Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика устойчивости у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в процессе тренировки на стабилометрической платформе

На правах рукописи

Шишкина Елена Сергеевна

ДИНАМИКА УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ПРОЦЕССЕ ТРЕНИРОВКИ НА СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКОЙ ПЛАТФОРМЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь- 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - заслуженный деятель высшей школы, д.м.н., профессор И.В. Шешунов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,

заведующий кафедрой гериатрии ФГПС и ГШ Мякотных Виктор Степанович

кандидат медицинских наук, РСЦ ГАУЗ ПК Городская клиническая больница №4 г. Перми, заведующий неврологическим отделением для лечения больных с острыми нарушениями мозгового

кровообращения Кулеш Алексей Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Иваново).

Защита состоится « 29 » декабря 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «ГГГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайтах www.psma.ru,www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан » & 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

РОССИЙСКАЯ , ОГМлМ-'СПЛ-НПАЯ 3

bHbi'.'.'OlLKA

: и Общая характеристика работы

Актуальность темы. ОНМК занимают 3-е место в структуре смертности населения, а уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта в России составляет 80-85% [Стаховская JI.B., 2004]. Основными последствиями инсульта являются статолокомоторные нарушения, которые требуют проведения реабилитационных мероприятий [Дамулин И.В., 2007]. Кроме направленного восстановления движений в паретичных конечностях, больным необходимо переобучиться поддержанию устойчивой вертикальной позы, необходимой для самостоятельного вставания и безопасной ходьбы [Майорникова С.А., 2006]. Одним из приёмов позного тренинга является биоуправление, основанное на показателях стабилограммы [Скворцов Д.В.,2007].

Многие авторы использовали метод стабилометрии в качестве диагностического приёма при хронической ишемии головного мозга [Мостовой, 2004, Брыжахина В.Г., Дамулин И.В., Яхно H.H., 2004, Пашков О.В., 2007, Комлева М.И., 2010], а также инсульте [Суворов А.Ю., Иванова Г.Е. и соавт., 2009, Батышева Т.Т., Русина JI.P. и соавт., 2004, Пряников И.В., Ширшова Е.В. и соавт., 2010]. Лишь незначительное число работ посвящены оптимизации стабильности при использовании тренинга на стабилометрической платформе, как датчика биологической обратной связи [Хоженко Е.В., 2008, Романова М.В., Котов C.B., Исакова Е.В., 2012, Прокопенко C.B., 2011]. Однако, в настоящее время отсутствует единый методологический подход к срокам, интенсивности и методике применения эфферентного биоуправления у постинсультных пациентов. Недостаточно разработан прогноз эффективности лечения, в зависимости от зоны ишемии в том или ином сосудистом бассейне головного мозга, от повреждения тех или иных звеньев сложной позно-локомоторной системы у больных. Это требует дальнейшего изучения проблемы двигательной реабилитации, с использованием тренинга равновесия с биологической обратной связью на стабилометрической платформе.

Цель работы: улучшить с помощью комплекса лекарственной терапии и стабилометрического тренинга с применением биологической обратной связи статическую устойчивость пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования.

1. Определить информационную значимость регистрируемых и анализируемых стабилометрических параметров.

2. Охарактеризовать устойчивость у здоровых лиц с помощью метода компьютерной стабилометрии и корреляционного анализа.

3. Оценить выраженность нарушений функции равновесия у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного и вертебрально-базилярного

ишемического инсульта с использованием методики стабилометрии и корреляционного анализа до восстановительного лечения.

4. Оценить влияние реабилитационного тренинга на стабилометрической платформе в достижении статической устойчивости у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта по перестройке стабилометрических показателей в динамике, а также с помощью корреляционного и дискриминантного анализов.

Научная новизна исследования. Впервые определена информационная значимость каждого из 17 показателей стабилограммы. Определён перечень наиболее информативных стабилометрических параметров - коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, скорость общего центра давления и его среднее положение во фронтальной и сагиттальной плоскостях, рекомендуемых для анализа результатов компьютерной стабилометрии.

Впервые посредством корреляционного анализа матрицы переменных сконструирован графический профиль вертикального положения у здоровых лиц. Впервые выявлен графический профиль патологической позы у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного и вертебрально-базилярного ишемического инсульта не только по отдельным показателям стабилометрии, но и всей совокупности переменных при проведении дискриминантного анализа.

Новым явилось динамическое использование метода компьютерной стабилометрии для контроля перестройки постуральных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.

Впервые выявлена связь клинической тяжести постуральных нарушений и степени отклонений показателей стабилометрии у постинсультных пациентов, что подчеркивает их функциональное единство при острых нарушениях мозгового кровоснабжения.

Практическая значимость работы.

1. В результате проведенного исследования установлены и дифференцированы объективные критерии статолокомоторных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного и вертебрально-базилярного ишемического инсульта, имеющие топико-диагностическое значение и используемые как критерии эффективности реабилитации.

2. Применение сокращенного перечня стабилометрических параметров позволяет упростить анализ стабилометрических показателей и использовать его в широкой медицинской практике.

3. Доказанное положительное влияние метода компьютерной стабилометрии на восстановление статолокомоторных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обосновывает его применение в реабилитации двигательного дефекта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдаются расстройства равновесия с отклонением стабилометрических показателей от нормального значения. Патологический тип вертикального положения характеризует деформированная, в сравнении с нормой, модель корреляционных отношений.

2. Использование стабилометрического тренинга для реабилитации постуральной функции ускоряет регресс неврологической симптоматики с нормализацией показателей стабилограммы. Высокая степень адаптации постуральной системы подтверждается данными корреляционного и дискриминантного анализов.

Введение в практику. Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России и на базе неврологического отделения санаторно-реабилитационного центра «Авитек» (г. Киров). Основные результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику неврологического отделения регионального сосудистого центра КОГБУЗ Кировская областная клиническая больница. Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Кировской ГМА, при последипломном образовании интернов, ординаторов и врачей факультета усовершенствования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Патогенетические аспекты болезней нервной системы» (Киров, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы» (Киров, 2011), открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров,

2011), научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Диагностика и лечение заболеваний нервной системы» (Киров, 2012), российской научно-практической конференции «Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы» (Москва, 2012), республиканской научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар,

2012), IX международной научно-практической конференции «Стратегические вопросы мировой науки - 2013» (Пшемысль, 2013), научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Церебральные пароксизмы и их диагностика» (Киров, 2013).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Струшура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 199 листах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы (158 отечественных и 139 зарубежных источников), 2 приложений. Работа включает 26 рисунков и 31 таблицу.

Личный вклад автора в выполнение работы. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, которая самостоятельно осуществляла клиническую и стабилометрическую диагностику статолокомоторных нарушений у постинсультных пациентов в раннем восстановительном периоде, проводила реабилитационный тренинг на стабилометрической платформе, анализ и интерпретацию полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на 120 больных в возрасте от 40 до 65 лет. Основную группу составили пациенты, получившие базисную терапию (медикаментозная терапия, физио- и психотерапия) и тренинг на стабилометрической платформе (60 человек), из них 30 пациентов с локализацией патологического очага в каротидном бассейне и 30 пациентов с вертебрально-базилярным инсультом. В группу сравнения вошли пациенты, получившие только базисную терапию (60 человек), из них 30 больных с полушарным и 30 с вертебрально-базилярным инсультом. Также обследовано 25 здоровых лиц зрелого возраста с целью определения нормативных показателей. Для всех пациентов обследование проводилось дважды: при поступлении в санаторно-реабилитационный центр в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и при выписке.

Применялись следующие методы: клинико-неврологическое обследование с учетом данных нейровизуализации (КТ и/или МРТ головного мозга) и ультразвукового исследования магистральных сосудов головы и шеи; нейропсихологическое тестирование с использованием теста Mini-Mental State Examination (MMSE) и батареи тестов лобной дисфункции Frontal Assessment Battery (FAB); исследование уровня личностной и реактивной тревожности по тесту Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л Ханина, уровня депрессии по шкале Цунга в модификации Т.И. Балашовой.

Функция равновесия оценивалась при помощи шкалы двигательной активности Тинетги. Для количественного исследования постуральной функции

применялся стабилометрический комплекс «МБН - Биомеханика» (г. Москва). Мониторинг показателей осуществлялся в европейском стандарте в основной стойке (тест Ромберга) и при функциональных нагрузочных тестах: устойчивость в позе Ромберга с открытыми глазами (с фиксацией взора на объекте, удаленном на 1.5 м.) и закрытыми глазами; проба с максимальным поворотом головы налево с открытыми и закрытыми глазами; проба с максимальным поворотом головы направо с открытыми и закрытыми глазами; проба с запрокидыванием головы назад с открытыми и закрытыми глазами. Запись проводилась не менее чем через 20 сек. от момента установки пациента на платформу. Для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов, исследования проводились с выдержкой не менее 20 сек. между пробами. Отчет содержал 17 стандартных показателей стабилометрического исследования, рассчитываемых автоматически.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 6.0. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывались современные международные требования к представлению результатов статистического анализа [Реброва О.Ю., 2002]. В качестве инструментов статистической обработки использовались непараметрические методы. Для характеристики и наглядной оценки экспериментальных данных представляли их в виде медиан и 25% и 75% квартилей. При сравнении независимых выборок использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Двухвыборочное сравнение зависимых переменных проводилось с применением рангового критерия Вилкоксона. Изучение внутренних свойств матрицы переменных стабилограммы в каждой из групп испытуемых осуществлено методом парной и множественной корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для упрощения анализа постуральной функции была определена информационная значимость каждого из 17 компонентов стабилограммы. При сравнении выборок по критерию Манна-Уитни вначале были отброшены индексы, у которых отсутствовали достоверные отличия между здоровыми людьми и больными. Следующим шагом изучены корреляционные взаимосвязи в матрицах больных и контрольной группы с расчётом коэффициентов Кендалла, после чего выделены главные компоненты, сопряжённые с оставшимися показателями матрицы. Окончательный список определяющих маркёров включал: коэффициент Ромберга (QR, %), площадь статокинезиограммы (S, мм2), скорость центра давления (V, мм/с) и его положение во фронтальной (Хе, мм) и сагиттальной (Ye, мм) плоскостях на площади опоры.

Для выявления патологических изменений стабилограммы у больных инсультами сформирован норматив параметров стабилометрии в группе из 25 здоровых лиц (табл. 1 ).

Таблица 1. Стабилометрические показатели лиц контрольной (нормативной) группы.

Параметр Глаза открыты Глаза закрыты . Р .

Основная стойка

0Я% 155,71 [101,42;209,55] -

Б, мм1 42,58 [31,94; 73,09] 71,64 [48,77; 87,25] 0,001426

V, мм/с 8,1 [7,4; 9,12] 12,39 [9,64; 14,03] 0,000003

Хе, мм -3,53 [-6; 4,74] -2,37 [-5,36; 2,05] 0,698672

Уе, мм -53,05 [-65,73; 44,08] -54,47 [-67,33; -43,46] 0,770353

При повороте головы налево

<Ж% 113,84 [70,78; 137,71] -

Б, ммг 69,32 [42,06; 119,7] 74,8 [49,12; 101,75] 0,596273

V, мм/с 9,41 [8,46; 11,57] 11,59 [10,09; 15,62] 0,000004

Хе, мм -1,7 [-7,06; 0,58] -2,27 [-8,04; 0,77] 0,346906

Уе, мм -57,27 [-68,7; -45,03] -57,23 [-69,95; -44,69] 0,642004

При повороте головы направо

<Ж% 155,85 [125,5; 294,44] -

Б, мм2 45,83 [27,46; 72,93] 88,16 (65,23; 100,54] 0,000161

V, мм/с 8,55 [7,69; 9,95] 12,58 [9,8; 15,62] 0,000003

Хе, мм -2,74 [-5,88; 0,7] -0,32 [-4; 3,45] 0,008609

Уе, мм -57,42 [-66,13; -49,6] -58,65 [-66,71;-51,35] 0,025935

При запрокидывании головы

116,59 [89,9; 174,94] -

мм2 60,37 [45,3; 90,71] 75,39 [56,07; 91,52] 0,081743

V, мм/с 9,25 [7,52; 10,52] 12,57 [9,49; 15,33] 0,000005

Хе, мм -4,17 [-6,62; 1,52] -2,56 [-5,14; 1,87] 0,038922

Уе, мм -58,03 [-68,77; -43,62] -59,89 [-67,26; -42.58] 0,358104

Примечание: стабилометрические параметры представлены в виде медиан, 25% и 75% квартилей. Сравнение стойки с открытыми и закрытыми глазами по критерию Вилкоксона. Обозначения показателей: С>Я - коэффициент Ромберга, Б - площадь статокинезиограммы, V - скорость ОЦЦ, Хе - среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости в европейской СК, Уе - среднее положение ОЦЦ в сагиттальной плоскости в европейской СК.

Для изучения нормальной физиологии баланса в вертикальной стойке и оценки роли проприорецепции и зрительной афферентации в системе постурального контроля проанализированы изменения параметров при выключении зрительного контроля. У здоровых зрелых лиц в основной стойке статистически значимыми при данном сравнении оказались изменения таких параметров, как площадь статокинезиограммы и скорость ОЦД. При проведении функциональных проб с выключением зрения достоверно возрастали: все параметры при повороте головы направо и запрокидывании головы (кроме среднего положения ОЦД в сагиттальной плоскости), а также скорость ОЦД при повороте головы налево. Наибольшему отклонению от первоначального значения при выключении зрения подвержены параметры «стабильности»: площадь статокинезиограммы и скорость ОЦД.

Составлен нормативный профиль распределения корреляционных связей в матрице переменных стабилограммы у здоровых лиц, как эталон внутренней организации постуральной системы для исследуемых больных. Выявлены следующие достоверные (р<0,05) взаимосвязи между переменными: обратная умеренная корреляция между коэффициентом Ромберга и площадью статокинезиограммы с открытыми глазами; умеренная корреляция между площадями статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами; незначительная корреляция между площадью статокинезиограммы с закрытыми глазами и скоростью ОЦД с закрытыми глазами; значительная корреляция между скоростями ОЦД с открытыми и закрытыми глазами; значительная корреляция между Хе с открытыми и закрытыми глазами; сильная корреляция между Ye с открытыми и закрытыми глазами (рис. 1).

Среди пациентов с каротидной ишемией выделены типичные неврологические синдромы. В 73% наблюдений выявлялся центральный гемипарез конечностей и в 27% - рефлекторная пирамидная недостаточность на одной стороне. В 53% присоединялись чувствительные нарушения в виде моно- и гемигипестезии. При умеренной спастичности мышц (11%) поражённая конечность использовалась больным как опора; лёгкая степень повышения тонуса мышц (67%) усугубляла статолокомоторный дефект. В 12% случаев определялся атактический синдром височно-мостового генеза. У пациентов успевал сформироваться патологический тип походки.

ш s(roi МГЗ) V(ro) »141 Хв(ГО) Хс(гэ) Ye(IO) Ус(ГЗ)

ш ®

«ГО) «

•

Viro) V(Í3| s e

Xiflol 4 \ \ 9

ыга © \

YejrOI »•ni \ • \ •

Рис. 1. Профиль внутригрупповой корреляции стабилометрических показателей у пациентов контрольной группы. Обозначения: см. табл. 1, здесь и в других рисунках пунктир - профиль распределения корреляции в норме, -слабая корреляция, • - умеренная корреляция, • - сильная корреляция.

У больных с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне неврологическая симптоматика была более разнообразна: характерны синдромы поражения пирамидного тракта, альтернирующие параличи и в 93% наблюдений -вестибуло- и мозжечково-атактические синдромы. Нередко симптоматика комбинировалась.

Оценка статолокомоторных нарушений у пациентов по балльной шкале двигательной активности Тинетти при инсультах позволяла выделить группы с легкими и умеренными нарушениями (табл. 2). Эти данные указывали на клиническое сходство и сопоставимость основной и сравнительной группы наблюдений.

Организация и контроль движений усугублялся при сопутствующих когнитивных и психоэмоциональных нарушениях, которые тестировались по количественным шкалам MMSE, FAB, Спилбергера-Ю.Л. Ханина и Zung-Т.И. Балашовой у больных и имели лёгкий и реже умеренный и выраженный характер отклонения (табл. 3).

При стабилометрическом исследовании во всех группах пациентов наблюдалось отклонения от нормы ведущих индексов - коэффициента Ромберга, среднего положения общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы и скорости отклонения центра давления - что инструментально объективизировало клиническую нестабильность пациентов при стоянии и ходьбе (рис. 2). Наибольшему отклонению от нормального значения у пациентов с центральным моно- или гемипарезом был подвержен показатель «среднее положение центра давления во фронтальной плоскости» (отклонение составляло 79,17% и 93,94% в группах без тренинга и со стабилотерапией соответственно); у пациентов с вертебрально-базилярной ишемией с атактическими нарушениями значимо увеличивалась площадь статокинезиограммы (110,71% и 147,14% в группе сравнения и основной группе соответственно).

Полушарный инсульт

Вертебрально-базилярная ишемия QR

250,00% • 200,00% 150,00%,J

Ye

шш/М

i Uní

Хе

■—-•Контрольная группа--Основная группа ......Группа сравнения

Рис. 2. Отклонение от нормального значения (приняты за 100%) первичных стабилометрических показателей пациентов с полушарным ишемическим инсультом и вертебрально-базилярной ишемией основной группы и группы

сравнения (в %).

¿00,004 180,004. Ш1004

тот.

ШРМ )ОйООЧ «>.004 60,004 «,004 20.00% аооч

Полушарный инсульт

Вертебрально-базилярная ишемия

1«Ц|04 НО,004

топ»

00,004 ■Ю.004 Л). 004

■ легкие постуральные нарушения по шкале Тннегги ^умеренные посгуральные нарушения по шкале Тннетти

Рис. 3. Средние значения отклонения параметров стабилограммы от нормы в %.

При выключении зрения у пациентов как с полушарным инсультом, так и с вертебрально-базилярной ишемией наблюдалось тождественное отклонение стабилометрических параметров (8 и V), что соответствовало тенденциям в контрольной группе.

У пациентов и с полушарным и с вертебрально-базилярным инсультом при наличии умеренных статодинамических нарушений по шкале Тинетти площадь статокинезиограммы в 2 раза больше отклонялась от нормального значения по сравнению с пациентами, имеющими легкие стато-локомоторные отклонения (рис. 3), что свидетельствовало о соответствии клинических и стабилометрических параметров.

Помимо определения отдельных показателей стабилограммы, рассчитывались корреляционные взаимосвязи в матрице переменных. В сравнении с нормой, у больных имело место увеличение мощности коэффициентов корреляции Кендалла, общего числа связей, а также иной характер сцепления признаков (рис. 4).

Деформированная, в сравнении с нормой (показана на рис. 4 пунктиром), модель корреляционных отношений дополняла патологический тип стойки у постинсультных больных в раннем восстановительном периоде и имела сходную направленность сдвига как для ишемии полушария мозга, так и стволово-мозжечковой локализации инсульта, отражая используемые реставрационные механизмы поддержания равновесия. Так при инсульте в каротидном бассейне было зафиксировано 9 связей, из которых 6 соответствовали нормальному профилю, а 3 являлись патологическими. У пациентов с вертебрально-базилярным инсультом число нефизиологических связей было больше и они носили иной характер сцепления.

Реабилитация постуральной функции у больных с каротидной и вертебрально-базилярной ишемией основной группы кроме базисной терапии, включала компьютерные игры на стабилографической платформе с биологической обратной связью с использованием зрительного и слухового каналов контроля метки центра давления. Реабилитационный курс включал 10 тренировок по 20-25 мин. с учетом индивидуальной переносимости нагрузок.

А Б

Рис. 4. Графики внутригрупповой корреляции стабилометрических показателей у пациентов основной группы с полушарным инсультом - А, группы сравнения с

полушарным инсультом - Б, основной группы с вертебрально-базилярным инсультом - В, группы сравнения с вертебрально-базилярным инсультом - Г до восстановительного лечения. Обозначения: см. табл. 1 и рис. 1.

Изменения моторики у пациентов происходили в 2-х недельные сроки и приводили к высвобождению движений, к регрессу неврологических синдромов и увеличению баллов по шкале Тинетти (табл. 2): у пациентов с полушарным

инсультом с умеренными двигательными нарушениями наблюдался достоверный переход в группу с легкими позно-тоническими расстройствами; у пациентов с ишемией стволово-мозжечковой локализации с первоначально легкими двигательными нарушениями достоверно нормализовалась двигательная функция, а так же регистрировался переход в группу с легкими из группы с умеренными статолокомоторными расстройствами.

Таблица 2 — данные первичного и повторного тестирования по шкале

Тинетти у пациентов основных групп и групп сравнения

Локализация инсульта Степень нарушения Основная группа Группа сравнения

Первичное обследование Повторное обследование Первичное обследование Повторное обследование

Полушаркый инсульт Легкие нарушения 34 [34; 36,5]* 38 [37,5; 38,5]* 34 [34, 34]* 38 [38, 38]*

Умеренные нарушения 30 [25,25; 32,75]« 35 [34; 36,75]* 25,5 [23,25; 28,5]* 33 [33; 34,75]*

Вертсбр&чьно-базилярный инсульт Легкие нарушения 34 [34; 34]* 39 [38; 39]* 34 [34; 34]* 38 [38; 39]*

Умеренные нарушения 32 [27; 33]* 36 [34; 37]* 32 [27; 33]* 36 [35; 37]*

Примечание: данные балльного тестирования представлены в виде медиан, 25% и 75% квартилей, * - достоверные (р<0,05) различия между первичным и повторным исследованием.

При врабатывании в компьютерный тренинг выделены несколько вариантов готовности больных. При сформировавшихся в остром периоде инсульта патологических стереотипах передвижения, у больных происходил переход от компенсаторного стереотипа к более правильному, близкому к норме выполнению стояния и ходьбы. В течение этого периода в первых игровых сеансах характеристики движений могли быть хуже, в сравнении с пациентами без устоявшейся патологии выполнения движений. Также наблюдалась зависимость игрового поведения больных от преобладания того или иного синдрома в клинической картине и выраженности исходного статолокомоторного дефекта. Пациенты с преобладанием в клинике атактического синдрома в начале курса тренировок справлялись с выполнением заданий хуже по сравнению с больными, в клинике которых на первый план выходил синдром пирамидных нарушений. По мере регресса атаксии и восстановлении координаторных возможностей такие больные осваивали предлагаемую им программу реабилитации (задания с оттачиванием плавности и точности движений, умение удерживать равновесие в заданном квадранте игрового поля).

Пациентам с пирамидными нарушениями предлагались преимущественно задания с переносом центра тяжести на пораженную конечность и, тем самым, вовлечением ее в процесс удержания вертикального положения, и расширения площади двигательного поля. Больные с лёгкими постуральными нарушениями

быстрее адаптировались к предлагаемым заданиям, у них была выше скорость и качество выполнения заданий, по сравнению с пациентами с умеренными нарушениями статики. В некоторых случаях пациенты при сходной выраженности постинсультного двигательного дефицита обнаруживали различие в способности к удержанию равновесия. Причиной этого являлось наличие интеллектуально-мнестических расстройств.

Встречались наблюдения с некомпенсированной церебрастенией, что ограничивало темп и продолжительность компьютерной игры. На ранней стадии при эмоциональном увлечении и перегрузке пациента иногда выявлялось истощение новообразованных механизмов моторики и ухудшение двигательной активности - усиление парезов и снижение объёма движений. Вышесказанное указывает на необходимость врачебного контроля, индивидуального подхода к тренировкам пациентов. Возрастает роль объективной оценки восстановительных процессов - по результатам повторной стабилометрии.

В группе больных со стабилометрическим тренингом с БОС исследования в конце курса стабилотерапии выявили большую степень нормализации отдельных критериев (рис. 5).

Полушарный инсульт

Вертебрально-базилярная ишемия

30,00»* 20,00* 10,004 0,001. -10,004

-зо,сю% -30,00». -40,00». •30,004

\шт $ Ш

1 г; г § 1Ш

я. та щЩ

еж V Щ г»

ш

1

ш ж

20,00». I

Ер п я ч. г* * .. =

2 1 $ б И ~

дк 5 V у«

ш

■ Основная группа £3 Группа сравнения

Рис. 5. Средняя динамика стабилометрических показателей пациентов с полушарным и вертебрально-базилярным инсультом основной группы и группы

сравнения после лечения.

У пациентов с полушарной ишемией динамика улучшения среднего положения ЦД во фронтальной плоскости на 66% больше при отрицательных значениях этого показателя в группе сравнения. Также уменьшалась площадь статокинезиограммы и коэффициент Ромберга (в 2 и 1,5 раза), по сравнению с пациентами, не получившими тренинга. При вертебрально-базилярной ишемии на первый план выступала нормализация площади статокинезиограммы (в 5 раз

больше по сравнению с Э-параметром в группе сравнения) и скорости ОЦД (в 1,3 раза), что говорило об увеличении устойчивости пациентов и регрессе атактического синдрома.

При расчёте парной корреляции компонентов стабилометрии (рис. 6) найдено достоверное снижение числа сцепленных переменных матрицы (с 9 до 7 при полушарной локализации и с 10 до 8 при вертебрально-базилярной локализации инсульта) и силы взаимозависимости, что интерпретировалось как высвобождение переменных матрицы и расширение адаптационных свойств системы равновесия, приближающихся к характеристикам группы здоровых лиц.

А Б

Рис. 6 Графики внутригрупповой корреляции стабилометрических показателей у пациентов основной группы с полушарным инсультом - А, группы сравнения с полушарным инсультом - Б, основной группы с вертебрально-базилярным инсультом - В, группы сравнения с вертебрально-базилярным инсультом - Г после восстановительного лечения. Обозначения: см. табл. 1 и рис. 1.

Дополнительно изучено влияние различных факторов - локализация ишемического очага, пол, курение, злоупотребление алкоголем, физическая активность, избыточная масса тела, наличие когнитивных и эмоциональных нарушений - на отклонение стабилометрических показателей и их динамику пациентов основной группы и группы сравнения. Полученные данные не носили достоверного характера, возможно, из-за нерепрезентативности выборки.

Повторное тестирование когнитивной и эмоциональной сферы выявило достоверную нормализацию когнитивных функций по данным ММБЕ и у пациентов основной группы и у пациентов группы сравнения с вертебрально-базилярной ишемией, но только среди пациентов, прошедших стабилометрический тренинг, с локализацией очага в позвоночно-основном бассейне отмечалось достоверное снижение выраженной эмоциональной реакции на болезнь (табл.3).

Таблица 3 - данные первичного и повторного тестирования

когнитивного и эмоционального статуса у пациентов основных групп и групп сравнения

Тест Обследование Полушарный инсульт Вертебрально-баэилярный инсульт

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

ММБЕ Первичное обследование 28 [26; 29]' 27,5 [26; 29]* 27 [26; 28]* 27 [26; 28]*

Повторное обследование 28.5 [27; 29]* 27,5 [26,25; 29]* 28 [27; 29]* 28 [27, 29]*

РАВ Первичное обследование 16 [15; 17)' 16,5 [15; 17]* 16 [15; 17]* 17 [15.25; 17]*

Повторное обследование 17 [16; 18)» 17 [16; 18]* 17 [16; 18]* 17 [16; 18]*

Тест Балашовой Первичное обследование 41 [33,5; 43]* 37 [33,5; 40,25]* 39 [33; 44]* 39 [29,25; 44,5]*

Повторное обследование 35,5 [27,5; 41]* 35 [33; 38]* 34 [29; 37]' 34 [27,25; 39,75]*

Тест Спилбергера РТ Первичное обследование 39,5 [33,5,45,75]* 44 [36,25; 48]* 46 [43,25; 50,75]* 38,5 [34; 47]*

Повторное обследование 33 [29; 42]* 32 [30; 39]* 35 [31; 42]* 36,5 [30; 43]*

ЛТ Первичное обследование 47 [41; 53,5] 38,5 [37; 42,75] 46 [38; 53,25]* 42 [33; 45,5]

Повторное обследование 45 [40; 52] 38,5 [37; 42,75| 42,5 [37; 49,75]* 38,5 [34,25; 44]

Примечание: данные балльного тестирования представлены в виде медиан, 25% и 75% квартилей, * - достоверные (р<0,05) различия между первичным и повторным исследованием.

У другой половины больных, получавших только базисную терапию, восстановление нарушенной постуральной функции сопровождалось постепенным ослаблением неврологических нарушений, исправлением патологического стереотипа стояния и ходьбы, расширением объёма и свободы передвижений. Эти сдвиги объективизировались балльной шкалой двигательной активности Тинетти (достоверное улучшение двигательной функции регистрировалось у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом при умеренных расстройствах стояния и

передвижения) (табл. 2),а также перестройкой параметров стабилограммы -положительная динамика по всем показателям за исключением среднего положения центра давления по оси X у пациентов как с каротидной, так и с вертебрально-базилярной ишемией (рис. 5).

При исследовании корреляционных связей в матрице переменных в динамике установлено, что число взаимозависимых пар признаков не уменьшалось и даже возникали новые связи, что свидетельствовало о сохранении повышенного сцепления внутриматричных компонентов, и, как следствие, снижение степени свободы перестройки и адаптации системы равновесия (рис. 6).

Для оценки эффективности восстановительного лечения использован определитель всей совокупности показателей стабилограммы - коэффициент множественной корреляции Махаланобиса, как генеральный показатель состояния постуральной системы. Расстояние Махаланобиса, рассчитанное у больных с инсультом в каротидном и позвоночно-основном сосудистых бассейнах, достоверно отличалось от нормы. После санаторно-реабилитационного лечения в группах, где проводилась только базисная терапия, изменения многомерного критерия не были достоверными, возможно, из-за «разнобоя» данных. Напротив, у больных, у которых использован стабилометрический тренинг с БОС, значения расстояния Махаланобиса носили однонаправленный характер и достоверно смещались к нормативному уровню (рис. 7). Подобная тенденция прослеживалась по результатам парного корреляционного анализа матриц основной группы пациентов после стабилотерапии.

0 12 3 4 5 6

Основная группа (полушарный -1-1-1_1_1_ 5,356175 - Ш »Ш *

инсульт)

Группа сравнения (полушарный 5,076154 НЙ*

инсульт) •. 2;630526'

Основная группа (вертебрально- 4,877933 Я '"Щ *

базилярный инсульт) 4,078551 У//////Л*

Группа сравнения (вертебрально- - . 4,86677 Щ Ц*

базилярный инсульт) У//А

0 Первичное обследование В Повторное обследование

Рис. 7. Диаграммы квадратов расстояния Махапанобаса для пациентов основной

группы и группы сравнения - до и после восстановительного лечения, где * -достоверное отличие (р<0,05) между квадратами расстояний контрольной группы

и исследуемых групп.

Таким образом, полученные данные подтверждают целесообразность использования метода стабилометрии для объективной и комплексной диагностики постуральных расстройств у пациентов и контроле их реабилитации в раннем восстановительном периоде шпемического инсульта. Установленные результаты демонстрируют положительное влияние стабилометрического тренинга на восстановление нарушенных постуральных функций у таких пациентов, улучшая их устойчивость при стоянии и движении. Установлена принципиальная возможность изменения сформированного к раннему восстановительному периоду инсульта патологического стереотипа вертикального положения, с его нормализацией после стабилометрического тренинга.

Выводы.

1. Вычисление информационной значимости компонентов стабилограммы позволило сократить число измеряемых и анализируемых параметров компьютерной стабилометрии, ускоряя и упрощая использование данной методики в клинической практике. Оптимизированный список стабилометрических показателей включал: коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, скорость общего центра давления и его среднее положение во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

2. Измерение показателей компьютерной стабилометрии у здоровых лиц составило норматив, характеризующий физиологический вариант устойчивости. Создана графическая модель распределения корреляционных связей в матрице переменных в норме.

3. Статистически значимое отклонение параметров стабилометрии у постинсультных пациентов объективизировало клинически выраженную их неустойчивость. Установлено соответствие отклонения стабилометрических параметров и выраженности двигательных расстройств по шкале Тинетги. Сформировавшийся патологический тип стойки у постинсультных больных подтверждался увеличением коэффициентов корреляции Кендалла, общего числа связей, а также иным характером сцепления признаков в сравнении с нормой.

4. Высокий процент нормализации большинства компонентов стабилограммы, зафиксированный при повторных исследованиях, свидетельствовал об эффективном влиянии реабилитационного тренинга на стабилометрической платформе в достижении статической устойчивости у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Положительное влияние тренинга доказывалось также снижением числа и мощности сцеплений показателей стабилограммы и уменьшением квадратов расстояния Махаланобиса.

Практические рекомендации.

1. Применение сокращенного перечня стабилометрических параметров позволяет упростить анализ показателей и использовать метод компьютерной стабилометриив широкой медицинской практике как диагностический, в частности, в неврологии для объективизации постуральных нарушений у постинсультных пациентов.

2. Установленные графические модели нарушенной постуральной функции у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного и вертебрально-базилярного инсульта дополняют диагностику стато-локомоторных нарушений. Нормализация указанных корелляционных отношений является критерием успешной реабилитации таких пациентов.

3. Доказанное положительное влияние метода стабилометрического тренинга в восстановлении статолокомоторных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обосновывает его применение в качестве прогнозируемого реабилитационного приёма, создавая привлекательность и повышая эффективность и ускорение процесса реабилитации. У пациентов, прошедших тренинг на стабилометрической платформе, повышается устойчивость при движениях и, следовательно, снижается риск падений и травматизма.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. БейнБ.Н., Шишкина Е.С. Стабилометрический тренинг в реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / Б.Н. Бейн, Е.С. Шишкина И Пермский медицинский журнал. - 2012. - № 5(29). - С. 89-96 (из списка ВАК).

2. Шишкина Е.С. Нарушение устойчивости у больных в раннем восстановительном периоде ишемического полушарного инсульта и его коррекция / Е.С. Шишкина // Врач-аспирант. - 2014. - № 3(64). - С. 57-64 (из списка ВАК).

3. Шишкина Е.С. Стабилометрический тренинг как метод диагностики и реабилитации неустойчивости пациентов, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне / Е.С. Шишкина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - URL: http.7Avww.science-education.ru/l 1612960 (дата обращения: 05.05.2014) (из списка ВАК).

4. Госпохина Е.С., Драверт Н.Е. Исследование функции равновесия методом стабилометрии у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде / Е.С. Госпохина, Н.Е. Драверт // Сборник к XX кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО "КГМА": сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области. - Киров, 2009. - С. 52-55.

5. Госпохина Е.С., МокероваТ.Н. Компьютерная стабилометрия в качестве мониторинга устойчивости при проведении реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / Е.С. Госпохина, Т.Н. Мокерова // Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Патогенетические аспекты болезней нервной системы». - Киров, 2010. - С. 34-38.

6. Гостюхина Е.С. Стабилометрия как метод диагностики и реабилитации в сосудистой неврологии / Е.С. Гостюхина // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы». - Киров, 2011. - С. 33-37.

7. Шишкина Е.С. Динамика функционального состояния головного мозга у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при использовании компьютерной стабилометрии / Е.С. Шишкина // Сборник материалов открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2011. - С. 113.

8. Шишкина Е.С. Стабилометрическая реабилитация статолокомоторных нарушений у постинсультных пациентов / Е.С. Шишкина // Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Диагностика и лечение заболеваний нервной системы». - Киров, 2012.-С. 65-68.

9. Шишкина Е.С. Компьютерная стабилометрия как современный метод диагностики и реабилитации статолокомоторных нарушений постинсультных пациентов / Е.С. Шишкина // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции «Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы». - Москва, 2012. С. - 83-85.

10. Шишкина Е.С. Компьютерная стабилометрия в диагностике и реабилитации устойчивости больных в раннем восстановительном периоде ишемического полушарного инсульта / Е.С. Шишкина // Сборник V республиканской научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии». - Сыктывкар, 2012. - С. 208-209.

11. Шишкина Е.С. Неустойчивость пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического вертебрально-базилярного инсульта / Е.С. Шишкина // Материалы IX международной научно-практической конференции «Стратегические вопросы мировой науки - 2013». - Пшемысль, 2013. - С.22-23.

12. Шишкина Е.С. Тренировка устойчивости пациентов методом стабилометрии при вертебрально-базилярном инсульте / Е.С. Шишкина //Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Церебральные пароксизмы и их диагностика». -Киров, 2013.-С.57-62.

13. Шишкина Е.С. Компьютерная стабилометрия в процессе тренировки статолокомоторной системы у постинсультных пациентов / Е.С. Шишкина //Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Неврология сегодня и завтра». - Киров, 2014.-С. 139- 143.

Список используемых сокращений.

БОС - биологическая обратная связь

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦД - общий центр давления

Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Со1ог1Т» 610000, Киров, ул. Р. Люксембург, 77

14-15 О 0 S

20

434

510

2014341510