Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти

На правах рукописи

003067464

ДЗАЦЕЕВА ДЗЕРАССА ВАЛЕРЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛИГАМЕНТИТА ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067464

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Логунов Константин Валерьевич

Официальные оппоненты:

з.д.н. член-корреспондент РАМН профессор

доктор медицинских наук профессор

Симбирцев Семен Александрович Миннуллин Ильдар Пулатович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова"

Защита диссертации состоится « ^ »¿¿Ь&ЯгУ^ в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02/при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015,Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82)

Автореферат разослан ((^

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н.Горбунов

Актуальность темы. Кисть составляет небольшую часть тела: 1% массы и 2% площади, но участвует во всех видах человеческой деятельности больше других органов, поэтому чаще подвергается повреждениям и заболеваниям (Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2000г). Повреждения и заболевания кисти занимают одно из ведущих мест в общей структуре поражений опорно-двигательного аппарата и нередко приводят к инвалидизации (Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Усольцева Е.В., 1989). При заболеваниях кисти необходимо не только восстановить анатомическую целостность структур, но, и что очень важно, восстановить функции кисти.

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев является довольно часто встречающейся патологией кисти. Наблюдается, как правило, у лиц определенных профессий: закройщиц, портных, машинисток, парикмахеров, сапожников и т.д., в связи с чем данную патологию часто относят к болезням, обусловленным условиями труда. Чаще болеют женщины в возрасте 35-65 лет. В Санкт-Петербурге заболеваемость стенозирующим лигаментитом составляет 63,6 на 100 ООО населения (Машкара К.И., 1986). Несмотря на широкое распространение, данная патология плохо освещена в литературе, и исследования по этиологии, патогенезу, лечению данной патологии не публикуются (Усольцева Е.В., Машкара К.И.,1986). Число больных ежегодно увеличивается, расширяется круг людей, входящих в группу риска развития данной патологии. Распознается заболевание чаще несвоевременно (обычно на поздних стадиях заболевания). Это побуждает к более глубокому изучению данной проблемы с современных позиций.

До последнего времени существует необходимость поиска новых путей хирургических вмешательств и оптимизации послеоперационного ведения больных с целью сокращения сроков нетрудоспособности и профилактики рецидивов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных стенозирующим лигаментитом пальцев кисти путем разработки рационального алгоритма диагностики и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Составить клинико-статистическую характеристику больных с рассматриваемой патологией, прошедших лечение в Центре амбулаторной хирургии Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 37» за 2000-2004 г.г.

2. Выделить клинические варианты течения стенозирующего лигаментита, определить предпосылки развития заболевания и обосновать выбор тактики лечения.

3. Изучить динамику изменения функции кисти до и после проведенного лечения методом количественной оценки функции кисти.

4. Сравнить результаты оперативного лечения больных со стенозирующим ли-гаментитом пальцев кисти различными способами.

5. Разработать алгоритм хирургического лечения и реабилитации больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна работы. Разработан новый способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти, при котором доступ к кольцевидной связке осуществлялся посредством двух параллельных поперечных разрезов.

Установлено влияние лазеротерапии на исход заболевания. Выявлено, что включение лазеротерапии в ряд реабилитационных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.

Разработан комплексный алгоритм диагностики, выбора способа лечения и реабилитации заболевания, позволяющий повысить эффективность лечения больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти.

Практическая значимость работы. Разработан рациональный алгоритм диагностики, лечения стенозирующего лигаментита и послеоперационной терапии, что позволяет улучшить диагностику, сократить сроки лечения, сроки

нетрудоспособности, повысить степень восстановления функции кисти после проведенного лечения.

На основании результатов анализа лечения больных со стенозирующим ли-гаментитом пальцев кисти даны рекомендации для улучшения лечебно-диагностической помощи.

Разработан новый способ хирургического лечения стенозирующего лига-ментита пальцев кисти, при использовании которого снижается количество дней нетрудоспособности и частота осложнений и рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Поперечные разрезы для доступа к кольцевидной связке соответствуют анатомическому положению функциональных складок ладони, дают хороший обзор, менее травматичны, что позволяет радикально удалить измененные ткани и восстановить функцию кисти.

2. Для диагностики и оценки эффективности лечения больных со стенозирующим лигаментитом целесообразно пользоваться предлагаемой методикой оценки функции кисти, так как она позволяет проследить динамику изменений функции до и после лечения (до 3 лет).

3. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии способствует ускорению репаративных процессов и восстановлению функции кисти у больных, оперированных по поводу стенозирующего лигаментита.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором определена основная идея исследования, разработан способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти. Лично автором выполнены 126 оперативных вмешательств, осуществлена диагностика с использованием методики количественной оценки функции кисти 169 пациентам, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и рекомендации для внедрения в практическую деятельность.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на I Съезде Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, 2004), на ежегодной Научно-

практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы практической медицины» (Санкт-Петербург, 2005).

Реализация результатов исследования. Выводы и рекомендации по теме диссертации внедрены в практическую работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №37», в работу ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры морской и подводной медицины ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих особенности клиники, диагностики, лечения и реабилитации стенози-рующего лигаментита пальцев кисти в современных условиях, в том числе 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК, получен патент на изобретение № 2286740, бюллетень №31 от 10 ноября 2006 года.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, представляющих обзор литературы, материалы и методы исследования, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 131 работу, из них 49 отечественных и 82 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 5 таблицами и 12 рисунками.

Материал и методы исследования.

Материал исследования. Для решения поставленных задач изучались результаты обследования и лечения 169 больных стенозирующим лигаментитом пальцев кисти, проходивших лечение в Центре амбулаторной хирургии Санкт-Петербургского государственном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 37» в 2000-2004 г.г. Пациенты направлялись в центр амбулаторной хирургии на специализированное лечение врачами-хирургами поликлиник

после проведенного им консервативного лечения (122 больных) по месту жительства. 47 человек обратились за медицинской помощью в далеко зашедших стадиях стенозирутощего лигаментита и их направляли в центр без предварительного консервативного лечения. По половому признаку отмечалось следующее распределение больных: 20 мужчин (11,83 %) и 149 женщин (88,17 %), что подтверждает большую встречаемость стенозирующего лигаментита у женщин и соответствует данным литературы. Возраст пациентов варьировал от 18 до 75 лет. Преимущественно страдала трудоспособная часть населения в возрасте от 31 до 70 лет. Таких пациентов было 150(88,76%). Лиц моложе 30 лет было - 9(5,32 %), старше 70 лет - 10(5,92%) больных.

Для клинического анализа использовалась анкета, включающая 73 признака и фактора, которым, согласно существующим представлениям, придается значение в возникновении и особенностях эволюции заболевания, характеристики местных изменений, послеоперационного течения, и функционального состояния до и после проведенного лечения в сроки 6, 12 месяцев и 3 года.

Методы обследования больных. При обследовании больных учитывались клинические и рентгенологические данные, использовался метод оценки функции кисти.

При сборе анамнеза уделялось особое внимание причине и механизму возникновения заболевания, длительности и течению болезни, срокам и способам лечения, сопутствующим заболеваниям, особенностям жизнедеятельности больных (профессии, работе, бытовым условиям). Обращали внимание на анамнестическую связь возникновения стенозирующего лигаментита с выполняемой работой.

Осмотр и пальпации кисти включала в себя оценку состояния кожных покровов, подкожной жировой клетчатки, наличие воспалительных явлений и трофических расстройств. Особое внимание обращалось на наличие деформации, контрактур, мозолей.

Для оценки функции кисти, применялись методика количественной оценки функции кисти. Достоинством данной методики является то, что она учитывает

основные виды схвата и функциональные позиции, наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни или отвечающие различным профессиональным требованиям. Для проведения обследования использовался набор имитаторов, позволивших адекватно выполнить крючкового, цилиндрического, шарового, плоскостного и щипцевош схватов и функциональных позиций. Данная методика позволяет количественно оценить функцию кисти до и после проведенного лечения, своевременно назначить реабилитационные процедуры, провести экспертную оценку результатов лечения с заключением о трудоспособности, что приобретает особое значение в условиях становления современного здравоохранения (Титаренко И.В.2002).

Общие принципы лечения больных со стснозирующим лигаментитом пальцев кисти.

Все 169 пациентов получили оперативное лечение. В зависимости от способа оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 24 пациента, которые были оперированы ранее разработанными способами (5 пациентам производился — Г-образный разрез и 19- продольный разрез). Во вторую группу вошли 145 пациентов, которым операцию проводили разработанным способом. Общим в лечении всех групп больных с рассматриваемой патологией были: вид и характер обезболивания, способы остановки кровотечения и методы реабилитации (криотерапия, лазеротерапия, лечебная физкультура).

Все операции производились под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 0,5%.

Для обескровливания кисти использовался эластичный резиновый жгут, наложенный на среднюю треть предплечья поднятой руки.

Иммобилизация применялась у первой группы пациентов, а у второй группы не применялась, что позволяло начинать реабилитационные мероприятия на ранних этапах послеоперационного периода.

В течение 1-3 суток после операции применялась локальная гипотермия с дозированной компрессией раны, которая осуществлялась фиксацией к ладон-

ной поверхности кисти емкостью со льдом на 30 минут 4-5 раз в сутки. В послеоперационном периоде пациентам проводились лечебная физкультура, лазеротерапия в инфракрасном спектре. После снятия швов и выписки больного, пациентам рекомендовали массаж шейного отдела позвоночника и массаж кисти.

Реабилитация больных. В послеоперационном периоде с целью снятия отека, для обезболивания и профилактики воспалительных явлений, а также ускорения регенеративных процессов и формирования эластичных послеоперационных рубцов у большинства больных применялась локальная лазеротерапия. Для этого использовался инфракрасный световой терапевтический аппарат «Аист» с длиной волны излучения монохроматического некогерентного инфракрасного света 870 нм, средняя мощность до 100 мВт, плотность мощности 12 мВт/см2; и красного света длина волны 0,65, средняя мощность до 40 мВт, плотность мощности до 5 мВт/см2. Облучение послеоперационных ран производилось на вторые сутки после операции с ладонной или тыльной поверхности на расстоянии 5-15 см экспозицией до 15 минут. Процедура выполнялась на протяжении 10 дней, что позволяло снизить сроки нетрудоспособности и ускорить сроки заживления ран и снятия швов. Рубцы, которые образовывались, были эластичные и тонкие (не гипертрофические). Помимо местного воздействия, паравертебрально на стороне поражения С5-С6-С7-ТЬ| проводилось облучение данных зон 4 дня с мощностью излучения 100% и следующие 4 дня с мощностью излучения 50%. Восстановление функции кисти у больных, подвергшихся операции лигаментотомии осуществлялось посредством лечебной физкультуры. В раннем послеоперационном периоде лечебная физкультура была направлена на восстановление мышечной силы и координации движений.

Методы статистической обработки данных. Для статистической обработки результатов исследований использовались возможности программы 5ТАТ18Т1СА 6,0. Применялись: факторный анализ, АЫОУА - дисперсионный анализ, общая линейная модель; Р-критерий Фишера (равенство дисперсий), Т-критерий Стъюдента (равенство средних) и критерий Манна-Уитни (М-и), кри-

терий Хи-квадрат, точные критерии Фишера, пошаговый регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящем исследовании проанализирован опыт лечения 169 пациентов со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти. В нем обобщены результаты лечения больных, находившихся на лечении в Центре амбулаторной хирургии кисти с 2000 по 2004 г.г. Частота поражений сегментов в нашем исследовании составила: I палец был поражен в 84(51,53 %) случаях, III - 36(22,09 %), IV 29(17,79 %), II - 36(22,09 %) и V палец - 5(3,07 %) случаях. Из общего числа больных в течение первого года с момента возникновения заболевания за медицинской помощью обратились 119 человек, в период от 1-2 лет - 31 человек, от 2-3 лет - 9 человек, от 3-5 лет - 6 человек, от 5-10 лет - 1 человек, более 10 лет -ни одного пациента. Средняя длительность заболевания составила 15 месяцев. Используя методику количественной оценки функции кисти были получены следующие результаты: при поражении I пальца количество выполняемых схватов составило при второй степени заболевания - 16 схватов при третьей- 10 схватов; при поражении II пальца- 16 и 15 схватов соответственно; при поражении III пальца -17 и 11 схватов; при IV пальце- 18 и 12; и при V пальце- 22 и 21 схват соответственно. При увеличении степени заболевания количество выполняемых схватов и функциональных позиций уменьшается и процент функции кисти снижается.

С учетом эволюции данного заболевания было выделено три степени тяжести патологического процесса в зависимости от выраженности болевого синдрома и ограничения функции кисти.

Для I степени было характерно наличие боли при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периодическое затруднение полного сгибания или разгибания пальца.

Второй степени заболевания свойственно частое «защелкивание» пальца, устраняемое с трудом и болью, после чего восстанавливалась функция пальца до очередного «защелкивания».

При Ш степени болевой синдром был постоянным, определялась стойкая сгибательная или разгибательная контрактура пальца.

С учетом степени тяжести у 39 больных была диагностирована II степень заболевания и у 130- III степень заболевания. I степень заболевания не была выявлена ни у одного пациента. Тяжесть заболевания пропорциональна длительности заболевания. Так, в число больных с длительностью патологического процесса 5-10 лет не вошел ни один пациент с II степенью, тогда как у больных с III степенью тяжести такая продолжительность регистрировалась в 1,54 % случаев. Количество больных с III степенью тяжести при длительности патологического процесса более 1 года гораздо больше, чем с длительностью до 1 года (50 и 80), и обратная ситуация у больных со II степенью заболевания (22 и 17). Степень заболевания связана с длительностью заболевания. При II степени средняя длительность заболевания составила 2,66± 0,1 и 3,09±0,1 при III степени р=0,01 по M-U (использовались логарифмические показатели). Наличие постоянной травмы кисти значимо влияет на длительность заболевания 3,14±0,1 и 2,83±0,1 р<0,001 noM-U.

У женщин значимо выше длительность заболевания по сравнению с мужчинами (3,12±0,1 и 2,53±0,2 р<0,001 по M-U).Это связано с тем, что данный патологический процесс часто принимается врачами общего профиля как симптомы других болезней. Наличие постоянных болей значимо влияет на длительность заболевания 3,15±0,1 и 2,68± 0,1 при наличии болей после физической нагрузки и срок обращения к врачу 2,60± 0,1 и 2,15± 0,1 р<0,001 по M-U. Из полученных данных следует, что пациенты обращаются за квалифицированной помощью, когда заболевание часто осложняется и в уже далеко зашедших фазах.

У 77 больных в анамнезе отмечалась профессиональная травматизация пальцев кисти. Профессиональный фактор (отягощенный анамнез) значимо связан с количеством дней нетрудоспособности 15,87± 0,21 и 14,33 ±0,30 при отсутствии его р<0,001 по M-U, длительностью заболевания 3,14±0,06 и 2,83± 0,08 р<0,001 по M-U (рис. 1). Соответственно, профессиональный фактор

влияет не только на возникновение заболевания, но также увеличивает длительность заболевания и количество дней нетрудоспособности.

Применение блокад с гормонами в предшествующей консервативной терапии значимо связано с длительностью заболевания 3,28 ±0,1 и 2,82± 0,1 при отсутствии терапии р<0,001 по М-ИИнъекции кортикостероидов увеличивают длительность заболевания, поэтому применение данного вида лечения нецелесообразно.

Всем пациентам выполнялось оперативное лечение стенозирующего лига-ментита пальцев кисти, так как у изучаемой группы больных была установлена II и III степени болезни, когда уже имеют место функциональные изменения и консервативная терапия нецелесообразна.

24 пациента были оперированы ранее разработанными способами (5 пациентам производился - Г-образный разрез и 19- продольный разрез). Данными способами оперативное вмешательство проводилось в 2000 и 2001 годах. Пациентам проводилась открытая лигаментотомия. Продольным или Г- образным разрезом длиной 2- 2,5 см над дистальной кожной бороздой до основания пальца послойно обнажалась кольцевидная часть сухожильного влагалища, которая была утолщена, плотная на ощупь, интимно спаянная с периартикулярными тканями. Кольцевидная связка рассекалась по боковой поверхности, уплотненная ее часть иссекалась. После выполнения лигаментотомии убеждались в свободном скольжении сухожилия. Операция заканчивалась наложением швов на рану и фиксацией кисти гипсовой лонгетой или ортезом на 10 дней. Швы снимали на 12- 14 день после операции. В обоих случаях в послеоперационном периоде пациентам применялась иммобилизация. При оперативном вмешательстве путем использования продольного доступа к кольцевидной связке в 7(36,8%) случаях возникала гипертрофия послеоперационного рубца, в 6(31,6%) случаях в послеоперационном периоде возникала тугоподвижность из-за отека мягких тканей. При операции с использованием Г-образного доступа в 3(60%) случаях в послеоперационном периоде возникал неврит.

16.4 г

16,2 I

!

16,0 г 15,8 15,6 15.4

15.2 I

I

15,0

14,8

14,6

14,4

14,2 \

14,0 [

13.8 ¡I

13.6

0 1 анамнез

| о Мэап ±5Е

±1,96*БЕ

0- профессионального фактора нет ¡-профессиональный фактор присутствует

Рис. 1. Диаграмма зависимости сроков нетрудоспособности от профессионального фактора

Так как пациенты поступали на лечение в поздних стадиях, когда к основному заболеванию присоединялся теносиновит сгибателей, то нами был разработан и применен следующий способ лечения стенозирующего лигаментита. Хирургическое лечение пациентов со стенозирующим лигаментитом Н-У пальцев кисти проводилось по этой методике.

Под местной анестезией производили два параллельных поперечных разреза, первый по ладонно-папьцевой борозде и второй параллельно дисталыюй поперечной складке ладони длиной 15-20 мм, обнажалась утолщенную кольцевидную связку. Под нее проводился желобоватый зонд, и иссекалась склерози-рованная утолщенная часть кольцевидной связки. Далее проверялось восста-

новление скольжения сухожилия. С помощью второго разреза иссекалась гипертрофированную часть сухожильных влагалищ сгибателей, проверялось скольжение сухожилия. Гемостаз, шов послеоперационной раны, повязка. Швы снимали на 12 день. Рекомендовалась криотерапия, прием анальгетиков. На следующий день производилась смена повязки, оценивалась чувствительность пальца, его подвижность, назначалась лазеротерапия, лечебная физкультура. Далее по мере необходимости проводились перевязки. Единственным различием при стенозирующем лигаментите I пальца являлось то, что разрез производился по оппозиционной борозде. Иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась, что позволяло начинать раннюю активацию кисти и мероприятия по восстановлению нормального ее функционирования. 145 пациентов были прооперированы данным способом с 2000 по 2005 годы. Из общего количества больных, оперированных разработанным способом, у 10 человек была диагностирована тугоподвижность сочленений кисти, что не требовало повторных хирургических вмешательств и быстро устранялось локальной криотерапией и лазеротерапией.

За счет выполнения доступа к кольцевидной связке через разрезы, идущие по функциональным складкам ладони предотвращалось образование рубцовой контрактуры, неврита. Выполняемые разрезы являются физиологичными, так как идут по линиям естественных складок, они дают хороший обзор операционного поля и обеспечивают иссечение измененной части кольцевидной связки и радикальное удаление склерозированных тканей, тем самым устраняя тено-синовит и полностью восстанавливая скольжение сухожилия. На местах разрезов возникают тонкие нежные рубцы. Результаты лечения стенозирующего ли-гаментита различными способами приведены в таблице 1.

Полученные данные позволяют сформулировать преимущества нового вида лечения:

1) выполняемые разрезы совпадают с естественными складками ладони;

2) во время операции разработанным способом из двух параллельных разрезов обзор операционного поля наиболее оптимален;

3) с помощью двух доступов радикально устраняется патологический процесс;

4) во время операции устраняется теносиновит и полностью восстанавливается скольжение сухожилия;

5) после операции возникает тонкий нежный рубец, что не может приводить к развитию рубцовой контрактуры;

6) в иммобилизации нет необходимости, что позволяет начинать раннюю активацию кисти;

7) данный способ лечения прост в применении и не требует дополнительного оборудования и инструментария.

Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий положительно влияет на количестве дней нетрудоспособности:

а) массаж 15,24±0,19 и 17,29± 0,49 при отсутствии его применения;

б)ФТЛ 15,20±0,20 и 16,14±0,40;

в) лазеротерапия 14,52±0,22и 16,94±0,19;

г) отсутствие иммобилизации 15,01±0,19и 17,96 ±0,20 р<0,001 по М-и.

На количество дней нетрудоспособности значимо влияние лазеротерапии (уменьшает сроки), иммобилизации (увеличивает сроки), ФТЛ (уменьшает), неврит (увеличивает), онемение пальцев (увеличивает). Множественный коэффициент корреляции данных составил 11=0,64.

Включение в ряд послеоперационных мероприятий лазеротерапии и отсутствие иммобилизации положительно сказывается на итогах лечения. Таким образом, при применении в послеоперационном лечении лазеротерапии, количество дней нетрудоспособности и сроки снятия швов уменьшаются, отсутствие иммобилизации также оказывает положительное влияние на итоговые показатели лечения. Наличие отека кисти, онемение пальцев, возникновение в послеоперационном периоде неврита (возникал при Г-образном доступе к кольцевидной связке), отрицательно влияют на исход лечения и восстановление кисти. Применение физиотерапии сокращает количество дней нетрудоспособности.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения пациентов со стенозирующим лига-ментитом разными способами.

Способ операции Продольный разрез Разработанный способ

Количество больных 23 чел. 146

Количество дней до снятия швов 13,5±0,1 10,7±0,01

Сроки нетрудоспособности 17,9±0Д 15,1±0,2

Восстановление функции через 0,5 года 97,8 ±0,6 99,7±0,2

Через 1 год 97,9±0,6 99,8±0Д

Через 3 года 94,9±0,7 99,7±0,2

Осложнения 7(36,8%) гипертрофия послеоперационного рубца; 3(60%) неврит 10(6,9%) тугоподвиж-ность сочленений

Для определения влияния лазеротерапии и иммобилизации на итоги лечения все исследуемые больные были разделены на 3 группы по структуре лечения. Затем определили влияние типа лечения на исход заболевания. Группы больных:

0 группа - нет иммобилизации и нет лазеротерапии (применялась при предлагаемом способе лечения)- 39 человек;

1 группа - есть иммобилизация, нет лазеротерапии (продольный разрез)- 23 человека;

2 группа - нет иммобилизации, есть лазеротерапия (предлагаемый способ лечения)* 107 человек.

Результаты выявили следующее (рис. 2):

Двумерные диаграммы зависимости днем до снятия ш вов от возраста в группах, отличающихся по типу onepaifM и наличии лазеротерапии

20 л и so ео хозркт

_ продэяиат доступ без лазеротерапии

Ш 20 3D Ю 50 ГО 70 юзраст

поперечный доступ без лазеротерапии

л о а я

юзраст

поперечный гоступ с лазеротерапией

Рис. 2. Двумерная диаграмма зависимости количества дней до снятия швов от возраста в группах, отличающихся по типу операции и лазеротерапии

Среднее количество дней нетрудоспособности составило:

0 группа - 13,6±0,2;

1 группа- 18,0±0,2;

2 группа- 14,5±0,2 р<10"6 поМ-и.

Результаты проведенного обследования и лечения больных позволяют сделать вывод, что применение нового способа оперативного лечения стенози-рующего лигаментита и использование в послеоперационном лечении лазеротерапии благоприятно влияют на сроки заживления ран и восстановление функции кисти.

Полученные в результате исследования данные позволили сформулировать алгоритм диагностики и лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти,

применение которого позволяет радикально устранить патологические изменения данной патологии и является профилактикой развития рецидива заболевания.

Алгоритм диагностики и комплексного лечения больных со стенозирую-щим лигаментитом пальцев кисти. Диагностика стенозирующего лигаментита

При обращении пациента отмечают:

• жалобы;

• локализацию поражения;

• длительность заболевания;

• профессию;

• травматизацию кисти (ее продолжительность и периодичность);

• срок обращения к врачу с момента возникновения заболевания;

• предшествующее лечение;

• сопутствующую патологию;

• наличие эндокринных заболеваний.

При объективном осмотре обращают внимание на:

• наличие симптома щелканья, соскальзывания, «пружины» пальца;

• ограничение объема движений;

• отек кисти;

• симметричность патологического процесса;

• наличие парестезий;

• наличие контрактуры;

• функциональные изменения кисти по методике оценки функции кисти;

• определяются показания к оперативному лечению. Лечение стенозирующего лигаментита

• операция разработанным способом;

• иммобилизация не требуется;

• ранняя активация кисти;

• включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии.

После проведенного лечения следует проводить исследование изменений

функции кисти после снятия швов, через 6 месяцев, 1 год и 3 года после

операции (так как именно в эти сроки возникает рецидив заболевания).

Применение данного алгоритма позволяет проводить радикальное лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти и предотвращает развитие рецидива заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Консервативная терапия при стенозирующем лигаментите пальцев кисти не позволяет достичь полного излечения больного. Единственным способом радикального лечения подобных больных является хирургический.

2. Пациенты со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти, как правило, направляются на лечение при II и III степенях болезни, когда единственным способом лечения остается оперативное вмешательство в связи с несовершенством способов диагностики и лечения.

3. С диагностической точки зрения при обследовании больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти целесообразно использование методики оценки функции кисти, включающей выполнение схватов и функциональных позиций, наиболее часто встречающихся в повседневной жизни или отвечающих различным профессиональным требованиям.

4. Предложенный способ оперативного лечения, включающий доступ к кольцевидной связке из двух параллельных разрезов, выполняемых по естественным складкам ладони, позволяет существенно оптимизировать условия выполнения операции, получить более благоприятные функциональные и косметические результаты, а также улучшить результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Сформулированный алгоритм диагностики и лечения стенозирующего лигаментита, основанный на выборе способа оперативного лечения в зависимо-

сти от симптоматики, объективного осмотра и степени функциональных нарушений кисти оптимален для своевременной диагностики и направления пациентов на оперативное лечение.

6. Включение лазеротерапии в комплекс реабилитационных мероприятий положительно влияет на сроки заживления ран и восстановление функции кисти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации результатов хирургического лечения больных со сте-нозирующим лигаментитом пальцев кисти рекомендуется выполнение оперативных вмешательств на ранних сроках развития болезни.

2. Целесообразно оценивать функциональное состояние кисти по выполнению схватов и функциональных позиций, наиболее часто встречающихся в повседневной жизни или отвечающих различным профессиональным требованиям.

3. При хирургическом лечении больных со стенозирующим лигаментитом пальцев кисти операционный доступ следует осуществлять из двух параллельных разрезов, обеспечивающих радикальное иссечение склерозированных тканей и восстановление ранее утраченной функции сегментов кисти.

4. В комплексе реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать лазеротерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дзацеева Д.В. Лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти / Д.В.Дзацеева // Матер, науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2004. - С. 173.

2. Титаренко И.В. Особенности лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти / И.В. Титаренко, Д.В. Дзацеева // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2004. - №4(16). - С. 205-206.

3. Дзацеева Д.В. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти / Д.В. Дзацеева // Матер, науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2005. - С. 202-204.

4. Дзацеева Д.В. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти/ Д.В. Дзацеева, Титаренко И.В. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2005 .-Т. 164, № 6 .-

С.82-84.

5. Дзацеева Д.В. Новые технологии восстановительного амбулаторного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти с использованием фототерапии / Д.В. Дзацеева//Матер, науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2006. -С.88-89.

6. Дзацеева Д.В. Лечение стенозирующего лигаментита пальцев кисти / Д.В. Дзацеева // Матер, конф., посвящ. 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - СПб,-2006.-С. 64-65.

7. Дзацеева Д.В. Применение фототерапии при восстановительном амбулаторном лечении пациентов дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти / Д.В. Дзацеева, И.В. Титаренко, А.Б. Смирнов // Матер, конф., посвящ. 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - СПб,-2006.-С. 65-66.

8. Пат. 2286740 ГШ, С1. Способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти/ Д.В. Дзацеева, И.В. Титаренко (1Ш). -

2005122092/14; 12.07.2005: Заявлено 12.07.2005, Опубл. 10.11.2006, Бюл. №31, Приоритет 12.07.2005.-ЗС.

Подписано в печать 15.12.06 г. Тормат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 894.

Типография "Издательский дон СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

актуальное!», hk-wjohnhi;

Кисть составляет небольшую часть тел»: ]% массы ti 2 % пло» uia.in. но участвует во всех видах человеческой деятельности больше Других Органов, почину чаще подвергается повреждениям н ъа-болншииям (17), Повреждеши! н заболевания кисти танн.мцктт oj№ из ведущих мест в обшей структуре поражений опорно-двигательного аппарата н нередко приводят к инв&лндизашш (42,

43).

Кисть человек« обод&СТ весьма гонкой к важной функцией. Сформировавшись как орган трулл, она превратились в соиершен-нын механизм, где каждое движение состоит m одновременного согласованного действия нескольких структур Ни в каком другом ор-raice «mttfnto-juin тельного аппарат нет таких сложных анатом о-Фунщнмвлышх связей. Эябакмяне одного ir» элементов аппарата приводит к нарушению сбшшнсирОвШшоГО механизма, малейшее нарушение целостности кисти приводят к нарушению клн потере « функции, что в свою очередь ведет к инвалидности больного, потому проблемы лечения иболеваннй и повреждений кнетн не теряют акту альности (24).

Несмотря на то, что за последние годы проблемы хирургического лечения заболеваний кисти все больше привлекают анишние Хирурги п. шипе вопросы псе еше далеки от разрешения Труд» ноеть проблемы "аитючостся в том, что при тяболешимад кисти необходимо не только восстановить анатомическую целостность структур, но, и что очень важно, восстановить функции кисти.

Среди раыичных шболеваин il кист особое внимание следует улелнп. дегенеративно - дистрофической патологии. к которой относите* стенамруюшиЛ ЛИПМЫтгг пальцев кисти. Патогенез болезни остается нигисстныч. несмотря на развитие данной отрасли хирургии. Данную групп)' заболеваний продолжают относить к фийромагоим неясной этнологам, а лечение косит симптоматический характер (42).

В Настоящее время единственным радикальным методом лечения дшпюй группы пациентов остается хирургический Число боль* пых ежегодно увеличивается, расширяется круг людей, входящих в группу риска развития данной патологии. Заболевание распознает-с» очень потно (обычно из »пушенных стадиях чаболсваипя У Это побуждает к более глубокому юученкю длиной проблемы с современных позиций

Сохраняет актуальность проблема реабилитации больных после хирургических вмешательств! на кисти, следствием neto яялаются попытки испопьэомния новых подходов и методой фичнотерплев-тического воздействия для этих целей (7), При этом остаются неразработанными вопросы оценки эффективности как хирургического лечения. 1лк и реабилитационных мероприятий, что имеет особое ншчение в сипм с яклреннем мсюлов экспертных оценок. столь важных п условиях ctpnmA медицины. 1*екомиыуемые до настоящего времени подходы достаточно сложны, трудоемки, что мешает их широкому внедрения! (2.24).

Несмотря на довольно широкое распространение и чусаемой проблемы, длимых литературы о ней очень мило, поэтому исслсдо-пяння по этиологии, патогенезу, лечению данной патологии немногочисленны (42). До настоящего времени очень мало монографий. освещающих болезнь Ногта (стснознрующий лигаментнг Пальцев кисти}

Проведенный 1ШИ1 литературы потами», 'гго а настоящее время отсутствует ел и II ян система диагностики, комплексною лечения и реабилитации стенозируюикго лигимемтнтп пальцев кисти. Приведенные обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования,

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных стенознруюшим лигп-меититом пальцев кисти путем разработки рационального алгоритма диагностики н хирургического лечения Знлячн исследовании:

1 Составить клинико-ствтастическу» характеристику больных с рассматриваемой патологией* прошедших лечение в Центре амбулаторной хирургии - Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 37м за 20002004 п

2 Выделить клинические воршнгты течения стенозирукнцего лига* ыгапнта» определить предпосылки развития заболевания и обоснован. выбор тактики лечения.

3, Изучить динамику изменения функции кнеш до и после проведенного лечения методом количествен ной опенки функции кисти,

4. Сравнить результаты оперативного лечения больных со стенознруюшим лнгаментнтом пальцев кнеги различными способами.

У расрабогать алгоритм хирургического лечения и реабилитации больных со стеиозирук>1Ш1ы лигаментитон иадыиев «япм в амбула-торио-полнклиинческнх условиях.

I Id) <i н ли новнзнп работы:

Разработан новый способ хирургического лечения стяияирую-щего лигаментнта пальцев кисти, при котором доступ к кольцевидной ситкс осуществляется посредством л&ух иарадосльных поперечных рвпреми.

Установлено влияние лазеротерапии на исход заболевания. Выявлено, что включение лазеротерапии и ряд реабилитационных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения вольных со стямшфуюшкч лнгвыентитом пальцев кисти,

Разработан комплексный алгоритм диагностики, выбора способа лечения и реабилитации заболевания, позволяющий повысил, эффективность Лечения больных СО crtMU ШруюЩНМ ЛМГЙМСНТНТОЫ riILilJ.UCfl КИСТИ.

П|ик1ичккш шячнноеть pafitiru:

Разработай раиноналышЛ алгоритм диагностики, лечения сте-нознруюшего лнгпммгтита пшты№в кисти н послеоперационной терапии, что позволяет улучшить диалюетнку, сократить сроки лечения, сроки нетрудоспособности, пливдсить степень еосстаиомеяк» функции кисти после проведенного лечения,

На основании результатов анализа лечения больных со стенози-рутоицш лнгаментнтом пштыкв кисти даны рекомендации для улучшения лечебно-диагностической помощи.

Разработай НОВЫЙ С «ос об хирургического лечения стснознрую-шего лнгамеитнта пальцев кисти, при использовании которого снижается количество .шей нетрудоспособности и частота осложнений и рецидивов заболевания

Осномные положения, выносимые на »ашнзу: к Поперечные разрезы для доступа к кольцевидно!! связке учн-ГМ1ИЮ1 анатомическое положение функциональных складок ладони. ЛЙЮТ хороши« обзор. менее травматичны, что позволяет радикально удалить иэмеиентше ткани и восстановить функцию кисти

2. Для диагностики и оценки эффективности лечения больных со екенознрукицим лигаменппом целесообразно пользоваться ■грся-'шнсмоЛ методикой опенки функции кисти, так как она позволяет проследить динамику изменении функции до и после лечения (до 3 лет).

3- Включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии способствует ускорению репаративных процессов н восстановлению функции кисти у больных, оперированных по поводу стенозируюикго лнтаментнта.

Реал ниш ни работы:

Выводы и рекомендации 1ю теме диссертации внедрены в практическую работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №37». и работу ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федсрально-ю агентства но здравоохранению и социальному развитию».

Кроме ТОГО, тучные разработки по теме диссертация использованы н учебном процессе кафедры морской н подводной меднинны ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранении) н социальному развитию».

1и<Ш1№)чкг1и »lupa « приведении иклслшиш:

Автором определена основная идея исследования, разработан способ хирургического лечения стснозирующсго лигаменпгта пальцев кисти и подучен патент иа нтобротение .V- 228Л740 (бюллетень №31 от 10 ноября 2006 год*}. выполнены 126 оперативных вмени», тельства. проведена диагностика с использованием методики количественной оценки функинн кисти 169 пациентам, проведена статистическая обработка и анализ полученных данные, сформулированы пи ноли н рекомендации для МЩфення и практическую деятельность

Публикаций:

По теме диссертации опубликовано Я научных работ, отражаю-1инх особенности диагностики, клиники, лечения к релб|шилтин больных со стенозирукипим лнгаментнтом пальцев киста в современных условиях, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных куриалах, входящих в перечень ВАК.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены на [ Съезде Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Саикт-Петербург. Военно-медицинская академия, 2004}. ежегодной 11пучно*практической конференции молодых ученых Саикт-Истербургскои медицинской академии последипломною образования «Актуальные вопросы практической медицины» {Санкт-Петербург, 2005).

Объем н структура лнссертяпии:

Диссертация изложим на 105 етрмнсдок юшмяописного текста и состоит и*1 введения. 3 rail, прелепнпккицих аналитический обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, заключения, нрак-шчееких рекомендаций, приложения и библиографического списка нсиоль-юваннов литературы. Работа содержит 5 таблицам и !2 рисунков, Список литературы включает (30 источников, irt них ^ отечественных и S1 иностранных авторов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛНГАМЕНТНТЕ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение luûu.tcluiHHU

F) tutu № старением населения естественно ожидай, увеличения количества боПЫШ среднею Мфасти с легенератимю-днстрофнческнми заболеваниями кисти, я том числе н со стснози-руюсцкы лнгаментитом (42). В Санкт-Петербурге в 60-х годах был создан Городской Центр амбулаторной хирургии кисти, п котором в амбулаторных уелониях получают хирургическое лечение ПШИенты с де генеративно-листрофичееппм заболеваниями кисти (42.43),

Несмотря на то. что работы по заболеваниям киста в последнее время же больше освещаются в литературе, проблема далека от разрешения. Трудность в гом, что при их лечении необходимо восстановить не только анатомическую недоел. орган, но и его функцию (2,11,24).

В Большой Медицинской Энциклопедии имеется следующее определение стяюзирующего лнгаментита пальцев кисти щелкающий палец (Пружинящий ПМЯ1, узловой тендиннт. стенози-рутоший лнгаментнг кольцевидной связки nnjll.ua) - перемежающаяся контрактура пальцев кисти Этзюлогия не достаточно выяснена. Заболевание возникает в результате асептического воспаления кольцевидной связки сухожильного влагалища и развиваете* постепенно. или возникает остро после непривычной физической на-ipjruíh

Эгвоиатогснез заболевания

Стенозкруннций лигаментзгт наблюдается, как правилу, у дин определенных профессий: закройщиц, портных, машинисток, на-рикилхсрон, сапожников « так далм, в связи с чем данную патоло-п1к» часто относят к профболяням (1, 15, 16. 47. 77. 84, 106. МО. 115, 125). Ранее считалось, что стеноэируюшнм лигаментнтом болеют женщины в возрасте 4S-S5 лет, сейчас эти границы расширены от 35 до 60 лет (77, 127). Наряду с женщинами болеют и мужчины Среди детской патологии стеиотирукмцнй лнгамолит мяьцеа кисти составляет 13% от uccfi патологии кнетн (47.60,106,110, 127),

Впервые в IS50 г. Nolta упомянул о етенозирующем лнгаменти-те кольцевидных связок сухожилий сгибателя, опубликовав статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти. хярактер1путо1нечся р&твитнеы угловатости сухожильного канала сгибателей пальцев н препятствием к ик движению!», Netolon (t S5S) назвал это заболевание «пружинящий палец». Наряду с этим существуют и другие названия: »щелкающий палец*, .«узловатый тсидинип». «ашцетамкиийся палец», «болезнь Horra». «ГГ*М»М-руюший лигаментнт колыквилкой связки пальни" В нистоншес время это заболевание называется астенознрузошнй лнгпмнтгг кольцевидных связок».

Хотя данная болеть и давно известна врачам, но до настоя utero времени её патогенез остается неясным, Предложен ряд Гипотез патогенеза данного заболевания, но только после оперативного вмешательства. которое первым произвел Schombom. было дано описание анатомической сущности стеноза костнсм)м1брозных каналов сухожилий сгибателей пальцев. К концу 19 век» стало »гшсстно 26 вориаитпв причин стеноза. Некоторые из ник представляют практн-чест íc интерес и в настоящее время,

Так, Lanneloguc во время операции обнаружил опухолевидное образование и сухожильном влагалище на уровне основания проксимальной фаланги Liesrink удалил грыжевилнос выпячивание синовиальной оболочки, Wei«n&cr нашел на месте бы моего утолщения сухожилия опухолевидный узелок, a Sick у ребенка 2,5 лет на месте бывшего укола палым - утолшение сухож1глня, DupJey отмечал фиброзное разрастание кольцевидной связки Necker прн вскрытии трупа женщины, ранее страдавшей двусторонним защелкиванием пальце!, диствдьнее вилки сухожилия поверхностного сгибателя обнаружил неретемооброидае утолшение сухож1шия глубокого сгибателя. Микроскопическое исследование показало гипертрофию соединительной ткани, пронизанной кровеносными сосудами.

Baumgnrten, Friedridl считали причиной защелкивания пальцев простое разрастание соединительной ткани Большинство авторов рассматривали причины стеноза в одновременном поражении как сухожилия, так и стенки фиброзного канала. Высказывались и другие предположения; о высоком функциональном напряжении связок в чередовании с резким расслаблением (Poirier). перемещении прикрепления связок (Slcinthatl. увеличении трансверзлльного суставного кольца нлн боковых выступов суставной головки (Kontg, V'ogt). иерано-рефлек? opiwi о спазма сгибателей (Garlier) В наблюдениях над солдатами Shulle увилел причину защелкивания пальца в пользовании оружием в первое время службы. К числу редких наблюдений относятся; отлокеннк у рогов в ткани сухожилия, наличие гуммы, хомдросаркомы, бугорчатки синовиальных влагалищ, сопровождающихся Симптомом защелкиваю« пальце» (13. 53, 56. 61, 62, Ы>, ?в, Й8,95, 103, 106,112,114,121,12SJ

Таким образом, известны следующие гипотезы возникновения 'Ибо.ИМННЯ:

1 Синовиальные или влагалищные 1еор«и Нела гон, Нотта и другие придавали большое значение сужению слепого мешка сухожильного влагалища,

1- Сухожильные теории: объясняли задержку в движении пальца появлением узелка внутри сухожилия, что вызывает остановку » движении mutua при проходе через суженное никто. Как только тто узкое место пройдено, движение мочиггальио делается свободным, При операциях как только рассекали сужение, так узелки уже не прощупывались а толще сухожилия. Пояснение убелкой объясняли по-разному. Блюм (Blum) считал, что узелок появляется ни месте расщепления поверхностного сгибателя в результате воспхтительного irpouecca, Ван Иск (Van Neck) признавал их врожденными образованиями. Сорсль и Бену a {Sorrel et Beño л i считали их посттравматическими. Эта теория имели наибольшее признание.

3, Суставная теория- Кеииг (Koflift) и другие инледк причину в деформяинн суставных поверхностей и ущемлении суставной связкой tubcrculus palmaria головкз! пястной кости. Гроб н Шгокман (Grob et Stockmann), а также другие авторы на основании оперативных находок виновниками считали препятствия аномальные оесамовидные косточки, которые будучи оторванными и подвижными, вклинивались поверх сухожилия.

4. Мышечная теория объясняла весь механизм щелканья енад-мом глубокого сгибателя, возникающим виеяпио часто рефлекторным путем (44)

Изначально заболевание имело название стенозирующнЙ тем до-ьшннн!, но В. Л. Горбуном (1956) в своей монографии, посвященной комплексному исследованию данной патологии - впервые п намкй стране ((4), отешп, что его следует заменить на термин «стсиозируюший лигпменшт кольцевидных с1*»Ю>, Ото заявление он сделал на основании наблюдений 50 больных и пвтогистологн-ческих исследований и пришел к выводу, что единственной причиной порочных движений, контрактур пальцев н болей в области пя-емофшитм суспшо» с ладонной стороны являются патологи-чсские изменения в кольцевидных связках, Сухожильные же влагалища ни в одном случае не давали повода заподозрить в них какие-либо отклонения от нормы.

Представляют интерес статистические дойные о частоте стеио-знруюшего лнгвметгтнта пальцев кисти (таблица I).

Стеноз кольцевидных связок наиболее часто наблюдается на I пальце, реже на III н [V и лишь в единичных случаях ил II и V Вдвое чаще на правой кисти. Заболевают преимущественно женщины, нередко дети- По данным КЫЫ-вошмеп (1970), из 168 случаев выявлено заболевание у 56 детей По наблюдениям \&"с1<1у (1970), из 594 больных было 134 ребенка в возрасте до 10 лет. По лпниым Волковой Д М (1993) стенозирующнй лигамсипп у детей до9 лет составляет 13%()1),

Особое место занимает стенознруюшнй дигамеитзгт сухожилия длинного сгибателя I пальца в раннем детском возрасте Родители в большинстве случаев обращают внимание на согнутую под углом 90* диетальную фалашу пальца на одной или обеих кистях в первые иесяпы жизни- Пассивное разгибание фаланги невозможно. 'Зтот порок является врожденным (10,53,60, 74,07, 105,111). автор l"w Число 110-Г'.чноспип иолыш кисти

1 и ш IV V

Ц П.Горбуна* ■«>56 206 31 17

И К.Рою» 1456 47 w ij 4

11 В Михлйасн- L I96S к43 416 27 143 189 68

МЛ. Эяыаш 196* 387 227 8 71 65 18

ИЛ Дней 1971 46 1 1« И 7 л м Полков 1W0 279 1S6 « 6Í 45 4 robcl i90j 154 41 12 47 44 10

Winiereein 1«7-1930 7S 49 5 12 11 1

14ipadm. Kentan 19S2 24Í 1» 4 +4 46 16

Kbdmck 196(1 341 24*. 3 3* 46 11

Ката 1961 63 33 2 12 10 ь

Дбс,чсл. 141s í1 510 500 160

Ora. (Ч) 100 53.4 3 19 18,6 «

Из других локализаций стеноза сухожильных каналом ci hC« гелей ЧИСТО встречается, но. как прапило, редко диагностируется стс-мопирующнй ящамвггит сухожилия лучевого сгибателя кисти, впервые описанный Wimersietn (1930).

Особое значение имеют данные о распространенности н структуре патологии кистн и факторов риски их рвнюггия. В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряжении стеноз н-руимций лиганетит составляет 7-10% {15. 16, 48. 49, 50). Поздняя диагностика кмяетея одной из причин недооценки частоты возникновения заболевания В С1руктуре заболеваний опорнодвигательного аппарата сгенозирующий лигаментит пальцев кисти еостаклиет 63.6 ив 100 ООО жителей Саикт - Петербурга (39.47).

Длительное напряженке пальце* при выполнений рщмчвого рода однообразной работы может привести к елдшгиваии» кровеносных сосудов и местному нарушению кровообращения, что способствует возни июнен ню патологического процесса вследствие нарушения трофики СВЯЗОК (43). Дал раичттия заболевания имеет значение механический фактор, например - давление, трение (10), При монотонной работе возникает застой лнчфы. который также способствует возникновению и прогрсссированию заболевания (25. 41).

Рял авторов считают, что причиной возникновения стенози-руюшето лигаменппа является длительна! мнкротравматзгншня (на уровне пястно-фаланговык суставов), особенно профессиональная (35. 4). 4К, 44, 50, 5)). Наиболее часто дегенеративные и воспалительные процессы * области мяпсик тютей опорно-двигательного аппарата возникают в результате физической перегрузки кли повторной микротрааматизацин (4. 18. 20). Микротравмы могут возникать при профессионал иной, бытовой, спортивной деятельности, что объясняется поверхностным расположением окодосустаямих структур и нх большой функциональной нагрузкой, Установлено, 'по длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса (20.41 >,

Некоторые исследователи (25) отмечали, что обсуждаема* патология развивается чаше у женщин 35-50 лет на фоне гипераидроре-низма или гнпоэстрогсннзма. Высказывается мнение, что заболева-иия кисти представляют собой не местное рубиовое перерожденке соединительной ткани кисти, а отражают патологические изменения перяной, эндокринной, иммунной систем, системы кровообращеяия, л также воздействия разрешающих факторов, в том числе химического производства (62, 63t 66. 79, 96, 106, 112, 119, 120, 127). Только у 5% больных заболевание возникало остро после непосредственной травмы ладонной поверхности пальца или чрезмерного давления 1» кисть при поднятии большой тяжести, нажнме на рычаг и так долее. 8 остальных случаях заболевание разбивается постепенно и медленно. Эндокринные нарушения, вызывающие ухудшение обменных процессов в тканях, объясняют более частое развитие заболеваний у женщин в период мешмщуж

Значительная распространенности заболевания обусловлена не только частотой, но н недостаточно качественным лечением, в связи с чем увеличивается количество затяжных и рецидивирующих форм Польшиистдо больных неоднократно обращались за медицинской помощью и получили лечение, эффект которого обычно оказывался кратковременным Пациенты долго и безуспешно лечатся у различных врачей по поводу болей в кисти - невропатологов, терапевтов и так далее, которые рассматривают жалобы и объективные литые как симптом другого заболевания. В связи с этим больные обращаются к хирургам на поздних стадиях болезни, когда уже единственным способом лечения является оперативное вмешательство.

Несмотря на интенсивные исследования по общей патологии н патогенезу pact матр«весмы* поражений, не решен вопрос вовлеченности анатомических структур кисти, но пожен сам факт сужения каналов, который требует устранения (2). Защелкивание пальца возникает вследствие рублевого изменения кольцевидных связок, тогда как сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия развиваются вторично, В связке может происходить гиалиновое перерождение, занимающее иногда до 2/3 ее толщины, что препятствует скольжению сухожилий через стеномроваииый участок.

1.3. Анатомия костно-фибро*иы* каналов кисти

Для понимания полной картины заболевания важно учитывать анатомию коетио-фиброзиых капало* сухожилий сгибателей (6, 23,

57).

На ладонной ПОКрНЮСП I-V пальцев расположены костно-фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фаецней. Она прикрепляется к костным гребешкам на боковых поверхностях фаланг. образуя фиброзные влагалища для сухожилий- Соеднии-телъиопсонине волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направленную ориентацию в пиле укрепляющих связок кольцевидных на уровне проксимальной и средней фаланг н крестообразных, совпадающих с межфаланговыми суставами. Внутренняя поверхность костно-фиброзных каналов выстлана синовиальной оболочкой, окружающей сухожилия сгибателей пальцев Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев на уровне проксимальных фа-миг делятся на две ножки, к спорые прикрепляются в боковым поверхностям средних фаланг. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в шслсвидиой петле, образованной ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к дисталыюй фаланге.

Сухожилие длинного сгибателя ] пальца, окруженное па всем протяжении синовиальным влагалищем. проходит в костно-фиброзном канале, прикрепляясь к днстальиоД фаланге. На у рощ иг первого пясти о- фалангового суетам суставная капсула тесно связана с мышцами тенара. На ладонной поверхности суставной сумки ft сухожилии короткой отводящей мышцы и короткого сгибателя i палый расположены 2 сесамовилиые косточки, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя ( пядьиа.

Таким обратом, анатомическое строение коспю-фиброзпых каналов, играющих роль <бМ№1» для сухожилий сгибателей при сгибании пальцев, обусловливает точки наибольшей напряженности - на уровнях кольцевидных связок ]-У пальцев и шелсвидной петли поверхностных сгибателей И-У пальцев

Участки сапки, «одвергакчииеея наибольшему давлению, имеют наибольшую толщину. Для I - П - [И пальцев это передне-медиальная поверхность связок, для IV - V - «середиелатераяьная. Свяжи состоят из коллагеновых волокон, идущих поперечно. По направлению вглубь сшт размер пучков увеличивается, а интервал между ними настолько уменьшается, что они сливаются. Эластических же волокон в связках мало. В зоне повышенного давления отмечается большое количество хрящом клето*. Толщина связок неодинакова на протяжении Кольиевидиые связки ня уровне основной п Средней фаланг в пеитрадыюй части утолщены, в латеральном п медиалышх направлениях они истончаются 99.100).

Сухожильное влагалище представляет собой фиброзно-костный туннель Фиброзная часть состоит обычно из 5 кольцевидных блоков (57, 116. 117). Блок А, располагается на уровне ияепю-фшннтового сустава. Прикрепляется к месту соединения ладонной пластинки и глубокой поперечной межпястиой связки. Блок А3 и А» расположены над серединой проксимальной н средней фаланги соответственно. Плотно прикрепляются к латеральным ладонным греблям фаланг. Блок А, слабо выражен и рпсполпгается около проксимального меЯЕфмашичмм о сустава. Блок А, располагается у ос-новання дисталыюИ фаланги рядом с днетальньш мсжфадангх>1шм суставом. Нарушение любого блоха приводит к различной степени натяжения сухожилий сгиб отел ей в виде тетивы луга. Между кольцевидными блоками расположены крестовидные, являющиеся мембранными, гибкими, эластичными, растягивающимися и сохра-щакчнкиися при данженнн ( 117). t.4, Диагностика

Распознавание стенознрующего лнгаментита в острой фаэе обычно не представляет затруднений - больные сами описывают н излагают решенной симптом: «щелканье», «соскакивании», «пружины» полны при разгибании; осмотр и лалыиння подтверждают лл-агноэ (1,3,28,29,37,38,42,116) Диагностика сложна при отсутствии симптома защелкивания. Это наблюдается при полной блокаде сухожилия и отсутствии ело экскурсии. Палец может быть фиксирован в положении сгиба и «и или полною разгибания. Тигельное вынужденное положение полый способствует формированию контра итуры суставов.

Отличием от контрактуры Дюпюнтрена являются: отсутствие характерных утло» и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольцевидной связке (42,43). До настоящего момента в широкой практике нет оптимальной методики объективной оценки функций кисти.

При постановке диагноза обычно достаточно анамнестических данных и обьектишюго обследования пациента. Из дополнительных методов нсследования в сомнительных случаях информативно контрастная рентгенография с воздухом или контрастным раствором. Под местной анестезией вкол иглы проводят на уровне дне-талыю! фадмргн. » енновналыюе влагалиок медленно вводят 2-5 мл воздуха или гарднотроста, Выполняю? рентгеновский снимок кисти в двух проекциях, на котором четко нидны проходимость синовиальных каналов н локализация стриктуры (85).

1,5, Клиники заболевания

Клишпеское течение болели делится на фазы (II), В некоторых источниках (14) оно 1фиравинвае1ся делению на степени тяжести Таким образом, названия ««фаза» и «степень» болезни являются равнозначными. Каждой фазе/степени болезни присуща определенная симптоматика:

I фаза Заболевание начинается часто с не характерных болей в типичном месте при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища над пастно-фаланговкм суставом и периодически* затруднений полного сгибаиия и разгибания пальца, особенно утром Спустя какое-то время при сгибании палец защелкивается и неожиданно остается в зтом положении, причем в момент защелкивания возникает отчетливая, ко быстро проходящая боль. Необходимо приложить определенные усилия, чтобы вывести палец из порочного положения. Выпрямление пальца также сопровождается щелчком и болью, которые могут быть кратковременными, а могут продолжаться более минуты после выведения полы» из порочного положения Надавливание в типичном месте становится еще более болезненным. Сначала защелкивание бывает редко, но потом все чаще н пациент обращается за помощью к врачу, Через 3-6 месяцев наступает новый ттап заболевания.

II фаза, Защелкивание становится более частым, сопровождается болями, которые долго сохраняются после устранения защелкивании. Защелкивание в тгой фазе устраняется с помощью второй руки Боль может держаться 30-60 минут Трудоспособность резко наруищется. На уровне ущемления отчетливо прощупывается болезнен-иое уплотнение размером достигающее горошины.

Ill фаза. Пациента беспокоит ограничение функции ПЛЫЩ. стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палеи без номоши второй руки или же вообще устранение контрактуры невозможно, боль после защелкивания остается надолго и распространяется по aceft руке. Болезненность узелка при пальпации в типичном месте выражена всегда (27.51).

В пожилом возрасте, как правило, стенознрующнй лнпшентнт сочетается с дистрофическим поражением соединительнотканных структур не только кисти, но и других локализаций (шейный остеохондроз. зиикоидмднт. контрактура Дюпюитренл. деформирующий артроз, а также на фоне соматических заболеваний сердечнососудистой системы, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии). Эти факторы необходимо учитывать при выборе метода лечения (П, 42)

В лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти реализуются следующие общие подходы к терапии: I Исключение провоцирующих фактороа - ограничение нагрузки на пораженную конечность, при выраженном воспалении - полный

2. Противовоспалительная терапия - нсстсрондныс протнвовоспа-лнтелыше средства, местное использование мазей с противовоспалительным действием (Флстум-гель, Долгит, Диклофеилк-гель и так далее), компрессы с 30-50% растворам днмекенлл ил зону нанбольшей бояеженноста, локальное »ведение кортикостероилов в пораженную структур)- (32,33).

3, Улучшение обмеиио ■ трофических процессов - после уменьшении выраженности воспалительной реакции (уменьшение болевого синдрома, отсутствие ночных болей) применение магнитотерапнн, лакрогерани и, мсктрофореза е димекендои. рапой, грячевые ан-пликпнин (озокерит, парафин), витаминотерапии (никотиновая кислота, витамины фунны "В", аитноксилаиты), биостимуляторов (алоэ, солкоссрил. S.Traumelt, S.ZecIl)

4. Реабилитация - лечебная физкультуре- При СТЮШМК воспали-тельник явлений, но сохраняющемся снижении амплитуды активных движений - массаж с лечебной физкультурой ( разработкой сустава). электрофорез с лндазой, бальнеотерапия (4,21).

Лечение больного защелкивающимся Ппльием процедят по определенному плану, согласно которому помощь следует начинять с консервативной терапии. Терапию начинают с освобождения больного от работы, которая у подавляющего большинство пациентов сопряжена с неизбежной травмотизаший типичных мест ладони. Лечение направлено ня устранение причины повреждения. Больному рекомендуют сменить рабочую поту, также необходимо обучить его расслаблению мыши тела и особенно рук. При острых микротравмах рекомендуют щадящую нагрузку н в течение 1-2 месяцев

В этот период назначают местную н обшую противовоспалительную терапию, обезболивающие (злектрофорез раствора новокаина ) н противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, фонофорез гидрокортизона па область поражен»»«» сухожилия), компрессы риеттюра днмексида, индомстацнновую мазь (30), При торимдном течении применяют инъекции гидрокортизона, кеиапога При хронических мнкротравматизациях сухдажилнЛ окружающих тканеЛ комплекс лечебных мероприятий также включает ограничение физических нагрузок, курс новоканновых бломц. честное »веление анальгетиков и ороппвношятшяш препарата® в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, которые способствуют релаксации мыши и оказывают рассасывающее действие- Назначают массаж, бальнеотерапию (физические упражнения в теплой поде) и лечебную гимнастику. В первый период лечебные мероприятия направлены на релаксацию; после стихания болевого синдрома — на дозированное растягивание пораженных тканей. а затем на постеленное восстановление силы мышц При недостаточной эффегсниюстн указанных новеермхианнх мероприятий выполняют оперативное вмешательство <5.20),

Необходимо также отмстить, что консервативная терапия включает: массаж и аппликации с трокеевазнновой и гепариновой мазями в чередовании, локальную гипотермию, иернаргикулкрные блокады в зоне проекции кольцевидной связки, нокофорез с дндаюй. лечебную гимнастику с расслабляющими упражнениями для рук. а также инъекции гидрокортизона, ксвазога или днпроспана в синовиальный канал, массаж « воротниковой зоны». Существует мнение, что консервативная терапия эффестан» только при 1 фазе патологического процесса, a при 2 и 3 данное лечение проводить нецелесообразно ввиду его полной неэффективности и бесперспективности. так как уже имеются значительные дегенеративно - дистрофические изменения сочленений пораженного сегмента кисти и уплотнение колыквилкой святки до хрящевой ткани ( 16).

В самом начале лечения необходима иммобилизация заболевшего (кольца в положении легкого сгибания на хороню отмоделиро-BftHiiofl лонгете (более лучший результат наблюдается при сочетании ичмобнлнэшши с теплыми воинами, грелками, применением озокерита, парафина, облучения кварцевой лампой, токи д'Ареонваля. теплого местного душа л тал далее).

Эффективность самостоятельных аппликаций парафина, грязей, сюкерогта. диатермии, ультрафиолетового облучения весьма невелико Некоторое улучшение, наблюдаемое у 20 - 25% больных, ока-зывастся кратковременным и нестойким. Больным рекомендуют пройти курс массажа н Других процедур, применяемых на область шеДно-снмгитнчесигх умов н »ну сплю». Здесь необходимо учитывать фон заболевания: обменпо-возрастные дегеиеротипио-днстрофические процессы в костно-суставном аппарате (4,73).

Локальное введение гдюкокортикоидов (иногда в сочетании с местными анестетиками) относится к одному из методов консервативного лечения стенознруюшего лигаментнга (16. S3, 94, III). Назначают локальные инъекции глюкокортнкостероидов обычно при острых формах заболевания (5,46.72,101). Обычно применяют препараты короткого действия - гидрокортизон, преднизалон, дек-евметазои. четнлпредннэолон, бствметазон (5,33, 5в, 65, 69), Учитывая тот факт, что г.'цококорпткосгероиды вводятся в мягкие ткани, предпочтение следует отдавать растворимым формам, так как кристаллы препарата плохо рассасываются н могут вызывать механическое повреждение тканей с последующей кальиификашей (82), Обычно такие побочные эффекты наблюдаются после введения трнамцинолона продотированного действия (кеналога).

При упорном, длительном воспалительном процессе с выраженным болевым синдромом. требуюии<м многократного введения

Существуют комбинации быстродействующей формы н депо-формы гдюкокортикостеронлов - это препараты дипроспан и фло-стсрон (70,89,102.119.123). При периартикулярном введении Утих показаны депо-формы этих препаратов средств быстро наступает терапевтический эффект, который сохраняется на протяжении нескольких недель (до месяца! После стиха-пин острой воспалительной реакции используют перквртикуляриое введение гомеопатических препаратов ТгаипкП и /ес11. В состав препаратов входят протеолитическне ферменты, комплекс растительных алкалоидов, компоненты хрящевой ткани, Препараты обладают хондропротектнвиым действием, улучшают обменно-трофическнс процессы непосредственно в участке поражения. Схема лечення-2 мл &с11 (ТшмП) + 2 мл новокаина (лидоюшна), в первые две инъекции добавляют 1 мл целестонп, Все компоненты вводятся в одном шприце пернартикулярно. Курс лечения - 5 - 10 процедур с интервалом 3-5 дней Многократное введение глюко-кортнкостероидоп приводит к локальной атрофии мягких тканей, склерозированию околосустявных структур, развитию нейрадиет-рофического синдрома в пораженной конечности

Применение инъекций кортнкостерондов нспосредствсино под кольцевидную часть фиброзного влагалища уместно лишь в тех случаях, когда заболевание длится не более 6-8 недель, я более же поздние сроки, когда отчетливо выражена Н фата ябежмши, это лечение неэффективно. Также отмечено, что отличный непосредственный результат лечения инъекциями глюкокортикоидов (70 -90%) вскоре после возвращения на постоянную работу в 25- 50 % сменяется рецидивом Инъекции гормональных препаратов, даже с новокаином являются болезненными, и пациенты часто отказываются от повторных введений препаратов.

Особое значение приобретает препарат дипроспан, который состоит из двух солей бетаметазона- Первая составляющая - натрий-фосфатная соль бетаметазона. которая обладает высокой растворимостью, быстро шдролизуетея и всасывается, что обеспечивает скорое наступление эффекта (в течение нескольких час on). Другая составляющая (бетаметазми ацетат ми беюметаимц пронионат), напрет», характеризуется слабой растворимостью, медленным пиролизом н всасыванием. Комбинат« этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с дру гой стороны, очень длительное действие препарата (до 30 - 35 дней), а общая продолжительность эффекта может достигать 6 недель. Это отличает днпроспан от других «фодоигироваиных препаратов (пеналот или депомедрод), длительность эффекта которых составляет около 3 недель, Следует также упомянул, другую важную особенность динроспана - низкую концентрацию и малую величину кристаллов. Так, концентрация Кристаллов II I мл кеналога составляет 40.0; а в 1 мл линроспаив ■ 0,4, а их приблизительная величина -12,0 ыкм и 2-6 ыкм, соответственно (32).

Во влагалища сухожилий рекомендуется вводить емеен глюко-хортихостероида и анестетика (лилоклин). ">to позволяет предот-вратнть понадонне большого количества препарата в маленький объем воспаленных тканей и атрофию мягких тканей Необходимо учитывать возможность совместного применения препаратов. Гяю-кокортнKOctepoиды нельзя смешивать с анестетиками, содержащими консерва1ггы, Кроме того, введение смеси глюкокортикоетерон-дов и анестетика в сумку, синовиальное влагалище сухожилия иди иериаргнкулярные ткани, обычно позволяет получить быстрый эффект. который связан именно е действием анестетика, а не гяюко-кортикостероидв, В этом случае больных необходимо информировать о возможности кратковременного во «обновления боли. Наконец. введение глюкокортнкостероилд и ailectentra позволяет синить риск атрофии мягких тканей в месте инъекции (72,101, КМ).

При инъекциях г.п ю ко ко р ni ко то в в область кольцевидной связки нередко возникают дистрофические измснення. Необходимо отметить возможноеть возникновения такого осложнения как флегмона кисти,

Комплексное консерватнмюе лечение более чем н половине случаев даст улучшение, но не гарантирует выздоровления. Очень часто консервативная терапия оказывается малоэффективной даже на ранних стадиях. Тем более она совершенно бесперспективна при II и III степенях болезни На этом этапе следует прибегать к опера-тивиому лечению данного заболевания {IOS. 109).

Оперативное лечение больных со стеноэнрующим лнпшеититом заключается и рассечен и н кольцевидно й саязкм и удалении се измененной части {81. 126), При своевременном и правильном выполнении операции в амбулаторных условиях у 96% больных наступает полное излечение (42, 70,87,105,110,118,124,129).

В настоящее время выполняется открытая и закрытая лнгамсн-тотомия

Закрытая лнгамигтотомия iro Chiorn (1953) производится иод местной анестезией тонким глазным скальпелем нал головкой соответствующей пястной костн по ладонной поверхности в виде прокола-разреза. а результате которого кольцевидная часть фиброзного влагалища рассекается, Полнота рассечения распознается по восстановлению беспрепятственного скольжения сухожилия, по исчезновению защелкивания. После разреза- прокола длиной 4-5 мм требуется только наложение асептической повязки и больному рекомендуете* в послеоперационном периоде сгибать и разгибать палец. Повязка снимается ня 6-7 день, к этому времени рана заживает. Болезненность рубца, по описанию Грацианской ЛН. Элъкнна М.А. держится 3-4 недели и на это время больным рекомендуют облегченный труд на работе без дшкпи на место операции < 16.54,

64,6», 92),

8 последние голы в иностранной литературе появилось много статей, освещающих различные разновидности закрытой (чрескож-иой) дшаментотомии (53. 54. 55, 109, 113» 122). Ми огне отмечают положительный эффект от проводимого данным способом лечения, но есть и оппоненты (59, 60. 86, 91. 107), Em предложения itpoao-дитъ чрес кожную лигпментотомнго с последующим ннтрвопераии-онным введен нем кортнкостсрондов (93). Также рекомендуют проводить закрытую днгаментотомию, иеполызуя специально изобретенный скальпель (67,90,97), Недостатком закрытого метода ЯЫ№ ется неуверенность в глубине погружения острия скальпеля, опасность частичного поврежден нк сухожилия сгибателя пальца н образование гематомы в послеоперационном периоде, часто возникают рецидивы заболевания (64. 76). Й сназн с этим, от данного метода оперативного лечения ■ нашей стршк в настоящее время отказаЛ 1Kb

Рассечение кольцевидных связок более безопасно выполнять открытым способом лигаментотомнн (28.31.34.36, 75,76).

Открытая лигпме«гготомия. Продольным, лоскутным (S-или Г-образиым разрезом) длиной 2- 2,5 см нал листидьной кожной бороздой до основания пальца послойно обнажается кольцевидная чиста сукожнлыюго влагалища, которая у данной категории больных утолщена, плотная н* ощупь, интимно спаяна с нериартику-лярнымн тканями Кольцевидная связка рассекается по боковой поверхности, уплотненная се часть иссекается. После выполнения лнгамеэпотомин необходимо обязательно убедиться в свободной скольжении сухожилия. Операция заканчивается наложением швов на рану и фиксацией кисти 1з»псомоЛ лонгетов или оргеэом на 10 дней. Швы снимают на 12- 14 лень после операции (10,43. 50). Недостатками данного метода являются: при продольном разрезе а 32% случаев через 0,5 года наблюдается возникновение рубиовой контрактуры - образующийся гипертрофический рубеи, спаянный с сухожилием, который в спою очередь приводит к рецидиву заболевания: при Г- образном разрезе часто возникает послеоперационный неврит (130).

Необходимо отметить тот факт, что пациенты направляются на оператиыдае лечение и далеко 'зашедших случаях, когда к основному заболеванию присоединяется теносииомгг сгибателей

1.7. Реабилитации

После проведения оперативного вмешательства проводят мероприятия по восстановлению функции кисти, Составляя план реабилитации, учитывают: пол, возраст, профессию, материальную обеспеченность. сопутствующую патологию, психологическую настроенность и желание больного. Пациенту рекомендуется проводить следующие мероприятия: физиотерапевтические процедуры. массаж, лечебную гимнастику, лазеротерапию

В восстановлении функции кисти, нарушенной в результате травмы или иболсьання, ведущую роль играет комш1скс мероприятий" способ иммобилизации, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура как метод активной функциональной патогенетической терапии, применение лазеротерапии с целью формирования эластичных рубцов, сняли отека н болевого синдрома и ускорения репаратнвних процессов в тканях. Качество реабнлитацнпн-иоИ терапии, а самое главное ■ ее адекватность рассматриваются в числе фаьторов, определяющих исход н прогноз профессиональной трудоспособности (10,26,45.52).

Лазеротерапия - лечение с использованием ниэкоэнсргепгчсско-го свет лазере. В качестве источника снеговой энергии обычно используют гелий-неоновые лазеры с мощностью излучения 10-25 мВт (7,8.9.11,12).

Лазеротерапия tie прогнвопоказана больным пожилого и старческого возраста, отягощенным сопутствующими таболеваннямн сердечно-сосудистой » ниокриниой системы, больным после операций по поводу онкологических заболеваний, она используется в качестве ионотерапии на ранних стадиях посттравмвтичсских осложнений и дненератнвно-дистрофнчсекнх процессов косгно-еуставиой системы, д также как составная часть сочсааниой терапии с кортикостероидами, мухонолислхарилпмн при более запущенных заболеваниях опорио-двигател ыюго аппарата (II),

В настоящее время для лечения больных в подавляющем большинстве случаев применяют ннэкознсргстнчеекос лазерное излучение в красном it ближнем инфракрасном диапазоне света налучерте гелий-неоновых лазеров (длина волны 0.6238 чкм) и полупроводниковых (длит волны 0.SJ3 мкм). Перед сеансом лазеротерапии предполагаемые зоны облучения обезжиривают 70% раствором ■«илового спирта, проводят туалет раневой поверхности. Незавнен-мо от области облучения и заболевания число сеансов лазеротерапии составляет 10 - 15, которые проводятся по возможности ежедневно (22,39).

1-Й. )ьгс»срти1а тру доспособности

После проведенного лечения и реабилитационных мероприятия при выходе на работу пациенту должна предоставляться временная работ, на требую шля напряжения и быстрых движений тицеа на 1.5-2 месяца. Затем, если резу льтат лечения оказывается стойким, то больной может быть лопушен к основной работе Следует сосредоточить внимание пациента на рабочей позе, инструменте, на рационализации трудового процесса и устранении вредных производственных факторов, привить навык к повседневным упражнениям лечебной, производственной гимнастики, физкультпаузам, чтобы уметь сочетать напряжение с полным расслаблением рук (19).

При I степени заболевания необходимы освобождение больного от работы на 3-4 недели, лечение и последующий перевод на работу без давления на ладонь (профбальикчный листок на 4-6 недель) (16, 51),

При [1 (а также при I фазе - при недостаточной эффективности консервативного лечения) показано оперативное лечение с последующим временным переводом на работу без давления на ладонь it типичные места пальиев, а также не связанную с частыми движениями пальцев (профболытичный листок на 4-6 недель) Больным, не подвергшимся консервативному лечению, рекомендуется провести его и. если оно окажетея неэффективным, рекомендовать операцию

При [II степени консервативное лечение бесперспективно и добиться выздоровления можно только при помощи хирургической операции. Давность заболевания не является противопоказанием к операции и не служит основанием для направления больного на МСЭК Основанием для последнего могут служить не устраненный операцией стеноз или послеоперационные осложнения (болезненные гипертрофические рубцы, контрактуры, повреждения сухожилий). ограничивающие функцию одного шти нескольких пальцев

Таким образом, можно сделать выводы, что стеиозируюший ли» гпментнг, несмотря на то. *гго является не редким н достаточно распространенным среди риппшх групп ншкин, заболевание до енх пор плохо изучено, Патогенез данного заболевания неясен. Консервативное лечение не устраняет причину здшелкннання, л лишь временно дает облегчение пациенту, а в поздних стадиях вообще не эффективно. Надо отметить, что если проводить лечение по имеющимся схемам, то стоимость его возрастает в несколько раз» так как согласно ни. оперативное лечение можно выполнять только после консервативного. В технике оперативного лечения до енх пор нет единого мнения по многим вопросам- преимущество открытой или закрытой лигаментотомии: выбора хирургического доступа; полного или частичного рассечения кольцевидной связки; с резекцией ее дегенеративно измененной части или без резекции; с частичным срезанием или иссечением утолщенной части сухожилия или без этого приема; ранней функции после операции или покоя.

По этим вопросам высказываются самые противоположные точки зрения, что не способствует в широкой практике созданию единой системы лечения стеиозирующего лнгаментнта, результаты лечения остаются неутешительными (консервативное лечение ласт кратковременный эффект или же вообще неэффективно, существующие способы оперативного лечения дают ряд осложнений). Заболевание нередко рецидивирует а раннем послеоперационном периоде (11),

Обозначенные выше проблемы определяют необходимость специальных исследований, предпринятых автором.

IS

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании проанализирован опыт лечения пациентов со стенознруюшим лигаментитом пальцев кисти и обобщены результаты лечения больных, находившихся на лечении и центре амбулаторной хирургии кисти с 2000 no 2(КМ п

До последнего времени существует необходимость поиска новых путей хирургических вмешательств и оптимизации поелсопе-ратьонного иедеииа больных с цел do сокращения сроков нетрудоспособности и профилактики реииливсш, В этой связи для достижения цели исследования автор сочла необходимым выбрать характеристики патологического процесса, обеспечивающие при использовании методов адекватного математического анализа клнннко-фушоиюналмую опенку результатов оперативного лечения болтаных со стеноз1гр)зошим лигамеитнтом пальцев кисти

Согласно современным представлениям этим целям отвечает ne столько степень морфологических изменений органа, сколько функциональная тяжесть процесса. Для этого остановились на методе. обеспечивающем летальную характеристику функции кисти. К достоинствам этого метода относятся простота его выполнения и возможность количественного выражения результатов исследования.

Число показателей, использованных для описания предоперационного состояния больного составило 50, Оно включало в себя аиамнестчсскне данные (возраст, профессиональная травматиза-цня кисти, длительность заболевания), предшествующее лечение (наличие или отсутствие консервативной терапии заболевания кор-тикостерондами и др лекарственными средствами и их >ффектив-ность). данные о сопутствующей патологии, связываемой с возникновением и развитием заболеваний кисти и пальцев (обменные, гормональные нарушения, наличие остеохондроза), характеристику локальных изменений (симметричность и локализацию процесса, количество пораженных пальцев, наличие контракту ры мсжфалаи-ГОЯЫХ суета»», неврита пальцевых нервов), данные объективного осмотра н диагноз, Кроме того, до операции оценивалась функция кисти по описанной методике. Остальные 23 признака отражали методику проводимой операции, ее осложнения, восстановительное лечение (использование в послеоперационном периоде лазеротерапии. массажа. Лечебной фзпкультуры), сроков заживления послеоперационной раны, функциональное исследование кисти через б месяцев, 1 н 3 года после операции, сроки нетрудоспособности и развитие рецидивов.

Среди обших тенденций, характеризовавших заболеваемость еттиознруюшнм лнгвментнтом. обращало на себя внимание повышение числа пациентов с данной патологией в последние годы, Так. количество обратившихся в 2000 году составило 18 человек, а в 2004 - 51, что указывает на рост заболевания. Стенозирузощнм ли-гямеитнтом страдали преимущественно женщины ■ (49 (88.17 %) человек.

Несмотря на частую встречаемость патологии, эффективность лечения оставалась неудовлетворительной. При анализе заболевания обращало на себя внимание то. что больные направлялись на хирургическое лечитне в поздние сроки и чисто в поздней фазе развития заболевания. Предшествующее консервативное лечение давало кратковременный эффект или было неэффективно, а при возоб-нонлении лозлейсшня на гоген ных факторов возобновлялась симптоматика злболевания. Средняя длительность заболевания соста-пнла у 169 больных 15 месяцев, причем у большей части нз них (130 человек) была диагностирована Ш степень заболевания

Больные долгое врем« лечатся у врачей разного профиля, которые недостаточно осведомлены о специфике н возможности хнрур-гнчеекого лечения данного заболевания, поэтому к специалисту они направляются в »лущенных фазах болезни, проводимое им лечение бывает неэффективным, или носит кратковременный эффект, так как после снятия болевого синдрома пациенты возвращаются к привычному образу жизни н подиергаются воздействию тех же фдкгороа. которые привели к развитию стеиоятруюиаего лнгямеи-tlrnt, Особенно это важно, так как среди больных преобладали люди трудоспособного возраста, испытывающие постоянную нагрузку на кисть, что приобретает особое значение в нынешних социально-экономических условиях.

Несвоевременная диапюстика и неадекватное лечение явились причинами затяжного течения болезни, приведшего к частичной или полной утрате трудоспособности.

Необходимо отметить также высокую степень связи между длительностью заболевания » степенью тяжести. При 11 степени средняя длительность заболевания составила 2,7± ОД и 3,1 ±0,1 при III степени: p=O.OI no M-U (использовались логарифмические показатели).

С целью улучшения лечения екнознрузощею лнщыенгита палице» кисти нами проводилось оперативное лечение больных по новой методике (патент № 2-86740 бюллетень № 31 от 10 ноября 2006 г.). Она заключалась в следующем: под местной анестезией производят два поперечных разреза I и 2 длиной 15-20 мм, идущих, соответственно, по ШДОШЮ-ПЫЫДООН борозде н по поперечной СКЯаДКе,тадпнн, Из первого разреза обнажают утолщенную кольце-вндную связку, проводят под нее желобоватый зонд и рассекают утолщенную часть кольцевидной связки. Проверяют восстоноаление скольжения сухожилии. Из г I ирси о разреза освобождают сухожилие от скдеротнроааннмх тканей. иссекают гшгертрофированну ю часть сухожильных МОГалКЩ сгибателей, Гемостаз. iuob послеоперационной раны, повязка Швы сиимают im IQ-12 лень Данному способу лечения отдавалось предпочтение перед обычными способами, поскольку наряду с простотой выполнении, выполняемые разрезы являются оттивдьиыми. так как совпал »от с линиям естествен пых складок ладони, они дают хороший обзор операционного поля и обеспечивают рассечение измененной кольцевидной связки и радикальное иссечение склсрознрованных тканей на сухожилиях, тем самым устраняя теносиновит и полностью иесмитви скольжение сухожилия. Ма местах разрою» возникают тонкие, нежные, зизастнчные рубцы, которые предотвращают развитие рубцовой контрактуры.

Значимость характеристик патологического процесса и послеоперационных реабилитационных мероприятий оценивалась по тесной связи с такими параметрами клк срок заживления ран и степень восстановления функции в различные сроки после операции

Так как больным не проводилась иммобилизация конечности, то >то позволяло начинать реабилитационные мероприятия на ранних стадиях (лазеротерапия, массаж, лечебная физкультура).

В послеоперационном периоде с целью снятия отека, дня обезболивания и профилактики воспалительных явлений, а также ускорения регенеративных процессов н формирования частичных послеоперационных рубцов у большинства больных применялась локяльиаа лазеротерапия по предложенной методике Для этого использовался инфракрасный световой терапевтический аппарат «.Лист» с длиной волны излучения монохроматического некого-peirmoro инфракрасного света 870 пи, средняя мощность до 100 мВт, платность мощности мВт/см3, н красного света с длиной волны 0.65 им. сран» МОЩНОСТЬ ДО 40 мВт, ПЛОТНОСТЬ МОЩНОСТИ до 5 мНт.'см3

Результата проведенного исследования подтвердили оправдан-ность применения двух параллельных разрезов при лечении стено-знрующего лигамеитнта пальцев кисти. Преимуществами последнего, по- нашему опыту, являются: хороший обзор операционного поля. обеспечивающий рассечение измененной кольцевидной связки и радикальное иссечение склсрознрованиых тканей на сухожилиях, устранение тсноснновиита, полное восстановление скольжения сухожилия. а также возникновение тонких рубцов. По итогам исследования наиболее актуальным является хирургическое лечение больных со стенозируюшим лигаменппоч пальцев кисти по предложенной методике, так как именно он позволяет полностью устранить причину заболевания, осложнения, н предупредить рецидивы заболевания ft целом на количество дней нетрудоспособности оказывают влияние в порядке убывания: лазеротерапия 14,52^0.22 (снижает колштсство дней нетрудоспособности), иммобилизация 17,96 ±0,20 (увеличивает сроки), физиотерапевтическое лечение 15,20*0,20 (уменьшает количество дней) и применение массажа также снижает сроки нетрудоспособности I5,24i0j9,

Суммарная функция кисти у больных значительно улучшалась при лечении предлагаемой мстоднхой.

Достижению этих результатов также способствовало применение реабилитационных мероприятий на ранних тпиюх послеоперационного периода (лазеротерапия. ЛФК. массаж). Основанием для этого являются ДВШ1ЫС статистического анализа. согласно которым, применение указанных методов реабилитации положительно сказивается на сроках заживления рам и восстановлении фуикинн тети.

Динамическое наблюдение та больными, опериршшшмк предлагаемым способом, свидетельствует о том, что данный способ лечения обеспечивает воссганоаленне нормальной функции кисти, отсутствует ренидимл.

Все тто является основанием для рекомендации проведения оперативного лечения больных со стенозирующнм лнгаментитом предлагаемым способом на ранних стадиях заболевания Эффективность лечения оценивалась методом количественной опенки функции кисти, которым также позволяет оценить эффективность реабилнтаиио1П1ЫХ мероприятии. Использование лазеротерапии благоприятно влияет на сроки заживления ран и восстановление функции КИСТИ

Таким образом, »га результаты обследования и лечения плниют

- позднее направление больных ив оперативное лечение существенно удлиняет сроки нетрудоспособности;

- хирургическое лечение по предложенной методике является наиболее приоритетным способом лечения данной патологии;

- положительный зф|[ккт от применения лазеротерапии;

- отсутствие нммобнлнзаиин позволяет осуществлять раннюю активную функцию кисти, что является важным условием для восстановления свободной экскурсии сухожилий.

Частая встречаемость, неэффективность традиционных методов диагностики и лечения патологии обусловили необходимость разработки эффективного алгоритма диагностики и лечения стенюзн-рутощего лигаментита пальцев КИСТИ.

Ал! о ритм диагностики и к го лшвмеипгти

При обращении пациента врач отмечает; • жадобы. длительность заболевания, профессию, травматимцию кисти (ее продолжительность и периодичность), срок обращения к врачу с момента возникновения зэбо

• предшествующее лечение.

• со путствую ш>'Ю патологию. наличие эндокринных заболеваний, При обьсктивном осмотре кисти определяют с симптома щелканы), соскальзывания, «пружи

• ограничение объема движений.

• отек кисти,

• симметричность патологического процесса,

• наличие парестезнй,

• наличие контрютуры,

• функциональные изменения кисти по методике оценки изменений кисти, я определяются показания к оперативному лечению. Лечение

• операция разработанным способом.

• иммобилизация не применяется.

• раннее функциональное лечение,

• включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазеротерапии.

После проведенного лечения следует исследовать извинения функции кисти после снятия пики», через 6 месяце», 1 год и 3 годя после операции {так как именно в эти сроки with и каст рециднв заболевания). Данный алгоритм позволяет проводить радикальное лечение стеиожрующего янгаментитв пальцев кисти и предотвращает развитие рецидива заболевания.

H M коды

1 КоМСерМТПНЙЯ терапия При скюируншш янгаментите пальцев кисти не позволяет достичь полного никчснм больного, Единственным способом радикального лечения подобных больных явнястся хирургический.

2. Пациенты со стенепирующим лнгамснтитом пальцев кисти, как правило. на1фавляютея на лечение при II и III степенях болезни, когда единственным способом лечения остается оперативное вмешательство в связи с несовершенством способов диагностики и лечения.

3, С диагностической точки тренга при обследовании больных со стеиозируюшни лнгамемтиточ пальце» кисти целесообрапю использование методики оиенкн функции кисти, включающей выполнение схватов и функциональных позиций, наиболее част встречающихся в повседневной жнзни или отвечающих различным профессиональным требованиям

4 Предложенный способ оперативного лечения, включающий доступ к кольцевидной связке из двух параллельных разрезов, выполняемых по естественным складкам ладони, позволяет су щественно ошимизировать условия выполнения операции, получить более благоприятные функцио»гадьные и косметические результаты, а также улучшить результаты лечения в ближайзыне и отдаленные сроки наблюдения.

5. Сформулированный алгоритм диагностики и лечения стено-зирующего лигамеятита, основанный на выборе способа оперативною лечения в зависимости от симптоматики, объективного осмотра и степени функциональных нарушений кисти оптимален для своевременной диагностики и направления пациентов на оперативное лечение.

6 Включение лазеротерапии и комплекс реибилаггаиюннмк мероприятий положительно влияет на сроки заживления ран н восстп-новленне функции кисти

IIРАКТИЧЕСКИк РЕ КОМЕИДАПНИ

1. С целью отинймин результатов хирургического лпеки больных со стеиозирукншм лнгамситзгтом пдлыкп кисти ретаыеилуется выполнение оперативных вмешательств на ранних сроках развития болтни.

2. Целесообразно оценивать функциональное состояние кисти 1ю выполнению схватов и функциональных позиций, наиболее часто встречающихся в повседневной жизни или отвечающих различным профессиональным требованиям

3. При хирургическом лечении больных со етеиозирующим лига-ментитом пальцев кисти операционный доступ следует осуществлять из двух параллельных разрезов, обсспечивовдигих радикальное иссечение екдерознрованных тканей и восстановление ранее утраченной функции сегментов кисти

4. В комплексе реабилитационных мероприятий рекомендуется не-пол ьзовать лазеротерапию.