Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича

На правах рукописи

Киселев Дмитрий Анатольева

СТАБИЛОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГЕМИПАРЕТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003057688

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.07 при

Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_» «_» 2007г.

Б.А. Поляев

С.Д. Поляков Р.Ц. Бембеева

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Эта группа синдромов является следствием повреждений мозга или проводящих структур, возникающих во внутриутробном (Freud S., 1897), интранатальном (А.Я. Креймер и соавт., 1989) и раннем постнатальном (Л.О. Бадалян, 2001) периодах. Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие инте-гративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Поражение центральной нервной системы во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, достигая частоты более 30 на 10000 родившихся и являясь одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1995; А.Б. Пальчик, 2002). По данным различных авторов на долю ДЦП приходится от 2 до 3,1 на 1000 детей (Е.Л. Вассерман, 1999; Hagberg В. et al., 1989), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. По данным, приводимым Л.О. Ба-даляном и соавт. (1988), заболеваемость в различных регионах мира и в различные годы колеблется от 0,76 до 5,8:1000.

Одной из самых распространенных форм ДЦП является спастический гемипарез. Удельный вес гемипаретической формы составляет 2-15% (Uvebrant Р., 1988 и др.). В зависимости от возраста отмечается характерная динамика трансформации двигательных неврологических синдромов у ребенка с ДЦП (Л.О. Бадалян с соавт., 1988) с переходом одних форм в другие, что выражается в увеличении гемипаретической формы ДЦП.

ДЦП остается одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний нервной системы у детей (Л.О. Бадалян, Л.Г. Журба, О.В. Тимонина 1988). У значительного числа больных (около 30%)

уже на ранних этапах болезни формируются порочные позы, контрактуры и патологические двигательные стереотипы. Кроме того, клиническая картина ДЦП характеризуется сама по себе значительным отставанием (и последующим ограничением) двигательных, а также часто и интеллектуальных возможностей пациента.

В настоящее время спектр методик восстановительного лечения и больных с ДЦП крайне велик и продолжает интенсивно разрабатываться.

Однако медицинские и социальные результаты применяемых методов лечения остаются мало удовлетворительными, что обуславливает актуальность дальнейших разработок в этой области.

Одним из современных методов диагностики и лечения, больных с неврологической патологией в настоящее время является стабилометрия с элементами биологической обратной связи (БОС) (И.С. Перхурова и др., 1996; A.C. Кожевникова, 2005; Dursun Е. et al., 2004).

Однако в доступной нам литературе мы не нашли разработанных методов восстановительного лечения с применением стабилометрии и БОС у детей с гемипаретическон формой ДЦП.

Цель исследования: Разработка методики восстановительного лечения детей с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, основанной на методе биологической обратной связи со зрительной и ироприоцептивной стимуляцией.

Задачи исследования:

1. Изучить типы стабилометрических нарушений у детей с гемипарети-ческой формой ДЦП.

2. Разработать методику на основе принципа биологической обратной связи со зрительной и ироприоцептивной стимуляцией на стабилометриче-ской платформе.

3. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с гемипаретической формой ДЦП.

4. Разработать дифференциально-диагностические подходы к применению методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стаби-лометрической платформе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическое стабилометрическое исследование является обязательным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с гемипаретической формой ДЦП в процессе применения методов БОС, проводимых на стабилометрической платформе.

2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с гемипаретической формой ДЦП, является ее прямое воздействие на формирование физиологических стереотипов координации движений.

Научная новизна исследования

На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 5 типов нарушений при гемипаретической форме ДЦП, обеспечивающих дифференцированный подход лечения с использованием стабилометрических методов. Доказано патогенетическое действие системы биологической обратной связи на стабилометрической платформе у детей, страдающих неврологической патологией, в зависимости от характера и локализации поражения центральной нервной системы.

Практическая значимость

Разработана высокоэффективная система применения биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с гемипаретической формой ДЦП, в которую включены методика диагностики и восстановительного лечения на стабилометрической платформе. Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет уточнить характер нарушения функций системы координации движений, определить

прогноз восстановительного лечения, сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке, повысить эффективность лечения. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может быть применена в детских стационарах, реабилитационных центрах, санаториях, курортах, поликлиниках, детских образовательных учреждениях.

Внедрение. Предложенная методика восстановительного лечения используется в лечебном процессе в отделении восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 157 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков, 63 приложения. Библиографический указатель включает 93 отечественных и 121 иностранный источник.

Основное содержание работы

Объект исследования. Под нашим наблюдением находилось 57 детей в возрастном интервале от 5 до 14 лет, с гемипаретической формой ДЦП, которые проходили лечение в отделении восстановительного лечения РДКБ.

Методы исследования. Применялась унифицированная диагностиче-

екая программа, включающая в себя: анамнез жизни, оценка анамнеза заболевания с выявлением факторов риска (антенатального, интранатального, постнатального), исследование неврологического и двигательного статусов в динамике реабилитационного процесса: линейные измерения длины нижних конечностей, балльная оценка мышечной силы и степени спастичности, измерение объема движений в суставах нижних конечностей, оценка коор-динаторных проб по 6-ти балльной шкале. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Организация исследования. Пациенты были разделены на основную группу (п = 35) и группу сравнения (п = 22). В основной группе дети проходили диагностическое стабилометрическое обследование ежедневно до и после применения разработанной методики и контрольное обследование при повторной госпитализации, в программу восстановительного лечения была включена разработанная методика. Программа восстановительного лечения пациентов группы сравнения была аналогичной, но не включала разработанную методику с использованием стабилометрического комплекса. Однократное диагностическое стабилометрическое исследование группы сравнения проводилось 1 раз в неделю в течение 4 недель первой госпитализации и контрольное - при повторной госпитализации.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от возраста

Основная группа Группа сравнения

1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

4-7 лет 8-11 лет 12 и старше 4-7 лет 8-11 лет 12 и старше

34,29% 31,42% 34,29% 34% 32% 34%

Распределение пациентов в зависимости от стороны поражения

Форма гемипаретиче-ского поражения Основная группа Группа сравнения

Левосторонний геми-парез 10 (28,57%) 8 (36,40%)

Правосторонний ге-мипарез 25 (71,43%) 14 (63,60%)

Анализ данных таблиц 1 и 2 показал, что в основной группе и в группе сравнения отмечалось равномерное распределение больных по возрастной категории, а также по характеру поражения. Это позволило считать группы сопоставимыми и сделало сравнительный анализ корректным.

Основываясь на результатах компьютерного стабилометрического обследования, основная группа была разбита на 5 подгрупп в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке (табл. 3). Для облегчения описания диагностические варианты нарушений в подгруппах 1-4, приведенные в таблице 3 описываются для детей с правосторонним гемипарезом и соответствуют разным типам опоры ребенка. Для левостороннего поражения диагностические варианты характеризуются аналогично в зеркальном отображении.

Структура методики. Методика проводится в зависимости от принадлежности пациента к подгруппе. Для первых 4-х подгрупп основу лечебного подхода составляет тренировка опоры ребенка на пораженную конечность с переводом ОЦМ на задний отдел стопы - 1 этап. При достижении положительного результата тренировки ОЦМ в программе переводится в район идеального расчетного ОЦМ (крест на рисунке) с целью тренировки правильного статического стереотипа в основной стойке - 2 этап. Для 5-й подгруппы тренировка изначально осуществляется в районе идеального расчетного ОЦМ. При этом достигается стабилизация пациента, отсутствие которой наблюдается при диагностическом обследовании.

Разделение основной группы на подгруппы

1. Преобладание опоры на здоровую I ииж. кон-ть и на задний отдел стопы 2. Преобладание опоры на здоровую ниж. кон-ть и на уровне центра стопы

1 | | ■ ■■ .... —) — ----- ---1 1

! ! 1 Нн 1 1 1

1

1 |; 1» 1 г

! Г -1—44--- 1 1 1 ......тт 11 -и_ Г 1 [ .

V ь 1 ■1

* -Ш -:-1- г ( 1

--1— - \ 1

3. Пре НИЖ. КС ¡обладание о ш-ть и на пе| 11 ы на здорс шй отдел вую :топы 4. Преобладание опоры на больную ниж. кон-ть и передний отдел стопы

! : \ -

! | \

;

1 ' ! 1 !

* | ш

1 1

Т ! 1 3 *

1 —1— 1 --

5а. Равномерное распределение опоры в районе расчетного ОЦМ с преимущ-м преобладанием колебаний в сагиттальной плоскости 56. Равномерное распределение опоры в районе расчетного ОЦМ с преимущ-м преобладанием колебаний во фронтальной плоскости

| н— ....... 1 ...

| ... V

Н 1 ■ I

\ 1 1 г

!

Результаты исследования: Диаграмма №1. Динамика изменения показателя мышечной силы

о%

20%

40% 60%

Ч и ил с пациентов

80%

СО баглсв Я 1 балл □ 2 балла а 3 балла 100% ш 4 йалла Гч 5 баллов

Диаграмма -№>2. Динамика изменения показателя степени спастичности

АО% 60%

Число пациентов

Ю0%

Ш0 баллов I

□ 1 балл в 2 балла

□ 3 балла а 4 балла

I5 Валлоз

Анализ данных указывает на выраженную положительную динамику в основной группе, а именно отмечается уменьшение группы больных, имевших мышечную силу в 2 балла - с 8 пациентов (22,86%) до 1 (2,86%); и группы, имевшей показатель в 3 балла - с 11 (31,43%) до 10 (28,58%). При этом соответственно отмечается увеличение количества пациентов в группах, имевших 4 балла - с 10 (28,57%) до 16 (45,71%) и 5 баллов - с 4 (11,43%) до 6 (17,14%) соответственно.

Изменения показателя степени спастичности в основной группе характеризуются уменьшением группы пациентов, имевшей показатель в 2 балла - с 6 пациентов (17,17%) до 4 (11,43%), увеличением показателей групп, имевших степень спастичности в 3 балла - с 8 (22,89%) до 9 (25,71%) и увеличением группы, имевшей степень спастичности в 0 баллов - с 2 (5,71%) до 3 (8,57%).

Анализ изменений показателя простой позы Ромберга в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 4 балла - 13 пациентов (37,14%) до 12 (34,28%) и появлением группы, имевшей показатель в 3 балла - 1 пациент (2,86%).

Анализ изменений показателя усложненной позы Ромберга в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 5 баллов - с 3 пациентов (8,57%) до 1 (2,86%) и увеличением группы, имевшей показатель в 4 балла - с 12 (34,29%) до 14 (40,00%).

Изменения показателя пяточно-коленной пробы в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 4 балла - с 10 пациентов (28,56%) до 8 (22,85%) и увеличением группы, имевшей показатель в 2 балла - с 12 (34,29%) до 14 (40,00%).

Диаграмма №3. Динамика изменения показателя простой позы Ромбер-

га

Ш 0 баллов с 1 балл о 2 балла

□ 3 балла

□ 4 балла ■ 5 баллов

40% 60%

Число пациентов

60% 100%

Диаграмма №4. Динамика изменения показателя усложненной позы

Ромберга

■ 0 баллов □ 1 балл

д 2 балла из балла а 4 балла а 5 баллов

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Число пациентов

Диаграмма №5. Динамика изменения показателя пяточно-коленной

пробы

о%

20%

40% 60%

Число пациентов

80%

100%

М 0 баллов □ 1 балл 6 2 балла И 3 балла 0 4 балла щ 5 баллов

Диаграмма №6. Динамика изменения показателя среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости

I неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 2 госпитализация □ Основная группа 1 госпитализация I о Группа сравнения

Анализ данных линейных измерений длины нижних конечностей, мышечной силы и степени спастичности, объема движений в суставах нижних конечностей и координаторных проб в группе сравнения показал наличие положительной динамики лишь по отдельным показателям.

На основе анализа стабилометрических данных были выявлены показатели в наибольшей степени отражающие динамику лечебного процесса: среднее положение общего центра давления (ОЦД) и среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости и в сагиттальной плоскости, скорость колебания ОЦД, площадь статокинезиограммы.

Динамика изменения среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости отражает процесс центрирования пациента, что выражается в уменьшении цифровых значений отклонения данного показателя. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 87,5%. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат отмечался в подгруппах 1-3. Подгруппа 4 характеризовалась медленной положительной динамикой рассматриваемого показателя. Пациенты подгруппы 5 имели положительную динамику по данному параметру, но не являются показательным случаем, т.к. изначальные результаты данной подгруппы были близки к нормативному уровню параметра.

Анализ среднего положения ОЦД в сагиттальной плоскости отражает постепенный сдвиг опоры пациента кзади, что является положительной динамикой, т.к. при рассматриваемой патологии подавляющее количество результатов диагностических исследований характеризуется смещением центра масс пациента кпереди. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 87,5%.

Диаграмма №7. Динамика изменения показателя среднего положения ОЦД в сагиттальной плоскости

1 неделя ; 2 недели 3 неделя 4 неделя 2 госпи- |

талиэация ^основная группа" 1 госпитализация в Группа сравнения

Анализ данного показателя а зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат Отмечался в подгруппах 2-4. Подгруппа I не является достоверно информативной в отношении рассматриваемого показателя. Пациенты подгруппы 5 имели положительную динамику при условии смещения ОЦМ кпереди.

Данные изменения среднеквадратического отклонения ОЦД во фронтальной плоскости характеризуются уменьшением значений рассматриваемого показателя, что является отражением улучшения устойчивости пациента. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 63,8%. Наиболее эффективный положительный результат отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя. В остальных подгруппах.динамика изменения рассматриваемого параметра не была

столь выраженной, но характеризовалась также положительными изменениями.

Диаграмма №8. Динамика изменения показателя среднеквадратнч еско-го отклонения ОЦД во фронтальной плоскости

i s

5 5

m *

■в : 8 | 5

о

«i «о'

50 40 30 20 10 о

1 недели 2 нгделя

1 госпитализация

3 неделя 4 неделя 2 госпитализация

' Г: Основная труппа О Группа сравнения

Диаграмма №9. Динамика изменения показателя среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости

Диаграмма №10. Динамика изменения показателя скорости ОЦД

Динамика изменения показателя среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости показывает уменьшение значений рассматриваемого показателя, что также является отражением улучшения устойчивости пациента. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 62,1%. Наиболее эффективный положительный результат также отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя. В остальных подгруппах динамика изменения рассматриваемого параметра не была столь выраженной, но также была положительной.

Анализ скорости ОЦД также свидетельствует о выраженной положительной динамике, как в течение первой госпитализации, так и в отдаленном периоде. Уменьшение значений данного показателя также является отражением улучшения стабильности пациентов основной группы. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой к по-

вторной госпитализации составляет 45,3%. В зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке наиболее выраженный и эффективный положительный результат отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя, 8 остальных подгруппах динамика характеризовалась также положительными изменениями.

Изменения показателя площади статокинезио граммы наглядно показывают положительную динамику в процессе лечения. Необходимо отметить явно выраженную положительную динамику при повторной госпитализации в сравнении с показателем при первичном обследовании (47,7%). При этом обращает на себя внимание некоторая отрицательная динамика в сравнении рассматриваемого показателя с данными, полученными во время 3-ей и 4-ой недели первой госпитализации.

Диаграмма №11. Динамика изменения показателя площади стато-кинезиограммы

||

й 1 II

чг б

Это дает основание полагать, что анализ данного параметра в динамике может служить показателем к решению вопроса о сроках повторной госпи-

18

В Основная группа □ Группа сравнения

о : ------

. 1 недели 2 неделя 3 неделя ] !

1 госпитализация

тализации. Можно утверждать, что момент регистрации увеличения показателя площади статокинезиограммы, представляющий отрицательную динамику, может служить показанием к повторной госпитализации. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат отмечался в подгруппах 4 и 5. Подгруппа 1-3 также характеризовались положительной динамикой. Зависимости, указанные выше, были характерны для всех рассматриваемых подгрупп.

В группе сравнения анализ стабилометрических данных показывает отсутствие выраженной положительной динамики.

Приведенные исследования позволили разработать показания к проведению методики ЛФК на стабилометртеском комплексе: 1) отсутствие полноценной опоры на полную стопу пораженной нижней конечности; 2) разница абсолютной и относительной длины здоровой и пораженной нижних конечностей; 3) изменения показателей мышечной силы; 4) изменения показателей мышечного тонуса; 5) нарушения статического и динамического двигательного стереотипов в виде изменения показателей координатор-ных проб; 6) отклонение одного и более стабилометрических параметров от нормы по результатам предварительного диагностического исследования. Противопоказания к проведению методики ЛФК на стабшюметрическом комплексе: 1) возраст ребенка младше 4 лет; 2) отсутствие адекватного интеллектуального контакта с ребенком; 3) отсутствие навыка стабилизации в положении стоя; 4) выраженная или скрытая судорожная активность (наличие патологических изменений ЭЭГ при фотостимуляции); 5) имеющееся нарушение зрения, которое невозможно корригировать ношением линз или очков, а также общие противопоказания к применению средств и методов ЛФК.

выводы

1) Выявлены 5 объективно дифференцируемых типов нарушения опоры в основной стойке, отличающиеся отклонениями параметров фронтального и сагиттального смещения Общего Центра Масс.

2) Наиболее информативными и прогностически значимыми диагностическими критериями, адекватными процессу применения методики ЛФК, основанной на применении БОС у детей с гемипаретической формой ДЦП, являются следующие стабилометрические параметры: среднее положение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднее положение общего центра давления в сагиттальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления в сагиттальной плоскости, скорость колебания общего центра давления, площадь статокинезиограммы.

3) Разработанная методика ЛФК, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе, имеет длительный и стойкий лечебный эффект до 4-9 месяцев в виде уменьшения разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы, степени спастично-сти, улучшения показателей координаторных проб; улучшения стабиломет-рических параметров.

4) Определен механизм действия методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с гемипаретической формой ДЦП, оказывающий прямое воздействие на формирование физиологических стереотипов координации движений и постураль-ный баланс в основной стойке.

5) Разработанная методика представляет собой индивидуальную программу коррекции положения Общего Центра Масс в зависимости от его

первичного смещения по данным стабилометрической диагностики.

6) Разработанная методика восстановительного лечения детей с гемипаретической формой ДЦП потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабилометрической коррекции.

7) В зависимости от типа выявленных нарушений методика ЛФК на стабилометрической платформе проводится по определенной программе согласно диагностированным нарушениям.

Практические рекомендации.

Реабилитацию с использованием методов БОС следует начинать с диагностического обследования, состоящего из линейных измерений нижних конечностей, измерений мышечной силы, степени спастичности, оценки координаторных неврологических проб (простая и усложненная поза Ром-берга, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы), проводимого в начале каждой госпитализации пациента.

Основным методом диагностического обследования является стаби-лометрическое исследование, проводимое в начале курса лечения для решения вопроса о программе, по которой следует проводить курс ЛФК с использованием стабилометрической платформы для каждого конкретного пациента.

Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на про-приоцептивной и зрительной обратной связи у детей с гемипаретической формой ДЦП, может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

Методика восстановительного лечения детей с гемипаретической формой ДЦП проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров,

санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждений, которые оснащены специализированными компьютерными стабило-метрическими комплексами.

Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с гемипаретической формой ДЦП, составляет 20 процедур продолжительностью от 10-15 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // 1-й международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика, лечение» // Тезисы докладов. -М., 2004;-С. 51-52.

2) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // Труды VII-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2004. - С. 327-329.

3) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева O.A., Сергеенко ЕЛО. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Труды VIII-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2005. - С. 320-322.

4) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Сборник тезисов второго международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». - М., 2005. - С. 34-35.

5) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - М., 2005. - №3 (16). — С.24.

6) Киселев Д.А., Лайшева O.A. Метод объективной оценки приспособительных механизмов при одностороннем укорочении нижней конечности с помощью стабилометрического исследования у детей с ДЦП // Материалы VI-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2005. - С. 228-229.

7) Киселев Д.А., Фрадкина М.М., Лайшева O.A. Дифференцированная методика реабилитации детей с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, основанная на механизме биологической обратной связи // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям». - М., 2005. - С. 100.

8) Киселев Д.А. Роль стабилометрии в диагностике и лечении детей с неврологическими заболеваниями // Материалы второго международного

конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». - М., 2006. -С. 34-35.

9) Киселев Д.А., Лайшева O.A., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции опорно-двигательного аппарата // Тезисы 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2006. - С. 415.

10) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева O.A., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // Научно-практический журнал «Детская Больница». - М., 2006. - №1(23). - С. 30-40.

11) Лайшева O.A., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Скворцов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией опоры и движения // Журнал «ЛФК и массаж» - М., 2006.-№11.-С. 14-21.

Подписано в печать 09.03.2007 Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 7

Участок оперативной полиграфии Института этнологии и антропологии РАН г. Москва ул. Вавилова, 46.

Актуальность проблемы

Детский церебральный паралич (ДЦП) относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Эта группа состояний является следствием повреждений ЦНС или проводящих структур, возникающих во внутриутробном (Freud S., 1897), интранатальном (А.Я. Креймер и соавт., 1989) и раннем постнатальном (JI.O. Бадалян, 2001) периодах. Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Поражение центральной нервной системы во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, достигая частоты более 30 на 10000 родившихся и являясь одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1995; А.Б. Пальчик, 2002). По данным различных авторов на долю ДЦП приходится от 2 до 3,1 на 1000 детей (Е.Л. Вассерман, 1999; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. По данным, приводимым Л.О. Бадаляном и соавт. (1988), заболеваемость в различных регионах мира и в различные годы колеблется от 0,76 до 5,8:1000 (А.Б. Пальчик, 2002).

Детский церебральный паралич продолжает оставаться одной из наиболее сложных медико-социальных и психолого-педагогических проблем, обусловленной, прежде всего, тяжестью этой инвалидизирующей патологии.

Распространенность ДЦП достаточно высока и стабильно сохраняется несколько последних десятилетий, в том числе и в социально развитых странах, на уровне 2-4 случаев на каждую 1000 новорожденных. Число больных с ДЦП постепенно возрастает во всех странах мира. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (К.А. Семенова, 1997).

По данным 8 Всемирного конгресса реабилитационной медицины (Киото, Япония, 1997), среди южнокорейских детей случаи ДЦП составляют 27 на 1000 живых новорожденных, а у младенцев с факторами риска - 47,1. Причем, частота этого страдания за последние десятилетия не только не уменьшается (Д.Ю. Пинчук, 1987; JT.O. Бадалян, JT.T. Журба, О.В. Тимонина, 1988; Hagberg G., Olow I. 1989; Crawford A.H. et al., 1990), но даже возрастает (И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е.Г. Сологубов, 1996; Riikonen R., 1989).

В России среди инвалидов молодого возраста с заболеваниями нервной системы на первом месте стоят пациенты с ДЦП (23% от общего количества). «Детские церебральные параличи - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Л.О. Бадалян, 2001). Одной из самых распространенных форм ДЦП является спастический гемипарез. Удельный вес гемипаретической формы по данным различных авторов составляет 2-15% (Uvebrant Р., 1988; Molnar G., 1991; Souza A., Ferrareto I., 1992 и др.). В зависимости от возраста отмечается характерная динамика трансформации двигательных неврологических синдромов у ребенка с ДЦП (Л.О. Бадалян с соавт., 1988; Н.А. Ермоленко и др., 2000). Особенность возрастной трансформации двигательных расстройств, с переходом одних форм в другие. У детей до 1 года преимущественно преобладают 2 формы: спастико-ригидная 45% случаев и атонически-астатическая (43%). Гемипаретическая и гиперкинетическая формы встречаются значительно реже.

После 1 года наблюдается резкое снижение числа случаев с атонически-астатической формой 15% и относительное увеличение детей с гемипаретической (15%) и гиперкинетической (31%) формами. Эта тенденция сохраняется и после 2-летнего возраста: атонически-астатическая - 7%, гемипаретическая - 16%, гиперкинетическая - 40%. Гемипаретическая и гиперкинетическая формы встречаются значительно реже.

Детские церебральные параличи остаются одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний нервной системы у детей (JI.O. Бадалян, Л.Г. Журба, О.В. Тимонина 1988; В.В. Котляров, 1997). У значительного числа больных (около 30%) уже на ранних этапах болезни формируются порочные позы, контрактуры и патологические двигательные стереотипы. Кроме того, клиническая картина ДЦП характеризуется сама по себе значительным отставанием (и последующим ограничением) двигательных, а также часто и интеллектуальных возможностей пациента. Значительная распространенность ДЦП, тяжесть клинических проявлений, приводящих к ранней инвалидизации, сложность и трудоемкость лечения делают проблему реабилитации больных с данной патологией чрезвычайно актуальной и социально значимой.

По данным материалов депутатских чтений от 2003г., перинатальная патология занимает 60-80% детской инвалидности (см. табл. 1). Число школ-интернатов для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата составляет 71.

Таблица 1

Статистика детской инвалидности, двигательных нарушений и болезней нервной системы

Область Детская инвалидность Двигательные нарушения Болезни нервной системы

Республика Адыгея 195,1 : 1000 20,9% 21,9%

Архангельская обл. 185,1 : 1000 2000г.-11,8% 2001г.-11,2% 2002г. -13,7%

Астраханская обл. 4669 детей 16,2%

Владимирская обл. 6250 детей 2001г.- 11,8% 2002г. - 18,4%

Волгоградская обл. 11720 детей Третье место по статистике

Вологодская обл. 2001г.-21,2% 2002г.-21,79% 24,1% 2001г.-18,5% 2002г. -19,25%

Республика Дагестан Более 30 тыс. детей На 1-м месте болезни нервной системы -20,3%

Иркутская обл. Тенденция к увеличению с 2% в 1998г. до 2,8% в 2002г. 3-е место - болезни нервной системы -11,9%

Кабардино-Балкарская республика 4967 детей 24%

Кемеровская обл. 12 тыс. детей Дети с ДЦП - 14%

Курганская обл. 3713 детей 20,6%

Липецкая обл. 4338 детей (182,9: 10000-2001г. 173,1 : 10000-2002г.) 2001г.-16,9% 2002г. -16,5%

Магаданская обл. 812 детей 21% (ДЦП-57%)

Москва 28,4 тыс. детей 13,7%

Омская обл. 2000г.-11501 чел. 2001г.-11031чел. 2002г. - 11367 чел. 2,7 : 10000 (ДЦП-1,0 : 10000)

Пензенская обл. 5735 детей 9%

Приморский край 2000г.- 11226 2001г.-11281 2002г.- 11190 25,8% (ДЦП-12,9%)

По подпрограмме «Дети-инвалиды» предусмотрено проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, направленных на разработку новых методов комплексной медико-социальной реабилитации на 2003-2006г.

В настоящее время спектр методик восстановительного лечения и больных с ДЦП крайне велик и продолжает интенсивно разрабатываться.

Однако медицинские и социальные результаты применяемых методов лечения остаются мало удовлетворительными, что обуславливает актуальность дальнейших разработок в этой области.

Одним из современных методов диагностики и лечения, больных с неврологической патологией в настоящее время является стабилометрия и метод биологической обратной связи (БОС). Стабилометрия с элементами БОС в настоящее время широко применяется у больных с детским церебральным параличом (И.С. Перхурова и др., 1996; В.В. Котляров, 1997; А.С. Кожевникова, 2005; Burtner Р.А. et al., 1998; Dursun Е. et al., 2004)

Однако в доступной нам литературе мы не нашли разработанных методов восстановительного лечения детей с диагнозом: ДЦП, спастический ге-мипарез с применением стабилометрии и БОС у детей с рассматриваемой патологией.

Цель исследования

Разработка методики восстановительного лечения детей с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, основанной на методе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией. Задачи исследования

1. Изучить параметры стабилометрических показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с гемипаретической формой ДЦП.

2. Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимую на стабилометрической платформе.

3. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с гемипаретической формой ДЦП.

4. Разработать дифференциально-диагностические подходы к применению методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамическое стабилометрическое исследование является обязательным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с гемипаретической формой ДЦП в процессе применения методов БОС, проводимых на стабилометрической платформе.

2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с гемипаретической формой ДЦП, является ее прямое воздействие на формирование физиологических стереотипов координации движений.

Научная новизна исследования На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 5 типов нарушений при гемипаретической форме ДЦП, обеспечивающих дифференцированный подход лечения с использованием стабилометрических методов. Разработана и обоснована новая методика:

- диагностического обследования детей с гемипаретической формой ДЦП, проводимого на стабилометрической платформе с определением одного из 5 типов нарушения опорной функции в основной стойке: 1. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на задний отдел стопы 2. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на уровне центра стопы 3. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на передний отдел стопы 4. Опора на больную нижнюю конечность и преимущественно передний отдел стопы 5. Равномерное распределение опоры в районе расчетного ОЦМ, но при имеющемся широком разбросе площади: вариант а - распределение ОЦМ преимущественно в сагиттальной плоскости; вариант б -распределение ОЦМ преимущественно во фронтальной плоскости;

- методика коррекции нарушений опорной функции у детей с гемипаретической формой ДЦП в соответствии с критериями диагностического обследования;

Разработаны критерии оценки эффективности воздействия методики коррекции нарушения опорной функции в основной стойке по данным динамического стабилометрического исследования.

Доказано патогенетическое действие системы биологической обратной связи на стабилометрической платформе у детей, страдающих неврологической патологией, в зависимости от характера и локализации поражения центральной нервной системы.

Практическая значимость

Разработана высокоэффективная система применения биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с гемипаретической формой ДЦП, в которую включены методика диагностики и восстановительного лечения на стабилометрической платформе.

Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:

- уточнить характер нарушения функции системы координации движений;

- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу нарушений опоры в основной стойке при гемипаретической форме ДЦП, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;

- определить прогноз восстановительного лечения;

Разработанная методика ЛФК с использованием стабилометрической платформы позволяет:

- сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;

- повысить эффективность лечения.

Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

11

Выводы

1) Выявлены 5 объективно дифференцируемых типов нарушения опоры в основной стойке, отличающиеся отклонениями параметров фронтального и сагиттального смещения Общего Центра Масс.

2) Наиболее информативными и прогностически значимыми диагностическими критериями, адекватными процессу применения методики ЛФК, основанной на применении БОС у детей с гемипаретической формой ДЦП, являются следующие стабилометрические параметры: среднее положение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднее положение общего центра давления в сагиттальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение общего центра давления в сагиттальной плоскости, скорость колебания общего центра давления, площадь статокинезиограммы.

3) Разработанная методика ЛФК, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе, имеет длительный и стойкий лечебный эффект до 4-9 месяцев в виде уменьшения разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы, степени спастичности, улучшения показателей координаторных проб; улучшения стабилометрических параметров.

4) Определен механизм действия методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с гемипаретической формой ДЦП, оказывающий прямое воздействие на формирование физиологических стереотипов координации движений и постуральный баланс в основной стойке.

5) Разработанная методика представляет собой индивидуальную программу коррекции положения Общего Центра Масс в зависимости от его первичного смещения по данным стабилометрической диагностики.

6) Разработанная методика восстановительного лечения детей с гемипаретической формой ДЦП потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабилометрической коррекции.

7) В зависимости от типа выявленных нарушений методика ЛФК на стабилометрической платформе проводится по определенной программе согласно диагностированным нарушениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Детские церебральные параличи являются одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний. В связи с этим проблема восстановления двигательной функции и улучшения качества жизни пациентов должна предусматривать эффективные и простые в ежедневном исполнении средства контроля и лечения.

1) Реабилитацию с использованием методов БОС следует начинать с диагностического обследования, состоящего из линейных измерений нижних конечностей, измерений мышечной силы, степени спастичности, оценки координаторных неврологических проб (простая и усложненная поза Ромберга, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы), проводимого в начале каждой госпитализации пациента.

2) Основным методом диагностического обследования является стаби-лометрическое исследование, проводимое в начале курса лечения для выяснения вопроса о программе, по которой следует проводить курс лечебной физкультуры с использованием стабилометрической платформы для каждого конкретного пациента.

3) Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с гемипаретической формой ДЦП, может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

4) Разработанная методика восстановительного лечения детей с гемипаретической формой ДЦП проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждений, которые оснащены специализированными компьютерными стабилометрическими комплексами.

5) Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с гемипаретической формой ДЦП, составляет 20 процедур продолжительностью от 10-15 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта.