Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий у горнорабочих с вибрационной патологией, осложненной туннельными невропатиями.

На правах рукописи Алиев Александр Физулиевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ГОРНОРАБОЧИХ С ВИБРАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТУННЕЛЬНЫМИ НЕВРОПАТИЯМИ

14.02.04 -Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 0 033 2011

Москва 2011

4853850

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора»

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор Кирьяков Вячеслав Афанасьевич

Доктор медицинских наук Жеглова Алла Владимировна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Любченко Полина Николаевна

Доктор медицинских наук Измайлова Оксана Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова

Защита состоится 2И. февраля 2011 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им Ф.Ф.Эрисмана,

Автореферат разослан января 2011 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сохранение и укрепление здоровья лиц трудоспособного возраста является одним из приоритетов государственной политики охраны здоровья граждан Российской Федерации, поскольку от этого зависит социально-экономическое возрождение и развитие страны (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко, 2005).

Контакт с неблагоприятными факторами рабочей среды и трудового процесса: физические нагрузки, локальная и общая вибрация, охлаждающий микроклимат, приводит к функциональному перенапряжению связочно-суставного аппарата и формированию туннельных синдромов, преимущественно верхних конечностей (Я.Ю.Попелянский, 1989; Н.М.Жулев, 2005),

Туннельные невропатии это вид патологии периферической нервной системы, представляющий собой поражение нервов в анатомических сужениях (туннелях), в результате компрессии нервных стволов в ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках (Н.Н.Яхно и др., 1995). Локальная компрессия нервоз также может усугубляться воздействием других неблагоприятных факторов: вибрации, переохлаждения и др. (И.П. Кипервас, 2010). Самыми распространенными туннельными нейропатиями являются синдром запястного канала и кубитальный синдром, а также ульнарный туннельный синдром запястья (В.С.Лобзин, 1998; ААСкоромец, 2000; Н.М.Жулев, 2005).

Отсутствие стандартов диагностики и адекватной программы лечения с учетом особенностей клинического течения компрессионных невропатий при вибрационной болезни, высокий процент рецидивов обусловливают актуальность поиска и разработки новых лечебно-профилактических мероприятий при данной сочетанной патологии.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, проведенного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель исследования. Научное обоснование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с туннельными синдромами,

Задачи исследования

1. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда с определением основных факторов риска рабочей среды и трудового процесса у рабочих виброопасных профессий горнодобывающей промышленности.

2. Провести анализ распространенности туннельных синдромов верхних конечностей у работающих в условиях воздействия локальной и общей вибрации, физического перенапряжения.

3. Изучить особенности развития и клинического течения компрессионных невропатий у рабочих виброопасных профессий в зависимости от параметров и особенностей воздействия неблагоприятных производственных факторов.

4. Оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий с применением ипидакрина у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами.

5. Научно обосновать и усовершенствовать систему гигиенических, оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельным синдромом.

Научная новизна исследования

• Получены новые данные о влиянии неблагоприятных производственных факторов (локальной и общей вибрации) на распространенность и особенности развития вибрационной патологии в сочетании с туннельными синдромами.

» Установлен комплекс клинических критериев, определяющих тяжесть туннельных невропатий верхних конечностей на фоне вибрационной патологии у рабочих горнодобывающей промышленности.

® Разработаны наиболее информативные кпинико-функциональные критерии для оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

» Усовершенствован и научно обоснован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением ипидакрина у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования разработана и апробирована схема обследования больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами, работающих в неблагоприятных условиях труда, что позволит улучшить выявление таких больных на ранних стадиях заболеваний: в условиях медосмотров и центров профпатологии.

Разработан эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением ипидакрина, который может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях, в стационарах, санаториях-профилакториях промышленных предприятий. Применение разработанного комплекса позволит сократить сроки лечения и повысить продолжительность ремиссии заболевания,, что обусловливает высокую медико-экономическую эффективность.

Материалы проведенных исследований нашли отражение в Пособиях для врачей: «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риски развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 4 от 27.11.2008); «Профилактика и клинико-диагностические особенности коморбидных состояний вибрационной болезни» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 6 от 2.11.2010); в Методических рекомендациях «Применение ударно-волновой терапии в системе профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих» (одобрено и

рекомендовано к утверждению Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №6от 2.11.2010).

Внедрение разработанного комплекса клинико-функциональных критериев туннельных невропатий верхних конечностей у больных с вибрационной патологией и лечебных мероприятий в зависимости от степени тяжести туннельных невропатий способствовали повышению эффективности применяемых в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана лечебно-профилактических курсов у горнорабочих на 34,2% по сравнению с общепринятыми методиками.

Основные положения, выносимые на защиту

• Гигиенические показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм рабочих горнорудной промышленности и частоты развития у них туннельных невропатий на фоне вибрационной патологии.

• Зависимость частоты выявления туннельных невропатий от характера воздействующего вибрационного фактора (локальная и общая вибрация).

• Научно обоснованный комплекс клинико-функциональных методов исследования для выявления и определения степени тяжести туннельных невропатий верхних конечностей при вибрационной патологии.

• Эффективность применения дифференцированного подхода в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, включающем антихолинэстеразные препараты, при туннельных невропатиях на фоне вибрационной патологии у горнорабочих в зависимости от степени тяжести туннельных синдромов.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН «Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.» (Москва, 2008); научной конференции с международным участием «Медицина труда и здоровья работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения: стратегии развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009); конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах» (Пермь, 2010).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана 23 ноября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на | страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 36 таблиц. Список литературы содержит 181 источник, из них 131 отечественных и 50 иностранных авторов.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных в работе задач в условиях стационара клиники общей и профессиональной патологии ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» проведено обследование 237 рабочих горнодобывающей промышленности, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, и лечение 61 рабочего с выявленными туннельными невропатиями верхних конечностей.

Были обследованы рабочие основных профессий (проходчики, горнорабочие очистных забоев, машинисты подземных горновыемочных и доставочных машин, машинисты экскаваторов, бурильщики и др.) с предприятий горнодобывающей промышленности Заполярья, Курской и Белгородской областей, которые в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является производственная вибрация и тяжесть трудового процесса.

Клинические наблюдения и исследования проведены у больных в возрасте от 30 до 65 лет с профессиональными заболеваниями, вызванными неблагоприятными производственными факторами в виде вибрации и физического перенапряжения. В исследование включены лица с периферическими нейрососудистыми нарушениями, вибрационной патологией различной степени выраженности и наличием туннельных синдромов верхних конечностей. Также проведен анализ архивных данных (истории болезни, рентгенархив) за период с 2000 г. по 2010 год..

Для сравнительного анализа обследована контрольная группа, численностью 224 человека, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.

Проводилась предварительная дифференциальная диагностика туннельных невропатий на фоне воздействия профессиональных факторов с туннельными невропатиями, возникшими при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), а также являющихся результатом системных заболеваний (ревматический полиартрит, ревматоидный артрит, болезни соединительной ткани и др.).

Для выявления особенностей клинических проявлений, функциональных и лабораторных показателей, обоснования подходов к лечению были выделены две основные группы рабочих виброопасных профессий.

В первую группу вошли рабочие, подвергающиеся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию локальной вибрации и получившие профессиональные заболевания, обусловленные вибрационным фактором (128 рабочих). Из них 77 человек (60,16±4,3%) - горнорабочие ОАО «ГМК «Норильский никель», 51 человек (39,84±4,3%) - рабочие различных горнодобывающих предприятий средней полосы (ОАО «Комбинат КМАруда», Лебединский, Стойленский, Михайловский горно-обогатительные комбинаты). Данная группа была представлена рабочими следующих профессий: проходчики и горнорабочие очистных забоев, Проходчиков - 91 человек (71,1±4,0%) и горнорабочих очистных забоев - 37 человек (28,9±4,0%). Средний возраст обследованных составлял 51,4±2,52 года, стаж работы в виброопасной профессии -18,3±2,51 лет.

Во вторую группу вошли рабочие, подвергающиеся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию общей вибрации, и получившие профессиональные заболевания, обусловленные вибрационным фактором (109 рабочих). Из них 33 чел. (30,28±4,4%) - горнорабочие ОАО «ГМК «Норильский никель» и 76 (69,72±4,4%) - рабочие различных горнодобывающих предприятий средней полосы (ОАО «Комбинат КМАруда», Лебединский, Стойленский, Михайловский горнообогатительные комбинаты). Данная группа была представлена рабочими следующих профессий: машинисты экскаваторов; бурильщики; машинисты подземных горновыемочных и доставочных машин; водители БелАЗов. Машинистов экскаваторов -48 (44,04±4,75%); бурильщиков - 25 (22,93±4,03%), машинистов подземных горновыемочных и доставочных машин - 19 (17,43±3,63%); водителей БелАЗов - 17 человек (15,6±3,48%). Средний возраст обследованных составлял 52,2±2,86 года, стаж работы в виброопасной профессии - 20,7±2,8 лет.

Гигиеническая оценка производственных факторов и тяжести трудового процесса проводилась на основе производственно-гигиенических исследований отдела гигиены труда ФНЦГ им, Ф.Ф.Эрисмана и данных Управлений Роспотребнадзора г. Норильска Красноярского края, Белгородской и Курской областей.

Измерение уровней вибрации выполнялось комплектом акустической аппаратуры фирмы "Брюль и Къер" и стандартным измерителем ВШВ-003М2 №5336/441 (Россия). Измерения проводились в соответствии с ГОСТ 16519-78 "Машины ручные. Методы измерения вибрационных параметров", ГОСТ 12,1.034-81 "ССБТ. Вибрация. Общие требования по проведению измерений", ГОСТ 12.1.012-90 "Вибрационная безопасность. Общие требования".

Гигиенические исследования условий труда на изучаемых рудниках выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.2.1.8.566-95 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2,2.4/2,1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4/2.1.8.56696 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»;

Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Для выявления и определения степени выраженности туннельных невропатий верхних конечностей у рабочих виброопасных профессий и у пациентов контрольной группы использовались клинико-неврологические, клинико-функциональные и лабораторные методы исследования.

Клинико-неврологические методы исследования включали общий неврологический осмотр с оценкой состояния периферической нервной системы. Фиксировались жалобы на боли, онемение, парестезии в руках, нарушения вегетативной нервной системы в виде цианоза, гипотермии, гипергидроза дистальных отделов конечностей, а также исследовалась болевая чувствительность,

Клинико-функциональное обследование больных включало:

- оценку чувствительных и двигательных периферических нервов, в том числе вибрационной чувствительности;

- оценку периферической гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы;

- исследование состояния опорно-двигательного аппарата, в том числе определение мышечной силы кисти и выявление костно-суставной патологии.

- для оценки состояния чувствительных и двигательных периферических нервов использовался метод стимуляционной нейромиографии на нзйромиографе 2"МБН", который позволял также выявлять нарушения нервно-мышечной передачи.

Лабораторные методы исследования проводились на базе отделения лабораторной диагностики клиники ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. Они включали гематологические методы исследования, оценка системы гемостаза, биохимические, иммунологические методы.

Курс лечения всех больных включал медикаментозные (витамины группы В, вазоактивные препараты) и физиотерапевтические методы (озокерит, ультрафонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, массаж, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия). Первая подгруппа больных (с выявленными туннельными синдромами) на фоне описанного выше традиционного курса лечения вибрационной патологии получала лечение антихолинэстеразным препаратом ипидакрин. Вторая подгруппа больных с вибрационной патологией (с выявленными туннельными синдромами) - подгруппа сравнения (контроль) - получала только традиционный курс лечения вибрационной патологии.

■ Клинические и параклинические обследования проводились до и после комплекса лечения с целью определения его эффективности.

Для статистической обработки материалов исследования использовался пакет компьютерной программы Microsoft Excel. Для установления достоверных различий между показателями исследуемых групп использовался статистический метод оценки значимости различий относительных частот (на основе функции Лапласа). Для определения достоверности различий показателей проведенных курсов лечения использовался статистический метод сравнения двух средних нормальных генеральных совокупностей по критерию Стьюдента.

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенный анализ условий труда рабочих предприятий горнорудной промышленности, характеризующихся различными способами добычи руды, расположенных в контрастных климатогеографических зонах, позволил выявить особенности комплексного влияния вредных факторов рабочей среды на организм горнорабочих.

В группе горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» у проходчиков, бурильщиков, ГРОЗ и машинистов ПДМ вибрационный фактор соответствует 3.2-3.3 классу. Тяжесть труда наиболее выражена у проходчиков, бурильщиков и ГРОЗ - 3.1 класс. По микроклиматическому фактору условия труда всех групп рабочих относятся к 2-3.2 классу.

Условия труда проходчиков и бурильщиков шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМАруда» по воздействию вибрации относятся к 3.2 классу. Также на организм горнорабочих шахты оказывает влияние неблагоприятный микроклимат - 3.2 класс. Тяжесть труда проходчиков соответствует 3.1 классу, а бурильщиков допустимому классу.

Условия труда машинистов экскаваторов и водителей БелАЗов открытых горных разработок КМА по вибрационному фактору соответствуют классу 3.2, у машинистов буровых станков - классу 3.1. По микроклиматическим условиям все группы рабочих относятся к 2-3.2 классу. Тяжесть труда соответствует 2 (допустимому) классу.

На основе проведенного анализа условий труда обследованных рабочих, можно сделать заключение, что приоритетным фактором производственной среды, оказывающим негативное влияние на организм горнорабочих всех производственно-профессиональных групп, является вибрационный, достигающий максимальной интенсивности у рабочих рудников Норильского региона и несколько менее выраженный у рабочих подземных и открытых рудников КМА.

Первоначально было проведено обследование рабочих виброопасных профессий, подвергавшихся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию локальной или общей вибрации - первая и вторая группы соответственно.

Большую часть первой группы составляли рабочие с начальными и умеренными проявлениями воздействия вибрационного фактора на руки -1 стадия и III стадия заболевания - соответственно 29,7±4,0% и 60,2±4,3%; выраженные проявления заболевания (II стадия заболевания) были диагностированы у 10,1±2,7% больных. Во вторую группу вошли рабочие, подвергающиеся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию общей вибрации, и получившие профессиональные заболевания, обусловленные вибрационным фактором. Начальные и умеренные проявления воздействия общей вибрации в данной группе -1 стадия и 1-П стадия заболевания - были выявлены соответственно у 40,4±4,7% и 54,1+4,8% обследованных; выраженные проявления (II стадия заболевания) - у 5,5±2,2% обследованных рабочих. (Рис. 1) Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между первой и второй группой по выраженности

вибрационной патологии: ! стадии (|Тнабл.|= 1,73; (кр.=1,96; р=0,05), (Тнабл.=0,94; 1кр.=1,96; р=0,05), II стадии (Тнабл.=1,34; 1кр.=1,96; р=0,05).

стадии

1 группа

2фуппа

О 10 20 30 40 50 60 70

■ II стадия ЕЭ1-П стадия И1 стадия

Рис.1 Частота выявления вибрационной патологии различной степени выраженности у обследованных рабочих (в %)

Туннельные невропатии верхних конечностей различной выраженности были выявлены у 25,7±2,8% рабочих на фоне установленной у них вибрационной болезни или вегетативно-сенсорной полиневропатии рук от воздействия производственных факторов, в том числе вибрационного (локальной и общей вибрации).

Обследование контрольной группы больных, проходящих лечение по общей неврологической патологии в клинике общей и профессиональной патологии ФГУН «Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Зрисмана», не подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, выявило 11,6+2,1% больных с туннельными невропатиями верхних конечностей различной локализации (Рис.2)

30 25 20 15 10 6 О

25,7

11.5

-.-

В группа больных виброопасиьи профжлй □ коотрсганая группа

Рис, 2 Частота выявления туннельных невропатий у больных виброопасных профессий и в контрольной группе (в %)

Встречаемость туннельных невропатий верхних конечностей различной локализации у больных виброопасных профессий статистически значимо выше, чем у больных контрольной группы, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов (Тнабл.=4,03; 1кр.=2,58; р=0,01).

По результатам обследования среди рабочих первой группы (подвергавшихся, в основном, воздействию локальной вибрации в процессе трудовой

деятельности) было выявлено 33,6±4,2% больных с туннельными невропатиями верхних конечностей различной локализации. Среди рабочих второй группы (подвергавшихся, в основном, воздействию общей вибрации в процессе трудовой деятельности) выявлено 16,5±3,6% больных с туннельными невропатиями верхних конечностей различной локализации. Количество больных с туннельными невропатиями верхних конечностей в первой группе рабочих статистически значимо больше, чем во второй группе рабочих (Тнабл.=3,0; *кр.=2,58; р=0,01). (Рис.3)

Ш1 группа 3 2 группа □ коитрогъная группа

Рис. 3 Частота выявления туннельных невропатий верхних конечностей различной локализации у обследованных больных (в %)

Последующий анализ показал, что у пациентов первой группы с вибрационной патологией от воздействия локальной вибрации наибольшая встречаемость туннельных синдромов нервов верхних конечностей наблюдается при II стадии вибрационной патологии: 92,3±7,4%, У пациентов с ¡-II стадией вибрационной патологии было выявлено 32,5±5,3% случаев туннельных синдромов; с I стадией вибрационной патологии -15,8±5,9% (Рис.4)

О количество больных с туннельными синдромами нервов верхних конечностей

Ш общее количество больных с вибрационной патологией от воздействия локальной вкйрации

¡-¡I стадия

II стадия

Рие.4 Частота туннельных синдромов верхних конечностей среди больных первой группы с различной степенью проявления вибрационной патологии (в %)

У пациентов второй группы с вибрационной патологией от воздействия общей вибрации туннельные синдромы были выявлены у 66,7±19,2% больных с вибрационной патологией II стадии и у 23,7+5,5% больных с вибрационной патологией I-!! стадии. У больных с вибрационной патологией от воздействия общей

вибрации I стадии не было выявлено туннельных невропатий верхних конечностей (Рис.5).

------------------------

40,4

0 И 3,7

2 количество больных с туннельными синдромами нервов верхних конечностей ■ общее количество больных с вибрационной патологией от воздействия обшей вибрации

I стадия

1-11 стадия

II стадия

Рис.5 Частота туннельных синдромов верхних конечностей среди больных второй группы с различной степенью проявления вибрационной патологии (в %)

Количество больных с туннельными невропатиями верхних конечностей на фоне вибрационной патологии I стадии в первой группе статистически значимо больше по сравнению со второй группой (Тнабл.=2,72; 1кр.=1,96; р=0,05). Количество больных с туннельными невропатиями верхних конечностей на фоне вибрационной патологии М1 стадии в первой и второй группах статистически значимо не различается (Тнабл.=1,13; (кр.=1,96; р=0,05). При вибрационной патологии II стадии наблюдается тенденция увеличения количества больных с туннельными невропатиями верхних конечностей в первой группе больных по сравнению со второй.

С целью определения степени тяжести туннельных невропатий верхних конечностей, возникших на фоне вибрационной патологии, был разработан комплекс модифицированных клинических критериев, позволивший выделить три степени тяжести туннельных синдромов нервов верхних конечностей в результате клинико-неврологического обследования.

1 степень - наличие ульнарных парестезий или/и парестезий в области иннервации срединного или/и лучевого нерва, болевого синдрома, слабо выраженных вегетативных расстройств;

2 степень - наличие парезов и гипотрофий мышц, иннервируемых локтевым или/и срединным или/и лучевым нервом, умеренно выраженных вегетативных расстройств, ульнарных парестезий или/и парестезий в области иннервации срединного или/и лучевого нерва, гипестезии в зоне иннервации локтевого нерва или/и срединного или/и лучевого нерва, а также болевого синдрома;

3 степень - наличие парезов и гипотрофий мышц, иннервируемых локтевым нервом или/и срединным или/и лучевым нервом, выраженных вегетативных расстройств, гипестезии в зоне иннервации локтевого или/и срединного, или/и лучевого нерва, болевого синдрома, а также отеков верхних конечностей.

По. результатам клинико-неврологического осмотра у большинства больных были выявлены жалобы на онемение в руках по типу «высоких перчаток» (93,4±3,2%), Нарушение чувствительности в виде гиперестезий, проявляющихся в виде ощущения ползания «мурашек», часто присутствовало в сочетании с онемением (42,6*6,3%).

Второй по частоте жалобой была жалоба на боли в кистях, запястьях и локтевых суставах (72,1 ±5,7%). Онемение и боли часто сопровождались вегетативными нарушениями в виде гипергидроза (60,7±6,3%). Выраженные вегетативные нарушения в виде отека верхних конечностей, а также трофические нарушения кожи встречались реже (11,5±4,1% и 9,8±3,8% соответственно).

С целью локализации поражения нервных стволов проводилась их пальпация в точках, наиболее характерных для туннельных синдромов - в области запястного канала, канала Гийона, кубитального канала и др, Это позволяло соотносить клинические проявления и локализацию наибольшего поражения. Пальпация нервных стволов и провокационные тесты (тест Тинеля, турникетный тест, элевационный тест и др.) служили информативными методами обследования больных и имели высокую диагностическую ценность. Они дали положительный результат у 52,5±6,4% и 50,8+6,4% больных соответственно.

Парезы и гипотрофия мышц, свидетельствующие о длительном сдавлении нервов в каналах, были выявлены у 45,9+6,4% и 19,7+5,1% больных соответственно (Рис.6).

Трофические нарушения кожи Отек конечности Гипотрофия Ощущение "мурашек" Парез

Провокационные тесты Пальпаторная болезненность Гипергидроз Боль Онемение

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 6 Основные клинические проявления в группе пациентов с выявленными туннельными синдромами (в %)

В результате клинико-неврологического обследования больных с туннельными невропатиями верхних конечностей (на фоне вибрационной патологии) с учетом комплекса модифицированных клинических критериев определено количество больных, имеющих первую, вторую и третью степень тяжести невропатий. Наибольшее количество больных имели первую (легкую) степень тяжести -54,1±6,4%. Вторая степень тяжести невропатий была выявлена у 34,4±6,1% больных. Третью степень тяжести невропатий имели 11,5±4,1 % больных (Рис.7).

11,5

0 Первая степень Н Вторая степень 85 Третья степень

Рис. 1 Частота выявления туннельных невропатий различной степени тяжести у больных с вибрационной патологией (в %)

При выявлении у одного больного сочетанных поражений нервов и поражений одного нерва в нескольких местах проводилась оценка степени тяжести поражения каждого из них. Например, несмотря на более частое выявление различных степеней поражения срединного нерва, наблюдались и случаи сочетания легкого поражения срединного нерва в карпальном канале с более выраженным поражением локтевого нерва в кубитальном канале или канале Гийона на фоне артроза локтевых суставов или/и суставов запястья, возникших под влиянием вибрационного фактора. Итоговая степень тяжести невропатий у таких больных выводилась на основании локализации наиболее значительного поражения.

В случае поражения двух нервов или одного нерва в двух местах, проводилась дальнейшая оценка тяжести компрессии в нескольких локализациях на основании данных электронейромиографического исследования. Данный подход к определению степени тяжести невропатий связан с характером последующей терапии, которая предполагает системное лечение пораженных периферических нервов. В таблице 1 представлена локализация поражения у больных с различными степенями тяжести выявленных туннельных невропатий.

Таблица 1

Распределение бальных с туннельными невропатиями срединного, локтевого и лучевого нервов по степени тяжести выявленных невропатий (в %)

Локализация поражения Степень тяжести невропатий

1 степень 2 степень 3 степень

Срединный нерв (карпальный канал) 29,5±5,8 18,0±4,9 8,2+3,5

Локтевой нерв (канал Гийона) 9,8±3,8 9,8±3,8 -

Локтевой нерв (кубитальный канал) 11,4+4,1 6,6±3,2 3,3±2,3

Лучевой нерв (задний межкостный нерв предплечья) 3,3+2,3 -

Итого: 54,1±6,4 34,4+6,1 11,5+4,1

Оценка периферической гемодинамики проводилась при помощи реовазографии верхних конечностей, которая показала наличие у всех пациентов различных отклонений, таких как изменение пульсового кровенаполнения, гипертонус сосудов, нарушение венозного опока, По данным рентгенографии верхних конечностей можно было судить о характерных поражениях суставов у 85,2±4,5% больных. В основном, поражались лучезапястные, пястно-фаланговые и локтевые суставы. У всех пациентов с выявленными туннельными синдромами на фоне вибрационной патологии по данным вибротеста повышались пороги вибрационной чувствительности. Как вспомогательный метод, позволяющий установить степень снижения мышечной силы в конечностях, а также выявить разницу в силовых показателях двух конечностей на фоне более выраженных патологических изменений в одной из конечностей, служила динамометрия. Динамометрия была информативна в 45,9±6,4% случаев.

По данным электронейромиографии, позволяющей выявлять, в том числе, и латентные формы невропатий, на фоне зафиксированной вибрационной патологии наблюдалась наибольшая частота поражения срединного нерва в карлальном канале (78,7±5,2% обследованных больных). На втором месте по частоте стоит поражение локтевого нерва в канала Гийона и кубитальном канале (52,5±6,4% обследованных больных). Поражения лучевого нерва, в частности, заднего межкостного нерва на предплечье встречались редко (6,6±3,2% обследованных больных).

Рабочие виброопасных профессий (первой и второй групп) с выявленными туннельными невропатиями верхних конечностей были разделены на две подгруппы с целью оценки курса лечения, включающего антихолинзстеразный препарат -ипидакрин, улучшающий нервно-мышечную проводимость. Первая подгруппа А -основная, в которой на фоне традиционного курса лечения вибрационной патологии проводилось лечение антихолинэстеразным препаратом ипидакрином (30 человек). Вторая подфуппа В - контрольная, получала традиционный курс лечения вибрационной патологии (31 человек). Различия между основной и контрольной подгруппами по характеру воздействующего вибрационного фактора (локальная и общая вибрация); степени выраженности вибрационной патологии и степеням тяжести туннельных невропатий не являлись статистически значимыми (р=0,05).

После проведенного лечения две подгруппы больных - основную и контрольную сравнили для оценки изменений в клинико-неврологическом статусе.

В результате обследования больных подгруппы А выявлено, что наиболее частая жалоба - онемение в руках - уменьшилась с 93,3±4,6% до 26,7±8,6%; вторая по частоте жалоба - боль в руках - уменьшилась с 73,3±8,1% до 30,0±8,4%. Такие нарушения чувствительности как ощущение «ползания мурашек» уменьшились с 43,3±9,0% до 16,7±6,8%. Наблюдалось также восстановление мышечной силы, уменьшение пареза с 46,7±9,1% до 23,3±7,7%. Различия по всем этим показателям являются статистически значимыми.

Гипотрофия мышц у больных сохранилась, наблюдалась лишь небольшая положительная динамика: с 20,0±7,3% до 16,7±6,8%. Подверглись значительному регрессу ряд вегетативных нарушений, в первую очередь, гипергидроз - с 60,0±8,9% до 26,7+8,6%, различия также статистически значимы. В то же время трофические нарушения кожи и ее придатков остались на том же уровне (10,0±5,5%).

Отек конечности - признак, имеющий высокую диагностическую ценность для определения остроты протекания туннельных невропатий, уменьшился с 13,3±6,2% до 3,3±3,29%. Различия являются статистически значимыми (при уровне значимости р=0,15 наблюдается стойкая положительная тенденция).

Специфический признак туннельных невропатий - пальпаторная болезненность нервного ствола в зоне его сдавления уменьшилась с 53,3±9,1% до 16,7±6,8%, также уменьшилось и количество положительных провокационных тестов для выявления туннельных невропатий с 50,0±9,1% до 13,3±6,2%. Различия статистически значимы.

Таким образом, наблюдалось статистически значимое улучшение клинической картины у пациентов основной подгруппы, получавших лечение с использованием ипидакрина, по восьми клиническим показателям: боль, онемение, ощущение ползания «мурашек», парез, гипергидроз, отек конечности, пальпаторная болезненность нервного ствола, положительные провокационные тесты.

У пациентов контрольной подгруппы, получавших традиционное лечение вибрационной патологии, статистически значимое улучшение клинической картины произошло только по трем клиническим показателям: боль, онемение, гипергидроз (Табл.2).

Таблица 2

Результаты клиника-неврологического обследования больных основной и контрольной подгруппы с туннельными невропатиями нервов верхних конечностей (на фоне вибрационной патологии) до и после лечения

Клинические показатели Количество больных (в %)

Основная подгруппа (А) Контрольная подгруппа (Б)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Боль 73,3±8,1 30,0±8,4* 71,0 ±8,1 45,2 ±8,9*

Онемение 93,3±4,6 26,7±8,6* 93,5 ±4,4 51,6 ±9,0*

Ощущение «мурашек» 43,3±9,0 16,7±6,8* 41,9 ±8,9 29,0 ±8,1

Парез 46,7±9,1 23,3±7,7* 45,2 ±8,9 38,7 ±8,7

Гипотрофия мышц 20,0±7,3 16,7±6,8 19,4 ±7,1 19,4 ±7,1

Гипергидроз 60,0±8,9 26,7±8,6* 61,3 ±8,7 35,5 ±8,6*

Трофические нарушения кожи и ее придатков 10,0±5,5 10,0±5,5 9,7 ±5,3 9,7 ±5,3

Отек конечности 13,3±6,2 3,3+3,29 9,7 ±5,3 9,7 ±5,3

Пальпаторная болезненность нервного ствола 53,3±9,1 16,7+6,8* 51,6 ±9,0 29,0 ±8,1

Положительные провокационные тесты 50,0+9,1 13,3±6,2* 51,6 ±9,0 32,3 ±8,4

* - статистически значимые различия показателей в подгруппе до и после лечения

(Р=0,05)

Последующий анализ показал, что лечение больных с разной степенью выраженности невропатий антихолинэстеразным препаратом ипидакрином различается по эффективности.

Применение ипидакрина у больных с третьей (выраженной) степенью тяжести невропатий показало эффективность в отношении отеков, характерных для этой степени тяжести. То есть подвергались регрессу проявления острой стадии течения туннельных невропатий и, соответственно, степень тяжести у 75% больных этой группы уменьшалась с третьей до второй.

Применение ипидакрина у больных со второй (умеренной), степенью тяжести туннельных невропатий, характеризующейся наличием гипотрофии и парезов, показало меньший терапевтический эффект, чем в предыдущей группе больных. Это связано с тем, что лечение гипотрофий и парезов с использованием ипидакрина требует более длительного курса его применения у больных со второй степенью тяжести невропатий, которые характеризуются, как правило, хроническим течением. После лечения произошло снижение степени тяжести невропатий со второй до первой степени у 40% больных данной группы.

В группе больных с первой (легкой) степенью тяжести невропатий применение препарата ипидакрин дало значительный терапевтический эффект. У 69% больных произошел полный регресс неврологической симптоматики туннельных невропатий верхних конечностей.

В результате проведенного лечения у больных контрольной подгруппы также наблюдалась положительная динамика изменений степени тяжести невропатий, но значительно менее выраженная. Так, традиционный курс лечения (без ипидакрина) оказался неэффективен для больных с третьей (выраженной) степенью тяжести невропатий (незначительная положительная динамика клинических показателей), характеризовался невысокой эффективностью при вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями второй (18,1%) и первой степени тяжести (35,3%).

Таким образом, более значительный терапевтический эффект наблюдался в основной подгруппе больных (положительная динамика у 60,0±8,9% больных) по сравнению с контрольной подгруппой (положительная динамика у 25,8+7,8% больных). Различия являются статистически значимыми (Тнабл.=2,72; (:кр.=2,58; р=0,01). (Рис.8; 9)

120 100 80 60 40 20 О

все туннельные 1 степень тажесги 2 степень тяжести 3 степень тяжести невропатии

В до лечения Е после лечения

Рис.8 Динамика изменений после проведенного лечения в основной подгруппе (в %)

В до лечения 0 после лечения

Рис.9 Динамика изменений после проведенного лечения в контрольной подгруппе (в %)

асе туннельные невропатии

1 егепеяь тяжести

2 степень тяжести

3 степень тяжести

В качестве наиболее информативного из инструментальных методов оценки эффективности проведенного лечения использовалась шмуляционная нейромиография с целью определения динамики изменений электронейромиографических показателей чувствительных и двигательных периферических нервов. Нейромиография проводилась до и после лечения в основной и контрольной подгруппах больных.

В целом, положительная динамика электронейромиографических показателей наблюдалась у 60±8,9% больных в основной подгруппе, которая проходила лечение вибрационной болезни, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей, с использованием антихолинзстеразного препарата ипидакрина и у 25,8±7,8% больных контрольной подгруппы. Различия являются статистически значимыми (Тнабл.=2,72; 1кр,=2,58; р=0,01).

Наблюдалось значительное улучшение электронейромиографических показателей проведения возбуждения по срединному, локтевому и лучевому нервам при использовании препарата ипидакрин в дополнение к основному курсу лечения вибрационной патологии, осложненной туннельными синдромами нервов верхних конечностей (Табл.3).

Полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте, который наблюдался в результате лечения с применением обоих курсов терапии вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей - традиционного курса лечения вибрационной болезни и этого же курса, но с дополнительным введением антихолинзстеразного препарата (ипидакрин). Введение ипидакрина существенно улучшает эффективность лечения вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей у рабочих горнорудной промышленности,

Таблица 3

Средние показатели проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам в основной и контрольной подгруппе до и после лечения

Локализация поражения Основная подгруппа (А) Контрольная подгруппа (Б)

До лечения | После лечения До лечения | После лечения

Скорость распространения возбуждения (моторная) (в м/с)

Срединный нерв 34,9 41,2* 36,0 37,5

Локтевой нерв 38,0 43,6* 38,5 40,6

Лучевой нерв 50,1 57,2 49,7 51,1

Амплитуда М-ответа (в мВ)

Срединный нерв 2,5 3,1* 2,6 2,75

Локтевой нерв 4,9 5,7* 5,0 5,3

Лучевой нерв 3,4 4,1 3,6 3,8

Скорость распространения возбуждения (сенсорная) (в м/с)

Срединный нерв 31,8 37,1* 33,1 34,4

Локтевой нерв 37,8 43,7* 38,4 41,8

Лучевой нерв 42,4 48,7 42,6 45,1

Амплитуда потенциала действия (в мкВ)

Срединный нерв 7,2 8,55* 7,5 7,8

Локтевой нерв 11,2 13,35* 11,5 12,1

Лучевой нерв 6,0 7,2 6,2 6,7

* - статистически значимые различия показателей до и после лечения (р=0,05)

Учитывая высокую встречаемость туннельных невропатий на фоне вибрационной патологии, и, рассматривая такие общие проявления вибрационной патологии как слабость, отеки, онемение и боли в руках, которые подвергались значительному регрессу при применении препарата ипидакрина, можно сделать вывод о высокой эффективности предложенного терапевтического курса для лечения вибрационной патологии в целом.

Реализация мер по ранней диагностике туннельных невропатий верхних конечностей у рабочих виброопасных профессий и раннее начало адекватного их лечения позволит сократить сроки нетрудоспособности и не допустить инвалидизации.

Целесообразно в комплексе проводимых диагностических мероприятий при подозрении на туннельные невропатии на фоне вибрационной патологии использовать модифицированные клинические критерии, в основе которых лежат симптомы, характерные для поражения срединного, локтевого и лучевого нервов верхних конечностей. Электронейромиографические исследования должны

проводиться для выявления специфических нарушений проведения на конкретном участке нерва в зоне туннельного поражения.

При выявлении туннельных невропатий верхних конечностей, утяжеляющих течение вибрационной патологии, рекомендуется использовать на ранних стадиях заболевания и при развернутой клинической картине антихолинэстеразный препарат - ипидакрин. Преимуществом использования препарата ипидакрин является практически отсутствие побочных эффектов и противопоказаний по сравнению с другими препаратами из группы антихолинэстеразных препаратов (прозерин). Таблетированные формы препарата целесообразно использовать на ранних стадиях заболевания. При тяжелом течении заболевания, наряду с традиционной терапией, рекомендуется использовать ипидакрин внутримышечно. Отмечено положительное влияние ипидакрина на скорость регресса туннельной симптоматики при включении его в комплекс физиотерапевтических процедур и введение препарата с помощью электрофореза.

Таким образом, в результате проведенных исследований научно обоснован усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с туннельными невропатиями (Рис. 10). Данный комплекс включает:

❖ изучение условий рабочей среды и трудового процесса, определение приоритетных факторов риска для здоровья;

❖ определение особенностей течения вибрационной патологии с использованием комплекса модифицированных клинических и нейромиографических критериев;

❖ мероприятия по сохранению и оптимизации здоровья рабочих горнорудной промышленности;

❖ оценка эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по комплексу разработанных критериев.

Изучение условий рабочей среды и трудового процесса, определение приоритетных факторов риска для здоровья

Определение особенностей течения вибрационной патологии с

использованием комплекса модифицированных клинических и нейромиографическиХ критериев

Мероприятия по сохранению и оптимизации здоровья рабочих горнорудной промышленности

Санитсрно-технические мероприятия:

• конструктивно-технологичесхие меры;

• гигиеническая регламентация и контроль за уровнем факторов рабочей среды;

• строгое соблюдение сроков и инструкций наладочных работ;

• гигиеническая и физиологическая рационализация технологических процессов и режимов труда;

• эффективное использование различных видов отдыха (внутрисменного, межсменного и ежегодного);

• применение СИЗ

Медико-проФилактические мероприятия:

• оптимизация предварительных и периодических медицинских осмотров на основе применения информативных и доступных методов обследования

• лечебно-профилактические воздействия для профилактики приоритетных форм профессиональных заболеваний, направленные на оптимизацию функционального состояния периферической нервной системы, кровообращения, в т.ч. применения препарата ипидакрина для лечения туннельных невропатий на фоне вибрационной патологии

Оценка эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по комплексу разработанных критериев

Рис. 10 Комплекс лечебно-профилактических мероприятий для рабочих горнорудной промышленности при вибрационной патологии в сочетании с туннельными невропатиями

верхних конечностей

ВЫВОДЫ

1. Одним из приоритетных неблагоприятных факторов профессионального риска для здоровья рабочих горнодобывающей промышленности остается производственная вибрация; вибрационный фактор характеризуется превышением санитарных норм на предприятиях ОАО «ГМК «Норильский никель», ОАО «Комбинат КМА-руда» и открытых горных разработках КМА, и достигает 3.1-3.3 классов вредности и опасности. Проходчики и горнорабочие очистных забоев подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ на 6-24 дБ (3.2-3.3 класс), бурильщики, машинисты экскаваторов и водители БелАЗов - общей вибрации, превышающей ПДУ на 3-13 дБ (3.1-3.3 класс).

2. Применение нейромиографического исследования у горнорабочих с вибрационной патологией позволило опредилить признаки туннельных синдромов верхних конечностей в виде снижения СРВ и амплитуды ПД и М-ответа на конкретном участке нерва в 25,7% случаев (при снижении СРВм, СРВс и амплитуды ПД, как минимум, на 12,5% от нормы и снижении амплитуды М-ответа, как минимум, на 11,4% от нормы), указывающее на превышение частоты встречаемости туннельных синдромов среди лиц виброопасных профессий по сравнению с контрольной группой.

3. Установлено наличие туннельных невропатий верхних конечностей при вибрационной патологии у 25,7% пациентов, тогда как в контрольной группе больных, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, данное заболевание отмечено лишь у 11,6% больных; встречаемость туннельных невропатий верхних конечностей различной локализации у больных виброопасных профессий статистически значимо выше, чем у больных контрольной группы, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов (1кр.=1,96; р=0,05).

4. Разработан комплекс модифицированных клинических критериев для определения степени тяжести туннельных невропатий на фоне различных стадий вибрационной патологии, что дает возможность осуществить раннее выявление туннельных невропатий с целью назначения своевременного лечения; реализация мер по ранней диагностике туннельных невропатий верхних конечностей у рабочих виброопасных профессий и своевременное начало адекватного лечения позволяет сократить сроки нетрудоспособности при умеренной и легкой степени тяжести туннельных невропатий на 4-5дней, предотвратить инвалидизацию в 75% случаях при тяжелых формах.

5. Обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий, наряду с физиотерапевтическими процедурами, действующими на местном и сегментарном уровнях (в области дистальных отделов рук и воротниковой зоны шеи), антихолинэстеразного препарата ипидакрина, оказывающего нейростимулирующее и нейропротекторное действие на периферические нервы при туннельных невропатиях. При легких формах необходимо использовать таблетированные формы препарата ипидакрин; при умеренной и выраженной степени тяжести

туннельных синдромов - внутримышечное введение ипидакрина, а также электрофорез с ипидакрином. Все это позволило достоверно повысить эффективность лечения до 60,0% случаев в основной подгруппе против 25,8% в контроле (1кр.=2,58; р=0,01).

6. Выявлены критерии эффективности применения антихолинэстеразного препарата ипидакрина в комплексе лечения туннельных невропатий на фоне воздействия вибрационного фактора: оптимизиция элекгронейромиографических показателей (возрастание СРВ по моторным волокнам на 5,6-6,3 м/с, по сенсорным волокнам - на 5,3-5,9 м/с, амплитуды М-ответа на 0,6-0,8 мВ, амплитуды ПД по сенсорным волокнам на 1,35-2,15мкВ).

7. Совершенствование системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования туннельных синдромов у горнорабочих, контактирующих с производственной вибрацией, включающей, наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями, применение препаратов, обладающих антихолинэстеразной активностью, способствовало повышению эффективности лечения на 34,2% по сравнению с общепринятыми методиками.

Список опубликованных работ

1. Алиев А.Ф. Компрессионные нейропатии верхних конечностей от комплекса производственных факторов II Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора / Под редакцией академика РАМН, профессора, заслуженного деятеля науки РФ А.И. Потапова. - М,:2007. - С.10-12.

2. Кирьяков В.А., Алиев А.Ф. Туннельные синдромы верхних конечностей у горнорабочих от комплекса производственных факторов II Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг I Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН I Под ред. Н.Ф. Измерова - М.: МГИУ, 2008. - С.24- 25.

3. Жеглова A.B., Кирьяков В.А., Алиев А.Ф., Журихина И.А. Состояние антиоксидантного и липидного статуса работников в условиях неблагоприятного действия производственных факторов II Материалы Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 25-27 ноября 2008. - С.508-510.

4. Крылова И.В., Алиев А.Ф. Производственная среда как фактор риска нарушения здоровья горнорабочих II Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения I Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, вып.20. / Под ред. академика РАМН, профессора, заслуженного деятеля науки РФ А.И. Потапова. - Воронеж, 2008. -С.148-150.

5. Кирьяков В.А., Алиев А.Ф. Применение нейромидина в комплексном лечении компрессионных нейропатий II Материалы 3-го съезда профпатологов. - Новосибирск, 25-26 сентября 2008. - С.265-266.

6. Кирьяков В.А., Иванова Д.С., Цветова М.А., Алиев А.Ф. Туннельные синдромы верхних конечностей при вибрационной болезни II Материалы научной конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего

конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы. Актуальные вопросы профпатологии». - Санкт-Петербург, 2009. - С.67-68.

7. Алиев А.Ф., Цветкова М.А. Диагностика и лечение туннельных синдромов нервов рук при вибрационной болезни II Охрана здоровья населения: стратегии развития, инновационные подходы и перспективы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Екатеринбург, 2009. - С. 207-209.

8. Алиев А.Ф. Лечение туннельных синдромов, обусловленных воздействием вибрации / Материалы научно-практ.конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения». - Москва, 2009. С. 88-90.

9. Кирьяков В.А., Цветкова М.А., Алиев А.Ф., Иванова Д.С. Применение нейромидина для лечения туннельных синдромов при вибрационной болезни II Материалы научно-практического конгресса V Всероссийского форума «Здоровье нации -основа процветания России». - Москва, 2009,- Том 1. -С.107-109.

10. Крылова И.В., Иванова Д.С., Кирьяков В. А., Алиев А. Ф. Факторы риска развития метаболического синдрома у рабочих ведущих отраслей промышленности II Медицина труда и промышленная экология. - 2009. • № 12. -С.34-36.

11. Алиев А.Ф. Туннельные нейропатии верхних конечностей у рабочих виброопасных профессий II Современные технологии обеспечения биологической безопасности: Материалы научно-практической школы - конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора. - Оболенск, 2010.-С.6-8.

12. Кирьяков В.А., Сухова A.B., Алиев А.Ф. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных с профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатией II Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». - Шахты, 2010. - С. 75-76

13. Алиев А.Ф. Туннельные нейропатии верхних конечностей у горнорабочих с вибрационной патологией II Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах / материалы науч.-практ. конф, с междунар. участием / под общ. ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко, чл.-корр. РАМН Н.В. Зайцевой. - Пермь: Книжный формат, 2010. - С. 591-595.

14. Алиев А.Ф. Диагностика и лечение туннельных нейропатии верхних конечностей у горнорабочих с вибрационной патологией II Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровья» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -Москва, 2010.-С.19-20.

15. Кирьяков В.А., Жеглова A.B., Алиев А.Ф., Крылова И.В. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий у горнорабочих при вибрацонной патологии, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей II Медицина труда и промышленная экология. - 2011. • № 1. - С.39-42.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 27.12 2010. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 т/и2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 515.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgul.ac.ru

Актуальность темы

Сохранение и укрепление здоровья лиц трудоспособного возраста является одним из приоритетов государственной политики охраны здоровья граждан Российской Федерации, поскольку от этого зависит социально-экономическое возрождение и развитие страны (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко, 2005).

Контакт с неблагоприятными факторами рабочей среды и трудового процесса: физические нагрузки, локальная и общая вибрация, охлаждающий микроклимат, приводит к функциональному перенапряжению связочно-суставного аппарата и формированию туннельных синдромов, преимущественно верхних конечностей (Я.Ю.Попелянский, 1989; Н.М.Жулев, 2005).

Туннельные невропатии это вид патологии периферической нервной системы, представляющий собой поражение нервов в анатомических сужениях (туннелях), в результате компрессии нервных стволов в ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках (Н.Н.Яхно и др., 1995). Локальная компрессия нервов также может усугубляться воздействием других неблагоприятных факторов: вибрации, переохлаждения и др. (И.П. Кипервас, 2010). Самыми распространенными туннельными нейропатиями являются синдром запястного канала и кубитальный синдром, а также ульнарный туннельный синдром запястья (В.С.Лобзин, 1998; А.А.Скоромец, 2000; Н.М.Жулев, 2005).

Отсутствие стандартов диагностики и адекватной программы лечения с учетом особенностей клинического течения компрессионных невропатий при вибрационной болезни, высокий процент рецидивов обусловливают актуальность поиска и разработки новых лечебно-профилактических мероприятий при данной сочетанной патологии.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, проведенного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель исследования.

Научное обоснование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии в сочетании с туннельными синдромами.

Задачи исследования

1. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда с определением основных факторов риска рабочей среды и трудового процесса у рабочих виброопасных профессий горнодобывающей промышленности.

2. Провести анализ распространенности туннельных синдромов верхних конечностей у работающих в условиях воздействия локальной и общей вибрации, физического перенапряжения.

3. Изучить особенности развития и клинического течения компрессионных невропатий у рабочих виброопасных профессий в зависимости от параметров и особенностей воздействия неблагоприятных производственных факторов.

4. Оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий с применением ипидакрина у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами.

5. Научно обосновать и усовершенствовать систему гигиенических, оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельным синдромом.

Научная новизна исследования

• Получены новые данные о влиянии неблагоприятных производственных факторов (локальной и общей вибрации) на распространенность и особенности развития вибрационной патологии в сочетании с туннельными синдромами.

• Установлен комплекс клинических критериев, определяющих тяжесть туннельных невропатий верхних конечностей на фоне вибрационной патологии у рабочих горнодобывающей промышленности.

• Разработаны наиболее информативные клинико-функциональные критерии для оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

• Усовершенствован и научно обоснован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением ипидакрина у больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования разработана и апробирована схема обследования больных с вибрационной патологией в сочетании с туннельными синдромами, работающих в неблагоприятных условиях труда, что позволит улучшить выявление таких больных на ранних стадиях заболеваний: в условиях медосмотров и центров профпатологии.

Разработан эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий с применением ипидакрина, который может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях, в стационарах, санаториях-профилакториях промышленных предприятий. Применение разработанного комплекса позволит сократить сроки лечения и повысить продолжительность ремиссии заболевания, что обусловливает высокую медико-экономическую эффективность.

Материалы проведенных исследований нашли отражение в Пособиях для врачей: «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риски развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 4 от 27.11.2008); «Профилактика и клинико-диагностические особенности коморбидных состояний вибрационной болезни» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 6 от 2.11.2010); в Методических рекомендациях «Применение ударно-волновой терапии в системе профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих» (одобрено и рекомендовано к утверждению Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 6 от 2.11.2010).

Внедрение разработанного комплекса клинико-функциональных критериев туннельных невропатий верхних конечностей у больных с вибрационной патологией и лечебных мероприятий в зависимости от степени тяжести туннельных невропатий способствовали повышению эффективности применяемых в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана лечебно-профилактических курсов у горнорабочих на 34,2% по сравнению с общепринятыми методиками.

Основные положения, выносимые на защиту

• Гигиенические показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм рабочих горнорудной промышленности и частоты развития у них туннельных невропатий на фоне вибрационной патологии.

• Зависимость частоты выявления туннельных невропатий от характера воздействующего вибрационного фактора (локальная и общая вибрация).

• Научно обоснованный комплекс клинико-функциональных методов исследования для выявления и определения степени тяжести туннельных невропатий верхних конечностей при вибрационной патологии.

• Эффективность применения дифференцированного подхода в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, включающем антихолинэстеразные препараты, при туннельных невропатиях на фоне вибрационной патологии у горнорабочих в зависимости от степени тяжести туннельных синдромов.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН «Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 20082017 гг.» (Москва, 2008); научной конференции с международным участием «Медицина труда и здоровья работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения: стратегии развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009); конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах» (Пермь, 2010).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана 23 ноября 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК.

выводы

1. Одним из приоритетных неблагоприятных факторов профессионального риска для здоровья рабочих горнодобывающей промышленности остается производственная вибрация; вибрационный фактор характеризуется превышением санитарных норм на предприятиях ОАО «ГМК «Норильский никель», ОАО «Комбинат КМА-руда» и открытых горных разработках КМА, и достигает 3.1-3.3 классов вредности и опасности. Проходчики и горнорабочие очистных забоев подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ на 6-24 дБ (3.2-3.3 класс), бурильщики, машинисты экскаваторов и водители БелАЗов - общей вибрации, превышающей ПДУ на 3-13 дБ (3.1-3.3 класс).

2. Применение нейромиографического исследования у горнорабочих с вибрационной патологией позволило опредилить признаки туннельных синдромов верхних конечностей в виде снижения СРВ и амплитуды ПД и М-ответа на конкретном участке нерва в 25,7% случаев (при снижении СРВм, СРВс и амплитуды ПД, как минимум, на 12,5% от нормы и снижении амплитуды М-ответа, как минимум, на 11,4% от нормы), указывающее на превышение частоты встречаемости туннельных синдромов среди лиц виброопасных профессий по сравнению с контрольной группой.

3. Установлено наличие туннельных невропатий верхних конечностей при вибрационной патологии у 25,7% пациентов, тогда как в контрольной группе больных, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов, данное заболевание отмечено лишь у 11,6% больных; встречаемость туннельных невропатий верхних конечностей различной локализации у больных виброопасных профессий статистически значимо выше, чем у больных контрольной группы, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов (1кр.=1,96; р=0,05).

4. Разработан комплекс модифицированных клинических критериев для определения степени тяжести туннельных невропатий на фоне различных стадий вибрационной патологии, что дает возможность осуществить раннее выявление туннельных невропатий с целью назначения своевременного лечения; реализация мер по ранней диагностике туннельных невропатий верхних конечностей у рабочих виброопасных профессий и своевременное начало адекватного лечения позволяет сократить сроки нетрудоспособности при умеренной и легкой степени тяжести туннельных невропатий на 4-5дней, предотвратить инвалидизацию в 75% случаях при тяжелых формах.

5. Обосновано включение в комплекс лечебных мероприятий, наряду с физиотерапевтическими процедурами, действующими на местном и сегментарном уровнях (в области дистальных отделов рук и воротниковой зоны шеи), антихолинэстеразного препарата ипидакрина, оказывающего нейростимулирующее и нейропротекторное действие на периферические нервы при туннельных невропатиях. При легких формах необходимо использовать таблетированные формы препарата ипидакрин; при умеренной и выраженной степени тяжести туннельных синдромов - внутримышечное введение ипидакрина, а также электрофорез с ипидакрином. Все это позволило достоверно повысить эффективность лечения до 60,0% случаев в основной подгруппе против 25,8% в контроле (1кр.=2,58; р=0,01).

6. Выявлены критерии эффективности применения антихолинэстеразного препарата ипидакрина в комплексе лечения туннельных невропатий на фоне воздействия вибрационного фактора: оптимизиция электронейромиографических показателей (возрастание СРВ по моторным волокнам на 5,6-6,3 м/с, по сенсорным волокнам — на 5,3-5,9 м/с, амплитуды М-ответа на 0,6-0,8 мВ, амплитуды ПД по сенсорным волокнам на 1,35-2,15мкВ).

7. Совершенствование системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования туннельных синдромов у горнорабочих, контактирующих с производственной вибрацией, включающей, наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями, применение препаратов, обладающих антихолинэстеразной активностью, способствовало повышению эффективности лечения на 34,2% по сравнению с общепринятыми методиками.