Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии

На правах рукописи

КОЖЕВНИКОВА Валентина Титовна

Новые технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии

14.00.09 - Педиатрия

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН и Детской психоневрологической больнице № 18 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Поляков Сергей Дмитриевич Сологубов Евгений Григорьевич

Маслова Ольга Ивановна Витензон Анатолий Самойлович Хрущев Сергей Васильевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ

Защита состоится 11 октября 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный Центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г.Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан « /С? 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

241-4

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации отмечается неуклонный рост числа инвалидов, причем пик распространенности инвалидности приходится на детей и подростков 10-14 лет. Среди причин детской инвалидности по обусловившему ее заболеванию первое ранговое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств, в эту же группу входит детский церебральный паралич (ДЦП), распространенность которого составляет 19,4 на 10.000 детей. Это определяет масштабность проблемы в медицинском и социальном плане и актуальность исследований в этой области (Д.И.Зелинская, Л.С-Балева,

Недостаточная эффективность традиционных средств физической реабилитации больных в поздней резидуальной стадии ДЦП, замедление темпов формирования позитивного ответа на лечение (С. А. Бортфельд, 1986, 8.Ье\1й, 1995, КЛ.Семенова, 1999) определяют необходимость создания новых и оптимизации существующих методик лечебной физкультуры (ЛФК), использования современных достижений в области искусственного управления движениями для ограничения проявлений заболевания, расширения возможностей жизнедеятельности больных и улучшения условий их профессиональной и социальной адаптации (А.С.Витензон с соавт., 1999).

Разнообразие клинических проявлений и разная степень тяжести двигательных нарушений у больных с различными формами ДЦП требуют сугубо индивидуального подхода при разработке программы их физической реабилитации. Это определяет необходимость создания унифицированной системы оценки состояния опорно-двигательного аппарата больного и современного перечня основных и вспомогательных средств ЛФК для повышения эффективности реабилитационных

2001).

Одной из важных задач в процессе коррекции патологического стереотипа ходьбы больных ДЦП является воспитание физиологических синкинезий верхних конечностей. Однако, до настоящего времени по существу не разработано этапное воспитание оптимального стереотипа ходьбы с координированным участием верхних конечностей у больных ДЦП, что может строиться на основе биомеханических закономерностей цикла шага в норме и патологии (H.A. Бернштейн, 1947, A.C. Витензон, 1998, D.Winter, 1991, J.Perry, 1992, D.Sutherland etal., 1996).

Актуальность исследований определяется также тем, что минимизация проявлений дефектов позы и ходьбы у детей и подростков одновременно устраняет их негативное влияние как психотравмирующего фактора, который существенно воздействует на формирование личности, становясь предметом острых переживаний больных, причиной аномалий их поведения и обучения (Э.С.Калижнюк, 1987, К.А.Семенова, 1999).

Цель работы: повышение эффективности физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии для улучшения качества их жизни и социальной адаптации.

Задачи исследования:

1. Разработать методику динамических растяжений мышц у больных со спастическими формами детского церебрального паралича и оценить эффективность ее использования.

2. Создать методику обучения координированным движениям верхних конечностей и обосновать целесообразность ее применения у больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии.

3. Разработать патогенетически обоснованный комплекс физической реабилитации больных с тибиальным синдромом при спастической диплегии.

4. Разработать алгоритм сочетанного комплексного применения методик динамического растяжения мышц, обучения координированным движениям верхних конечностей и функциональной электростимуляции мышц у больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

5. Определить эффективность современных средств физической реабилитации больных с атакгическим синдромом при спастической диплегии.

6. Оценить влияние комплексной физической реабилитации, направленной на совершенствование механизмов поддержания вертикальной позы и структуру ходьбы больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Научная новизна

Разработана система комплексной физической реабилитации больных со спастическими формами детского церебрального паралича с использованием современных средств и методик восстановительного лечения.

Показана более высокая эффективность комплексной физической реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича по сравнению с традиционными методиками лечебной физкультуры.

Впервые доказана эффективность использования искусственной коррекции ходьбы в комплексной реабилитации больных в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича

Впервые разработаны и внедрены оригинальные методики лечебной физкультуры - создание стереотипа координированных движений верхних конечностей при ходьбе и динамических растяжений мышц, обеспечивающие комплексную коррекцию нарушений позы и ходьбы при

спастических формах детского церебрального паралича в поздней резидуальной стадии.

Разработан эффективный патогенетически обоснованный комплекс упражнений и тренажерных устройств для физической реабилитации больных с легкими и средними проявлениями тибиального синдрома при спастической диплегии.

Доказано, что применение разработанных нами методик в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом способствует оптимизации стереотипа поддержания вертикальной позы и улучшению временных и пространственных характеристик ходьбы.

Впервые показано, что использование фазовой электростимуляции мышц в комплексной физической реабилитации обеспечивает эффективную коррекцию нарушений позы и ходьбы у больных с терапевтически резистентной гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Доказано, что комплексное использование оригинальных методик лечебной физкультуры и искусственной коррекции ходьбы улучшает локомоторную функцию больных со спастической диплегией и атактическим синдромом.

Практическая значимость

Установлено, *гго эффективность комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии существенно повышается при использовании оригинальных методик лечебной физкультуры и искусственной коррекции ходьбы.

Предложена и внедрена современная система оценки состояния опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом и рекомендованы эффективные средства физической коррекции

двигательных нарушений у этих больных, обеспечивающие индивидуальный подход в разработке программ их физической реабилитации.

Созданы и внедрены методики динамического растяжения мышц при спастических формах детского церебрального паралича и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе, что повышает эффективность восстановительных мероприятий по улучшению позы и ходьбы больных ДЦП в поздней резидуальной стадии.

Разработан алгоритм комплексной физической реабилитации с применением современных средств и собственных методик лечебной физкультуры для оптимизации двигательных возможностей больных детским церебральным параличом, что улучшает качество жизни и социальную адаптацию детей и подростков.

Показана эффективность комплексной физической реабилитации больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича посредством нормализации осанки и оптимизации стереотипа ходьбы.

Эффективность восстановительной терапии больных с атактическим синдромом при спастической дитшегии в поздней резидуальной стадии свидетельствует о необходимости сочетанного применения методик ЛФК и метода искусственной коррекции ходьбы у этих больных.

Нормализация объема движений в суставах, устранение патологических установок и спастических контрактур с помощью методики динамических растяжений обеспечивает оптимизацию стереотипа поддержания вертикальной позы и улучшение биомеханической структуры ходьбы больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии.

Комплексная физическая реабилитация больных ДЦП с применением разработанной методики этапного воспитания оптимального стереотипа движений верхних конечностей при ходьбе способствует разрушению патологического рисунка ходьбы, выработке нормализованного стереотипа походки с нивелированием неэстетичных поз и движений, которые являются

психотравмирующими моментами для больных, особенно в подростковом возрасте.

Реализация мероприятий разработанной системы комплексной физической реабилитации у больных со спастическими формами детского церебрального паралича обеспечивает нормализацию патологических стереотипов поддержания позы и ходьбы, уменьшает тяжесть инвалидизации больных, повышает качество жизни и возможности их социальной адаптации.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты проведенных комплексных исследований и разработанная система медико-социальной реабилитации детей и подростков внедрены в работу Детской психоневрологической больницы № 18 Департамента здравоохранения г.Москвы, Научном Центре здоровья детей РАМН (НИИ педиатрии), г.Москва, а также в специализированных детских отделениях и Центрах реабилитации детей с ограниченными возможностями Тюменской области, г.г. Магнитогорска и Сыктывкара.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и на кафедре восстановительного лечения и экспертизы трудоспособности ФУВ РГМУ и рекомендуются для внедрения в профильных отделениях научно-исследовательских институтов, городских, областных и республиканских психоневрологических центров.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всесоюзной научно-практической конференции «Медико-технические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией» (Москва, 2003); семинаре-совещании «Реабилитация лиц с ограниченными возможностями» (Салехард, 2003); на

выездном совместном заседании Российской и Московской ассоциаций по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (Москва, 2004); Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва,2004), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», (Москва, 2004), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 145 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена в отделении лечебной физкультуры (зав. - к.м.н.

B.Т. Кожевникова) детской психоневрологической больницы № 18 департамента здравоохранения г. Москвы (далее ДПНБ Xsl 8), главный врач - д.м.н., проф. Е.Г. Сологубов, и отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины ГУ НЦЗД РАМН, зав. отделением - проф.

C.Д .Поляков.

Биомеханические и стабилографические исследования проведены в отделении биомеханики ДПНБ №18 (зав. отделением - д.м.н. А.Б.Яворский).

Для решения поставленных в работе задач в период с 1995г. по 2005 г. нами наблюдалось 430 больных, получавших традиционное лечение средствами ЛФК. Из них 118 пациентов со спастической диплегией составили контрольную группу и по исходному состоянию, тяжести течения и возрастному составу до лечения были сопоставимы с больными основной группы.

Группу больных со спастической диплегией в возрасте 6-18 лет, которым в комплексном лечении применялась методика динамических растяжений мышц, составили 219 детей и подростков. Комплексная физическая реабилитация с использованием методик ЛФК и искусственной коррекции ходьбы с помощью корректора - миостимулятора КДМ-01 (ЦНИИП, Москва) была проведена 226 больным.

Таким образом, основу работы составили данные исследований и катамнестических наблюдений, выполненных у 875 детей и подростков, страдающих детским церебральным параличом.

Проведенный анализ показал, что за последние 10 лет больные со спастической диплегией и гемипаретической формой ДЦП составляли 85,6% от общего числа пролеченных (рис. 1).

Рис.1. Распределение больных ДЦП по формам заболевания.

Для оценки данных исследования больных также использовались контрольные обследования вертикальной устойчивости здоровых детей и подростков (124 чел.) и биомеханического исследования походки здоровых подростков на программно-аппаратном комплексе «МБН-Биомеханика» фирмы МБН (20 чел.).

Больные ДЦП с органическими контрактурами суставов, требующими хирургической коррекции, в данное исследование не включены.

Состояние двигательной сферы детей оценивалось по модифицированной классификации тяжести ДЦП, в соответствии с которой было выделено пять уровней двигательного развития (рис 2).

Рис.2. Распределение обследовапньк больных до лечения по уровням двигательного развития (п=315).

А - 3-й уровень двигательного развития -125 больных;

Б - 4-й уровень двигательного развития-181 больной;

В - 5- й уровень двигательного развития - 9 борных.

Все наблюдаемые нами больные до начала комплексного лечения соответствовали третьему - пятому уровням двигательного развития - т.е. были способны сами вставать и стоять у опоры, примитивно ходить с поддержкой или опорой на одну или 2 трости неправильной походкой или самостоятельно передвигались в удовлетворительном темпе.

Распределение наблюдавшихся больных по возрастным группам представлено на рис. 3.

РисЗ. Распределение больных по возрастным группам (п=315).

I - больные дети в возрасте от 6 до 7 лет - 5;

II - дети в возрасте от 8 до 10 лет -108,

III - подростки в возрасте 11-16 лет -170;

IV - подростки старше 16 лет - 32.

Комплексное клинико-инструментальное обследование всех наблюдавшихся больных детей и подростков включало:

1. клиническое обследование по разработанному нами вкладышу к отчетной форме 42-У «Карта больного лечащегося в отделении ЛФК»;

2. определение способности ребенка к ходьбе и самообслуживанию по пятиуровневой системе оценки двигательного развития;

3. стабилографическое исследование на компьютерном стабилографе СТ-002;

4. биомеханическое компьютерное исследование походки на программно- аппаратном комплексе «МБН-Биомеханика»;

5. анализ видеозаписей ходьбы больных до и после лечения с помощью видеокамеры Panasonic-9000 и цифровой видеокамеры Canon Power Shot G3;

6. электронейромиографическое исследование на электронейромиографе «МБН - Нейромиовок» фирмы МБН.

Таблица 1

Число проведенных исследований у наблюдаемых болыых ДЦП

№ Группы обследованных больных Исследования

клинические стабнло-графия биомеханика электромиография видео запись

1. Контрольная группа больных 236 «2 4« - 94

2. Больные со спастической д и плетней 476 141 156 52 179

4. Больные со спастической диплегией и ■тактическом синдромом 42 35 37 - 17

5. Больные с гемнпаретической формой ДЦП 112 64 51 24 52

ВСЕГО: 866 302 284 106 342

До лечения наблюдаемые больные осматривались неврологом, ортопедом и врачом ЛФК. В процессе лечения особое внимание уделялось: контролю мышечного тонуса, изменениям осанки ребенка, динамике уменьшения спастических контрактур, соблюдению фаз опорного периода

при ходьбе. По показаниям больным дополнительно проводились ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ, лабораторные анализы крови и мочи, рентгенографические исследования (табл.1).

Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных пакетов Statistica 6,0 и Microsoft Excell для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что комплексная физическая реабилитация больных ДЦП современными средствами ЛФК реализуется посредством изменения характера сенсорной афферентации. Физическая коррекция патологической позы и ходьбы у детей и подростков со спастической диплегией проводились с использованием созданной нами оригинальной методики динамических растяжений мышц (МДРМ).

Полученные нами данные клинических наблюдений и инструментальных обследований 137 больных, проведенных до комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений мышц, показали, что у больных со спастической диплегией имеют место нарушения позы и локомоции. Лишь 21,2% наблюдавшихся больных были способны ходить без дополнительных опорных средств, остальные - с использованием одной или двух тростей.

После 4 курсов лечения с использованием методики динамических растяжений мышц в группе больных со спастической диплегией, значительную часть которых составляли больные с тяжелыми проявлениями ДЦП, было достигнуто значительное улучшение в поддержании ими вертикальной позы: улучшилось удержание головы в вертикальной стойке у 55,5% больных; положение плечевого пояса у 59,1%.; уменьшилась сгибательная установка коленных суставов в 39,5% случаев (рис.5).

После лечения с использованием МДРМ на 25,5% увеличилось число больных, способных передвигаться самостоятельно, что обеспечивало им большую самостоятельность в бытовых условиях и в школе, в

самообслуживании, независимость от окружающих. После лечения с опорой на 2 трости передвигалось 8,8% больных, до лечения - 35%. В основной группе больных с использованием методики динамических растяжений на 23,6% меньше было выполнено оперативных вмешательств, чем в группе сравнения.

Неэффективным в обеих группах оказалось лечение больных с резко выраженной рекурвацией коленных суставов (более 15°). После 4-х курсов лечения улучшение было отмечено лишь у одного больного контрольной и 2-х больных основной группы (из 6 больных основной группы).

Дозированное применение специальных приемов растяжения мышечных групп, обслуживающих голеностопный сустав по методике динамических растяжений мышц и специально разработанного нами патогенетически обоснованного комплекса мероприятий физической реабилитации, позволило уже к концу 1-го курса уменьшить ведущие проявления тибиального синдрома - сгибательную установку в коленных суставах и наклон голени кпереди у 5,8% (3 чел.). До лечения их было 11. Число больных, которым в течение периода наблюдения коррекция тибиального синдрома была выполнена хирургическим путем, в группе с использованием методики динамических растяжений составило 5 человек (3,6%), в контрольной - 6 больных (14,3%).

После 4 курсов лечения число больных, передвигающихся в медленном темпе, сократилось в основной группе на 21,9%, с высокой утомляемостью снизилось на 23,3% (Р<0,05). Эти больные, часть из которых была с тяжелыми проявлениями спастической диплегии, стали самостоятельно приходить на процедуры, меньше нуждаться в опеке, стали более независимы в самообслуживании. В группе сравнения их количество уменьшилось на 9,6% и 7,2 % соответственно.

Важным показателем эффективности комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений является сокращение числа оперативных вмешательств, выполненных больным за

период наблюдения в связи с формированием у них органических контрактур. Так, в основной группе больных, в которой использовались растяжения мышц по разработанной нами методике, хирургическая коррекция имеющихся деформаций была выполнена 7,3% больных, в группе сравнения после проведения нескольких курсов традиционного восстановительного лечения - 30,9%, то есть на 23,6% больше.

До лечения при исследовании вертикальной устойчивости у больных со спастической диплегией по сравнению со здоровыми обследованными выявлялось увеличение площади статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях, как с открытыми, так и закрытыми глазами (р<0,05).

Таблица 2

Сравнительные стабилографические данные у больных со спастической диплегией до и после комплексного лечения с использованием ВДРМ

Параметры статошнезиграммы

УО V во в ОхО Ох ОуО ОУ

Здоровые подростки (п - 124)

12,87+ 21,09+ 591,49+ 1306,44+ 3,44+ 4,85+ 4,62+ 6,28+

3,88 7,23 334,32 854,34 1Д7 1,92 1,66 1,89

Больные со спастической днплегн<й до лечения (п = 32)

16,33+ 19,33+ 1739,21+ 2394,08+ 2,33+ 3,48+ 2,44+ 3^2+

5,88 8,30 1188,98 2067,09 1>55 2,67 МО 1,80

Больные со спасти «ской диплегией после лечения (п = 32)

12,49+ 16,29+ 927,25+ 1536,38+ 1,73+ 2,05+ 23+ 2,56+

4,72 7,49 588^6 1294,97 1,21 1,76 1,97 1,90

Обозначения

УО - скорость перемещения ЦТТ с открытый! глазами (мм/с);

вО • площадь статокшезиограммы с открытыми глазами (кв. мм);

ОхО - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с открытыми (мм);

ОуО - среднеквадратшное отклонение во фронтальной плоскости с открытыми глазами;

V - скорость перемещения ЩТ с закрытыми глазами (мм/с);

в - площадь статокшсзио-фаммы с закрытыми глазами (кв мм);

О* -среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами (мм); Оу - среднеквадратичюе отклонение во фронтальной плоскости (мм)

Это могло быть связано с уменьшением коркового контроля над деятельностью нижележащих структур, ответственных за реализацию вертикальной позы у больных ДЦП (табл.2).

Скорость перемещения центра тяжести тела (ЦТТ) имела небольшие значения. Зрительный коэффициент до лечения был к = 1,37, что указывало на ведущую роль при формировании позного стереотипа филогенетически более древних механизмов регуляции, формирующихся на основе проприоцепции.

В нашем исследовании показано, что под влиянием комплексного лечения с использованием МДРМ площадь статокинезиграммы в среднем уменьшилась на 46,7% при стоянии с открытыми и на 35,8 % с закрытыми глазами, зрительный коэффициент после лечения повысился до 1,65 (рис.5).

%Ч 2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

1 2 3

Рис.4. Динамика зрительного коэффициента у больных со спастической диплегией на фоне комплексного лечения с использованием МДРМ.

1 - значения зрительного коэффициента у больных до комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений мышц (п=32),

2 - значения зрительного коэффициента у больных после комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений мышц (п=32),

3 - значение зрительного коэффициента у здоровых обследованных (п=124) При этом скорость перемещений ЦТТ уменьшилась при стоянии с

открытыми глазами в среднем на 23,5% и на 15,7% с закрытыми, что свидетельствовало об увеличении вертикальной устойчивости больных после курса лечения и возрастании роли зрительного анализатора в контроле вертикальной позы.

а)

б)

Рис.5 . Больная У., 13 лет, Диагноч: ДЦП, спастическая диплегия.

а, б - поза больной до лечения.

в. г - пои больной после курса гсчения с испочьзованием методики динамического растяжения мыши

Увеличение значений среднеквадратических отклонений ЦТТ в сагиттальной плоскости к аналогичным показателям во фронтальной плоскости указывало на появившееся после лечения преобладание амплитуды сагиттальных колебаний ЦТТ по сравнению с фронтальными, что также является характерным соотношением для здоровых обследованных.

Полученные данные являются свидетельством улучшения деятельности центральной нервной системы и рецепторного аппарата в процессе регуляции баланса вертикальной позы наблюдаемых больных.

Биомеханические исследования походки больных со спастической диплегией до лечения показали, что по сравнению с показателями здоровых обследованных у них отмечалось увеличение продолжительности цикла шага в среднем на 19,2% (Р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Изменения временных параметров тага больных со спастической диплегией после комплексного лечения с использованием динамических растяжений мышц

Сторона Время цикла шага, с Период опоры, % Период переноса, % Период двойной опоры, % Период одиночной опоры, %

Здоровые подростки (п=20

Слева 1,19±0,17 60,95±4,15 39,05±4,15 26,53±8,86 34,4±9,17

Справа 1,17±0,18 63,62±3,02 36,37±3,02 25,7514,32 37,86±4,07

Больные со спастической диплегией до лечения (п=21)

Слева 1,51+0,53 67,42+732 32,90+9,45 38,44+13,14 29,03+8,58

Справа 1,41+0,42 69,88+7,72 30,69+7,47 41,30+21,14 27,09+25,36

Больные со спастической диплегией после лечения (п=21)

Слева 1,33+0,25 61,5<)+7,15 37,61+7,23 29,01+10,21 32,50+5,65

Справа 1,30+0,19 64,34+7,07 35,04+6,07 29,63+9,85 34,35+7,46

При увеличении периода опоры в цикле шага в среднем на 7,8% выявлялось сокращение в нем доли одноопорного периода в среднем на 22,2% по сравнению с показателями здоровых обследованных, и увеличение продолжительности периода двойной опоры в среднем на 32,8%, что отражало неспособность больного длительно поддерживать равновесие при

опоре на одну конечность и являлось более сложной биомеханической задачей, чем поддержание вертикальной позы с опорой на обе конечности.

После комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений мышц отмечалось уменьшение времени цикла шага в среднем на 9,9%, уменьшение исходно увеличенного времени периода опоры и возрастание продолжительности периода переноса с обеих сторон в среднем на 10,4%, уменьшение доли периода двойной опоры, когда обследуемый пациент опирается на обе конечности, на 26,5 %. Эти изменения указывали на улучшение темпа ходьбы и локомоторной функции

После курса традиционного лечения больных референтной группы со спастической диплегией сокращение времени цикла шага составило лишь 1,1% (Р<0,05).

При анализе пространственных характеристик походки больных до лечения выявлялось достаточно симметричное увеличение объема сгибания в тазобедренных суставах (на 14,5%) и уменьшение разгибания (на 18,4%), что свидетельствовало о наличии сгибательной установки в этих суставах и являлось компенсацией сниженного объема движений в коленных и голеностопных суставах. Амплитуда сгибания в коленных суставах в среднем была снижена на 11,7 %, в голеностопных - на 47,2%, что являлось проявлением выраженных нарушений регуляции мышечного тонуса по спастическому типу и ограничений объема движений при ходьбе

Анализ кинематических характеристик движений в суставах нижних конечностей после лечения выявил уменьшение амплитуды сгибания в тазобедренных суставах в среднем на 12,8% и увеличение амплитуды разгибания в них в среднем на 57.5% (Р<0,05), что указывало на уменьшение в них сгибательной установки При этом было отмечено увеличение амплитудах сгибания в коленных суставах на 6,2% (табл.3). В голеностопных суставах амплитуда сгибания увеличилась на 9,5% и амплитуда разгибания более чем в 2 раза, что указывало на увеличение выраженности заднего толчка и улучшение условий переноса конечности за счет увеличения

клиренса между стопой и опорной поверхностью, а также косвенно указывало на эффективность приемов по методике МДРМ для стоп.

Исследование биоэлектрической активности (БЭА) медиальных головок икроножных и передних большеберцовых мышц, а также расчет коэффициента реципрокности (КР) у обследованных нами больных со спастической диплегией до лечения свидетельствовали о нарушении координаторных взаимоотношений этих мышц (рис. 6).

После комплексного лечения больных с использованием методики динамических растяжений мышц значительное уменьшение значений КР и приближение к значениям нормы, а также увеличение амплитуды максимальных значений БЭА при выполнении максимального разгибания стопы выявлялось у 16 больных (76,2%), что свидетельствовало о значительном повышении эффективности комплексной физической реабилитации. Однако у 5 больных, передвигающихся с опорой на трости (23,8%) положительной динамики после лечения не отмечалось.

1 2 3

Рис. 6. Изменения коэффициента реципрокности (КР) мышц голеностопного сустава на фоне комплексного лечения с использованием методики динамических растяжений мышц. 1 - значения КР до лечения,

2 - значения КР после комплексного лечения,

3 - значения КР у здоровых обследованных.

Динамика значений БЭА при выполнении приема стимуляции разгибания стопы по МДР до и после курса комплексного лечения свидетельствовала об эффективности указанного приема у больных с

эквинусной, эквиноварусной и несколько в меньшей степени у больных с эквиноплосковальгусной установкой стоп.

Таким образом, под влиянием дозированных растяжений спастичных мышц сверху - вниз, начиная с мышц шеи и плечевого пояса, и целенаправленного восстановления функционально ослабленных мышц с помощью физических упражнений происходит перестройка координации мышечной деятельности и замена патологических синергий синергиями, приближенными к физиологическим.

Вместе с тем у больных со спастической диплегией нами постоянно отмечались нарушения ходьбы с типичными, всегда выраженными признаками: большинство больных (84,8%) передвигались со сгибательной установкой во всех суставах, с наклоном головы кпереди и смещением плечевого пояса вперед и вверх, отмечались также избыточные колебания туловища. При этом руки находились в вынужденном положении - плечи ротированы внутрь, приведены к туловищу, локтевые суставы согнуты, предплечья пронированы, кисть согнута и приведена, пронирован большой палец кисти. Руки могли быть полностью выключены из процесса ходьбы, прижаты к туловищу или совершали хаотичные балансирующие движения, не соотнесенные с фазами шаговых движений. Лишь незначительная часть пациентов (5,7%) демонстрировала способность выполнять на удовлетворительном уровне координированные движения верхними конечностями при ходьбе.

Поэтому при реализации программы физической реабилитации больных со спастическими формами ДЦП возникла настоятельная необходимость создания методики обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе, применение которой позволяет оптимизировать стереотип ходьбы с использованием диагональных синергий туловища и конечностей.

Совершенствование ходьбы с воспитанием координированного участия верхних конечностей проводилось в два этапа:

1. Подготовительный этап (в исходных положениях лежа, сидя, стоя) был направлен на нормализацию тонуса мышц верхних конечностей, уменьшение влияния патологических синергий и укрепление мышц, обеспечивающих правильное положение головы и плечевого пояса, а также формирование нормализованных диагональных синергий туловища и конечностей, необходимых для ходьбы.

2. Этап оптимизации движений верхних конечностей при ходьбе осуществлялся путем «расшатывания» патологического стереотипа, активизации движений плечевого пояса при ходьбе, соотнесенных с фазами цикла шага, и воспитания физиологических синкинезий.

Широкое и дифференцированное внедрение этих приемов совершенствования ходьбы больных со спастическими формами церебрального паралича обеспечивало оптимальные условия для воспитания нормализованного рисунка ходьбы у 88,2% больных.

Для оценки эффективности сочетанного использования разработанных нами методик ЛФК и фазовой электростимуляции мышц (ФЭСМ) в комплексной физической реабилитации больных со спастической диплегией была предложена оригинальная система оценки развития опорно-двигательного аппарата больных ДЦП и перечень средств физической коррекции выявленных нарушений.

При составлении плана физической реабилитации для осуществления дифференцированного подхода в использовании средств ЛФК и фазовой электростимуляции мышц больные со спастической диплегией (101 чел.) были распределены по признаку ведущей деформации на 3 подгруппы. В отдельную группу были объединены пациенты с атактическим синдромом при спастической диплегии, радикально изменяющим подход в организации комплексной физической реабилитации (21 больной).

Первую подгруппу составили 39,6% больных, у которых при ходьбе наблюдались проявления длительного влияния патологического лабиринтно-тонического рефлекса (ЛТР): ограничение подвижности и неправильное

положение плечевого пояса, сгибателъная установка нижних конечностей, постановка стопы на опору, начиная с переднего отдела вследствие снижения функциональной активности мышц-разгибателей стоп.

Во второй подгруппе больных (21,8%) ведущим признаком патологической ходьбы была рекурвация коленных суставов в фазу опоры, как следствие длительного влияния патологического симметричного шейно-тонического рефлекса (СШТР). У этих больных отмечалось резкое напряжение больших грудных мышц, ограничение подвижности плечевого пояса и приводяще-внутриротационное положение верхних конечностей, а также выраженное снижение сократительной способности мышц-сгибателей голени и разгибателей стопы.

Во время процедуры ФЭСМ применялись приспособления для механического ограничения рекурвации коленных суставов и облегчения формирования нормализованной позы. Использовались также тренажерные устройства - батут и батутная дорожка, степпер, тред-банн, автохелфер.

Недостаточная подвижность плечевого пояса и патологические установки в суставах, выявляемые, как и у больных 1 подгруппы, являлись основанием для использования методики динамических растяжений мышц.

Третью подгруппу составили 19,8% больных со спастической диплегией, которые требовали особой организации комплексной физической реабилитации, поскольку ведущей деформацией у них являлся тибиальный синдром (ТС). У 13,8% наблюдаемых больных ТС был вторичным, у 6% пациентов - первичным. Для этой подгруппы больных нами был разработан патогенетически обоснованный комплекс физической реабилитации, включающий физические упражнения, средства лечения положением и тренажерные устройства.

У всех больных со спастической диплегией обязательным являлось применение в комплексе физической реабилитации метода искусственной коррекции движений (ИКД) с помощью корректора - миостимулятора.

Использование разработанных нами методик ЛФК в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц позволило обеспечить выраженный положительный коррекционный эффект у наблюдаемых детей и подростков - после 4 курсов лечения число больных, передвигающихся без дополнительной опоры, увеличилось в 2,1 раза по сравнению с контролем.

Учитывая, что у больных со сгибательной установкой в суставах нижних конечностей важным критерием является возможность выпрямления коленных суставов в фазу опоры, увеличение на 55,4% числа пациентов, способных полностью выпрямлять коленные суставы при ходьбе, указывало на высокую эффективность сочетанного использования предложенных нами методик ЛФК и ФЭСМ. Однако число больных с рекурвацией коленных суставов существенно не изменялось. В основной группе больных значительно уменьшилась выраженность фронтальных, сагиттальных и вертикальных колебаний туловища при ходьбе и после 4 курсов комплексного лечения они отсутствовали или были выражены незначительно у 77,2% больных (78 чел) и умеренно выражены у 20 больных (19,8%). При этом на 26,6% (27 чел.) сократилось число больных, передвигающихся в медленном темпе, а с координированным участием верхних конечностей при ходьбе - увеличилось на 78,2%.

Указанная позитивная динамика движений верхних конечностей при ходьбе являлась свидетельством выработки оптимального стереотипа ходьбы с координированным их участием у больных со спастической диплегией.

В основной группе оперативное лечение контрактур, сформированных за период наблюдения, было выполнено у 4,9% больных, а в группе сравнения у 21,4 % больных, что свидетельствовало об уменьшении в 4 раза необходимости применения методов хирургической коррекции имеющихся деформаций. Эти данные - дополнительное свидетельство эффективности сочетанного применения разработанных нами методик ЛФК и метода искусственной коррекции движений (ИКД) при ходьбе у больных со спастическими формами церебрального паралича.

Наряду с этим после проведения курса комплексного лечения с применением разработанных нами методик ЛФК и ФЭСМ было отмечено возрастание вертикальной устойчивости больных, причем в большей степени при стоянии с открытыми глазами (табл. 4, рис.7).

Таблипа 4

Параметры сгатокннезиграммы больных со спастпеской днплегией до и после комплексного лечения

Параметры статокниезиограммы*

УО V во ОхО <2* ОуО ОУ

Здоровые пофостки (п= =124)

12,87+ 3,88 21,09+ 7,23 591,49+ 334,32 1306,44*85434 3,44+ 1Д7 4,85+ 1,92 4,62+ 1,66 6,28+ 1,89

Больные со спастической днплегией до лечения (п=38)

17,52+ 6,03 23,09+ 12,27 1819,21+ 1282,30 2638,46+ 2165,21 2,37+ 1,27 4,20+ 2,18 2,43+ 2,00 3,93+ 2,66

Больные со спастической днплегией после лечения (п=38)

13,68+ 4,68 19,59+ 9,74 1175,45+ 885,00 2065,97+ 1197,52 1,79+ 1,27 3,21+ 2,23 2,26+ 1,62 4,09+ 2,11

Сокращения см. табл.2.

Площадь статокинезиграммы уменьшалась на 35,4% при стоянии с открытыми и на 21,7% - с закрытыми глазами. После лечения зрительный коэффициент увеличился до 1,8 усл. ед. по сравнению с 1,45 до лечения. Скорость колебаний ЦТТ при стоянии с открытыми глазами уменьшилась на 21,9%, а с закрытыми - на 15,2%. Очевидно, что динамика скорости перемещения ЦТТ и площади СКГ указывает на увеличение вертикальной устойчивости больных после лечения и возрастание роли зрительного анализатора в контроле вертикальной позы у этих больных. При стоянии с открытыми глазами отношение среднеквадратических отклонений ЦТТ в сагиттальной плоскости к аналогичным показателям во фронтальной плоскости до курса лечения составляло 1,02, после курса лечения - 1,26, при норме, равной 1,34. При поддержании вертикальной позы без зрительного контроля это соотношение было 0,93, после лечения - 1,27 (при норме 1,29).

Гимн «тюмти Гяи* ааквыты

■»■♦•♦^^••¿•'♦'•^ в» 5» 12в '.Г.,'ПП) -ГХП>

7 ¿»»¿¿¿¿¿¿г.:» »{»««5*»

1

-г-г + + 4.4+ + 4- 4.4. ць -г -г+-г -г г ~<* т *!■ •{• V ' + + 4-г (-

.А.;.:.1..:.

-1-гг-г-г-г-г-г-г-г-гг

-ч-Ч* + + + + 1-4-1-1- "г г"| !'"гг1'г'!'г1'!' М'И'И'Г'Г'ЬЬГГТ «г ~ 12 8 • у • г • г • Г "Г -г

V '> 4» <» * *5» ♦$> < « 12ММ**»5 * ч • г} < } «> »>»>♦>* ^-> -*■*?•?

•я ■». »• ^ -»-V »!•

2

•'с *Г + V V Н» V V ^• V ^ + * + + "'г V г V •(■ {• I* *}••►•«••«* Ч- Ч* Ч* Ч* 4 •» • -!"!■ -(■-)■-Я-* г* ■{-<-{-V Л Л л -г-гтт-г гггг^Н- -1-1-г-г-Нг-г-г »(••►•¡••5»

"Г-Г-Л-^ ■И-гу^'ггг •V "-'г *!• -г -г Ч- Ч--,- Ч- Ч-1 -ч - ' V Г " Г Г' Г_" Г Т

3 4

Рве. 7. Больная Г, 11 лет, Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия.

Обозначения'

1 - СКГ с открытыми глазами до лечения;

2 - СКГ с закрытыми пазами до лечения;

3 - СКГ с открытыми глазами после комплексного лечения,

4 - СКГ с закрытыми пазами после комплексного лечения

Эти данные указывают на появившееся после лечения преобладание амплитуды сагиттальных колебаний ЦТТ по сравнению с фронтальными, что является характерным соотношением для здоровых обследованных.

Биомеханические исследования походки до лечения у больных со спастической диплегией выявили нарушение временных характеристик шага и кинематических показателей движений в суставах нижних конечностей с

обеих сторон. Наряду с увеличением времени цикла шага у этих больных отмечалось существенное увеличение в нем доли периода опоры, а в нем -двухопорных периодов, сокращение периода одиночной опоры и, соответственно, периода переноса с противоположной стороны (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные данные временных параметров шага больных го спастшеской диплегией до и после комплексного лечения

Сторона Время 1 Период цикла шага, опоры, % сек I Период переноса, % Период двойной опоры, % Период одиночной опоры, %

Здоровые подростки (п=20)

Слева 1,1910,17 60,95+4,15 39,0514,15 26,5318,86 34,419,17

Справа 1,1710,18 63,6213,02 36,3713,02 25,7514,32 37,8614,07

Больные со спастческой диплегией до лечения (п=38)

Слева 1,51+0,0,44 68,21+5,48 31,78+5,48 41,84+9,89 26,31+5,46

Справа 1,42+0,37 69,60+6,10 30,45+6,11 41,30+17,07 28,73+19,94

Больные со спастической диплегией после лечения (п=38)

Слева 1,32+0,19 61,49+7,89 38,07+8,30 29,15+9,12 32,36+6,31

Справа 1,29+0,18 64,71+6,17 35,36+5,93 29,02+9,65 35,36+5,93

Анализ кинематических характеристик походки больных указывал на существенное снижение объема движений в коленных суставах, амплитуды разгибания стопы в начале периода переноса и объема движений в голеностопных суставах. Несколько увеличенный объем сгибания-разгибания в тазобедренных суставах носил компенсаторный характер с целью восполнения недостаточного объема движений в остальных суставах нижней конечности и последующей постановке ее на опору.

После курса проведенного комплексного лечения анализ временных показателей шага выявил сокращение времени цикла шага в среднем на 10,9% и приближение его значений к значениям здоровых лиц. В цикле шага регистрировалось уменьшение исходно увеличенного времени периода опоры и возрастание периода переноса с обеих сторон, уменьшение доли

периода двойной опоры. Указанные изменения свидетельствуют об улучшении локомоторной функции больных.

Анализ кинематических характеристик движений в суставах нижних конечностей после лечения выявил увеличение объема движений в коленных суставах, а также существенное повышение амплитуды разгибания и объема движений в сагиттальной плоскости в голеностопных суставах. Следует отметить, что именно в этих суставах до лечения у больных со спастической формой заболевания отмечалось наибольшее снижение объема движений.

Таким образом, сочетание ФЭС в ходьбе с формированием нового афферентного потока при использовании различных приемов ЛФК и ФЭСМ при условии их адекватного дозирования содействует ускорению процесса «расшатывания» патологического двигательного стереотипа и формированию нового, нормализованного рисунка ходьбы. Повторные клинические исследования показали, что лечебный эффект у больных удерживался в течение 3-4 месяцев. При этом применение разработанных нами методик ЛФК и патогенетически обоснованного комплекса физической реабилитации у больных с тибиальным синдромом позволило добиться положительной динамики у 87% больных с легкой и у 42% больных со средней степенью тяжести двигательных нарушений.

Необходимо отметить, что при комплексной физической реабилитации больных со спастической диплегией и атактическим синдромом наряду с использованием ФЭСМ и разработанных нами методик ЛФК применялся метод криоконтраста на заднюю поверхность голени, ахиллово сухожилие и подошвенную поверхность стопы.

В результате комплексного лечения у 18 больных клинически отмечался положительный коррекционный эффект: улучшение позовых характеристик, уменьшение сгибательной установки и появление возможности активно удерживать без проявлений рекурвации коленные суставы в фазу опоры. Отмечалось также уменьшение проявлений атаксии

при ходьбе: больные переставали падать или у них значительно уменьшалось количество падений из-за расстройств координации. При тестировании отмечалось улучшение устойчивости при стоянии на двух и на 1 ноге, при ходьбе - дифференциация фаз шаговых движений, улучшение координации движений верхних и нижних конечностей. При этом уменьшалась утомляемость больных, улучшалась устойчивость при ходьбе и увеличивалось пройденное расстояние.

Анализ стабилографических показателей до лечения больных со спастической диплегией и атактическим синдромом выявлял существенное уменьшение устойчивости при поддержании вертикальной позы по сравнению со здоровыми детьми и подростками - значительное увеличение показателей площади СКГ, как с открытыми, так и закрытыми глазами, высокие значения скорости перемещений ЦТТ, как с открытыми (на 64,4%), так и с закрытыми глазами (на 27,3%), снижение роли зрительного анализатора в регуляции скорости и амплитуды колебаний ЦТТ по сравнению со здоровыми.

После проведенных 4 курсов комплексного лечения с использованием ФЭСМ увеличился зрительный коэффициент с 1, 25 до 1,58, при норме 2,2, что свидетельствовало об улучшении вертикальной устойчивости больных.

Таким образом, у больных со спастической диплегией и атактическим синдромом в результате комплексной физической реабилитации с использованием метода искусственной коррекции движений и методики обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе наблюдалось постепенное, на протяжении нескольких курсов лечения, повышение вертикальной устойчивости и роли зрительного анализатора в ее контроле.

Как и у больных со спастической диплегией улучшение позных характеристик проходит через фазу «расшатывания» исходного стереотипа поддержания вертикальной позы, когда устойчивость больных в середине курса или после первого курса лечения может временно ухудшаться (рис.8).

Гллал откритм

V '/ V V V-.' V V . > 1- л-;-; ;- -г-г-г-т -гс-тгг г:-« -Г-ГТ-Г-Г1-ГГ-ГГ5-»

т-г-гт-гг'-г тттттггггггг тттгтггггггг ♦ + + + ♦»■ *»•»■ !->-»■ •><• <•-!•<• <•«• 1- ИЬ.:.:.1281 •гН-гггг.'-гтт-г ФГШ+М^Р? - Д2в ¡•»•»•Ь!.4.>.>

Гама вакрмты

* * ♦ * * X !-!- -1- I-»- >

4.4.-8- -г** •У ВИ'Г'.'ТГ^-ГТ'Г?

•гтггггттт

"'.уТГГГГГГГГ

+ + | + + И-(-И-)-1-

V "V "V- -л V .ЧЛ^Л 4. А. 128

ттттттгЧггг т:тпт:-:тттт

•НггИтгттт'т -г:-:-г-г.-г:т-гтт

3

Рис. 8. Статокннезиграмма больной Н., 13 лв\ Диагноз: Л ЦП, спастическая диплегня и атактический синдром.

1 - СКГ до курса комплексного лечения;

2 - после курса комплексного лечения с использованием методик ЛФК и ФЭСМ

- «расшатывание» стереотипа поддержания вертикальной позы с открытыми глазами;

3 - после 3-х курсов комплексного лечения

При биомеханическом исследовании походки до лечения у больных со спастической диплегией и атактическим синдромом отмечалось увеличение продолжительности цикла шага в среднем на 8% по сравнению со здоровыми обследованными. У обследованных больных выявлялась асимметрия всех временных параметров шага, кроме показателей периодов двойной опоры (Р<0,05). После проведенного комплексного лечения с использованием фазовой электростимуляции мышц и разработанной нами методики обучения ходьбе, у больных было отмечено уменьшение продолжительности цикла шага в среднем на 6,3%, сокращение периода двойной опоры на 14,5% (Р<0,05), увеличение объема движений в тазобедренных суставах преимущественно за счет увеличения разгибания в среднем на 66% (с 5,4° до 9°), а также уменьшение разгибания коленных суставов в среднем на 48,6% (с 8,6° до 4,4°), что свидетельствовало об улучшении стереотипа поддержания позы, удержания туловища при ходьбе и уменьшении рекурвации коленных суставов в фазу опоры.

В голеностопных суставах было отмечено увеличение исходно сниженного о&ьема движений преимущественно за счет увеличения амплитуды разгибания в начале периода переноса. Эти данные свидетельствуют об улучшении функции разгибания стопы в период переноса и устранении одной из причин падений больных при ходьбе из-за цепляния за поверхность передним отделом стопы.

Исследования больных при последующих госпитализациях показали, что сочетанное использование методики искусственной коррекции ходьбы и разработанной нами методики обучения ходьбе с координированным участием верхних конечностей способствовало существенному увеличению продолжительности реабилитационного эффекта у больных со спастической диплегией и атактическим синдромом - до 4-5 месяцев (62%) и 6 месяцев (38%).

Важно отметить четко выраженный кумулятивный эффект разработанного нами алгоритма сочетанной реабилитационной терапии -

нарастающее увеличение продолжительности реабилитационного эффекта с формированием правильного рисунка ходьбы более, чем у 55% всех обследованных больных.

Другой важнейшей проблемой является коррекция двигательных нарушений у больных с гемипаретической формой ДЦП, которые составляют 19,4% от общего числа больных ДЦП, ежегодно получающих стационарное лечение. Локомоторные расстройства у этих больных отличаются высокой терапевтической резистентностью - под влиянием традиционного лечения не отмечается существенного восстановления симметрии движений в суставах нижних и верхних конечностей при ходьбе. При этом у больных гемипаретической формой ДЦП выявляется высокая вариабельность патологического рисунка ходьбы, обусловленная не только функциональной недостаточностью мышц пораженной нижней конечности, но и неучастием или не координированным участием верхней конечности со стороны поражения (83,9%).

Проведенное нами комплексное лечение больных гемипаретической формой ДЦП включало индивидуальный, патогенетически обоснованный комплекс лечебной гимнастики, применение метода искусственной коррекции движений (ИКД) с помощью корректора - миостимулятора, этапная выработка оптимального стереотипа движений верхних конечностей при ходьбе по разработанной нами методике.

При выявлении спастических контрактур в суставах пораженной конечности в 55,4% случаев в комплекс лечебной гимнастики включалась методика динамических растяжений, как правило, в начале курса лечения (у 39,3% больных). При выполнении приемов по МДРМ у больных со средней и тяжелой степенью двигательных нарушений (37,5%), когда выявлялось выраженное компенсаторное напряжение мышц сохранной стороны, на первых процедурах уделялось внимание уменьшению напряжения этих мышц, а затем - пострадавшей стороны. В случаях, когда одной из причин ограничения объема движений в голеностопном суставе являлось

напряжение трехглавой мышцы голени, перед процедурой ЛФК применялся метод криоконтраста на эту область и использование приема стимуляции разгибателей стоп по МДРМ (19,6%).

У большинства больных (82,2%) до лечения была выражена асимметрия плечевого пояса, в 83,9% случаев нарушена координация движений верхних конечностей при ходьбе и недостаточное выпрямление коленного сустава сохранной конечности при опоре на нее с целью подстройки под длину пораженной конечности (67,9%), повышение мышечного тонуса в дистальных отделах пострадавшей конечности. Опора осуществлялась на стопу в различных положениях - эквинусном, эквиноварусном, эквиновальгусном, плосковальгусном и других (73,2%).

В связи с функциональной недостаточностью разгибателей стопы с пораженной стороны у 64,3% больных вплоть до ее отвисания (16,1% случаев), фаза переноса конечности была затруднена и больные нередко падали при ходьбе, цепляя носком стопы за поверхность.

Проведение комплексной физической реабилитации с использованием метода искусственной коррекции ходьбы и методик ЛФК у этих больных сопровождалось расшатыванием сформированного в течение жизни больного патологического стереотипа ходьбы и формированием нормализованного рисунка ходьбы. Положительные результаты закреплялись на достаточно продолжительный срок - до 12 месяцев (25,5% больных) и характеризовались нарастающим положительным эффектом при условии обязательного проведения повторных курсов указанной физической реабилитации (рис. 9).

При стабилографическом исследовании вертикальной позы у больных с правосторонним гемипарезом до лечения отмечалась высокая вертикальная устойчивость при стоянии с открытыми глазами. Однако соотношение значений площади СКГ с закрытыми глазами к этому показателю с открытыми глазами было снижено по сравнению с контролем, что свидетельствовало об уменьшении роли зрительного анализатора в

контроле позы стояния у этих больных (табл.6).

ГОС НАЦИОНАЛЬНА« I БИБЛИОТЕКА | С. Петербург I « О» N0 aar !

■ il' тя'ят

4 5

Рис. 9. Больной О., 9 лет, ИБ Л? 1808. Диагноз: ДЦП, правосторонний гемипарез.

1 3 - поза больного до лечения,

2.4 - посте курса комплексного лечения с испочьзованиеч комплексной физической

реабилитации и метола фазовой э1ектростичуляиии мышц, 5 - посте течения компенсация укорочения правой нижней конечности набойкой на об\вь

Таблица б

Параметры статокияезиграммы больных правостороншм гемипарезом до н после ____комплексного лечения _

Параметры статокнивиграммы*

УО V во в ОхО Ох ОуО ОУ

Здоровые подростки (п=124)

12,87+ 3,88 21,09+ 7,23 591,49+ 334,32 1306,44+ 854,34 3,44+ 1,27 4,85+ 1,92 4,62+ 1,66 6,28+ 1,89

Больные с правосторонним гемгаарезом до лечения (п=20)

10,7+ 2,48 12,9+ 5,32 670,3+ 275,80 902,3+ 732,33 1,0+ 0,44 13+ 0,82 и± 0,53 1,9+ 134

Больные с правосторонним гемипарезом после 4 курсов лечения (п=14)

12,89+ 4,98 16,18+ 7,12 602,15+ 413,22 1312,78+ 1156,45 2,12+ 1,14 3,03+ 1,77 2,99+ из 3,89+ 1,72

♦Сокращения см в табл. 2.

После 4 курсов комплексного лечения средние значения параметров СКГ приблизились или стали соответствовать показателям нормы, что свидетельствует о нормализации вертикальной устойчивости больных в процессе лечения и выравнивании функциональной активности мышц нижних конечностей пораженной и сохранной сторон, а также указывает на повышение роли зрительного анализатора в контроле позы стояния.

У больных с левосторонним гемипарезом до лечения выявлялось значительное увеличение средних значений площади СКГ как с открытыми (на 115,7%), так и с закрытыми глазами (на 49,5%), по сравнению с контролем, с одновременным снижением зрительного коэффициента, который составлял 1,53 при норме 2,2. Средние значения скорости перемещения ЦТТ при открытых глазах превышали аналогичные данные при закрытых глазах. Эти изменения характеризовали выраженные нарушения устойчивости больных с левосторонним гемипарезом и снижение роли зрительного анализатора в контроле позы стояния (табл.7).

После проведения 4 курсов комплексной физической реабилитации с использованием методик ЛФК и искусственной коррекции ходьбы

стабилографические параметры постепенно изменялись в сторону нормализации. Одновременно улучшилась стабилизация ЦТТ, что свидетельствовало об уменьшении асимметрии распределения мышечного тонуса и улучшении функциональной активности мышц пораженных конечностей у больных.

Таблица 7

Изменения параметров статокииемграммы больных с ДЦП, левосторонним

гемипарезом дои после комплексного лечения

' Параметры статокинвиограммы*

| УО V 50 8 ОхО Ох ОуО 1 ОУ

Здоровые подростки (п=124)

12,87+ 3,88 21,09+ 7,23~ 591,49+ 1306,44+ 3,44+ ! 4,85+ , 4,62+ 334,32 854,34 1,27 , 1,92 | 1,66 6,28+ 1,89

| Больные с левосторонним гемипарезом до лечения (п=12) 1

| 14,04+ , 6,03 16,14+ 6,0 1275,92+ | 1952,83+ 776,76 1 1739,36 1,89+ 1,28 1,83+ 1,66+ 0,86 0,83 2,74+ 1,83

Больные с левосторонний гемипарезом после 4 курсов лечения (п=9)

, 12,97+ ! 5,19 17,24+ | 608,14*- 1 1397,75+ | 1,72+ 1 2,41+ ' 2,24+ 11,76 1 517,42 | 1119,52 | 0,79 1,26 | 1,43 3,26+ 1,57

*Сокращения см в табл 2

Выявленные изменения объективно свидетельствуют о выраженной эффективности использованного нами комплекса физической реабилитации в сочетании с методом искусственной коррекции движений, позволяющего существенно улучшить вертикальную устойчивость больных с гемипаретической формой ДЦП.

При анализе временных параметров походки больных правосторонним гемипарезом до лечения было выявлено увеличение продолжительности цикла шага на 6,4% (Р<0,05), более выраженное на стороне пораженной конечности (табл 8). Увеличение значений периода опоры также отмечалось преимущественно справа, в основном за счет возрастания в нем доли периода двойной опоры. Эти изменения указывали на то, что правая нижняя конечность, несмотря на поражение, сохраняла

свою опорную функцию, и в период двойной опоры использовалась в течение цикла шага даже в несколько большей степени, чем левая.

Таблица 8

Временные параметры походки больных с правосторонним гемипареюм до и после комплексного лечения с использованием метода ИКД и методик ЛФК

Сторона Время цикла тага, с Период опоры, % Период переноса, % Период двойной опоры, % Период одиночной опоры, %

Здоровые подростки (п=20)

Слева 1,19±0,17 60,95±4,15 39,05±4,15 26,53±8,86 34,4±9,17

Справа 1,17+0,18 63,62±3,02 36,37±3,02 25,7514,32 37,86±4,07

Больные до лечения (п=21)

Слева 1,23+0,10 61,6+9,82 38,36+10,00 30,30+8,94 31,37+4,59

Справа 1,28+0,12 65,73+5,61 34,23+5,41 34,58+9,15 31,25+6,97

Больные после 4 курсов лечения (п=10)

Слева 1,18+0,12 55,15+18,7 44,82+11,16 28,79+1447 4034+10,53

Справа 1,17+0,16 56,44+14,4 43,36+9,7 26,24+9,55 41,47+9,35

При анализе пространственных характеристик походки до лечения с сохранной стороны (слева) в фазу переноса отмечалось увеличение амплитуды сгибания на 25,6% в тазобедренных и на 22,2% в коленных суставах (Р<0,05), и неполное ее разгибание б фазу опоры в коленном суставе (снижено на 45,8%). Избыточный объем сгибания в этих суставах в фазу переноса сохранной конечности был обусловлен ее повышенной функциональной и компенсаторной активностью, а также необходимостью укорочения ее длины за счет сгибания в суставах в связи с укорочением пострадавшей конечности. При этом наличие симптома Тренделенбурга на стороне поражения усложняло перенос сохранной конечности и определяло необходимость более выраженного ее сгибания в суставах с целью выравнивания длины конечностей и уменьшения припадания на пострадавшую конечность при ходьбе.

В голеностопном суставе пораженной конечности (правой) отмечалось снижение объема сгибания - разгибания на 54,6% (Р<0,05) преимущественно за счет уменьшения амплитуды сгибания, что указывало

на ослабление заднего толчка, а также уменьшения амплитуды разгибания, что свидетельствовало о снижении активности мышц-разгибателей стопы и указывало на асимметричный характер пространственных нарушений походки у наблюдаемых больных (табл. 9).

Таблица 9

Изменения пространственных характеристик ходьбы больных с правостороншм __гемипарезом дон после комплексного лечении_

Суставы Тазобедренный Коленный 1 оленостопный

Сторона Сгиб. Разгиб. Сгиб. Разгиб. Сгнб. Разгиб.

Здоровые подрост ки(п«20)

Слева 31,45±6,7 -9,34*63 49,1±8,6 3,68±3,14 9,81±5,79 -13,82±8,48

Справа 32,06±6,07 -8,48±4,72 53,3916,88 4„94±3,73 10,41±7,97 -11,72±7,54

Больные с правосторонним гемипарезом до лечения (№=21)

Слева 39,80+10,42 -5,06+5,20 59,99+8,80 11,24+8,22 5,17+5,47 -9,65+4,87

Справа 31,26+5,01 -7,78+8,75 46,04+11,99 3,94+7,49 3,89+7,83 -6,16+7,08

Больные с правосторонним те™парезом после 4 курсов лечения (и=10)

Слева 33,69+8,12 -9,5+8,13 53,56+8,77 5,16+7,12 5,67+6,89 -12,44+8,19

Справа 34,15+7,22 -10,11+5,49 55,28+9,76 4,12+6,78 6,06±8,66 -11,95+7,83

Результаты пространственного анализа ходьбы больных после комплексного лечения с использованием указанного комплекса физической реабилитации указывали на уменьшение асимметрии движений и нормализацию объема движений в суставах нижних конечностей при ходьбе больных с правосторонним гемипарезом. При этом у 39,3% больных (22 ребенка) преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста при ускорении ходьбы или переключении внимания ребенка походка ухудшалась, что свидетельствовало о нестойкости сформированного навыка нормализованной ходьбы и определяло необходимость продолжения курсового лечения.

У больных с левосторонним гемипарезом при анализе временных параметров походки до лечения существенных отличий от параметров походки здоровых обследованных не отмечалось, кроме перефазировки опорного периода - удлинение двухопорного и сокращение одноопорного

периодов. Так, двухопорный период был выше, чем аналогичный показатель в норме на 14,7%, одноопорный - на 15,9% ниже нормы (Р<0,05).

Со стороны сохранной правой конечности значения времени цикла шага также практически не отличались от показателей нормы. Одновременно регистрировалось удлинение периода ее опоры на 16,1% и сокращение периода переноса на 18% (Р<0,05). В том числе доля одноопорного периода была несколько выше (на 9,2%) средних значений нормы.

Таким образом, у больных с левосторонним гемипарезом до лечения со стороны сохранной правой ноги продолжительность периода опоры была несколько выше, также как и был увеличен ее одноопорный период, что указывало на то, что правая, сохранная нижняя конечность была задействована в большей степени для выполнения опорной функции (таб.10).

Таблица 10

Временпые параметры походки больных с левосторонним гемипарезом дои после

комплексного лечении

Сторона Время цикла шага, с Период опоры, % Период переноса, % Период двойной опоры, % Период одиночной опоры, %

Здоровые подросткн(п=20)

Слева 1,19±©,17 60,95±4Д5 39,05±4,15 1 26,53+8,86 1 34,4+9,17

Справа 1,17±0,18 63,62±312 3637±3,02 | 25,75*4,32 | 37,86±4,07

Больные с левосторонним гемипарезом до лечения (п=11)

Слева 1,18+0,14 59,35+10,36 40,65+10,36 30,43+13,20 28,93+4,88

Справа 1,17+0,14 70,74+4,71 29,26+4,71 29,41+10,88 41,33+8,09

Больные с левосторонний гемипарезом после 4 курсов лечения (п=8)

Слева 1,18+0,12 57,55+18,7 40,82+11,16 25,79+14,57 33,8+10^3

Справа 1,17+0,16 61,09+14,4 39,36+9,7 27,24+9,55 36,25+945

После курса комплексного лечения при анализе временных параметров походки существенных различий в продолжительности цикла шага справа и слева не было выявлено, как и в структуре шаговых движений со стороны пораженной конечности. Однако сохранялась перефазировка опорного периода - уменьшался период двойной опоры (на 18%) и увеличивался период одиночной опоры (15,7%), что свидетельствовало об улучшении опорной функции пострадавшей левой конечности.

Со стороны правой, сохранной конечности отмечалось сокращение периода опоры и возрастание периода переноса в среднем на 21,9% -опорный период относительно исходных данных до лечения сократился на 12,8%, период переноса возрос на 31%. Среди составляющих опорного периода уменьшилась доля одноопорного периода правой ноги на 12%. Эти данные свидетельствуют о трансформации опорной фазы правой и левой конечностей в сторону нормализации и уменьшении асимметрии при ходьбе. Аналогичные изменения сохранялись и после 4 курсов лечения.

При оценке данных пространственного анализа ходьбы больных с левосторонним гемипарезом наиболее выраженные изменения до лечения отмечались в голеностопных суставах в виде резкого снижения амплитуды сгибания со стороны пострадавшей ноги (Р<0,05) и в несколько меньшей степени - амплитуды сгибания правой ноги (Р>0,05), что указывало на нивелирование заднего толчка слева и ослабление его справа (табл.11).

Таблица 11

Изменения пространственных характеристик ходьбы больные с левосторонним

гемипарезом дои после комплексного лечения

Сустав Тазобед ренный Коленный Голеностопный

Сторона Сгиб. Разгиб. Сгиб. | Разгиб. Сгиб. | Разгиб.

Здоровые подростки (п=20)

Слева 31,45+6,7 -9,34±6,3 49,1 ±8,6 3,68±3,14 9,81 ±5,79 -13,82±8,48

Справа 32,06±6,07 -8,48±4,72 53,39±6,88 4„94±3,73 10,41±7,97 -11,72±7,54

Больные с левосторонним гемипарезом до лечения (п=11)

Слева 30,96+10,07 -7,75+6,07 47,02+9,89 1,06+6,05 1,24+4,45 -7,80+5,38

Справа 35,19+7,80 -6,8+5,21 54,96+7,34 4,85+7,58 6,40+8,02 -10,56+8,81

Больные с левосторонним гемтарезом после нескольких курсов лечения (п=8)

Слева 33,69+8,12 -9,5+8,13 53,56+8,77 5,16+7,12 5,67+6,89 -10,44+8,19

Справа 34,15+7,22 -9,11+5,49 55,28+9,76 4,12+6,78 7,06+8,66 -11,95+7,83

После лечения выявлялось выравнивание пространственных характеристик ходьбы с правой и левой сторон - нормализация амплитуды сгибания в голеностопном суставе слева, амплитуды разгибания в тазобедренном суставе справа с 6,8° до 10,6° (на 55,9%), увеличение объема сгибания в коленном суставе слева на 16,4% (Р<0,05) и приближение объема

разгибания в нем к показателям здоровых подростков, что свидетельствовало о повышении функциональной активности мышц с пострадавшей и сохранной сторон. На это указывало также увеличение подошвенного сгибания слева с 1,24' до 4,95° и амплитуды разгибания с пострадавшей стороны с 7,8° до 11,97° (на 53,5%).

После 4 курсов лечения анализ пространственных характеристик ходьбы показал, что по-прежнему оставался ослабленным задний толчок пострадавшей левой конечности, однако несколько повысились значения амплитуды сгибания стопы справа.

Следовательно, комплексная физическая реабилитация больных с гемипарезами способствует сложной перестройке стереотипа локомоций, уменьшению асимметрии ходьбы за счет улучшения опорности пострадавшей конечности и нормализации объема движений в суставах. Клинически у больных с гемипаретической формой ДЦП отмечено значительное уменьшение числа падений, вызванных цеплянием передним отделом стопы при ходьбе (на 44,7%).

Катамнестические наблюдения (до 5 лет) больных с гемипарезами старшего школьного возраста, т.е. больных, которые самостоятельно контролировали свою походку, чем закрепляли достигнутые улучшения, показали, что у них формируется достаточно стойкий нормализованный стереотип ходьбы. Вместе с тем, нами установлено, что у больных с гемипарезами наиболее сложно поддается формированию задний толчок пострадавшей ноги. Причем у части больных после курса лечения улучшение переноса стопы над опорой осуществляется не столько за счет разгибания в голеностопном суставе, как за счет гиперактивности разгибателей пальцев и большого пальца стопы, что обусловливает необходимость продолжения лечения с использованием приема повышения функциональной активности мышц-разгибателей стопы по МДРМ.

Таким образом, разработанный нами алгоритм комплексной физической реабилитации с использованием разработанных нами методик динамического растяжения мышц, обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе и функциональной электростимуляции мышц существенно повышает эффективность физической реабилитации больных со спастическими формами детского церебрального паралича в поздней резидуальной стадии, способствуя повышению двигательной активности больных, устранению выраженных нарушений позы и ходьбы, и, как следствие - повышению качества их жизни и социальной адаптации.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанных методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц при комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом способствует увеличению продолжительности постреабилитационного эффекта на 4,5 - 6 месяцев по сравнению с традиционным лечением.

2. Применение методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей в комплексном лечении детей с церебральным параличом обеспечивает нормализацию подвижности плечевого пояса и положения головы при ходьбе у 78% больных, при этом у 40% детей значительно уменьшается сгибательная установка коленных суставов при ходьбе, что указывает на лучшее воздействие этих способов по сравнению с использованием традиционных методик лечебной физкультуры.

3. Методика динамического растяжения мышц является эффективным способом системного разрушения патологических синергий, обеспечивает условия для формирования нормализованной позы и оптимизации ходьбы у больных со спастическими формами церебрального паралича, служит действенным методом расширения показаний к применению метода фазовой электростимуляции мышц при наличии спастических контрактур суставов.

4. Улучшение подвижности плечевого пояса с помощью методики динамического растяжения мышц и обучение координации движений верхних конечностей способствуют формированию диагональных синергий туловища и конечностей, необходимых для ходьбы, что положительно отражается на рисунке ходьбы у 68,2% больных.

5. Применение разработанных нами методик лечебной физкультуры и комплекса физической реабилитации у больных с тибиальным синдромом позволяет добиться положительной динамики у 87% больных с легкой и у 42% больных со средней степенью тяжести двигательных нарушений.

6. Использование комплекса разработанных методик в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц у больных детским церебральным параличом, после хирургической коррекции деформаций суставов, способствует эффективному устранению сохраняющейся у них предрасположенности к ранее сформированному патологическому стереотипу позы и ходьбы.

7. Под влиянием комплексной физической реабилитации у больных гемипаретической формой детского церебрального паралича уменьшается асимметрия ходьбы за счет улучшения опорности пострадавшей конечности и нормализации объема движений в суставах с обеих сторон, однако у этих больных отмечается терапевтическая резистентность амплитуды сгибания в голеностопных суставах.

8. Стимулирующий прием для разгибателей стопы по методике динамического растяжения мышц является одним из эффективных способов улучшения реципрокных взаимоотношений мышц, обслуживающих голеностопный сустав в сагиттальной плоскости, что способствует оптимизации его функции у больных церебральным параличом.

9. Сочетанное индивидуализированное использование методик динамического растяжения мышц, обучения координированным движениям верхних конечностей и фазовой электростимуляции мышц в комплексном лечении больных со спастическими формами детского церебрального

паралича позволяют даже в поздней резидуальной стадии заболевания не только воспитывать оптимизирующие компенсаторные навыки, но и обеспечить эффективную коррекцию двигательных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный и обоснованный в работе алгоритм использования методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей рекомендуется к применению для повышения эффективности физической реабилитации больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Использование разработанных нами методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе в сочетании с фазовой элекгростимуляцией мышц является целесообразным с 6 - летнего возраста и проведение повторных курсов лечения не реже 2-х раз в год.

3. Предложенная нами унифицированная система оценки состояния опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом с перечнем современных средств физической реабилитации рекомендуется для использования в специализированных учреждениях и профильных отделениях для детей и подростков с церебральными параличами с целью повышения качества заполнения и информативности медицинской документации, облегчения процесса разработки индивидуальных программ физической реабилитации и объективизации оценки эффективности проводимого лечения.

4. Для эффективного использования новых технологий в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом необходима подготовка специалистов на базе специализированных учреждений и включение разработанного алгоритма их применения в программы первичной специализации и усовершенствования врачей и методистов ЛФК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т. Использование тренажерных устройств в реабилитации больных детским церебральным параличом // Матер. Всесоюз. научно-практической конф.: «Медико-технические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы». - М., 2000. - С.60-62.

2. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т., Ильина З.И. Опыт использования мягкой игровой комнаты компании «Рехаб энд Медикал» в комплексном лечении детей с перинатальной энцефалопатией и детским церебральным параличом // Сб. статей «Сенсорные комнаты Снузлин». - М. 2001.- С.74-75.

3. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г. Некоторые аспекты полисенсорного воздействия на организм человека в условиях сенсорной комнаты //Сб. статей «Сенсорные комнаты Снузлин». - М. 2001.- С.69-73.

4. Кожевникова В.Т. Методика «Мяч-батут-растяжение» в комплексном лечении больных со спастической диплегией в поздней резидуальной стадии // Лечебная физкультура и массаж.- 2002,- № 2 (2).- С. 16-20.

5. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Смирнов И.Е. Использование унифицированной медицинской документации в отделении ЛФК специализированного стационара для больных детским церебральным параличом // Лечебная физкультура и массаж - 2002.- № 3 (3).- С.54-59.

6. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т., Босых В.Г., Турова М.Л. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом после хирургической коррекции эквинусной деформации стоп средствами ЛФК // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2003. - №2 (2). - С. 24-26.

7. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т., Ефременко В.Е. Результаты использования корректора движений в комплексном лечении детей с церебральным параличом // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т.2. - Прил.1. -С. 161.

8. Кожевникова В.Т., Турова М.Л. Метод динамической проприоцептивной коррекции в послеоперационном периоде у детей с эквинусной деформацией стоп при церебральном параличе // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т.2. - Прил.1. - С. 342.

9. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Смирнов И.Е. Физические методы коррекции в реабилитации детей с церебральными параличами // Реабилитология: Сборник научных трудов (ежегодное издание). - М.: Изд-во РГМУ, 2003.- С. 140-143.

10. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т. Физическая реабилитация больных с детским церебральным параличом в отделении ЛФК специализированного стационара // Матер. Московской гор. научно-практ. конф.: «Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией». - М., 2003. - С.80-83.

И. Кожевникова В.Т. Вестибулярная тренировка и упражнения на растяжение в физической реабилитации больных спастической диплегией // Матер. Московской гор. научно-практ. конф.: «Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией». - М., 2003. - С.76-79.

12. Кожевникова В.Т. Физическая реабилитация больных со спастической диплегией по методике «Мяч-батут-растяжение» // Сб. метод, материалов по реабилитации лиц с ограниченными возможностями. -Салехард, 2003. - С. 66-74.

13. Кожевникова В.Т. Вестибулярная тренировка в лечении больных со спастическими формами детского церебрального паралича // Сб. метод, материалов по реабилитации лиц с ограниченными возможностями. -Салехард, 2003. - С. 75-79.

14. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Смирнов И.Е. Унифицированная форма медицинской документации для больных детским церебральным параличом в отделении ЛФК // Сб. метод, материалов по реабилитации лиц с ограниченными возможностями. - Салехард, 2003. - С. 85-93.

15. Сологубов Е.Г., Кожевникова В.Т., Босых В.Г., Турова М.Л. Лечебная физкультура в восстановительном лечении больных детским церебральным параличом после хирургической коррекции эквинусной деформации стоп // Сб. метод, материалов по реабилитации лиц с ограниченными возможностями. - Салехард, 2003,- С. 135-139.

16. Кожевникова В.Т. Современная концепция физической реабилитации больных детским церебральным параличом // Рос. педиатр, журн. - 2004. № 4.-С. 61-63.

17. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Смирнов И.Е. Система оценки развития опорно-двигательного аппарата больных ДЦП и средства физической коррекции выявленных нарушений: Пособие для врачей.- М., 2004. - 32 с.

18. Кожевникова В.Т. Вестибулярная тренировка в лечении больных детским церебральным параличом // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2004. - № 1(5), - С. 20-22.

19. Кожевникова В.Т., Яворский А.Б. Комплексное лечение нарушений позы и ходьбы у больных со спастической диплегией с использованием фазовой ЭС мышц // Лечебная физкультура и массаж . - 2004. - №4 (13) - С. 32-36.

20. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г., Поляков С.Д., Яворский А.Б. Влияние комплексной физической реабилитации и фазовой электростимуляции на патологическую ходьбу больных со спастической диплегией // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации,- 2004, -№ 4(8).-С.27-31.

21. Кожевникова В.Т., Яворский А.Б., Ефременко А.Б. Комплексное лечение нарушений позы и ходьбы у больных со спастической диплегией с использованием фазовой электростимуляции мышц // Матер. Междунар. конгресса: «Восстановительная медицина и реабилитация - 2004» - М., 2004, -С. 142-143.

22. Кожевникова В.Т. Лечебная физкультура в комплексном лечении детей с церебральными параличами // Тез. докл. VI гор. научно-практ. конф.: «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», М.: ГБ № 10, - 2004, С. 434-436.

23. Кожевникова В.Т., Сологубов Е.Г. Лечение тибиального синдрома у детей с церебральным параличом с использованием современных средств физической реабилитации // Лечебная физкультура и массаж. - 2004. - № 6 (15).-С. 10-14.

24. Кожевникова В.Т. Физическая коррекция тибиального синдрома у детей с церебральным параличом //Рос. педиатр, журн. - 2005. -№ 1. - С. 5155.

25. Кожевникова В.Т. Вертикальная устойчивость детей школьного возраста со спастической диплегией до и после комплексной физической реабилитации // Медицинская техника. - 2005.- № 2.- С. 42-45.

26. Кожевникова В.Т. Динамика показателей вертикальной устойчивости у детей со спастической диплегией под влиянием комплексного лечения // Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Т.5, Прил.1. - С. 234.

27. Кожевникова В.Т. Использование средств ЛФК в лечении первичного и вторичного тибиального синдрома у детей с церебральным параличом // Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Т.5, Прил.1. - С. 234-235.

28. Кожевникова В.Т., Яворский А.Б. Изменение позовых характеристик у больных со спастической диплегией под влиянием комплексного лечения с использованием фазовой электростимуляции мышц // Педиатрия. - 2005. - № 2,- С. 98-101.

Сдано в печать 05 07 05 Пода к печ 07.07.05. Формат 60x84/16 Бумага офсетная №1 Заказ № 154 Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «ЮСМА» 101000, Москва,ул Чаплыгинад 1011 Тел.: (095) 744-0063

I

»13019

РНБ Русский фонд

2006-4 14690

Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации отмечается неуклонный рост числа инвалидов, причем пик распространенности инвалидности приходится на детей и подростков 10-14 лет. Среди причин детской инвалидности по обусловившему ее заболеванию первое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств, в эту же группу входит детский церебральный паралич (ДЦП), распространенность которого составляет 19,4 на 10.000 детей. Это определяет масштабность проблемы в медицинском и социальном плане и актуальность исследований в этой области (Д.И.Зелинская, Л.С.Балева, 2001).

Недостаточная эффективность традиционных средств физической реабилитации больных в поздней резидуальной стадии ДЦП, замедление темпов формирования позитивного ответа на лечение (С.А. Бортфельд, 1986, Б.ЬеуШ, 1995, К.А.Семенова, 1999) определяют необходимость создания новых и оптимизации существующих методик лечебной физкультуры (ЛФК), использования современных достижений в области искусственного управления движениями для ограничения проявлений заболевания, расширения возможностей жизнедеятельности больных и улучшения условий их профессиональной и социальной адаптации (А.С.Витензон с соавт., 1999).

Разнообразие клинических проявлений и разная степень тяжести двигательных нарушений у больных с различными формами ДЦП требуют сугубо индивидуального подхода при разработке программы их физической реабилитации. Это определяет необходимость создания унифицированной системы оценки состояния опорно-двигательного аппарата больного и современного перечня основных и вспомогательных средств ЛФК для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Одной из важных задач в процессе коррекции патологического стереотипа ходьбы больных ДЦП является воспитание физиологических синкинезий верхних конечностей. Однако, до настоящего времени по существу не разработано этапное воспитание оптимального стереотипа ходьбы с координированным участием верхних конечностей у больных ДЦП, что может строиться на основе биомеханических закономерностей цикла шага в норме и патологии (H.A. Бернштейн, 1947, A.C. Витензон, 1998, D.Winter, 1991, J.Perry, 1992, D.Sutherland etal., 1996).

Актуальность исследований определяется также тем, что минимизация проявлений дефектов позы и ходьбы у детей и подростков одновременно устраняет их негативное влияние как психотравмирующего фактора, который существенно воздействует на формирование личности, становясь предметом острых переживаний больных, причиной аномалий их поведения и обучения (Э.С.Калижнюк, 1987, К.А.Семенова, 1999).

Цель работы:

Повышение эффективности физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии для улучшения качества их жизни и социальной адаптации.

Задачи исследования:

1. Разработать методику динамических растяжений мышц у больных со спастическими формами детского церебрального паралича и оценить эффективность ее использования.

2. Создать методику обучения координированным движениям верхних конечностей и обосновать целесообразность ее применения у больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии.

3. Разработать патогенетически обоснованный комплекс физической реабилитации больных с тибиальным синдромом при спастической диплегии.

4. Разработать алгоритм сочетанного комплексного применения методик динамического растяжения мышц, обучения координированным движениям верхних конечностей и функциональной электростимуляции мышц у больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

5. Определить эффективность современных средств физической реабилитации больных с атактическим синдромом при спастической диплегии.

6. Оценить влияние комплексной физической реабилитации, направленной на совершенствование механизмов поддержания вертикальной позы и структуру ходьбы больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Научная новизна:

Разработана система комплексной физической реабилитации больных со спастическими формами детского церебрального паралича с использованием современных средств и методик восстановительного лечения.

Показана более высокая эффективность комплексной физической реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича по сравнению с традиционными методиками лечебной физкультуры.

Впервые доказана эффективность использования искусственной коррекции ходьбы в комплексной реабилитации больных в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича.

Впервые разработаны и внедрены оригинальные методики лечебной физкультуры - создание стереотипа координированных движений верхних конечностей при ходьбе и динамических растяжений мышц, обеспечивающие комплексную коррекцию нарушений позы и ходьбы при спастических формах детского церебрального паралича в поздней резидуальной стадии.

Разработан эффективный патогенетически обоснованный комплекс упражнений и тренажерных устройств для физической реабилитации больных с легкими и средними проявлениями тибиального синдрома при спастической диплегии.

Доказано, что применение разработанных нами методик в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом способствует оптимизации стереотипа поддержания вертикальной позы и улучшению временных и пространственных характеристик ходьбы.

Впервые показано, что использование фазовой электростимуляции мышц в комплексной физической реабилитации обеспечивает эффективную коррекцию нарушений позы и ходьбы у больных с терапевтически резистентной гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Доказано, что комплексное использование оригинальных методик лечебной физкультуры и искусственной коррекции ходьбы улучшает локомоторную функцию больных со спастической диплегией и атактическим синдромом.

Практическая значимость

Установлено, что эффективность комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии существенно повышается при использовании оригинальных методик лечебной физкультуры и искусственной коррекции ходьбы.

Предложена и внедрена современная система оценки состояния опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом и рекомендованы эффективные средства физической коррекции двигательных нарушений у этих больных, обеспечивающие индивидуальный подход в разработке программ их физической реабилитации.

Созданы и внедрены методики динамического растяжения мышц при спастических формах детского церебрального паралича и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе, что повышает эффективность восстановительных мероприятий по улучшению позы и ходьбы больных ДЦП в поздней резидуальной стадии.

Разработан алгоритм комплексной физической реабилитации с применением современных средств и собственных методик лечебной физкультуры для оптимизации двигательных возможностей больных детским церебральным параличом, что улучшает качество жизни и социальную адаптацию детей и подростков.

Показана эффективность комплексной физической реабилитации больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича посредством нормализации осанки и оптимизации стереотипа ходьбы.

Эффективность восстановительной терапии больных с атактическим синдромом при спастической диплегии в поздней резидуальной стадии свидетельствует о необходимости сочетанного применения методик ЛФК и метода искусственной коррекции ходьбы у этих больных.

Нормализация объема движений в суставах, устранение патологических установок и спастических контрактур с помощью методики динамических растяжений обеспечивает оптимизацию стереотипа поддержания вертикальной позы и улучшение биомеханической структуры ходьбы больных детским церебральным параличом в поздней резидуальной стадии.

Комплексная физическая реабилитация больных ДЦП с применением разработанной методики этапного воспитания оптимального стереотипа движений верхних конечностей при ходьбе способствует разрушению патологического рисунка ходьбы, выработке нормализованного стереотипа походки с нивелированием неэстетичных поз и движений, которые являются психотравмирующими моментами для больных, особенно в подростковом возрасте.

Реализация мероприятий разработанной системы комплексной физической реабилитации у больных со спастическими формами детского церебрального паралича обеспечивает нормализацию патологических стереотипов поддержания позы и ходьбы, уменьшает тяжесть инвалидизации больных, повышает качество жизни и возможности их социальной адаптации.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты проведенных комплексных исследований и разработанная система медико-социальной реабилитации детей и подростков внедрены в работу Детской психоневрологической больницы № 18 Департамента здравоохранения г.Москвы, Научного Центра здоровья детей РАМН (НИИ педиатрии), г.Москвы, а также в специализированных детских отделениях и Центрах реабилитации детей с ограниченными возможностями Тюменской области, г.г. Магнитогорска и Сыктывкара.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и СР на кафедре восстановительного лечения и экспертизы трудоспособности ФУВ РГМУ и рекомендуются для внедрения в профильных отделениях научно-исследовательских институтов, городских, областных и республиканских психоневрологических центров.

Предложен способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича (приоритетная патентная справка № 2005127092 (030414) от 29.08.2005г).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всесоюзной научно-практической конференции «Медико-технические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Проблемы реабилитации детей с неврологоортопедической патологией» (Москва, 2003); семинаре-совещании «Реабилитация лиц с ограниченными возможностями» (Салехард, 2003); на выездном совместном заседании Российской и Московской ассоциаций по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (Москва, 2004); Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва,2004), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», (Москва, 2004), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 315 страницах и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 149 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 68 рисунками.

276 ВЫВОДЫ

1. Использование разработанных методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц при комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом способствует увеличению продолжительности постреабилитационного эффекта на 4,5 - 6 месяцев по сравнению с традиционным лечением.

2. Применение методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей в комплексном лечении детей с церебральным параличом обеспечивает нормализацию подвижности плечевого пояса и положения головы при ходьбе у 78% больных, при этом у 40% детей значительно уменьшается сгибательная установка коленных суставов при ходьбе, что указывает на лучшее воздействие этих способов по сравнению с использованием традиционных методик лечебной физкультуры.

3. Методика динамического растяжения мышц является эффективным способом системного разрушения патологических синергий, обеспечивает условия для формирования нормализованной позы и оптимизации ходьбы у больных со спастическими формами церебрального паралича, служит действенным методом расширения показаний к применению метода фазовой электростимуляции мышц при наличии спастических контрактур суставов.

4. Улучшение подвижности плечевого пояса с помощью методики динамического растяжения мышц и обучение координации движений верхних конечностей способствуют формированию диагональных синергий туловища и конечностей, необходимых для ходьбы, что положительно отражается на рисунке ходьбы у 68,2% больных.

5. Применение разработанных нами методик лечебной физкультуры и комплекса физической реабилитации у больных с тибиальным синдромом позволяет добиться положительной динамики у 87% больных с легкой и у 42% больных со средней степенью тяжести двигательных нарушений.

6. Использование комплекса разработанных методик в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц у больных детским церебральным параличом, после хирургической коррекции деформаций суставов, способствует эффективному устранению сохраняющейся у них предрасположенности к ранее сформированному патологическому стереотипу позы и ходьбы.

7. Под влиянием комплексной физической реабилитации у больных гемипаретической формой детского церебрального паралича уменьшается асимметрия ходьбы за счет улучшения опорности пострадавшей конечности и нормализации объема движений в суставах с обеих сторон, однако у этих больных отмечается терапевтическая резистентность амплитуды сгибания в голеностопных суставах.

8. Стимулирующий прием для разгибателей стопы по методике динамического растяжения мышц является одним из эффективных способов улучшения реципрокных взаимоотношений мышц, обслуживающих голеностопный сустав в сагиттальной плоскости, что способствует оптимизации его функции у больных церебральным параличом.

9. Сочетанное индивидуализированное использование методик динамического растяжения мышц, обучения координированным движениям верхних конечностей и фазовой электростимуляции мышц в комплексном лечении больных со спастическими формами детского церебрального паралича позволяют даже в поздней резидуальной стадии заболевания не только воспитывать оптимизирующие компенсаторные навыки, но и обеспечить эффективную коррекцию двигательных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный и обоснованный в работе алгоритм использования методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей рекомендуется к применению для повышения эффективности физической реабилитации больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Использование разработанных нами методик динамического растяжения мышц и обучения координированным движениям верхних конечностей при ходьбе в сочетании с фазовой электростимуляцией мышц является целесообразным с 6 - летнего возраста и проведение повторных курсов лечения не реже 2-х раз в год.

3. Предложенная нами унифицированная система оценки состояния опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом с перечнем современных средств физической реабилитации рекомендуется для использования в специализированных учреждениях и профильных отделениях для детей и подростков с церебральными параличами с целью повышения качества заполнения и информативности медицинской документации, облегчения процесса разработки индивидуальных программ физической реабилитации и объективизации оценки эффективности проводимого лечения.

4. Для эффективного использования новых технологий в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом необходима подготовка специалистов на базе специализированных учреждений и включение разработанного алгоритма их применения в программы первичной специализации и усовершенствования врачей и методистов ЛФК.