Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Стенозирующие лигаментиты запястья (ранняя дифференциальная диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на производстве)

РГ6 дМшСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ , _ ,,, САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

/ 3 ?.ш В93

На правах рукописи

ЦЕПУНОВ БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК 616.747-07-037

СТЕНОЗИРУЮ1ЦИЕ ЛИГАМБНТИТЫ

(ранняя дифференциальная диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на

производстве)

14.00.22 - Травматология, ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском им Д. И. Ульянова

институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. М. АРШИН

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. В. КОСАРЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. П. КОТЕЛЬНИКОВ,

доктор медицинских наук А. П. ЕФИМОВ

Ведущее учреждение - Московский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится ", ___1993 г. в " /¿- " часов

на заседании специализированного совета Д 084.27.01 при Самарском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института (ул. Арцыбушевская, 171).

Афтореферат разослан -Я.-- г^'/-// ^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Иванова В. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое внедрение в промышленность автоматизации 1рудовых процессов влечет за собой увеличение удельного веса локальной мышечной нагрузки.Рабочие операции при этом, эсобенно на конвейере и станках-полуавтоматах,связаны с выполнением большого количества однообразных локальных движений в быстром темпе,фиксированной рабочей позой,значительной загруженностью в течение смены (1 .Н.Грацианская и А.Я.ЮркеБИч,1981;Ю.В,Мой-кин,1982;К.И.Шапиро,1985;А.И.Коваленко и соавт.,1991).Эта специ-|ика трудовой деятельности является главной причиной роста,осо-Зенно в последние годы,профессиональной патологии сухожильно-мы-печной системы (CMC) верхних конечностей от функционального пере-ипряжения (И.М.ВаршавскийД9б5;М.А.Элькин,1981;В.В.Косарев и зоавт., 1984;Н.В.Дырдасова,1986;В.В.Аршин;1992; flvtdt,l983;Роб&к , [988).Результатом изменения характера работы является не только таре на пряжение CMC рук,но и возникновение забо ле ва ний, нере дко :о стойкой потерей способно ста к труду (О.И.Муравьева, 1982;Л.Н. ■■рацианская, М, А, Э лысин, 19 84; К .А .Шапир о, 19 88).

В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряже-мя стенозирующие лигаментиты составляет 7-10% (Л.Н.Грацианская, 1.А.Элькин,1984;Н.а.Дырдесова,1986),причем поздняя диагностика гвляется одной из причин недооценки их частоты (О.Н.Гудугаури, 1.М.Гогуадзэ,1975;11.А.Элькин,1984; We^asS.f.1990).

Учитывая первично-хронический характер заболевания,тенденцию ¡тенозирувщого лигаментита,особенно на производстве,к прогресси-юванию (Г.Н.Маэунина,1969;В.М.Аршин и соавт., 19 84; Я.Вельский, ..Зейданд, 1990;Postfl^BeitcaР. ,1989; ticCott.wsUR.,1990),низкую

эффенаивность терапевтических воздействий в запущеных случаях, высокую (6-10$) инвалидность по профессиональному заболеванию (М.А.Элькин,1971;Л.Н.Грацианская,М.А.Элькин,1984}Н.В.Дырдасова, 1986) выход из этой проблемной ситуации возможен,прежде всего на пути раннего выявления,четкой дифференциации характера патологии прогнозирования,современных целенаправленных профилактических и оздоровительно-лечебных мероприятий (З.С.Миронова с соавт.,1982; З.М,Золит,1983;В.В.Аршин,199 2).Однако этим вопросам,несмотря на огромную их актуальность,внимания уделено недостаточно (В.Г.Арта монова,Л.В.Тарасова,196Э;А.К.Муратова с соавт.,1986;М.В.Кон и со авт. ,1987;В.Г.Артамонова и соавт.,1988;.2?а\//« С.7"./Ч. , Чоипу К., 1985).Это и послужило основанием для проведения настоящего иссле дования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ -разработать методику массового скринингового выявления и оздоровительно-профилактических мер предболезненного состояния и начальных форм стенозирующих лигаментитов тыльной (удёрживателя разгибателей),ладонной и поперечной связок запясть в условиях производства.

аОАЧЙ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Дать оценку методам,применяемым в практике диагностики и лечения стенозирующих лигаментитов связок запястья,указав при этом на недостатки и положительные стороны каждого метода в отдельное™ .

2.Выполнить комплекс исследований для разработки критериев ранней диагностики стенозирующих лигаментитов запястья на основ« сравнительного изучения данных биомеханики,клинических и усовершенствованных электрофизиологических методов.

3.Выявить элементы биомеханики,патогенно влияющие на возни: новение и развитие стенозирующих лигаментитов,зоны риска на об-

ледуемых участках производства.

Разработать биомеханически обоснованные,целенаправленные и декватные оздоровительно-лечебные мероприятия и изучить их эффек-ивность.

НАУЧНАЯ НОВ^айА..Разработана методика массового выявления и здоровительно-профилактических мер начальных форм стенозирующих игаментитов запястья.При этом:

-создана методика комплексного обследования рабочих с целью 1нней диагностики стенозирующих лигаментитов запястья;

-усовершенствованы методики ранней тепловизионной диагностики, эторые способствуют выявлению ранних до нозологических форм,а так-з позволяют судить о возможных скрытых явлениях или окончании хтологического процесса,что облегчает определение сроков проводи-ах оздоровительно-лечебных мер;

-установлено патогенное влияние высокого переменного статическо-) напряжения в сочетании с нефизиологическим положением кисти в 1боте (ульнарного,радиального отведения,чрезмерного ладонного табания) на возникновение и развитие стенозирующих лигаментитов шястья;

-созданы клинические приемы с целью выявления новых ранних [мптомов;

-разработана и применена классификация степени тяжести стено-[рующих лигаментитов,впервые включающая стадию предзаболевания с :зами компенсации и субкомпенсации;

-отработана методика оздоровительных и лечебных мероприятий . производстве с воздействием на ранние фазы предзаболеваний и рвую стадию заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.IIо результатам выполненных исследова-й создана методика скрининговой ранней диагностики, о снова иная

ш использовании биомеханики в рабочих операциях,а также новых, доступных и весьма информативных клинических приемов и симптомов. Установление взаимосвязи патогенных элементов биомеханики с возникновением и развитием стенозирующих лигаментатов запястья,а также создание модели перенапряжений позволяет прогнозировать патологический процесс,своевременно выявлять "зоны риска"на участках сборочно-конвейерного производства (СКП).Создана рабочая классификация,облегчающая тактику врача,позволяющая дифференцированно подходить к методике лечения,тчиная со стадии предзаболевания.Разра-ботаны режимы труда и отдыха с учетом специфики выполняемых операций.

АПРОБАЦИЯ. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции медицинских работников автомобильной промышленности "Перенапряжения и профессиональная патология машиностроения" (Тольятти,1985);на X научно-технической межвузовской конференции (Куйбышев,1985)', на II Международном конгрессе вертеброневрологов (Москва-Казань,1992), на областном обществе ортопедов и травматологов (Самара,1992), ш I Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика на защите жизни и здоровья человека" (Н.Новгород, 1992),на Всероссийской конференции по медицине труда автомобилестроения (Тольятти, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 4-в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ.Данные исследования используются при обследовании рабочих сотрудниками лаборатории физиологии труда ВАЗа и проведении профилактических и оздоровительно-лечебных мероприятий на сбо-рочно-конвейерном производстве.По материалам выполненной работы составлены методические рекомендации для санитарных и цеховых

эачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. РАБОТЫ. Диссертация изложена на странных маши но пи си. Со стоит из введения, четырех глав,заключения,выво-эв,практических рекомендаций.Указатель литературы содержит 129 гечественных и 52 зарубежных источников.Работа иллюстрирована + таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ' РАБОТЫ

Настоящее исследование базируется на комплексном обследовали 119 рабочих с преморбидными состояниями и заболеваниями сте-эзирующими лигаментитами запястья,отобранных при массовом скри-1НГОВОМ,биомеханическом и клиническом обследовании цехов сбороч-э-конвейерного производства £Й.За на участках по сборке-сварке зталей кузовов автомобилей,изготовлению обивки сидений,сборке ынелей приборов,окантовке стекол.Срок наблюдения от полутора до эех лет.Основные профессии-слесари механо-сборочных работ,штам-эвщики,обойщики,швеи-мотористки.Мужчин было 33 (27,7#),женщин-36 (72,3$).Патологические проявления чаще наблюдались в наиболее эодуктивно-работо способном возрасте (от 30 до 49 лет),преимуще~ гвеню у женщин.

Комплексное обследование,проводимое для выявления критериев

1нней диагностики,включало клиническое исследование,биомеханику

применением киносъемки,киноциклографии,измерением тонуса мышц

динамике рабочих операций,их максимальной силы и статической

ыносливости.а также функциональные методы:тепловидение,ЭМГ,ре-

ютрацию изменений биоэлектрических свойств акупунктурных точек.

целью дифференциальной диагностики в сомнительных случаях при-

знялась рентгенография.Биомеханику рабочих движений изучали на

1бочих местах различных профессиональных групп.йзбирательную

1пись тонуса различных мышечных групп (мышечных "созвездий") /2 2-1592

проводили на самописце Н-338 с использованием операционного уси-

датчиков.Пуск киносъемки камерами "Кинор" или "Красногорск" выполняли синхронно с включением самописца.При изучении биомеханики проводилась формализация движений,в основу которой брался принцип рабочей синергии.Изучали степень и длительность напряжения отдельных мышечных групп во время производственных операций.Результатом формализации движений на обследуемых участках СКП явилось выделение рабочих кинематических элементов,составляющих 32-Л5$ рабочего времени.Наиболее часто повторяющимися сложными многокомпонентными движениями на обследуемых участках оказались полный со значительным напряжением (до 50-70$ от максимального) плоскостной, цилиндрический или шаровой захват со значительными перепадами высокого статического напряжения (тонограмм) сгибателей, разгибателей пальцев,кисти,длинной отводящей I палец мышцы и короткого разгибателя I пальца (с коэффициентом статического диапазона,то есть отношения показаний тензодатчика при максимальном статическом напряжении к наименьшему его показанию в работе,нередко превышающим 10-12) в сочетании с нефизиологическим положением кисти в работе (ульнарным,радиальным отведением,ладонным сгибанием),рис.1.

лителя нашей конструкции и электромагнитных прецизионных тензо

УУсек

1,0 о,'

киноциклография ■в»- £ сек

-0,5-1,0.

то нография

-¿сек

о

0,5

Рис.1.Биомеханические параметры движений на участках СКП (зонах риска)

Для подтверждения взаимосвязи формализованньк движений с юзникновением и развитием стенозирующих лигаментитов запястья, араллельно с биомеханическими проведены дополнительные углубление исследования с изучением тепловидения,термографией по нашей [етодике с применением функциональной нагрузки,ЭМГ,показателей аксимальной силы и статической выносливости мышц,реологических :войств локальных акупунктурных точек,а также углубленное клини-:еское обследование.

Тепловизионное исследование,проводившееся нами аппаратом

ГА.-780 с фотоприставкой позволило выявить аномальное тепло у

абочих "зон риска".Мы характеризовали его по анатомическому

ризнаку,размеру,форме,структуре,степени излучения.3 обязатель-

:ом порядке проводилась оценка и периферического тепла,которое

о многих случаях явилось критерием течения патологического про-

;есса (у 49 пациентов со слабо выраженными клиническими проявле-

иями стенозирукщего лигаментита I канала удерживателя разгиба-

елей и у 9 пациентов со стенозирующим лигаментитом 1У канала от-

ечалось повышение периферической светимости области поражения с

ечеткими границами,повышением температуры на 0,8°^0,2°С).0тмече-

о,что суммарная величина тепловой радиации при начальных 'формах

игаментатоз с преобладанием воспалительной реакции выше,чем при

егенеративно-десаруктивных изменениях,сопутствующих стенозирую-

им лигаментитам в более поздних стадиях на 0,7°£0,14°.Чаце опре-

еляется "холодная зощ" над поверхностью луче запястного сустава

выраженной светимостью на радиальной или ул мирной стороне со

редними значениями 25,5Э±0,1°.Снижение тепловой радиации,наблю-

аемое нами у 19 пациентов с выраженной клинической картиной ука-

ывает на нарушение мякро циркуляции и метаболизма в тканях 0-1.Н.

алова,1985).Типичная тепловизионная картат выязчета у 74 (62,2»)

аиочих зон риска с преобладанием патогенно:: биомеханики и харак--1502

теризовалась диффузными или очаговыми зонами повышенного свечения на радиальной,ульнарной стороне лучезапястного сустава или области поперечной связки с перепадом температур между областью патологии и симметричными участками 0,7°£0,08°.Асимметрия температуры от 0,4°до 0,6°является сомнительной.Наименьшая температура для лучезапястньи суставов 25,4°С,что согласуется с данными М.Н.Маловой (1985), А.СоШп.% (1974).0тмече но,что у части пациентов (48 человек-40,3#)с начальными проявлениями заболевания средние значения максимальной температуры юсколько выше показателей при явном проявлении стенозирующих лигаментитов.Так.у 22 пациентов (18,5$) с начальными проявлениями правостороннего стенозирующего лигаментита I канала удерживателя разгибателей (болезни де Кервена. они равны 27,6°£0,15°,у больных с явной патологией-27,0°^0,23°; при левостороннем-несколько ниже:27,4°^0,1° и 2б,8°£0,21°соответ~ ственно,при Р ОД.Величищ различия между температурой зоны по» ражения каналов связок запястья и температурой окружающих тканей равны 0,67°£0,06°,при колебаниях от 0,3°до I,^Различие достоверно,?. 0,001.Ранние клинические формы при качественном анализе характеризуются более разлитой зоной тепла с повышенной разницей с температурой окружающих очаг тканей до 0,89°£0,05°.У 12 (10,1$) больных при температуре 2б,8°С (около 7 ЕД шкалы) изотерма распространялась на предплечье в проекциях мышц сгибателей или разгибателей пальцев кисти,у двух пациентов кроме этого выявлены тепловизионные признаки наружного эпикондилита-"симптом кольца".

Для хронической стадии воспалительно-дегенеративного процесса каналов связок запястья характерно ограничение и стабилизация площади воспаления в области блоков,уменьшение показателей максимальной и средней температур,появление четкости контуров и границ зоны гипертермии.У пациентов же с начальными проявлениями

симметрия температур конечностей б исходном состоянии достигала 1Л°-1,б°С при среднем значении 27,23°±0,22°С.

Однако ранние,тем более донозологические формы патологии эбнаруживали, ,как правило,усовершенствованной нами методикой гепловизионных проб с функциональной нагрузкой,моделирующей био-чеханические параметры патогенных движений зон риска.При этом эценивались компенсаторные возможности сухожильно-мышечной системы,время восстановления параметров к донагрузочным,учитывая,что здже незначительная нагрузка может выявить скрытую неадекватность >тветной реакции,не состоятельность компенсации,обусловленную на-альными проявлениями патологии (М.В.Кон,К.А.Сергеева,1987).Вос-;тановлекие параметров до исходного уровня функционального состоял пораженной конечности у выявленых комплексной методикой больных с ранними проявлениями стенозирующих лигаментитов запястья ¡оставило 27-29 минут,а к 17 минуте восстановительного периода 'теплограммы контрольной группы соответствовали донагрузочным) азница с исходной температурой достигала 0,7°-0,8°.У больных же : явной патологией реакция на функциональную пробу менее лябильна: тносительное повышение температуры (^Т) умеренное (0,4°~0,б°) и олее длительное.Кроме того,функциональная проба вела к повыше-ию четкости границ зоны гипертермии.На термограммах у 8 обсле-ованных картина свечения была неопределенной и непостоянной,хо-я клинически у б из них диагностирован стенозирующий лигаментит или 1У каналов удерживателя разгибателей,а у двух-стенозирую-ий лигаментит ладонной и поперечной связок в сочетании с плече-опаточными периартрозом,выраженным остеохондрозом позвоночника преимущественным поражением шейного отдела.

Выполненное у всех рабочих исследование силы и статической ыносливости мышц показало еле дующее. Средние показатели силы ра-

бочей руки оказались достоверно сниженными во всех стажевых группах,а нерабочей (чаще левой)-лишь в группах со стадем 7 лет и более.Замечено,что снижение силы рабочей руки является показателем начала патологического процесса.С возрастанием выраженности заболевания (начиная с 0-1 стадии предзаболевания) отмечалось возрастание коэффициента падения статического усилия.Это свидетельствует о прогрессировании снижения статической выносливости мышц. Величина коэффициента падения статического усилия выше 0,35 указывала на слабость сухожильно-мышечной системы к статической нагрузке,обусловленную начальными проявлениями заболевания.

При электромиографическом исследовании констатирована асимметрия амплитуды колебаний биоэлектрической активности при наличии стенозирующего лигаментита любой локализации,которая возрастала с прогрессированием болезни (изучали биопотенциалы покоя и напряжения в сгибателях.разгибателях пальцев,киста,длинной отводящей I палец мышце).В покое наблюдалось небольшое (на 5-10^) снижение амплитуды колебаний,при максимальном же напряжении-умеренное (на 25-ЧС#),а также появление ритмичных потенциалов типа фасцикуляций, преимущественно на больной стороне.

Изучение электрофизиологических свойств биоэлектрически активных акупунктурных точек (БАТ) показало достоверное изменение их состояния с ухудшением прогноза заболевания.Аппаратом "Зртап-2" выявлены основные (6МС,7Р,5&/,6/&)и дополнительные точки (7МС, 8МС,6(И,Ш,4/(г,7/&).При сравнении реологических свойств анодного и катодного потенциалов установлены отклонения,соответствующие ранним стадиям лигаментитав.Функциональная нагрузка усиливала разность реологических свойств БАТ.С развитием болезни прежде всего уменьшалась величина подобранного тока в основных БАТ до изменения

его силы при катодном воздействии от 4,5 мА до 0,1мА.У 9 пациентов (7,6$) с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника колебания тока в основных и дополнительных точках были незначительными (отклонения при перемене полярности от 0,1 до 0,ЗмА) и переменными.

У 24 (20,2%) рабочих патологические отклонения констатированы только физиологическими (тепловидение,ЭМГ,электрофизиологическая активность БАТ) методами.Клинические проявления у этих пациентов при применении классических диагностических приемов не были обнаружены.При повторном углубленном и целенаправленном клиническом обследовании и у этих больных были выявлены симптомы,указывающие на наличие ранних скрытых отклонений:уплотнение дистально-го отдела I или 17 каналов удерживателя разгибателя в области шиловидного отростка лучевой или локтевой костей или проксимального отдела области поперечной связки запястья,пальпируемые в виде поперечного валика (0,5-1,5см),а такче появление дискомфорта до незначительных болей при надавливании на эта зоны в сочетании с максимальным плоскостным сжатием и экстензией киста.Кроме того-появление болей в области пораженного канала связки при максимальном скатай и круговых движениях кисти в сочетании с циркулярным давлением,охватом предплечья (рукой,манжетой) на 5-6 см дис-тлльнее луче запястного сустава.Все это,как нами установлено.является ранними признаками стенозирующего лигаментата тыльной или поперечной связпк запястья.Эти клинические проявления,не учитываем ие ранее и нами,и другими клиницистами и исследователями,оказались весьма важными. Ош указывают на начальные проявления клини-чоскол стадии патологического процесса,ранее относившейся' к доклинической.Выявление новых,более простых,доступных и достаточно информативных клинических приемов и симптомов диагностики патологи-

ческих процессов в связочном аппарате запястья позволило в дальнейшем упростить алгоритм диагностики:у рабочих зон риска после изучения биомеханики раннее клиническое обследование выявляло патологию.

Для облегчения выбора целенаправленных адекватных оздорови-тельнолечебных мероприятий возникла необходимость в нашей рабочей классификации,которая,в отличие от существующих предусматривает включение самых ранних проявлений стенозирующих лигаментитов запястья.Нами в результате анализа функциональных и клинических исследований выделены категории объективных критериев,характеризующих фазы компенсации и субкомпенсации у больных в начале заболевания.Они включают в себя помимо ранних клинических проявлений, данные биомеханики (преобладание в рабочей кинематической цепи высокого переменного статического напряжения в сочетании с нефизиологическим положением киста),тепловизионнуа,электромиографическую, динамографиче скую оценку сухожильно-мышечной системы,состояние локальных биоактивных точек.Наличие особенностей биомеханики рабочих операций после формализации служит критерием тяжести труда и вносится в карту условий труда.

По определении степени выраженности признаков лигаментитов рабочие группировались для'проведения целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий.На основании прэмуществен-но биомеханики,ранних клинико-физиологических проявлений нами разработаны оздоровительно-лечебные меры,которые легли в основу режимов труда и отдыха.Воздействие на патологический процесс начинается со стадии предзаболевания с уменьшения патогенного влияния биомеханики.Это достигалось подбором благоприятных по биомеханическим параметрам режимам труда с вводной гимнастикой,микропаузами, возможным высвобождением степеней свободы кинематических цепей.

Учитывая группы вовлекаемых в работу мышц,характер и продолжительность статического напряжения вводная гимнастика включала активные свободнйе динамические упражнения мышц,непосредственно уааст-вующих в работе и заканчивалась упражнениями на улучшение координации и точности движений с упражнениями в растяжении.Микропаузы установлены в середине первой и второй половины рабочей смены и включали упражнения,способствующие активному отдыху мышц,участвующих в операциях и дающие нагрузку относительно "бездействующим" группам.С этой целью мы назначали динамические активные упражнения, выполнение которых не требует определенных условий,много времени.Кроме того,при преобладании биомеханики с высокой переменной статикой,для заинтересованных мышц предплечья в водную гимнастику включали динамические упражнения,направленные на постепенное вовлечение мышечных групп и нарастание их напряжения к началу работы, так как переменная статика неподготовленных к работе мышц ведет, как установлено,к микротравматизации в области сухожильных блоков запястья.У ряда рабочих(52 человека-43,7$),особенно со слабо выраженной мускулатурой и атрофией тканей,помимо лечебной-гимнастики с целью профилактики перенапряжения применяли избирательную электр'остиауляционную терапию.

На ранних стадиях (0-1 стадия,(фаза компенсации)проводили неспецифическое лечебной воздействие:аппликации с димексидом,обладающим преимущественно противовоспалительным,миорелаксирующим действием,способствующим переносу и проникновению в патологический очаг лечебных препаратов,вводимых в комбинации с ним;автоматический пневмомассаж рук с помощью автопневмомассажера (АПМ) и глубокий прогрев рук,осуществляемый в тепловой камере,снабженной устройством,распыляющим лекарственные смеси на кожу с устанавливаемой частотой и автоматическим дозированием-'сауна для рук".

-м-

Для охвата участка цеха (200-300 рабочих) профилактикой в зависимости от ее эффективности потребовалось 2-3 пары "сауна дяя рук-АПМ".Особое внимание уделялось своевременному воздействию адекватных физиопроцедур.На стадии предзаболевания в 'фазе субкомпенсации подключали электрофорез,диадиндмофорез с раствором димекси-да,новокаином,амидопирином,иодастым калием,способствующими снятию напряжения,воспалительных явлений,улучшающими микроциркуляцию. С I стадии при всех формах стенозирующих лигаментитов запястья проводили ультрафиолетовое облучение воротниковой зоны,способствующее уменьшению влияния проприоцептивной патологической импуль-сации,периодические курсы диадинамофореза.фонофореза на область поражения с применением препаратов противовоспалительных,нормализующих микроциркуляцию и обменные процессы в тпряженных тканях. Большой эффект дал временный перевод на соответствующую по биомеханическим параметрам работу без утраты трудоспособности с превалированием динамического компонента при появлении ранних признаков стенозирующих лигаментитов.Зти меры позволили приостановить развитие патологических процессов,предупредить или вызвать регрессирующее течение стенозирующих лигаментитов запястья,снизить заболеваемость,особенно на начальных стадиях.Пациенты с выраженными проявлениями (П-Ш 'стадии),отличающимися упорным прогрессирующим течением,подлежали амбулаторному или стационарному лечению с последующим возвратом для проведения реабилитационных оздоровительных мероприятий в заводских условиях по приведенной схеме.

В таблице приведены результаты оздоровительно-лечебных мероприятий у 93 обследованных с донозологичзскими проявлениями и

1 лекциями стенозирующиил липмонтатами запястья 1 стадии в усл. ¡л ;х произшдсть'а.Больше с тяжелыми формами стенозирующих.

лигаментитов запястья не включены,так как проходили специализированное лечение в медицинских учреждениях.

Таблица

Результаты оздоровительно-лечебных мероприятий

Стадии,фазы ! Количест-1 ¡Выздоров- Улучше- ¡Без изме-1 ¡Ухудше-

заболевания ! во обсле-1 ление ние ! нений 1 ! ние 1

| дованных !' 1 \

0-1стадия,фаза 20 18 - I I

компенсации 21,5^ 19,4% - 1,1% 1,12

0-1стадия,фаза 57 32 19 3 3

суб компенсации 61,3^ 34,42 20,42 3,22 3,22

I стадия 16 6 4 4 2

17,22 6,52 4,32 4,32 2,22

Итого: 93 56 23 8 6

юо2 60,22 24,72 8,62 6,52

Выраженный терапевтический эффект констатировали у 50 пациентов (53,8$) с 0-1 стадией патологического процесса,у 6 (6,52)--с I стадией заболевания.3 результате проведенного курса оздорог Еительно-лечебных мер тепловизионная картина нармализовалась у 59 человек (49,62) с 0-1 стадией стенозиругащих лигаментитов запястья и у 9 (7,6/1) больных с I стадией.Однако проба с функциональной нагрузкой,несмотря на нормализацию клинико-функциональных проявлений,показала наличие остаточных патологических явлений и необходимость продолжения реабилитационных мероприятий у 20 пациентов,которым проведен дополнительный курс лечегая до 'полного выздоровления.После проведения реабилитационных ::-эр по нашей схе-

ме комплексной методикой установлено выздоровление у б из 26 больных с выраженными проявлениями стенозирующего лигаментита.

При прогрессировании патологического процесса для уточнения диагноза,получения рекомендаций рабочий подвергался тщательному специализированному ортопедовертеброневрологическому исследованию, поскольку нередко причиной наблюдаемой неэффективности проводимого лечения является отсутствие дифференциальной диагностики характера патологии.Попытка-же устранения его синдромов,разумеется не эффективна■или в лучших случаях приводит к временному облегчению. Кроме того,дифференциальная диагностика позволяет профпатологу--ортопеду установить связь заболевания с производством.

Для выявления участия шейного отдела позвоночника в развитии симптомов стенозирующего лигаментита запястья,кроме установления неврологического статуса,выполняли прием кратковременной межпозвонковой разгрузкигтракция петлей Глиссона сопровождается снижением выраженности симптомов по сравнению с дотракционной картиной. Дифференциальную диагностику облегчают и ранние клинические приемы и симптомы,пробы с функциональной нагрузкой,установленные нами.

Й1ряду с доклиническим проявлениями и клиническими симптомами стенозирующих лигаментитов нами выявлены сопутствующие основному заболеванию признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника у 37 человек (31,1#),миопатозов предплечий-у 32 (26,9$),деформирующего артроза луче запястного сустава,болезни Прайзера-у 3(2,5$) обследованных.Полиморфность клинической картины в некоторой степени усложняла диагностику,а также отягощала течение основного заболевания.

ВЫВОДЫ

I. высокий уровень профоссионой патологии,первично-хронический прогисслрующий характер течения стенозирующих лигаментитов

запястья свидетельствует о неблагополучии рандай диагностики.В связи с этим обследование пациентов должно быть ранним (с донозологической стадии),комплексным,с обязательным учетом биомеханики рабочих кинематических цепей,возможным моделированием и прогнозированием.

2. Комплексной системой исследования рабочих с анализом биомеханических, электрофизиологических параметров выявлена коррелятивная связь между определенными формализованными элементами производственных операций и возникновением,развитием стенозирую-щего лигаментита запястья,установлены критерии ранней диагностики,наиболее информативные из которых-биомеханические параметры, тепловизионная .картина с формализованной функциональной нагрузкой,изменение биоэлектрической активности локальных меридианных акупунктурных точек,а также новые клинические приемы и симптомы.

3. Патогенетический подход в диагностике и лечении профес-сиотльных стенозирующих лигаментитов запястья для установления юрвопричины,целенаправленного воздействия на главное звено патологической цепи трзбует учета выделенного при комплексном обследовании типа биомеханики,что положено в основу модели возникновения' перенапряжения (преобладание высокого переменного статического напряжения в сочетании с нефизиологическим положением кисти в работе-возникноведае и рост заболеваемости).

Созданная рабочая классификация поражений связочного аппарата запястья от перенапряжения включает стадию предзаболева-ния с фазами компенсации и субкомпенсации (составляет 64,7$ всех поражений).Пациенты этих фаз нуждаются в проведении даффйренциро-ванных оздоровительно-лечебных мероприятий. ■

5. Положительные результаты у больных со стенозирующими ли-гаментитами запястья после проведения комплекса оздоровительных

мер с учетом характера рабочих операций (рациональные режимы труда,неспецифическое лечение на рабочих местах,адекватные формы кинезофизиотерапии,электромиостимуляция,а также временный перевод на соответствующую по биомеханическим параметрам работу) с его высокой пропускной способностью,осуществлением без отрыва от производства доказывает целесообразность его широкого применения на промышленных предприятиях с высокой интенсивностью труда, а также в хирургической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В связи со стойкостью патологического процесса и прогрессирующим течением запущенных форм стенозирующих лигаментитов запястья диагностика должна быть направлена на выявление их ранних проявлений,начиная с донозологических.При этом следует использовать,особенно в условиях промышленного предприятия,при скрининговых обследованиях-простые,доступные и в то же время достаточно информативные приемы.Им удовлетворяют биомеханические (доминирование определенных патогенных движений в рабочей кинематической цепи)и установленные нами клинические методики.В сомнительных случаях следует выполнять электрофизиологические методы диагностики.

2. Располагая данными биомеханики,клиники,функциональных и электрофизиологичэских методов,необходимо прибегать к формализации (математической записи) патогенных движений и созданию модели возникновения и развития стенозирующих лигаментитов от перенапряжения,позволяющей прогнозировать характер и уровень заболевав мости.

3. Учитывая патогенное влияние определенных элементов бяоме-ханики рабочих операций,диагностику ка производстве следует начи-

-19-

нать с выявления "зон риска.

4. При выборе тактики лечения целесообразно пользоваться нашей классификацией,отражающей преморбидные стадии заболевания с ({азами компенсации и субкомдансации.

5. Для улучшения результатов лечения этих больных и сокращения сроков реабилитации рекомендуется применять наш комплекс восстановительной терапии,дифференцированно,с учетом биомеханики производственных операций,подключением обоснованных режимов труда,адекватных средств и форм лечебной физкультуры и физиотерапии.

Список работ,опубликованных по теме диссертации:

1. Некоторые аспекты биомеханики возникновения тендомио^асци-тов и их значение в выборе средств лечебной физкультуры/3 соавт.

с В.М.Аршиным,И.Я.Певзнером//Научно-технический прогресс в развитии амбулаторно-поликлинической помощи населению:Областная конференция медработников.-Куйбышев,1983.-с.12-15.

2. Лечебная физкультура при нарушениях обмена веществ и заболеваниях суставов/В соавт.с В.М.Аршиным,Ю.И.Ключниковой и др.//Методические рекомендации для студентов.-Куйбышев,1984.-20с.

3. Промышленные стенозирушцие лигаментиты/В соавт.с В.М.Арши-ным//Матэриалы республ.научно-практической конференции травмато-

логов-ортопе дов.-Тбили си ,19 85 .-с.12.

4. Система предупреждения переутомления и вертеброгенных заболеваний рук на произЕОдстве/В соавт.с В.М.Аршиным.И.Я.Певзнером //Тез.доклада II Международного конгресса вертеброневрологов.--Мо сква-Ка зань, 199 2.-с. 86.

5.Система предупреждения перенапряжений, сухожильно-мышечной системы верхних конечностей на производстве/В соавт.с В.М.Арши-ным//Биомеханика на защите жизни и здоровья человека:'I Всерос-

сийская конференция по биомеханике.-Н.Новгород, 199 2.-с. 14.

б. К биомеханике в промышленной вертебронзврологии/В соавт. с З.МДршным,В.В.Аршным,Н.З.Сушной/УТез.докладов I Всероссийской конференции по биомеханике.-Н.Новгород, 1992.-о. 15.

Подписано в печать 09.04.93 г. Формат 60x84 1/16. Оперативная печать. УЧ.-Ж5Д.Л. 1,0. Тираж 100 мсэ. Заказ № 1592.

СП 'СамВея*, Самара, ул. Вешвхз, 60.