Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организации комплексной реабилитации детей-инвалидов в условиях федерального центра

На правах рукописи

КЕШИШЕВ ИЛЬЯ АРИСТОТЕЛЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ В УСЛОВИЯХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЦЕНТРА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Санкт-Петербург 2014

005556159

005556159

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Орел Василий Иванович -з.д.н доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Хуснутдинова Золя Аелямовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы» Министерства образования и науки Российской Федерации;

Владимир Петрович Шестаков — доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель генерального директора федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации».

Ведущее учреждение: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «18» декабря 2014 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.066.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000, г. Оренбург, ул. Советская д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000; г. Оренбург, Г^гСрковый проспект, д.7).

Автореферат разослан «"' 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Соловых Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реабилитация инвалидов является основным направлением государственной политики в области социальной защиты инвалидов. Федеральный Закон от 24 ноября 1995 года № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» рассматривает реабилитацию инвалидов как систему и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности.

Реабилитация детей-инвалидов представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Численность детей-инвалидов в Российской Федерации на 01.01.2012 г. составила 540,0 тыс. детей. Ведущим учреждением по реабилитации детей-инвалидов в России является реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями, деятельность которого регламентируется приказом Минсоцзащиты России от 14 декабря 1996 года № 249. За десять лет количество реабилитационных центров возросло в 10 раз и составило 330 учреждений, в которых проходят реабилитацию около 110 тыс. детей-инвалидов. Однако, действующий документ по организации реабилитационных центров не соответствует современной концепции инвалидности. Развитие реабилитационных центров для детей-инвалидов отстает от необходимой потребности последних. Требуется дальнейшее совершенствование организации и деятельности этих учреждений с учетом современных требований. Реабилитационные центры для детей-инвалидов в системе социальной защиты населения созданы и на региональном, и на федеральном уровнях. Отсутствие правовых и организационных основ функционирования последних не позволяет говорить о целостной системы реабилитационных учреждений для детей-инвалидов.

Проблемам реабилитации детей-инвалидов уделяется в современной литературе значительное внимание [Мартынов B.JL, 1992; Абрамов А.Н., 1997; Ху-снутдинова З.А. с соавт., 1998; Дьяченко В.Т. с соавт., 2001; Зелинская Д.И., Бале-ва Л.С., 2001; Пузин С.Н. с соавт., 2001; Балева Л .С. с соавт., 2002; Камаев И.А., ПоздняковаМ.А., 2003; Старобина Е.М. с соавт., 2008; Амасьянц P.A., 2010].

Вопросы изучения организации восстановительного лечения детей-инвалидов, определения потребности их в отдельных видах медико-социальной помощи представлены в работах Д.И. Зелинской (2001); В.П. Шестаков (2008) и других.

Проблемы организации и деятельности реабилитационных учреждений для детей-инвалидов изучены в меньшей степени. Отсутствует научное обоснование организации реабилитационных центров для детей-инвалидов федерального уровня. Необходимость исследования обуславливается так же отсутствием классификации реабилитационных услуг для детей-инвалидов, что затрудняет качественную оценку деятельности реабилитационных учреждений. Актуальным научным направлением совершенствования организации и деятельности реабилитационных центров для детей-инвалидов является стандартизация.

Цель исследования: на основе комплексного изучения работы реабилитационного центра разработать научно обоснованные предложения по со-

вершенствованию организации реабилитационных мероприятий для детей-инвалидов на федерального уровне.

Задачи исследования:

— разработать методику комплексного изучения организации и деятельности реабилитационного центра для детей-инвалидов федерального уровня системы социальной защиты населения;

— исследовать состояние и динамику детской инвалидности в Российской Федерации за 2006 - 2008 годы;

— провести социально-гигиенический анализ контингента детей-инвалидов, прошедших процесс комплексной многопрофильной реабилитации в реабилитационном центре федерального уровня, за 2006-2008 годы;

— изучить организацию и деятельность реабилитационного центра для детей-инвалидов федерального уровня;

— разработать предложения по совершенствованию организации реабилитационного центра для детей-инвалидов федерального уровня системы социальной защиты населения.

Научная новизна состоит в том, что впервые научно обоснованны предложения по совершенствованию организации реабилитационного центра для детей-инвалидов, на основании:

— разработанных организационно-методических подходов изучения организации реабилитационного центра и классификации реабилитационных услуг для детей-инвалидов;

— выявленных эпидемиологических закономерностей и тенденции формирования первичной детской инвалидности в Российской Федерации: на фоне снижения показателя первичной детской инвалидности, отмечается рост на 30,0% болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в формировании детской инвалидности;

— установленной социально-гигиенической и медико-социальной характеристики контингента детей-инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию в реабилитационном центре: увеличение числа детей инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию на 28,5%, в основном за счет детского церебрального паралича;

— проведенной оценки организации и деятельности реабилитационного центра для детей-инвалидов, в котором охват детей различными методами комплексной многопрофильной реабилитации составляет от 76,5 до 100% в зависимости от патологии.

Практическая значимость исследования. Методические подходы и методика изучения и оценки организации и деятельности реабилитационного центра для детей-инвалидов, разработанная в настоящем исследовании, позволит использовать их как на региональном, так и на федеральном уровне.

Эпидемиология детской инвалидности и организация реабилитационного центра для детей-инвалидов федерального уровня, положенные в основу настоящего исследования, позволят внести корректировки правового обоснования организации данных центров и стать основой развития реабилитационных

учреждений для детей-инвалидов с использованием региональных целевых программ по данному направлению.

Материалы комплексного социально-гигиенического исследования станут информационной основой разработки путей развития реабилитационных учреждений федерального уровня для детей-инвалидов.

Результаты изучения организации реабилитационного центра для детей-инвалидов будут использованы в программах послевузовского и дополнительного профессионального образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная социально-гигиеническая и организационно-научная методика исследования включает в себя методические подходы по изучению состояния и динамики распространенности, структуры первичной инвалидности детей в Российской Федерации, организации и деятельности реабилитационного центра федерального уровня для детей-инвалидов.

2. Основные закономерности и тенденции по распространенности и структуре первичной инвалидности детей в субъектах Российской Федерации, федеральных округах и России целом за 3 года (2006-2008 гг.).

3. Социально-гигиеническая характеристика контингента детей-инвалидов, прошедших процесс комплексной многопрофильной реабилитации в реабилитационном центре федерального уровня, за 2006-2008 годы.

4. Организация и деятельность реабилитационного центра для детей-инвалидов федерального уровня за 2006-2008 годы.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на заседании кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Материалы исследования доложены на ряде НПК «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (2003, 2005, 2009).

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены и используются в практике детского реабилитационно-восстановительного центра ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А.Альбрехта Минтруда России (от 18.11.2013г. № 1333); ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России (от 18.11.2013г. №145/13); Министерства здравоохранения Мурманской области (от 20.03.2014г. №08-1014008-АР); Центральной больницы Ломоносовского района имени Заслуженного врача Российской Федерации Юдченко Игоря Николаевича (от14.11.2012г. №736/12); используются в учебном процессе кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России при чтении курса лекций и ведению практических занятий по циклу «Актуальные вопросы реабилитации детей -инвалидов» ( от 15.012014г.); Основные положения и выводы диссертационного исследования представлены в 18 печатных трудах, из которых 3 - в журнале из перечня, рекомендованного ВАК.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Разработана программа и проведено социально-гигиеническое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации. Разработана программа к комплексному изучению распростра-

ценности и структуры первичной инвалидности детей аспектов, организации и деятельности реабилитационного центра федерального уровня для детей-инвалидов, методика и организация исследования. Осуществлена математико-статистическая обработка, анализ и обобщение материалов исследования. Проведены анализ, интерпретация результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 182 источника отечественной и 36 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна, научно-практическая значимость работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, основанный на анализе проблем детской инвалидности и медико-социальной реабилитации детей-инвалидов. Конвенция ООН о правах инвалидов, принятая Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 г., подписанная Российской Федерацией 24 сентября 2008 г. и ратифицированная Российской Федерацией 3 мая 2012 г. федеральным законом №46, устанавливает международные обязательства государств -участников в области реабилитации инвалидов, предусматривающие осуществление мер по предоставлению инвалидам возможностей для достижения и сохранения максимальной независимости, реализации физических, умственных, социальных и профессиональных способностей и полного включения и вовлечения во все аспекты жизни общества, — путем организации, укрепления и расширения комплексных реабилитационных услуг и программ. Указом Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 утверждена Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012-2017 годы. Важнейшей социальной проблемой в Стратегии отмечена социальная исключенность уязвимых категорий детей (дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, дети-инвалиды и дети, находящиеся в социально опасном положении).

Сравнительный анализ уровня и структуры детской инвалидности в отечественной литературе показывает большую противоречивость имеющихся научных данных. Это обуславливает необходимость комплексного социально-гигиенического изучения детской инвалидности, как целостного самостоятельного объекта и предмета исследования.

Неразработанность в современной литературе многочисленных социально-гигиенических аспектов этой проблемы не позволяет должным образом решать вопросы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов.

Во второй главе описаны базы исследования, программа и методы проведения комплексного социально-гигиенического исследования детской инвалидности и научного обоснования организации и деятельности федерального реабилитационного центра для детей-инвалидов. В таблице 1 представлены основные этапы исследования, методы и способы обработки информации и объемы генеральной и выборочной совокупности.

Настоящее исследование проводилось в пять этапов.

На I этапе проведено изучение и обобщение отечественной и зарубежной литературы о детской инвалидности, опыте организации реабилитации детей-инвалидов на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Исследование источников информации проведено за период с 2001 года по 2008 год. Общая численность отечественных и зарубежных источников информации составила 134 и 23 соответственно.

Основными методами изучения отечественной и зарубежной литературы по проблеме реабилитации детей-инвалидов на первом этапе были следующие:

- библиометрический;

- лексический;

- контент-анализ и другие методы.

II этап исследования — эпидемиологический.

Второй этап включал в себя изучение, расчет, анализ и оценку распространенности и структуры первичной детской инвалидности в Российской Федерации по 7 федеральным округам и 83 субъектам Российской Федерации в динамике за 2006-2008 годы. Источником информации о состоянии и динамике первичной детской инвалидности явились данные федерального государственного статистического наблюдения за аналогичный период:

- численность детского населения в возрасте до 18 лет по половым и возрастным особенностям по данным Федеральной службы по статистике,

- ф.7 д - собес «Сведения об освидетельствовании детей в филиале главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы» по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Единица наблюдения - ребенок, впервые признанный инвалидом федеральными казенными учреждениями медико-социальной экспертизой в Российской Федерации за 2006-2008 годы.

Объекты исследования выбирались в соответствии с задачами работы. Объектом исследования были все дети-инвалиды, впервые признанные инвалиды за 2006-2008 годы.

Исследование было сплошным. Численность всего детского населения в Российской Федерации за изучаемый период была 27938,9 - 26408,9 тыс. детей. Генеральная совокупность численности детей, впервые признанных инвалидами, в России за три года изучения составила 80,9 - 67,1 тыс. соответственно. Темпы уменьшения абсолютной численности детей-инвалидов в России значительно выше, чем численности детского населения за аналогичный период, что определенным образом сказывается на показателях распространенности первичной детской инвалидности в динамике за изучаемые годы.

Таблица 1— Программа исследования, основные методики и объемы исследуемых совокупностей

Основные этапы

Методы исследования Объект исследования Объемы совокупности (ед. наблюдения)

Первый этап. Изучение и обобщение отечественной и зарубежной информации о детской инвалидности, опыта организации реабилитации детей-инвалидов

Библиометриче-ский, лексический Массив центральных и специальных публикаций, а также авторефератов диссертаций по общественному здоровью и здравоохранению за 2001- 2008 гг. Выборочное — 218 источников, из них 36 зарубежных.

Второй этап. Изучение состояния и динамики распространенности и структуры первичной детской инвалидности в Российской Федерации

Статистический Массив федерального государственного статистического наблюдения по РФ по численности детского населения и детей, впервые признанных инвалидами в разрезе федеральных округов, субъектов РФ. Массив статистической отчетности Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по статистике за 2006-2008 гг. Генеральная совокупность, Исследование сплошное. Численность детей в РФ 27938,9-26408,9 тыс. детей за 2006-2008 гг. Численность детей, впервые признанных инвалидами 80,9-67,1 тыс. за 20062008 гг.

Третий этап. Изучение медико-социальных характеристик контингента детей-инвалидов и объемов реабилитационной помощи в реабилитационно-восстановительном центре для детей-инвалидов ФГУ «СПб НЦЭГГР им. Альбрехта ФМБА России»

Выкопировки, Статистический 1. Дети-инвалиды, которые получили реабилитационную помощь в реабилитаци-онно-восстановительном центре для детей-инвалидов ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». 2. Объем реабилитационной помощи детям-инвалидам в реабилитационно-восстановительном центре для детей-инвалидов ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России». Сплошное 348-447 детей-инвалидов, прошедших курс комплексной реабилитации в центре за 2006-2008 гг., Объем реабилитационной помощи изучен на этой группе детей-инвалидов. Всего заполнено 447 первичных документа (карт).

Четвертый этап. Изучение особенностей организации комп инвалидов в условиях федерального реабилитационного цент лексной реабилитации детей-ра

Медико-статистический Экспертный Федеральный реабилитационный центр для детей-инвалидов.Официальные статистические данные о деятельности центра, годовые отчеты за 2006-2008 годы, отчеты структурных подразделений стационара федерального реабилитационного центра Выборочное Проанализированы 44 официальных источника информации за 2006-2008 гг.

Пятый этап. Научное обоснование организации и комплексной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне

Организационное моделирование При научном обосновании совершенствования организации и комплексной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне использованы эмпирические данные, полученные на различных этапах исследования. Всего изучено 28385,9 единиц наблюдения. Обработка и анализ материалов исследования на разных этапах осуществлялся с использованием программ для IBM PC «Excel - 2000», «BIOSTAT» (Sten-ton A. Glantz, Ph.D., 1999).

Для оценки распространенности первичной детской инвалидности по субъектам Российской Федерации, по федеральным округам и по России в целом были использованы сведения за 2006-2008 годы (на 10 тыс. детского населения). Выделены 5 уровней (с использованием программного пакета «Мартйэ») - группы субъектов Российской Федерации с высоким, выше среднего, средним, ниже среднего и низким показателем уровня первичной детской инвалидности. Особое внимание в социально-гигиеническом исследовании обращено на анализ и оценку распространенности первичной детской инвалидности по половым и возрастным признакам.

На втором этапе были применены следующие методы исследования: документальный, выкопировка, ранжирование, расчет интенсивных и экстенсивных показателей и другие с применением математико-статистических методов обработки собранной информации. Особое внимание при статистической обработке материалов исследования обращалось на использование показателей динамического ряда: абсолютный прирост (убыль), темп роста (снижения), темп прироста (убыли).

Достоверность различий полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента. Расчеты по уровню первичной детской инвалидности производились на 10 тысяч детского населения в целом и отдельно по возрастно-половым группам на 10 тысяч детей в возрасте до 18 лет соответственно.

На третьем этапе исследования проведено изучение медико-социальных характеристик контингента детей-инвалидов и объемов реабилитационной помощи в реабилитационно-восстановительном центре для детей-инвалидов ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России.

Общая численность контингента детей-инвалидов, которые прошли курс комплексной многопрофильной реабилитации в федеральном реабилитационном центре, составила 348-447 детей за 2006-2008 годы соответственно.

Единица наблюдения - ребенок - инвалид в возрасте до 18 лет вследствие различных заболеваний, прошедший курс комплексной многопрофильной реабилитации.

Исследуемые больные лично соискателем периодически наблюдались со дня госпитализации в федеральный реабилитационный центр.

При определении необходимого минимального числа наблюдений, при проведении выборочного статистического исследования, расчет осуществлялся по стандартной методике [Мерков А.М., Поляков Л.Е.,1974]. Расчетная величина составила 280 человек. В исследование было взято 348—447 детей-инвалидов за 2006-2008 годы.

База исследования — реабилитационно-восстановительный детский центр ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России.

Основными материалами исследования являлись истории болезни и анкетирование родителей детей-инвалидов, информация из которых заносилась на соответствующую карту. Основными структурными элементами карты являются:

- общие сведения,

- клинико-функциональные характеристики,

- объемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов.

Основными методами исследования явились выкопировка и статистический метод.

На четвертом этапе исследования проведено изучение особенностей организации комплексной реабилитации детей-инвалидов в условиях федерального реабилитационного центра ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г. А. Альбрехта Минтруда России.

На этом этапе работы проведено углубленное исследование официальных статистических данных о деятельности реабилитационно-восстановительного детского центра, годовые отчеты центра за 2006-2008 годы, отчеты структурных подразделений центра и стационара федерального реабилитационного центра. Проанализированы 44 официальных источников информации за 2006-2008 гг.

Исследование является выборочным.

Единица наблюдения - структурное подразделение детского центра.

Исследование организационных основ комплексной многопрофильной реабилитации в детской реабилитационном центре федерального уровня проводились лично соискателем.

База исследования — реабилитационно-восстановительный детский центр ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России.

Основными методами исследования являлись математико-статистический и экспертный.

На пятом этапе проведено научное обоснование организации и комплексной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне.

При научном обосновании совершенствования организации и комплексной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне использованы эмпирические данные, полученные на различных этапах исследования. Всего изучено 28386 единиц наблюдения.

По различным этапам исследования проводились обработка и анализ материалов исследования с использованием программ для IBM PC «Excel - 2000», «BIOSTAT» [Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999], STATISTICA 10.0 [Боев B.M., 2014].

В третьей главе представлены аналитические исследования, которые свидетельствуют о снижении с 80890 в 2006 года до 67121 человека в 2008 году численности детей, впервые признанных инвалидами, в Российской Федерации. Снижение показателя произошло на 17,1%. Первичная детская инвалидность в России за аналогичный период имела тенденцию к снижению с 28,95 до 25,42 на 10 000 детского населения соответственно. Темп снижения показателя был несколько меньше.

Во всех федеральных округах наблюдается снижение первичной детской инвалидности за анализируемые годы. Исключением из данной тенденции является Северо-Западный федеральный округ, в котором наряду с уменьшением численности детей, впервые признанных инвалидами, отмечается лишь незначительное повышение уровня инвалидности на 1,25%. Наибольшее снижение показателя первичной детской инвалидности в динамике регистрируется в Сибирском федеральном округе (на 20,49%), в Дальневосточном федеральном округе (на 19,49%) и в Приволжском федеральном округе (на 13,48%).

Отмечается достоверное преобладание первичной инвалидности детей, проживающих в городской местности, над первичной инвалидностью детей, проживающих в сельской местности, в целом по Российской Федерации. Аналитическое исследование свидетельствует о снижении в анализируемые периоды показателей первичной инвалидности детей, проживающих в городской и сельской местностях.

Болезни нервной системы имеют некоторую тенденцию к снижению в абсолютных величинах с 14341 (в 2002 году) до 11382 (в 2007) и к незначительному росту на 10 тыс. детского населения: 4,69 (в 2002) и 4,98 (в 2006). Аналогичная закономерность наблюдается с врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями. Эти три нозологии занимают первые три ранговых места в структуре первичной детской инвалидности.

В нозологической структуре детской инвалидности при различных заболеваниях органов и систем в целом по Российской Федерации детская инвалидность вследствие заболевания нервной системы занимает третье место, после врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений, психических расстройств и расстройств поведения.

Социально-гигиеническая характеристика контингента детей-инвалидов является важнейшим фактором, определяющим научное обоснование организации, деятельности и комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов в реабилитационном центре (Центр) федерального уровня.

В четвертой главе показано, что за изучаемый период численность контингента детей-инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию в Центре, возросла с 348 до 447 человек. Рост составил 28,5%, который произошел в основном за счет увеличения численности детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича.

В структуре контингента детей-инвалидов преобладают дети с детским церебральным параличом (до 40,5%), врожденными вывихами бёдер, болезнью Пертеса, юношеским эпифизиолизом (до 18,4%), сколиозами (до 16,1%). В структуре контингента лиц, проходящих процесс реабилитации, эти три нозологические группы детей-инвалидов достигают в разные изучаемые периоды до 75%. Около 20% составляют родители детей-инвалидов, которые активно участвуют в процессе реабилитации детей-инвалидов. Группа прочих больных не превышает 5%.

Материалы таблицы 2 позволяют отметить, что дети-инвалиды преимущественно поступают в реабилитационный Центр из Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других субъектов Северо-Западного федерального округа.

Углубленный анализ объемов реабилитационной помощи детям-инвалидам по различным направлениям комплексной многопрофильной реабилитации показал ее высокий уровень. За 2008 год психологическую, социальную, психотерапевтическую и логопедическую помощь получили 342 (76,5% от общей численности детей, прошедших реабилитацию) детей-инвалидов, в том числе первично - 131 ребенок. Изучение объемов социально-психологической реабилитации детям-инвалидам показало, что всего было проведено 1705 индивидуальных приемов психолога, которые включали в себя психодиа-

гностическое обследование, психокоррекционные и психопрофилактические мероприятия. Мерами психологической реабилитации охвачены 65,6% детей-инвалидов. В возрастной структуре детей-инвалидов, которым оказаны меры психологической реабилитации, преобладают дети в возрасте от 3 до 6 лет и инвалиды-подростки.

Таблица 2 - Распределение детей-инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию в Центре по месту жительства за 2006-2008 годы

Место жительства Год

2006 2007 2008

абс. % абс. % абс. %

Санкт-Петербург 250 71,8 255 63,4 244 54,6

Ленинградская область 53 15,3 61 15,2 83 18,6

Другие регионы Северо-Запада 44 12,6 84 20,9 114 25,5

Иностранцы 1 0,3 2 0,5 6 1,3

Всего: 348 100,0 402 100,0 447 100,0

С целью профориентации было обследовано 53 подростка в возрасте от 11 до 18 лет, которым даны 164 профессиональных консультации. Профессиональное консультирование осуществляется преимущественно инвалидов-подростков обоего пола. Следует обратить внимание и на то, что если мальчикам-инвалидам профессиональные консультации оказывались 2,3 раза, то девочкам-инвалидам - 3,7 раза. При профессиональном консультировании учитывались не только возможности состояния здоровья, но и характер профессиональных склонностей и умений. Психотерапевтическая помощь в отделении Центра оказывалась детям, подросткам, а также членам семей и родителям. Количество первичных обращений составило 76 человек (76,8%), а количество вторичных обращений - 23 человека (23,2 %). Детям-инвалидам проведено 99 консультаций психотерапевта, а в совокупности индивидуальных, групповых и семейных психотерапевтических методик проведено в объеме 577 сеансов психотерапии.

В структуре комплексных мероприятий социальная реабилитация детей-инвалидов занимает особое место в связи с тем, что она позволяет достигать определенного уровня социальной абилитации, социальной интеграции и полной или частичной социальной и экономической независимости. Общий объем мероприятий по социальной реабилитации составил 112 консультаций родителям и инвалидам-подросткам, что составило 25,0%. Родителям даются рекомендации по социальному развитию ребенка, при необходимости проводятся социально-правовые консультации о правах и льготах для детей-инвалидов. Представляется информации об общественных организациях, оказывающих помощь детям-инвалидам и их семьям в тех или иных реабилитационных учреждениях, в том числе специализированных школах и детских садах и других. Важным моментом в организации и деятельности Центра является то, что на каждого ребенка-инвалида оформляется социальное заключение. В детском ре-

абилитационно-восстановительном центре объем логопедической помощи детям-инвалидам составил 28,4%. Проведено более 700 индивидуальных приемов логопеда, осуществлена 91 консультация родителей.

Мероприятиями по профессиональной реабилитации в Центре охвачены 353 ребёнка в возрасте от 4 до 18 лет, что составило 78,9% от общей численности детей-инвалидов за 2008 год. Аналогичный объем мероприятий по профессиональной реабилитации характерен и по другим периодам изучения. Дети-инвалиды проходили профессиональную реабилитацию одновременно в нескольких профессиональных мастерских, позволяющие им, с одной стороны, познакомиться с различными типами профессиональной деятельности, а с другой стороны, с учетом состояния здоровья ребенка-инвалида, определить максимально возможный тип профессиональной деятельности в будущем. Треть детей-инвалидов осваивали знания, навыки и умения в швейной мастерской. Охват же пациентов другими профессиональными мастерскими был несколько меньше. Среднее количество посещений одним пациентом было максимальным в швейной мастерской (9,4 раз) и мастерской рукоделия (5,5 раз). В мастерской художественного профиля и в компьютерном классе данный показатель составил по 2,5 раза соответственно. Высокий уровень посещения швейной мастерской можно объяснить тем, что две трети пациентов составили девочки. Большинство из них в 82,5% случаев посещали мастерскую рукоделия и швейную. Мальчики преимущественно посещали компьютерный класс и мастерскую художественных промыслов (25% и 33% соответственно).

Среди мер медицинской реабилитации в Центре осуществляются меры по физиотерапевтическому воздействию и лечебно-физической культуры. Численность детей-инвалидов, получивших физиотерапевтическое лечение в Центре, к 2008 году возросло и составило 84,1%, как видно из таблицы 3. Преобладающими группами болезней у детей-инвалидов, которым оказаны физиотерапевтические услуги, были детский церебральный паралич (35,1—48,1%), врожденный вывих бедра, болезнь Пертеса после оперативных вмешательств (18,1—17,8%) и сколиоз (17,1-13,6%). Анализ удельного веса детей-инвалидов, получивших лечение в динамике, свидетельствует об абсолютном и относительном росте данного показатели лишь при детском церебральном параличе. За анализируемый период наблюдается снижение абсолютной и относительной численности детей-инвалидов, которым оказаны физиотерапевтические услуги вследствие последствий сочетанных травм и травм опорно-двигательного аппарата и врожденных пороков развития конечностей и позвоночника. Характеристика охвата детей-инвалидов мерами лечебно-физической культуры представлена в таблице 3.

Данные таблицы 3 свидетельствуют о росте численности детей-инвалидов, которым оказаны меры реабилитации средствами лечебно-физической культуры.

Таблица 3 - Характеристика охвата детей-инвалидов мерами лечебно-физической культуры

Годы Показатели

Количество больных, получивших лечение ЛФК Удельный вес охвата процедурами ЛФК

2006 316 98,4

2007 359 100,0

2008 376 100,0

В пятой главе показано, что в реабилитационном центре проведение мероприятий по комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов осуществляется в стационарном и амбулаторном режиме на 29 коек и 35 посещений в смену соответственно. Продолжительность цикла реабилитации в зависимости степени поражения опорно-двигательного аппарата инвалида составляет от 30 до 40 дней.

Важным компонентом и показателем, обеспечивающим эффективность деятельности Центра, является кадровое обеспечение. Общая численность штатных единиц составляет 114, в том числе врачебного персонала 13, среднего и младшего медицинского персонала 30 и 17 соответственно.

В организационной структуре реабилитационного центра федерального уровня для детей-инвалидов имеются следующие отделения:

- отделение психологической и социальной реабилитации;

- отделение профориентации и трудотерапии;

- отделение физических методов реабилитации;

- стационарное отделение;

- кабинет консультативно-поликлинической помощи.

В отделении психологической и социальной реабилитации имеются 2,0 ставки врача-психотерапевта, 4,5 ставки медицинского психолога, 3,0 педагога-психолога по 1,0 и 1,5 ставке соответственно специалист по социальной работе и логопед. Усилиями специалистов отделения психологической и социальной реабилитации осуществляются мероприятия по ряду направлений социальной реабилитации детей-инвалидов. Отделение психологической и социальной реабилитации в своей структуре имеет ряд специализированных кабинетов с набором реабилитационного оборудования, в том числе кабинет психологов, кабинет профтестирования, кабинет психотерапевта, кабинет групповой психотерапии, кабинет специалиста по социальной работе и библиотеку, кабинет логопеда и модельные квартиры для детей инвалидов с поражениями верхних и нижних конечностей. Для проведения психодиагностики в отделении используются стандартизованные опросники, тесты, проективные методики (тест Люшера, опросник Басса-Дарки, опросник EPI, тест Айзенка, тесты Кет-тела, Розенцвейга, рисуночные методы и другие методики). Психологическое обследование (психодиагностика) психических процессов проводится в случаях поражения головного мозга пре- и постнатального генеза, заболеваниях нервной системы, трудностей в школьном обучении, жалобах на снижение памяти,

внимания, работоспособности. У детей младшей возрастной группы (раннего, дошкольного и младшего школьного возраста) проводится психологическое обследование уровня психического развития в целом (интеллектуальной и эмоциональной сферы). У подростков преимущественно проводится психодиагностика эмоционально-личностной сферы с целью выявления риска возникновения психических расстройств и социальной дезадаптации и дальнейшей профилактики поведенческих нарушений. На основе данных психодиагностического обследования, беседы с родителями (лицами, их заменяющих), а также лечащим врачом, на последующих этапах комплексной реабилитации проводилась коррекция выявленных психологических проблем. Для проведения мероприятий по профессиональной реабилитации в отделении профориентации и трудотерапии имеются 2,0 штатные единицы инструктора по труду швейного профиля и по 1,0 штатной единицы инструктора по труду соответственно компьютерного класса, рукодельного профиля. Возглавляет отделение учитель труда. В отделении имеются шесть мастерских

Отделение физиотерапии входит в состав Центра и осуществляет медицинскую реабилитацию пациентов средствами физиотерапии. Анализ показателей кадрового обеспечения отделения физиотерапии Центра свидетельствует о том, что на одну штатную единицу врача приходится 9,5 штатных единиц среднего медицинского персонала.

При высокой степени укомплектованности отделения лечебно-физической культуры Центра соотношение между численностью врачебного и среднего медицинского персонала занижено. На средний медицинский персонал наряду с обычными функциональными обязанностями, возлагаются функции по оказанию помощи инвалидам с тяжелыми нарушениями стато-динамической функции.

Научное обоснование организации и деятельности реабилитационного центра для детей-инвалидов на федеральном уровне, развитие системы комплексной реабилитации определяется уровнем и структурой первичной детской инвалидности в России, характеристикой главных нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов и особенностями ограничений жизнедеятельности.

В структуре главных нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов преобладают двигательные, висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания. Среди ведущих ограничений жизнедеятельности - возможность адекватно себя вести, передвигаться, общаться с окружающими. Обращает на себя внимание и то, что инвалидность в детском возрасте по этим преобладающим нарушениям в состоянии здоровья детей-инвалидов и ограничений жизнедеятельности имеет тенденцию к росту. В структуре инвалидности детей по классам заболеваний превалируют болезни нервной системы, врожденные аномалии, психические расстройства и травмы, дефекты и повреждения опорно-двигательного аппарата.

Целью деятельности Центра является проведение детям-инвалидам комплексной многопрофильной реабилитации для максимально полной интеграции их в общество.

Основными задачами Центра являются:

• выявление, учет и анализ контингента детей-инвалидов, нуждающихся в реабилитации на уровне федерального научно-практического центра. Создание компьютеризированной базы данных;

• проведение экспертно-реабилнтационной диагностики, в части оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов;

• коррекция и реализация индивидуальных программ абилитации и реабилитации у детей-инвалидов и разработка рекомендаций для дальнейшей реабилитации;

• консультирование родителей по основам психологических, социальных, профессиональных, юридических, медицинских знаний, умений и навыков проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях;

• повышение квалификации врачей-экспертов и специалистов учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;

• представление базы для проведения научных работ специалистам ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России по комплексной многопрофильной реабилитации детей с ограниченными возможностями, апробации и внедрения результатов научных исследований в организацию и деятельность Центра.

Деятельность детского реабилитационно-восстановительного центра для детей-инвалидов при федеральном центре осуществляется в трех направлениях:

- комплексная многопрофильная реабилитация детей-инвалидов;

- информационно-методическая деятельность;

- организационно-методическая деятельность.

Профессиональная, социальная и психолого-педагогическая реабилитация детей-инвалидов являются ведущими направлениями деятельности Центра. Медицинские аспекты реабилитации осуществляются в виде поддерживающего восстановительного лечения. Реализация медицинского направления осуществляется в рамках стационарного этапа и амбулаторного приема. Важнейшим мероприятием в системе профессиональной реабилитации детей-инвалидов является профессиональная ориентация. Она представляет собой систему целенаправленных мероприятий (медицинских, психологических, социально-экономических, технических), обеспечивающих профессиональное самоопределение инвалида с учетом индивидуальных его способностей и требований общества; цель профориентации — адекватный профессиональный выбор субъекта.

Реабилитационный центр для детей-инвалидов совместно с другими структурными подразделениями ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России на федеральном уровне решает научно-практические и методические проблемы детской инвалидности и детей-инвалидов. На этой основе детский реабилитационно-восстановительный Центр для детей-инвалидов осуществляет научно-методическое консультирование специалистов ФКУ МСЭ и реабилитационных центров для детей и подростков с ограниченными возможностями системы социальной защиты населения Российской Федерации.

Комплексная многопрофильная реабилитация детей-инвалидов является ведущим направлением деятельности детского реабилитационного Центра федерального уровня.

Важным условием научного обоснования деятельности Центра является адекватность целям и задачам реабилитационного учреждения федерального уровня для детей-инвалидов характера и особенностей развития реабилитационных технологий. Технология, как известно, представляет собой совокупность процессов, процедур и методов, обеспечивающих достижение поставленных целей и задач.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика комплексного социально-гигиенического изучения первичной детской инвалидности и анализа процесса комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов в реабилитационном центре федерального уровня позволила дать оценку распространенности первичной детской инвалидности, определить особенности контингента детей-инвалидов по полу, возрасту, провести анализ процесса реабилитации и дать научное обоснование организации и деятельности медико-социальной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне.

2. Аналитические исследования свидетельствуют о снижении с 80890 в 2006 года до 67121 человека в 2008 году численности детей, впервые признанных инвалидами, в Российской Федерации. Снижение показателя произошло на 17,1%. Первичная детская инвалидность в России за аналогичный период имела тенденцию к снижению с 28,95 до 25,42 на 10 000 детского населения соответственно. Темп снижения показателя был несколько меньше. Отмечается преобладание первичной инвалидности детей, проживающих в городской местности, над первичной инвалидностью детей, проживающих в сельской местности, в целом по Российской Федерации.

3. В структуре первичной детской инвалидности преобладают врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (22,9%), психические расстройства и расстройства поведения (20,1%), болезнй нервной системы (16,4%), болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (6,2%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,3%). Установлены различия в структуре классов болезней в зависимости от возраста.

4. За изучаемый период численность контингента детей-инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию в Центре, возросла с 348 до 447 человек. Рост составил 28,5%, который произошел в основном за счет увеличения численности детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича. В структуре контингента детей-инвалидов преобладают дети с детским церебральным параличом (до 40,5%), врожденными вывихами бёдер, болезнью

Пертеса, юношеским эпифизиолизом (до 18,4%), сколиозами (до 16,1%). В структуре контингента лиц, проходящих процесс реабилитации, эти три нозологические группы детей-инвалидов достигают в разные изучаемые периоды до 75%. Около 20% составляют родители детей-инвалидов, которые активно участвуют в процессе реабилитации детей-инвалидов. Группа прочих больных не превышает 5%.

5. Углубленный анализ объемов реабилитационной помощи детям-инвалидам по различным направлениям комплексной многопрофильной реабилитации показал ее высокий уровень. Психологическую, социальную, психотерапевтическую и логопедическую помощь получили 342 (76,5% от общей численности детей, прошедших реабилитацию) детей-инвалидов, в том числе первично - 131 ребенок. Объем логопедической помощи детям-инвалидам составил 28,4%. Проведено более 700 индивидуальных приемов логопеда, осуществлена 91 консультация родителей. Мероприятиями по профессиональной реабилитации в Центре охвачены 353 ребёнка в возрасте от 4 до 18 лет, что составило 78,9% от общей численности детей-инвалидов. Численность детей-инвалидов, получивших физиотерапевтическое лечение в Центре, возросла и составила 84,1%. Общая численность детей-инвалидов, которым оказана помощь средствами лечебно-физической культуры, достаточно высока и составила 376 детей-инвалидов или 84,1%.

6. Деятельность детского реабилитационно-восстановительного центра для детей-инвалидов при федеральном центре осуществляется в трех направлениях: комплексная многопрофильная реабилитация детей-инвалидов, информационно-методическая деятельность, организационно-методическая деятельность. Целью деятельности Центра является проведение детям-инвалидам комплексной многопрофильной реабилитации для максимально полной интеграции их в общество. Основными задачами Центра являются выявление, учет и анализ контингента детей-инвалидов, нуждающихся в реабилитации на уровне федерального научно-практического центра. Создание компьютеризированной базы данных, проведение экспертно-реабилитационной диагностики, в части оценки реабилитационного потенциала детей-инвалидов, коррекция и реализация индивидуальных программ абилитации и реабилитации у детей-инвалидов является приоритетной задачей деятельности федерального реабилитационного центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях комплексного решения проблемы повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне необходимо разрабо-

тать и внедрить единую информационно-аналитическую систему учета и анализа процесса комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов. Создать на федеральном уровне информационно-статистическую базу данных, используя результаты настоящего исследования.

2. Расширить перечень медико-социальных показаний с учетом современной концепции инвалидности с учетом положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для направления в реабилитационный центр федерального уровня, увеличив показатель охвата регионов до 80%.

3. Органам и учреждениям исполнительной власти субъектов Российской Федерации развивать взаимодействие с реабилитационным центром федерального уровня в рамках государственной системы реабилитации инвалидов, направленной на комплексное решение медицинских, социальных и профессиональных проблем детей-инвалидов.

4. Семьям, имеющим детей-инвалидов, необходимо в домашних условиях продолжать процесс реабилитации и теснее взаимодействовать со специалистами реабилитационного центра федерального уровня.

5. Особое внимание обратить на оказание правовой помощи в виде консультаций и помощи в реализации гарантированных государством прав и льгот детей-инвалидов, в том числе через телекоммуникационные информационные ресурсы.

6. В целях повышения качества и эффективности процесса комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов на федеральном уровне органам и учреждениям здравоохранения особое внимание обратить на диспансерное наблюдение за данным контингентом, оказание им реабилитационной помощи на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном уровнях.

7. Для обеспечения преемственности и комплексности в решении клини-ко-экспертных и организационных вопросов реабилитации детей-инвалидов усилить межведомственное взаимодействие учреждений медико-социальной экспертизы педиатрического профиля и реабилитационных учреждений различного уровня, в т.ч. и федерального реабилитационного центра для детей-инвалидов.

8. Органам и учреждениям по труду и занятости населения способствовать трудоустройству детей-инвалидов в возрасте от 14 до 18 лет с проведением профессиональной подготовки преимущественно в специально созданных производственных условиях и с широким развитием надомного труда.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шведовченко, И.В. Современные возможности использования микрохирургии в детской ортопедии возможности использования микрохирургии в

детской ортопедии / И.В. Шведовченко, А.Ф. Соколов, С.И. Голяна, A.B. Сафонов, И.А. Кешишев // Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - Псков, 1991. -С. 183-184.

2. Грандилевская, O.JI. Основные показатели здоровья юношей Санкт-Петербурга допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе / O.JL Грандилевская, Е.Ю. Кузнецова, A.B. Ким, И.Ю. Стволинский, И.А. Кешишев и др. // Информационно-аналитический сборник / под ред. д-ра мед. наук В.И. Орла. - СПб.,

2005.-С. 160.

3. Симоходский, A.C. Служба охраны здоровья матери и ребёнка Санкт-Петербурга в 2004 году / B.C. Шапкайц, O.JI. Грандилевская, Е.Ю. Кузнецова,

A.B. Ким, И.А. Кешишев и др. // Информационно-аналитический сборник / под ред. проф. В.И. Орла, проф. В.А. Шапкайц. - СПб., 2005. - С. 110.

4. Кешишев, И.А. Детский реабилитационно-восстановительный центр для детей-инвалидов / И.А. Кешишев // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. — 2005. - № 1 (19). — С. 53—55.

5. Кешишев, И.А. Федеральный детский реабилитационно-восстано-вительный центр для детей-инвалидов / И.А. Кешишев, JI.IO. Евдокимова,

B.Н. Денисова // Материалы 3 Межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и Реабилитация в Педиатрии» / СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта. - СПб., 2005. - С. 78-80.

6. Кешишев, И.А. Комплексная реабилитация детей-инвалидов в условиях детского реабилитационно-восстановительного центра им. Г.А. Альбрехта / И.А. Кешишев, Л.Ю. Евдокимова, В.Н. Денисова// Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. - СПб., 2006. - С. 73—75.

7. Орел, В.И. Младенческая смертность в Республике Коми и пути ее снижения: информационное письмо / В.И. Орел, В.А. Шапкайц, И.Ю. Стволинский, О.Л. Грандилевская, Е.Ю. Кузнецова, И.А. Кешишев и др. -

2006.-26 с.

8. Кешишев, И.А. Особенности психопрофилактики потребления алкоголя у детей и подростков / И.А. Кешишев, Л.Ю. Евдокимова, В.Н. Денисова // Сб. материалов I международного научного конгресса «Человек и алкоголь». — СПб.: Реноме, 2007. - С. 25-27.

9. Чолоян, С.Б. Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий : информационное письмо / С.Б. Чолоян Е.В. Л.М. Михайлидис, О.И. Матчина, Орел, И.А. Кешишев и др. - Оренбург, 2008. - 14 с.

10. Орел, В.И. Организация комплексной реабилитации детей-инвалидов в условиях федерального центра / В.И. Орел, И.А. Кешишев // Профилактическая и клиническая медицина : научно-практический журнал. - 2010. - № 2 (35). - С. 21-25. ИФ РИНЦ 0,082.

11. Кузнецова, Е.Ю. Условия и порядок проведения комплексной многопрофильной реабилитации детей-инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата / Е.Ю. Кузнецова, И.А. Кешишев // Вестник Рос-

сийской военно-медицинской академии.— 2011. — № 1 (33). — С. 124-125. ИФ РИНЦ 0,230.

12. Орел, О.В. Окружающая среда и здоровье детского населения / О.В. Орел, В.И. Смирнова, И.А. Кешишев // Педиатрия. - 2013. - Т. IV, вып. 2. - С. 24-26. ИФ РИНЦ 0,058.

13. Орел, В.И. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией : информационное письмо / В.И. Орел, Д.О. Иванов, Е.Ю. Кузнецова, H.A. Гурьева, И.А. Кешишев. - СПб., 2010. - 21 с.

14. Орел, В.И. Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией : информационное письмо / В.И. Орел, Д.О. Иванов, Е.Ю. Кузнецова, H.A. Гурьева, И.А. Кешишев. - СПб., 2010.-23 с.

15. Орел, В.И. Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами : методические рекомендации / В.И. Орел, В.М. Середа, Н.Д. Джангавадзе, Е.Б. Либова, И.А. Кешишев. - СПб. : СПбГПМА, 2010. - 4 с.

16. Орел, В.И. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория : информационное письмо /

B.И. Орел, М.Э. Лозовская, Е.Ю. Кузнецова, Е.Ю. Власова, И.А. Кешишев. -СПб. : СПбГПМА, 2011. - 23 с.

17. Орел, В.И. Основные направления деятельности детского реабилита-ционно-восстановительного центра для детей-инвалидов в условиях федерального центра / В.И. Орел, И.А. Кешишев // Педиатрия, — 2012. - Т. 3, вып. 1.-

C. 3-6. ИФ РИНЦ 0,058.

18. Орел, В.И. Социально-гигиеническая характеристика объемов реабилитационной помощи и контингента детей-инвалидов, прошедших комплексную реабилитацию в условиях федерального реабилитационного центра / В.И. Орел, В.М. Середа, И.А. Кешишев // Профилактическая и клиническая медицина : научно-практический журнал. - 2014. - № 2. - С. 44-48. ИФ РИНЦ 0,082.

Кешишев Илья Аристотелъевич. Научное обоснование организации комплексной реабилитации детей-инвалидов в условиях федерального центра: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2014. - 22 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 года Подписано в печать 10.11. 2014г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз.

_Печать цифровая. Заказ Л*д_2_16_

Центр множительной техники СПБГПМУ 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул.д.2