Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и морфо-функциональные соотношения при гемипаретической форме детского церебрального паралича

На правах рукописи

ВАССЕРМАН Евгений Людвигович

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ ПРИ ГЕМИПАРЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА.

14.00.13 — нервные болезни 14.00.17 — нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в лаборатории нейро- и психофизиологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ и в лаборатории нейрофизиологии ребенка Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова РАН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.Л.Яцук,

доктор медицинских наук, профессор

А.Н.Шеповальников.

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор биологических наук В.Б.Слёзин.

доктор медицинских наук

В.А.Клименко,

доктор медицинских наук,

профессор

В.И.Шостак

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "■/¿Г " окгнЛс>рл 1999 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " ^ " 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Сайкова

г, - ? о ^ /

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. Изучение особенностей этиопатогенеза, морфологической и клинической картины церебральной патологии, развития функций головного мозга в случае его раннего унилатерального поражения представляют совершенно особый научный и практический интерес. Такие поражения, с одной стороны, являются причиной гемипаретической формы распространенного заболевания — детского церебрального паралича (ДЦП), а с другой — приводят к естественной модели мозга, развивающегося в условиях морфо-функционального дефицита одного из полушарий большого мозга.

ДЦП является широко распространенной патологией: по данным различных авторов — от 2 до 3,1 на 1000 детей (Никитина М.Н., 1979; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. Удельный вес гемипаретической формы составляет 2-15% (Uvebrant Р., 1988; Molnar G., 1991; Souza A., Ferrareto I., 1992 и др.). Двигательные нарушения при ДЦП сочетаются с расстройствами слуха, зрения, высших психических функций (ВПФ), интеллекта в целом, а также, в ряде случаев, сопровождаются эпилептическим синдромом с нарушениями личности и поведения. Последнее обстоятельство позволяет утверждать, что проблемы, связанные с ДЦП, в целом, и его гемипаретической формой, в частности, актуальны не только для клинической медицины, но и для психологии, специальной педагогики и социальных дисциплин, затрагивая, прежде всего, интересы семьи.

ДЦП как самостоятельная нозологическая форма и особый клинический феномен в детских невропатологии и психиатрии изучается давно; существует обширная обобщающая литература, отражающая многофакторность этиопатогенеза, разнообразие клинических проявлений болезни, сложность механизмов нарушения церебральных функций (Семенова К.А., 1968; Семенова К.А., Махмудова Н.М., 1979; Никитина М.Н., 1979; Бадалян JI.0 с соавт., 1988; Kuban К.С.К., Levitón А., 1994 и мн. др.). В этих и других работах подчеркиваются тяжелый, инвалидизирующий характер заболевания, дефицитарность многих мозговых структур, обусловливающая патологический тип онтогенеза и, в связи с этим, неопределенность прогноза развития ребенка.

Очевидная необходимость разработки индивидуальных диагностических, лечебных и (ре)абилитационных программ требует участия в этом специалистов разного профиля. Между тем, как показывают литература и клиническая практика, значение комплексной, на многомерной основе оценки состояния больных

с ДЦП, в особенности — его гемипаретической формы, часто недооценивается, также как не принимаются во внимание факторы, определяющие компенсаторные возможности развивающегося мозга. Редко в должной мере учитываются нарушения, "сопутствующие" двигательным, равно как и различия право- и левосторонних вариантов гемипаретической формы заболевания. С позиций концепции межполушарной асимметрии мозга обычно рассматриваются лишь нарушения ВПФ, причем без их соотносительного анализа с результатами клинического, морфологических и функциональных исследований. Не всегда обращается внимание и на различия между врожденными и приобретенными полушар-ными дефектами. Вместе с тем, знание особенностей мозговой организации ВПФ, а также формирования в онтогенезе функциональной асимметрии мозга в условиях его раннего унилатерального поражения чрезвычайно важно для понимания условий и механизмов полушарной специализации, пластичности и восстановительных способностей мозга ребенка. Последнее обстоятельство имеет, несомненно, и практическое значение, связанное с созданием адекватных (ре)абилитационных программ для этого контингента больных.

Все сказанное выше определяет актуальность исследования, основным теоретико-методологическим принципом которого является концепция многомерного функционального диагноза (Вайзе К., Воловик В.М., 1980), рассматривающая интегральную клиническую оценку больного как системное единство его биологических (в нашем случае — клинико-морфологических), психофи-зиолого-психологических (структурно-функциональных) и социальных (компенсаторно-поведенческих) компонентов, или факторов, болезни и их влияние на процессы адаптации и прогноз обучаемости. Такой подход предполагает использование адекватной диагностической технологии, включающей разнонаправленные методы исследования с анализом соотношений результатов многомерной диагностики и оценкой ее эффективности на клинической модели гемипаретической формы ДЦП.

Цель и задачи исследования. Целью исследования было изучить, на основе комплексного подхода, соотношения морфологических и функциональных церебральных изменений и их клинических проявлений при право- и левосторонних вариантах гемипаретической формы ДЦП для прогнозирования развития мозга в условиях унилатерального полушарного дефицита и использовать полученные результаты для обоснования многомерного функционального диагноза в клинике ДЦП в связи с задачами восстановительного лечения и (ре)абилитации.

Задачами исследования были:

1) изучить частоту встречаемости и степень выраженности клинических проявлений гемипаретической формы ДЦП с учетом этиопатогенеза и латерали-зации поражения мозга;

2) используя методы нейровизуализации, уточнить морфологическую картину церебральной патологии у детей и подростков с право- и левосторонними вариантами гемипаретической формы ДЦП;

3) определить диагностическую информативность метода транскраниальной допплерографии для выявления нарушений церебрального кровотока у больных с гемипаретической формой ДЦП;

4) выявить специфику нарушений электрической активности и струюуры биопотенциального поля головного мозга при его ранних унилатеральных поражениях и соотнести их с результатами использования других методов оценки функционального состояния мозга;

5) изучить характер и степень выраженности нарушений ВПФ и особенности формирования функциональной асимметрии мозга при его ранних унилатеральных поражениях на основе многомерной нейропсихологической диагностики и психофизиологического эксперимента;

6) провести сравнительный корреляционный анализ результатов клинических, инструментальных и экспериментально-психологических исследований у больных с гемипаретической формой ДЦП в зависимости от латерализации поражения мозга;

7) выработать, на основании результатов проведенных клинико-морфо-функциональных сопоставлений, диагностические критерии для оценки степени функциональной сохранности и компенсаторных возможностей головного мозга у больных с гемипаретической формой ДЦП.

Научная новизна:

1) на основе многомерной функциональной диагностики и результатов клини-ко-морфо-функциональных сопоставлений показаны существенные различия больных с правосторонним и левосторонним вариантами гемипаретической формы ДЦП по преобладающим этиопатогенезу, локализации и объему мозгового поражения, а также по его последствиям для развития церебральных функций;

2) уточнены характер и степень выраженности нарушений ВПФ, а также получены данные, позволяющие раскрыть особенности развития и механизмы формирования функциональных систем и асимметрии мозга у больных с ран-

ними унилатеральными поражениями полушарий большого мозга (на модели гемипаретической формы ДЦП) в зависимости от латерализации поражения и в сравнении с больными того же возраста с постнатальными полушарными поражениями;

3) определены информативность и диагностическая ценность транскраниальной допплерографии и описана допплерографическая картина нарушения церебрального кровотока у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП;

4) описаны особенности нарушений электрической активности и структуры биопотенциального поля головного мозга при различной латерализации поражения в их соотношении с результатами оценки функционального состояния мозга в ходе нейропсихологических и психофизиологических экспериментов;

5) разработан, на основании полученных результатов, ряд диагностических и прогностических критериев для оценки функциональной сохранности и компенсаторных возможностей мозга больных с гемипаретической формой ДЦП.

Практическая значимость работы. Показаны значение комплексного кли-нико-параклинического исследования для понимания этиопатогенеза церебральной патологии у обследованного контингента больных и диагностическая информативность используемых в работе функциональных методов исследования. При разработке адекватных (реабилитационных программ полученные результаты могут быть использованы для прогнозирования развития и определения вероятных механизмов компенсации нарушенных церебральных функций.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются: в практической и учебно-методической работе в С.-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева; в работе врачей, психологов и педагогов-дефектологов специальной школы-интерната №9 для детей с последствиями полиомиелита и ДЦП (С.-Петербург) и Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями (С.-Петербург).

Апробация. Основные положения работы доложены на I Международной конференции памяти А.Р.Лурии (Москва, 1997), на Научно-практической конференции молодых ученых С.-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева "Биопсихосоциальные аспекты диагностики и восстановительной терапии в психиатрии и неврологии" (С.-

Петербург, 1997), заседании отдела реабилитации неврологических больных С.-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (С.-Петербург, 1999).

Публикации. Содержание работы отражено в 14 публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, семи глав с изложением результатов экспериментальных исследований с их обсуждением, выводов и практических рекомендаций; список цитируемой литературы включает 100 отечественных и 198 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 48 рисунками.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Группы больных с правосторонними и левосторонними вариантами геми-паретической формы ДЦП существенно различаются по преобладающим этиопатогенезу, локализации и объему мозгового поражения, а также по его последствиям для развития церебральных функций.

2. Различия в преобладающей морфологической картине патологии при право- и левосторонних вариантах заболевания, во многом, взаимообусловлены различиями в частоте и структуре патологии церебральных сосудов.

3. Клинико-неврологические показатели, характеризующие гемипарез, взаимосвязаны с особенностями морфологической, нейропсихологической, психо-и нейрофизиологической картиной церебральной патологии у больных с ге-мипаретической формой ДЦП.

4. У больных с гемипаретической формой ДЦП по речевым функциям в большинстве случаев доминирует условно интактное полушарие; в случае поражения левого полушария степень выраженности доминирования прямо зависит от объема морфологического дефекта полушария.

5. Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП, по сравнению с больными с постнатальными поражениями, независимо от латерализации приводит к более диффузным нарушениям ВПФ вследствие более глубокого нарушения их развития. Существенной в количественном отношении разницы в их дефиците при поражении правого или левого полушария не наблюдается, но структура и выраженность нарушений различны.

6. В отличие от больных с постнатальными поражениями, раннее поражение правого полушария у больных с гемипаретической формой ДЦП оказывает большее негативное влияние на темп развития ВПФ, приводит к более выра-

женным нарушениям нейродинамических и регуляторных процессов высшей психической деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невербальных функций, а раннее поражение левого полушария приводит к более выраженным парциальным нарушениям ВПФ и проявляющейся с возрастом дефи-цитарности вербально-логического мышления. 7. В отличие от больных с постнатальными поражениями мозга, у больных с гемипаретической формой ДЦП общее состояние ВПФ существенно не зависит от степени выраженности атрофии в пораженном полушарии и от ее кор-ково-подкоркового или перивентрикулярного расположения вследствие реализации высоких компенсаторных возможностей развивающегося мозга и, одновременно, вторичной дефицитарности церебральных функций.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе специальной школы-интерната №9 для детей с последствиями полиомиелита и ДЦП и Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями (С.-Петербург). Всего было осмотрено 203 человека: 97 больных, из которых для работы были отобраны 85, составивших две клинические группы (основную группу и дополнительную группу сравнения), и 106 здоровых, из которых для работы были отобраны 100, составивших три контрольные группы (для электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования, нейропсихологического исследования и для дихотического прослушивания).

В основную группу вошли 68 человек с гемипаретической формой ДЦП в возрасте 6-17 лет (34 мальч. и 34 дев.); по стороне гемипареза группа была разделена на две соответствующие подгруппы (правосторонний гемипарез (ПГ) — 44 чел., левосторонний (ЛГ) — 24 чел.). Насколько возможно, у этих больных был исключен постнатальный срок церебрального поражения. В дополнительную группу вошли 17 человек того же возраста (10 мальч. и 7 дев.) с гемипаре-зами, приобретенными в постнатальном периоде развития в результате черепно-мозговых травм (8 чел.), нарушений мозгового кровообращения (6 чел.), нейро-инфекций (2 чел.) и удаления внутримозговой опухоли (1 чел.). По стороне мозгового поражения группа также была разделена на две подгруппы (ПГ — 8 чел., ЛГ — 9 чел.). Все больные, вошедшие в клинические группы, самостоятельно передвигались, обслуживали себя в быту и обучались по общей школьной программе или по программе для детей с задержкой психического развития.

В контрольную группу для ЭЭГ-исследования вошли 42 практически здоровых школьника С.-Петербурга в возрасте 6-17 лет, без указаний в анамнезе на патологию ЦНС; в контрольные группы для нейропсихологического исследования и дихотического прослушивания вошли, соответственно, 36 и 38 чел., отобранных по тому же принципу.

Клинико-неврологическое исследование было проведено у всех больных по общепринятой схеме с балльной оценкой основных параметров (Моисеева Н.И., 1967). С учетом клинической однородности обследуемого контингента эта схема была несколько сокращена; вместе с тем, дополнительно оценивались распределение пареза, общая степень выраженности центральной пирамидной недостаточности (Б) и функциональные возможности паретичных конечностей, а также наличие, форма и выраженность эпилептического синдрома.

ЭЭГ-исследование 49 больных из основной, 13 — из дополнительной клинических групп и всех детей из соответствующей контрольной группы проводилось в стандартных условиях, с использованием обычных ориентировочных и провоцирующих функциональных проб, визуальным и компьютеризированным анализом и балльной оценкой основных параметров.

Нейропсихологическое исследование выполнялось совместно с медицинским психологом у 61 больного из основной, 15 —из дополнительной клинических групп и у 36 детей из соответствующей контрольной группы с помощью "Методики адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов" (Симерницкая Э.Г. с соавт., 1988), дополненной рядом других заданий (направленных на оценку функций активного внимания, слуховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мышления). Результаты выполнения большинства заданий оценивались по 5-ти балльной количественно-качественной шкале (Марковская И.Ф., 1993). Вычислялись также средние баллы: К1 (для заданий, выполнение которых не требует специальных знаний), К2 (для заданий, выполнение которых требует как сообразительности, так и обу-ченности ребенка) и Кср (Кср.= (К1+К2)/2).

Психофизиологическое исследование (дихотическое прослушивание) для исследования преимущественной латерализации речевых функций было проведено с помощью оригинального аппаратно-программного комплекса у 47 больных из основной, 13 — из дополнительной клинических групп и 38 детей из соответствующей контрольной группы по методике, описанной О.СагкБоп (1994), с предъявлением меняющихся пар слогов.

Допплерографическое исследование церебрального кровотока было вы-

полнено с помощью транскраниального допплерографа совместно с врачом-рентгенологом у 30 больных из основной и 7 — из дополнительной клинических групп. На основании результатов сравнения с нормативными величинами показателей кровотока у здоровых детей соответствующего возраста (Bode Н., 1988) выделялись паттерны стенозирования магистральной или мозговой артерии, дистонии магистральной или мозговой артерии по гипо- или гипертоническому типу, дистальной вазоконстрикции или атонии в бассейне мозговой артерии, венозной дисциркуляции.

Данные нейровизуализационных исследований головного мозга (компьютерной томографии (KT) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)), произведенных в поздней резидуальной стадии заболевания, были проанализированы у 31 больного из основной и 10 — из дополнительной клинических групп. Для описания церебральных изменений при ДЦП использовалась классификация, описанная L.-M.Wiklund с соавт. (1991), дополнительно определялись преимущественная локализация патологических изменений по парасагиттальной оси, локализация полушарных ликворных кист и производилась ориентировочная 4-балльная оценка степени выраженности атрофии (эффекта "минус-ткани") в пораженном полушарии.

Статистическая значимость различий оценивалась с помощью параметрического и непараметрических критериев, а также с помощью определения величины расхождения распределений (Гублер Е.В., 1978). Многомерный статистический анализ результатов проводился с помощью программного пакета Statgraphics Plus 7.01 (serial number 4750052) производства Statistical Graphics Corporation and Manugistics, Inc. (США). Все обсуждаемые результаты достоверны.

Результаты клинико-неврологического исследования. У больных основной группы правосторонний гемипарез был, в среднем, более выраженным, чем левосторонний, причем в большей степени это различие наблюдалось в руках (за счет средних баллов, характеризующих мышечную силу и S). У больных с ПГ чаще отмечалось преобладание нарушения двигательной функции руки или равномерное нарушение функции конечностей, а среди больных с ЛГ было больше тех, у кого наблюдалось равномерное нарушение функции конечностей. При этом, хотя у больных с ПГ, в среднем, наблюдался более глубокий парез в руке, активность использования паретичной руки при ЛГ была относительно ниже (эти больные чаще были склонны к игнорированию своего моторного дефекта, редко и неохотно включали левую руку в работу при двуручных манипу-

ляциях, испытывали затруднения при субъективной оценке возможностей паре-тичной руки и т.д.).

Отчётливые нарушения оценивавшихся видов общей чувствительности выявлялись у 22 (50%) больных с ПГ и 9 (38%) — с ЛГ. Нарушения были распределены по гемитипу у 17 (43%) и 9 (38%) больных (соответственно). При этом, в текущей медицинской документации наличие нарушений чувствительности было отмечено лишь у 8 (12%) больных, в остальных случаях состояние чувствительной сферы расценивалось как нормальное.

Эпилептический синдром был умеренным у 11 (25%) больных с ПГ и 3 (13%) — с ЛГ, выраженным—у 4 (9%) с ПГ и 6 (25%) — с ЛГ. То есть, в среднем, эпилептический синдром встречался в подгруппах примерно одинаково часто, но был тяжелее в подгруппе с ЛГ.

В дополнительной группе тенденции в распределении пареза были такими же, как и в основной, однако выражены они были меньше. Отчётливые нарушения оценивавшихся видов общей чувствительности выявлялись у 4 (50%) больных с ПГ и 7 (78%) — с ЛГ, были распределены по гемитипу у 3 (38%) и б (67%) больных (соответственно). В целом, неврологическая симптоматика у больных этой группы сильнее зависела от внутриполушарной локализации процесса, более отчетливыми и дифференцированными были чувствительные, менее компенсированными — двигательные расстройства. Типичная для последствий поражения в зрелом возрасте патологическая установка конечностей (поза Вернике-Мана) отмечалась только у детей, заболевших в возрасте более 4—7 лет (5 человек). Наиболее "изолированный" гемисиндром наблюдался у больных, перенесших инсульт, в случае же последствий черепно-мозговой травмы отмечалась более диффузная симптоматика.

Результаты нейровизуализационного исследования. КТ- или МРТ-картина церебральной патологии отличалась выраженной индивидуальностью в обеих клинических группах, однако деструктивные изменения во всех случаях локализовались в контрлатералыюм паретичным конечностям полушарии и затрагивали центральные его области (за исключением случая с двусторонними изменениями). При ПГ были обнаружены: перивентрикулярная атрофия у 6 (32%) чел., кортикальная и/или субкортикальная (в основном, верхнелатеральная)атрофия у 9 (47%) чел., смешанные изменения у 3 (16%) чел., без изменений 1 (5%) чел. При ЛГ: аномалия развития 1 (8%) чел, перивентрикулярная атрофия 6 (50%) чел., кортикальная и/или субкортикальная атрофия 2 (17%) чел., смешанные изменения 2 (17%) чел., без изменений 1 (8%) чел. То есть, две подгруппы раз-

личались, в основном, за счет большего количества больных с кортикальной и/или субкортикальной (верхнелатеральной) атрофией при ПГ.

У 23 (74%) больных основной клинической группы выявлены различные по форме и размеру полушарные ликворные кисты. У больных с ПГ относительно чаще выявлялись кисты конвекситальной (верхнелатеральной) локализации, сообщающиеся с субарахноидальным пространством, а с JIT — паравен-трикулярные или вентрикулярные.

В подгруппе с ПГ поражение было, в среднем, более обширным, чем в подгруппе с ЛГ, за счет отсутствия больных с грубым атрофическим процессом в правом полушарии при 6 (32%) таких поражений левого полушария.

Опираясь на эти данные, а также на результаты исследований других авторов (Molteni В. с соавт., 1987; Wiklund L.-M. с соавт., 1991; Niemann G. с со-авт., 1994; и др.), был сделан вывод о том, что нраво- и левополушарные поражения в этой группе различаются по срокам и генезу церебральной патологии за счет преобладания у больных с ПГ корково-подкорковой атрофии вследствие ишемических или геморрагических поражений, имевших место в более поздние сроки развития, чем у больных с Ж.

В дополнительной группе были обнаружены более разнообразные варианты КТ или МРТ-картины нарушений структуры головного мозга. У больных с последствиями черепно-мозговой травмы были выражены рубцово-глиозные, часто распространенные изменения в пораженном полушарии. В целом, несмотря на различный генез церебральной патологии, в дополнительной группе наблюдался меньший разброс морфологических изменений по их тяжести.

Результаты допплерографического исследования. В основной группе нарушения кровотока в интра- и экстракраниальных артериальных сосудах были выявлены практически у всех больных. В обеих подгруппах значительно преобладали нарушения кровотока в каротидной системе на стороне церебрального поражения. При более дифференцированном рассмотрении локализации нарушений кровотока в каротидной системе на стороне поражения выявлено их преобладание в бассейне средней мозговой артерии. При сравнении количества больных с локализацией нарушений артериального кровотока в бассейнах всех трех основных мозговых артерий на стороне поражения обнаружена их наименьшая представленность в бассейне задней мозговой артерии и наибольшая —в бассейне средней мозговой артерии.

Среди выявляемых паттернов нарушений кровотока в каротидной системе доминировали вазоконстрикторные (стенозирование магистральных и мозговых

артерий и повышение тонуса артериальных сосудов различного калибра). В большей степени это справедливо для нарушений, наблюдавшихся на стороне поражения.

Признаки венозной дисциркуляции были выявлены у 21 (70%) больного, также больше на стороне поражения. В отличие от артериальной системы, нарушения венозного оттока преобладали в вертебро-базилярном бассейне. В 9 (30%) случаях особенности кровотока позволяли предположить наличие аномалий развития сосудов головы и шеи: на стороне поражения у 8 (27%) больных, на противоположной стороне — у 1 (3%). У большинства больных отмечались также гемодинамические признаки негрубых нарушений регуляции церебрального кровообращения, заключавшихся в общей неустойчивости тонуса сосудов, повышенной лабильности при функциональных пробах и т.п.

При определении опытным врачом-рентгенологом локализации наибольших нарушений мозгового кровообращения только по данным ТКДГ (в отсутствие сведений латерализации патологии), они были отнесены на сторону поражения у 23 (77%) больных, из них к каротидному бассейну—у 19 (63%). При анализе полученных результатов выделяется группа больных (11 (37%) человек, 9 (30%) — с ПГ и 2 (20%) — с JIT), у которых артериальный кровоток был нарушен только в каротидном бассейне на стороне пораженного полушария.

В целом, транскраниальная допплерография оказалась высокоинформативным и диагностически ценным методом исследования мозгового кровообращения у больных с гемипаретической формой ДЦП. Поскольку во многих работах (Ito М. с соавт., 1981; Taudorf К., Vorstrup S., 1989; Bode Н., 1991; Niemann G. с соавт., 1994; Sugimoto Т. с соавг., 1995; и др.) было показано, что ведущей непосредственной причиной детского церебрального гемипареза и других форм ДЦП является сосудистое — ишемическое или, реже, геморрагическое — поражение, сделан вывод о том, что выявленные нарушения мозгового кровообращения играют важную роль в этиопатогенезе заболевания.

В дополнительной группе структура нарушений мозгового кровотока была несколько иной. Нарушения в сонных артериях отмечались только на стороне, противоположной пораженному полушарию, по мозговым артериям на стороне поражения—только в 2 (29%) случаях). Нарушения кровотока в бассейне средней мозговой артерии на стороне полушарного дефекта отмечались у 3 из 6 человек (50%), то есть, примерно так же часто, как и в основной группе. Венозная дисциркуляция выявлялась у 2 (33%) больных. Соотношение вазоконстрик-торных и вазодилатационных изменений в артериальных системах, питающих

головной мозг, в целом, также отличалась от таковой в основной группе: вазо-констрикгорные изменения и на стороне поражения, и на противоположной стороне отмечались одинаково часто. При определении опытным врачом-рентгенологом локализации наибольших нарушений мозгового кровообращения только по данным ТКДГ они были отнесены на сторону поражения у 4 (57%) больных, из них к каротидному бассейну—у 3 (43%).

Результаты психофизиологического исследования. Результаты дихотиче-ского теста показали, что независимо от латерализации поражения головного мозга у детей с гемипаретической формой ДЦП доминирующим по речевым функциям в большинстве случаев (в среднем — 75%) оказывалось условно ин-тактное полушарие: поражение левого полушария приводило к изменению знака функциональной асимметрии (доминантным по речи становилось правое), а поражение правого — к усилению роли левого в реализации вербальных функций. Участие пораженного полушария в восприятии вербальных стимулов у больных обеих подгрупп оказалось, по сравнению со здоровыми, значительно сниженным. Среднее значение количества ошибочных ответов (КО) в обеих подгруппах не отличалось от нормы (хотя в отдельных случаях испытуемые совершали много ошибок), что является хорошим подтверждением высоких компенсаторных возможностей и пластичности детского мозга в отношении вербальных функций.

При анализе результатов была выявлена зависимость между "эффектом правого уха" (ЭПУ) и КО в подгруппе с ПГ и разделение детей этой подгруппы еще на две подгруппы в соответствии с величинами этих коэффициентов. В подгруппу-а вошли дети, которые делали значительно меньше ошибок, чем здоровые, но при этом величина ЭПУ могла в несколько раз превышать нормативные данные, в подгруппе-б у детей большое количество ошибок сочеталось с очень маленькими ЭПУ, что, по-видимому, было связано с тем, что по той или иной причине не произошло достаточной компенсации дефекта (перехода части вербальных функций в интактное правое полушарие или внутриполушарной перестройки).

Результаты нейропсихологического исследования. В обеих подгруппах с ДЦП не было отмечено нейропсихологических синдромов, традиционно описываемых у больных с приобретенными унилатеральными мозговыми поражениями. Стертость, негрубость расстройств у этих больных сочетались с нарушениями ВПФ, нехарактерными для аналогичных поражений мозга у взрослых.

Особенно это проявлялось у больных с ЛГ, у которых часто выявлялись расстройства речевых функциональных систем, что соответствовало представлениям о том, что в детском возрасте речь, связанная преимущественно с наглядно-образным мышлением, в большей степени опирается на структуры правого, а не левого полушария (Лурия А.Р., Симерницкая Э.Г., 1975; Спмерницкая Э.Г., 1985 и др.). Более выраженные нарушения эмоционально-личностной сферы были также обнаружены в подгруппе с ЛГ и особенно отчетливо проявлялись у детей младшего возраста; к тому же, раннее поражение правого полушария тормозило у них формирование коммуникативных навыков. Косвенно это сказывалось на развитии речи и вербального интеллекта. У больных с ПГ речевые расстройства встречались чаще, чем при ЛГ, но носили негрубый характер и, зачастую, выявлялись лишь с помощью сенсибилизированных проб.

Не было обнаружено достоверных различий между средними показателями состояния ВПФ в подгруппах с ПГ и ЛГ, в целом, но структура и степень выраженности нарушений большинства ВПФ различались в зависимости от ла-терализации поражения. Так, в подгруппе больных с ЛГ достоверно сильнее были выражены нарушения зрительно-пространственной организации движений, зрительного гнозиса, сукцессивных функций, слуховой оперативной памяти, конструктивного мышления, функций активного внимания, а при ПГ — сте-реогнозиса при использовании паретичной руки, чтения и вербально-логического мышления. Сопоставление качественных особенностей нарушений ВПФ выявило различие между подгруппами в структуре расстройств, в частности, таких функциональных систем, как оптико-кинестетическая организация движений, конструктивная деятельность. Дефицитарность функций внимания обнаруживалась у больных с ДЦП независимо от стороны поражения, но была сильнее выражена у больных с ЛГ (иногда—с явлениями игнорирования левой половины пространства), однако грубых расстройств обнаружено не было.

У больных с ЛГ большее влияние на недостаточность ВПФ оказывали нейродинамические расстройства и расстройства регуляторных функций, а у больных с ПГ трудности при выполнении заданий возникали, в основном, за счет наличия парциальных расстройств ВПФ, таких как легкие нарушения кинестетических основ движения, нарушение стереогнозиса, недостаточный объем кратковременной слухо-речевой памяти, дислексия и дисграфия.

При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных возрастных группах оказалось, что у младших детей с ЛГ дефицитарность ВПФ была выражена значительно сильнее, чем при ПГ, в средней возрастной группе степень выражен-

ности нарушений ВПФ у больных двух подгрупп была примерно одинаковой, а в старшей группе более выраженные нарушения ВПФ были свойственны больным с ПГ. С учетом литературных данных, это позволяет обоснованно предполагать определенную детерминированную возрастную динамику выраженности дефицитарности ВПФ при раннем унилатеральном поражении головного мозга, которая заключается в постепенных относительных компенсации дефицита ВПФ у больных сЛГи его нарастании у больных с ПГ.

Несмотря на практически одинаковые интегральные оценки состояния ВПФ в обеих подгруппах и выявленную неблагоприятную возрастную динамику при ПГ, все же, в целом, поражение правого полушария приводит к более серьезным последствиям, чем левого: темп развития ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в раннем возрасте, а недостаточность социальной компетенции, эмоциональная неадекватность, импульсивность и слабость контроля в младшем возрасте приводят к тому, что в условиях существующих в настоящее время специальных учебных заведений часто таких детей переводят в коррекционные, а иногда и во вспомогательные классы, что не дает им возможности получить полноценное образование. К тому же, косвенным подтверждением предположения о более негативных последствиях Ж являются и результаты КТ/МРТ, демонстрирующие более обширные повреждения мозга при ПГ. То есть, менее выраженные правополушарные поражения приводят, в количественном отношении, к такой же выраженности расстройств ВПФ, что и более распространенные левополушарные.

Результаты ЭЭГ-исследования. Картина биоэлектрической активности головного мозга у больных обеих клинических груш отличалась выраженной индивидуальностью. У большинства больных основной группы сформированность доминирующих ритмов и ЭЭГ-реакций соответствовала возрасту, значительно же отставала от него только у одной больной с ПГ. Подгруппы различались за счет большей доли больных с умеренным отставанием картины ЭЭГ от возраста при Ж. При этом, практически не наблюдалось ЭЭГ, соответствующих представлениям об ЭЭГ-норме; преобладала умеренно или выраженно нарушенная биоэлектрическая активность с умеренной межполушарной асимметрией (без значительной разницы в подгруппах). Уровень активации был оценен как нормальный у большинства больных обеих подгрупп, однако при исследовании реактивности оказалось, что при Ж достоверно чаще встречались сниженные, а при ПГ—нормальные ЭЭГ-компоненты ориентировочных реакций.

Диффузные патологические изменения биоэлектрической активности на-

блюдались у подавляющего большинства пациентов; за исключением одной больной, эти изменения были расценены как умеренные. Разница между подгруппами обнаружилась при анализе устойчивых локальных изменений (выявляемых, как и диффузные, в большинстве случаев): при ПГ они были, в среднем, более выраженными, чем при ЛГ. Эти изменения почти у всех больных были латерализованы на стороне поражения мозга, чаще в центральных областях; преобладание снижения мощности электрогенеза и лабильности нейронов коры, отмечаемое в обеих подгруппах, было больше выражено при ПГ.

Пароксизмальная активность оказалась примерно одинаково выраженной в подгруппах. Преобладала полиморфная фокальная активность, умеренно выраженная или отчетливо проявляющаяся только при провоцирующих нагрузках. Наиболее устойчивый фокус чаще был локализован в центральных, височных и задних отделах пораженного полушария, совпадая с областью устойчивых локальных изменений или располагаясь кзади от нее.

У большинства больных в дополнительной группе сформированность основных ритмов и ЭЭГ-реакций соответствовала возрасту, лишь в одном случае ПГ умеренно отставала от него. Как и в основной группе, у этих больных не наблюдалось ЭЭГ, соответствующих представлениям об ЭЭГ-норме; преобладала умеренно или выраженно нарушенная биоэлектрическая активность с умеренной межполушарной асимметрией. Уровень активации был оценен как сниженный у большей части больных с ПГ; при исследовании реактивности сниженные ЭЭГ-компоненты ориентировочных реакций также чаще отмечались при ПГ.

Диффузные патологические изменения наблюдались у всех больных и были расценены как умеренные. Разница между подгруппами обнаружилась при анализе устойчивых локальных изменений (выявляемых у большинства больных): при ЛГ они были, в среднем, более выраженными, чем при ПГ. Эти изменения у всех, кроме одного, больных были латерализованы на стороне поражения, чаще в центральных и задних областях; преобладало снижение мощности электрогенеза и лабильности нейронов коры. Пароксизмальная активность оказалась несколько более выраженной при ПГ. Преобладала полиморфная активность различных локализации и распространенности, умеренно выраженная или отчетливо проявляющаяся только при провоцирующих нагрузках.

Анализ этих данных позволяет говорить о том, что большое значение в раннем возрасте правого полушария для развития церебральных функциональных систем косвенно подтверждается электроэнцефалографическими данными.

Сопоставление и сравнительный анализ результатов исследований у больных с ДЦП. Относительно большая тяжесть правостороннего гемипареза за счет более выраженного нарушения функции руки удовлетворительно не объясняется существующей в норме морфо-функциональной асимметрией пирамидной системы человека, но результаты нейровизуализационных исследований объясняют эти факты асимметрией патологической: право- и левополушар-ные поражения при гемипаретической форме ДЦП различаются по структуре и объему морфологических изменений в мозге.

Выявлено, что в подгруппе с ПГ сила в паретичной руке отрицательно, а общая степень выраженности пирамидной недостаточности (8) в паретичных руке и ноге—положительно связаны со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии. В подгруппе с ЛГ также сила в паретичной руке отрицательно, а Б — положительно связаны со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии. То есть, чем больше морфологический дефект пораженного полушария, тем выраженнее моторный дефицит в паретичных конечностях.

Преобладание вазоконстрикгорных (в том числе, стенозирующих) изменений артериальных сосудов в каротидной системе на стороне пораженного полушария, больше выраженное в группе больных с ПГ, соответствует морфологической картине патологии — очаги деструкции локализованы, преимущественно, в каротидном бассейне. К тому же, в описанной выше группе больных с ПГ, у которых артериальный кровоток был нарушен только в каротидном бассейне на стороне пораженного полушария, чаще встречались высокие значения Б и низкая сила в паретичной руке. Учитывая это, а также роль сосудистой патологии в этиопатогенезе гемипаретической формы ДЦП и характерную для последствий ишемического поражения форму и локализацию очагов атрофии у части больных, можно предположить, что различия в клинической и морфологической картине при ЛГ и ПГ, во многом, обусловлены (и, конечно, взаимообусловлены) различиями в частоте и структуре патологии сосудов.

Оказалось также, что у больных с ЛГ отдельные нейропсихологические показатели состояния ВПФ связаны с неврологическими показателями, характеризующими степень выраженности центральной пирамидной недостаточности и функциональные возможности паретичной руки. У больных с ПГ такие же связи обнаружены между состоянием различных ВПФ и нарушением функции ноги. Нарушения различных видов праксиса, речевых функций, способностей к выполнению счетных операций и аналитико-синтетической деятельности были

выражены тем отчетливее, чем больше выражен был эпилептический синдром, что значительнее проявлялось в подгруппе с ЛГ.

Показатели состояния ВПФ у больных основной клинической группы не зависели от степени выраженности атрофии полушария и от того, была ли это корково-подкорковая или перивентрикулярная атрофия, а также от локализации поражения по парасапптальной оси. При этом, сопоставление результатов ней-ропсихологического и КТ/МРТ исследований у больных дополнительной группы показало, что выявленные нарушения ВПФ в большей степени, чем в основной группе, зависят от внутриполушарной локализации мозгового повреждения. Отсутствие у больных с ДЦП обеих подгрупп связи интегральных показателей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии демонстрирует высокие компенсаторные возможности развивающегося мозга, а с корково-подкорковой или перивентрикулярной локализацией — иллюстрирует функциональную равнозначность первичной (собственно корковой) и вторичной (за счет нарушенных вертикальных связей) дефицитарности коры при ранних поражениях. Косвенно, это свидетельствует также о страдании всего полушария, как и тот факт, что показатели состояния ВПФ не зависели от локализации поражения по парасагитталыюй оси.

В ходе анализа у больных основной группы с ПГ обнаружена прямая зависимость между абсолютной величиной ЭПУ и степенью выраженностью атрофии в пораженном полушарии, т.е. чем больше была выраженность атрофии церебральных структур, тем более проявлялся "эффект правого уха". Оказалось также, что при ПГ абсолютная величина ЭПУ больше у тех больных, у которых обнаруживались большие нарушения кинестетических основ движения иа-ретичной руки, а при ЛГ имела место положительная связь абсолютной величины ЭПУ со степенью выраженности нарушений чтения, счета, способностей к рисованию и решению задач. Достоверной взаимосвязи между неврологическими критериями пирамидной недостаточности и результатами дихотического теста не обнаружено; отмечено только, что у больных с большой абсолютной величиной ЭПУ чаще выявлялся экстрапирамидный компонент двигательных нарушений.

Кроме того, в обеих подгруппах была обнаружена прямая связь степени выраженности эпилептического синдрома со степенью выраженности нарушения электрической активности, в целом, и парокснзмальной активности (при ПГ — и с распространенностью последней), а также обратная связь с уровнем активации и реактивностью. Все эти связи однонаправленные по своей физиоло-

гической сути: чем выше электроэнцефалографические показатели функционального состояния головного мозга, тем лучше состояние ВПФ.

Описанная выше большая выраженность устойчивых локальных изменений на ЭЭГ при ПГ хорошо соответствует различиям в клинической и морфологической картине патологии больных с ПГ и Ж. Результаты клинико-элекгроэцефалографических сопоставлений подтверждают также некоторые выводы, сделанные в ходе сопоставлений клинико-психологических: в обоих случаях у больных с ПГ выявляются более многочисленные связи между параклиническими показателями, характеризующими функциональное состояние мозга и степенью нарушения двигательной функции паретичной ноги, а при Ж — со степенью нарушения двигательной функции паретичной руки и менее — ноги. Полученные результаты демонстрируют и относительно высокую степень соответствия клинической и ЭЭГ-картины эпилептических нарушений в обследованной группе больных.

В целом, результаты исследования также показали, что при обследовании больных с гемипарезами прогностическое значение имеет не какой-либо один рассматриваемый фактор, обуславливающий последствия мозгового поражения (например, возраст или сторона поражения), а их совокупность, что необходимо учитывать в каждом отдельном случае.

Выводы.

1. Больные с правосторонним и левосторонним вариантами гемипаретической формы ДЦП существенно различаются по преобладающим этиопатогенезу, локализации и объему мозгового поражения, а также по его последствиям для развития церебральных функций.

2. У больных с правосторонним гемипарезом большее значение имеет корко-во-подкорковая атрофия полушария большого мозга вследствие ишемических или геморрагических поражений, имевших место в более поздние сроки развития, чем у больных с левосторонним гемипарезом. При этом, дефекты левого полушария, в среднем, больше по объему, нежели дефекты правого, за счет чаще встречающихся грубых изменений.

3. Различия в преобладающей морфологической картине патологии при право- и левосторонних вариантах заболевания, во многом, обусловлены и взаимообусловлены различиями в частоте и структуре патологии сосудов и клинически выражаются в большей тяжести правостороннего гемипареза за счет большего нарушения двигательной функции руки. При этом, чем больше

морфологический дефект пораженного полушария, тем выраженнее моторный дефицит в паретичных конечностях.

4. Транскраниальная допплерография является высокоинформативным и диагностически ценным методом исследования мозгового кровообращения у больных с гемипаретической формой ДЦП. Среди допплеровских паттернов преобладают различного характера вазоконстрикторные изменения артериальных сосудов в каротидной системе на стороне пораженного полушария, сочетающиеся с венозной дисциркуляцией, больше выраженной в вертебро-базилярном бассейне.

5. У больных с гемипаретической формой ДЦП по речевым функциям в большинстве случаев доминирует условно интактное полушарие независимо от стороны мозгового повреждения. Степень выраженности доминирования у детей и подростков с этой патологией, в среднем, более чем в 2 раза превышает таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария она прямо зависит от объема его морфологического дефекта: чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внутриполушарные перестройки и большую — межполушарный перенос.

6. Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП, по сравнению с больными с постнатальными поражениями, независимо от латерализации приводит к более диффузным нарушениям высших психических функций вследствие более глубокого нарушения их развития. Существенной в количественном отношении разницы в их дефиците при поражении правого или левого полушария не наблюдается, но структура и выраженность нарушений различны. Раннее поражение правого полушария у больных с гемипаретической формой ДЦП оказывает большее негативное влияние на темп развития высших психических функций, приводит к более выраженным нарушениям нейродина-мических и регуляторных процессов высшей психической деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невербальных функций, а раннее поражение левого полушария приводит к более выраженным парциальным нарушениям высших психических функций и проявляющейся с возрастом дефици-тарности вербально-логического мышления. В случае постнатального поражения дефект левого полушария оказывает значительно большее негативное влияние на общее состояние высших психических функций, чем дефект правого, которое приводит к нарушениям преимущественно невербальных функций.

7. В отличие от больных с постнатальными поражениями мозга, у больных с гемипаретической формой ДЦП общее состояние высших психических функций существенно не зависит от степени выраженности атрофии в пораженном полушарии и от ее корково-подкоркового или перивентрикулярного расположения вследствие реализации высоких компенсаторных возможностей развивающегося мозга и, одновременно, вторичной дефицитарности церебральных функций. При этом, степень выраженности нарушений высших психических функций прямо связана со степенью выраженности нарушения двигательных функций: при левополушарном поражении — в ноге, а при правополушарном — в руке. Клинически выраженный эпилептический синдром отрицательно влияет на развитие и общее состояние высших психических функций.

8. В электроэнцефалографической картине церебральной патологии у больных с гемипаретической формой ДЦП находят отражение основные различия право- и левосторонних вариантов заболевания и более частое, чем в случае приобретенной патологии, отставание в развитии церебральных функций. Выраженность нарушений электрической активности головного мозга прямо связана: при левополушарном поражении — со степенью выраженности нарушения двигательных функций в ноге, при правополушарном — в руке и, менее, ноге и в обоих случаях — с клинической выраженностью эпилептического синдрома и с общей выраженностью нарушений высших психических функций.

Практические рекомендации.

1. Методологически целесообразно рассматривать ДЦП (в частности, гемипа-ретическую его форму) как вариант цереброорганического синдрома с двигательными нарушениями. При этом необходимо учитывать, что последние могут быть наиболее заметными, но не самыми значимыми симптомами церебральной патологии у больных с ДЦП.

2. При планировании абилитационных программ у больных с гемипаретической формой ДЦП нужно учитывать как групповые (для право- и левосторонних вариантов этой патологии) так и индивидуальные различия в этиопатоге-незе, локализации и объеме мозгового поражения, а также в его последствиях для развития церебральных функций.

3. Транскраниальная допплерография может быть рекомендована для широкого использования у больных с гемипаретической формой ДЦП с целью вы-

явления нарушений мозгового кровообращения, аномалий развития церебральных сосудов и, в ряде случаев, уточнения этиопатогенеза заболевания. В диагностически трудных случаях отсутствие нарушений мозгового кровообращения в каротидном бассейне на стороне предполагаемого поражения делает диагноз гемипаретической формы ДЦП относительно менее вероятным.

4. При осуществлении нейропедагогических мероприятий при поражении левого полушария основное внимание необходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, а при поражении правого полушария — учитывать наличие нейродинамических расстройств и расстройств регуляторных функций, с этой целью осуществлять стимулирующую и организующую помощь, особенно — при работе с детьми младшего возраста.

5. Используемая в работе процедура дихотического прослушивания может применяться у больных с ДЦП: в случае правополушарного поражения — для прогнозирования степени выраженности нарушений ВПФ, связанных со сложными интеллектуальными функциями, а в случае левополушарного поражения — для неинвазивного ориентировочного определения степени выраженности атрофии левого полушария, а также, во многих случаях, для дифференциации патологической леворукости от наследственной.

6. В совокупности, полученные в работе данные могут быть использованы для детального прогноза церебральной дисфункции у больных с гемипаретической формой ДЦП в связи с задачами восстановительного лечения и (ре)абилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Перспективные направления в использовании компьютерной техники для анализа электрической активности мозга. // Первая научная конференция "Перспективные методы функциональной диагностики": Тезисы докладов. Алтайский диагностический центр, 20-21 октября 1994 г. — Барнаул, 1994. — С. 49-50.

2. О диагностической ценности и особенностях транскраниальной допплерографии при гемипаретической форме детского церебрального паралича. // Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики: Материалы I республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике 8-10 октября 1996 г. — М., 1996. — С. 99. (В соавт. с Н.И.Ананьевой).

3. Клинико-нейропсихологические соотношения у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича. // Актуальные вопросы клиники, диагности-

ки и лечения: Тезисы докладов научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии 7-8 апреля 1997 года. — СПб., 1997. — С.49. (В соавт. с М.В.Катышевой).

4. Клинико-нейропсихологический анализ последствий ранних унилатеральных поражений головного мозга (на модели гемипаретической формы ДЦП). //1 Международная конференция памяти А.Р.Лурии [24-26 сентября 1997 г.]: Тезисы докладов. — М., 1997. — С.18. (В соавт. с М.В.Кагышевой).

5. Особенности клинической и нейропсихологической картины последствий унилатеральных поражений головного мозга на различных сроках развития ребенка в зависимости от стороны и времени повреждения. // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии: Сборник трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию клиники нервных болезней имени М.И.Аствацатурова Военно-Медицинской академии [19-21 ноября 1997 г.]. — СПб., 1997. —№47. (В соавт. с М.В.Катышевой).

6. Значение комплексного нейропсихолошческого исследования ВПФ у детей с ре-зидуальной органической патологией. // Психология и практика: Ежегодник Российского Психологического Общества. — Ярославль, 1998. — Т. 4, Вып. 2. — С. 266-267. (В соавт. с М.В.Катышевой).

7. Многомерное клинико-нейропсихологическое исследование высших психических функций у детей с церебральными гемипарезами. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1998. — № 2. — С. 45-52. (В соавт. с М.В.Катышевой).

8. Некоторые клинико-морфо-психофизиологические сопоставления при исследовании доминантности полушарий по речи у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича. // Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии: Сборник научных трудов первого конгресса неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов Юга России [1517 апреля 1998 г.]. — Ставрополь, 1998. — Т. 2: Проблемы пограничной психиатрии, психотерапии и клинической психологии. — С. 40-44. (В соавт. с М.В.Катышевой).

9. Некоторые медицинские и психосоциальные аспекты (ре)абилитации детей с ре-зидуальной органической патологией мозга. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1998. — № 2-3. — № 2, раздел 12, подраздел 28, стр. 108. (Сборник тезисов...) (В соавт. с М.В.Катышевой).

10. Об особенностях доминирования полушарий по речи у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации, 16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород: Материалы съезда. —

СПб, 1998. — С. 217. (В соавт. с М.В.Катышевой).

11. Электроэнцефалографическое исследование здоровых школьников. // Актуальные вопросы диагностики и лечения. Вып. 2. — Казань, 1998. — С. 28.

12. Neurological and Neuropsychological Investigation of Children with Unilateral Brain Lesions. // Brain and Development. — 1998. — V. 20., N. 6. (УШ Int. Child Nurology Congress, Ljubljana [Slovenia], September 13-17, 1998. Abstracts.). — P. . (Co. with M.V.Katisheva).

13. Возрастная динамика состояния высших психических функций у детей с ранним унилатеральным поражением головного мозга. И Сибирский психологический журнал. — 1999. — Вып. 10. — С. 27-33. (В соавт. с М.В.Катышевой).

14. Клинико-психологический анализ проблем, возникающих в школе у детей с це-реброорганическим синдромом: четыре наблюдения. // Дефектология. — 1999. — № 4. — С. 5-3 . (В соавт. с М.В.Катышевой, Л.Н.Никитиной).