Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Статика и моторика у больных детским церебральным параличом и их динамика в результате лечения

% ч: '

V, * харківський інститут удосконалеїгня лікарів

КАЧМАР Олег Олексійович

УДК 616.831 -009.12-053.2-08-02:612.745

СТАТИКА ТА МОТОРИКА У ХВОРИХ ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ ТА ЇХ ДИНАМІКА В РЕЗУЛЬТАТІ ЛІКУВАННЯ

Спеціальність 14.01.15 - Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

Харків; 1997

Дисертацією с рукопис

Робота виконана в Українському НД1 клінічної та експериментальної Некрології і психіатрії та у Львівському інституті проблем медичної реабілітації

Науковий керівник: Доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, Коїявкін Володимир Ілліч, Львівський інститут проблем медичної реабілітації, директор

Науковий консультант: Доктор медичних наук, Волошина Наталія Петрівна, Український НДІ клінічної та експериментальної невролог' то іісихіагрії, ведучий науковий співробітник

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Скочій Павло Григорович, Львівський медичний університет, завідуючий кафедрою нервових хвороб

Доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючіїн кафедрою нер&ових хвороб

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіта, кафедра нервових хвороб, м.Київ

Jjixiict відбудеться " (ґ' //__________ 1997р. о________|_годині tsa засіданні

спеціалізованої вченої рада Д. 02.05.01 при Харківському іиеллугі удоскеиалешш лікарів Міністерства охорани здоров’* України за адресою: '.».Харків, вул.К 'р’іагінцій, 58. .

З дчегртщіао можна ознайомитися в бібліотеці Інституту удосконалення лікарів, м.Хапкі в, сул. Корчагінців, 58.

Авіх>реі}іерат розісланий / СУ___1997р.

Бчекий секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцекг

І.А.Григорова

Вступ. Лікування дітей з церебральними паралічами є однією з найскладніших проблем медичної реабілітології. Частота цього захворювання коливається від 1,5 до 2,6 на 1000 дитячого населення і не мас тенденції до зниження. Захворювання, обумовлені тяжким органічним ураженням центральної нервової системи посідають одне з ведучих місць за складністю клінічних проявів та багатоланковим характером патофізіологічних механізмів. (О.Г.Глауров, 1982, І.С.Зозуля, 1993, В.Д.Хобта, 1993, Ю.Л.Курако, 1994, В.С.Підкоритов, 1994, В.Д.Деменко, 1994, Ю.І.Головченко, 1995, А.Е.Руденко, 1995, В.Ю.Мартинюк, 1996, Н.П.Волоиг'ча, 1996).

Згідно визначенім, під терміном «церебральні паралічі» об’єднують, синдроми, які виникли в результаті пошкодження мозку на ранніх етапах онтогенезу, і які проявляються неспроможністю утримувати нормальну, позу тіла та виконувати довільні рухи.

Існуючі методи лікування та реабілітації дитячого церебрального паралічу (ДЦП) направлені на різні ланки патогенезу захворювання, але своєю кінцевою метою понн мають покращення соціально-побутової адаптації пацієнта, що значною мірою залежить, від рівня розвитку моторних функцій (В.І.Козявкін,1991, П.В.Волошин, 1992, Є.Г.Дубенко, 1992, П.Г.Скочій, 1993, С.К.Євтушенко, 1994, В.М.Шевага,1994). •

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виходячи з того, що основним проявом дитячого церебрального паралічу є моторні порушення, видасться доцільним глибше вивчення їх із застосуванням об’єктивних 'показників стану статики та моторики. Ці знання необхідні в практиці для розробки та динамічної корекції лікувальної програми, визначення перебіїу та прогнозу захворювання, а також, для наукових досліджень ефск.ивності різних систем реабілітації, виявлення певних ланок патогенезу моторних порушень при ДЦП.

Особливу вимогу до оцінки статики і моторики паціеігїів ставить застосування системи інтенсивно''' нейрофізіологічної реабілітації (СІНР), яка була впроваджена в лікарську практику ВЛ.Козявкініш (1989 - 1997). Метою СІНР є максимальна соціальио-поб)пгова адаптація дитини, яка здійснюється шляхом створення нового функціонального стану в організмі дитини, використовуючи мобілізацію внутрішніх захисних та компенсаторних можливостей.

Основним моторним навиком людини, необхідним для повноцінного життя с хода. Від вміння самостійно тд ефективно пересуватися значною мірою залежить соціально-побутова адаптація пацієнта. При дитячому

церебральному паралічі, при річних його формах відмічаються різноманітні відхилення у стереотипі ходи. Для ходячих хворих покращення ефективності їх пересування, зменшення енергетичних затрат на ходу, підвищення впевненості та швидкості ходи с першочерговим завданням. Для проведення повноцінної реабілітації цих пацієнтів необхідне детальне розуміння біомеханіки нормальної ходи, знання основних типів порушення ходи при різних формах ДЦП, вміння відділити первинні патологічні зміни від вторинних компенсаторних. Дослідження основних закономірностей ходи при різних формах ДЦП є важливим для планування комплексу1 лікувальних заходів, ои'чки перебігу захворювання та визначення ного прогнозу, а також, для оцінки ефективності різних систем реабілітації.

Проте, в даний час стан розвитку методик оцінки рівня розвитку та порушення моторних функції» у дітей потребує удосконалення. Відсутні загальноприйняті об’єктивні методи та критерії оцінки моторного розвитку пацієнта з дитячим церебральні...! паралічем. .

Тому, виникла необхідність кількісно і якісно охарактеризувати статику та моторику' пацієнтів з дитячим церебральним паралічем, розробивши методи оцінки статики та моторики, придатні до застосування як в наукових лабораторіях, так і в умовах практичної установи охорони здоров’я. .

Зв’язок роботи з науковими програмами, планам», темами.

Дисертацію виконано згідно з Республіканською комплексною міжвідомчою цільовою науково-технічною пр лрамою "Діти", відповідно до плану наукових досліджень Українського НДІ клінічної та експериментальної неврології та психіатрії "Розробити науково обгрунтовану систему реабілітації хворих на дитячий церебральний параліч на основі вивчення їх клініко- патогенетичних особливостей з мстою зниження інвалідності" (шифр ОК 92.7.100), а також, відповідно до розпорядження Кабінету Міністрів України від 20 серпня 1993 року' № 662 про запровадження нейрофізіологічної реабілітації дітей з шгячим церебральним паралічем, розробленої у Львівському реабілітаційному центрі "Еліта".

Мста і задачі дослідження. Статика і моторика пацієїггів з різними формами дитячого церебрального паралічу та їх динаміка в процесі реабілітації. .

Для реалізації вказаної мети поставлені наступні конкретні завдання:

1. Розробити методику відсоконтролю моторики та статики пацієнтів з дитячим церебральним паралічем.

2. Розробити телеметричну систему аналізу біомеханіки рухів.

з

3. Провести дослідження ходи у групи здорових дітей із застосуванням телеметричної системи аналізу біомеханіки рухів з метою визначення основних закономірностей ходи здорових дітей.

4. Оцінити статику та моторику пацієнтів з дитячим церебральним паралічем, застосовуючи метод відеоконтролто моторного розвитку та телеметричну систему аналізу рухів.

5. Розкрити динаміку патогенезу окремих ланок розвитку патологічного рухового стереотипу в дітей з дитячим церебральним паралічем з метою динамічної індивідуальної корекції реабілітаційного процесу.

6. Оцінити ефективність методу ііггенсивної нейрофізіологічної реабілітації пацієнтів з дитячим церебральним паралічем.

Наукова нопіпна одержаних результатів. Розроблені дві оригінальні методики: методика відеокстролю мотопного розвитку та система

телеметричного аналізу біомеханіки рухів, які дають можливість кількісно і якісно оцішгш основні моторні та статичні функції та навики у людини.

Дістало подальший розвиток вивчення основі;« кціемлгичннх параметрів ходи здорових дітей, виведені статистичні границі норми для рухів в кульшовому, колінному та гомілково- ступневому суглобах при ході.

Вперше кількісно і якісно оцінено стан статичних та моторних функцій у пацісігтів з дитячим церебральним паралічем, описані основні особливості моторики ~а статики у пацієнтів з різними формами ДЦП, охарактеризовані домінуючі патологічні рухові стереотипи.

Виявлено характерні зміни біомеханіки ходи у пацієнтів з різними формами ДЦП, які наступають в процесі застосування інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. .

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика відеоконтролю моторного розвитку дітей з дитячим церебральним паралічем дає можливість отримувати, Зберігати та статистично обробляти іш|юрмацію про основні статичні та моторні навики пацієнта і придатна до застосування як »умовах наукової, так і практичної установи охорони здоров’я.

Описані деякі особливості моторики та статики у пацієнтів з ДІДІ, охарактеризовані патологічні рухові стереотипи при виконанні основних рухових актів.

Проведений кількісний аналіз порушень різних рухових функцій та навиків, виведений індекс моторного розвитку, який характеризує моторну зрілість пацієнта і с критерієм важкості стану пацієнта.

Дані, отримані в результаті нідеоконтролю можуть використовуватися для розробки та динамічної корекції лікувальної програми, оцінки перебігу захворювання та його прогнозу. .

При розробці плану лікування пацієнтів з ДЦП необхідно зважати на сформовані у них патологічні рухові стереотипи, які видозмінюють напрямок моторного розвитку. Тому корекція первинних патологічних змін бажана, а корекція вторинних компенсаторних змін часто може приносити шкоду пацієнту. .

Особистий внесок здобувача. Дисертаїггом особисто розроблено методику відсоконтролю моторного розвитку та тслсметрігчну систему аналізу біомеханіки рухів. Проведено дослідження статики та моторики, як у здорових дітей, так і у хворих з різними формами дотячого церебрального паралічу, і зроблено багатофакторний клініко-параклінічний аналіз динаміки цих функцій в -роцесі інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації.

Апробація результаті» дисертації. Результати проведених досліджень були викладені та обговорені .га: науково-практичній конференчії «Медична діагностика. Організація і управління. Методи і засоби, алгоритми і навчання, технологія і комп’ютеризація» (Львів, 1991), першо: у українському' з’їзді рефлексотерапевтів та мануальних терапевтів (Львів, 1992), міжнародній науково- практичній коифенренції «Нові інтенсивні технології в реабілітації хворих з дитячим церебральним паралічем» (Львів, 1993), міжнародному конгресі «Нові технології в реабілітації церебрального паралічу» уДонецьк, 1994), першому Українсько-Баварському симпозіумі по. дитячій неврології та і ;онатології «Профілактика та реабілітація дітей з органічними ураженнями нервової системи в неонатальному періоді», (Херсон, ' 1995), 24-му міжнародному інтсрдисцип-інарному осінньому- семінар-конгресі з соціальної педіатрії (Бріксон, Італія, 1996), Всеросійській з міжнародною участю наукосо-пратггичній конференції «Нове в діагностиці та лікуванні дігтячих церебральних паралічів» (Москва, 1996), Другому Баварсько- Українському симпозіумі для дитячих лікарів (Мюнхен, Німеччина, 1996), Першому національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, травень 1997), III Українсько-Баварському симпозіумі «Меднко-соціальна реабілітація дітей- з органічною патологією цеіпральної нервової системи (Трускавець, жовтень 199'/;.

Публікації. За матеріалами дисертації зроблено 10 на. кових доповідей, опубліковано 16 робіт, в тому числі 6 одноосібних статей у фахових наукових виданнях. -

Обсяг роботи. Зміст дисертації викладено на 176 сторінках машинопису; вступ, п’ять розділів, заключения, висновки, практичні рекомендації. Показник літератури включає 139 вітчизняних та 135 зарубіжних джерел. В роботі є 10 таблиць, 3 додатки, 20 графіків та малюнків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хпопкх, методи обстеження

В основу роботи покладено матеріал комплексного обстеження 140 пацієнтів з різними формами дитячого церебрального паралічу та групи з 25 здорових дітей. Найбільше пацієнтів було у віковій групі від ІІ до 14 років -30 відсотків, віком від 3 до б років - 20 %, від 7 до 10 - 27 % та старших ніж 14 років - 23 відсотки. 49 % пашєггтів жіночої статі, а 51% • чоловічої. Щодо розподілу пацієнтів за діагнозами, то найбільшу частку становили пацієнти зі спастичним тстрапарезом - 55 відсотків, зі спастичною днплегіею було 16% пацієнтів, 14% - зі спастичним геміпарезом, з гіперкінетичним синдромом 11% і з атонічно- астатичним синдромом - 4%.

За моторним розвіггком пацієнти були розп ділені наступним чином: / 7% пацієнтів був відсутній контроль голови в положенні лежачи на животі, 12% пацієнтів знаходилися на стадії лежання з контролем голови, 23%- на стадії повзання, 17% могли самостійно сідати, 19% крім усіх попередніх моторних навиків володіли навиком самостійного вставання, а 22% в побуті для пересування використовували ходу'.

Порушення м’язового тонусу по типу ,спа стичності та ригідності відмічалось у 82%. Майже у всіх цих хворих спостерігались різного ступеню виражекості контрактурі! м’язів з обмеженням активних та пасивних рухів в суглобах.

За рівнем інтелектуального розвіпку діти розподілялися наступним чином: інтелектуальний розвиток в межах норми у 22% хворих, затримка психічного розвитку була діагностована у. 39% дітей, олігофренія в стадії дебільності у 22%, в стадії імбецильності - в 10% і в стадії ідіотії у 7% дітей. Мовні порушення, різні як за характером, так і за ступенем вираженосгі були у більшості дітей. Судомний синдром - у 26% пацієнтів.

Для оцінки статики та моторики пацієнтів з ДЦП нами було розроблено дві оригінальні методики - метод в ід«) контролю моторного розвитку та телеметричну систему аналізу біомеханіки рухів.

Метод відсокоіпролю моторного розвитку дітей з дитячим церебральним паралічем дає можливість: оцінити розвиток у дитини основних моторних та

статіпшіх функцій та навиків і використати отримані дані для розробки та динамічної корекції програми реабілітації; зафіксувати індивідуальні особливості виконання ..ожною дитиною того, чи іншого моторного акту; кількісно оцінити рівень моторного розвитку дитйни; оцінити динаміку статики та моторики у пацієнтів в процесі курсу реабілітації; провести иорівн-іьну оцінку різних систем реабілітації дитячого церебрального паралічу за критеріями розвитку моторики та статики. '

Ці завдання були вирішені нами шляхом поєднанням відеозапису виконання пацієнтом серії послідовних завдань із заповненням розробленої «Ьікали оцінки моторних функцій». Відеозапис дає можливість зберігати інформацію про індивідуальні особливості рухового стереотипу,’ що неможливо відобразити в жодних шкалах, питальниках чи анкетах. Застосування Шкали оцінки моторних функцій дає можливість проведення статистичної оборобки інформації, кількісного визначення рівня моторного розвитку.

Паралельно з відеозаписом заповнювалась розроблена Шкала, в якій вказувалась успішність виконання пацієнтом кожного з 57 завдань. Всі завдання у методиці розділено на 11 підгестів за окремими функціями чи положеннями: лежання на спині; лежання на животі; перевороти через бік; плазування; пересування "на чотирьох" і на колінах; сідання і сидіння; в сидячому положенні; стояння, і вставання; хода; підстрибування; в положенні на одній нозі.

Успішність виконання кожного завдання оцінювалась згідно трьохбальної шкали. Побудова Шкали оцінки великих моторшіх функцій у вигляді питань з визначеними відповідями дала можливість простої обробки отриманих даних на комп’ютері. За загальною кількістю набраних балів, та за кількістю балів по кожному підтесту визначався загальний розвиток моторики • і статики та, відповідно, відносний розвиток окремих груп моторних функцій -наприклад, лежання на животі, повзання чи хода. По кожній групі показників та за загальною кількістю балів виділявся індекс успішності виконання завдань. Індекс відповідає відношенню набраних балів до максимально можливої їх кількості. .

Друга методика, розроблена нам.і - телеметрична система аналізу біомеханіки рухів. Вона дає можливість кількісно оцінювати рухи пацієнгя, будувати трьохмірну модель руху та аналізувати її параметри. Із' застосуванням цієї системи проводився аналіз ходи. Перевагами даної системи є: 1) можливість точної кількісної оцінки рухів у різних суглобах цілого кінематичного ланцюга одночасно; 2) оцінка рухів не в одній площині, а на основі отриманого стереозображення проведення реконструкції трьохмірної

моделі руху; 3) достатньо висока точність обстеження у поєднанні з простотою в користуванні.

Телеметрична система складається з двох комп’ютерів, обладнаних платами вводу та обробки зображення, двох відеокамер та програмного забезпечення.

Перед обстеженням до тіла пацієнта прикріплюються пасивні свігловідбнваючі маркери, у вигляді кульок покритих спеціальною плівкою. Місця прикріплення маркерів вибрані таким чином, щоб вирахувати параметри руху тазу, стегна, гомілки та стопн. Для проведення аналізу ходн воин прикріплялись в наступних місцях: 1) переднє верхнє крило здухвинної кістки; 2) великий трох.г.ггер стегнової кістки; 3) латеральний еиікондулус колії а в місці проходження осі суглоба; 4) латеральний малеолюс малогомілкової кістки в місці проходження осі суглоба; 5) латеральна поверхня п’ятки; 6) головка 5-ї метатарзальної кістки.

Рухи пацієнта з прикріпленими маркерами записуються через дзі відсокамери на жорсткі диски двох комп’ютерів. Після закінчення запису програмне забезпечення автоматично знаходить і розпізнає маркери на першому кадрі. На всіх наступних кадрах маркування продовжується автоматично - програма прогнозує місце появи маркера на наступному кадрі, знаходить в цьому місці маркер та вираховує його координати. Отримані дані подаються у вигляді графіків руху в досліджуваних суглобах, в цифровій формі та" у вигляді трьохміриої анімації руху.

І’оїшггок осіїопішх моторних та статичних функцій та напиків у дітеіі з ДЦП

В результаті проведеної роботи нами вивчена статика і моюрика пацієнтів з різними ({юрмами дитячого церебрального паралічу з використанням розроблених нами методик відеокоитроліо великих моторних функцій та телеметричної системи аналізу біомеханіки рухів, а також, проведена оцінка динаміки статики і моторики пацієнтів в процесі застосування інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації.

Відеоконтроль моторних та статичних" функцій проводився до початку лікування, та в кінці двотижневого курсу реабілітації.

В табл. і приведені дані про загальну успішність виконання завдань «Шкали великих моторних функцій» пацієнтами з різними формами дитячого церебрального паралічу.

В першій колонці вказано кількість балів, які набрали пацієнти після відеоконтролю. Чим більше балів ■ тим вищий рівень розвитку статики та моторики.

Таблиця 1

Результати оцінки моторних функцій у пацієнтів з різними формами ДЦП

Форми ДЦП

К-сть Спаст. Спаст. Спаст. Гіперкінет. Атонічно-

балів тстрапарез дипарез геміпарез форма астатична

к-сть % к-сть % к-сть о/ Лі к-сть % к-сть %

< 15 8 10% 2 9% . 1 ■ 5% 1 7% 0 0%,

15-44 27 35% 3 14% 3 15% 2 13% 1 20%

45-59 11 14% 4 18% 4 . 2(1% 3 20% 0 0%

60-74 17 22% 7 32% б 30% 3 20% 3 60%

. 75-90 9 12% 3 14% 2 10% 4 27% 0 0%

>90 6 8% 3 14% 4 20% О іт • 13%. 1 20%

Всього 78 100% 22 100% . 20 100% 15 100% 5 100%

Як бачимо, найбільше пацієнтів з низькою кількістю балів було серед дітей зі спастичним тетрапарезом, а кайвкший рівень розпитку моторики та статики був у пацієнтів зі спастичним геміпарезом.

Для характеристики успішності виконання пацієнтами кожного субтесту використовувалась трибальна шкала: погано виконане завдання вважалось у випадку, коли пацієнт набрав менше 40% балів від максимально можливого, задовільне виконання - якіцо пацієнт набрав 41-89% балів від можливого, і хороше виконання субтест., - 90 і більше відсотків.

Результати виконання пацієнтами завдань за окремими субтестами подані птабл. 2. . .

Кількісний аналіз статики та моторики хворих з ДЦП виявив, що пацієнти обстеженої групи найкраще виконували завдання субтесту «на животі» - зі всієї групи погано виконувало цс завдання 4.3%, задовільно -22.9%, а добре - 72.9%. Найгірше пацієнти 'виконували завдання субтесту «на одній нозі» - погано - 87.1%, задовільно -12.9%, добре - 0%.

' • Цей субтсст є найскладнішим, і для його виконання потрібний хороший рівень розвитку моторних навиків. Він включає наступні завдання: стояння на одній нозі та підстрибування на одній нозі. Субтсст «повзання» • погано виконувала тільки четвертина обстежених пацієнтів. Погані результате по су от есту «стояння» отримала половин?-обстежених, а 58% - отримала погані результати по субтесту ходи. Добре виконало підтсст «повзання» 44% дітей, 11% добре виконали завдання субтесту «стояння», і 17% добре виконаю завдання субтесту «ходи». .

Таблиця 2

Результати виконання пацієнтами завдань за окремими субтсстамн

ІНазва . субтесту К-сть завд. Макс балів Погане виконання Задов. виконання Добре виконання

к-сть % к-сть % к-сть ' %

На спині 5 10 12 8.6% ЗО 21.4% 98 70.0%

На животі 2 4 6 4.3% 32 22.9% 102 72.9%

Перевороти 4 8 18 12.9% 22 15.7% 100 71.4%

Повзання 5 6 36 25.7% 42 30.0% 62 44.3%

На чотирьох 6 12 40 28.6% 56 140.0% 44 Зі.4%

Сідання 7 И 34 24.3% 62 44.3% 44 31.4%

Садячи 4. 8 34 24.3% 72 51.4% 34 . 24.3%

Стояння 10 20 70 50.0% 54 38.6% 16 11.4%

Хода 8 16 80 57.1% 36 25.7% 24 17.1%

Підстриб. 2 4 104 74.3% 20 14.3% 16 11.4%

На одній нозі 1 4 8 122 87.1% 18 12.9% 0 0:0%

Всім пацієнтам в кінці курсу лікування . проводився повторний відеоконтроль великих .моторних функцій. У 33% пацієнтів у порівнянні з даними до лікування відмічено покращення великих моторних функцій за двома тестами. У 11% пацієнтів при відеоконтролі не виявлено змін, у 24% лацієїгтів відмічалось одне покращення за даними відеоконтролю моторики і статики, у 16 % - зафіксовано 3 покращення, у 9 пацієнтів - 4 покращення, а у 7% пацієнтів більше чотирьох покращень. Погіршення стану моторики та

статики (тобто, зменшення кількості набраних при підсокоіггролі балів) в обстежуваній групі не спостерігалось.

Отже, у 89 відсотків пацієнтів відмічалися покращення моторних чи статичних функцій після курсу інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації.

Дані аналізу змін моторики за різними моторними функціями представлені на рис. 1 «Відносні покращення за окремими субтсстами». Кожна колонка відповідає певній моторній чи статичній функції, а висота колонки -відносному показнику покраіцег ія, який дорівнює відношенню аболютної цифри покращень до максимальної кількості балів.

Рисунок 1. Відносні покращення за окремими субтсстами.

. До найвнраженіших груп покращень відносяться завдання субтестів «сідання» - 2.0, «сидячи» - 2.3, «стояння» - 2.1, та «на одній нозі» - 1.9. Найменше покращень відмічалось у субтестах «повзання» - 0.2, «перевороті») -

0.3 та «на животі» - 0.3. Ці показники характеризують за якими функціями спостерігаються вираженіші зміни під час курсу інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. ■

Проводився кореляційний аналіз залежності ефективності лікування від таких факторів, як вік пацієнта та номер курс)' лікування. Коефіцієнт кореляції

між віком пацієнта та кількістю моторних покращень становив 0.01. Це вказує на відсутність вираженого зв’язку між віком пацієнта та ефективністю лікування, тобто ефективність лікування приблизно однакова у всіх вікових групах.

При обчисленні кореляції між номером курсу лікування та кількістю моторних покращень виявлено слабку негативну кореляцію з коефіцієнтом мінус 0.1. Цс свідчить про дещо вищу ефективність реабілітаційних заходів па першому курсі, у порівнянні з наступними курсами лікування.

Хода пацієнті з дитячим церебральним паралічем .

Для детальнішого вивчення біомеханіки рухів застосовувалась розроблена нами телеметрична система аналізу рухів. Використовуючи що систему був проведений аналіз ходи у 25 здорових дітей та 120 пацієнтів з дитячим церебральним' паралічем. Цс дало можливість описати основи біомеханіки ходи здорових дітей і важливі патологічні та компенсаторні зміни ходи у пацієнтів зі спастичною геміплегією, диплегісю та тетрапарезом.

Характерними рисами ходи пацієнтів зі спастичною геміплегійо с вимушене положення руки, яка є внутрішньо ротована в плечі, зігнута в лікі., зігнеиа та відведена в кисті. Великий палець часто є затисненим в кулаці.

Для пацієнтів з геміплегією характерне незначне зменшення амплітуди рухів в кульшовому суглобі. В ряді випадків зафіксоване компенсаторне збільшення об’єму рухів в кульшовому суглобі та збільшення амплітуди рухів газу в сагітальній площині. Суттєвим було переважання флексії стегна протягом усього'циклу ходи. Рухи при геміплегії-здійснювались в межах від 2.5А10.6 до 52.0±4.9 градусів при нормі від мінус 10.2±8.3 до 37.8±4.8 градусів.

Рухи в колінному • суглобі пацієнт.з характеризувались зменшенням об’єму руху. В обстежуваній групі амплітуда рухів складала 35.5±7.2° при нормі в 64.3±6.4°. Найвираженіше обмеження спостерігалося на початку фази переносу. Флексія коліна в фазі переносу складала всього 34.0±7.7 градуси при нормі 70.3±5.4°. Перша хвиля флексії - екстензії при передньому поштовху практично відсутня.

Амплітуда рухів в гомілково-ступневому суглобі значно обмежена і становила 15.6±7.4° при нормі 29.4±6.8 градуси. Протягом усього циклу ходи стопа знаходилась в еквінусному положенні, не. досягаючи пулевнх значень дорзіфлексії. Максимальна амплітуда заднього поштовху знижена незначно • мінус 16,б±6.6 градусів, але -агальний об’єм заднього поштовху значно

знижений за рахунок еквінусного положення стогін. При першому дошку зафіксована плантарфлексія мінус 8.0±5.4° при нормі 0.0±3.9°.

Повгорпнй аналіз ходи був проведений усім пацієнтам після проходження двотижневого курсу інтенсивної корекції. Спостерігалося зменшення загального згинального положення стегна протягом усього циклу -рух відбувався від значень мінус 3.8і9.4° до плюс 46.1±9.2 градуси при приблизно тій же амплітуді рухів в 49 градусів. В кінці фази опори зафіксоване деяке збільшення екстензії стегна до мінус 3.8±9.4° при значенні до лікування 2.5±10.6 градусів.

Загальна форма руху у колінному суглобі залишалась попередньою. Спостерігалося збільшення загальної амплітуди рухів до 46.1±6.9 градусів при найбільшому згинанні стегна в фазі переносу до 46.4±7.4 градусів. Положення коліна на початку та в кінці циклу ходи бую без змін. В фазі переднього поштовху перша хвиля флексії дещо збільшена. ■

Після курсу лікування об’єм рухів в гомілково-ступневому суглобі збільшувався з 15.6±6.7 градусів до 19.8±7.1 градуса. При першому дотику значно зменшилась плантарфлексія, яка після курсу корекції становила мінус 3.0±4.3°, тобто, зменшилась приблизно на 5 градусів. В фазі власне .опори максимальна дорзіфлсксія перевищила нульове значення і становила плюс 2.2±5.5 градуси..

Амплітуда заднього поштовху збільшилась за рахунок загального збільшення амплітуди рухів в гомілково- ступневому суглобі.

Отже, отримані дані при аналізі ходи у пацієнтів зі .спастичним геміпарезом вказують, що для обсгсжсиої групи пацієнтів після курсу лікування були характерні наступні зміни: збільшення об’єму рухів в гомілково-ступневому суглобі в середньому на 6,4 градуси; зменшення плантарфлексії стопи при першому дотику в середньому на 4.8 градусів; збільшення дорзіфлсксії стопи в кінці фази опори в середньому на 3.6 градусів; збільшення об’єму рухів в колінному суглобі в середньому на 9.3 градуси; збільшення флексії коліна в фазі переносу в середньому на 7.6 градусів; амплітуда рухів в кульшовому суглобі суттєво не змінилася, але зменшилось загальне флексорне положення кульшового суглобу п середньому на 4.1 градус. Ці зміни характеризують покращенії« переносу ноги та збільшують стабільність в фазі опори.

Хода пацієїпгів з диплегіею та терапарезом с в основному подібна, і відрізнялася переважно у ступені виражепості відхилень. Тому, ці дві групи пацієнтів були об'єднані і, в подальшому, аналіз їх проводився разом.

Типовими рисами ходи пацісіпів з днплегієїо та тетрапарезом є флексія, ' аддукція/ внутрішня ротація стегон та флексія колін. Для стоп характерна иальгусна деформація задньої частини та супіноиана і відведена передня частіша стоп. Абдукція передньої частини стопи часто поєднувалась і істинною торзісю гомілки. Ці діти ходили переважно на пальцях, або наступали спочатку на пальці, а вже потім опускалися на всю стопу. Цс могло бути спричинено справ,кпім еквінусои стопи, або хода на пальцях могла б}тн обумовлена постійно зігнаними колінами протягом усієї фази опори. Результатом такої ходи па пальцях було доволі суїтеве зниження стабільності опори при холі.

Амплітуда рухів и кульшовому суглобі до лікування становила 35±8.3 градупі (при нормі 4К±5.3°). Суттєвою відмінністю, характерною дія цієї ірупн пацісіпів було доволі значне обмеження випрямлення стегна в кінці фази опори, яке в обстежуваній групі складало 15.1±6.2° градуси флексії при нормі мінус І0±6.8° екстензії. Спостерігалося також загальне переважання положення флексії у порівнянні з нормою. Всі ці /ані часто поєднувались із внутрішньою ротацією та аддукцією стегна. -

Рухи в колінному суглобі характеризувалися значніш обмеженням об’єму, з переважанням обмеж пня випрямлення коліна в фазі переносу. Загальна амплітуда рухів складала 36.1 ±5.3 градуси при нормі 64.3±6.4°. ' Перша хвиля флексії на початку фази опори була практично відсутня, що пов’язано з скліиусним положенням стопи при першому дотику. Зафіксовано тако;»< доволі значне зниження другої хвилі флексії колінного суглоба в фазі переносу, що разом з еквінуеннм положенням стопи значно понижує кліренс стопи. .

Рухи в гомілково-ступневому суглобі характеризувалися переважанням екпінусного положення стопи протягом усього циклу ходи. Перший дотик у пацієнтів здійснювався при плаїггарфлексії стопи в 7±6.2 градуси при нормі близько нуля. Протягом усього циклу у більшості пацієнтів стопа не досягала нульового положення, шо могло бути, поп’яіано як з органічною, так і з динамічною контрактурою. Задній поштовх значно зменшений по амплітуді і складав мінус 12.5±6.3 градуси при нормі мінус 19.815.2°. Ці зміни часто супроводжувалися вальгусною деформаціоо стоп.

. Поиторнс обе. ,жешія цих пацієнтів показало, шо в кульшовому суглобі спостерігається збільшення об’єму рухів в середньому до 41±4.2 градуси. Відмічалось також зменшення запільного флексорного положення стегна протягом майже усього циклу ходи приблизно на 8-10 градусів. Суттєвим було доволі значне зменшенні! патологічного обмеження екстензії стегна в

кінці фалі опори, яке в кінці курсу лікування складало 2.418.2“ при показниках до лікування 15.116.2°.

Найвнраженішими змінами зі сторони рухів у колінному суглобі було збільшення амплітуди флексії в фазі переносу, яка після курсу лікувати досягнула 50.815.4 градуси при показниках до лікування 40.015.3°. Спостерігалося також загальне збільшення об’єму рухів в колінному суглобі до 46.016.2 Градусів, до лікування цей показник становив 36.115.3 градуси. Лише у деяких пацієнтів було наростання першої хвилі флексії при передньому, поштовху.

У гомілково-ступневому суглобі в порівнянні з даними до лікування спостерігалося помірне збільшенім об’єму рухів, переважало збільшення дорзіфлсксії стопи - після лікування воно складало +2.815.1 градус прн цифрах до лікування 2.216.1°.

При першому дотику дещо зменшилось еквінусне положеним стопи - до лікування мінус 7.016.2а, а після курсу лікування - мінус 2.616.8°. Амплітуда заднього поштовху залишилгсь без змін, хоча спостерігалася швидша дорзальна флексія стопи в кінці фази переносу.

Крім аналізу, амплітуди рухів ми проводили оцінку змін рухового акту на різних фазах циклу ходи. Найхарактернішими змінами, які' наступали у пацієтів з диплегісю та тстрапарезом після проведеного курсу інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації були: збільшення амплітуди рухів у всіх досліджуваних суглобах (кульшовому, колінному та гомілково-ступневому); зменшення загального згинального положення в кульшовому та колінному суглобах; збільшення флексії коліна в фазі переносу; збільшення дорзіфлексії стопи в фазі опори.

Ці зміни сприяють підвищенню стабільності стопи в фазі опори, покращенню переносу стопи, знижують енергетичні затрати при ході шляхом зменшення вертикальних переміщень центру мас тіла, збільшують довжину кроку, та швидкість ходи.

Таким чином, в роботі на якісно новому рівні продовжено вивчення основних кінематичних параметрів ходи здорових дітей, виведені статистичні границі норми для рухів в кульшовому, колінному та юмілково- ступневому суглобах при ході!

Кількісно та якісно оцінено статику та моторику пацієнтів з різними фюрмамн дитячого церебрального паралічу, охарактеризовано домінуючі патологічні рухові стереотипи.

Виявлені характерні зміни біомеханіки холи у пацієнтів з різними ({юрмами церебральних паралічів, які наступають в процесі застосування інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. ■

ВИСНОВКИ

1. При дитячому церебральному паралічі в результаті впливу

патологічних рефлексів та реакцій, порушення.аферентації, волевого контролю за рухами та м'язового тонусу формуються патологічні рухові стереотипи. Ці стереотипи відрізняються при різних формах ДЦП та стадіях моторного розвитку. .

2. Формування моторних функцій у пацієнтів з ДЦП характеризується не тільки відставаням у темпах розвитку, але й спотворенням цього розвитку. Поява патологічних рухових стереотипів частково компенсуючи функціональну моторну’ неспроможність пацієнта ускладнює подальший його розвиток, затримує редукцію патологічних рефлексів та реакцій, спричиняє до контрактур та деформацій.

3. Для пацієнтів зі спастичним тетрапарезом та спастичною днплегією характерні схожі моделі патологічної ходи, основними рисами якої є аддукція, флексія та внутрішня ротація стегон, флексія та зменшення амплітуди рухів в колінних суглобах, обмеження дорзіфлексії з сквіноварусною дефюрмацією стоп. .

ч 4. У пацієїггів зі спастичною геміплегією виявлено залежність моделі ходи від важкості ураження та ступеню порушення волевого контролю рухів кінцівок. Для легких уражень патологічна хода обмежується динамічною контрактурою гомілково-ступневого суглобу з наявністю компенсаторної надмірної флексії колінного та кульшового суглобів. У важких формах, при наявності спастичносгі чотирьохголового м'яза, ішіокруральної групи та nr.iliopsoas до статичної контрактури гомілково- ступневого суглобу додається обмеження рухів в колінному та кульшовому суглобах з обмеженням випрямлення в коліні, з компенсаторним нахилом тазу та збільшеним поперековим, лордозом. •

5. В результаті обстеження групи пацієнтів до і після двотижневого курсу інтенсивної нейрофізіологічної корекції виявлено: а) достовірне підвищення рівня моторного розвитку у пацієнтів після курсу реабілітації; б) порівняно більше покращень у пацієнтів відмічено за підтестами «сидіння» і «стояння» та порівняно нижчі результати отримані за підтестами «повзання» та «перевороти через бік»; в) приблизно одинакову ефективність реабілітації у різних вікових групах, та дещо вищу ефективність при першому курсі

лікування у порівнянні з наступним« курсами. Найхарактернішими змінами кінематики ходи є збільшення об’єму рухів в колінному та гомілково-ступневому суглобах, збільшення флексії в кульшовому та колінному суглобах в фазі переносу та зменшення плантарфлексії стопи при першому дотику.

6. Розроблений нами метод відеокоитролю моторного розвитку дітей з

дитячим церебральним паралічем дає можливість: а) оцінки розвитку у дитини основних моторних та статичних функцій і навиків; б) реєстрації індивідуальних особливостей виконання кожною дитиною того чи іншого моторного акту; в) кількісної оцінки рівня моторного розвитку діггини; г) визначення динаміки стагнкп та моторики у пацієнтів у процесі курсу реабілітації;, д) проведення динамічної корекції програми реабілітації; ж) оцінки перебігу та прогнозу захзорювання. .

7. Наша телеметрична система аналізу б'омеханіки рухів дає можливість кількісно оцішгги рухи пацієнта, будувати трьохмірну модель руху та аііаліз>вати її параметри. Перевагами даної системи с: а) можливість точної кількісної оцінки рухів у різних суглобах цілого кінематичного ланцюга одночасно; б) оцінка рухів не в одній площині, а нз основі отриманого стереозображення проведения реконструкції трьохмірної кінематичної моделі руху; п) поєднання можливості дослідження будь-яких рухів з високою точністю обстеження та простотою в користуванні.

8. Розроблена система відеокоитролю моторного розвитку пацієнтів з дитячим церебральним паралічем та система телеметричного аналізу біомеханіки рухів може бути використана для діагностики та побудови індивідуальних реабілітаційних програм не тільки у пацієнтів з дитячим церебральним паралічгм, але і при інших захворюваннях з порушенням статики та моторики людини. Крім медичного застосування методики можуть бути використані також в інших галузях, зокрема фізкультурі та спорті.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Качмар О.О. Оцінка статики і моторики у хворих на дитячий церебральний параліч //Ж. Український вісник психоневрології,- 1996.- Т.5.-Вип. 1(13).- С.188-191.

2. Качмар 0.0. Дослідження ходи у хворих на дитячий церебральний

парагч //Ж. Український вісник психоневрології,- 1996,- Т.5.- Вип.І(ІЗ). . С.44-47. .

3. Качмар 0.0. Телеметрична система, аналізу біомеханіки рухів //Ж. Практична медицина.- 1997,-№ 9-10.- С.23-27.

4. Качмар 0.0. Особливості ходи у пацієнтів зі спастичною диплегіст //Ж. Український вісник психоневрології.- 1997,- Т.5- Вип.3(15).- С.64- 66.

5. Качмар 0.0. Система комп’ютерного відеоаналізу ходи //Ж.Український вісник психоневрології.- 1996,- Т.4.- Внп.4(11).- С. 305-306.

6. Качмар 0.0. Дані аналізу ходи у пацієнтів зі спастігшою диплегісю в процесі інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації //Ж.Український -ліснії* психоневрології.- 1995,- Т.З.- Вип.3(7).- С.237-239.

7. Качмар O.G., Козявкін В.І., Лисович В.І., Потабенко Качмар Б.О. Метод комп’ютерного відеоаналізу рухів //Ж. \ .<раїнськ_;и вісник психоневрології,- 1993.-Внп.2,- С. 44-45.

Я. Шсвага В.H., Козявкин В.И., Качмар O.A., Качмар В.А., Маргосюь И.А., Лунь Г.П., Лысович В.И. Методика компьютерного видеоанализа движений дегей, больных спастическими формами детского церебрального паралича //Тезисы докладов Шестой Всг-росийской научно- практической конференции «Организационные и клинические проблемы детской неврологии»,- Том II,- Самара.- 1993,- С.66-67. '

9. Козявкін В Маргосюк І.П., Лисович В.І., Лунь Г.П., Качмар 0.0. Оцінка моторних функцій в процесі лікування хворих на дігтячий церебральний параліч //Конференція "Медична діагностика. Організація і управління. Методи і засоби, алгоритми і навчання,' технолоії і комп’ютеризація". Тез. доп.-Київ-Львів,- 1992,- С.129-130.

10. Качмар 0.0., Маргосюк І.П., Лисович В.І., Гордієвнч С.М. Телеметрична система аналізу біомеханіки опорно-рухового апарату /ГЛІ. Український вісник -їсихоневрології.- 1996,- Т.4. Вип.4(11).- С. 307-308.

11. Шевага В.М., Козявкін В.І., Бабадаглл М.О., Качмар О.О., Лисович

В.1., Потабенко Т.Ф., Лунь ГП., Маргосюк Ш. Механізм • лікувальної дії мануальної терапії при спастичних qiopwax дитячого церебрального паралічу //1-ий Український з’їзд рсфлексотерапевгів і мануальних терапевтів.- Львів.• 1992.-С. 24-25. .

12. Козявкин В.И., Маргосюк И. А.,. Лисович В.И., Лунь Г.П., К'лчмар O.A. Влияние мануальной терапии на тонус мышцу больных со спастичсскими (¡юрмами детского церебрального паралича //Материалы Второй) международноїо конгресса всртеброі.оврологов.- Катань,- 1992,- C. 150.

13. Козявкін В.1., Маргосюк Ш., Лунь Г.П., Лисович В.І., Турчнн О.З., Конева Л.П., Волошин Б.Д., Падко В.О., Качмар 0.0. Особливості оцінки результатів проведеного лікування у дітей з дитячнм церебральним паралічем //Ж. Український вісник психоневрології.- 1993.- Внп.2,- С. 45-46.

14. Козявкін В.І., Шсвага В.М., Лисович В.І., Маргосюк І.П., Турчин О.З., Конева Л.П., Качмар О.О. Принципи побудови рефлексологічної корекції порушень-.біомеханіки рухів у дітеґі зі спастичними ({юрмами дитячого церебрального. паралічу //1-ий Український з’їзд рефлексо-терапевтів і мануальних терапевтів: Тези доп.- Львів.- 1992.-С.26-27.

15. Шевага В.М., Бабадаглы М.А., Козубенко Г.Ф., Козявкин В.И., Лунь Г.П., Маргосюк И.А., Лисович ВИ., Качмар O.A. Организация воссгановителыюго лечения детей с церебральными параличами (ДЦП) во Львовской области //Сб. тез. докл. "Новые технологии в неврологии к нейрохирургии".- Книга 2,- Самара,- 1992.- С.202-204.

16. Kozijavkin V.l., Katchmar 0.0. То the Question of Hip Movements Study in the Hemiplegic Patients //Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации детского церебрального паралича".- Донецк -1994.- С.49.

АНОТАЦІЇ

Качмар О.О. Статика та моторика у хворих дитячим церебральним паралічем та їх динаміка в результаті лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби,- Харківський інститут

удосконалення лікарів, Харків, 1997.

Дисертацію присвячено питанням вивчення особливостей статики та моторики у пацієнтів з дитячим церебральним паралічем.. Дія вирішення цього іаедання були створені дві оригінальні методики - методику відеоконтролю великих моторних функцій та телеметричну систему аналізу біомеханіки рухів.

В роботі на якісно новому рівні продовжено вивчення основних кінематичних параметрів ходи здорових дітей, виведені статистичні границі норми для рухів в кульшовому, колінному та гомілково- ступневому суглобах ііри ході.

Кількісно та якісно оцінено статику та моторику пацієнтів з різними формами дитячого церебрального параліч)’, охарактеризовано домінуючі патологічні рухові стереотипи.

Виявлені характерні зміни біомеханіки ходи у пацієнтів з різними формами церебральних паралічів, які наступають в процесі з ггосування інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації.

Ключ]ві слова: дитячий церебральний параліч, біомеханіка рухів, аналіз ходи, моторний розвиток, кількісна оцінка.

Качмар О.А. Статика и моторика V больных детским церебральным параличом и их динамика в результате лечения.- Рукопись.

Диссертация ка соискание ріс ной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни,- Харьковский институт усовершенствования врачей, Харьков, 1997. ' '

Диссертация посвящена вопросам (¡нормирования и развитая статики и моторики у пациентов з детским церебральным параличом. Для решения этого задания были созданы две оригинальные методики- методику видеоконтроля больших моторных функций и телеметрическую систему анализа биомеханики движений.

В работе на качественно новом уровне продолжено изучение основных кинематических параметров ходьбы здоровых детей, выведены статистические

границы нормы для движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при ходьбе.

Количественно и качественно оценена статика и моторика пациентов с различными формами детского церебрального паралича, охарактеризованы доминирующие патологические двигательные стереотипы.

Выявлены характерные изменения биомеханики ходьбы у пациентов с различными формами ДЦП, наступающие в процессе применения интенсивной нейрофизиологической реабилитации.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, биомеханика

движений, анализ ходьбы, моторное развитие, количественная оценка.

Kachmar О.О. Static and-motor functions of patients with cerebral palsy and th-ir changes during the treatment.- Manuscript. . .

Thesis for a candidate degree by speciality 14.01.15 - neurological diseases.-Kharkiv Institute for Advanced Training of Physicians, Kharkiv, 19S7!

The dissertation is devoted to the questions of study of static and motor peculiarities of patients with cerebral palsy. Two original methods were created for this purpose - method of the gross motor functions vidcorecording and telemetric movements measurement system.

The study oi' the main kinematic features of the normal gait werc'continued on the new higher level, statistical range of normal movements of the hip, knee and ankle joints during walking was established. ■

Qualitative and quantitative assessment of the static and motor'functions of patients with different form? of cerebral palsy was performed, main pathological movement patterns were described.

Characteristic changes of gait movement biomechanics during, the course of intensive neurophysiological rehabilitation were noted in patients with different fofms of ccrebral palsy.

Key words: Cerebral palsy, movements bioinechanics, gait analysis, motor development, quantitative assessment