Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-сонографические параллели при повреждениях и некоторых заболеваниях кисти

В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти, в связи с её особым функциональным значением в производственной деятельности человека, занимают наиболее важное место. На их долю приходится от 30 до 70 % случаев (4; 5; 53), причём частота повреждений кисти и пальцев не имеет тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий труда и совершенствование средств техники безопасности (28; 72). Достаточно высоки показатели инвалидности после травм кисти - от 11,1 -20 % (21; 25; 68; 90; 99; 145) до 25 -28% (5) от всей инвалидности по трудовому увечью. Чаще страдает наиболее активный возраст от 21 до 50 лет (21; 28).

Среди различных заболеваний в хирургии кисти особое место занимают: дегенеративно-дистрофически процессы соединительнотканных структур : контрактура Дюпюитрена - от 1,6% (7; 18); стенозы фиброзных каналов сухожилий разгибателей и сгибателей кисти и пальцев - 36,2 %, включающие в себя - стенозирующие лигаментиты пальцев - 22,1% и болезнь Де - Кервена-12% (51; 94; 135); компрессионные невропатии (118; 154; 168; 175): синдром запястного канала - 1%, синдром кубитального канала - 0,6 %, синдром канала Гийона - 0,5 %; продуктивный тендовагинит сгибателей и разгибателей - 4,3%; опухоли и опухолеподобные заболевания - 8,2% от общей патологии кисти (88); врождённые пороки развития верхней конечности - 12% от всех врождённых заболеваний (70; 99).

Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения, связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологической функции кисти, но и с проблемой их диагностики, особенно в поздние сроки (25; 28; 39; 78).

Существующие в настоящее время инструментальные методы исследования мягкотканных структур кисти являются высокотехнологичными, но зачастую малоинформативными и специфичными (рентгенография), дорогостоящими (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), трудоемкими и небезвредными (ангиография), требующими обследования с длительным интервалом времени (электромиография, капилляроскопия). Наибольшую информацию возможно получить только при использовании их в комплексе.

Высокоразрешающая ультрасонография в режиме реального времени в положительную сторону отличается от вышеперечисленных, и помимо этого позволяет увидеть обследуемый объект в движении.

Из анализа зарубежных литературных источников следует, что метод ультрасонографии в хирургии кисти используется для диагностики повреждений сухожилий и нервных стволов, туннельных невропатий (126; 157; 176). Ни в одной из существующих работ и руководств не проводятся параллели между данными предоперационного ультрасонографического обследования и операционными находками, соответствие которых является подтверждением достоверности метода.

В России, несмотря на значительные преимущества метода, ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний кисти не нашла должного применения.

Внедрение данной методики в клиническую4 практику остается нерешенной и актуальной задачей. До настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявления осложнений.

Всё выше изложенное определило актуальность изучаемой проблемы.

Целью настоящей работы является определение диагностической значимости ультразвукового метода исследования в диагностике повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структур кисти и выборе тактики лечения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. С помощью ультрасонографии изучить нормальную анатомию мягкотканных структур кисти и разработать методику их визуализации на эхограмме.

2. Определить ультразвуковые симптомы повреждений сухожилий на уровне ладони и пальцев; нервов в дистальной трети предплечья.

3. Определить ультразвуковые симптомы дегенеративно дистрофических заболеваний кисти.

4. Определить ультразвуковые симптомы опухолей и опухолеподобных заболеваний мягкотканных структур кисти.

5. Провести сравнительный анализ данных ультразвукового метода исследования и оперативных находок.

6. Разработать методику ультрасонографического контроля процесса восстановления поврежденных структур и раннего выявления послеоперационных осложнений.

Материал и методы исследования.

Работа является обобщением результатов ультразвукового обследования 246 больных в возрасте от 16 до 65 лет с клиническими признаками повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структур кисти. Обследование выполнялось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова РФ (заведующий отделением - Н.А.Еськин), лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением - Голубев В.Г) за период с 2003 по 2006 гг.

В процессе работы были использованы клинический, ультрасонографический, статистический методы исследования. По показаниям: рентгенологический, компьютерно-томографический, ядерно-магнитный, ангиографический, методы оценки функциональной проводимости нервов (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Научйая новизна исследования:

Для обследования больных с патологией' кисти использовалась усовершенствованная ультрасонографическая методика. Суть усовершенствования заключалась в проведении исследования в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоны -дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал, кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах; выполнялись функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и> общих разгибателей II и V пальцев).

На группе добровольцев > с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии кисти впервые детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме, таких как сухожилия, нервы, сосуды, мышцы.

Изучена и описана эхографическая симптоматика полных и частичных, свежих и застарелых повреждений- сухожилий кисти и нервов на уровне дистальной трети предплечья.

Впервые ультрасонография была использована для диагностики больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями мягкотканных структур кисти, описана их семиотика. Предложены количественные критерии оценки толщины кольцевидной связки, костно-фиброзного канала, степени компрессии сухожилий, на основании чего определены ультрасонографические стадии патологического процесса.

На основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение доплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике объёмных образований кисти.

Впервые проведены параллели между данными предоперационного ультрасонографического обследования и операционными находками, соответствие которых явилось подтверждением достоверности метода.

Практическая значимость результатов исследования:

При травмах мягкотканных структур кисти (сухожилий, нервов) ультразвуковой метод исследования позволяет определить локализацию повреждения, величину диастаза или дефекта, местонахождение и состояние концов повреждённой структуры, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства (шов, пластика).

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания к консервативному и оперативному лечению. .

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях кисти ультрасонография дает важную морфологическую характеристику образований: определяет глубину локализации, месторасположение, границы, эхогенность, размер по трем основным осям, связь с окружающими структурами (сухожилии, фасции, нервы, сосуды), степень васкуляризации патологического очага, что важно для определения хода операции.

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде позволяет . проводить динамическое наблюдение за течением восстановительного периода, определить степень выраженности и протяженности спаечного процесса, выявить возможные осложнения. Использование в практике разработанной эхографической семиотики повреждений и заболеваний мягкотканных структур кисти позволяет минимизировать количество исследований, избежать излишней лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

Метод ультразвуковой диагностики является перспективным, высокоинформативным, экономичным, неинвазивным, доступным исследованием при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур кисти.

Использование ультразвукового исследования в послеоперационном периоде является эффективным способом инструментальной оценки адекватности проводимого лечения и раннего выявления осложнений.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 98 рисунками, 6 диаграммами, 8 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 191 источников. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1.Впервые изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

2.Ультразвуковая диагностика повреждений сухожилий и нервов позволяет определить размеры диастаза или дефекта, месторасположение фрагментов поврежденной структуры, исследовать состояние окружающих мягких тканей, что помогает в выборе тактики лечения, планировании оперативных вмешательств.

3.Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти позволяет выявить эхографические критерии выраженности патологического процесса, поставить диагноз на ранних стадиях, определить показания к оперативному лечению.

4.Использование ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти позволяет определить месторасположение, размеры, связь с окружающими тканями, эхогенность, степень . васкуляризации патологического очага, что важно для планирования операции и ориентировки в её ходе.

5.На основании проведенного сравнительного анализа данных ультразвукового метода исследования и оперативных находок достоверность метода составила 94%.

6.В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика является эффективным методом оценки адекватности выбранного метода лечения, определения критериев процесса регенерации, своевременного выявления осложнений.

7.Применение ультразвукового исследования является необходимым и должно быть включено в обязательный перечень методов обследования патологии мягкотканых структур кисти.

Заключение.

В. отечественной литературе к настоящему времени опубликована лишь одна научная работа, посвященная ультразвуковой диагностике повреждений, сухожилий кисти. Следовательно, несмотря, на все преимущества метода, в России ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний кисти не находит должного применения. Внедрение данной методики в клиническую практику остается нерешенной и актуальной задачей. До настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, алгоритмы, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявления осложнений.

Ни в одной из существующих работ и руководств не проводятся параллели , между данными предоперационного ультразвукового обследования и операционными находками, соответствие которых является подтверждением достоверности метода.

Всё выше изложенное определило актуальность этого направления исследования.

Работа основана на опыте обследования и лечения 246 больных, в том числе 85 больных с повреждениями сухожилий, 34 с повреждениями нервов, 68 пациентов с дегенеративно- дистрофическими заболеваниями- и 59 с опухолями и опухолеподобными заболеваниями.

Всем больным выполнялось ультразвуковое обследование в отделении функциональной диагностики ФГУ ПИТО им. Н.Н. Приорова РФ, оперативное лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти за период с 2003 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.

Нами обследованы и пролечены 119 больных с повреждениями сухожилий и нервов, среди пациентов преобладали мужчины трудоспособного возраста (21-40 лет) — 55,2%, это объясняется тем, что они чаще на производстве и в, быту заняты работами; связанные с использованием различных видов режущих инструментов.

Доминировал бытовой травматизм (53%). Среди механизмов повреждения у 73,8% пострадавших травма вызвана воздействием острых предметов, 20,7% больных получили травму путем воздействия различных механизмов, у 5,4% пациентов причиной повреждения стало огнестрельное ранение предплечья.

С травмами сухожилий нами обследовано 85 пациентов, повреждения сухожилий сгибателей имело место у 57 больных, разгибателей - у 28 пациентов. Повреждения были застарелыми у 71(83,5%) больного. Большинство из них (62%) обратились в клинику через 6 недель с момента травмы. Анализ причин застарелых повреждений сухожилий показал, что более половины больных не получили своевременной квалифицированной помощи. Подкожные разрывы сухожилий выявлены у 19 (22,2%), а открытые повреждения - у 66 (77,8%) пациентов.

У 65 пациентов (75,6%) наблюдались изолированные повреждения сухожилий. Множественные повреждения, значительно усложняющие диагностику и лечение, наблюдались у 20 (24,4%) пациентов.

Повреждения сухожилий сгибателей преимущественно встречались на, уровне 2-ой зоны - на 44 (48,2%) пальцах, которая являлась наиболее неблагоприятной в отношении исходов лечения.

Нами обследовано 34 пациента с повреждениями нервов в дистальной трети предплечья: срединного (13 пациентов - 38,2%), локтевого (8 пациентов -23,4%) и обоих этих-нервов (13 пациентов -38,2%).

Большинство из них обратились в клинику через три и более месяцев с момента травмы (64%), причиной столь позднего обращения было недиагностируемое повреждение при первичном обращении; ошибки при первичной .хирургической обработке; когда нерв, не сшивался или сшивался с сухожилием, тяжёлая травма кисти.

С заболеваниями мягкотканных структур кисти обратилось 127 пациентов. Среди больных с опухолями и контрактурой Дюпюитрена преобладал пожилой возраст (41-60лет) - 53,8%.

С контрактурой Дюпюитрена нами было обследовано 37 больных; начальная стадия процесса выявлена у 7 пациентов (11,1%), стадия контрактур у 30 (88,9%) больных, наибольший процент сгибательных контрактур пришелся на IV(38,3%), V(31,1%) пальцы кисти.

Стенозы первого костно — фиброзного канала нами выявлены у 16 пациентов и кольцевидной связки пальцев - у 15 больных.

Нами обследовано 59 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболевания. Наиболее часто эта патология встречалась у рабочих - 24 пациента (41%). У 29 (49,1%) пациентов из этой группы диагностировали ганглии: локализованных по тылу - 21, по ладонной поверхности кистевого сустава - 8. До поступления в ЦИТО 12 больных получали лечение, заключающееся в пункции ганглия с введением дипроспана.

С доброкачественными гигантоклеточными синовиомами было 12 пациентов. Поражение синовиальных оболочек сухожилий имело место у 8 пациентов, суставов пальцев у 4 больных.

С липомой обследовано 7 больных, у 2 она располагалась в области канала Гийона, провоцируя симптомы туннельного синдрома.

Сосудистые опухоли были у 11 больных. У 7 - гломангиома, опухоль у 5 локализовалась под ногтевой пластинкой, у 2 - в мягких тканях кончика пальца. Гемангиома встречалась нами у 4 больных. У трёх из них она развивалась из сосудов мышц тенара, и у одного пациента из вен мышц лучевого сгибателя кисти.

Больные, обратившиеся в отделение микрохирургии и травмы кисти, были обследованы с помощью клинических и инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование больных с патологией кисти осуществлялась нами по стандартной схеме, которая включала в себя: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование функции кисти.

Все больные с повреждениями нервов были обследованы по t алгоритму, включающему в себя клинический осмотр травматолога и невролога, ' ультрасонографию, методы оценки функциональной проводимости нерва (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Дополнительно к клиническому обследованию 28 пациентам с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей делали рентгенографию.

19 больным с контрактурой Дюпюитрена II-III степени производилась рентгенография. В 11 случаях выявлен анкилоз суставов поражённых пальцев.

При стенозирующих лигаментитах 4 пациентам проводили рентгенографию пальцев для исключения изменений в суставе.

У всех пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями выполняли рентгенографию, которая в 7 случаях позволила нам определить патологические процессы в костях кисти. Одному пациенту, с труднодиагностируемым рецидивом гломангиомы, ' проводили ангиографию. Пункционную боипсию делали после предварительного ультразвукового исследования 6 больным для проведения дифференциальной диагностики.

Нами определены показания к ультразвуковому исследованию: свежие и застарелые повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей на уровне кисти и пальцев; повреждения нервов на уровне дистальной трети предплечья, кистевого сустава; болезнь Дюпюитрена; стенозирующие лигаментиты; мягкотканые образования различной этиологии.

Исследования проводили на ультразвуковых сканерах «HDI 3500» и «JU 22» фирмы «Phillips», работающих в режиме реального времени и оснащенных мультичастотными линейными* электронными преобразователями (датчиками) с частотой колебания 5-12 Мгц до 15 Мгц.

В процессе проведенной работы была изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

Обследование больных с патологией кисти проводили по усовершенствованной ультразвуковой методике. Сканирование производилось в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоны: дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал и кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах, выполняли функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и общих разгибателей II и V пальцев).

Для сравнения клинических находок и эхографического изображения нами использовался прием пальпаторного обследования под контролем ультразвукового исследования. Выполняли сравнительное обследование с контралатеральной анатомической областью.

На основании существующей терминологии, разработанной Горбатенко С.А (1991), а также результатов собственных исследований нами определены основные эхографические признаки свежего и застарелого, частичного и полного повреждений сухожилий.

Свежие случаи полного повреждения сухожилия (12 сухожилий) на эхограммах характеризовались: прерыванием сплошного контура сухожилия с появлением гипоэхогенной зоны дефекта; смещением фрагментов сухожилия в дистальном и проксимальном направлениях. Диаметр проксимальных концов в 5 случаях был увеличен, при сохранении, нормальной эхографической структуры в связи1 с его «захлестом», дистальные отрезки не были изменены.

Диастаз между фрагментами; сухожилий разгибателей, исключение разгибатель I пальца, выражен был значительно меньше, чем при разрыве сгибателей.,

У 18 больных мы: наблюдали частичное повреждение' сухожилий сгибателей; и разгибателей. На эхограммах нами было выявлено: как неповрежденная* так и поврежденная: части: сухожилия; неровность контуров сухожилия; нарушение характерной волокнистой структуры;; в; месте повреждения; обнаруживали зону пониженной эхогенности, указывающая на наличие гематомы.

Отсутствие сухожильной ретракции являлось отличием частичного'от , полного разрыва сухожилия.

В трех случаях мы наблюдали полное повреждение сухожилий сгибателей» костным фрагментом при переломе фаланги пальца, который визуализировался,как гиперэхогенная структура;

У трех пациентов причиной повреждения, сухожилия явились рентгенонегативные инородные тела: (стекло, пластмасса), которые визуализировались в виде гиперэхогенных включений. Ультразвуковая диагностика даёт возможность определить размер, местоположение инородного тела в мягких тканях в любой проекции, оценить его взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями, что валено для планирования операции и ориентировки в её ходе.

Застарелые повреждения сухожилий^ (80% случаев) на- эхограммах характеризовались: наличием дефекта, который визуализировался; как участок неоднородной' структуры (повышенной и пониженной эхогенности); неправильной формы, что; в 3% случаев имитировало-целостность сухожилия; увеличением диаметра проксимального конца сухожилия (у 46 больных), нарушением его дифференцированной волокнистой структуры; наличием признаков дистрофического перерождения дистального фрагмента (41 пациент) - исчезновение дифференцированной волокнистой структуры, истончение, снижение эхоплотности. При динамическом исследовании фрагменты поврежденного сухожилия теряли свою подвижность.

Практически у всех больных при позднем обращении на эхограммах выявляли нечеткость контуров фрагментов поврежденного сухожилия, повышение эхоплотности окружающих тканей, появление в них дополнительных эхоструктур, что является доказательством развития спаечного процесса.

При резко выраженном спаечном процессе у 5 пациентов сухожилие и близлежащие мягкие ткани сливались в единый высокоэхогенный конгломерат недифференцированной структуры.

В 15% случаев мы наблюдали явления теносиновита при повреждении сухожилий. На эхограммах выявлялась зона однородной структуры, резко пониженной эхогенности с четкими краями, что указывало на наличие жидкостного компонента в синовиальном влагалище.

Всем пациентам проводилось динамическое исследование с целью определения размера диастаза, места расположения и состояния концов сухожилия, определения степени скольжения и возможности их сопоставления во время операции. Ограничение скольжения дистального конца сухожилия постепенно увеличивалась у всех больных через 3-5 недель с момента травмы, полная потеря подвижности проксимального фрагмента наступала через 4 -6 недель.

После предоперационного обследования 67 больным были произведены реконструктивные операции по восстановлению сухожилий пальцев кисти.

Восстановительное лечение условно подразделяли на 2 периода: иммобилизационный, при котором ультразвуковая диагностика выполнялась каждую неделю; активный - 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем - Г раз в месяц до выздоровления.

После восстановления сухожилия у всех больных с первых дней на эхограммах определялись выраженные признаки тендинита: «мозаичная» эхогенность и увеличение диаметра концов сухожилия, полностью исчезающие только через 2-4 месяца.

Через 14 дней у всех оперированных больных в области сухожильного шва отмечали снижение эхоплотности и исчезновение, дифференцированной волокнистой структуры фрагментов сухожилия.

Приближение эхоплотности регенерата, структурности, четкости контуров к показателям нормального сухожилия при гладком течении восстановительного периода отмечали у наблюдаемых больных в сроки от 3 до 5 недель. Наличие ультразвуковых признаков восстановления сухожильной ткани явилось показанием для прекращения иммобилизации и начала дозированной нагрузки.

У 29 больных сроки иммобилизации соответствовали установленному в клинике стандарту, у 8 пациентов в связи с замедленным ходом репарации сроки были продлены на 1 неделю, у 6 - на 1,5-2 недели.

Дальнейшие динамические изменения регенерата продолжались еще в течение нескольких недель. Он постепенно приобретал характерную для сухожилия волокнистую- структуру. Асимметрия геометрических характеристик исчезала через 4-6 месяцев от начала восстановительного лечения.

У 17 пациентов в послеоперационном периоде на эхограммах были выявлены признаки развития спаечного процесса: нечеткие контуры сухожилия, нарушение его дифференцированной волокнистой структуры и повышение эхоплотности, появление дополнительных эхообразований в окружающих тканях; нарушение скольжения при динамическом исследовании в режиме реального времени. При выраженном спаечном процессе скольжение сухожилия было значительно ограничено у 7 пациентов, у 5 оно представлялось как незначительное колебание его волокон.

Ультразвуковая диагностика позволяла в послеоперационном периоде выявить осложнения. В 2 случаях диагностировали полный разрыв сухожилия в месте сшивания через 3 недели и 1,5 месяца после операции.

Нами определены основные эхографические признаки частичного и полного повреждения нервов, внутриствольной невромы.

С частичным повреждением нервов было 8 пациентов. На эхограммах выявлено: как неповрежденная, так и поврежденная части; неровность контуров нерва; нарушение гиперэхогенных параллельных структур; в месте повреждения гипоэхогенная зона (гематома).

В 5 случаях нами диагностирована внутриствольная неврома: обнаружено веретенообразное расширение (гипоэхогенная зона) нерва на определенном участке, с характерными очерченными границами, утратой структуры 'и почти полным отсутствием эхосигналов, оболочка нерва сохранена.

Нами обследованы 15 пациентов с полным повреждением нервов в нижней трети предплечья: нарушение анатомической непрерывности с появлением гипоэхогенной зоны дефекта; исчезновение дифференцированной структуры нерва в месте повреждения; в застарелых случаях (27 пациентов) отмечалось: увеличение диаметра проксимального конца нерва, что свидетельствовало о наличие невромы, уменьшение диаметра, истончение дистального конца нерва при дегенеративных процессах.

У 3 пациентов было диагностировано повреждение пальцевых нервов с помощью мультичастотных ультразвуковых датчиков до 15-17 Мгц.

На основании ультразвуковых данных определяли размеры невромы, предположительно величину дефекта после иссечения невромы и дегенеративно-измененного дистального конца; производился выбор тактики дальнейшего лечения.

Ультразвуковое исследование повреждений сухожилий и нервов были подтверждены клиническими методами исследованиями, а также верифицированы при оперативном вмешательстве.

Таким образом, наши наблюдения показали, что высокоразрешающее ультразвуковое обследование в режиме реального времени позволяет обнаружить повреждения сухожилий, нервов и определить их локализацию; определить размеры диастаза, местонахождение и состояние концов повреждённых структур; наличие и размеры невромы (при травме нерва); оценить состояние окружающих тканей, а также выявить сопутствующую патологию.

При показаниях к реконструктивным операциям результаты предоперационного ультразвукового исследования позволяют выбрать оптимальный операционный доступ и вид хирургического вмешательства (шов, пластика).

В послеоперационном периоде определяли точность адаптации фрагментов поврежденных структур, выраженность и протяженность спаечного процесса, наличие осложнений.

По степени выраженности морфологических изменений ладонного апоневроза, согласно классификации И.Н. Шинкаренко, нами определены три стадии контрактуры Дюпюитрена. При начальной стадии болезни Дюпюитрена определялись гипоэхогенные узелки, с четкими, округлыми контурами, локализованные подкожно в апоневрозе. При контрактуре II степени выявлялись изоэхогенные неподвижные, плотные узелки; тяжи, спаянные с кожей. При ультразвуковом исследовании контрактуры III степени визуализировалось изоэхогенное опухолевидное образование, плотно спаянное с кожей. Отмечали изменения структуры сухожилия: контуры нечёткие, уменьшение диаметра, исчезновение дифференцированной волокнистой структуры сухожилия, повышение эхоплотности.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования при контрактуре Дюпюитрена позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и последствиями травм кисти, сопровождающимися контрактурами пальцев. Ультразвуковая оценка степени зрелости тяжа (эхоплотность, четкость контуров), его связи с окружающими тканями и его распространенности является визуальным подтверждением клинической стадии заболевания, что немаловажно для определения сроков операции.

В восстановительном периоде проводилось динамическое наблюдение за послеоперационной областью, для оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждения возможных осложнений и рецидивов заболевания.

По степени выраженности морфологических изменений в кольцевидной связке нами определены три стадии развития болезни Нотта. Определялась эхогенность кольцевидной связки, её толщина, компрессия сухожилий . на уровне пястно-фалангового сустава. При динамическом исследовании в режиме реального времени - наблюдалось нарушение нормального скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите начальной стадии (3 пациента) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связки, её утолщение (до 0,8 мм при норме 0,4 мм), компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястно-фалангового сустава на 0,3 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени нарушения скольжения сухожилия не наблюдалось.

При стенозирующем лигаментите II стадии (7 пациентов) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связки, её утолщение (до 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнению с контралатеральной стороной; истончение и компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястнофалангового сустава на 0,5 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени отмечалось нарушение скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите III стадии (5 пациентов) визуализировалась, утолщенная и фиброзированная гиперэхогенная кольцевидная* связка её (более 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнению с контралатеральной стороной; отмечалось истонченное, компрессированное сухожилие сгибателя, на уровне, пястно-фалангового сустава более чем на 0,5 • мм. При динамическом исследование в режиме реального времени отмечалась полная блокада сухожилия и отсутствии его экскурсии.

Нами определено острое и хроническое: течение болезни Де-Кервена, что помогало в выборе-метода лечения.

При ультразвуковом исследовании* 6 пациентов с острым процессом' определялась утолщенная гиперэхогенная стенка I фиброзного канала, на поперечном' срезе вокруг сухожилий имелся гипоэхогенный ореол. (теносиновит), неравномерное утолщение сухожилия в. мышечно — сухожильной части.

При обследовании 10 пациентов с хроническим течением заболевания? на, сонограммах визуализировалось, большое количество, анэхогенной синовиальной жидкости, утолщенный синовий, который определялся как. гиперэхогенная структура, признаки выраженного фиброзирования - в стенках влагалища определялись бляшки; гиалина.

У 5 пациентов, мы наблюдали подкожный частичный: разрыв сухожилий разгибателей на фоне хронического течения заболевания.

Ультразвуковой метод исследования при стенозирующих лигаментитах позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кисти, приводящие к стенозу сухожилий, что немаловажно при определении тактики лечения^ и соответственно достижении хорошего функционального результата.

У 29 (49,1%) пациентов диагностировали ганглии кистевого сустава, как правило, они исходили из ладьевидно-полулунной связки. Ганглии с локализацией по тылу кистевого сустава отмечены у 21 больного, по ладонной поверхности кистевого сустава в проекции лучевого сгибателя кисти 8 больных. На эхограммах визуализировали: округлое, одно- или многокамерное образование с четкими контурами, содержимое анэхогенно, имеющее связь с суставом - анэхогенный линейный проток. Идентификация последнего важна, так как хирургическая облитерация его снижает шанс рецидива.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдались на ладонной поверхности проксимальной фаланги у 4 пациентов, в области головки пястной кости - у 2 больных. На эхограммах визуализировалось округлое анэхогенное образование размером 0,5 х 0,3 см., с четкими контурами, плотными стенками, при динамическом исследовании подтверждена связь с сухожилием.

Доброкачественная гигантоклеточная синовиома встречалась у 12 пациентов. При ультразвуковом исследовании определялась твердая гипоэхогенная масса с нечёткими контурами, с васкуляризованной гиперэхогенной капсулой, без изменения костного контура фаланги пальца.

С опухолью жировой ткани - липомой обследовано 7 пациентов. На эхограмме • определялось округлое образование в мягких тканях, неоднородной структуры, характерной для жировой ткани, с чёткими, ровными контурами, неваскуляризованно, не спаянное с окружающими тканями.

При ультразвуковом исследовании гломангиомы (опухоли Барре-Массона) выявляли анэхогенное округлое образование, с четкими контурами в области ногтевой фаланги. При проведении цветного допллеровского картирования определялась гиперваскуляризация, что явилось характерным признаком этого заболевания.

В 5 случаях в патологический процесс вовлекалась, дистальная фаланга пальца: Изменения костной? ткани варьировали; от незначительных до? выраженных признаковизменения костных контуров (атрофия от давления опухолью). В восстановительном периоде проводилось, динамическое: наблюдение 1 раз в месяц в течение 3 месяцев для контроля рецидива.

Ультразвуковое исследование является: обязательным, методом* диагностики' опухолей и опухолеподобных образований кисти. С помощью этого метода- предоставляется возможность! определить, глубину локализации, месторасположение (подкожно, субфасциально или прилегает к кости), границы, внутреннюю эхогенность, а также размер-по трем, основным осям. Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить расстояния' до» расположенных вокруг сухожилий; фасций; нервов, сосудов и определить связь с ними: Допллеровское:картирование даёт возможность, определить степень васкуляризации патологического очага (аваскулярно, аваскулярно? с пристеночной васкуляризацией образования; выраженная васкуляризация).

На основании вышеперечисленных диагностических критериев-ультразвукового исследования можно, провести дифференциальный диагноз с другими объёмными образованиями; кисти, поставить предварительный диагноз; определиться-с ходом операции, но решающим в- дифференцировке доброкачественного и злокачественного процесса является гистологическое исследование.1

В" восстановительном-периоде проводилось динамическое наблюдение за; послеоперационной областью, с целью оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждения; возможных * осложнений и рецидивов заболевания.

Обработка результатов? исследования, проводилась, с использованием методов непараметрического анализа, критерия; Манна-Уитни, коэффициента корреляции по Спирмену.

Показатели диагностической эффективности определяли по стандартному методу построения четырехпольной таблицы (Власов В.В., 1988). Определяли чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов, диагностическую эффективность методов исследования.

При ультразвуковом исследовании повреждений сухожилий кисти чувствительность метода составила 94,3%; специфичность метода -96,8%; диагностическая эффективность - 0,95; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=30,1;р<0,01).

При ультразвуковом исследовании повреждений нервов дистальной трети предплечья чувствительность метода составила 93,75%; специфичность метода -96,8%; диагностическая эффективность - 0,97;-степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=32,1; р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями кисти чувствительность метода составила 99,68%; специфичность метода - 97,5%; диагностическая эффективность- 0,94; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=43,5; р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями кисти чувствительность метода составила 95,5%; специфичность метода -80,0%; диагностическая эффективно.сть - 0,95; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=48,82; р<0,01).