирургического удаления опухоли по поводу продолженного роста вестибулярной шванномы. В одном случае пациенту с невриномой левого слухового нерва через 25 месяцев была проведена повторная стереотаксическая радиохирургия на аппарате «Гамма-нож». Ни один пациент не скончался в течение периода катамнестического наблюдения.

Контроль опухолевого роста.

Основной задачей стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва (так же как и других опухолей) является контроль опухолевого роста. Но его определение в литературе до сих пор остается дискутабельным. По мнению Питтсбургской группы (Kondziolka D., Flickinger J.С. и Lunsford L.D.) контроль опухолевого роста заключается в отсутствии необходимости дополнительного лечения после СРХ (чаще всего микрохирургического удаления опухоли). В анализируемом материале контроль опухолевого роста отмечался в случае отсутствия документально подтвержденного прогрессивного увеличения объема опухоли на повторных магнитно-резонансных томограммах.

Изменение линейных размеров опухоли на контрольных МРТ признавалось значимым, если сумма дельт размеров в трех плоскостях изменялась более чем на 1 мм.

Через 6-18 месяцев после облучения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого патоморфоза на контрольных томограммах: внутри опухоли появляется зона так называемого «центрального некроза», окруженная зоной повышенного накопления контрастного вещества (рис. 1). В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Эти постлучевые изменения необходимо четко дифференцировать от продолженного роста опухоли. Как видно на рисунке, впоследствии опухоль

А Б В

Рисунок 1. Явления постлучевого патоморфоза на контрольных МРТ с контрастным усилением: А - на момент СРХ, Б - через 6 месяцев, В - через 28 месяцев.

существенно уменьшается в размерах. На заре становления метода СРХ у больных с невриномами слухового нерва многие нейрохирурги проводили хирургическое удаление опухоли в этот период, особенно если у пациента отмечались какие-либо явления нейропатий со стороны слухового, лицевого или тройничного нерва. По мнению Pollock В.Е. с соавторами (1998 г.), необходимо избегать хирургического вмешательства в этот период, поскольку не только в самой опухоли, но и в окружающих ее структурах (ствол мозга, мозжечок и черепные нервы) происходят активные постлучевые изменения. У прооперированных на этом этапе больных значительно чаще отмечаются такие осложнения, как паралич лицевого нерва, глухота, кровоизлияния или инфаркты в прилегающей ткани мозжечка или ствола головного мозга, что приводит к стойкой инвалидизации пациента. Данное постлучевое увеличение опухоли в размерах, также как и нейропатии после радиохирургаи в подавляющем большинстве случаев носят преходящий характер и не требуют хирургического вмешательства. Для облегчения состояния больного достаточно применения курса стероидной терапии в адекватных дозах.

Суммарные данные изменения линейных размеров опухоли на контрольных МРТ в динамике представлены на рис. 2. У 27% больных уже при первой контрольной МРТ отмечалось уменьшение опухоли в размерах, у 40% пациентов размеры опухоли оставались стабильными на серии контрольных томограмм, а в 33% случаев опухоль увеличивалась вследствие

<6 мес. 6-12 мес. 12-24 мес. 24-36 мес.

Рисунок 2. Динамика размеров опухоли по данным контрольных МРТ.

описанных выше постлучевых изменений. В дальнейшем (в среднем через год после лечения, диапазон 6-20 месяцев) у большинства больных размеры невриномы начинали уменьшаться. При второй контрольной МРТ в среднем через 9,2 месяца после радиохирургии данное соотношение изменялось. Количество пациентов со стабильными размерами опухоли оставалось приблизительно прежним (36% против 40% при первом контроле), а число больных с увеличившимися и уменьшившимися размерами опухолей существенно изменялось: 22% против 33% и 42% против 27%, соответственно. В дальнейшем эта тенденция сохранялась - при III и IV контрольной МРТ число больных с уменьшившимися опухолями росло (55% и 68%), а количество пациентов с опухолями, большими, чем на момент радиохирургии, уменьшалось с 13% при третьей МРТ до 8% при четвертой. На МРТ, проведенных более чем через 2 года после стереотаксического облучения, размеры опухоли были больше, чем до лечения, лишь у пяти больных. Причем в большинстве случаев (4 наблюдения из 5) имелась тенденция к его уменьшению со временем. Пик увеличения опухоли после облучения у этих пациентов происходил в среднем через 27 месяцев после СРХ (диапазон 16-38 мес). По-видимому, такую отсроченную реакцию можно объяснить индивидуальными особенностями пациентов (радиочувствительность), поскольку никаких признаков кровоизлияния в опухоль или формирования кист при контрольных МРТ у них отмечено не было.

В представленном материале из 179 больных при интегральной оценке уменьшение объема опухоли на контрольных МРТ отмечалось в 53% случаев (94 пациента), размеры невриномы оставались стабильными после облучения у 65 больных (36%), а у 20 больных (11% случаев) при последней контрольной МРТ размеры опухоли оказались больше, чем на расчетных снимках. Помимо

описанных ранее 5 больных в последнюю группу вошли 15 пациентов, у которых единственная контрольная МРТ была проведена в сроки от 6 до 17 месяцев после СРХ. Увеличение размеров опухоли в данный период связано не с активным ростом опухоли, а объясняется типичными постлучевыми изменениями. Поэтому контроль опухолевого роста в представленном материале составил 97% и не был достигнут лишь в пяти описанных ранее случаях. Хотя для точного подтверждения этого требуется, дополнительное время катамнестического наблюдения (не менее 5 лет после СРХ).

Острые и отсроченные лучевые реакции.

В анализируемом материале ни одного случая токсичности 3 балла и выше по классификации RTOG (Международная группа по изучению применения радиотерапии в онкологии) отмечено не было. Легкая и умеренная токсичность в виде общей слабости, тошноты, рвоты, усиления головной боли и головокружения отмечалась у 24 больных (12%). В 17 случаях данная симптоматика регрессировала самостоятельно без назначения какой-либо терапии. В оставшихся 7 наблюдениях пациентам назначалась стероидная терапия. В ряде случаев, особенно при расширении желудочковой системы на контрольных МРТ, стероидную терапию дополняли назначением диуретиков. Необходимо отметить, что стероидная терапия в таких же дозах назначалась и при возникновении нейропатий VIII и VII черепных нервов.

Слуховая функция после стереотаксической радиохирургии.

К моменту проведения стереотаксической радиохирургии у 23 пациентов (11%) не отмечалось каких-либо нарушений слуха (I класс по шкале Гарднера-Робертсона). У всех этих пациентов диагноз невриномы слухового нерва был установлен по клинико-рентгенологическим данным. Так называемый «полезный» слух (то есть возможность пользоваться телефоном на стороне опухоли) до радиохирургического лечения отмечался у 30% больных (23 пациента с I классом и 39 пациентов со II классом по шкале Гарднера-Робертсона). Так называемый «неприемлемый» слух (III и IV класс) отмечался при первичном осмотре у 78 больных (23% и 15%, соответственно). А 64 пациента (32%) с НСН до проведения стереотаксической радиохирургии были полностью глухими (V класс по шкале Гарднера-Робертсона). Ни у одного из 48 прооперированных ранее больных не было сохранного слуха. Лишь в одном наблюдении отмечался слух II класса по шкале Гарднера-Робертсона после субтотального удаления невриномы левого слухового нерва. Большинство

прооперированных ранее больных были глухими (41 пациент из 48 или 85%), «неприемлемый» слух отмечался у 6 больных (по 6% пациентов III и IV класса по шкале Гарднера-Робертсона).

Для оценки динамики слуховых использовались два критерия. Первый критерий - это стабилизация слуховой функции, как важной составляющей всей клинической картины. При этом учитываются динамические показатели функции слуха всех пациентов, кроме глухих (классы I-IV по шкале Гарднера-Робертсона) и определяется количество, сохранивших слух на прежнем уровне. Второй критерий - это сохранность «полезного» («приемлемого») слуха. Он характеризует изменение слуховой функции у пациентов с хорошим уровнем слуха до лечения (классы I и II по шкале Гарднера-Робертсона) и отражает способность пользоваться слухом на стороне невриномы изолированно, сохранив функцию бинаурального слуха.

После стереотаксической радиохирургии 94 пациента из 122 сохранили слух на прежнем уровне (см. таблицу 2). Таким образом, стабилизация слуховой функции была достигнута в 77% случаев. «Полезный» слух удалось сохранить в 75% случаев. Причем у пациентов с нормальным слухом до облучения этот показатель был несколько выше, чем у больных со II классом слуха по Гарднеру-Робертсону - 95% и 62,5%, соответственно. В большинстве случаев (15 из 18 больных или 83%) ухудшение слуха происходило в пределах одного класса: с I до II или со II до III по шкале Гарднера-Робертсона.

Таблица 2.

Динамика слуховой функции после облучения по Гарднеру-Робертсону.

Уровень слуха до СРХ Уровень слуха после СРХ

I класс II класс III класс IV класс V класс

I класс 21 15 5 1 — —

II класс 32 — 20 10 1 1

III класс 42 — 1 33 8 —

IV класс 27 — — 1 24 2

V класс 58 — — — — 58

Всего 180 15 26 45 33 61

При сравнении полученных результатов с данными зарубежных исследователей (таблица 3) можно отметить, что на сопоставимом клиническом материале полученные в работе показатели стабилизации слуха и сохранности «полезного» слуха не только сопоставимы, но в раде случаев даже несколько выше.

Таблица 3.

Сохранность слуха после стереотаксической радиохирургии.

Автор публикации Год Число б-ных Аппарат Стабилизация слуха % Сохранность «полезного» слуха %

Ito К. 2000 84 ГН 58 —

Spiegelmann R. 2001 44 ЛУ 71 —

Karpinos М. 2002 40 ГН 57,5 44

Meijer O.W.M. 2003 72 ЛУ — 64

Rowe J.G. 2003 119 ГН 75 76

Hasegawa T. 2005 74 ГН — 68

Van Eck A.T.C. 2005 78 ГН 83 83

Massanger N. 2006 82 ГН 63 65

Chopra R. 2007 110 ГН 78 77

Tamura M. 2009 74 ГН — 78

НИИНХ 2010 122 ГН/ЛУ 77 75

Нейропатии V и VII черепных нервов после СРХ неврином.

Среди 204 пациентов парез лицевого нерва до лечения отмечался у 40 больных (таблица 1). Необходимо отметить, что большинство этих нарушений (31 случай из 40 или 78%) встречались у оперированных ранее больных. Ни одного случая тяжелой дисфункции лицевого нерва (5 баллов по шкале Хаус-Брэкмана) не отмечалось у пациентов с впервые выявленными невриномами слухового нерва. У них чаще встречалась легкая дисфункция лицевого нерва (2 балла по Хаус-Брэкману).

Нарушения функции лицевого нерва в виде пареза после СРХ отмечались у 11 больных (5%). Чаще эти изменения оценивались в 1-2 балла по шкале Хаус-Брэкмана: в 4 случаях функция лицевого нерва изменилась с 1 до 2 и в 3 наблюдениях - с 1 до 3 баллов по Хаус-Брэкману. У 3 больных парезы лицевого нерва были временными, и через 1-4 месяца произошло полное

восстановление его функции. Из четырех больных, у которых отмечалось существенное ухудшение функции лицевого нерва после СРХ (с 1 до 4 или с 2 до 4-5 баллов), трое были ранее оперированы по поводу невриномы слухового нерва. Причем после нейрохирургической операции у них также отмечался парез лицевого нерва, который затем со временем регрессировал. После облучения также произошло частичное восстановление функции лицевого нерва. У единственной пациентки с впервые выявленной невриномой слухового нерва, у которой произошло существенное ухудшение функции лицевого нерва, парез мимической мускулатуры развился остро на 3-й сутки после радиохирургии, что более характерно для острого нарушения кровообращения, чем для последствий стереотаксического облучения. В остальных случаях парез лицевого нерва развивался через 3-11 месяцев после СРХ (в среднем через 6 месяцев).

Среди больных со спорадическими невриномами риск возникновения парезов лицевого нерва был существенно ниже (4,7%), чем у больных с нейрофиброматозом II типа, у которых дисфункция лицевого нерва после радиохирургии встречалась в 14,3% случаев. Причем у больных с двусторонними невриномами слухового нерва ухудшение функции лицевого нерва отмечалось на 2 балла (с 1 до 3 и с 2 до 4 баллов). В одном из этих наблюдений произошло частичное восстановление функции лицевого нерва на 1 балл. Необходимо отметить, что у большинства из 11 больных с развившимся после радиохирургии парезом лицевого нерва невриномы относились к крупным (класс ЗЬ по 5апш - 4 наблюдения, класс 4а - 3 и класс 4Ь - 3 больных). Лишь у одной пациентки из этой группы невринома относилась к классу 2 по Батн.

Нарушение функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры оказалось более частым симптомом после стереотаксического облучения невриномы слухового нерва, нежели парезы. Необходимо отметить, что к данным нарушениям относились любые подергивания мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли. До лечения данный симптом отмечался у 3 больных. После стереотаксической радиохирургии нарушение функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры появилось у 17 больных (8%). Большинство из них были женщинами (88%, соотношение женщин и мужчин 8:1). Сроки возникновения данного симптома составили в среднем 10 месяцев (диапазон 6-16 месяцев), что было существенно больше, чем при возникновении пареза лицевого нерва (от 3 дней до 11 месяцев, в среднем 6

месяцев). В 3 случаях данные явления полностью регрессировали через несколько месяцев без какого-либо лечения.

Причины возникновения гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры после облучения не совсем ясны. Вероятно, это связано с продолжающимися процессами в структурах, окружающих лицевой нерв, оказывающих раздражающее на него влияние, что проявляется подергиваниями мышц лицевой мускулатуры на стороне облученной опухоли. Причем размер опухоли не имеет существенного влияния на частоту встречаемости данного осложнения. В представленном материале нарушение функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры отмечалось как у пациентов с внутриканальными опухолями, так и при опухолях 1УЬ класса по Бати.

После СРХ преходящие нарушения чувствительности на лице появились у 7 пациентов (3,4%). Причем у 3 из них они полностью регрессировали. Т.о., новые стойкие нарушения функции тройничного нерва после облучения развились в 2% случаев. Время возникновения данной нейропатии составило от 1 до 11 месяцев (в среднем 6,5 месяцев). У 5 больных (2,5%) после облучения отмечалось усугубление имевшейся ранее гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва на стороне расположения опухоли. Если до лечения пациенты характеризовали данные нарушения как преходящие, или даже нарушение функции тройничного нерва проявлялось лишь снижением корнеального рефлекса при отоневрологическом или нейроофтальмологическом осмотре, то после СРХ онемение на гомолатеральной половине лица у них стало постоянным. Из 12 больных с ухудшением функции тройничного нерва после облучения у 8 (67%) опухоли относились к Т4 классу по Бати, а оставшихся 4 - к ТЗ классу. Среди этих 12 больных не было ни одного с нейрофиброматозом II типа.

Гидроцефалия после стереотаксической радиохирургии.

Боковые желудочки были расширены до облучения у 25 больных (12%). В большинстве случаев это не проявлялось клинически и являлось, по-видимому, проявлением атрофических процессов в пожилом возрасте. Признаки внутричерепной гипертензии отмечались лишь в 3 наблюдениях, что потребовало проведения шунтирующей операции до стереотаксической радиохирургии в сроки от 1 месяца до 2 недель. После облучения у этих больных нарастания гидроцефалии не отмечалось.

Всего после стереотаксического облучения у 8 больных (4%) развилась гидроцефалия, которая в 4 случаях потребовала проведения шунтирующей

операции. Необходимо отметить, что в анализируемом материале развитие гидроцефалии после облучения отмечалось только у женщин в возрасте старше 45 лет. Ни у одной пациентки с небольшими опухолями (класс Т1 и Т2 по классификации Samii) после стереотаксической радиохирургии не отмечалось расширения желудочковой системы.

Факторы, влияющие на прогноз результатов стереотаксической радиохирургии у больных с невриномами слухового нерва.

В отношении увеличения опухоли на контрольных МРТ единого фактора риска не установлено. Для раннего увеличения опухоли при первой контрольной МРТ (в среднем через 5 месяцев после облучения) выявлена слабая корреляция от объема опухоли и класса по Samii (г = 0.3 р < 0.05): если среди увеличившихся при первом контрольном осмотре опухолей большинство (21 из 25 или 84%) относились к средним, т.е. класс Т3а-Т4а и объем 1,3-6,5 см3, то среди уменьшившихся уже на первых контрольных снимках опухолей большинство (13 из 20 или 65%) относились к крупным (класс Т4а-Т4Ь и объем 4,1-13,1 см3), В дальнейшем при III-IV контрольных МРТ появлялась значимая корреляция увеличения опухоли от ее увеличения при предыдущих осмотрах: г = 0.7-0.9 р « 0.05. В анализируемом материале не получено зависимости увеличения опухоли на контрольных МРТ от каких-либо дозиметрических параметров: максимальной и минимальной дозы в опухоли, объема опухоли, получившего 12 Гр или менее, максимальной и минимальной дозы в интраканальной части опухоли, объема интраканальной части опухоли, получившего 12 Гр, и др.

Как уже отмечалось ранее, у пациентов с II классом слуха по шкале Гарднера-Робертсона риск снижения его после стереотаксической радиохирургии был существенно выше (г = 0.4 р < 0.05). Кроме того, фактором риска в отношении снижения слуха являлось наличие у пациента нейрофиброматоза II типа (г = 0.6 р< 0.05): ухудшение слуха отмечалось у 43% больных с нейрофиброматозом II типа и лишь у 17% пациентов со спорадическими опухолями. Кроме того, получена слабая корреляция ухудшения слуха после стереотаксической радиохирургии от дозы на улитку (г = 0.3 р < 0.05): средний объем улитки, получившей при радиохирургическом лечении невриномы слухового нерва дозу 12 Гр, у больных без осложнений со стороны вестибуло-кохлеарного нерва составил 5 ± 9,3 мм3 и не превышал 40 мм3; тогда как у пациентов с ухудшением слуха после СРХ средний объем улитки, получившей дозу 12 Гр, составил 15 ± 24,5 мм3 (диапазон 0-83 мм3).

Фактором риска в отношении возникновения нейропатий лицевого нерва в виде пареза после стереотаксической радиохирургии являлось повышенное облучение ствола мозга: средний объем ствола, получивший при радиохирургическом лечении невриномы слухового нерва дозу 12 Гр, у больных без осложнений со стороны лицевого нерва был минимальным (0,1 ± 0,17 см3) и не превышал 0,9 см3; тогда как у пациентов с развившимся после СРХ парезом лицевого нерва средний объем ствола, получивший дозу 12 Гр, составил 0,5 ± 0,45 см3 (диапазон 0,003-1,11 см3). Данная корреляция была статистически достоверной (г = 0.5 р < 0.05). Кроме того, получены достоверные корреляции возникновения парезов лицевого нерва от максимальной дозы облучения ствола мозга (г = 0.4 р < 0.05) и наличия у пациента нейрофиброматоза II типа (г = 0.6 р < 0.05).

Нарушение функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры также достоверно зависело от повышенного облучения ствола головного мозга. Причем в данном случае достоверная корреляция отмечалась не только с объемом ствола, получившим при радиохирургическом лечении невриномы слухового нерва дозу 12 Гр (г = 0.6 р < 0.05) и максимальной дозой облучения ствола мозга (г = 0.5 р < 0.05), но и с минимальной дозой облучения ствола (г =0.5 р < 0.05). Интересно, что все эти корреляции были отрицательными, то есть у пациентов с развившимся после облучения спазмом мимической мускулатуры объем ствола головного мозга, получивший 12 Гр, а также максимальная и минимальная доза на ствол были существенно меньше, чем у пациентов без осложнений со стороны лицевого нерва. Данный феномен трудно объяснить, но, по-видимому, не учитывался какой-то важный параметр, например, протяженность непосредственного контакта опухоли с лицевым нервом. Косвенно это можно подтвердить тем, что гиперкинезы (тики) и спазм мимической мускулатуры чаще встречался у пациентов, у которых при первой контрольной МРТ, проведенной в среднем через 5 + 2,8 месяцев (диапазон 0,5-8 месяцев), отмечалось увеличение опухоли (г = 0.6 р < 0.05). Хотя сам спазм отмечался значительно позже: сроки возникновения данного симптома составили в среднем 10 месяцев (диапазон 616 месяцев), что было существенно больше, чем при возникновении пареза лицевого нерва (от 3 дней до 11 месяцев, в среднем 6 месяцев).

Фактором риска нарушения функции тройничного нерва после СРХ являлся больший объем опухоли до лечения (г = 0.5 р « 0.05): средний объем опухоли в группе больных, у которых после облучения развились нарушения чувствительности на лице в зоне иннервации гомолатерального

тройничного нерва, составил 7,3 ± 3,29 см3 (диапазон 1,3-13,1 см3), что было существенно выше, чем в группе пациентов без осложнений - 4,3 ± 0,45 см3 (диапазон 0,003-11,1 см3). Необходимо подчеркнуть, что никакой статистически достоверной зависимости увеличения объема опухоли после СРХ с возникновением осложнений со стороны тройничного нерва получено не было. Риск возникновения нейропатии тройничного нерва был несколько выше при лечении на линейном ускорителе, чем на аппарате «Гамма-нож» (г =0.6 р < 0.05): нарушения функции V нерва отмечались у 4 из 39 больных, пролеченных на линейном ускорителе «Новалис» (10%), и у 8 из 165 пролеченных на «Гамма-ноже» (5%). Несмотря на то, что средний объем пролеченных на «Гамма-ноже» неврином был больше (4,5 ± 3,22 см3, диапазон 0,1-13,8 см3), чем на линейном ускорителе (3,6 ± 2,68 см3, диапазон 0,5-11 см3). По-видимому, полученные данные можно объяснить несколько более высокой конформностью облучения передненижнего края невриномы, где проходит тройничный нерв, за счет использования множества изоцентров при лечении на аппарате «Гамма-нож», а также значительно большим количеством пролеченных на нем больных.

Как уже отмечалось ранее, несмотря на то, что расширение боковых желудочков при невриномах слухового нерва до облучения выявлялось на МРТ и у женщин, и у мужчин, после стереотаксической радиохирургии нарастание гидроцефалии отмечалось только у женщин. Кроме того, отмечена устойчивая тенденция к корреляции возникновения гидроцефалии от класса невриномы по Samii: из 8 пациентов с гидроцефалией после СРХ у 5 (63%) опухоли относились к IV а классу по Samii. Ни у одной пациентки с небольшими опухолями (класс Т1 и Т2 по классификации Samii) после стереотаксической радиохирургии не отмечалось расширения желудочковой системы.

Таким образом, стереотаксическая радиохирургия является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели стабилизации роста опухоли, в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию, отмечено минимальное количество осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов.

Целью настоящей работы не являлось проведение сравнительного анализа результатов хирургического удаления и стереотаксического облучения вестибулярных шванном. Для проведения подобного исследования требуется значительно более длительный период катамнестического наблюдения.

Эффективность и безопасность стереотаксической радиохирургии в лечении вестибулярных шванном привели к тому, что сегодня она не только

дополняет микрохирургическое удаление таких опухолей, но и становится методом выбора у пациентов с небольшими и среднего размера невриномами слухового нерва, с отличными результатами длительного катамнестического наблюдения. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга, проявляющейся клинически, или выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой требуют микрохирургического удаления и/или шунтирующей операции на ликворных путях. Все пациенты с вновь выявленными невриномами слухового нерва, их рецидивами или продолженным ростом (< 3 см экстраканаликулярного диаметра) в настоящее время являются кандидатами для проведения СРХ. Пациентов старше 75 лет с небольшими и малосимптоматичными опухолями представляется целесообразным наблюдать с контрольными томографическими и неврологическими обследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к проведению СРХ являются наличие у пациента невриномы слухового нерва максимальным диаметром не более 35 мм при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Наличие у больного опухоли большего размера, выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики являются противопоказанием к проведению процедуры.

2. Оптимальный протокол обследования больных с невриномами слухового нерва должен включать в себя: клиническое обследование, осмотр отоневролога и нейроофтальмолога. Обязательным является консультация нейрохирурга для подтверждения противопоказаний к проведению операции удаления опухоли у данного пациента или информированный отказ больного от предложенной хирургической операции. Методом нейровизуализации при обследовании больных с невриномами слухового нерва должна являться магнитно-резонансная томография в режимах Т1 и Т2 без и с контрастным усилением.

3. СРХ может применяться как самостоятельный метод лечения, так и после хирургического удаления опухоли или шунтирующей операции на ликворных путях. При планировании радиохирургического лечения необходимо достигать максимально конформного облучения. Предписанная доза не должна превышать 12 Гр по краю опухоли.

4. Периодичность проведения контрольных МРТ с контрастным усилением и осмотров отоневролога должна составлять не реже 2 раз в первый год после облучения, ежегодно на II-III году и далее раз в 2 года при условии отсутствия нарастания неврологической симптоматики.

5. Контроль опухолевого роста по данным контрольных МРТ головного мозга с контрастным усилением в представленном материале достигнут в 97% случаев. Интегральная стабилизация слуха составила 77%, «полезный» слух (то есть 1-II класс по шкале Гарднера-Робертсона) после облучения сохранился в 75% наблюдений. Стойкая нейропатия лицевого нерва в виде пареза отмечалась у 9 больных (4,4%), а в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры - у 14 больных (6,8%). Ухудшение функции тройничного нерва после СРХ отмечалось у 8 больных (4%).

6. Факторами риска снижения слуха после СРХ у больных с невриномами слухового нерва являются II класс по Гарднеру-Робертсону, наличие у пациента нейрофиброматоза II типа, а также повышенная доза на улитку. Факторами риска возникновения нейропатий лицевого нерва являются нейрофиброматоз II типа и доза облучения на ствол мозга. В отношении возникновения нейропатий тройничного нерва прогностически неблагоприятным фактором является больший объем опухоли на момент облучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стереотаксическая радиохирургия является эффективным и безопасным методом лечения неврином слухового нерва максимальным диаметром не более 35 мм при условии отсутствия у пациента признаков внутричерепной гипертензии, окклюзионно-гидроцефальной или выраженной стволовой симптоматики.

При планировании радиохирургического лечения необходимо достигать максимально конформного облучения невриномы, особенно ее передненижнего края. Предписанная доза не должна превышать 12 Гр по краю опухоли.

Периодичность проведения контрольных МРТ с контрастным усилением и осмотров отоневролога должна составлять не реже 2 раз в первый год после облучения, ежегодно на II-III году и далее раз в 2 года при условии отсутствия нарастания неврологической симптоматики.

Через 6-18 месяцев после облучения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого патоморфоза на контрольных томограммах. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Эти постлучевые изменения необходимо четко дифференцировать от продолженного роста опухоли. Впоследствии опухоль существенно уменьшается в размерах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голанов A.B., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Котельникова Т.М., Горлачев Г.Е., Пронин И.Н., Маряшев С.А., Арутюнов Н.В., Золотова C.B., Андронов A.B., Струкалев В.В., Соболева О.И., Трунин Ю.Ю., Ильялов С.Р., Костюченко В.В.. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия в лечении нейрохирургических больных.// Актуальные вопросы диагностики и лечения. Москва, 2005 г. - Материалы VI рабочего совещания руководителей федеральных, окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России, с. 7-11,2005 г.

2. Голанов A.B., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Котельникова Т.М., Горлачев Г.Е., Пронин И.Н., Маряшев С.А., Арутюнов Н.В., Золотова C.B., Андронов A.B., Струкалев В.В., Соболева О.И., Трунин Ю.Ю., Ильялов С.Р., Костюченко В.В.. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия в лечении нейрохирургических больных./ IV съезд нейрохирургов России. Москва, 2006 г. - Материалы съезда, с. 159, 2006 г.

3. Капитанов Д.Н., Никонова Н.Г., Голанов A.B., Золотова C.B.. Динамика отоневрологической смптоматики при лечении неврином слухового нерва методом радиохирургии.// XXI Ассамблея Международной Академии хирургии головы и шеи и всеукраинской конференции "Новые технологии в оториноларингологии". Мисхор, 2007 г. - "Журнал вушних, носових и горлових хвороб", № 3, стр. 124, 2007 г.

4. Ильялов С.Р., Золотова C.B., Голанов A.B., Горлачев Г.Е., Костюченко В.В., Корецкая И.Л., Зотова М.В., Никонова Н.Г., Пронин И.Н., Арутюнов Н.В.. Стереотаксическая радиохирургия в лечении больных с невриномами слухового нерва.// Международный конгресс по онкохирургии, Краснодар, 2008 г. - Онкохирургия, № 1, стр. 66,2008 г.

5. Золотова C.B., Голанов A.B., Горлачев Г.Е., Ильялов С.Р., Котельникова Т.М., Костюченко В.В., Корецкая И.Л., Зотова М.В., Никонова Н.Г., Пронин И.Н., Арутюнов Н.В.. Стереотаксическая радиохирургия в лечении больных с невриномами слухового нерва.// V съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008 г. - Материалы съезда, стр. 429, 2008 г.

6. Никонова Н.Г., Золотова C.B. Современный взгляд на диагностику и лечение неврином слухового нерва.// Клиническая лекция. Вестник оториноларингологии. - Всероссийский медицинский научно-практический журнал, № 1, стр.61-67,2009 г.

7. Ильялов С.Р., Золотова C.B., Голанов A.B., Горлачев Г.Е., Костюченко В.В., Корецкая И.Л., Зотова М.В., Никонова Н.Г., Пронин И.Н., Арутюнов

Н.В., Капитанов Д.Н.. Стереотаксическая радиохирургия в лечении больных с невриномами слухового нерва.// Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения, Санкт-Петербург, 2009 г.-Материалы конференции, с.269,2009 г.

8. Золотова C.B., Никонова Н.Г., Ильялов С.Р., Голанов A.B., Капитанов Д.Н., Котельникова Т.М., Соболева О.И., Костюченко В.В., Горлачев Г.Е., Арутюнов Н.В., Подопригора А.Е., Серков C.B.. Стереотаксические методы облучения в лечении больных с вестибулярными шванномами.// V съезд нейрохирургов России, Уфа, 2009 г. - Материалы съезда, с.267, 2009 г.

9. Золотова C.B., Никонова Н.Г.. Стереотаксическая радиохирургия у больных с невриномами слухового нерва.// Журнал Вопросы нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко, № 2, стр. 55-61, 2009 г.

10. Золотова C.B., Голанов A.B., Котельникова Т.М., Соболева О.И., Горлачев Г.Е., Фильченкова H.A., Никонова Н.Г., Капитанов Д.Н., Махмудов У.Б., Шиманский В.Н., Арутюнов Н.В., Пронин И.Н.. Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия у больных с ингракраниальными шванномами.// Журнал Вопросы нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко, № 1, с. 18-23,2010 г.

11. Коновалов А.Н., Голанов A.B., Горлачев Г.Е., Корниенко В.Н., Трунин Ю.Ю., Котельникова Т.М., Золотова C.B., Андронов A.B., Козлов A.B., Галкин М.В., Фильченкова H.A., Маряшев С.А., Пронин И.Н., Арутюнов Н.В., Лубнин А.Ю., Яковлев С.Б.. Стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия с применением установки «Новалис» в лечении нейрохирургических больных.// Журнал Вопросы нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко, № 1, с. 4-12, 2010 г.

Список сокращений

Гр Грей — единица измерения поглощённой дозы ионизирующего

излучения в системе СИ

МРТ Магнитно-резонансная томография

НСН Невринома слухового нерва

СРХ Стереотаксическая радиохирургия

чн Черепной нерв

ЗОЛОТОВА СВЕТЛАНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРИНОМАМИ СЛУХОВОГО НЕРВА

14.01.18. - Нейрохирургия

14.01.13. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №02571 Тираж: 200 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность проблемы. Односторонние невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы) составляют около 6-8 % всех первичных внутричерепных опухолей и 80% новообразований мосто-мозжечкового угла. Эти опухоли развиваются в результате гиперпродукции шванновских клеток (леммоцитов), образующих оболочки аксонов в периферических нервах и ганглиях. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30-60 лет. Мужчины и женщины в равной степени подвержены этому заболеванию. Данные гистопатологических исследований височной кости показывают уровень встречаемости невриномы слухового нерва от 0,57 до 2,7 %; тогда как клиническое проявление этих новообразований составляет один случай на 100000 пациентов в год (0,001%). Столь выраженные различия можно, по-видимому, объяснить асимптоматическим течением данного заболевания и медленным ростом опухоли (в среднем до 2 мм в год).

В настоящее время существует три основных способа ведения пациентов с невриномами слухового нерва: 1) микрохирургическое удаление, 2) стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия, 3) динамическое наблюдение с регулярными клиническими и нейрорентгенологическими осмотрами. Несмотря на то, что с использованием магнитно-резонансной томографии и операционного микроскопа полная резекция опухоли, по данным ряда авторов, может достигать 98%, а смертность составляет менее 1%, сохраняется риск послеоперационных осложнений (повреждение лицевого и тройничного нервов, потеря слуха, кровоизлияния, ликворрея, гидроцефалия, менингит и др.).

Проведенные мультицентровые исследования длительного катамнестического . наблюдения результатов лечения доказали, что радиохирургия является минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при невриномах слухового нерва до 3 см в диаметре. Контроль над ростом опухоли составляет 93-100%, слух на дооперационном уровне сохраняется более чем у 70% пациентов. Так, Kondziolka с соавторами (1998) изучали результаты лечения через 5 и 10 лет у 162 пациентов с невриномами слухового нерва, подвергшихся радиохирургии в Университете Питтсбурга. В данной статье сообщалось о 98% контроле над опухолью при длительном наблюдении. В 62% случаев опухоли становились меньше, 33% оставались прежними и 6% несколько увеличивались в размерах. Некоторые опухоли первоначально увеличивались на 1-2 мм в течение первых 6-12 месяцев после радиохирургии, при этом они переставали накапливать контрастное вещество в центральной части. Такие опухоли обычно уменьшались в размерах, по сравнению с дооперационным уровнем. Только у 2% пациентов потребовалось удалять опухоль после радиохирургии. Noren (2005), имея 28-летний период применения радиохирургии при невриномах слухового нерва, сообщал о 95% уровне контроля над опухолью при динамическом наблюдении. Litvack с соавторами (2003) отмечал 98% контроль над опухолью при среднем периоде наблюдения 31 месяц после радиохирургии с дозой на край 12 Гр. По данным Niranjan с соавторами (1999), у всех пациентов (100%) с интраканаликулярными опухолями при МРТ отмечался контроль над ростом опухоли.

В отечественной литературе нет четких рекомендаций относительно тактики, показаний и противопоказаний для стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва в зависимости от размера опухоли, микрохирургических вмешательств в анамнезе, возраста и общего состояния больного. Поэтому представляется целесообразным изучить данные вопросы с учетом различных вариантов планирования радиохирургического лечения, а также оценить возможный риск развития невропатий VTII, VII и V черепных нервов у больных с невриномами слухового нерва после проведенной стереотаксической радиохирургии на аппаратах «Гамма-нож» и «Новалис».

Цель исследования: определить роль стереотаксической радиохирургии в ведении больных с невриномами слухового нерва.

Задачи исследования:

1. определить показания и противопоказания к проведению стереотаксической радиохирургии у больных с неоперированными невриномами слухового нерва, а также у больных после субтотального их удаления;

2. разработать оптимальный протокол обследования больных;

3. совершенствовать планирование радиохирургического лечения и оптимизировать дозное распределение;

4. определить сроки проведения и объем динамического катамнестического наблюдения больных с невриномами слухового нерва после стереотаксической радиохирургии;

5. оценить динамику неврологического статуса больных и данных методов нейровизуализации до и после проведения радиохирургического лечения;

6. провести сравнительный анализ эффективности и частоты осложнений после радиохирургического лечения на различных аппаратах, изучить вероятность лучевых осложнений в зависимости от объема опухоли и методики облучения.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике разработаны показания и противопоказания к проведению высокотехнологического минимально инвазивного метода лечения больных с невриномами слухового нерва - стереотаксической радиохирургии на аппарате "Leksell Gamma Knife" и линейном ускорителе "Novalis". На основании клинических и нейровизуализационных методов исследования проведен сравнительный анализ полученных результатов лечения, определены методы профилактики и лечения возможных осложнений при проведении радиохирургического лечения.

Практическая значимость.

Применение стереотаксической радиохирургии позволяет добиться результатов идентичных или даже более успешных, чем при традиционных нейрохирургических методах. Кроме того, данный вид лечения является единственно возможным у пожилых и соматически отягощенных больных. Стереотаксическая радиохирургия позволяет избежать возможных операционных осложнений (кровотечения, ликворрея, менингиты, гидроцефалия и другие), сокращает сроки нетрудоспособности больных и время их пребывания в стационаре, что значительно улучшает качество жизни больных с невриномами слухового нерва.

Внедрение в практику: результаты работы внедрены в практику отделения радиологии и радиохирургии Института нейрохирурги им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ в виде статей, тезисов в сборниках научных работ, докладов на профильных съездах и конференциях.

Выводы

1. Показаниями к проведению стереотаксической радиохирургии являются наличие у пациента невриномы слухового нерва максимальным диаметром не более 35 мм при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Соответственно, наличие у больного опухоли большего размера, выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики являются противопоказанием к проведению процедуры в настоящее время.

2. Оптимальный протокол обследования больных с невриномами слухового нерва должен включать в себя: клиническое обследование, осмотр специалистов (отоневролога, нейроофтальмолога и др.). Обязательным является консультация нейрохирурга для подтверждения противопоказаний к проведению операции удаления опухоли у данного пациента или информированный отказ больного от предложенной хирургической операции. Методом нейровизуализации при обследовании больных с невриномами слухового нерва должна являться магнитно-резонансная томография в режимах Т1 и Т2 без и с контрастным усилением.

3. Стереотаксическая радиохирургия может применяться как самостоятельный метод лечения, так и после хирургического удаления опухоли или шунтирующей операции на ликворных путях. При планировании радиохирургического лечения необходимо достигать максимально конформного облучения за счет использования большего числа изоцентров при лечении на аппарате «Гамма-нож» или большего числа статических полей (секторов конформной динамической ротации) при лечении на линейном ускорителе. Предписанная доза не должна превышать 12 Гр по краю опухоли.

4. Периодичность проведения контрольных МРТ с контрастным усилением и осмотров отоневролога должна составлять не реже 2 раз в первый год после облучения, ежегодно на II-III году и далее раз в 2 года при условии отсутствия нарастания неврологической симптоматики.

5. Контроль опухолевого роста по данным контрольных МРТ головного мозга с контрастным усилением в представленном материале достигнут в 97% случаев. Ни одному пациенту с невриномой слухового нерва не потребовалась операция удаления по поводу продолженного роста опухоли. Интегральная стабилизация слуха составила 77%, «полезный» слух (то есть I и II класс по шкале Гарднера-Робертсона) после облучения сохранился в 75% наблюдений. Стойкая нейропатия лицевого нерва в виде пареза отмечалась у 9 больных (4,4%), а в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры - у 14 больных (6,8%). Ухудшение функции тройничного нерва после стереотаксической радиохирургии отмечалось у 8 больных (4%).

6. Факторами риска снижения слуха после стереотаксической радиохирургии у больных с невриномами слухового нерва являются класс 2 по Гарднеру-Робертсону, наличие у пациента нейрофиброматоза II типа, а также повышенная доза на улитку. Факторами риска возникновения нейропатий лицевого нерва являются нейрофиброматоз II типа и доза облучения на ствол мозга. В отношении возникновения нейропатий тройничного нерва прогностически неблагоприятным фактором является больший объем опухоли на момент облучения.

109

Заключение.

В работе представлен первый отечественный опыт лечения больных с невриномами слухового нерва методом стереотаксической радиохирургии на большом клиническом материале (204 наблюдения) с длительным периодом катамнестического наблюдения (в среднем 36 месяцев). С 1969 года, когда профессор Лекселл впервые применил стереотаксическую радиохирургию у пациента с вестибулярной шванномой, за рубежом данная методика стала минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при невриномах слухового нерва до 3 см в диаметре. По данным IRSA (Международной ассоциации радиохирургии) к январю 2007 г. на аппаратах «Гамма-нож» во всем мире было пролечено 397692 больных. За последние два десятилетия эта неинвазивная методика прочно вошла в арсенал нейрохирургических способов лечения самых различных видов интракраниальной патологии. Пациенты с вестибулярными шванномами (36843 больных) составили 26% от всех пролеченных радиохирургически пациентов с доброкачественными внутричерепными опухолями.

Показаниями к проведению стереотаксической радиохирургии являются:

• наличие у больного невриномы слухового нерва (впервые выявленной или продолженного роста после субтотального удаления), верифицированной при нейрохирургической операции или по клинико-рентгенологическим данным (данные анамнеза, отоневрологический осмотр, данные МРТ головного мозга с контрастным усилением);

• максимальный размер опухоли на MP-томограммах в режиме Т1 3D SPGR с контрастным усилением не более 35 мм;

• отсутствие признаков внутричерепной гипертензии по данным нейроофтальмологического осмотра или признаков гидроцефалии с перивентрикулярным отеком по данным МРТ;

• отсутствие в клинической картине заболевания выраженной стволовой симптоматики.

Наличие у больного опухоли большего размера, признаков внутричерепной гипертензии, окклюзионно-гидроцефальной или выраженной стволовой симптоматики являются противопоказанием к проведению стереотаксической радиохирургии. После установки шунтирующей системы или субтотального удаления опухоли повторно обсуждается вопрос о необходимости проведения стереотаксической радиохирургии при условии регресса признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне.

Проведенное в данной работе на основе синдромного анализа изучение клинических данных заставило разработать оптимальный протокол обследования больных с невриномами слухового нерва с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Протокол приведен на стр. 134-135 и включает в себя: клиническое обследование с уточнением анамнеза заболевания и неврологического статуса, оценку тяжести состояния по шкале Карновского; развернутый осмотр отоневролога (с тональной и речевой аудиометрией, а также акустической импедансометрией с проведением ретрокохлеарных тестов) и стандартный осмотр нейроофтальмолога, в ряде случаев требуется дополнительные осмотры невролога, терапевта и др. Обязательным является осмотр нейрохирурга для подтверждения противопоказаний к проведению операции удаления опухоли у данного пациента или информированный отказ больного от предложенной хирургической операции. Методом нейровизуализации при обследовании больных с невриномами слухового нерва должна являться магнитно-резонансная томография в режимах Т1 и Т2 без и с контрастным усилением, проведенная не более 3 месяцев назад. Обязательным является предоставление всех имеющихся у пациента снимков в динамике для оценки продолженного роста опухоли, особенно у оперированных ранее больных. Стандартизированный протокол обеспечивал систематизацию клинических и томографических данных в различные периоды течения патологического процесса. Полученная информация использовалась для выявления прогностической значимости по результатам многомерного статистического анализа.

Стереотаксическая радиохирургия — это малоинвазивная процедура, которая проводится в амбулаторных условиях в подавляющем большинстве случаев - без анестезиологического пособия, что позволяется больным с невриномами слухового нерва в кратчайшие сроки вернуться к своей трудовой деятельности.

Предписанная доза при стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва постепенно снижалась на протяжении последних десятилетий. В настоящее время оптимальным считается подведение 12 Гр по 50%-изодозной кривой при проведении СРХ на аппарате «Гамма-нож» и 80-90%-изодозной кривой при облучении на линейном ускорителе «Новалис». В отношении таким несферических объектов, как невриномы слухового нерва, чрезвычайно важно добиваться конформности и селективности облучения для обеспечения адекватного контроля опухолевого роста и снижения риска возникновения осложнений со стороны прилегающих черепно-мозговых нервов. Это достигается использованием большего числа изоцентров и коллиматоров с меньшим диаметром отверстий при планировании облучения на «Гамма-ноже», а при лечении на аппарате «Новалис» за счет большего числа конформных статических полей или секторов конформной динамической ротации.

Стереотаксическая радиохирургия является высоко эффективным методом лечения больных с невриномами слухового нерва. Контроль опухолевого роста, то есть отсутствие документально подтвержденного прогрессивного увеличения объема опухоли на контрольных магнитно-резонансных томограммах, в анализируемой серии достигнут в 97% случаев, что сопоставимо с зарубежными данными. Периодичность проведения контрольной МРТ с контрастным усилением должна составлять не реже 6 месяцев в первый год после облучения, ежегодно на II-III году и далее раз в 2 года при условии отсутствия нарастания неврологической симптоматики.

Через 6-18 месяцев после облучения для неврином слухового нерва характерны явления постлучевого» патоморфоза1 на контрольных томограммах: внутри опухоли появляется зона так называемого «центрального некроза», окруженная зоной повышенного накопления контрастного вещества. В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах. Эти постлучевые изменения необходимо четко дифференцировать от продолженного роста опухоли, так как впоследствии опухоль существенно уменьшается в размерах. Из 5 пациентов, у которых опухоли при последнем контрольном осмотре, проведенном более чем через 18- месяцев после процедуры, были больше, чем до облучения, в 4 случаях имелась тенденция' к их уменьшению со временем, что подтверждено с использованием волюметрического контроля. Ни одному пациенту после СРХ не потребовалась операция! удаления, невриномы. слухового нерва по поводу ее продолженного роста. Через 41 месяц после СРХ ГН пациентке была проведена операция удаления облученной опухоли. Гистологически это оказалась анапластическая менингиома. поэтому данное наблюдение было исключено из клинического материала. Описанный клинический случай подтверждает необходимость более тщательного обследования больных с неверифицированными опухолями с применением дополнительных, методик нейровизуализации (МРТ-диффузии, GKT-перфузии и др.).

Осложнения после стереотаксического облучения неврином слухового нерва минимальны и заключаются прежде всего в нарушении функции прилегающих черепно-мозговых нервов. СРХ является единственной методикой лечения вестибулярных шванном, позволяющей добиться* таких высоких показателей сохранности слуха. Интегральная стабилизация слуха (то есть сохранность его на дорадиохирургическом уровне, кроме глухих пациентов) в анализируемом материале составила 77%. В единичных случаях после стереотаксической радиохирургии слух улучшился: у одной пациентки с III на II класс по Гарднеру-Робертсону и у другой - с IV на III класс слуха. «Полезный» слух (то есть I и II класс по шкале Гарднера-Робертсона) после облучения сохранился в 75% наблюдений - 40 пациентов из 53. Причем этот показатель был выше у больных с нормальным слухом до лечения (95% и 62,5%, соответственно).

Ухудшение функции лицевого нерва в виде пареза после стереотаксической радиохирургии в представленном материале отмечалось у 11 больных (5,4%), причем в 2 наблюдениях это ухудшение было временным. Таким образом, стойкая нейропатия лицевого нерва отмечалась у 9 больных (4,4%). У 3 пациентов (1,5%) после облучения отмечалось улучшение функции лицевого нерва в виде регресса пареза. Нарушения функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры оказались более частым симптомом после стереотаксического облучения невриномы слухового нерва. Необходимо отметить, что к данным нарушениям относились любые подергивания мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли. Стойкая нейропатия лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма отмечалась у 14 больных (6,8%). У 1 пациентки после облучения отмечалось улучшение функции лицевого нерва в виде регресса имевшегося до лечения спазма мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.

После стереотаксической радиохирургии преходящие нарушения чувствительности на лице появились у 7 пациентов (3,4%). Причем у 3 из них они полностью регрессировали. Таким образом, новые стойкие нарушения функции тройничного нерва после облучения развились в 2% случаев. У 5 больных (2,5%) после облучения отмечалось усугубление имевшейся ранее гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва на стороне расположения опухоли. Таким образом, ухудшение функции тройничного нерва после стереотаксической радиохирургии в нашем материале отмечалось у 12 больных (6%), причем в 4 наблюдениях это ухудшение было временным, а стойкая нейропатия тройничного нерва отмечалась у 8 больных (4%). У 5 пациентов (2,5%) после облучения отмечалось улучшение функции тройничного нерва, в 2 случаях оно было временным. Таким образом, стойкое улучшение функции тройничного нерва отмечалась у 3 больных (1,5%).

У 8 больных (4%) после облучения развилась гидроцефалия, которая в 4 случаях потребовала проведения шунтирующей операции на ликворных путях. Необходимо отметить, что в нашем материале развитие гидроцефалии после облучения отмечалось только у женщин в возрасте старше 45 лет. Ни у одной пациентки с небольшими опухолями (класс Т1 и Т2 по классификации Samii) после стереотаксической радиохирургии не отмечалось расширения желудочковой системы.

Легкая и умеренная постлучевая токсичность в виде общей слабости, тошноты, рвоты, усиления головной боли и головокружения отмечалась у 24 больных (12%). Причем в 17 случаях данная симптоматика регрессировала самостоятельно без назначения какой-либо терапии. В оставшихся 7 наблюдениях пациентам назначалась стероидная терапия: В ряде случаев, особенно при расширении желудочковой системы головного мозга на контрольных МРТ, стероидную терапию дополняли назначением диуретиков. Необходимо отметить, что стероидная терапия в таких же дозах назначалась и при возникновении нейропатий VIII и VII черепно-мозговых нервов.

Таким образом, стереотаксическая радиохирургия является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели стабилизации роста опухоли, в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию, отмечено минимальное количество осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов.

Целью настоящей работы не являлось проведение сравнительного анализа результатов хирургического удаления и стереотаксического облучения вестибулярных шванном. Для проведения подобного исследования требуется значительно более длительный период катамнестического наблюдения.

Эффективность и безопасность стереотаксической радиохирургии в лечении вестибулярных шванном привели к тому, что сегодня она не только дополняет микрохирургическое удаление таких опухолей, но и становится методом выбора у пациентов с небольшими и среднего размера невриномами слухового нерва, с отличными результатами длительного катамнестического наблюдения. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга, проявляющейся клинически, или выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой требуют микрохирургического удаления и/или шунтирующей операции на ликворных путях. Все пациенты с вновь выявленными невриномами слухового нерва, их рецидивами или продолженным ростом (< 3 см экстраканаликулярного диаметра) в настоящее время являются кандидатами для проведения СРХ. Пациентов старше 75 лет с небольшими и малосимптоматичными опухолями представляется целесообразным наблюдать с контрольными томографическими и неврологическими обследованиями.

107