Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Стабилометрия в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у детей и подростков

004616720

На правах рукописи

КУНИЦА Марина Николаевна

Стабилометрия в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у детей и подростков

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ПЕН 2010

Москва-2010

004616720

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Веневцева Юлия Львовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Машков Олег Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация: НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН

Защита диссертации состоится «22 » декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан «20» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Н.Цыганова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является коррекция клинических проявлений, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). К наиболее распространенным проявлениям ДСТ относят пролапс митрального клапана (ГТМК), сколиоз, плоскостопие, миопию, особенности строения желчного пузыря и органов мочевыдслительной системы.

Показано, что у пациентов с ДСТ часто наблюдается синдром вегетативной дисфункции (СВД) как с избыточным, так и с недостаточным вегетативным обеспечением (Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф., 1995; Клеменов A.B., 2006; Земцовский Э.В., 2007, 2010). Распространенность СВД у детей и подростков в популяции достаточно высока и колеблется от 29,1% до 82% (Бе-локонь H.A., 1987; Беляева Л.М., 2000; Садыкова Д.И, 2009; Cmcinpini P.M., 1986; Sato А., 1999). Современным «золотым стандартом» оценки вегетативного тонуса и реактивности у пациентов с СВД является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР; Баевский P.M., 1979, 1997,2008).

В реабилитации детей и подростков с СВД ключевую роль играет лечебная физкультура, которая в настоящее время все чаще дополняется баль-нео - и саунотерапией, а также воздействиями на сенсорные системы. Дисфункция сенсорных систем, в том числе зрительной, вестибулярной, про-приоцептивной, соматосенсорной, может отрицательно влиять на динамический процесс поддержания постуральной устойчивости (Скворцов Д.В., 2007, 2008).

Компьютерная стабилометрия, относительно новый метод исследования функции равновесия, в настоящее время используется в клинике преимущественно у пациентов с серьезными нарушениями постурального баланса: для анализа эффективности реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт (Григорян А.К., Терещенко А.Ю., 2008) или имеющих вестибулярные нарушения (Лучихин Л. А. и соавт., 2004), у пациентов с детским церебральным параличом (Лильин Е.Т., Доскин В.А., 2008), у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Трембач А.Б. и др., 2004), а также для контроля эффективности противоэпилептической терапии в детском возрасте (Franzoni Е. et al., 1995).

Недавними исследованиями установлено, что стабилометрия, являясь глобальной характеристикой баланса тела, может использоваться и как не-спсцнфнческнй ннднкатор функционального состояния нервной системы (Скворцов Д.В., 2000, 2007). Вместе с тем исследования, изучающие взаимосвязь данных стабилометрии и ВСР, а также оценивающие эффективность курса стационарного лечения у детей с заболеваниями, непосредственно не

связанными с нарушениями постуральной устойчивости, пока немногочисленны (Мельников А.Х. и соавт., 2007).

Недостаточное внедрение в клинику стабилометрии как метода оценки функционального состояния, а также эффективности проведенного лечения в значительной степени связано с отсутствием нормативов для лиц молодого возраста, в частности, в области спектрального анализа. Решение этого вопроса может существенно повысить качество лечебного процесса, в том числе с использованием методик ЛФК, направленных на оптимизацию двигательных функций и равновесия.

Целыо работы явилось изучение особенностей постуральной организации, функционального состояния и психологического статуса у лиц молодого возраста, а также динамики этих показателей под влиянием комплексной терапии у детей с различной соматической патологией в сочетании с синдромом вегетативной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние возраста, пола и уровня привычной двигательной активности на параметры стабилограммы;

2. Провести комплексную оценку функционального состояния детей и подростков с синдромом вегетативной дисфункции и соматической патологией по данным комплекса методик функциональной диагностики (стабилометрия, математический анализ ритма сердца, психологическое тестирование);

3. Выявить взаимосвязи стабилометрических параметров с данными вариабельности сердечного ритма и психологического статуса;

4. Исследовать динамику стабилометрических и психологических показателей в процессе комплексной терапии детей и подростков с синдромом вегетативной дисфункции и различной соматической патологией.

Научная новизна. Впервые установлена зависимость постурального баланса от возраста и пола детей, подростков и юношей, а также от уровня двигательной активности;

Определены особенности стабилометрических параметров у детей с патологией разных функциональных систем;

Впервые выявлены взаимосвязи спектрального анализа статокинезиограммы с вариабельностью сердечного ритма и электропроводностью биологически активных зон кожи, что дает основание для использования стабилометрии в качестве интегрального метода оценки функционального состояния; Обнаружено отрицательное влияние психоэмоциональной напряженности на параметры стабилограммы;

Научно обоснована клиническая информативность стабилометрии в оценке эффективности комплексной терапии детей и подростков с СВД и различной соматической патологией.

Практическая значимость. Оценка функционального состояния детей и подростков с СВД и соматической патологией, а также его динамики под влиянием реабилитации может проводиться по данным стабилометрии; Обнаруженные тендерные различия указывают на необходимость учета фактора пола при интерпретации стабилограммы у лиц молодого возраста; Наиболее эффективна комплексная терапия, выражающаяся в оптимизации вегетативного баланса и восприятия времени, у детей с сахарным диабетом и патологией мочевыделитслыюй системы;

Комплекс немедикаментозной реабилитации (ЛФК, массаж, бальнео-, гало- и саунатерапия, сенсорная комната и реабилитационная капсула «Сан Спектра-9000™») снижают уровень психоэмоциональной напряженности по данным цветового теста М.Люшера как у мальчиков, так и девочек с СВД и соматической патологией.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом спортивной медицины и ЛФК ГОУ ВПО «Тульский государственный университет», а также в работу Тульской областной детской психоневрологической больницы и детской поликлиники №1 г.Тулы.

Апробации материалов работы. Материалы исследований были доложены и обсуждены на 7 научно-практических конференциях (из них 1 Международная, 5 Всероссийских, 1 региональная): Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития в спорте высших достижений «Спортмед-2009 » (Москва, 2009); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины РеаСпоМед 2007 (Москва, 2007); ежегодных конференциях ДИАМА (Москва, 2007, 2010); на VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мо-ниторирования» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра (Махачкала, 2006).

Апробация диссертации осуществлена на расширенной научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» (Тула, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1- в рекомендованном ВАК журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах, содержит 5 рисунков, 46 таблиц. Список используемой литературы представлен 259 источниками, из них 66 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Постуральный баланс у детей и подростков зависит от пола, возраста и уровня двигательной активности.

2. Имеющиеся отклонения органов и систем организма, а также особенности вегетативного и психологического статуса, значимо влияют на показатели стабилограммы.

3. Стабилометрические показатели тесто связаны с данными других методик функциональной диагностики (ВСР, диагностическая система «AMCAT») и результатами психологического тестирования.

4. Комплексная немедикаментозная терапия детей и подростков с СВД в сочетании с различной соматической патологией достоверно снижает уровень психоэмоциональной напряженности. Динамика стабилометрических параметров индивидуальна, при этом наиболее информативной является оценка колебаний по фронтальной оси.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1, Объект исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 110 детей 7-16 лет, а также в 2006-2008 году - 245 практически здоровых студентов 18-23 лет (148 девушек и 97 юношей).

Все дети - 61 девочка (16 детей 7-10 лет и 45 - 11-16 лет) и 49 мальчиков (10 детей 7-10 лет и 39 - 11-16 лет) в 2005-2006 году находились на стационарном лечении и получали медикаментозную терапию на базе профильных отделений стационара Тульской детской областной больницы. Средний возраст девочек составил 12,0+0,23 года, мальчиков - 12,4+0,27 года.

7-9 10-12 13-15

лет лет лет

Рис. 1. Распределение детей по возрасту и полу

Поводом доя назначения комплексной немедикаментозной реабилитации послужил синдром вегетативной дисфункции (СВД), выявляемый у 95% детей и сопровождавшийся головными болями, утомляемостью, неустойчивостью настроения, нарушением сна, кардиалгией и головокружением (у 20%).

У 14 девочек синдром вегетативной дисфункции сочетался с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ, хронический гастрит - у 5, хронический гастродуоденит - у 9); с нарушением менструального цикла - у 2; нарушением осанки и сколиозом - у 7; эндокринной патологией - у 5 (сахарный диабет 1 типа - у 4, гипертиреоз - у 1); с пролапсом митрального клапана - у 10; с бронхиальной астмой — у 3; нарушением ритма сердца - у 10; с миопией - у 3; мочеполовым синдромом - у 7.

В группе мальчиков СВД сочетался с заболеваниями ЖКТ - у 11; с нарушением осанки и сколиозом - у 9; с миопией - у 2; с мочеполовым синдромом - у 2; с эндокринной патологией - у 1; с нарушениями ритма сердца - у 6; с пролапсом митрального клапана - у 6 и только у 6 человек СВД являлся самостоятельным диагнозом.

Наиболее многочисленными были группы с сочетанными полиорганными дисфункциями (3-4 диагноза), куда было включено 20 девочек и 13 мальчиков.

Для оценки эффективности проводимой терапии дети были обследованы в отделении функциональной диагностики с проведением стабилометрии (МБН, Москва), математического анализа ритма сердца (НейроСофт, Иваново), а также психологических методик - цветового теста М.Люшера (8-цветовой ряд), теста «Индивидуальная минута» по Н.И.Моисеевой (1986), а также рисуночных тестов «Дом, Дерево, Человек» и «Несуществующее животное».

Во вторую группу анализа включено 245 студентов 18-23 лет, в том числе 148 девушек (из них 26 - с высоким привычным уровнем двигательной активности) и 97 юношей (из которых 57 были спортсменами).

Все обследованные лица обучались на II и VI курсах лечебного факультета Тульского государственного университета или на III и V курсах факультета физической культуры, спорта и туризма и на момент исследования не имели неврологической патологии. В течение 2006-2008 гг. они прошли стабилометрическое исследование в отделе функциональной диагностики (зав. - д.м.н. А.Х.Мельников) Клинико-диагностического центра ГУЗ «Тульская областная клиническая больница».

Помимо стабилометрии, в комплекс обследования этой группы входили: математический анализ сердечного ритма (НейроСофт, Иваново; 5-мин. запись в покое в положении сидя с вычислением стандартных показателей), определение электропроводности биологических зон кожи на диагностиче-

ской системе «АМСАТ» и психологическое тестирование (тест Айзенка). Все эти исследования проводились на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ТулГУ. 2. Методы исследования 2.1.0бщеклтические методы исследования Сбор анамнеза, объективное исследование, измерение длины и массы

тела.

2.2. Инструментальные исследования

2.2.1. Компьютерная стабилометрия (МБН, Москва) выполнялась в основной стойке (европейская установка пациента, 51,2 с) с открытыми и закрытыми (проба Ромберга) глазами, проводилась оптокинетическая проба, а у студентов - проба с задержкой дыхания на вдохе.

Колебания центра давления оценивались в двух взаимоперпендикулярных плоскостях: X (фронтальной) и У (сагиттальной) (рис. 2).

N..

Рис. 2. Система координат для представления стабилометрических данных: 8-5 - сагиттальная плоскость (ось У), Б-Б - фронтальная плоскость (ось X; по В.Д. Скворцову, 2000).

Автоматически определялись следующие показатели:

1. Абсолютное положение центра давления (ЦД) в системе координат пациента - по оси X и У.

2. Девиации ЦД по оси X (х) и У (у).

3. Длина статокинезиограммы (Ь).

4. Скорость статокинезиограммы (V)

5. Средняя площадь статокинезиограммы (Б).

6. Показатели спектра частот колебаний ЦД по обеим осям - частота первого пика по оси X (ХП) и по оси У (УИ), а также уровень 60% мощности колебаний.

При проведении пробы Ромберга (с закрытыми глазами) исключается участие зрительной системы в поддержании постуральной устойчивости. Во время оптокинетической пробы на экране пациента возникает движение черных полос в разных направлениях (вверх, вниз, направо, налево).

2.2.2. Анализ вариабельности сердечного ритма проводился с использованием комплекса ПолиСпектрРитм (Нейрософт, Иваново). Для анализа регистрировали ЭКГ в положении лежа в течение 5 минут. Определяли стандартные показатели (Баевский P.M., 1984, 1997; Земцовский Э.В., 2004) в области статистического и спектрального анализа.

2.2.3. Диагностическая система «Амсат» (МПЦ «Коверт», Москва) позволяет на основании оценки электропроводности биологически активных зон кожи выявить риск возможных отклонений в различных органах и функциональных системах.

2.3. Психологические методы

2.3.1.Цветовой тест М.Люшера в модификации JI.H. Собчик (1990) с оценкой позиций восьми цветов по А.Х.Мелышкову (1997). Проводился у всех обследованных лиц для изучения наличия и выраженности психоэмоциональной напряженности.

2.3.2. Проективная методика исследования личности «Дом. Дерево. Человек» (Дж.Бук, 1948). Использована у детей для выявления психологических проблем.

2.3.3. Рисуночный тест «Несуществующее животное» проводился у детей для оценки уровня агрессивности.

2.3.4. Тест «Самооценка психических состояний» Айзенка, включает 40 вопросов. Оценка ведется по 4 шкалам: тревожности, ригидности, агрессивности, фрустрированности. Проводился у студентов.

2.3.5. Для оценки чувства времени использовали длительность индивидуальной минуты (ИМ) по Н.И. Моисеевой (1985).

3. Методы терапии

Комплексная немедикаментозная реабилитация на базе Центра восстановительной медицины больницы включала: ЛФК и механотерапию в тренажерном зале, БОС-дыхание, бальнеотерапию (жемчужные, пенистые, вихревые, хвойные, хлоридно-натриевые ванны, подводный душ-массаж, лечебное плавание, саунатерапия), галотерапию, массаж. Сочетанное воздействие на сенсорные системы оказывалось с помощью бесконтактной ванны «Hydro Jet», реабилитационной капсулы «Сан Спектра-9000™» и сенсорной комнаты.

Комплекс реабилитационных мероприятий, назначенный врачом ЛФК с учетом имеющихся отклонений и результатов проведенного дополнительного обследования, составлял в среднем 14 дней.

4. Статистическая обработка проведена с использованием электронных таблиц Excel 7.0 для оценки достоверности различий по методу Стью-

дента и корреляционных связей с оценкой достоверности коэффициентов корреляции по П.Ф. Рокицкому (1967). Данные представлены как М±ш.

Результаты исследований и их обсуждение Влияние пола и возраста на показатели стабилометрии. Данные стабилометрии у детей и подростков разного пола, выполненные при европейской установке пациента в течение 51,2 с в стойке с открытыми глазами, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели стабилометрии у детей и подростков разного пола, М±га

Показатель Девочки, до терапии (п=61) Девочки, после терапии (п=25) Мальчики, до терапии (п=49) Мальчики, после терапии (п=19)

Возраст, лет 12,0+0,2 12,0±0,8 12,4±0,3 12,0+0,8

X, мм 1,87±0,97 0,19±1,26 -0,01+1,13 1,66±2,52

У, мм -105,2+1,90 -107,0+2,7 -109,3+3,0 -112,0±4,6

х, мм2 10,7±0,6 10,7±0,8 11,3±0,8 16,3+0,5*

у, мм2 13,6+0,9 15,2±1,5 13,3±0,6 16,9+1,5

Ь, мм 713,4+20,5 702,9±31,4 725,4+25.2 854,5±47,7

V, мм/с 23,6+2,5 21,7 ±4,1 19,8±2,8 16,8+0.9

Б, мм2 536,1+50,8 571,2+104,0 532,0±52,0 1065,6±205

и« 2,04±0,16 1,88±0,21 1,78+0,12 1,51+0,21

Ха, мм 4,26+0,35 4,6+0,54 4,73±0,33 8,34+1.38*

ХП. Гц 0,24+0,02 0,22+0,04 0.21+0,02 0Д8±0,04

Уа, мм 6.25+0,56 6,07 ±0,72 5,84±0,40 6,80±0,99

УП,Гц 0,16±0,01 0,17±0,02 0,18±0,01 0,24+0,04

Ш0%, Гц 1,15+0,08 1,21±0,10 1,03+0,05 1,06+0,11

ут?с, Гц 1,20+0,06 1,30+0.06 1,15+0,06 1,07 ±0.08

Достоверность различий: * - при Р<0,05

Как видно из данных таблицы 1, не найдено достоверных среднегруп-повых (без разделения по возрасту) различий между девочками и мальчиками по всем проанализированным параметрам: положении центра давления, его девиациях по фронтальной (X) и сагиттальной (У) оси, длине и площади ста-билограммы, а также скорости перемещения ЦД. Были одинаковыми также показатели спектрального анализа колебаний по обеим осям (ХП и УП), характеризующие частоту первого (наибольшего) пика колебаний. Как у девочек, так и у мальчиков среднегрупповые величины располагались в зоне нормы (Скворцов Д.В., 2000; 2007) и не превышали 0,2 Гц.

Вместе с тем, у 15 девочек (24,6±5,5%), а также у 7 мальчиков (14,3+5,0%) отмечалось увеличение скорости перемещения ЦД свыше 20 мм/с.

Считается, что сдвиг частот в сторону увеличения, особенно свыше 0,5-1 Гц, является неспецифическим индикатором патологии (Скворцов Д.В., 2007). Ведущая частота колебаний свыше 0,3 Гц по фронтальной оси наблюдалось у 24,6+5,5% девочек, а также у 14,3±5,0% мальчиков; по сагиттальной оси - у 4,9±0,6% девочек и в два раза чаще, в 10,2±1,4% у мальчиков.

Для выяснения влияния фактора возраста на показатели стабилограммы все дети были разделены на группы: 7-9, 10-12 и 13-15 лет. С возрастом уменьшается скорость статокинезиограммы (V, рис.2) и ее длина (Ь), а положение центра давления (ЦД) имеет тенденцию к перемещению слева-направо по оси X. Так, если в группе 7-9 лет ЦД располагался на -3,5±2,3 мм слева от межлодыжечной линии, то в 10-12 лет ив 13-15 лет - соответственно на 1,3±1,1 мм и на 1,4+1,0 мм справа от нее. Площадь статокинезиограммы наибольшая в возрасте 10-12 лет (615,2±52,9 мм2).

Б

Рие.2.Возрастпая динамика скорости Рис.3. Возрастная динамика площади

При сравнении данных девочек и мальчиков одной возрастной группы выявлено, что в младшей возрастной группе у девочек выше девиации ЦД по фронтальной (X) оси (12Д±1,9 и 8,5±1,1 мы2, Р<0,05); в средней - у девочек выше, чем у мальчиков, частота первого пика (0,25±0,03 и 0,19±0,02 Гц) колебаний но оси X и второго пика - по оси У (0,47±0,02 и 0,39+0,05 Гц). Ниже частота первого пика по оси У (0,14±0,01 и 0,18+0,02 Гц) и второго пика по оси X (0,31 ±0,03 и 0,46±0,06 Гц). Можно предположить, что в некоторой степени это может быть связано с разными фазами пубертатного периода, который у девочек обычно начинается раньше. В группе 13-15 лет различия в ста-билометрических параметрах у детей разного пола отсутствовали.

В таблице 2 приведены данные стабилограммы студентов 18-22 лет. И в данной выборке выявлено влияние пола на показатели стабилометрии. Так, у практически здоровых девушек с низким уровнем привычной двигательной

активности ЦД более отклонен назад, чем у юношей. При отсутствии различий в частоте колебаний ЦД по оси X у девушек выше их амплитуда (28,5±1,5 и 24,6±1,1 мм), в то время как у юношей также при одинаковой частоте колебаний больше амплитуда первого пика по оси У (40,2+2,8 и 31,9± 1,2 мм, Р<0,01).

У спортсменок, как и у нетренированных девушек, ЦД также более отклонен назад, чем у юношей-спортсменов, у которых больше длина стабило-граммы, скорость перемещения ЦД и амплитуда колебаний по вертикальной оси.

Таблица 2

Показатели стабилометрии у практически здоровых студентов с разным уровнем привычной двигательной активности, М±т

Показатель Юноши (п=40) Девушки (п=122) Спортсмены (п=57) Спортмен-ки (п=26)

X, мм -0,6±1,22 1,53±1,0 -1,92±1,12 0,45+1,19

Y, мм -49,3+4,5 -69,2±2,4** -55,5±2,6 -67,3±3,0**

X, мм 10,1±1,0 11,2+0,7 10,6+1,4 8,8±1,1*

у, мм 19,5+2,4 17,5+1,3 15,6+1,3 17,4±2,7

L, мм 561,2±25,0 519,4±13,5 562,8+15,7 449,1 ±17,3**

V, мм/с 11,0±0,5 10,1 ±0,2 11,0±0,3 8,8±0,3**

Xf 1, Гц 0,16±0,01 0,16+0,01 0,17+0,01 0,13+0,01*

Xal, мм 24,6±1,1 28,5+1,5* 25,1+1,5 24,1+1,7

Yfl, Гц 0,12±0,01 0,13±0,007 0,15+0,01 0,13+0,01

Yal, мм 40,2±2,8 31,9+1,2** 32,7+2,1 30,9±3,1

Xf60%, гц 0,28±0,02 0,29±0,01 0,30±0,02 0,28±0,02

Yf60%, гц 0,19±0,01 0,22±0,008 0,25±0,01 0,22±0,02

S90, мм2 100,0+9,6 92,5±4,9 76,1±6,3* 84,4±12,1

Al, град 14,0±5,5 28,7+3,6** 21,4+5,9 14,4+6,1

LFS90% 7,2±0,6 7,0+0,3 9,6+0,7 7,8±0,9

Xfz1, гц 4,9+0,2 4,8±0,1 4,8+0,2 4,7±0,2

Xazl, кг 0,53±0,04 0,33±0,01 * 0,54±0,03 0,30+0,01*

Х1'х%, гц 5,9+0,1 5,9+0,1 5,8+0,1 5,7+0,1

Достоверность различий: * - при Р<0,05; ** - при Р<0,01

При сравнении результатов, полученных у лиц одного пола, выявлено влияние уровня привычной двигательной активности. Так, у спортсменок девиации по оси X выражены меньше, чем у нетренированных девушек, высокодостоверно ниже скорость перемещения ЦД (V) и частота колебаний по оси X. У спортсменов по сравнению с нетренированными студентами только меньше площадь колебаний (100,0±9,6 и 76,1±6,3 мм2, Р<0,05).

Можно видеть, что занятия физкультурой и спортом положительно влияют на постуральный баланс, что научно подтверждает и обосновывает обязательное включение ЛФК в комплекс терапии на стационарном этапе.

3.2. Влияние отклонений со стороны разных функциональных систем организма на показатели стабилометрин

Для выяснения влияния нарушения разных функциональных систем организма проведено разделение детей на подгруппы в зависимости от имеющейся патологии, которые не различались по возрасту и антропометрическим данным. Все основные параметры (площадь колебаний по фронтальной и сагиттальной составляющим, площадь эллипса колебаний 5, а также частота колебаний по оси X и У) были одинаковыми. Вместе с тем скорость перемещения ЦД в группе детей с патологией ЖКТ (28,7+5,6 мм/с) и миопией (30,9±9,7 мм/с) была достоверно выше, чем в группе с сочетанной патологией разных функциональных систем (15,0±1 Д мм/с).

Анализ показал зависимость стабилометрических показателей от диагноза.

Так, площадь колебаний по оси X была достоверно больше у девочек с бронхиальной астмой (14,9±1,1 мм2), сахарным диабетом (СД, 14,4+2,8 мм2) и миопией (12,6+0,8 мм"), чем с патологией ЖКТ (8,6±0,5 мм") и опорно-двигателыюго аппарата (ОДА, 8,8±1,3 мм").

Площадь колебаний по оси У была больше у девочек с СД (18,2+2,1 мм2) и миопией (17,1+2,2 мм2), чем с патологией ЖКТ (11,6±1,1 мм2) и почек (11,9±1,2 мм2). У девочек с миопией больше амплитуда первого пика колебаний по оси У (10,4±2,7 мм), чем при патологии четырех функциональных систем (5,0±0,9 мм) и ЖКТ (5,6±0,7 мм). Следует отметить, что у детей с СД постуральный баланс нарушен в наибольшей степени, т.к., кроме увеличения площади колебаний по оси X, у них также больше амплитуда первого пика колебаний по оси У (10,7±2,5 мм, Р<0,05).

В результате проведенного спектрального анализа обнаружено, что частота первого пика колебаний по оси X (влево-вправо) у детей с патологией органов ЖКТ была достоверно выше (0,30±0,05 Гц), чем у детей с БА (0,13±0,03 Гц) и с сочетанным нарушением функций трех и четырех систем организма (0,18±0,04 Гц).

У девочек с миопией возрастает частота второго (0,46+0,06 Гц) и третьего (1,27±0,06 Гц) пика колебаний по оси У (вперед-назад).

В группе мальчиков постуральная устойчивость была снижена у детей с СВД за счет увеличения площади колебаний как по оси X, так и У. У мальчиков с миопией резко повышена скорость перемещения ЦД, а также частота первого пика колебаний по фронтальной составляющей (0,34+0,05 Гц) по сравнению со всеми другими группами, особенно с патологией ЖКТ (0,13±0,02 Гц). Однако, в последней группе выше частота колебаний второго

пика по оси X (0,58±0,07 Гц) по сравнению с 0,31 ±0,09 Гц в группе с соче-танной патологией и 0,37±0,05 Гц в группе с патологией ОДА.

Как и у девочек с миопией, у мальчиков наблюдаются высокочастотные колебания ЦД по оси У (вперед-назад) - повышена частота второго пика (0,92+0,14 Гц). Однако выявлены половые различия: если у девочек скорость перемещения ЦД снижена, то у мальчиков - повышена. Площадь статокине-зиограммы увеличена у девочек с миопией и снижена - у мальчиков.

Функциональные пробы. При выключении зрения площадь колебаний по оси X составила у девочек 11,9±1,3 и 12,7±0,9 мм, у мальчиков -14,2±1,0 и 15,4±1,2 мм, по оси У - 13,4±1Д и 15Д±1,2 мм у девочек и 14,3+1,7 и 18,2±2,0 мм (тенденция к достоверности) у мальчиков.

Отсутствие однонаправленной динамики объясняется индивидуальными особенностями реактивности. Так, у 47,6% девочек и 57,1% мальчиков с закрытыми глазами колебания по фронтальной оси увеличились, у 28,6 и 23,0% - не изменились (менее ±10%) и у 23,8 и 28,6% - уменьшились, преимущественно в тех случаях, если в исходном положении девиации по оси X были значительными.

У 42,8% девочек и 50,0% мальчиков в позе Ромберга возросли девиации по оси У, у 28,6 и 50,0% - динамика отсутствовала, и у 19% девочек колебания вперед-назад уменьшились.

Наблюдалось достоверное увеличение длины статокинезиограммы Ь с 709,3+33,8 мм до 898,3±50,2 мм у девочек (Р=0,0018) и с 736,7+71,2 мм до 1004,7±71,5 мм (Р=0.007) у мальчиков. Вместе с тем достоверные различия в скорости перемещения ЦД не найдены (35,3±5,5 и 45,8+7,6 мм/с у девочек и 25,4±5,8 и 32,0+6,8 мм/с у мальчиков).

В области спектрального анализа не найдено увеличения частоты первого пика колебаний при закрытых глазах по оси X как у девочек (0,22±0,03 и 0,27+0,03 Гц), так и у мальчиков (0,20±0,03 и 0,81 ±0,41 Гц, тенденция к достоверности). Одггако обращает на себя внимание достоверное увеличение частоты первого пика колебаний по оси У у девочек с 0,16±0,02 до 0,29±0,04 Гц (Р=0,001) и тенденция к увеличению - у мальчиков (0,25±0,05 и 0,38±0,07 Гц). Следует отметить, что в данной выборке частота колебаний по оси У у девочек в основной стойке была достоверно меньше, чем у мальчиков.

При воздействии оптокинетическими стимулами как у мальчиков, так и у девочек не наблюдалось среднегрупповой динамики в величинах х, у, V, Б и Ь. У 57,3% девочек и 57,1% мальчиков во время пробы наблюдалось умеренное (свыше 10%) перемещение ЦЦ по оси X, у 24,6% девочек и 24,5% мальчиков - по оси У.

Сочетание ухудшения устойчивости по двум осям выявлено у 16,3% девочек и 16,3% мальчиков. Среди этих 10 девочек 7 страдали заболеваниями ЖКТ (70%), 1 - БА, 1- СД, 1 - патологией почек. В эту группу вошли и обе

девочки с синкопальиыми состояниями в анамнезе и полиорганной дисфункцией.

Среди 8 мальчиков у 3 диагностирована патология ЖКТ (37,5%), у 3 -ожирение в сочетании с АГ и у 2 - патология ОДА.

Анализ индивидуальной динамики также показал разнонаправленные изменения стабилограммы как у мальчиков, так и у девочек. Ни у одного ребенка не выявлено падений или головокружений при оптокинетических стимулах.

Динамика параметров стабилограммы после курса терапии. В

среднем по группе у девочек динамики не выявлено. У мальчиков (табл. 1) произошло достоверное увеличение девиаций по фронтальной оси (х, с 11,3+0,8 до 16,3±1,5 мм), также возросла амплитуда первого пика колебаний по фронтальной оси с 4,73±0,33 до 8,34±1,38 мм, Р<0,05).

Недостоверно изменились следующие показатели: снизилась скорость статокинезиограммы, уменьшилась частота первого пика колебаний по оси X и возросла - по оси У. Подобные изменения могут отражать возможное повышение симпатического тонуса под влиянием комплексной терапии в условиях стационара областной детской больницы.

Особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различной патологией.

Средняя длительность кардиоинтервалов не зависела от пола и составила у мальчиков 782,8+19,7 мс, у девочек - 759,3+17,3 мс.

Таблица 3

Показатели вариабельности сердечного ритма в положении лежа и ортостазе у детей разного пола, М±т

Показатель Девочки, Девочки, Мальчики, Мальчики,

лежа (п=49) стоя п=49) лежа (п=38) стоя (п=38)

ЯЯШ, мс 759,3+15,3 549,8±9,3 782,8±19,7 536,2±10,1

мс 56,8±3,8 34,8±2,4 59,5±4,7 33,3+2,7

СУ, % 7,3±0,4 6,3±0,4 7,4±0,5 6,2+0,3

КМББО, мс 59Д±5,5 13,7±1Д 57,4±6,5 12,5±0,9

рШ50, % 32,1±3,8 1,6±0,5 28,1±3,3 0,9+0,2

Из 33 проанализированных параметров, характеризующих ВСР лежа и в ортостазе, достоверные различия между мальчиками и девочками выявлены только но 1 показателю: относительная мощность вазомоторных волн (ЬР) в общей мощности спектра сердечного ритма в положении лежа у мальчиков была выше, чем у девочек, соответственно 31,8±1,4 и 28,3+1,3% при отсутствии различий в средней ЧСС как лежа, так и в ортостазе. Не различались и

показатели спектрального анализа: абсолютная мощность волн всех трех диапазонов (УЬБ, ЬБ и НБ), а также общая спектральная мощность сердечного ритма (ТР) - 3978±812 мс2 у мальчиков и 3279+440 мс2 у девочек, что укладывается в диапазон нормы (3000-4000 мс2). Повышение относительной мощности вазомоторных волн (ЬБ) у мальчиков отражает половые различия в регуляции гемодинамических параметров, что наблюдается также и в юношеском возрасте.

Наибольшая величина БР отмечена в группе с патологией 3 систем (64,0+7,8 мс), в то время как в подгруппе с БА он был достоверно меньше (33,0±10,0 мс; Р<0,05), что отражает тенденцию к симпатикотонии. Достоверных различий в величине ИМБвО, также связанного с ВСР, не обнаружено.

В области спектрального анализа получены следующие результаты. Наибольшие величины общей мощности спектра ТР наблюдались у девочек с патологией ОДА (4816+2086 мс2), однако большая средняя ошибка т может свидетельствовать о неоднородности группы. В группе с сочетанной патологией 3 систем среднегрупповые ТР также располагалась в верхней зоне нормы (4280±981 мс) и были выше, чем у девочек с патологией эндокринной системы (СД) и бронхиальной астмой (БА), соответственно 1407+454 и 1212±675 мс (Р<0,05).

Относительная мощность волн диапазона УЬР была повышена у девочек с БА (50,6±15,5%), у девочек с патологией мочевыделительной системы (47,2±9,0%) и снижена у девочек с нарушением менструального цикла (12,2±1,8%, Р=0,009 относительно группы с патологией почек; тенденция к достоверности - относительно БА). Это может указывать на повышение активности гуморальной регуляции сердечного ритма и активности регуляции по оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников у детей с БА и патологией выделительной системы и снижение - у девочек с нарушением менструального цикла.

Относительная мощность волн диапазона (симпатический отдел ВНС, вазомоторные волны) варьировала от 19,7±5,2% в группе с БА до 32,8±2,3% в группе с патологией 4 функциональных систем (Р<0,05).

Относительная мощность волн № (высокочастотных, отражающих тонус блуждающего нерва) у девочек с патологией ЖКТ (41,2+6,3%) и 3 функциональных систем (46,8+6,1%) была достоверно выше, чем в группе с патологией мочевыделительной системы (23,4±7,2%).

У мальчиков достоверных различий в величине среднего кардиоинтер-вала не выявлено; средний 1Щ варьировал от 790,4±52,3 мс в группе с патологией ЖКТ до 700,0+29,0 мс в группе с энурезом. Величина ББ также не различалась (71,5±16,0 мс в подгруппе с СВД без сопутствующей патологии до 39,5+1,5 мс в подгруппе с энурезом). В отличие от девочек, показатель

КМБББ обнаружил информативность для характеристики вегетативного статуса у мальчиков; он был больше всего в подгруппе с СВД (71,5+16,5 мс) и сочетанной патологией 3 функциональных систем (67,9±15,6 мс), чем в группе с энурезом (26,0±4,0 мс, Р<0.01).

Снижение общей мощности спектра ТР отмечалось в подгруппе с энурезом (1389±157 мс2), что достоверно меньше, чем в подгруппе с сочетанной патологией (5775±220 мс2, Р<0,05). Относительная мощность волн диапазона Уи варьировала от 24,5±12,7% в группе с энурезом до 42,6+8,2% в подгруппе с нарушениями сердечно-сосудистой системы, в основном - ПМК и нарушениями ритма сердца. Индекс ЬР в подгруппе с энурезом составил 38,8+3,3%, в то время как в подгруппе с патологией ЖКТ - 27,7±3,1% (Р<0,05), что указывает на относительное снижение активности вазомоторного центра у детей с патологией ЖКТ. Наибольшие показатели индекса НИ (активность парасимпатического отдела ВНС) отмечены у мальчиков с СВД (43,3±5,8 %), что достоверно больше, чем в подгруппе с энурезом (18,5+4,9%).

Таким образом, анализ вегетативной регуляции показал тенденцию к повышению парасимпатического тонуса у девочек при сочетанной патологии трех функциональных систем, патологии ЖКТ и преобладание тонуса симпатического отдела ВНС на фоне тахикардии у девочек с БА и патологией мо-чевыделительной системы. Повышение активности симпатического отдела ВНС наблюдается у мальчиков с мочеполовым синдромом (энурезом), а парасимпатического отдела ВНС - в подгруппе с патологией ЖКТ и более выражено, как и у девочек, при сочетанной патологии трех функциональных систем.

Взаимосвязи параметров стабилограммы с данными ВСР. В группе девочек девиации по оси У тем больше, чем короче минимальный кардиоин-тервал в активном ортостазе (г= - 0,34), а также чем выше ЧСС (г=0,38). Длина стабилограммы (Ь) тем больше, чем выше мощность вазомоторных волн (ЬР, г=0,31, что свидетельствует об ухудшении постуральной устойчивости при симпатикотонии. Площадь колебаний 8 возрастает с укорочением длительности минимального кардиоинтервала в ортопробе (г=-0,32). Отношение длины стабилограммы к площади колебаний (ЬРЗ) возрастает у лиц, имеющих относительно невысокую ЧСС в активном ортостазе (г=0,30) при относительно высокой вариабельности кардиоинтервалов ^NN50, г=0,33).

Скорость перемещения ЦД V тем больше, чем выше нормализованная мощность дыхательных волн (пН!7) в положении лежа (г=0,35), а также чем больше относительная мощность дыхательных волн (НР%, х- 0,30).

Угол направления колебаний возрастает с увеличением мощности волн УЬБ (1-0,36), отражающих активность гуморальной регуляции сердечного ритма по оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Как известно, уве-

личение мощности волн УЬБ наблюдается при умственном утомлении, перетренированности у спортсменов, а также у пациентов с паническими атаками (Хаспекова Н.Б., 1996).

Мощность 60% уровня спектра колебаний по оси X (фронтальной) тем выше, чем выше отношение и/Ш7, отражающее симпато-вагальный баланс (г=0.43, Р<0,01).

Частота второго пика колебаний по фронтальной оси (Х12) тем выше, чем короче длительность минимального и среднего кардиоинтервала в орто-стазе (г=-0.40), что также подтверждает ухудшение постурального баланса при симпатикотонии.

В группе мальчиков выявлены следующие корреляционные зависимости. Величина девиаций по оси У тем больше, чем ниже ЧСС в положении стоя (г=0,37), т.е. ниже вегетативная реактивность.

Угол направления колебаний возрастает с увеличением нормализованной мощности вазомоторных волн (Цп) в положении лежа (г=0.46), а также при сдвиге симпато-вагального баланса (отношение и/НР) в сторону симпатикотонии (г=0,39). Кроме того, величина угла направления колебаний высокодостоверно положительно связана с относительной мощностью вазомоторных волн (и%) в положении лежа (г=0,59).

Частота второго пика колебаний по оси X положительно связана с вариабельностью сердечного ритма (количеством кардиоинтервалов, отличающихся не менее чем на 50 мс - Р№450, г=0,43). Частота второго пика колебаний по оси У отрицательно связана с относительной мощностью вазомоторных волн (ЬР%) в положении лежа (г=0,38).

Таким образом, представляется, что как у девочек, так и у мальчиков колебания по фронтальной оси («тазобедренная стратегия») опосредуются активностью симпатического отдела ВНС, а колебания по сагиттальной оси («голеностопная стратегия») - парасимпатического отдела.

Взаимосвязи с данными «АМСАТ». Длина (Ь) и площадь (5) стато-кинезиограммы возрастают при гиперфункции ЛОР-органов и органа зрения, а площадь - также и гиперфункции эндокринной системы. Весьма важным представляется обнаруженный факт положительной корреляционной зависимости площади колебаний по фронтальной оси (X) на вдохе и степенью риска отклонений органов и систем в АМСАТ (г=0.40), что подтверждает клиническую значимость этих данных в оценке функционального состояния.

Чем меньше степень риска отклонений органов и систем (т.е. лучше функциональное состояние), тем выше частота колебаний по сагиттальной оси (Уй) на вдохе. Она выше у девушек с гиперфункцией бронхолегочной (БЛС) системы, ЛОР-органов, зрения, эндокринной системы, позвоночника, в то время как частота ХЛ (колебания по фронтальной оси) на вдохе связана только с уровнем функционирования БЛС и суставов позвоночника. Следуют

отметить, что в стойке с открытыми глазами при обычном дыхании не наблюдалось взаимосвязей функции БЛС с параметрами статокинезиограммы.

Особенности психологического статуса. Уровень психоэмоциональной напряженности, определенный по тесту «Дом. Дерево. Человек», у мальчиков был выше, чем у девочек (Р<0,01), в том числе по шкалам «Дом» и «Дерево». Проблемы межличностных отношений («Человек») были одинаково значимы для мальчиков и девочек (таблица 4).

Таблица 4

Результаты теста «Дом. Дерево. Человек» у детей разного пола, М±т

Пол Дом Дерево Человек Сумма

Девочки 9,8+0,3 9,5±0,5 17,8+0,4 37,1+0,8

Мальчики 10,8±0,4* 10,7+0,6* 18,3*0,4 39,8±0,9**

Достоверность различий: * - при Р<0,05; ** - при Р<0,01

Анализ в разных возрастных группах показал, что психоэмоциональная напряженность достоверно выше у мальчиков, чем у девочек в хруппе 7-9 лет за счет проблем, символизируемых «Деревом» и «Человеком», а также в возрасте 10-12 лет за счет проблем «Дома» и «Дерева». В возрастной группе 1315 лет половые различия в сумме баллов данного теста нивелируются: сумма баллов теста составила 37,4±1,2 у девочек и 38,2 ±1,3 - у мальчиков.

Межличностные отношения («Человек») для девочек с патологией ОДА более значимы, чем для девочек с патологией ЖКТ. В целом психоэмоциональная напряженность в подгруппе девочек с нарушением ОДА была выше, чем при патологии почек.

Проблемы, связанные с «Человеком», достоверно более значимы для мальчиков с патологией ССС и нарушениями ритма, чем для детей с соче-танной патологией функциональных систем, ОДА и патологией ЖКТ. Проблемы «Дома» были более значимы для детей с ВСД в сочетании с миопией, чем при патологии ЖКТ (Р<0,01). В сфере психологических проблем, символизируемых «Деревом» (жизненная энергия, рост), различия были недостоверны. В целом по группе до и после лечения различий по данному тесту нет.

Тест «Несуществующее животное» показал достоверное увеличение агрессивности с возрастом детей, более выраженное в группе девочек. Наибольшая агрессивность отмечена у девочек с БА, патологией ОДА и в группе сочетанной патологии 3 функциональных систем относительно девочек с миопией, СД и патологией мочевыделительной системы.

У мальчиков наибольшая агрессивность обнаружена при патологии ОДА и при сочетанной патологии 3 функциональных систем по сравнению с детьми с нарушениями ритма сердца и СВД.

Как указано выше, у девочек с СД и патологией почек наблюдалась симпатикотония, в то время как ваготония - при патологии ЖКТ и ОДА.

Обнаружены возрастные и половые особенности длительности индивидуальной минуты (ИМ). Наименьшие среднегрупповые показатели отмечены у детей обоего пола в возрасте 10-12 лет: длительность ИМ у них была достоверно короче, чем в возрасте 7-9 лет. В возрасте 7-9 и 10-12 лет длительность ИМ у мальчиков и девочек одинакова, однако в возрасте 13-15 лет у девочек происходит оптимизация восприятия времени: ИМ составляет 59,7±1,4 с, в то время как у мальчиков ее длительность достоверно короче (56,4±1,4 с), что может указывать на большую активированность.

Таблица 5

Длительность индивидуальной минуты у детей разного пола и возраста, с, М ±т__

Возраст Девочки Мальчики

До терапии После До терапии После

7-9 лет 60,3±3,8 60,6±0,8 7-9 лет 60,3±3,8

10-12 лет 56,0+1,1* 58,9±0,6 10-12 лет 56,0±1,1*

13-15 лет 59,7±1,4 59,4+0,6 13-15 лет 59,7±1,4

Достоверность различий: * - при Р<0,05; ** - при Р<0,01

Курс лечения оказался более эффективным у девочек с СД, у которых длительность ИМ возросла с 50,4±2,4 до 57,2±1,8 с (Р=0,03, до зоны нормы), а также у девочек с патологией почек (увеличение с 54,4+0,8 до 58,4+0,2 с, Р<0,01). Можно видеть, что оптимизация восприятия времени и темпа протекания психических процессов произошла в подгруппах девочек с исходной симпатикотонией.

При поступлении в стационар длительность ИМ была укорочена у 41,7±7,1% мальчиков: в 45,5% - в подгруппе с патологией ЖКТ, в 44,4% - с патологией ОДА, в 50% - с миопией и энурезом, в 16,6% - при патологии ССС, в 53,8% - при сочетанной патологии функциональных систем и в 20% у мальчиков с СВД.

Удлинение ИМ наблюдалось в 6,25+3,5% случаев. Перед выпиской ИМ оставалась укороченной у 10,4±4,4% мальчиков, при этом не отмечено новых случаев ее укорочения.

Достоверное улучшение восприятия времени произошло только в подгруппе с сочетанной патологией разных функциональных систем - с 53,7±1,7 до 57,8±0,6 с (Р<0,02), что также отражает положительный эффект лечения.

Цветовой тест М.Люшера был проведен дважды - в начале и в конце курса лечения, данные представлены в таблице 6.

После курса лечения индекс ЦТЛ в группе девочек достоверно снизился с 3,57±0,38 до 1,59±0,26 (Р<0,01) за счет перемещения к началу ряда синего (Р<0.01), зеленого (Р<0.01) и красного цветов (Р<0.05), а коричневого (РсО.01) и серого (Р=0.02) - к концу ряда. Это можно трактовать как улучшение межличностных отношений за счет повышения самоуважения, в связи с чем возрастает активность и стеничность на фоне уменьшения тревожности, усталости и пассивного протеста.

У мальчиков в среднем по группе индекс ЦТЛ также достоверно снизился с 4,1±0,4 до 1,8±0,2 (Р<0.001). Однако при этом достоверно оптимизировалось положение только двух цветов синего (улучшение межличностных отношений, Р<0,001) и черного (снижение агрессивности, Р<0,001).

Таблш/а 6

Результаты теста М.Люшера до и после терапии, М ±т

Показатель Девочки до терапии, (п=61) Девочки после терапии, (п=61) Мальчики до терапии, (п=49) Мальчики после терапии, (п=49)

Индекс ЦТЛ, ед. 3,55 ±0,38 1,59 ±0,26* 4,12±0,38 1,75±0,23*

Место 1 цвета (синий) 4,27 ±0,23 3,19 ±0,20* 4,46±0,31 3,12+0,22*

Место 2 цвета (зеленый) 4,49 ±0,25 3,55 ±0,19* 4,42+0,31 3,83+0,25

Место 3 цвета (красный) 4,00 ±0,25 3,36 ±0,27* 3,73+0,29 3,22+0,24

Место 4 цвета (желтый) 3,73 ±0,31 3,57 ±0,25 4,61+0,36 4,02+0,32

Место 5 цвета (фиолетовый) 3,96 ±0,31 4,29 ±0,28 4,51+0,31 4,42+0,33

Место 6 цвета (коричневый) 4,59 ±0,30 5,60 ±0,28* 4,40+0,30 5,02+0,30

Место 7 цвета (черный) 5,47 ±0,30 5,98 ±0,25 4,26+0,36 6,30±0,28*

Место 8 цвета (серый) 5,36 ±0,29 6,16 ±0,25* 5,57+0,29 5,89±0,31

Достоверность различий; * - при Р<0,05

Взаимосвязь данных цветового теста МЛюшера и показателей по-стурального баланса. У девочек с перемещением красного цвета к концу ряда (снижение активности, препятствия на пути к достижению цели) снижается площадь статокинезиограммы Б (г=-,26), однако возрастает частота пер-

вого пика колебаний по оси X (г=0,28). При перемещении желтого цвета к концу ряда (разочарованность, завистливость) снижается скорость статокине-зиограммы, при этом высокодостоверно снижается амплитуда (г=-0,41) и возрастает частота второго пика колебаний по фронтальной оси (г=0,43), что также не считается оптимальным.

При отказе от фантазий (передвижение фиолетового цвета к концу ряда) возрастают девиации по оси У (г=0,26). С передвижением коричневого цвета к концу ряда (снижение тревожности) возрастает частота колебаний по оси X (г=0,27). При передвижении серого цвета к началу ряда (усталость, пассивный протест) центр давления менее отклонен назад (г=0,26). У мальчиков выявлены следующие зависимости. Чем выше индекс ЦТЛ, тем больше амплитуда второго пика колебаний по оси X (г=0,32). С передвижением синего цвета к концу ряда уменьшается угол направления колебаний (г=-0,35). При передвижении зеленого цвета к концу ряда (отсутствие самоуважения и уважения со стороны значимых окружающих) снижается амплитуда (г=-0,31) и возрастает мощность 60% уровня спектра колебаний по оси У (г=0,43, Р<0,01), а центр давления менее отклоняется назад (г=-0,34).

Если красный цвет занимает одну из последних позиций (трудности и препятствия на пути к достижению цели), ЦД располагается правее межло-дыжечной линии (г=0,41, Р<0,01). Именно эта особенность наблюдается у мальчиков с СВД, у которых ЦД расположен на 6,6 мм правее.

Как и у девочек, при передвижении коричневого цвета к концу ряда возрастает угол направления колебаний (г=0,30) и амплитуда второго пика колебаний по оси X (г=0,30). Чем ближе к началу ряда расположен черный цвет (активный протест), тем центр давления, как и при передвижении красного цвета, перемещается правее межлодыжечной линии (г=-0,37), при этом возрастает частота 60% уровня спектра колебаний по оси X.

Таким образом, наличие психологических проблем по данным ЦТЛ достоверно ухудшает параметры статокинезиограммы как у девочек, так и у мальчиков.

У студентов с высоким уровнем фрустрированности возрастает угол направления колебаний при вдохе, т.е. повышается вклад «тазобедренной» стратегии, а в позе Ромберга (при выключении функции зрения) значительно возрастает длина статокинезиограммы 1_.

Интересно отметить, что уровень агрессивности влияет на колебания только по оси X. Так, с его повышением возрастает амплитуда первого пика (Ха1) в стойке с открытыми глазами, площадь колебаний по оси X при вдохе, а в позе Ромберга (с закрытыми глазами) ЦД отклоняется влево (г= -0,40).

Выводы.

1. В детском, подростковом и юношеском возрасте наблюдается следующая динамика стабилометрических показателей: снижается длина стато-кинезиограммы и скорость перемещения ЦД, в возрасте свыше 18 лет уменьшается отклонение ЦД кзади, более выраженное у юношей. Показатели спектрального анализа не зависят от возраста.

2. Влияние пола обнаружено в возрастных группах 7-9 и 10-12 лет, когда у девочек по сравнению с мальчиками больше площадь (в возрасте 7-9) и частота колебаний (в возрасте 10-12 лет) по фронтальной оси. У девушек 1822 лет ЦД больше отклоняется назад, чем у юношей, больше амплитуда девиаций по фронтальной и меньше - по сагиттальной оси.

Занятия спортом улучшают постуральную устойчивость: у девушек снижаются девиации по фронтальной оси и скорость перемещения ЦД, у юношей снижается площадь девиаций ЦД.

3. На показатели постурального баланса влияют имеющиеся отклонения функциональных систем: в наибольшей степени постуральный баланс нарушен у детей обоего пола с миопией, у девочек с сахарным диабетом и мальчиков с синдромом вегетативной дисфункции.

4. Вегетативный статус мальчиков с энурезом и девочек с патологией мочевыделительной и эндокринной системы характеризуется повышением тонуса симпатического, а у мальчиков с патологией желудочно-кишечного тракта и детей обоего пола с полиорганной дисфункцией - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. Стабилометрические параметры чувствительны к особенностям вегетативной регуляции и психологического статуса: с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы возрастают колебания центра давления по фронтальной оси, при гиперфункции ЛОР-органов, зрения и эндокринной системы у девушек по данным диагностической системы «АМСАТ» и с ростом психоэмоциональной напряженности постуральная устойчивость снижается.

6. Под влиянием комплексной терапии у детей обоего пола достоверно снизился уровень психоэмоциональной напряженности по данным цветового теста М.Люшера, более выраженно - у девочек за счет оптимизации положения пяти, а у мальчиков - двух цветов. Достоверно улучшилось восприятие времени у девочек с сахарным диабетом и патологией мочевыделительной системы.

Эффективность курса комплексной терапии по данным стабилометрии выше у девочек, чем у мальчиков, у которых достоверно увеличились девиации центра давления по фронтальной оси.

Практические рекомендации.

1. Оценку результатов стабилометрии необходимо проводить с учетом пола, возраста и уровня двигательной активности детей и подростков. У девочек и девушек более выражены девиации по фронтальной, а у мальчиков и юношей - по сагиттальной оси.

2. Для повышения эффективности комплексной реабилитации детей и подростков с СВД целесообразно проводить исследование психологического статуса с помощью скрининговых методик (цветовой тест Люшера, длительность индивидуальной минуты), и в случае выявления психоэмоциональной напряженности использовать воздействия, адресованные к сенсорным системам (арома-, музыкотерапия), а в отдельных случаях - и другие способы психологической коррекции.

3. Лучшая постуральная устойчивость у юношей и девушек с высоким привычным уровнем двигательной активности обосновывает более широкое использование методик ЛФК в реабилитации детей и подростков с СВД, а также позволяет рекомендовать занятия рекреационными видами спорта (плавание, теннис) на амбулаторном этапе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куница М.Н. Половые различия в функциональном состоянии детей и подростков с липотимией //Материалы VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования. - Вестник Аритмологии, 2006.-приложение Б.-С.47-48 (Мельников А.Х., Куница М.Н., Веневцева Ю.Л., Переломова И.В.)

2. Куница М.Н. Клиническая информативность стабилометрии //Современные методы диагностики,- Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию областного диагностического центра. - Челябинск, 31 мая-1 июня 2006.-С. 28-29 (Мельников А.Х., Куница М.Н., Веневцева Ю.Л., Анисимова И.Н.)

3. Куница М.Н. Особенности функционального состояния детей и подростков с пред- и синкопальными состояниями //«Организация и современные технологии диагностической службы» - Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра. - Махачкала, 21-22 ноября 2006.-С.94-95. (Мельников А.Х., Куница М.Н., Веневцева Ю.Л., Переломова И.В.)

4. Куница М.Н. Стабгогометрия в оценке функциональных резервов организма/Материалы Первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед 2007,- Москва, 2007.-С.50-51 (Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Куница М.Н., Анисимова И.Н.)

5. Куница M.H. Что дает стабилометрия для клинической педиат-рии//Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 5-8 февраля 2007.-С. 441 (Мельников А.Х., Ве-невцева Ю.Л., Куница М.Н.)

6. Куница М.Н. Влияние возраста и пола на показатели стабиломет-рии // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров,- Материалы ежегодной конференции ДИАМА.-Москва, 25-28 сентября 2007.-С.305-307 (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Анисимова И.Н., Седых O.E., Куница М.Н.)

7. Куница М.Н. Особенности функционального состояния и реактивности молодых людей при стабилометрическом обследовании//Материалы Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития в спорте высших достижений «Спортмед-2009».- Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2009, №4 (31).- С.185-187 (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Анисимова И.Н., Куница М.Н., Антоненко C.B.)

8. Куница М.Н. Показатели стабилометрии у детей с различной пато-л oí -и ей//Матер налы VIII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» - Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2009, №4 (31). - С, 243 (Куница М.Н.)

9. Куница М.Н. Взаимосвязи постурального и вегетативного баланса у молодых людей //Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров,- Материалы ежегодной конференции ДИАМА.-Екатеринбург, Альт, 2010,- С.148-150 (Мельников А.Х., Веневцева Ю.Л., Куница М.Н.)

10. Куница М.Н. Стабилометрия у молодых: от биомеханики к пси-хологии//Вестник новых медицинских технологий.-2010. T.XVII. №4.-С.55 (Веневцева Ю.Л., Куница М.Н., Мельников А.Х.)

Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсет. Гарнитура Times New Roman. Печать риз. Усл.-печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 437.

Отпечатано с оригинал-макета в ОАО «Тульский полиграфист» 300600, Тула, Каминского, 33, тел. 31-16-69

Актуальность проблемы. Постуральная организация, достигшая наивысшего развития у человека, обеспечивается сложной иерархической системой, включающей в себя многократно дублирующиеся механизмы периферического, проводникового и центрального управляющего уровня. Поддержание постуральной устойчивости является динамическим процессом, в котором участвуют разные функциональные системы организма, в том числе зрительная, вестибулярная, проприоцептивная, соматосенсорная.

Современным методом исследования механизмов постуральной организации является стабилометрия, которая в клинике используется преимущественно у пациентов с серьезными нарушениями постурального баланса, например, для анализа эффективности реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт (Григорян А.К., Терещенко А.Ю., 2008), у пациентов с детским церебральным параличом (Лильин Е.Т., Доскин В.А., 2008), с вестибулярными расстройствами (Лучихин Л.А. и соавт., 2004), у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Трембач А.Б. и др., 2004), а также для контроля эффективности противоэпилептической терапии в детском возрасте (Franzoni Е. et al., 1995).

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) в настоящее время в педиатрии является одним из самых распространенных диагнозов. Распространенность вегетативных дисфункций у детей и подростков в популяции колеблется от 29,1% до 82% {Белоконь H.A., 1987; Беляева Л.М., 2000; Садыкова Д.И., 2009; Sato А., 1999).

К другой актуальной патологии детского населения относят различные проявления неклассифицируемого фенотипа дисплазии соединительной ткани (ДСТ), а также повышенную диспластическую стигматизацию. В 2009 году приняты первые Российские рекомендации по диагностике и лечению этих нарушений. S

Вегетативная дисфункция с избыточной, недостаточной или неадекватной вегетативной реактивностью часто встречается у пациентов с ДСТ (Бело-зеров Ю.М., Гнусаев С.Ф., 1995; Клеменов A.B., 2006; Земцовский Э.В., 2007, 2010), при этом современным «золотым стандартом» изучения вегетативного тонуса и регуляции является оценка вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., 1979, 1997).

В недавних исследованиях показано, что стабилометрия, являясь глобальной характеристикой баланса тела, может использоваться как неспецифический индикатор функционального состояния нервной системы (Скворцов Д.В., 2000, 2007). Вместе с тем работы, изучающие взаимосвязь данных стабилометрии и ВСР, а также оценивающие эффективность курса стационарного лечения у детей с заболеваниями, непосредственно не связанными с нарушениями постуральной устойчивости, пока немногочисленны (Мельников А.Х. и соавт., 2007).

Недостаточное внедрение в педиатрическую клинику стабилометрии как метода оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения в значительной степени связано с отсутствием нормативов для лиц молодого возраста, в частности, в области спектрального анализа. Решение этого вопроса может существенно повысить качество лечебного процесса с использованием немедикаментозных методов, особенно ЛФК. ' Целью работы явилось изучение особенностей постуральной организации, функционального состояния и психологического статуса у лиц молодого возраста, а также динамики этих показателей под влиянием комплексной те-I рапии у детей с различной соматической патологией в сочетании с синдромом вегетативной дисфункции (СВД). , Задачи исследования:

1. Изучить влияние возраста, пола и уровня привычной двигательной активности на параметры стабилограммы;

2. Провести комплексную оценку функционального состояния детей и подростков с СВД и соматической патологией по данным комплекса методик s к > функциональной диагностики (стабилометрия, математический анализ ритма сердца, психологическое тестирование);

3. Выявить взаимосвязи стабилометрических параметров с данными вариабельности сердечного ритма и психологического статуса;

4. Исследовать динамику стабилометрических и психологических показателей в процессе комплексной стационарной терапии детей и подростков с СВД и различной соматической патологией.

Научная новизна. Установлена зависимость постурального баланса от возраста и пола детей, подростков и юношей, а также от уровня двигательной активности;

Определены особенности стабилометрических параметров у детей с патологией разных функциональных систем;

Выявлены взаимосвязи спектрального анализа статокинезиограммы с вариабельностью сердечного ритма и электропроводностью биологически активных зон кожи, что дает основание для использования стабилометрии в качестве интегрального метода оценки функционального состояния; Обнаружено отрицательное влияние психоэмоциональной напряженности на параметры стабилограммы;

Научно обоснована клиническая информативность стабилометрии в оценке эффективности комплексной терапии детей и подростков с СВД и различной соматической патологией.

Практическая значимость. Параметры стабилограммы информативны в оценке функционального состояния детей и подростков с СВД и соматической патологией, а также его динамики под влиянием реабилитации; Обнаруженные тендерные различия указывают на необходимость учета фактора пола при интерпретации стабилограммы у лиц молодого возраста; Наиболее эффективна комплексная терапия, выражающаяся в оптимизации вегетативного баланса и восприятия, времени, у детей с сахарным диабетом и патологией мочевыделительной системы;

Комплекс немедикаментозной реабилитации (ЛФК, массаж, бальнео-, гало- и саунатерапия, сенсорная комната и реабилитационная капсула «Сан Спектра-9000™») снижает уровень психоэмоциональной напряженности по данным цветового теста М.Люшера как у мальчиков, так и девочек с СВД и соматической патологией.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом спортивной медицины и ЛФК ГОУ ВПО «Тульский государственный университет», а также в работу Тульской областной детской психоневрологической больницы и детской поликлиники №1 г.Тулы.

Апробация материалов работы. Материалы исследований были доложены и обсуждены на 7 научно-практических конференциях (из них 1 Международная, 5 Всероссийских, 1 региональная): Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития в спорте высших достижений «Спортмед-2009» (Москва, 2009); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины РеаСпоМед-2007 (Москва- 2007); ежегодных конференциях ДИАМА (Москва, 2007, 2010); на VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 15-летию Республиканского диагностического центра (Махачкала, 2006).

Апробация диссертации осуществлена на расширенной научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» (Тула, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1- в рекомендованном ВАК-журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 151 странице, содер

Выводы

1. В детском, подростковом и юношеском возрасте наблюдается следующая динамика стабилометрических показателей: снижается длина стато-кинезиограммы и скорость перемещения ЦД, в возрасте свыше 18 лет уменьшается отклонение ЦД кзади, более выраженное у юношей. Показатели спектрального анализа не зависят от возраста.

2. Влияние пола обнаружено в возрастных группах 7-9 и 10-12 лет, когда у девочек по сравнению с мальчиками больше площадь (в возрасте 7-9) и частота колебаний (в возрасте 10-12 лет) по фронтальной оси. У девушек 1822 лет ЦД больше отклоняется назад, чем у юношей, больше амплитуда девиаций по фронтальной и меньше - по сагиттальной оси.

Занятия спортом улучшают постуральную устойчивость: у девушек снижаются девиации по фронтальной оси и скорость перемещения ЦД, у юношей снижается площадь девиаций ЦД.

3. На показатели постурального баланса влияют имеющиеся отклонения функциональных систем: в наибольшей степени постуральный баланс нарушен у детей обоего пола с миопией, у девочек с сахарным диабетом и мальчиков с синдромом вегетативной дисфункции.

4. Вегетативный статус мальчиков с энурезом и девочек с патологией мочевыделительной и эндокринной системы характеризуется повышением тонуса симпатического отдела ВНС. У мальчиков с патологией желудочно-кишечного тракта и детей обоего пола с полиорганной дисфункцией преобладает тонус парасимпатического отдела ВНС.

5. Уровень психоэмоциональной напряженности по цветовому тесту М.Люшера и тесту «Дом. Дерево. Человек» выше у мальчиков, чем у девочек.

6. Стабилометрические параметры чувствительны к особенностям вегетативной регуляции и психологического статуса: с повышением тонуса симпатического отдела ВНС возрастают колебания центра давления по фрон

125 тальной оси, при гиперфункции ЛОР-органов, зрения и эндокринной системы у девушек по данным диагностической системы «АМСАТ» и с ростом психоэмоциональной напряженности постуральная устойчивость снижается.

7. Под влиянием комплексной терапии у детей обоего пола достоверно снизился уровень психоэмоциональной напряженности по данным цветового теста М.Люшера, более выраженно - у девочек за счет оптимизации положения пяти, а у мальчиков - двух цветов. Достоверно улучшилось восприятие времени у девочек с сахарным диабетом и патологией мочевыделительной системы.

8. Эффективность курса комплексной терапии по данным стабилометрии выше у девочек, чем у мальчиков, у которых достоверно увеличились девиации центра давления по фронтальной оси.

Практические рекомендации

1. Оценку результатов стабилометрии необходимо проводить с учетом пола, возраста и уровня двигательной активности детей и подростков. У девочек и девушек более выражены девиации по фронтальной, а у мальчиков и юношей — по сагиттальной оси.

2. Для повышения эффективности комплексной реабилитации детей и подростков с СВД целесообразно проводить исследование психологического статуса с помощью скрининговых методик (цветовой тест Люшера, длительность индивидуальной минуты), и в случае выявления психоэмоциональной напряженности использовать воздействия, адресованные к сенсорным системам (арома-, музыкотерапия), а в отдельных случаях - и другие способы психологической коррекции.

3. Лучшая постуральная устойчивость у юношей и девушек с высоким привычным уровнем двигательной активности обосновывает более широкое использование методик ЛФК в реабилитации детей и подростков с СВД, а также позволяет рекомендовать занятия рекреационными видами спорта (плавание, теннис) на амбулаторном этапе.