Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мануальная терапия в реабилитации больных детским церебральным параличом

№5 0 5 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ '

На правах рукописи КОЗЯВНИН ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЬК ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена на кафедре рефлексотерапии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Львовского медицинского института и в отделе неврологии Харьковского научно-исследовательского института неврологии и психиатрии им.В.П.Протопопова.

НаучныП руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Шевага

Научный консультант: Заслуженный деятель науки Украины,

.доктрр медицинских наук, профессор П.В.Волошин

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор В.И.Тайцлин доктор медицинских наук,профессор А.П.Зинченко

Ведущее учреждение: Киевский институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится ".7 " МЮНЯ 1992 г. в 13 часов на заседании специализированного совета К 074.25.02 в Харьковском институте усовершенствования врачей (310176, Харьков, ул.Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " Я " МАЯ 1992 г.

. Ученый секретарь' специализированного совета кандидат медицинских наук

И.А.Григброва

Актуальность темы. Реабилитация больных детским церебральным пара-t

личом являются одной из наиболее актуальных проблем неврологии вообще и детской неврологии, в частности, так как до сих пор нет единой системы эффективной помочи этим больным (К.А.Семенова, I960 ; М.Б.Цукер, 1972 ; Л.О.Бадалян, 1984 ; В.Н.Миртовская, 1985 ; Ю.Л.Ку-рако, 1991).

Довольно большая частота заболеванчя (от 1,7 до 5,9 случаев на 1000 родившихся), высокая степень инвалпдизации среди бо;;ьных делают проблему детского церебрального паралича не только медицинской, но и социальной (Н.Ф.Евсеев, З.Р.Ильина, 1979 ; Н.Хари, 1982).

Немаловажную роль в отсутствии должного решения этол проблемы играет тот факт, что сам диагноз детского церебрального параяича является собирательным. Он объединяет группу синдромов, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в пренаталъный, интранатальный или ранний постнатальный период (Н.М.Пятницкий, А.Г.Глауров, 1959 ; В.Г.Назаренко, 1967 ; С.К.Евтушенко, 1984; А.Ю.Ратнер, 1987). '

Ыногокомпонентность этиологических и патогенетических факторов развития заболевания не дает возмоаности выработать единую схему лечения этих больных в остром и резидуальном периоде. Об этом говорит и наличие множества лечебных методик, разработанных разными авторами для реабилитации этой группы больных. Однако, предложенные методики являются недостаточно эффективными и требуют длительного времени для их осуществления (К.А.Семенова, 1976).

Особенно большие трудности в реабилитации больных церебраль-нш параличом возникает при решении проблемы борьбы с нарушением тонуса пораженных мышц, а без нормализации последнего практически невозможно добиться сколько-нибудь удовлетворительного восстановления дача элементарных навыков сидения, стояния к ходьбы. Предложенные гее методы борьбы с нарушениями тонуса пораженных мышц недостаточно результативны и даст нестойкий эффект (К.А.Семенова,1968;

Л.О.Бадалян, 1984 ; А.П.Зинченко, 1985 ; Л.Е.Пелых, 1985; Г.В.Кузни-кова, 1989).

Таким образом, можно констатировать, что при решении проблем, связанных с реабилитацией больных детским церебральнда параличом, во главу ставится вопрос о нормализации тснуса пораженных мышц. Однако, до настоящего времени нет достаточно эффективных методов для влияния на тонус мышц у больных, в связи с чем поиски в этом направлении остаются актуальными теоретически и практически оправданными.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы являлось изыскание и разработка высокоэлективного метода реабилитации больных детским церебральным параличом с применением принципиально нового подхода к влиянию на тонус пораженных мышц и создание системы реабилитации больных детским церебральным параличом.

Для достижения указанной цели нами были поставлены.следующие задачи:

- изучить функциональное состояние мышц и двигательных сегментов

■ позвоночника у больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания;

- определить влияние манипуляционных воздействий на позвоночник в целом и на его отдельные участки на тонус пораженных мышц у больных детским церебральнш параличом ;

- изучить влияние манипуляций на позвоночнике на состояние больных детским церебральным параличом путем клинико-лабораторных.электроэнцефалографических, реоэнцефалографических и реовазографичес-ких исследований ;

- разработать оптимальную комплексную схему сочетания манипуляционных воздействий на позвоночник с другими методами реабилитации больных с детским церебральным параличом на курс лечения ;

- установить стойкость лечебного эффекта, а такие показания и про-

тивопоказан'ия к применению манипуллционной терапии для реабилитации больных детским церебральным параличом.

Научная новизна

Впервые:

- получены данные о наличии функциональных блокад в межпозвонковых суставах и миотендинозов в паравертебральных мыыцах у больных детским церебральным параличом ;

- выявлена зависимость локализации функциональных блокад в межпозвонковых суставах и миотендинозов в паравертебральных мышцах от формы детского церебрального паралича ;

- установлено, что под влиянием мануальных воздействий на позвоночник нормализуется тонус,пораненных мышц у больных детским церебральным параличом ;

- создана принципиально новая интенсивная технология реабилитации больных детским церебральным параличом ; ■ •

- изучено влияние манипуляционных воздействий на позвоночник на морфологический состав, иммуноглобулины, активность ДНК-аз и РНК-аз крови, состояние мозгового и периферического кровообранения.

Теоретическое значение исследования состоит в том, что оно углубляет и расширяет представления о влиянии периферических рецеп-торных аппаратов и их состояния на функцию центральных отделов нервной системы, создает предпосылки для представления о позвоночнике, как о стержне построения двигательного стереотипа в норме и при патологических условиях, а также показывает возможности принципиально новых подходов к вопросам реабилитации последствий поражения центральной нервной системы.

. Основные положения, выносимые на защиту:

I. Целесообразность мануального исследования и лечения бедных дртаам

3

церебральным параличом с учетом особенностей форм заболевания.

2. Значение изменений биомеханики позвоночного столба в формировании двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом.

3. Необходимость учета наличия функциональных блокад межпозвонковых суставов и миотендинозов в паравертебральных мышцах при реабилитации больных детским церебральным параличом.

4. Ликвидация функциональных блокад в межпозвонковых суставах

и очагов миотендиноза в паравертебральных мышцах приводит к норма- -лизации тонуса мышц, что способствует проведению реабилитации больных.

Практическое значение. На основании анализа большого клинического материала создана щшптнпиально новая высокоэффективная методика реабилитации больных детским церебральным параличом в зависимости от формы и тяжести заболевания, разработаны методы объективного контроля за состоянием больных по ходу лечения.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры рефлексотерапии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей и провизоров и кафедры неврологии Львовского медицинского института, на расширенном заседании Ученого совета Харьковского научно-исследовательского института неврологии и психиатрии.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции по неврологии и психиатрии детского возраста (Калуга,1988), Всесоюзной научно-практической конференции по детской неврологии и психиатрии (Вильнюс, 1989), Международном симпозиуме по мануальной терапии (Лондон, 1989), Всесоюзном совещании-семинаре по ыедико-социальным проблемам инвалидности детского возраста (Ленинград, 1990), на I Международном конгрессе по биомеханике (Сан-Диего,1990), па I Международном Конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1991).

Публикации и другие формы внедрения

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, оформлена заявка на патент.

Результаты исследований внедрены в практику следующих лечебных учреждений: Львовский лечебно-реабилитационный центр. Львовское областное и городское неврологическое отделение. Полученные результаты исследований используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рефлексотерапии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Львовского медицинского института, кафедре неврологии Львовского медицинского института, кафедре реабилитации Киевского института усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, б рисунками.

Указатель литературы включает название 98 работ отечественных и 69 работ зарубежных авторов.

Содержание диссертации Контингент больных. Методика . исследования.

Обследовано и проведено лечение 307 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет и старше, больных детским церебральным параличом. Среди обследованных было 173 детей мужского и 134 женского пола. Самую большую группу (НО больных или 35,0%) составляли больные с двойной гемиплегией, меньшие группы - больные со спастической ди~ плегией (107 больных - 34,8$), спастическим гемипарезом (42 больных - 13,7%), атонически аста'тическо"'. (27 больных - 6,8%) и гиперкинетической (21 больной - 8,8^) формами заболевания.

Всэ возрастные группы больных были представлены с приблизительно одинаковой частотой, но с некоторым преобладанием количества

больных в возрасте от 3 до '/ лет и -значительным снижением их числа после 14 лет.

Больные подвергались всестороннему клиническому, лабораторному и нейрофизиологическому исследованию, включающему исследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы, неврологического статуса, мануальную диагностику, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, исследование иммуноглобулинов А, М, е , ДНК-аз I и 2, РНМ-азы I и 2), электроэнцефалографию, реовазограс[ип, рео-энцефалографио.

Результаты исследования. Наиболее тялелые двигательные нарушения наблюдались среди больных с двойной гемиплегией, 30 из которых не могли самостоятельно сидеть, а 10 из ких не могли даже удерживать голову. С поддержкой или самостоятельно ходили 33 больных.

Менее тяжелые нарушения движений наблюдались у больных со спастической диплегией, среди 'которых не сидели или сидели с поддержкой 12 больных, не стояли 3 и стояли с поддержкой, но не могли ходить 63 больных. Не ходило 3 и ходили с поддержкой 30 больных. ■ Самостоятельно не ходил ни один больной. Таким образом, среди наблюдаемых наш больных только 72 (23,4$) могли передвигаться с трудом при посторонней помощи, ПО (35,8$) не могли стоять и 38 (12,4$) сидеть даже с посторонней помощью. В том числе 12 (3,9$) из них не могли самостоятельно даже удерживать голову.

У 257 (83,99$) больных при исследовании были отмечены грубые изменения мышечного тонуса по типу спастичности и ригидности, что было основной причиной нарушения движений. У всех этих больных наблюдались выраженные в большей или меньшей степени контрактуры мышц с ограничением активных и пасивных движений в локтевых, луче-зэпястных, коленных и голеностопных суставах.

При специальных мануальных исследованиях у всех больных были рыявлени функциональные блоки в области различных позвоночно-дви-

гательных сегментов, а такие явления миотендинозов в паравертеб-ральных мышцах. Установлена определенная зависимость между локализацией миотендинозов и функциональных блоков вдоль позвоночника с формой детского церебрального паралича. При спастической дяплегии миотендинозы и функциональные блоки располагались с двух сторон на уровне Т1110~Ь5"31 сегментов. Гемипаретические формы заболевания характеризовались мкотендинозами и функциональными блоками на уровне С0-С1; Сг-Сб.тьп-тм ; ТЬ5-ТЬ5,Ь5_21 сегментов на стороне гемипареза. При двойной гешплегии миотендинозы и функциональные блоки располагались на тех же уровнях, что при гемипаретической форме, однако прослеживались как с правой, так и с левой стороны.

. Гиперкинетическая и атонически-астатическая форма характеризовались наличием миотендинозв и функциональных блоков в шейной и верхнегрудной области с двух сторон.

Патогномоничным признаком функционального блока на определенном уровне позвоночного столба являлось отсутствие проведение "ка-шлевой волны" по длишшку миотендиноза. Степень тонического напряжения мышцы и выраженности очагов миотендиноза коррегировала со степенью выраженности клинических проявлений поражения мышц в цзлгм.

Нарушения психического развития наблюдались у 87 (28,45$) больных, что проявлялось недоразвитием речи, недостаточной самостоятельностью в игровой и интеллектуальной-деятельности, импульсивностью, склонностью к необдуманным непрогнозируемым поступкам, некритичностью, благодушием, немотивированными колебаниями настроения.

Речевые расстройства были отмечены у 166 (54,35$) больных в виде большей или меньшей степени выраженной дизартрии за счет нарушения функции мышц, участвуювдх в артикуляции.

У 276 (90,02$) больных наблюдались явления недостаточности функций вегетативной нервной системы. Последняя проявлялась гипергидрозом (31,25$. больных), сухостью кожи (22,15$ больных), артериальной гипотонией (68,5$ больных), нарушением терморегуляции (45,61%

7

больных), расстройствами сна (51,25% больных).

Лабораторные исследования количества эритроцитов в крови, среднего объема эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, среднего объема тромбоцитов, ДНК-азы 1,2, РНК-азы I, 2, иммуноглобулинов А, М,& в крови, каких-либо отклонений указанных показателей у больных детским церебральным параличом по сравнению с возрастной нормой не выявили .

Картирование мозга было проведено 208 больным с различными формами заболевания. У 68 детей были выявлены четкие очаговые изменения биоэлектрической активности корковой локализации.

Выявленные, в большинстве случаев, при электроэнцефалографии

очаговые изменения соответствовали локализации двигательных наруше-

/

ний, речевых дисфункций и характеру сопутствующего эпилептического процесса, обнаруженных при первичном неврологическом исследовании больных.

У 66 больных было изучено состояние периферического кровообращения методом реовазографии на верхних и нижних конечностях.

Анализ полученных данных показал, что у больных с гемипареза-ми периферическая гемодинамика характеризуется полиморфизмом, тогда как у больных со спастической диплегией и двойной гемиплегией тонус артерий на нижних конечностях повышен. У больных с двойной гемиплегией отмечено также повышение тонуса артерий на верхних конечностях.

Методики лечения больных и оценка полученных результатов

Мануальная терапия занимала ведущее место в лечении больных детским церебральным параличом.

На первом этапе мы применяли- классические методики мануальных воздействий на позвоночник.

Однако по мере увеличения объема клинического материала нами были внесено некоторые новые элементы в технику проведения манипу-

0

дяций на позвоночнике.

Наша модификация манипуляционной техники воздействия на позвоночник отличается от классической тем, что мы изменили направленна ротации в сегменте, где имеется функциональный блок. При классической методике при выявлении функционального блока в межпозвонковом суставе для.его ликвидации выполняют манипуляцию с ротацией выше расположенного позвонка вперед. Наша модификация состоит в том, что мы в этом случае проводим ротацию выше лежащего позвонка назад. Такая модификация значительно уменьшает механическую нагрузку на позвоночник и способствует более легкому раскрытию блокированного сустава и восстановлению нормального объема движений в нем. Кроме этого, при лечении детского церебрального паралича мы одноврзменно устраняем функциональные блоки во всех отделах позвоночника, что не рекомендуется в классической мануальной терапии.

Лечебная физкультура и массаж входили в обязательный комплекс лечебных мероприятий при лечении больных детским церебральнш параличом. Методика массажа и лечебная физкультура строились с учетом возраста ребенка, степени заде-рики его двигательного и умственного развития.

Рефлексотерапия применялась для лечения всех больных непосредственно после проведения манипуляционной терапии перед проведением массажа и лечебной физкультуры.

Наш разработана специальная методика рефлексотерапевтической коррекции нарушений двигательного стереотипа при детском церебральном параличе, не имеющая аналогов. При этом учитывались особенности изменения тонуса мышц у больных детским церебральным параличом (гипотония одних мьппц и ригидность или спастичность других), приводящих к нарушению двигательного стереотипа и биомеханики движений в целом. Последнее обстоятельство со временем приводит к статическому перенапряжению и возникновению локальных мышечных гилертону-

сов в одних мышцах и гипотрофии или'атрофии в других, а также развитию функциональных блокад в суставах между позвонками и в суставах конечностей.

Другая особенность, которую мы учитывали при лечении больных детским церебральным-параличом, это изменения психики и эмоциональ-но-волсеой сферы с невротическими или непрозоподобными состояниями. В связи с этим неадекватно сильное раздражение может очень легко вызвать со стороны больного реакцию сопротивления, негативизм или же еще больше астенизировать его.

Основой нашей методики рефлексотерапии являлось установление психологического контакта с больным с вовлечением его в своеобразную игру, где он выступает не как пассивный наблюдатель, а как активный участник. Достичь такого эффекта нам помогает применение аппарата у-Капуст (1985), который по внешнему виду напоминает карандаш и воздействие им на биологически активные точки' воспринимается пациентом (ребенком) как игра с рисованием на его теле. На ал-гические зоны или локальные мышечные гипертонусы мы оказывали воздействие электрическим током низкого напряжения сложной конфигурации пучками импульсов, повторяющимися много раз в секунду. Одновременно с этим мы проводили активное растяжение в изотоническом режиме спазмированных мышц с доведением их до функционального максимума, возможного у больного на данный момент. Время воздействия на биологически активную точку регулируется появлением ответа спазми-рованной мышцы, который определяется рукой врача, проводящей растяжение мышцы. Схематически это выглядит следующим образом: раздражение ('воздействие) точки - постепенное расслабление мышцы - движение в суставе в сторону ограничения движения - прекращение движения в суставе - прекращение раздражения точки. Во время повторной процедуры мышца разрабатывается уже в динамическом режиме до возникновения плавности движений в суставе. В последующем рекомендуются спе-

циальные статические позы и положения, которые бы препятствовали повторному возникновению патологических установок.

Кроме этой методики больным широко применялось классическое иглоукалывание, микроиглы, аурикулотерапия, скальптер-'злия, прижигание полынными сигарами.

С целыэ воздействия на спазмированные мышцы применяли стерео-динатор, виброэкстензор, тепловые процедуры, фиксирующие повязки, апитерапию и другие процедуры по общеизвестным методам.

Последовательность и количество лечебных мероприятий были следующими: манипуляционные воздействия на позвоночник ежедневно или через день в зависимости от выраженности снижения тонуса мнгац, дальше следовали каждодневные сеансы рефлексотерапии, после которых проводился массаж с последующей лечебной физкультурой. Лечебные мероприятия завершались апитерапией (от одного до трех укусов пчел в область пораженных суставов и алгических зон). Курс лечения продолжался 14 дней. Повторные курсы лечения проводились в зависимости от стойкости полученного эффекта через три или шесть месяцев.

Для оценки эффективности1лечебных мероприятий нами составлена таблица, в которой собраны наиболее часто встречающиеся признаки нарушений функций для каадой формы детского церебрального паралича в отдельности. Результаты лечения оценивались следующим образом. Отсутствие улучшения состояния больного по всем переделенным признакам оценивались как неудовлетворительный результат. Улучшение состояния больного по одному-двум признакам оценивалось как удовлетворительный, по трем-чвтырем - как хороший и по пяти и больше признакам - г.ак отличный результат.

При оценке результатов лечения нами также учитывались результаты электроэнцефалографии и роовазографии, данные лабораторных исследований.

Результаты лечения больных

Под нашим наблюдением находилось 107 больных со спастической даплегией. После проведенного одного курса лечения улучшение наступило у 106 больных (99,1%). Только у одного больного (0,9%) проведенное лечение не дало никакого результата. У всех больных в возрасте до 14 лет лечебные мероприятия оказались эффективными во всех случаях. В то же время у больных старше 14 лет у одного из 13 эффекта добиться не удалось.

Удовлетворительные результаты наблюдались - 52 (48,6%), хорошие - 37 (34,6%) и отличные - у 17 больных (15 ,9%). Из 44 больных, которые могли стоять только с поддержкой, 24 (54,4%) начали самостоятельно стоять, а из 33 больных, которые ходили с посторонней " помощью, 14 (42,4%) стали самостоятельно ходить. Значительно улучшилась ходьба у 45 (97,8%) из 46 больных, которые ходили с 'затруднениями до начала лечения. Более точными стали движения пальцами рук у 17 (58,6%) из 29 больных, у которых до начала лечения были нарушены движения в руках. У 3 из 4 больных уменьшилось проявление косоглазия. 20 больных (55,5%) из 36 при ходьбе стали наступать полностью на всю стопу, в то время как до начала лечения они могли наступать только на пальцы из-за высокого тонуса икроножных мышц. Снижение тонуса приводящих мышц бедра привело к тому, что у 16 (76,2%) из 21 больного значительно снизился перекрест ног, а у 5 (23,8%) исчез совсем.

Из НО больных с двойной гемиплегией после проведенного курса лечения улучшение наступило у 107 больных (97,3%). Только у 3 больных (2,7%) лечение оказалось неэффективным. У всех больных в возрасте до трех лет и старше 14 лет лечебные мероприятия оказались успешными. У одного больного в возрасте 4-7 лет и у двух больных в позрасте 8-14 лет проводимая нами терапия улучшения не принесла.

■ Удовлетворительные результаты наблюдались у 47 ( 42,7$), хорошие - у 42 (38,3$) и отличные - у 18 больных (16,3$).

Из 42 больных, которые могли стоять с поддержкой 16 (38,1$) стоят самостоятельно, а из 36 больных, которые не могли ходить или ходили с поддержкой* 16 (44,4$) ходят самостоятельно. 38 (57,7$) больных из 66 стали наступать на полную стопу при ходьбе, а у 17 (89,9$) из 19 ходячих больных значительно улучшилась ходьба.У всех больных увеличилось разведение ног на уровне коленных суставов. Семь больных, которые не держали голову, после курса лечения держат голову самостоятельно. У 3 больных из 10 исчезло слюнотечение, а у 6 - уменьшилось. Улучшение речи наступило- у 16 (30,7$) из 52 больных. Произошли положительные изменения в психическом статусе у 14 (31$) из.44 больных, а координация движений улучшилась у 30 (71,4$) из 42 больных. Объем движений в.руках увеличился у 107 ( 97,255) больных, а тонус пораненных мышц снизился у 108 (98,2$) больных.

После проведенного лечения улучшение наступило у 37 (88,1$) из 42 больных с-гемипарезом. Только у 5 больных (11,9$) лечение оказалось неэффективным. Наиболее часто лечение было неудачным в возрастной группе 8-14 лет (три случая из 10) и в группе старше 14 лет (I случай из 4). В общей сложности удовлетворительные результаты наблюдались у 19 (45,3$) больных, хорошие у 14 (33,3$) больных и отличные - у 4 (9,5$) больных.

У. 37 (88,1$)из 42 больных улучшилась ходьба, снизился тонус пораженных мышц и увеличился объем движений в руке и ноге. Пять больных (11,9$) при ходьбе начали наступать на стопу,- один больной начал свободно бегать, а два - прыгать. У 25 больных (59,5$) значительно улучшилась координация движений в руках.

После одного курса лечения улучшение наступило у 20 из 21 больных (95,2$) с гиперкинетической формой заболевания. У одного больного (4,8$) состояние не изменилось. После проведенного лечения улучшился тонус мышц у 18 (85,7$), уменьшились гиперкинеза у 14 (66,6$)

больных, улучшилась ходьба у 16 (76,2%) и координации движений у 8 (38,1%) больных. Улучшение речи отмечено у 7 (53,8%) из 13 больных. Три больных из пяти, ходящих с поддержкой, стали ходить самостоятельно. Уменьшилось слюнотечение у одного из двух больных. Стоят самостоятельно три из пяти больных. .

Таким образом, мы можем констатировать, что уже после одного курса лечения улучшение наступило у 297 (96,7%) наблюдаемых нами' больных. Удовлетворительные результаты получены у 141 (45,9%), хорошие - у 114 (37,1%) и отличные - у 13,7%) больных.

42 больных получили по три.курса лечения с интервалом в 3 и 6 месяцев. Мы отмечали стабильное улучшение результатов от курса к курсу у всех 42 детей. В этом плане интересны наблюдения за небольшой группой из 7 детей, которые до начала лечения не могли даже держать голову. После первого курса лечения двое начали держать голову неуверенно, 5 - уверенно, а двое из них сидят самостоятельно. Второй курс лечения привел к тому, что трое детей начали сидеть ' при поддержке и 4 - самостоятельно. После третьего курса лечения 7 больных сидит самостоятельно, а двое из них начали ходить.

Аналогичные наблюдения мы имеем в группе из 12 больных детей, которые при поступлении на лечение могли только сидеть с поддержкой.

После первого курса лечения б из них сидят самостоятельно. Один ходит. Второй курс лечения: 3 сидят самостоятельно, 4 самостоятельно ходят. Третий курс лечения: 3 больных сидят самостоятельно и стоят при поддержке, 7 - ходят. Из десяти детей, которые до начала лечения стояли при поддержке, после первого курса лечения пять начали стоять самостоятельно, после второго курса - двое больных самостоятельно ходят, а после третьего курса еще один больной начал самостоятельно ходить.

Наблюдение за всеми больными в динамике показало, что эффект после проведенного лечения стойко удерживается на протяжении от 6

месяцев до I года, особенно в тех случатх, когда между курсами лечения родители активно занимаются больньм ребенком. Имеется большая целесообразность в повторении курсов лечения с интервалом в 3 и 6 месяцев в зависимости от степени улучшения после первого курса лечения. Об оптимальном количестве курсов лечения мы пока что не можем судить в связи с небольшим сроком (1-2 года) наблюдения за больными.'

Данные лабораторных исследований у наблюдаемых нами больных были в пределах возрастных колебаний, а проведенное лечение не вызвало каких-либо достоверных изменений их по сравнению с периодом до начала лечения. Необходимо отметить, что при анализе содержания ДНК-азы I и 2 и РНК-азы I и 2 в крови больных с различными формами церебрального паралича нами не было выявлено статистически достоверных изменений уровня исследуемых ферме^нтов, в зависимости от формы заболевания.

Под влиянием лечения содержание иммуноглобулина А и М в крови, достоверно снижается, а иммуноглобулина в - повышается.

Значитнльно изменяется процентное соотношение иммуноглобулинов в пользу ч , что вероятно свидетельствует об улучшении иммунного статуса организма под влиянием проведенного лечения.

Таким образом, результаты лабораторных исследований показывают, что каких-либо признаков вредного влияния проводимых лечебных мероприятий на организм не отмечается.

У 48 детей, у которых перед началом лечения не было выявлено каких-либо изменений на реограммах, рео- и электроэнцефалограммах, данные повторных исследований не показывали какой-либо динамики. Проведан» в динамике электроэнцефалографические исследования у 21 больного (до и поолй окончания курса лечения) показали значительное улучшение данных спектрального анализа, которые заключались в уменьшении степени межполушарной асимметрии и ареала очага, патоло-

гической активности, а также р уменьшении степени изменений в пе-рифокальной зоне у 18 больных после окончания курса лечения. У двух, больных данамика указанных изменений была незначительной, а у одного отмечена миграция очага патологической активности после окончания курса лечения.

Реоэнцефалографические исследования, проводимые у больных до начала лечения, показали выраженную лабильность тонуса артерий и' артериол с значительно выраженной тенденцией к их дилятации в бас- ■ сейне сонных и вертебральных артерий. Каких-либо достоверных изменений тонуса сосудов в зависимости от формы заболевания не выявлено. После проведенного курса лечения повторные реоэнцефалографичес-кие исследования были проведены у 21 больного. При анализе полученных реоэнцефалограчм мы отметили, что полиморфизм изменений тонуса сосудов мозга сохраняется, однако явственно проглядывается тенденция к повышению тонуса сосудов.

Реовазографические исследования у 22 больных со спастической даплегией выявили сниженный артериальный тонус на верхних,и нижних конечностях. Под влиянием проведенного лечения тонус артерий достоверно (Р<0,05) повысился на верхних конечностях,.

В группе больных с двойной гемиплегией до начала лечения тонус сосудов на нижних конечностях был повшен, а после курса лечения, достоверно i><0,05) снизился.

Подводя итоги результатов лечения больных с различными формами детского церебрального паралича, мы должны отметить, что в результате проведенного курса лечения у всех больных отмечалось снижение тонуск мышц и улучшение движений, в результате чего III (32,2%) больных начали ходить самостоятельно, а 33 (10,7%) стали ходить без всяких затруднений. С некоторым трудом ходят 23 (7,9$), с поддержкой - 47 (15,3$), 57 (18,6$) больных стоят с поддержкой. Не сидят только два больных из 26, которые до начала лечения не сидели.

' Улучшение состояния больных подтверждается данными реовазогра-(|ии, реоэнцефалографии, электроэнцефалографии.

О безвредности предложенной методики лечения свидетельствует отсутствие каких-либо достоверных изменений при клинических и биохимических исследованиях крови, а также то, что ни в одном случае не было зарегистрировано ухудшения состояния больных или каких-либо осложнений от проводимого лечения.

Нами установлено, что ликвидация функциональных'. блоков приемами мануальной терапии во всех случаях сопровождалась снижением тонуса пораженных мышц, а воздействие на очаги миотендиноза еще в большей степени способствовало улучшению движений в пораженных ко- ■ нечностях.

Наши наблюдения совпадают с данными н.ЬоЬзг - Виас1г(1..Соо1вг-1е1п (1991),Н.ЬоЬзе - ШзсИ.В.Вгиппег,,1.и.Ваитапп (1991) » которые наблюдали значительное снижение тонуса пораженных мышц, улучшение тонкой ноторики и психоэмоционального состояния у II и 21 больных детским церебральным параличом на протяжении двух месяцев после проведения атлас-терапии.

Тщательное неврологическое и нейрофизиологическое обследование наблюдаемых нами больных в процессе лечения с применением мануальной терапии показало, что у .большинства из них уже после первого сеанса мануального воздействия на позвоночник на уровне обнаруженных функциональных блоков происходит значительное снижение тонуса поврежденных мьшщ, которое развивается непосредственно сразу же за выполнением процедуры.

Характерной особенностью реакции, больных на мануальное воздействие, наряду со значительные снижением мышечного тонуса, является общее успокоение, в связи с чем они после процедуры могут спать по 14-18 часов. Такое состояние продолжается на протяжении первых 2-3 сеансов мануальной терапии. В последующе;' у больных

проявляется выраженное желание двигаться, выполнять какие-то движения, активно участвовать в проведении лечебных мероприятий.

Объективным подтверждением сделанных наблюдений является увеличение угла разгибания в тазобедренных суставах, уменьшение степени перекреста.нижних конечностей, увеличение тыльного сгибания стоп, появление или улучшение тонкой моторики в руках, исчезновение синергических движений, нарастание объема движений, уменьшение психических и вегетативных расстройств.

¡Еункциональнне блоки межпозвонковых"суставов и миотендинозы являются звеном в цепи патологических реакций, замыкающих порочное кольцо, развивающихся при поражении центральной нервной системы. Нам представляется следующий механизм образования порочного кольца. В связи с тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его развития, а высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные двигательные рефлекторные реакции, активизируются тонические рефлексы и сосуществуют с патолй-гическим мышечным тонусом (ригидностью, спастичностыо, тоническими спазмами). Асимметричный и симметричный шейный тонические рефлексы, лабиринтный рефлекс, положительная поддерживающая реакция и синергии, длительное время резко выраженные у больных церебральным параличом, приводят к формированию патологических поз и движений. Постоянное тоническое напряжение отдельных групп мышц и неправильные позы и положения вызывают деформации позвоночного столба. Неправильное положение одних позвонков по отношению к другим, повышенный тонус мышц, окружающих эти позвонки, являются причиной развития функциональных блоков В межпозвонковых суставах ( J.Dvorak, У.Dvorak, ff.Sohsloler,I984| J.Dvorak,V.Dvorak,1985j K.Zewit 1987} Isny -- Heutrauchburg , 1988 и др.). Кроме этого, длительное тоническое напряжение мышцы в изометрическом режиме сопровождается укорочением одних и удлинением других её участков и наступает продольная деформация мышцы с появлением участков миотенданозов (Г.А.Иваничев,

18

К.А.Семенова, 1989). Продолжающееся действие пускового фактора приводит к дальнейшим пространственным искажениям не только мышцы, но и рецепгорного аппарата, в первую очередь, мышечных проприорецептон. ров. Все это шесте взятое нарушает нормальное проприоцептивное кольцо, в котором основная роль принадлежит обратной афхгерентации, основанной на точности кинестетического восприятия (Л.О.Бадалян, Л.Т.Йурба, Н.М.Всеволжскал, 1980).

По нашему мнения, одномоментная ликвидация очага патологической импульсации из блокированных Менпозвонковых суставов путем мануальных воздействий на позвоночник, а так-ке ликвидация миотенди-нозов, как еие одного очага патологической афферентащи, способствует разрыву порочного .кольца с нормализацией деятельности сегментарного аппарата спинного мозга и переходом его на качественно новый уровень, т.е. устранение функциональных блоков в межпозвонковых суставах при детском церебральном параличе способствует разрыву порочного афферентного кольца с прекращением поступления патологических импульсов в сегментарный аппарат спинного мозга, ретикулярную формацию, вестибулярные ядра, диэнцефальную область, лшбичб'с-кую систему, зрительный бугор и кору головного мозга.

Эти изменения афферентации приводят к улучшению работы указанных образований,'что вызывает снижение тонуса пораженных мышц, ломку патологического двигательного стереотипа и создает предпосылки для выработки нового двигательного стереотипа, так как, по данным ряда исследователей, организм использует информацию, поступающую на входные устройства, не только для выработки поведения в каждой конкретной ситуации, но и для внесения коррегируючих преобразований в саму систему (П.К.Анохин, 1976; К.В.Судаков, 1978; П.В.Мелб-ничук, Л.Р.Зенков, 1985).

Таким образом, проведенные исследования показывают, что разработанная нами методика лечения и реабилитации больных с различными формами детского церебрального паралича является высокоэффек-

тивной, не дает никаких осложнений, не требует для своего осуществления дорогостоящей аппаратуры, а также больших затрат времени и средств. В связи с этим она может быть рекомендована для широкого внедрения в практику детских неврологических реабилитационных учреждений при условии соответствующей подготовки среднего медперсонала и врачей.

Выводы.

1. Гипертонус и спастичность пораженных мышц является одной из главных причин недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий у больных детским церебральным параличом.

2. До настоящего времени не разработаны эффективные методы борьбы со спастичностью и гипертонусом мышц у больных детским церебральным параличом.

3. Первоначальные изменения тонуса мышц являются причиной развития у этих больных функциональных блоков межпозвонковых суставов и миотендинозов, локализация которых находится в определенной корреляционной зависимости с формой заболевания.

4. Устранение функциональных блоков в межпозвонковых суставах и'миотендинозов модификаццонными приемами мануальной терапии приводит к резкому снижению мышечного тонуса и .спаптичности, что создает хорошие предпосылки для проведения в дальнейшем реабилитационных мероприятий.

5. В результате включения разработанной методики мануальных воздействий в комплекс реабилитационных мероприятий достигнуто улучшение у 96,7% больных детским церебральным параличом.

6. Наилучшие результаты при применении разработанной методики получены у больных с'атонически-астатической формой (100$ улучшений), спастической диплегией (99,1$ улучшений) и двойной гемипле-гией (97,3$ улучшений). Несколько хуле результаты лечения больных

с гиперкинетическим синдромом (95,2$ улучшений) и геыиларезом (88,1$ улучшений).

7. За все время применения разработанной методики для лечения больных с детским церебральным параличом не наблюдалось никаких осложнений или побочных действий.

8. Предложенный метод лечения больных детским церебральным параличом приемами мануальной терапии не является альтернативным другим известным методам реабилитации, а дополняет их, создавая действенные предпосылки для всех последующих реабилитационных мероприятий.

9. Созданная система реабилитации и лечения больных детским церебральным параличом в настоящее время является наиболее эффективной, требует минимальных затрат времени, средств и дает стойкие положительные результаты, процент которых увеличивается при проведении повторных курсов лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мануальная терапия в лечении спастических форм детского цет ребрального паралича. Всесоюзная научно-практическая конференция по детской неврологии и психиатрии. /Тез.докл./.-1989.-Вильнюс.С.47-48.

2. Особенности мануальной терапии, физиотерапии и акупунктурной рефлексотерапии при детском церебральном параличе. Первый международный конгресс вертебрсневрологов./Тез.докл./.1991. Казань.С.169-171 (в соавт. с В.Н.Шеьагой, В.И.Лисовичом).

3. Особенности акупунктурных воздействий при лечении гипертонуса мышц у детей с детским церебральным параличом. Первый международный конгресс вертеброневрологов./Тез.докл./. 1991. Казань.С.172 (в соавт. .с В.Н.Шевагой, Г.П.Лунь, В.И.Лисовичом).

4. Возможности мануальной терапии в реабилитации больных детским церебральным параличом. Первый международный конгресс вертеброневрологов. /Тез.докл./. 1991. Казань. С.173 (в соавт. с В.Н.Шевагой, Г.П.Лунь, В.И.Лисовичом).

5. Немедикаментозная терапия при детском церебральном параличе.

Первый международный конгресс вертеброневрологов. /Тез.докл./. 1991. Казань. С. 173 (в соавт. с В.Н.Шевагой, Г.П.Лунь, В.И.Лисови-чом).

6. Досв1д opraHi3auii д!агностично1 допомоги хворим на дитя-чий церебральний паралхч в умовах реабхл1тац1йного центру, "Медич-на д1агноотика. 0рган1зац1Я i управлхння. 1,1етоди i засоби, алгорит-

ми i навчання, технолог11 i комп'птеризац1я". /Тез.доп./. JlbBÍB.I99I.

С.229-230 / б сп1вавт. з В.М.Шевагою/.

7. Ангиспастична д1я мануально'! Tepanii при л1куванн! дитячо-го церебрального паралхчу. "KypopTHi фактори Прикарпаття в кедичн1й

соцталыйй реабШтацх:: хворих дерматозами". /Тез.доп./. Льв1в.

1991. С.208-209. / в ствавт! з В.М.Шевагоп, Г.П.Лунь, ВЛ.Лисови- . чом/.

8. Влияние манипуляционных воздействий на позвоночник на тонус мышц при детском церебральном параличе. "Мануальная терапия при висцеральной патологии"./Тез.докл./. Кисловодск. 1992. С.75 (в соавт.

с В.Н.Шевагой Д£.Паенк). •

9. Состояние тонуса периферических сосудов при мануальных воздействиях на позвоночник у больных с детским церебральным параличом. "Мануальная терапия при висцеральной патологии". /Тездокл./. Кисловодск. 1992. C.7G-77. (в соавт. с В.Н.Шевагой, Т.Ф.Потапенко).

10. Brain topographic mapping in selection and treatment of cerebral palsy diseased. The international fifth swlss EEQ *• SP mapping meeting. Zurich,Switzerland,IS92. p.7 ( В соавт. С М.А.Ба-ьадаглы, В.Н.Шевагой, Т.Ф.Потапэнко).