Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методические основы формирования реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне

На правах рукописи

КРАСНИКОВА ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Иваново - 2005

Работа выполнена в Центре подготовки кадров и последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гусева Наталья Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Новосельский Александр Николаевич

доктор медицинских наук Дубисская Лариса Арсеньевна

Ведущее учреждение: ГОУВПОММАим ИМ Сеченова Росздрава

Защита состоится «_»_2005 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета К-208 028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153731 г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.А. Панова

toto<P

ЭХУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка методов и принципов реабилитации детей и подростков во всём мире обусловлена ухудшением положения детского населения, а также неблагоприятными изменениями, происходящими в состоянии их здоровья ("Декларация о социальных и правовых принципах, касающихся защиты и благополучия детей, особенно при передаче детей на воспитание и их усыновление на национальном и международном уровнях", 1986, "Конвенция о правах ребёнка", 1989, «План действий по осуществлению всемирной Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы», Нью-Йорк, 1990)

В Российской Федерации социально-экономические преобразования привели к снижению жизненного уровня большинства населения, вызвали глубокие изменения жизнедеятельности российских семей, способствуя усилению в них кризисных явлений. В результате в обществе стали распространёнными такие явления как детская беспризорность, социальное сиротство, ранняя алкоголизация и наркомания, угрожающим стал рост детской и подростковой преступности, увеличилось количество детей, ставших жертвами преступного посягательства, эксплуатации и сексуального насилия («Основные направления государственной социальной политики», 1995; «Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г », 2004; Государственный доклад «О положении детей в РФ», 2002; Ю.П. Лисицын, 2002; А А. Баранов, 2003; В.Ю Альбицкий, 2003; Л П. Чичерин, 2003).

Изменения в обществе негативно отразились и на состоянии здоровья детей и подростков Официальные данные, а также специальные исследования (H.H. Ваганов, 1999; Е А Тищук, 2001) свидетельствуют о росте общей заболеваемости (на 24,4% среди детей от 0 до 14 лет и 30,5% - среди подростков в 2003 г. по сравнению с 1993 г.), детской инвалидности (общая численность детей-инвалидов в 2002 г по данным Минздрава России достигла 620342 детей), снижении темпов физического развития, значительном увеличении заболеваний с хроническим течением, возрастанжей°^а<ИЛН*о*лавявмий психо-

I БИКЛМОГЕКА i

соматического здоровья (В Р Кучма, 2001; Ю.П. Лисицын, 2002; В И. Орёл, 2003, А А Баранов, 2003; Ю С. Шевченко, 2003, В Д. Менделевич, 2003; 3 А Хуснутдинова, 2003, И А Камаев, 2004)

Анализ современного положения детского населения определил основные направления государственной политики в отношении детей и подростков, ориентированные на социально значимый конечный результат Особенно возросло значение реабилитации как формы профилактики и важнейшего компонента в системе мероприятий по сохранению и укреплению здоровья, улучшению условий для выживания, полноценного развития и социализации детей (К.А Семёнова, 1998; ПК Гусева, 1999; А И. Зелинская, 2000; В И Лакомкин, 2001, С В Мальцев, 2002; В.Ю Альбицкий, 2003; В Р Кучма, 2003, Е.П Усанова, 2004)

Оказание реабилитационной помощи детям стало осуществляться в учреждениях разной ведомственной принадлежности (здравоохранения, образования, социальной защиты населения) Однако не разработана методика их взаимодействия, не выполняются основные принципы реабилитации такие как комплексность, преемственность и последовательность реализации мероприятий В связи с этим возникает необходимость формирования единой территориальной реабилитационной службы, объединяющей действия специалистов разного профиля, определения её структуры, системы управления, значения отдельных реабилитационных воздействий Это определило цели и задачи исследования

Цель исследования. Разработка организационно-методических подходов к формированию реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне.

Задачи исследования

1 Оценка потребности в реабилитационных мероприятиях детей и подростков в возрасте до 18 лет г. Арзамаса на основе изучения состояния их здоровья за период с 1999 по 2004г. г.

| 4

I ■ 41 « «> *

2. Анализ организации и эффективности реабилитационного процесса детей и подростков в учреждениях различной ведомственной принадлежности

3 Научное обоснование структуры и условий функционирования педиатрической реабилитационной службы на муниципальном уровне

4 Апробация комплексной системы реабилитации детей и подростков в условиях организационного эксперимента.

Научная новизна работы. Впервые разработаны и научно обоснованы структура и условия функционирования единой реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне

Сформированы критерии потребности в отдельных этапах и периодах реабилитации детей и подростков в условиях закономерности развития реабилитационного процесса

Разработаны и научно обоснованы критерии формирования реабилитационных групп, программ и маршрутов на разных этапах реабилитации.

С позиции системного подхода теоретически обоснован механизм управления системой реабилитации на муниципальном уровне.

Практическая значимость работы Разработка и внедрение комплексной системы реабилитации детей и подростков позволило.

• выявить наиболее перспективные формы взаимодействия реабилитационных подразделений,

• при минимальных затратах улучшить качество разработки и эффективность реализации индивидуальных программ реабилитации детей и подростков;

• повысить уровень социальной защиты детей и подростков;

• улучшить показатели здоровья детского населения;

• поднять уровень социально-средовой адаптации больных и инвалидов;

• повлиять на качество работы по профилактике детской заболеваемости и инвалидности в городе;

• рационально использовать муниципальные финансовые, материальные и

информационные ресурсы Внедрение результатов работы. Разработанные диссертационные положения (методика проведения социального этапа реабилитации на базе муниципальных центров социальной защиты населения, организационно-распределительные методы управления системой реабилитации, методика формирования реабилитационных групп, внутриучрежденческих реабилитационных программ и маршрутов, комплексная система реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне) внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений, социальной зашиты населения г Нижнего Новгорода, г Арзамаса Нижегородской области.

Положения, выносимые на защиту:

1 Методические подходы к формированию реабилитационных групп, внутриучрежденческих программ и межучрежденческих реабилитационных маршрутов, базирующиеся на изучении динамики микросоциальных групп с учётом возраста, социального статуса ребёнка, этапа реабилитационного процесса, уровня обеспеченности реабилитационными ресурсами

2 Интеграция медицинского, психолого-педагогического и социального компонентов в реабилитационной программе как основное условие эффективности реабилитационных мероприятий у детей и подростков на каждом этапе процесса реабилитации

3 Модель поэтапной организации реабилитации детей и подростков, в том числе из семей социального неблагополучия, как оптимальный вариант проведения реабилитации детского контингента на муниципальном уровне, обеспечивающий комплексность, непрерывность, последовательность и преемственность восстановительных мероприятий

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной конференции врачей-реабилитологов «Медико-социальная реабилитация инвалидов» (Богородск, 1998), областной научно-практической конференции

«Управление качеством оказания медицинской помощи населению Нижегородской области (Н Новгород, 1998), международном семинаре по вопросам семейной жизни «Первичная профилактика насилия в семье» (Миннеаполис, США, 1999), международной конференции «Взаимодействие органов местного самоуправления и некоммерческих организаций по работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья» (Н.Новгород, 2001), научной сессии «Современное решение научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2002), научно-практической конференции «Реабилитация детей с ограниченными возможностями» (Арзамас, 2004), международной научно-практической конференции «Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты» (Н Новгород, 2004). По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 202 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы объёма и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 343 отечественных и 37 иностранных источников Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком В приложении представлены образцы карт, использованных при исследовании, нормативных документов, эксперт-но-реабилитационной и информационно-справочной документации, формы внедрения результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В соответствии с целью и задачами исследования была выполнена работа для реализации научного изыскания, состоящая из 4 основных этапов за 5 лет в период с 1999 по 2004 год (табл.1)

Для формирования сети реабилитационных учреждений различной ведомственной принадлежности, рационального использования муниципальных ресурсов, внедрения новых реабилитационных технологий, необходимо определение потребности детей и подростков в реабилитационных мероприятиях.

Таблица 1

Этапы исследования, методы изучения, объёмы анализируемых данных. _

^гапы исследования Методы изучения Объём наблюдения Первичные документы Учётные документы Цель этапа исследования

) Анализ показателей здоровья детей и подростков г Арзамаса и оценка их потребности в реабилитационных мероприятиях Сплошное наблюдение. вы-копировка 23777 детей в возрасте от 0 до 18 лет за период (с 1999 по 2004 г г), в том числе 6950 детей из семей социального неблагополучия Сводная годовая форма № 12, №19 ДЗ г Арзамаса, данные годовых отчетных форм учреждений здравоохранения, автоматизированный банк данных комитета по делам семьи, > чётная форма КзЗО-д/у-вр «Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей» Карта обследования состояния здоровья детей и подростков Выявление потребности в реабилитационных мероприятиях и оценка адекватности имеющейся сети реабилитационных учреждений потребностям детского населения

2 Изучение организации реабилитации детей и подростков в учреждениях разной ведомственной принадлежности Сплошное наблюдение, выкопировка 9 реабилитационных учреждений за период с 1999 2003г г Данные годовых отчетных форм реабилитационных } чреждений здравоохранения, социальной зашиты н образования Карта обследования реабилитационного учреждения Разработка методических подходов к обеспечению преемственности, последовательности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий

2 1 Изучение контингента детей и подростков, реализовавших этап медицинской реабилитации Выборка случайная, выкопировка 539 детей, пролеченных в отделении восстановительного лечения, J 50 детей, пролеченных в санатории, за период 1999-2003г г История развития реббнка (форма № 112/у), карта реабииггацин детей и подростков. Карта обследования детей и подростков на этапах реабилитации, карта медицинского обследования, карта психологического обследования, карта педагогического обследования, карта социального обследования, карта социального обследования семьи Определение места и роли медицинского этапа реабилитации в реабилитационном процессе у детей и подростков

2 2 Изучение кон* тингента детей и подростков, реализовавших этап пси-холого-педагогичес кой реабилитации Выборка случайная, выкопировка 120 детей, посещающих коррекционные группы детского дошкольного учреждения и ISO детей, обучающихся в школе для детей с задержкой психомоторного развития, за период с 1999-2003г г История развития ребенка (форма КгП2/у), медицинская карта ребенка (форма № 026/у) карта психолого-педагогической реабилитации Карта обследования детей и подростков на этапах реабилитации, карта медицинского обследования, гарта психологического обследования, карта педагогического обследования, карта социального обследования, карта социального обследования семьи Определение места и роли психолого-педагогического этапа реабилитации в реабилитационном процессе у детей и подростков

2 3 Анализ контингента детей н подростков, реализовавших этап социальной реабилитации Выборка случайная, выкопировка 100 детей находящихся в центре социальной помощи детям, 100 детей, воспитывающихся в образовательном учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 60 детей в доме-интернате для умственно отсталых детей, 60 детей в центре реабилитации для детей-инвалидов в 1999-2003г История развития ребенка (форма Ш12'у), медицинская карта реббнха (форма № 026/у), социально- реабилитационная карта ребенка (подростка) Карта обследования детей и подростков на этапах реабилитации, карта медицинского обследования, карта психологического обследования; карта педагогического обследования, карта социального обследования, карта социального обследования семьи Определение места и роли социального этапа реабилитации в реабилитационном процессе у детей и подростков

3 Исследование и оценка реабилитационных маршр>-тов детей до 18 лет Сплошное исследование, текуше« наблюдение, выкопировка. метол эксперимента 100 детей, прошедших этапы медицинской психолого-педагогической и социальной реабилитации в соответствии с межучрежденческими реабилитационными маршрутами в 2003 -2004г г История развития ребенка (форма №112)). соииально-реабичитационная карта ребенка (подростка) Карта оценки эффективности реабилитации Разработка оптимальных типов реабилитационных маршрутов для детей в т ч из семей социального не-бчагопоичня

4 Исследование системы управления реабилитационным процессом Сплошное исследование, текущее наблюдение Деятельность межведомственной городской реабилитационной комиссии за период с 2001-2003г г Протоколы заседаний и таны работы межведомственной городской реабилитационной комиссии в 2001 2003 гг, нормативные акты администрации города Карта исследования работы межведомственной городской реабилитационной комиссии Разработка модечи реабилитационной службы в условиях города областного подчинения численностью до 500 тыс человек

В качестве интегрального критерия потребности было использовано разделение детей и подростков на группы здоровья, что позволило комплексно оценить их психосоматический и социальный статус. Изучение особенностей детского контингента, изложенных в третьей главе исследования, показало, что в проведении донозологической реабилитации и мероприятиях оздоровительно-восстановительного характера в г.Арзамасе нуждается 10 217 детей и подростков (429,4 на 1 ООО детского населения в возрасте до 18 лет), в первичной нозологической реабилитации 7 578 (318,5 на 1.000 детского населения), нозологической специализированной - 558 (23,5 на 1.000 детского населения), нозологической узкоспециализированной однопрофильной - 22 (0.9 на 1 000 детского населения).

Приведённые данные показывают высокую потребность детей в оказании реабилитационной помощи, которая включает комплекс мероприятий медицинского, психолого-педагогического и социального характера. При этом очевидно, что дошкольники нуждаются преимущественно в медико-социальных мероприятиях, школьники и подростки - в психолого-педагогических и социально-профессиологических воздействиях Детям из семей социального неблагополучия реабилитационные мероприятия следует проводить на фоне достаточного уровня их социальной защиты. Выявленные особенности потребности детей и подростков в восстановительных мероприятиях требуют использования следующих подходов к организации реабилитации детей и подростков на уровне города:

1 Формирование сети реабилитационных учреждений различной ведомственной принадлежности.

2 Высокого уровня интеграции деятельности реабилитационных учреждений за счёт совершенствования управления реабилитационной системой.

3. Направленности реабилитационных мероприятий на ребёнка и его микросоциум.

4 Ориентации результатов реабилитационных воздействий на повышение «качества жизни» детского населения.

Для реализации этих подходов необходимо целенаправленное исследование организации реабилитации детей и подростков в условиях имеющихся учреждений города Результаты комплексного анализа, представленные в четвёртой главе исследования, позволили выявить различия в критериях формирования реабилитационных групп, в содержании программ и маршрутов на этапах реабилитации.

Отбор детей, нуждающихся в восстановительных мероприятиях и формирование микросоциальных групп, осуществлялся по критериям, которые определялись целями и задачами конкретного этапа реабилитации Относительная однородность групп создавалась преобладанием «задачных» (основных) параметров с учетом «внезадачных» (вспомогательных) призна-

Рис. 1 Принципы формирования реабилитационных групп на этапах реабилитации.

При исследовании реабилитационного процесса возникла необходимость в формировании трёх типов групп детей и подростков' клинико-реабилитационных, реабилитационно-педагогических и социально-реабилитационных Особенность формирования клинико-реабилитационных групп на этапе медицинской реабилитации заключалась в обеспечении их однородности по возрасту, нозологической форме, характеру и выраженности медико-социальных последствий заболеваний Основным критерием формирова-

ния реабилитационно-педагогических групп для дошкольников был уровень нервно-психического развития; у детей школьного возраста - проблемы в обучении, обусловленные заболеванием или педагогической запущенностью Формирование социально-реабилитационных групп осуществляли в соответствии с характером и уровнем социальной недостаточности, обусловленной инвалидизирующей патологией, внутрисемейным неблагополучием или социальными девиациями детей и подростков (табл. 3.).

Таблица 3

Критерии формирования групп на этапах реабилитации детей

и подростков.

Этапы реабилитации

Медицинский Психолого-педагогический Социальный

Критерии формирования реабилитационных групп ачб\ па-торные учреждения санаторные учреждения коррек-ционные учреждения для детей дошкольного возраста коррек-ционные учреждения для детей школьного возраста учреждения для детей с ограниченными возможностями учреждения для детей, оказавшихся в тр>дной жизненной ситуации

Возраст * * * * *

Характер патологии * * * *

Форма и стадия болезни * *

Наличие и выраженность функциональных нарушений * * *

Группа здоровья * * ¥ * *

Тип семьи * * * *

Исходная форма обучения (воспитания) * * * *

Структура потребностей * * *

Уровень нервно-психического развития * *

Обучающий класс #

Трудности в обучении *

Уровень самооценки *

Ограничения жизнедеятельности »

Социальная активность *

Форма поведения *

Каждая микросоциальная группа имела конкретные цели реабилитации, которые определяли характер и объем реабилитационных мероприятий, включенных в реабилитационные программы, их продолжительность, кратность и порядок чередования Технология формирования комплексных реабилитационных программ заключалась в следующем:

1 Определялись цели и задачи реабилитации, которые зависят от этапа, периода и фазы реабилитационного процесса.

2 Выделялись биосоциальные функции, подлежащие восстановлению на конкретном этапе реабилитации.

3 Осуществлялась декомпозиция нарушенных функций с определением условий для её восстановления, наличие возможностей, умений и желания ребёнка.

4 Проводилось ранжирование нарушенных функций по очерёдности их восстановления

5 Разрабатывался комплекс реабилитационных мероприятий с учётом возможностей учреждения.

Составленные таким образом программы обеспечивали комплексность реабилитационных мероприятий, их специфичность на каждом этапе, индивидуальность по характеру воздействий и объёмам, целесообразность и совместимость, синергизм сочетанного действия отдельных компонентов

Согласно внутриучережденческим программам формировались типовые реабилитационные маршруты, обеспечивающие последовательность, преемственность и физиологическую целесообразность восстановительных мероприятий Основными принципами формирования межучрежденческих маршрутов были

1 Комплексность коррекционных воздействий, что проявлялось в использовании учреждений разной ведомственной принадлежности, специализированных на выполнении конкретного вида реабилитационной помощи

2 Последовательность проведения реабилитационных мероприятий от восстановления простых до более сложных функций

3 Гибкость использования реабилитационных технологий, возможность корректировки их путём своевременного перемещения реабилитируемого в другие учреждения.

4 Преемственность между учреждениями разной ведомственной принадлежности и этапами реабилитационного процесса.

Изучение медицинского этапа реабилитации показало, что в лечебно-оздоровительных учреждениях осуществляются мероприятия, направленные на оптимальное развитие и укрепление здоровья детей, восстановление биологических и социальных функций. Характер мероприятий, их объём и продолжительность определялись степенью нарушения биосоциальных функций ребенка, обусловленных заболеванием.

Основной целью психолого-педагогического этапа является социальная реинтеграция детей и подростков через восстановление их способностей к овладению знаниями, умениями и навыками На данном этапе необходим дифференцированный подход в организации реабилитации детей с разными уровнями психофизического развития и познавательных функций, включающий обеспечение учебного процесса в пределах государственных образовательных стандартов, профессиональные, восстановительные и психокор-рекционные мероприятия

Использование социальных мероприятий в программах реабилитации способствует повышению уровня социальной адаптации детей и подростков и снижению степени их социальной дезинтеграции, которое достигается путём восстановления отдельных категорий жизнедеятельности Реабилитационные программы на социальном этапе осуществляли в учреждениях социальной защиты населения, особое значение при этом имел сбор социального анамнеза, оценка ограничений жизнедеятельности, определение цели и задач реабилитации, особенно у детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации и имеющих высокий уровень социальной дезадаптации (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика содержания основных этапов реабилитационного процесса у детей и подростков.

Основные характеристики Название реабилитационного этапа

медицинский психолого-педагогический социальный

Роль этапа реабилитации в реабилитационном процессе Формирование, укрепление и развитие биофизиологического потенциала ребенка, необходимого для восстановления социальных функций Расширение познавательной сферы с целью подготовки к общественной жизни, трудовой деятельности, в контексте реабилитации - к социальному этапу Повышение уровня социальной адаптации, снижение степени социальной дезинтеграции путем восстановления отдельных категорий жизнедеятельности

Характеристика реабилитационных гр\ пп Клинико-рсабититаиионные Реабилитационно-педагогические Социально-реабилитационные

Содержание оптимальных реабилитационных программ и маршрутов 1 Восстановительное лечение 2 Психологические мероприятия 3 Социально-педагогические мероприятия 1 Психологические мероприятия 2 Коррекционно-педа-гогические мероприятия 3 Социальные мероприятия 4 Профессионально-трудовые мероприятия 5 Восстановительное лечение 1 Социальные мероприятия 2 Психологические мероприятия 3 Профессионально-трудовые мероприятия 4 Коррекционно-педаго-гические мероприятия 5 Восстановительное лечение

Проведённое исследование показало значимость применения реабилитационных технологий, способствующих повышению уровня здоровья и социальной адаптации детей и подростков Реабилитационные учреждения, располагая кадровыми и технологическими возможностями, обеспечивают необходимые условия для создания безбарьерной среды жизнедеятельности детей и реализации мероприятий на этапах реабилитации.

Изучение микросоциальных групп, Наиболее часто встречаемых реабилитационных программ, последовательности реализации и анализ эффективности позволило определить наиболее рациональные, что даёт право использовать их как типовые варианты для отдельных реабилитационных учреждений Исследование показало, что на эффективность реабилитации существенно влияет качество формирования реабилитационных групп, внутри-учрежденческих программ и маршрутов (р<0,05)- реализация оптимальных вариантов (в сравнении с нерациональными) достоверно способствовала по-

вышению реабилитационного потенциала детей на медицинском этапе на 17,9%((=2,4), психолого-педагогическом на 14,9%(1=2,6), социальном на 16,1%0=2,3)(табл 5)

Таблица 5

Динамика реабилитационного потенциала при реализации оптимальных реабилитационных программ и маршрутов детей и подростков на этапах реабилитации (в %).

^—Этапы _______ реабилитации Критерии ~----_ рез\ тьтативности Удельный вес детей с положительными результатами реабилитации

медицинский этап псичолого-педагогическии этап социальный этап

Повышение реабилитационного потенциала в качественно сформированных реабилитационных группах 77,4±2,7 80,5±2,9 85,7±3,2

Повышение реабилитационного потенциала при реализации оптимальных программ реабилитации 87,4±2,6 86,4±3,3 85,7±3,2

Повышение реабилитационного потенциала [ при реализации рациональных маршрутов 84,0±2,9 реабилитации | 83,8±3,4 80,3±3,5

Комплексный анализ организации всех этапов реабилитационного процесса позволил сформировать основные подходы к реабилитации детей в учреждениях разной ведомственной принадлежности (рис 2):

1. Структура отделений реабилитации во всех учреждениях включает распределительный блок, обеспечивающий формирование микросоциальных 1рупп и коррекционный с медицинским, социальным, психолого-педагогическим подразделениями, необходимыми для реализации реабилитационных программ и маршрутов.

2 Этапы организации восстановительных мероприятий во всех учреждениях включают' оценку реабилитационного статуса, формирование реабилитационных групп, разработку внутриучрежденческих программ и маршрутов, оценку эффективности восстановительных мероприятий, отраженных в соответствующей документации.

3 Критерии формирования микросоциальных групп определяются целью реабилшационного этапа и различны на разных этапах реабилитации

4 Структура реабилитационных программ должна обеспечить комплексность воздействий и зависит от специфики технологий, используемых на конкретном этапе реабилитации.

5. Реабилитационные маршруты должны обеспечить преемственность и последовательность мероприятий и зависят от особенностей коррекционного блока конкретного учреждения

Администрация города

I

КЭК, БМСЭ, МППК

Критерии распределения биосоциальные последствия заболеваний или воздействий факторов микросоциальной среды

Реабилитационная комиссия, медико-психолого-педагогическая комиссия

Оценка статуса ребенка

Цен) рсаби тетании

Задачи реабилитации

Характер реабилитационных воздействий

Виды реабилитационных групп

Медицинские Психолого- Социальные меро-

мероприятия педагогические мероприятия приятия

Стационар поликлиника. санаторий

Образовательные \Учреждения обычного и коррекционного типа, центр

социально-психологической помощи семье

М\ ниципальный центр социальной помощи детям. центр реабилитации инвалидов, детский дом. дом-нтернат

Реабилитационный маршрут

Реализация программ реабилитации

У ~

Оценка результатов реализации реабилитационных программ и маршрутов

Рис. 2 Организация реабилитации детей и подростков в реабилитационных учреждениях города.

Основным недостатком реабилитационного процесса на территориальном уровне было отсутствие взаимосвязи между учреждениями различной ведомственной принадлежности Реабилитационные мероприятия, как правило, выполнялись в рамках одного учреждения и отвечали целям и задачам только данного этапа, что нарушало комплексность, преемственность и последовательность реализации реабилитационных воздействий и достоверно снижало полученные результаты- на 17,3%д=2,4,р<0,05 число детей, имеющих рост уровня адаптации, на 26,5±3,3%4=2,3,р<0,05 число детей, имеющих рост реабилитационного потенциала, в сравнении с детьми, реализовавших полную программу

Для того чтобы сделать систему реабилитации комплексной и эффективной необходимо определить механизм взаимодействия между отдельными этапами реабилитационного процесса и объединить их в единый блок Данные вопросы были решены в ходе организационного эксперимента по комплексной реабилитации детей из семей социального неблагополучия с фактами домашнего насилия, изложенного в пятой главе исследования Основными условиями эксперимента были обеспеченность и качество кадров, осуществляющих восстановительные мероприятия, совершенство реабилитационных технологий, эффективные системы контроля, возможность быстрой коррекции отклонений

В эксперименте участвовала группа детей, имеющих медико-социальные последствия неблагоприятной ситуации в семье Выбор именно этой группы определялся высокой потребностью детей в медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации и его социальной уязвимостью Учитывая специфику данного контингента, важнейшим структурным элементом явилось кризисное отделение Центра социально-психологической помощи семье, в задачи которого входило оказание социально-психологической помощи жертвам и свидетелям домашнего насилия

Узловым звеном эксперимента была координация действий реабилитационных учреждений межведомственной реабилитационной комиссией

путём формирования межучережденческих реабилитационных маршрутов детям и подросткам с учётом поставленных цели и задач (рис. 3).

Рис. 3 Деятельность межведомственной городской реабилитационной

комиссии.

Для проведения эксперимента были сформированы 2 группы основная - 52 ребёнка, которые проходили все этапы реабилитационного процесса и контрольная - 48 детей, выполнившие отдельные этапы реабилитации Все дети проживали в семьях социального неблагополучия, являлись свидетелями или жертвами домашнего насилия Для каждой группы детей был разработан типовой межучережденческий реабилитационный маршрут, обеспечивающий мероприятия индивидуальных реабилитационных программ.

Реабилитационный процесс у детей основной группы проводился поэтапно, соответственно целям и задачам реабилитации с учётом потребности ребёнка в формах необходимой помощи и включал различные межучрежденческие маршруты (рис. 4)

Сравнение динамики уровня реабилитационного потенциала у детей дошкольного возраста достоверно подтвердило наиболее эффективные ме-жучережденческие типовые реабилитационные маршруты, включающие

Центр социачьно-психологической помощи семье —> отделение восстановительного лечения —» детское дошкольное учреждение (коррекционное дошкольное учреждение) - маршрут 1,2 Рост реабилитационного потенциала при реализации данных маршрутов отмечен у 92,8±6,9; р<0,001; 1=6,4 детей (на 55,6% детей больше по сравнению с результатами реабилитации по другим маршрутам). Для школьников и подростков наиболее оптимальными являются маршруты 7,8 - Центр социально-психологической помощи семье—»отделение восстановительного лечения (санаторий) школа, при реализации которых отмечен рост реабилитационного потенциала у 85,7±9,3; р-^ОСИ; {^4.6 детей (на 48,5% детей больше по сравнению с результатами реабилитации по другим маршрутам) Более высокая эффективность реабилитации у детей, реализовавших данные маршруты, была обеспечена деятельностью Центра социально-психологической помощи семье, где одновре-

менно проводилась реабилитация ребенка и его семьи.

Типовые реабилитационные маршруты для детей основной группы

№ Количество детей.

чар- Характер маршр\та прошедших отдель-

шр\та ные виды маршр\тов

1 ЦСППС — ОВЛ — ДДУ 14

2 ЦСППС -> ОВЛ -» коррекционное ДДУ

3 Стационар — ОВЛ — ДДУ 13

4 Стационар —> ОВЛ —> коррекционное ДДУ

5 ЦСПД — ЦСППС — ОВЛ -<■ школа 12

6 ЦСПД - • ЦСППС —» ОВЛ — коррекционная школа

7 ЦСППС — ОВЛ школа 14

8 ЦСППС —> санаторий —» школа

Типовые реабилитационные маршруты для детей контрольной группы

№ Количество детей.

мар- Характер маршрута прошедших отдель-

шрута ные виды маршрутов

9 ЦСППС —• ОВЛ 12

10 ЦСППС —»стационар

11 ОВЛ — ДДУ 12

12 ОВЛ —+ центр реабилитации детей-инвалидов

13 ЦСПД - ЦСППС 11

14 ЦСПД — ОВЛ

15 ЦСППС -* школа 12

16 ЦСППС —»санаторий

Рис. 4 Типовые межучереждеические маршруты комплексной реабилитации детей в основной и контрольной группах.

В контрольной группе межучережденческие реабилитационные программы не включали необходимых мероприятий и формировались без учёта индивидуальных потребностей ребёнка в необходимой помощи, что привело к снижению эффективности реабилитационных воздействий (табл 6)

Таблица 6

Результаты комплексной реабилитации детей и подростков по типовым реабилитационным маршрутам в основной и контрольной группах (в %).

Критерии оценки результатов Удельный вес детей и подростков с высокими результатами реабилитации

Основная группа Контрольная группа

Выраженное снижение клинико-функциональных изменений 77,4±5,7 57,4±7,2

Рост уровня социальной адаптации 79,2±5,6 57,4±7,2

Рост уровня реабилитационного потенциала 84,9±4,9 55,3±7,2

Для поддержания эффекта реабилитации на достигнутом уровне после каждого этапа формировали программы постреабилитационной защиты, реализацию которых осуществляли по месту обучения или воспитания детей Проведённый эксперимент дал возможность сформировать территориальную модель реабилитации на примере детей из семей социального неблагополучия, переживающих домашнее насилие, которое является сильным социальным фактором, определяющим состояние здоровья и уровень их социальной дезинтеграции

Модель определяла систему реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне как целенаправленную деятельность, состоящую из 5-ти блоков

- блок управления на уровне территориальных органов исполнительной власти, способный объединить усилия трёх основных ведомств (здравоохранения, социальной защиты и образования);

- блок распределения, представленный муниципальной экспертной службой (клинико-экспертная комиссия, бюро медико-социальной экспертизы, медико-психолого-педагогическая комиссия), в задачи которой входит зако-

нодательно подтверждённое определение потребности в тех или иных формах реабилитации и социальной зашиты;

- блок координации (территориальная реабилитационная комиссия), формирующий потоки реабилитируемых на основе дифференцированных реабилитационных групп и межучережденческих реабилитационных маршрутов;

- коррекционный блок, включающий учреждения различной ведомственной принадлежности, на базе которых реализуются реабилитационные программы,

- информационный блок, обеспечивающий целенаправленное движение потоков документации для оптимизации деятельности вышеперечисленных блоков

Алгоритм реализации реабилитационных программ и маршрутов в соответствии с данной моделью - поэтапный, обеспечивающий непрерывность, последовательность и комплексность реабилитационного процесса Преемственность в работе различных блоков системы обеспечивается чёткой организацией документооборота, включающей организационно-распределительную (приказы, распоряжения, постановления), информационно-справочную (справки, акты, направления), информационно-аналитическую (выписки, протоколы) документацию (рис 5)

Внедрение данной модели на муниципальном уровне позволило существенно улучшить результаты реабилитации у самого социально уязвимого контингента детского населения до 18 лет Внедрение разработанной нами модели в практику работы органов местного самоуправления способствовало увеличению числа детей и подростков, имеющих выраженную положительную динамику клинико-функциональных изменений на 13,0% (р<0,05); рост уровня социальной адаптации на 21,8% (р<0,05), рост реабилитационного потенциала на 29,6% (р<0,05) (в сравнении с результатами реабилитации детей из контрольной группы (Р-2)

Администрация города

Рис. 5 Организация реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне.

Данную модель можно рекомендовать для организации реабилитационного процесса и других контингентов детского населения (хронических больных, инвалидов, детей, имеющих риск заболеваний), поскольку они имеют высокую потребность в комплексных восстановительных мероприятиях Существенные различия имеются лишь в уровне их социальной защиты и реабилитационных возможностях семьи

Выводы.

1 Изучение потребности детей и подростков в реабилитационных мероприятиях требует комплексной статистической информации органов здравоохранения, образования, социальной защиты об уровне заболеваемости, инвалидности, успеваемости детского контингента

2 Высокий уровень потребности детей и подростков в коррекционных оздоровительно-восстановительных мероприятиях (429,4 на 1 ООО детского населения в возрасте до 18 лет) и разных формах нозологической реабилитации (343,1 на 1 ООО детского населения в возрасте до 18 лет) определяется основными показателями, характеризующими состояние здоровья (уровнем заболеваемости, инвалидности, физического развития) и условиями их жизнедеятельности.

3 Наиболее эффективным подходом к организации реабилитации детей и подростков является групповой, который позволяет оптимально скоординировать все инструменты реабилитации и повысить эффективность реабилитационных мероприятий (на 23,2% у 62,3% детей) путём формирования качественно однородных клинико-функциональных. психолого-педагогических и социально-реабилитационных групп.

4 Основными организационными факторами, влияющими на эффективность реабилитационных мероприятий на каждом этапе реабилитации, является качество внутриучрежденческих реабилитационных программ и маршрутов Установлена прямая, сильная, достоверная в генеральной совокупности, связь между структурой реабилитационных программ, реабилита-

ционных маршрутов и результатами реабилитационных мероприятий (рм=0,8,т=±0,2,1=4,0; рЧЛ=0,85, т=±0,15,1=5,7 соответственно).

5 Для повышения эффективности реабилитации необходимо обеспечить взаимосвязь, преемственность и последовательность восстановительных мероприятий, определяющих целостность и позитивную динамику реабилитационного процесса, путём формирования эффективной системы управления межучережденческими потоками реабилитируемых.

6 Организация комплексной поэтапной реабилитации детей и подростков из семей социального неблагополучия, переживающих факт семейного насилия, позволила существенно повысить результаты реабилитации по сравнению с тем же контингентом детей, реализовавших программу только отдельных этапов реабилитации (число детей, имеющих снижение степени клинико-функциональных изменений увеличилось на 14,0±3,4%(р<0,05), имеющих рост уровня социальной адаптации на 15,0±3,6%(р<0,05), рост реабилитационного потенциала на 19,0±3,9% (р<0,05)

7 Модель поэтапной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне включает, блок управления, распределительный, информационный и коррекционный блоки, интегрированные в единую систему информационными потоками, представленными организационно-распредели-телными, информационно-справочными, информационно-аналитическими документами

8 Результаты, полученные по итогам организации эксперимента по-этаппой реабилитации детей и подростков из семей социального неблагополучия, переживших факт семейного насилия, можно рекомендовать и для других групп детского населения (больных, инвалидов), поскольку представленный в эксперименте контингент имеет выраженные нарушения здоровья (заболевания органов дыхания имели 33,8±3,4%, нервной системы -32,3x3,4%, психические отклонения - 19,8±2,9%, прочие расстройства здоровья - 14,1± 2,5% детей и подростков).

Практические рекомендации

На основании проведённого исследования предложены-

1 Организационная модель реализации медицинского этапа реабилитации детей и подростков, которая может быть внедрена в реабилитационных подразделениях лечебно-профилактических учреждений

2 Организационная модель психолого-педагогического этапа реабилитации, которая может быть внедрена в дошкольных и школьных образовательных учреждениях

3 Организационная модель социального этапа реабилитации, которая может быть внедрена в детских учреждениях социально защиты населения

4 Система организации комплексной поэтапной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне, обеспечивающая высокий уровень управления, координации реабилитационного процесса и целостность функционирования

5 Методика формирования реабилитационных групп, программ и маршрутов (по научно обоснованным критериям)

6 Алгоритм работы межведомственной городской реабилитационной комиссии по реабилитации детей и подростков, обеспечивающий координацию деятельности реабилитационных учреждений на муниципальном уровне

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Медико-социальная реабилитация детей и ее роль в профилактике заболеваемости и инвалидности// Новые технологии в профилактической медицине' Сборник научных работ (под ред И А Камаева) - Н Новгород НГМА, 1999 (соавтор Н К Гусева) -с.134-138.

2 Система организации реабилитации детей и взрослых в условиях города // Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной медицины и организации здравоохранения КГМУ - г. Казань, 2000 (соавтор Н.К Гусева). - стр. 115-117.

3 О совершенствовании медицинского обслуживания детей-инвалидов в условиях центральной районной больницы // Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащихся и рабочей молодёжи Сборник научных трудов (под ред И.А. Камаева). - Н.Новгород НГМА, 2001 (соавтор Н К Гусева). - с 143-147.

4. Некоторые проблемы реабилитации детей и подростков из социопа-тических семей // Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащихся и рабочей молодёжи' Сборник научных трудов (под ред. И.А.Камаева) - Н Новгород: НГМА, 2001 (соавтор Т М.Шурыгина) -с 174-178.

5 Основные тенденции состояния здоровья детей города Арзамаса // Социологические и эпидемические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: Материалы научно-практической конференции - Н Новгород, 2002 (соавтор Т М Шурыгина). - с.95-100.

6 Опыт работы по медико-социальной реабилитации детей - жертв насилия в условиях города // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», 2002 -№2 -с 25-27.

7 Особенности реабилитационного процесса у детей и подростков // Здравоохранение Приволжского Федерального округа, специальный выпуск Нижегородского медицинского журнала, 2005 - №1 (соавтор Н.К Гусева) -с.72-74.

8. Организация комплексной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне // Нижегородский медицинский журнал. - 2005 - №2 -с.146-151

Учебно-методические работы

1. Организация и методика проведения социального этапа реабилитации инвалидов на базе муниципальных центров социальной защиты населения: Учебно-методическое пособие - Н Новгород: НГМА, 1999г. (соавторы Н К Гусева, А.Л Нелидов, И А Соколова). - 76 с.

2. Организационно-распорядительные методы управления в работе руководителя лечебно-профилактического учреждения: Методические рекомендации - Н Новгород. НГМА, 2002 (соавторы Н К. Гусева, Л.В Сорокина, В.А. Соколов, Н.П. Жмыхова). - 68с.

3 Правила выдачи и оформления листков нетрудоспособности: Методические рекомендации НГМА, 2002 г (соавторы Н К. Гусева, В.А Соколов, А.Г Тимошенко, С.В Ларионов) -80 с.

4 Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы Учебно-методическое пособие - Н.Новгород: НГМА, 2003г (соавторы Н К Гусева, И Ю Семёнова, Н.В. Старикова, И В. Потанина, М.В Доютова, Л В. Полухина) 132 с.

5. Организация клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Учебное пособие - Н.Новгород НГМА, 2004г. (соавторы Н.К. Гусева, Ю Н Филиппов, В.А. Соколов, М.В. Доютова, О.П. Абае-ва) - 132 с.

Подписано в печать 12.05 05 Формат 60x84/16. Усл. печ л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 127

Участок офсетной печати 607220, г Арзамас, Нижегородской области, ул. Севастопольская, 15

»1 1522

РНБ Русский фонд

2006-4 10108

Актуальность проблемы

Разработка методов и принципов реабилитации детей и подростков во всём мире обусловлена ухудшением положения детского населения, а также неблагоприятными изменениями, происходящими в состоянии их здоровья [139].

В Российской Федерации социально-экономические преобразования привели к снижению жизненного уровня большинства населения, вызвали глубокие изменения жизнедеятельности российских семей, способствуя усилению в них кризисных явлений. В результате в обществе стали распространёнными такие явления, как детская беспризорность, социальное сиротство, ранняя алкоголизация и наркомания, угрожающим стал рост детской и подростковой преступности, увеличилось количество детей, ставших жертвами преступного посягательства, эксплуатации и насилия [10,11,62,63,64,65,166,200,324].

Изменения в обществе негативно отразились и на состоянии здоровья детей и подростков. Официальные данные, а также специальные исследования [47,301] свидетельствуют о росте общей заболеваемости, детской инвалидности, снижении темпов физического развития, значительном увеличении заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, возрастанием частоты отклонений психосоматического здоровья [22,120,151,166,179,196,320].

Анализ современного положения детского населения определил основные направления государственной политики в отношении детей и подростков, ориентированные на социально значимый конечный результат. Особенно возросло значение реабилитации как формы профилактики и важнейшего компонента в системе мероприятий по сохранению и укреплению здоровья, улучшению условий для выживания, полноценного развития и социализации детей [9,60,75,104,152,155,176,272].

Оказание реабилитационной помощи детям стало осуществляться в учреждениях разной ведомственной принадлежности (здравоохранения, образования, социальной защиты населения). Однако не разработана методика их взаимодействия, не выполняются основные принципы реабилитации, такие как комплексность, преемственность и последовательность выполнения реабилитационных мероприятий. В связи с этим возникает необходимость формирования единой территориальной реабилитационной службы, объединяющей действия специалистов разного профиля, определения её структуры, системы управления, значения отдельных реабилитационных воздействий в общем реабилитационной процессе. Это определило цели и задачи исследования.

Цель работы: разработка организационно-методических подходов к формированию реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне.

Задачи:

1. Оценка потребности детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет г.Арзамаса в реабилитационных мероприятиях на основе изучения состояния их здоровья за период с 1999 по 2004г.г.

2. Анализ организации и эффективности реабилитационного процесса в учреждениях различной ведомственной принадлежности.

3. Научное обоснование структуры и условий функционирования педиатрической реабилитационной службы на муниципальном уровне.

4. Апробация комплексной системы реабилитации детей и подростков в условиях организационного эксперимента.

Научная новизна

1. Впервые разработаны и научно обоснованы структура и условия функционирования реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне.

2. Сформированы критерии потребности в отдельных этапах и периодах реабилитации детей и подростков с учётом закономерности развития реабилитационного процесса.

3. Разработаны и научно обоснованы критерии формирования реабилитационных групп, программ и маршрутов для детей и подростков на разных этапах реабилитации.

4. С позиции системного подхода теоретически обоснован механизм управления системой реабилитации на муниципальном уровне.

Практическая значимость

Результаты проведённого комплексного социально-гигиенического и клинико-социального исследования позволили:

• обосновать и внедрить организационные принципы формирования реабилитационной службы в условиях города;

• при минимальных затратах улучшить качество разработки и эффективность реализации индивидуальных программ реабилитации детей и подростков;

• выявить наиболее перспективные формы взаимодействия реабилитационных подразделений;

• повысить уровень социальной защиты детей и подростков;

• улучшить показатели здоровья детского населения;

• поднять уровень социально-средовой адаптации больных и инвалидов;

• повлиять на качество работы по профилактике детской заболеваемости и инвалидности в городе;

• рационально использовать муниципальные финансовые, материальные и информационные ресурсы.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диссертационные положения (методика проведения социального этапа реабилитации на базе муниципальных центров социальной защиты населения, организационно-распределительные методы управления, методика формирования реабилитационных групп, методика формирования внутриучрежденческих реабилитационных программ и маршрутов, комплексная система реабилитации детей и подростков внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений, социальной защиты населения и образования г.Н.Новгорода, г.Арзамаса Нижегородской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной конференции врачей-реабилитологов «Медико-социальная реабилитация инвалидов» (г. Богородск, 1998г.), областной научно-практической конференции «Управление качеством оказания медицинской помощи населению Нижегородской области (Н.Новгород, 1998г.), международном семинаре по вопросам семейной жизни: «Первичная профилактика насилия в семье» (г. Миннеаполис, штат Миннесота, США, 1999г.), международной конференции «Взаимодействие органов местного самоуправления и некоммерческих организаций по работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья» (Н.Новгород, 2001г.), научной сессии «Современное решение научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2002г.), научно-практической конференции «Реабилитация детей с ограниченными возможностями» (г.Арзамас, 2004г.), международной научно-практической конференции «Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты» (г.Н.Новгород, 2004г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Методические подходы к формированию реабилитационных групп, внутриучрежденческих программ и межучрежденческих реабилитационных маршрутов, базирующиеся на изучении динамики микросоциальных групп с учётом возраста, социального статуса ребёнка, этапа реабилитационного процесса, уровня обеспеченности реабилитационными ресурсами.

2. Интеграция медицинского, психолого-педагогического и социального компонентов реабилитационной программы как основное условие эффективности реабилитационных мероприятий у детей и подростков на каждом этапе процесса реабилитации.

3. Модель поэтапной организации реабилитации детей и подростков, в том числе из семей социального неблагополучия, как оптимальный вариант проведения мероприятий по комплексной реабилитации детского контингента на муниципальном уровне, обеспечивающий комплексность, непрерывность, последовательность и преемственность реабилитации.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы объёма и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 343 отечественных и 37 иностранных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком. В приложении представлены образцы карт, использованных при исследовании, нормативных документов, экспертно-реабилитационной и информационно-справочной документации, формы внедрения результатов исследования в практику.

ВЫВОДЫ.

1. Изучение потребности детей и подростков в реабилитационных мероприятиях требует комплексной статистической информации органов здравоохранения, образования, социальной защиты об уровне заболеваемости, инвалидности, успеваемости детей и подростков.

2. Высокий уровень потребности детей и подростков в коррек-ционных оздоровительно-восстановительных мероприятиях (429,4 на 1.000 детского населения в возрасте до 18 лет) и разных формах нозологической реабилитации (343,1 на 1.000 детского населения в возрасте до 18 лет) определяется основными показателями, характеризующими состояние здоровья (уровнем заболеваемости, инвалидности, физического развития) и условиями жизнедеятельности.

3. Наиболее эффективным подходом к организации реабилитации детей и подростков является групповой, который позволяет оптимально скоординировать все инструменты реабилитации и повысить эффективность реабилитационных мероприятий (на 23,2% у 62,3% детей), путём формирования качественно однородных клинико-функциональных, психолого-педагогических и социально-реабилитационных групп.

4. Основными организационными факторами, влияющими на эффективность реабилитационных мероприятий на каждом этапе реабилитации, является качество внутриучрежденческих реабилитационных программ и маршрутов. Установлена прямая, сильная, достоверная в генеральной совокупности, связь между структурой реабилитационных программ, реабилитационных маршрутов и результатами реабилитационных мероприятий (pxy=0,8,m=±0,2, t=4,0; рху=0,85, т=±0,15, t=5,7 соответственно).

5. Для повышения эффективности реабилитации необходимо обеспечить взаимосвязь, преемственность и последовательность восстановительных мероприятий, определяющих целостность и позитивную динамику реабилитационного процесса, путём формирования эффективной системы управления межучережденче-скими потоками реабилитируемых.

6. Организация комплексной поэтапной реабилитации детей и подростков из семей социального неблагополучия, переживающих факт семейного насилия, позволила существенно повысить результаты реабилитации по сравнению с тем же контингентом детей, реализовавших программу только отдельных этапов реабилитации (увеличение числа детей, имеющих снижение степени клинико-функциональных изменений увеличилось на 14,0±3,4% (р<0,05), имеющих рост уровня социальной адаптации на 15,0±3,6% (р<0,05), рост реабилитационного потенциала - 19,0±3,9% (р<0,05).

7. Модель поэтапной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне включает: распределительный, информационный и коррекционный блоки, интегрированные в единую систему информационными потоками, представленными организационно-распределительными, информационно-справочными, информационно-аналитическими документами.

8. Результаты, полученные по итогам организации эксперимента поэтапной реабилитации детей и подростков из семей социального неблагополучия, переживших факт семейного насилия, можно рекомендовать и для других групп детского населения (больных, инвалидов), поскольку представленный в эксперименте контингент имеет выраженные нарушения здоровья (заболевания органов дыхания имели 33,8±3,4%, нервной системы - 32,3±3,4%, психические отклонения - 19,8±2,9%, прочие расстройства здоровья - 14,1± 2,5% детей и подростков).

161

РЕКОМЕНДАЦИИ. На основании проведённого исследования предложены: о организационная модель реализации медицинского этапа реабилитации детей и подростков, которая может быть внедрена в реабилитационных подразделениях лечебно-профилактических учреждений; о организационная модель психолого-педагогического этапа реабилитации, которая может быть внедрена в дошкольных и школьных образовательных учреждениях; о организационная модель социального этапа реабилитации, которая может быть внедрена в детских учреждениях социальной защиты населения; о система организации комплексной поэтапной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне, обеспечивающая высокий уровень управления и координации реабилитационного процесса и целостность функционирования; о методика формирования реабилитационных групп, программ и маршрутов (по научно обоснованным критериям); о алгоритм работы межведомственной городской реабилитационной комиссии по реабилитации детей и подростков, обеспечивающий координацию деятельности реабилитационных учреждений на муниципальном уровне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальная реабилитация детей и её роль в профилактике заболеваемости и инвалидности// Новые технологии в профилактической медицине: Сборник научных работ (под ред. И.А.Камаева). - Н.Новгород: НГМА, 1999г. (соавтор Н.К.Гусева). - с.134-1 38.

2. Организация и методика проведения социального этапа реабилитации инвалидов на базе муниципальных центров социальной защиты населения: Учебно-методическое пособие. -Н.Новгород: НГМА, 1999г. (соавторы Н.К. Гусева, A.JI. Нелидов, И.А. Соколова). - 76 с.

3. Система организации реабилитации детей и взрослых в условиях города // Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвящённой 75-летию кафедры социальной медицины и организации здравоохранения КГМУ. — г.Казань, - 2000г. (соавтор Н.К. Гусева). - стр. 115-1 17.

4. О совершенствовании медицинского обслуживания детей-инвалидов в условиях центральной районной больницы // Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащихся и рабочей молодёжи: Сборник научных трудов (под ред. И.А.Камаева). - Н.Новгород: НГМА, 2001 (соавтор Т.М.Шурыгина). - с. 143-1 47.

5. Некоторые проблемы реабилитации детей и подростков из со-циопатических семей // Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащихся и рабочей молодёжи: Сборник научных трудов (под ред. И.А.Камаева). - Н.Новгород: НГМА, 2001 (соавтор Т.М. Шу-рыгина). - с. 174-1 78.

6. Основные тенденции состояния здоровья детей города Арзамаса // Социологические и эпидемические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: Материалы научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2002 (соавтор Т.М.Шурыгина). - с.95-1 00.

7. Организационно-распорядительные методы управления в работе руководителя лечебно-профилактического учреждения: Meтодические рекомендации - Н.Новгород: НГМА, 2002. (соавторы Н.К. Гусева, J1.B. Сорокина, В.А. Соколов, Н.П. Жмыхова). - 68с.

8. Опыт работы по медико-социальной реабилитации детей -жертв насилия в условиях города // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», 2002г., - №2. — с. 25-27.

9. Правила выдачи и оформления листков нетрудоспособности: Методические рекомендации: НГМА, 2002г. (соавторы Н.К. Гусева, В.А. Соколов, А.Г. Тимошенко, С.В. Ларионов). - 80 с.

10. Правила направления больных в бюро медико-социальной экспертизы: Учебно-методическое пособие. - Н.Новгород: НГМА, 2003i\ (соавторы Н.К. Гусева, И.Ю. Семёнова, Н.В. Старикова, И.В. Потанина, М.В. Доютова, Л.В. Полухина). - 132 с.

11. Организация клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях: Учебное пособие. -Н.Новгород: НГМА, 2004г. (соавторы Н.К. Гусева, Ю.Н. Филиппов, В.А. Соколов, М.В. Доютова, О.П. Абаева). - 132 с.

12. Особенности реабилитационного процесса у детей и подростков. // Здравоохранение Приволжского Федерального округа, специальный выпуск Нижегородского медицинского журнала, 2005. - №1 (соавтор Н.К.Гусева). - с.72-74.

13. Организация комплексной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №2. - с. 146-1 51.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность разработки принципов и методов организации реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне обусловлена существенным ухудшением здоровья детского населения [9,22,47,84,102]. В связи с этим возникает необходимость интеграции учреждений, решающих проблемы охраны здоровья и развития детей и подростков, создания условий, способствующих повышению уровня и качества здоровья подрастающего поколения. Особое значение в формировании здоровья детей имеет реабилитация как система мероприятий по восстановлению личностного и социального статуса индивида. В соответствии с этим была поставлена цель исследования - разработка организационно-методических подходов к формированию реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Оценка потребности детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет г.Арзамаса в реабилитационных мероприятиях на основе изучения состояния их здоровья за период с 1999 по 2004г.г.

2. Анализ организации и эффективности реабилитационного процесса в учреждениях различной ведомственной принадлежности.

3. Научное обоснование структуры и условий функционирования реабилитационной службы для детей и подростков на муниципальном уровне.

4. Апробация комплексной системы реабилитации детей и подростков в условиях организационного эксперимента.

Для определения потребности в комплексной реабилитации детей и подростков на муниципальном уровне проведено изучение общих тенденций заболеваемости, инвалидности детей и подростков, проживающих в обычных семьях и семьях социального неблагополучия, а также данных Всероссийской диспансеризации детей. Расчёт ориентировочной потребности детей в различных видах реабилитационно-коррекционной помощи проводился по интегрированному показателю, которым является принадлежность детей и подростков к группе здоровья. Исследование показало, что в проведении донозологической реабилитации и мероприятиях оздоровительно-восстановительного характера в г.Арзамасе нуждается 10.217 детей и подростков (429,4 на 1.000 детского населения в возрасте до 18 лет), в первичной нозологической реабилитации 7.578 (318,5 на 1.000 детского населения), нозологической специализированной - 558 (23,5 на 1.000 детского населения), нозологической узкоспециализированной однопрофильной - 22 (0,9 на 1.000 детского населения). Приведённые данные показывают высокую потребность детей и подростков в реабилитации медицинского, психолого-педагогического и социального характера.

Исследование было организовано таким образом, что бы на основе изучения особенностей реабилитации детей и подростков в учреждениях разной ведомственной принадлежности, определить пути оптимизации каждого этапа реабилитации, разработать систему взаимосвязи реабилитационных учреждений, которая бы обеспечивала непрерывность реабилитационного процесса, комплексность, последовательность, этапность проведения реабилитационных мероприятий и объединить их в единую муниципальную реабилитационную службу.

Изучение медицинского этапа реабилитации показало, что в лечебно-оздоровительных учреждениях осуществляются мероприятия направленные на оптимальное развитие и укрепление здоровья ребёнка, восстановление биологических и социальных функций. Характер мероприятий, их объём и продолжительность определялись степенью нарушения биосоциальных функций ребёнка, обусловленных заболеванием.

Основная роль медицинского этапа в реабилитационном процессе состоит в формировании, укреплении и развитии биофизиологического потенциала ребёнка, необходимого для восстановления его нарушенных или недостаточно развитых социальных функций.

Основной целыо психолого-педагогического этапа является социальная реинтеграция детей и подростков через восстановление их способностей к овладеванию знаниями, умениями и навыками. На данном этапе необходим дифференцированный подход в организации реабилитационного процесса к детям с разными уровнями психофизического развития и познавательных процессов, включающий организацию учебного процесса в пределах государственного образовательного стандарта, профессиональные, восстановительные и психокоррекционные мероприятия.

Основная роль психолого-педагогического этапа в реабилитационном процессе состоит в расширении познавательной сферы ребёнка (подростка) с целыо подготовки его к активной общественной жизни, трудовой деятельности, а в контексте реабилитации - к социальному этапу.

Использование социальных мероприятий в программах реабилитации способствует повышению уровня социальной адаптации детей и подростков и снижению степени их социальной дезинтеграции, которое достигается путём восстановления отдельных категорий жизнедеятельности. Реабилитационные программы на социальном этапе осуществляли в учреждениях социальной защиты населения. Особое значение на данном этапе имеет сбор социального анамнеза, оценка ограничений жизнедеятельности, определение цели и задач реабилитации особенно у детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации и имеющих высокий уровень социальной дезадаптации.

Исследованием установлено, что структура реабилитационных отделений в учреждениях различной ведомственной принадлежности примерно одинакова и включает экспертно-диагности-ческий и коррекционный блоки с медицинскими, психолого-педагогическими и социальными подразделениями, которые работают по единому алгоритму: оценка статуса реабилитируемого, формирование реабилитационных групп, разработка реабилитационных программ и маршрутов, контроль за их реализацией и оценка эффективности. Различия имеются в критериях формирования реабилитационных групп и в содержании реабилитационных программ и маршрутов.

Отбор детей для проведения реабилитационных мероприятий и формирования микросоциальных реабилитационных групп осуществлялось по критериям, которые определялись целями и задачами конкретного этапа реабилитации. Относительная однородность групп создавалась преобладанием «заданных» (основных) параметров с учетом «внезадачных» (вспомогательных) признаков.

При исследовании реабилитационного процесса возникла необходимость в формировании трёх типов реабилитационных групп детей и подростков: клинико-реабилитационных, реабилита-ионно-педагогических и социально-реабилитационных (табл. 6.).

Каждая микросоциальная группа имела конкретные цели реабилитации, которые определяли характер и объём восстановительных мероприятий, включенных в реабилитационные программы, обеспечивающие комплексность, специфичность, индивидуальность, совместимость и синергизм их сочетанного воздействия.