Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Возрастная динамика биоэлектрической активности головного мозга у детей со спастическими формами церебральных параличей

На правах рукописи

БЕЛОУСОВ ВИТАЛИЙ ЮРЬЕВИЧ

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Пермь - 2010

004601295

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Б.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «КГМА Росздрава») Бейн Борис Николаевич

Кандидат медицинских наук, (Обособленное подразделение ООО

«МедицинаАльфаСтрахование» г. Пермь) Рахимова Ольга Валентиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «» ►¿■¿4-ь/ 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Алексаировн,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Детские церебральные параличи (ДЦП) относятся к числу довольно распространенных заболеваний, приводящих к той или иной степени выраженности детской инвалидности (Бадалян JI.0 и Соавт, 1988; Семенова К.А., 1999; Бронников В.А. 2005). В последние годы тенденции к снижению заболеваемости ДЦП не отмечается, заболеваемость которой во всех странах мира занимает одно из ведущих мест в структуре хронических болезней детей, составляя от 1,7 до 7 на 1000 человек детского населения (Семенова К.А., 2008; Grant А., 1992; Westbom L. et al, 2007; Clark S.E., 2008; Smith L. et al., 2008, Yokochi K„ 2009).

При ДЦП в основном поражается система регуляции движений, однако им сопутствуют различные когнитивные и психоречевые расстройства, симптоматические эпилепсии, нарушение ликвородинамики, вегетативная дисфункция (Ермоленко H.A., 2000; Белоусова Е.Д., 2003; Шпрах В.В. и соавт. 2007; Петрушанская К.А., Ви-тензон A.C., 2009). Первостепенное значение в их патогенезе приобретают дисфункции неспецифических систем мозга, интегрирующие сложные регуляторные и адаптационно-компенсаторные процессы в организме в целом (Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003). В связи с этим важны исследования структурно-функциональной организации нервной системы у больных ДЦП, состояние надсегментарных неспецифических систем головного мозга, степень зрелости корковых структур (Кравцов Ю.И., Бронников В.А., 2005).

Электроэнцефалография способствует оценке состояния биоэлектрической активности (БЭА) коры головного мозга, корково-корковых и корково-подкорковых взаимоотношений (Благосклонова Н.К., Новикова JI.A., 1994; Зенков JI.P., Ронкин, М.А., 2004; Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2004). В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме ДЦП, отражены изменения коркового электрогенеза, обусловленные задержкой развития головного мозга, процессами гиперсинхронизации, эпилеп-тизации и дизрегуляции стволовых и диэнцефальных структур (Преображенская И.Г., 1994; Шейнкман О.Г., 2000; Кравцов Ю.И., Бронников В.А., 2001; McCormick А., 2007).

Однако остались недостаточно исследованными возрастные аспекты формирования БЭА в хронической резидуальной стадии ДЦП. Не уточнено влияние характера двигательных нарушений и времени приобретения основных двигательных навыков на корковую ритмику, корково-подкорковые и межполушарные взаимоотношения.

Исходя из актуальности поставленных вопросов, нами определены основные направления, целевая установка и комплекс задач исследования.

Цель исследования. Исследовать возрастные аспекты формирования корковой ритмики у детей со спастическими формами церебральных параличей в поздней ре-зидуальной стадии в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать динамику психомоторного и речевого развития детей со спастическими формами церебральных параличей во взаимосвязи с корковой ритмикой в возрастном аспекте по данным электроэнцефалографии.

2. Определить место эпилептических припадков и выявить особенности эпилепто-генеза при спастических формах ДЦП с учетом тяжести основных клинических проявлений и длительности заболевания.

3. Уточнить общие закономерности формирования корково-подкорковых взаимоотношений в зависимости от тяжести клинических проявлений церебральных параличей у детей по мере их роста.

4. Выделить прогностически благоприятные и неблагоприятные для социально-реабилитационного процесса функциональные сдвиги в электрогенезе больных спастическими формами ДЦП в процессе их взросления.

Научная новизна исследования. Основываясь на результатах лонгитюдного исследования, впервые показаны возрастные особенности формирования БЭА головного мозга у пациентов со спастическими формами ДЦП в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений, особенностей эпилептических припадков и социальных исходов. Охарактеризована динамика локальных и эпилептиформных изменений по мере роста больных в зависимости от характера двигательных нарушений. Доказано, что по мере взросления у детей со спастическими формами ДЦП происходит увеличение частотных параметров альфа-ритма, амплитудные же характеристики имеют разнонаправленную динамику в зависимости от возраста ребенка.

По данным реакции активации установлено, что на ее реактивность влияют состояние зрелости корковых структур, активность ретикулярной формации среднего

мозга, амплитудные показатели альфа-ритма. Выявлена недостаточная реактивность у детей с церебральными параличами при гипервентиляции, обусловленная с одной стороны состоянием корково-подкорковых взаимоотношений, а с другой - выраженностью двигательных дисфункций. Показано, что степень вовлечения неспецифических срединных структур при гипервентиляции определяется не столько выраженностью изменений, сколько их стойкостью и временем восстановления БЭА после проведения пробы.

Практическая значимость. В работе показана роль компьютерной электроэнцефалографии у больных спастическими формами ДЦП в поздней резидуальной стадии. Определены этапы формирования коркового электрогенеза в зависимости от тяжести и латерализации двигательных нарушений. Выявленные в процессе проспективного исследования клинические и нейрофизиологические особенности развития спастических форм ДЦП способствуют повышению эффективности патогенетически обоснованных лечебно-реабилитационных мероприятий, разработке подходов к прогнозированию различных клинических проявлений заболевания на поздних этапах онтогенеза. Выделенные факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза социального и двигательного развития дают возможность уже в дошкольном возрасте планировать программу реабилитации, комплекс долговременных психолого-педагогических мероприятий в период школьного обучения, определять реабилитационный потенциал ребенка. Клинико-электроэнцефалографические корреляты при наличии эпилептических пароксизмов определяют различную тактику реабилитационных мероприятий и медикаментозного лечения у детей со спастическими формами ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общим нейрофизиологическим феноменом характерным для всех спастических форм ДЦП является задержка формирования альфа-ритма и недостаточная реактивность при функциональных нагрузках. По мере взросления происходит созревание альфа-ритма, нарастают его частотные и амплитудные характеристики, увеличивается реактивность при функциональных пробах.

2. Биоэлектрическая активность у детей со спастическими формами ДЦП зависит от локализации поражения с недостаточностью активирующих систем мозга у

детей с гемипарезами справа и синхронизирующих с гемипарезами слева; при спастической диплегии синхронизация неспецифических систем повышается. С возрастом у детей с ДЦП происходит трансформация ЭЭГ, обусловленная нормализацией корково-подкорковых взаимоотношений в фоновой записи и при функциональных пробах.

3. По мере взросления происходит увеличение частотных характеристик а-ритма, нарастают реактивные сдвиги при функциональных пробах, что является благоприятным прогностическим показателем социально-реабилитационного исхода. Отсутствие альфа-ритма в дошкольном периоде и более позднее становление его амплитудно-частотных характеристик в школьном возрасте прогностически неблагоприятно и свидетельствует о низком реабилитационном потенциале детей со спастическими формами церебрального паралича.

Связь задач исследования с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (ректор - ЗДН РФ, профессор И.П. Корюкина) на кафедре неврологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - ЗДН РФ, профессор Ю.И.Кравцов). Работа включена в план НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» в 2006-2010 г. (регистрационный номер 0120.0В00816).

Личный автора вклад в выполнение работы. Автором проведены все клинико-анамнестические обследования больных, 70,9% исследований ЭЭГ пациентов со спастическими формами церебральных параличей и 100% здоровых детей, входивших в контрольную группу, лично разработан дизайн исследования. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику КГАУ СОН «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» г. Березники Пермского края (директор к.м.н. H.A. Абрамова), отделения функциональной диагностики ГУЗ КПБ №4 г. Березники Пермского края (главный врач И.Б. Мельников), отделения функциональной диагностики МУ «Детская больница» г. Березники Пермского края (главный врач В.В. Костенкова),

включены в учебный процесс кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-координационного Совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФКП и ППС «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния у детей», (г. Пермь, 25 ноября 2005г.); Краевой конференции «Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия при организации реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья на муниципальном уровне» (г. Березники, 10 декабря 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из них -в рекомендованном ВАК РФ издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах (текстовая часть - 131 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 123 работы отечественных авторов и 92 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Для выполнения поставленных задач нами осуществлено лонгитюдное исследование 118 пациентов со спастическими формами ДЦП в возрасте от 4 до 17 лет, среди них 61 (51,7%) мальчик и 57 (48,3%) девочек. С гемипаретической формой наблюдалось 53 пациента (28 с гемипарезом слева и 25 с гемипарезом справа), со спастической диплегией - 65 пациентов. В зависимости от топики поражения и тяжести двигательных нарушений пациенты были разделены на 4 группы. Группу наблюдений Id составили 25 пациентов с гемипарезом справа, группу Is - 28 детей с гемипарезом слева. В группу наблюдений II вошло 37 больных спастической диплегией (СД), у которых срок формирования навыка ходьбы составил от 22 до 48 месяцев. В группу Ш вошло 28 детей с тяжелой СД, из которых 17 (60,7%) освоили самостоятельную ходьбу после 48 месяцев жизни, 3 (10,7%) передвигались с помощью вспомогательных средств, а 8 (28,6%) не освоили навык совсем. Все дети находились на лечении в КГАУ СОН РЦДПОВ г. Березники в течение 1996-2008 годов.

В контрольную группу вошло 80 ЭЭГ, проведенные 80 здоровым детям, разделенным так же по возрасту на 4 периода - по 20 в каждом возрастном периоде.

Применялись следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестическое и неврологическое обследование больных ДЦП. Основные клинические синдромы сопоставлялись с показателями БЭА головного мозга. Степень двигательных нарушений определялась по срокам формирования навыков самостоятельного сидения и ходьбы. Речевое развитие характеризовалось по срокам формирования фразовой речи. При задержке становления речи речевые нарушения классифицировались в соответствии с рекомендациями Р.Б. Левиной (2006). При наличии эпилептических припадков учитывалось наличие генерализованной, парциальной эпилепсии, а так же специфических синдромов, куда входили фебриль-ные судороги, припадки, спровоцированные действием различных факторов (например, перегреванием), а так же единичные неспровоцированные припадки частотой реже раза в 4-5 лет (Петрухин A.C., 2000). В клинической картине учитывались социальные исходы по возможности обучения в школе (Шипицина JI.M., Мамайчук И.И., 2001, Бронников В.А., 2005). Пациенты подразделены на обучавшихся в массовой школе, обучавшихся в адаптивной школе или на дому по общеобразовательной программе с неполным набором школьных предметов, обучавшихся в коррекцион-ной школе VIII вида и необучаемых детей.

2. Исследование биоэлектрической активности мозга проводилось методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), на аппарате "МБН-16" (г. Москва) с применением компьютерной программы "Нейрокартограф" (версия 4.52).

Запись производилась в затемнённой экранированной кабине в положении лёжа с закрытыми глазами в утренние часы, по международной схеме "10-20" в монополярных отведениях со спаренными ушными электродами в качестве референтного. Запись проводилась с постоянной времени 0,1 сек, режекторным фильтром 50 Гц, фильтром низких частот 0,5 Гц, фильтром высоких частот 35 Гц, частотой квантования 200 Гц. Исследование осуществлялось по стандартному протоколу, включающему в себя запись фоновой активности, реакции активации, в процессе ритмической фотостимуляции в диапазоне частот от 2 до 12 Гц и гипервентиляции продолжительностью 3 минуты с восстановлением после нее в течение 1-3 минут.

При визуальном анализе оценивали тип ЭЭГ по классификации H.JI. Горбачевской (2000), анализ региональной медленноволновой активности, наличие эпилепти-

формной активности генерализованного или регионального характера (Мухин К.Ю., 2004). При компьютерной ЭЭГ проводили анализ фоновой спектральной мощности в диапазонах частот от 2 до 30 Гц (Иванов Л.Б., 2004; Бронников В.А., 2005), соотношение спектральной мощности в диапазоне частот от 6 до 13 Гц (Горбачевская H.JL, 2000; Бронников В.А., 2005), частотно-спектральные характеристики альфа-ритма (Иванов Л.Б., 2004). При реакции активации (РА) оценивали реактивность по параметрам суммарной мощности (СмМ) а-ритма при открывании глаз и коэффициенту депрессии (КД). При анализе ритмической фотостимуляции (РФС) учитывали минимальную и максимальную частоту усвоения ритма, а так же распределяли усвоение ритма на диапазоны медленных ритмов от 2 до 7 Гц, широкий диапазон включавший медленные и быстрые ритмы от 2 до 12 Гц и диапазон быстрых ритмов от 8 до 12 Гц (Мухин К.Ю., 2004). При гипервентиляционной пробе (ГВП) вычислялись значения суммарной спектральной мощности (СМ) БЭА, коэффициент синхронизации (КС) и время восстановления.

Для оценки возрастной динамики наблюдения распределялись на четыре возрастных периода: дошкольный (4-7 лет), младший школьный (8-10 лет), средний (11-13 лет) и старший школьный возраст (14-17 лет). На протяжении всех представленных периодов обследование осуществлено 61 пациенту (51,7%), трех периодов обследовано - 26 детей (22%), двух периодов - 29 больных (24,6%) и однократно - два ребенка (1,7%). На протяжении одного возрастного периода пациент мог быть обследован однократно, со сроком между исследованиями в различных периодах не менее

I года. Сравнение ЭЭГ больных ДЦП производили с контрольной группой и между основными группами пациентов. В возрастном аспекте сравнивали ЭЭГ внутри групп в разные возрастные периоды.

Анализ полученных результатов осуществлялся с помощью традиционных методов непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни, Уил-коксона, углового преобразования Фишера в пакете программ STATISTICA 6.0 и Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

В группу детей с гемипарезами справа вошли 25 пациентов -14 мальчиков (56%) и

II девочек (44%). В дошкольном возрасте обследование проведено 20 пациентам, в младшем школьном - 24, в среднем и старшем школьном возрасте - 22. В группу детей с гемипарезами слева вошло 28 больных, среди которых 18 мальчиков (64,3%) и

10 девочек (35,7%). В дошкольном и младшем школьном возрасте обследовано 12, в среднем школьном возрасте 24 и старшем школьном возрасте 25 детей. Все дети с гемипарезами освоили навыки самостоятельного сидения до 12 месяцев, ходьбы до 19 месяцев, а фразовая речь сформировалась до 3-х лет. У детей с гемипарезами справа в дошкольном возрасте эпилептические припадки встречались в 25% наблюдений, в среднем и старшем школьном возрасте в 27,3%. Эпилептические припадки в дошкольном периоде имели место в 16,7% наблюдений, в младшем школьном в 25%, в старшем школьном периоде в 36%, что обусловлено их более поздним дебютом. В клинической картине пароксизмов доминировали парциальные эпилептические припадки лобной и височной локализации. Пациенты с гемипарезами справа в большинстве наблюдений (до 70%) обучались в массовой школе, больные с гемипарезами слева в коррекционной (41,7%).

В группе пациентов с легкой спастической диплегией обследовано 37 детей, 14 мальчиков и 23 девочки. В дошкольном периоде обследовано 22 пациента, в младшем школьном возрасте 36, в среднем школьном возрасте 35 детей и в старшем школьном возрасте 26. Навык сидения в данной группе пациентов освоен до 18 месяцев, а ходьбы до 4 лет. В дошкольном возрасте фразовая речь сформировалась у 81,8% пациентов. У 18,2% пациентов, не имевших фразовой речи к 4-7 годам, это обусловлено системным недоразвитием 1-П уровня. В 8-10 лет фразовая речь отсутствовала у 16,7% пациентов, у остальных пациентов сформировалась в 32,9±8,88 месяцев. В среднем школьном возрасте фразовая речь появилась в 34,4+7,99 месяцев, у 20% детей отсутствовала. В старшем школьном возрасте не говорили фразами 23% больных. Эпилептические припадки в группе пациентов с легкой СД в дошкольном периоде встречались у 36,4% пациентов, в младшем школьном возрасте у 38,9% больных, в возрасте 11-13 лет пароксизмы имели место в клинической картине заболевания у 42,8% детей, в 14-17 лет у 26,9% пациентов. Из пациентов обследованных в различные периоды 26,9-45,5% обучались в адаптивной школе, 9,0-30,8% в массовой, 16,7-23,1% признаны необучаемыми.

В группе тяжелой СД в исследовании участвовало 28 пациентов, 15 мальчиков (53,6%) и 13 девочек (46,4%). В дошкольном, младшем и среднем школьном периодах обследовано по 26 пациентов, в старшем школьном возрасте - 24. До 4 лет навык самостоятельной ходьбы не был освоен ни одним пациентом. Из обследованных в дошкольном периоде детей данной группы на момент исследования самостоятельно

не передвигался. В возрасте 8-10 лет самостоятельно передвигались 23,1% детей, в 11-13 лет - половина больных, а в 14-17 лет - 58,3%. У всех пациентов данной группы имелся тот или иной характер речевых нарушений. Фразовая речь сформировалась в дошкольном возрасте у 46,2% пациентов (в 38,0±13,16 месяцев, р<0,01 в сравнении с детьми с гемипарезами), в младшем школьном возрасте у 65,4% (в 37,6+ 11,71 месяцев). Среди детей обследованных в 11-13 лет речевые нарушения в виде недоразвития речи 1-П уровня регистрировались в 26,9% наблюдений, а в 14-17 лет в 20,8%, которые сочетались с выраженными и умеренными когнитивными нарушениями. Ни один ребенок с тяжелой спастической диплегией не посещал массовую школу, а преобладали пациенты признанные необучаемыми (в 37,5-46,2% в различных возрастных периодах).

Результаты электроэнцефалографического исследования

У детей с гемипарезами слева и справа и с легкой СД в дошкольном возрасте доминировал дезорганизованный с присутствием а-ритма тип ЭЭГ, регистрировавшийся в 91,7%, 80% (р<0,001) и 54,6% (р<0,05) соответственно. К подростковому периоду, вследствие трансформации ЭЭГ, нарастало количество пациентов с организованным типом, который у детей с гемипарезами справа и легкой СД становится доминирующим (45,5%, р<0,05 и 38,5%, р<0,01), у больных же с гемипарезами слева сохранялось преобладание дезорганизованного с а-ритмом типа ЭЭГ (44%). У дошкольников с тяжелой СД в наибольшем числе наблюдений регистрировались дезорганизованный без а-ритма и гиперсинхронный типы ЭЭГ (42,3% и 34,6%, р<0,001), то есть типы ЭЭГ, где а-ритм не определялся. У подростков с тяжелой СД преобладающим становился дезорганизованный с а-ритмом тип ЭЭГ встречавшийся в половине наблюдений.

Региональная медленноволновая активность регистрировалось у детей с гемипарезами справа в 36,4-62,5%, в 44-58,3% наблюдений с гемипарезами слева в различные периоды детства, с наибольшей частотой в младшем школьном возрасте, более чем в 80% носившая характер продолженного замедления БЭА.

Среди больных спастическими формами ДЦП эпилептиформная активность регистрировалась в различные периоды детства в 11,3-32,5% с наибольшим количеством в дошкольном возрасте, наименьшем - в старшем школьном возрасте. В дошкольном возрасте генерализованная эпилептиформная активность превалировала в группе пациентов с тяжелой спастической диплегией (54,5%, р<0,01), у больных с легкой СД

эпилептиформные изменения носили региональный характер в 83,3%, а с гемипаре-зами в 100% (р<0,001). У детей со спастической диплегией тяжелой степени после 10 лет, а спастической диплегией легкой степени после 13 лет эпилептиформные изменения не встречались. У больных с гемипарезами справа после 10 лет частота эпи-лептиформных изменений сокращалась в 2 раза (с 37,5% до 18,2%). У пациентов с гемипарезами слева увеличение эпилептиформных изменений с 16,7% в дошкольном до 28% в подростковом возрасте сопровождалось нарастанием частоты встречаемости припадков с 16,7% до 36% (соответственно). Наличие эпилептиформных разрядов без эпилептических припадков наиболее часто выявлялось в дошкольном возрасте (в 16,7%-25%), преимущественно у детей с гемипарезами справа, не зарегистрированные ни в одном наблюдении после 10 лет жизни.

При анализе спектральной мощности у пациентов с гемипарезами справа дошкольного возраста в медленноволновом спектре частот 2-6 Гц достоверных различий с контрольной группой не получено, а у больных с гемипарезами слева выявлялось снижение медленноволновой активности в диапазонах дельта2 и тета1 во всех отделах за исключением затылочной области, в тета2 диапазоне в центральной области (р<0,05-р<0,001), что расценивалось как недостаточность синхронизирующих влияний со стороны неспецифических мезодиэнцефальных структур головной) мозга.

В младшем школьном возрасте в сравнении с дошкольным периодом значения медленноволновой активности существенно не изменялись у детей с гемипарезами справа, но снижались в лобно-височной области на стороне очага у больных с гемипарезами слева (р<0,05-р<0,01). На фоне уменьшения параметров медленноволновой активности у детей составлявших контрольную группу (р<0,01-р<0,001) параметры СМ медленноволнового спектра частот от 2 до 6 Гц оказались увеличенными у пациентов с гемипарезами справа (р<0,05-р<0,001). У детей с левосторонними гемипарезами уровень медленноволновой активности примерно соответствовал значениям контрольной группы.

В среднем и старшем школьном возрасте несмотря на снижение медленноволновой активности по отношению к предыдущему периоду (р<0,05-р<0,001) параметры медленноволновой активности у детей с гемипарезами справа оставались увеличенными (р<0,05-р<0,001), что расценивалось как признак задержки формирования кор-ково-подкорковых взаимоотношений. У больных с левосторонними гемипарезами в том же возрасте в сравнении с предыдущим периодом корково-подкорковые взаимо-

отношения не претерпевали значительной динамики; усиление медленноволновой активности выявлялось в 11-13 лет в лобных отведениях (р<0,05-р<0,01), а в 14-17 лет диффузно во всех отделах.

Таким образом, у детей с гемипарезами справа усиление активности неспецифических срединных структур характеризовалось задержкой ее редукции в школьном возрасте, несмотря на снижение ее активности, которое отставало от таковой у здоровых детей составлявших контрольную группу. У больных с гемипарезом слева активность синхронизирующих мезодиэнцефальных структур характеризовалась возрастной стабильностью, а выявляемая в дошкольном возрасте недостаточность синхронизирующих влияний сменялась избыточностью в подростковом периоде.

Другой особенностью коркового электрогенеза у детей с ДЦП явился дисбаланс бета1 активности, параметры которой имеют прямую зависимость от активности хвостатого ядра и обратную - от активирующих структур ретикулярной формации (РФ) среднего мозга (Жирмунская Е.А., 1991). Диффузное снижение СМ бета1 активности в дошкольном периоде (р<0,05-р<0,01) сменялось ее увеличением после 8 лет у больных с правосторонней латерализацией гемипареза (р<0,05-р<0,001), что расценивалось нами как недостаточность активирующих влияний РФ среднего мозга.

Увеличение дельта2 и тета1 активности у пациентов со СД различной степени расценивалось нами как признак ирритации неспецифических срединных структур головного мозга. В дошкольном периоде нарастание активности синхронизирующих систем у детей с легкой СД выявлялось диффузно во всех отведениях (кроме затылочных), а у детей с тяжелой СД в передних отведениях (р<0,05-р<0,001). Несмотря на равномерное уменьшение активности мезодиэнцефальных структур в младшем, среднем и старшем школьном периоде (р<0,05-р<0,001), параметры медленноволновой активности у детей с легкой СД оставались увеличенными вплоть до подросткового периода (р<0,05-р<0,001). У больных с тяжелой СД параметры активности синхронизирующих систем уменьшались (относительно предыдущего возраста) только в среднем школьном периоде (р<0,05р<0,01), оставаясь стабильно высокими во всех отделах (р«0,0б-р<0,001) на протяжении всех периодов детства. Однако влияние тяжести двигательных нарушений у детей со СД сказывалось на параметрах медленноволновой активности в подростковом периоде, когда увеличение тяжести приводило к диффузному увеличению синхронизации медленноволнового спектра БЭА (р<0,05-р<0,01).

При исследовании межполушарной асимметрии в различные периоды исследования в пораженной гемисфере нарастали параметры медленноволновой активности у детей с гемипарезами справа в затылочных и теменно-височных отведениях преимущественно в дельта2 диапазоне (р<0,05-р<0,01). У пациентов с левосторонними гемипарезами увеличение медленноволновой активности имело более распространенный характер и регистрировалось в лобных, теменных и височных отведениях в диапазоне частот от 2 до 8 Гц (р<0,05-р<0,01).

При анализе частотно-спектральных параметров а-ритма нами выявлено задержка его формирования у детей с ДЦП. У детей составлявших контрольную группу уже в дошкольном периоде средние значения максимальной частоты а-ритма находилось в альфа1 диапазоне. Увеличиваясь с возрастом (р<0,05-р<0,01) этот параметр в старшем школьном периоде находился в альфа2 спектре частот. Максимальные спектральные характеристики а-ритма отражавшие амплитудные его параметры приходились на дошкольный период, после чего постепенно снижались (рис.1).

Рис.1 Возрастная динамика частоты максимальной мощности а-ритма

" ~ ~ Is справа ™ II слева - II справа " III слева и III chpaea 14-17лет

4-7лет 8-10лет 11-13лет

Примечание: КГ - контрольная группа, И - гемипарезы справа, - гемипарезы слева, II -легкая спастическая диплегия, III - тяжелая спастическая диплегия.

У пациентов с гемипарезами частотные параметры а-ритма имели сниженные

значения (р<0,05-р<0,001) во всех возрастных периодах. При этом с возрастом регистрировалось их увеличение с наибольшей динамикой у больных с правосторонней латерализацией гемипареза в пораженном полушарии между дошкольным и младшим школьным периодом, а контрлатерально очагу между дошкольным и младшим школьным, а так же средним и старшим школьным возрастом (р<0,05-р<0,001). У детей с левосторонними гемипареза наибольшая динамика регистрировалась между

4-7 и 8-10 годами. Для детей с гемипарезами характерно снижение на стороне очага частотной составляющей а-ритма и увеличение ширины (что указывает на большую его поличастотность), которая регистрировалась на протяжении всех периодов наблюдения у детей с гемипарезами слева, и с 4 до 14 лет - с гемипарезами справа (р<0,05-р<0,01). Несмотря на снижение частотных характеристик а-ритма его не-сформированность (т.е. отсутствие на спектрограмме) у больных с гемипарезами регистрировалось всего в двух наблюдениях.

Для пациентов со СД так же характерно снижение частотных характеристик альфа-ритма, которое регистрировалось на протяжении всех возрастных периодов (р<0,05-р<0,001). Наиболее низкие частотные характеристики нами выявлены у пациентов с тяжелой СД, которые отставали в дошкольном периоде от параметров контрольной группы (р<0,001), но и от пациентов других форм (р<0,05-р<0,001). Кроме того, у пациентов со СД имела место несформированность а-ритма, которая в дошкольном возрасте выявлялась в 65,4% (р<0,001) наблюдений у пациентов со СД тяжелой степени и 22,7% легкой степени (р<0,05). Возрастная динамика характеризовалась увеличением частоты а-ритма, которая регистрировалась между 4-7 и 8-10 годами и 11-13 и 14-17 годами у больных с легкой СД (р<0,05), и между 4-7 и 8-10 годами и 8-10 и 11-13 годами - с тяжелой СД (р<0,05-р<0,01). Тем не менее, у 29,2% пациентов с тяжелой СД а-ритма остался несформированным и к подростковому периоду, что характеризует наиболее выраженную задержку формирования коркового электрогенеза.

Рис.2 Возрастная динамика суммарной мощности основного компонента а-ритма

250 200

ш

I 150

100 50

-КГ слева

-КГ справа

— — Ш слева

— — Ш справа

- - - -1Э слева

- - - - справа - II слева

II справа

III слева III справа

4-7лет

8-10лет

11-13лет

14-17лет

Примечание: КГ - контрольная группа, И - гемипарезы справа, Ь - гемипарезы слева, II -легкая спастическая диплегия, III - тяжелая спастическая диплегия.

При анализе спектральных характеристик а-ритма у детей с ДЦП в дошкольном периоде регистрировалось снижение СмМ и СрМ а-ритма и его основного компонента (р<0,05) у всех групп пациентов (рис.2). Наиболее низкие их значения характерны для пациентов с тяжелой СД (р<0,01). В последующем амплитудные характеристики а-ритма (по данным его спектрального анализа) примерно соответствовали значениям контрольной группы. Исключение составили пациенты с гемипарезами справа спектральные параметры а-ритма которых примерно соответствовали значениям таковых у детей контрольной группы в дошкольном периоде, и превышали их в младшем и среднем школьном возрасте (р<0,05).

Таким образом, спектральные характеристики а-ритма не столь показательны для определения его зрелости как частотные. Вследствие этого нами проанализированы максимальные значения спектральных характеристик а-ритма приходившихся на дошкольный период у детей контрольной группы, младший школьный возраст у пациентов с гемипарезами и легкой СД, на младший и средний школьный период у больных с тяжелой СД. Оказалось, что максимальные значения примерно соответствовали значениям контрольной группы у пациентов с гемипарезами слева, снижались у детей с легкой и тяжелой СД (р<0,05) и превышали их у больных с гемипарезами справа (р<0,05). Снижение спектральных параметров а-ритма у больных с гемипарезами слева в дошкольном периоде следует отнести к его несформирован-ности, которые достигает своей зрелости в младшем школьном возрасте. У пациентов со СД их уменьшение имеет отличный от незрелости механизм происхождения, и обусловлено недостаточностью коркового уровня регуляции. У детей с гемипарезами справа превышение спектральных параметров а-ритма вызвано особенностями кор-ково-подкорковых взаимоотношений с недостаточностью активирующих влияний среднего мозга.

При анализе реакции активации (РА) выявлено, что для детей с ДЦП характерно уменьшение реактивности по данным коэффициента депрессии (КД) во всех группах пациентов. У больных с гемипарезами слева низкие параметры реактивности регистрировались в дошкольном периоде билатерально (р<0,001 справа, р<0,01 слева), в младшем школьном возрасте на стороне пораженного полушария (р<0,05), в среднем школьном возрасте билатерально (р<0,001 слева и р<0,05 справа), а в старшем - примерно соответствовал параметрам контрольной группы. Спектральные показатели а-ритма при открывании глаз имели увеличенные параметры в дошкольном билате-

рально (р<0,01), младшем и среднем школьном возрасте на стороне очага (р<0,05), а в старшем школьном периоде соответствовали показателям группы здоровых детей. В возрастном аспекте увеличение реактивности наиболее характерно между дошкольным и младшим школьным возрастом (р<0,01) и между средним школьным и подростковым периодом. У детей с гемипарезами справа снижение реактивности регистрировалось во всех возрастных периодах наблюдения (р<0,05-р<0,001), более выраженное на стороне патологического очага (р<0,05-р<0,01). Увеличение спектральных параметров а-ритма при РА регистрировалось в возрасте от 4 до 13 лет (р<0,05-р<0,001). При анализе возрастной динамики наиболее высокие параметры а-ритма при РА регистрировались в возрасте 8-10 лет, а их уменьшение выявлялось только к подростковому периоду (р<0,01). Показатели же реактивности оставались стабильными на протяжении всех возрастных периодов. Основной причиной низкой реактивности у детей с гемипарезами в дошкольном и младшем школьном периоде явилось недостаточность механизма неспецифической активации, а в старшем низкоамплитудные параметры а-ритма.

У больных с легкой СД низкая реактивность регистрировалась во всех возрастных периодах (р<0,001), а высокие параметры а-ритма при РА - в младшем и среднем школьном периодах (р<0,05). Снижение активационных сдвигов при РА (значение КД менее 75%) регистрировалось у половины дошкольников с легкой СД, при этом в 54,5% причиной являлась недостаточность неспецифической активации со стороны неспецифических систем РФ, а в 45,5% - несформированность а-ритма. По мере роста нарастание реактивности практически не происходило, но уменьшались амплитудные значения а-ритма при РА в подростковом периоде (р<0,05). В подростковом периоде основной причиной низкой реактивности явились низкоамплитудные параметры а-ритма. Низкая реактивность выявлялась среди дошкольников с тяжелой СД, что отличало ее не только от контрольной группы (р<0,001), но и от значений других групп пациентов (р<0,01 -р<0,001). Выявляемая у 92,3% детей низкая реактивность (р<0,01-р<0,001) в 70,8% наблюдений обусловлена несформированностью а-ритма. В школьном возрасте по мере созревания а-ритма нарастали параметры реактивности с наибольшей динамикой между дошкольным и младшим школьным периодом (р<0,01), а так же между младшим и средним школьным периодом (р<0,05-р<0,01). Не смотря на увеличение реактивности по мере роста детей с тяжелой СД, незрелость а-ритма явилась причиной низкой реактивности при РА у 29,2% подростков.

По параметрам реакции усвоения ритма (РУР) уже в дошкольном периоде фотостимуляция выявляла снижение реактивности во всех группах пациентов с уменьшением минимальная и максимальная частоты усвоения (р<0,01-р<0,001). У дошкольников с гемипарезами усвоение ритма преимущественно происходило в широком диапазоне от 2 до 12 Гц (50% с гемипарезами слева, 60% с гемипарезами справа). У детей со СД преобладало усвоение спектра медленных ритмов (р<0,01), при этом при спастической диплегии тяжелой степени в 42,3% наблюдений РУР отсутствовала (р<0,05-р<0,01), сопровождаясь у 34,6% вовлечением неспецифических ядер таламу-са. По мере роста у пациентов с гемипарезами справа нарастание частот усвоения ритма происходило в младшем (р<0,05-р<0,01) и старшем (р<0,01) школьном возрасте. При этом до 13 лет преобладало усвоение диапазона частот от 2 до 12 Гц (р<0,01-р<0,001). В подростковом возрасте доминирующее положение занимает диапазон усвоения быстрых ритмов (54,5%, р<0,05), что приближает его к параметрам реактивности группы здоровых детей.

Возрастная динамика РУР у больных с гемипарезами слева не столь выражена. Нарастает только максимальная частота усвоения ритма (р<0,05), минимальная же не претерпевает существенной динамики. Во все периоды детства преобладающим остается широкий диапазон усвоения ритма от 2 до 12 Гц (р<0,01-р<0,001) со снижением как минимальной так и максимальной частоты усвоения ритма (р<0,05-р<0,001).

У пациентов с легкой СД увеличение реактивности при ритмической фотостимуляции (РФС) наибольшей динамики достигало к младшему школьному (р<0,01) и подростковому периоду (р<0,05-р<0,01). В младшем школьном возрасте одинаковое число пациентов усваивали спектр 2-7 Гц и 2-12 Гц (30,6%, р<0,01). С 11 лет дети чаще усваивали ритм световых мельканий от 2 до 12 Гц (51,4%), а с 14 лет доминирующим стало усвоение частот альфа диапазона. По мере роста сохранялась низкая реактивность при РФС как в сравнении с контрольной группой по параметрам минимальной и максимальной частоты усвоения ритма (р<0,05-р<0,001), так и с гемипарезами справа по максимальной частоте (р<0,05). У больных с тяжелой СД, несмотря на увеличение количества наблюдений с регистрировавшейся РУР с 46,2% в дошкольном периоде до 87,5% в подростковом, до 13 лет преобладало усвоение ритма медленных частот (р<0,01- р<0,001). И только в 14-17 лет начинает преобладать (в 58,4%) усвоение широкого диапазона частот от 2 до 12 Гц. Данная группа пациентов имела самые низкие средние значения усвоения частот в сравнении с детьми кон-

трольной группы и пациентов других групп на протяжении всех периодов обследования с наибольшими различиями максимальной частоты (р<0,05-р<0,001).

При анализе результатов ГВП у пациентов с гемипарезами справа наибольший уровень синхронизации зарегистрирован в дошкольном и в меньшей степени в младшем школьном возрасте, снижаясь к среднему школьному периоду (р<0,05), после чего оставался стабильным. В сравнении с контрольной группой степень вовлечения неспецифических систем по параметрам СмМ не имела различий вплоть до подросткового периода, когда эти изменения приобретали более высокий, чем у здоровых детей уровень (р<0,05). Однако во все возрастные периоды увеличивалось время восстановления БЭА к фоновым показателям (р<0,05-р<0,001).

Так же как и фоновые параметры активности неспецифических срединных структур, степень их вовлечения при ГВП у детей с гемипарезами слева оставалась стабильной на протяжении всех возрастных периодов. При этом степень синхронизации имела сниженные значения как в сравнении с контрольной группой здоровых детей в дошкольном и младшем школьном возрасте, так и с гемипарезами справа (р<0,05). В 11-13 лет достоверных различий не было получено ни с одной из групп детей, а в 14-17 лет имело место усиленное вовлечение синхронизирующих структур головного мозга (р<0,05).

Максимальные параметры синхронизации при ГВП у детей с легкой СД приходились на младший школьный возраст, после чего уменьшались в среднем (р<0,01) и старшем (р<0,001) школьном возрасте. Степень вовлечения срединных структур коррелировала не столько с нарастанием спектральных показателей (которые соответствовали значениям контрольной группы), сколько с увеличением времени восстановления после пробы в возрасте от 8 до 17 лет (р<0,05-р<0,001).

При тяжелой спастической диплегии не всем больным удавалась гипервентиляция, да и сам уровень синхронизации оказался низким в возрастном периоде от 4 до 13 лет со сниженными показателями в сравнении не только со здоровыми детьми, но и с другими группами ДЦП (р<0,05-р<0,001), что связывалось со спастичностью дыхательной мускулатуры и невозможностью, вследствие этого, управлять функцией внешнего дыхания. И только в подростковом возрасте эта группа пациентов стала эффективно выполнять пробу с интенсивным дыханием, что вызывало усиленное вовлечение неспецифических синхронизирующих систем мозга (р<0,05) с увеличением времени восстановления после нее (р<0,05-р<0,01).

Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза

При анализе различных количественных и качественных показателей ЭЭГ нами выявлен ряд факторов, которые отсутствовали у группы здоровых детей, приводившие не менее чем в половине наблюдений к неблагоприятному исходу (табл.1). Неблагоприятным исходом двигательного развития считалось приобретение навыка ходьбы после 10 лет, или его несформированность, социального исхода - обучение в коррекционной школе либо неспособность к обучению. Уже в дошкольном периоде к ним относятся гиперсинхронный и дезорганизованный без а-ритма типы ЭЭГ, наличие эпилептиформная активности у детей с гемипарезами слева и тяжелой СД, отсутствие а-ритма на спектрограмме либо снижение доминирующей частоты а-ритма менее 7 Гц с увеличением ширины границ а-ритма более 2,5 Гц, низкие спектральные параметры а-ритма (<25 мкВ2/Гц), низкая реактивность при РА (значение КД ниже 50%, а так же вовлечение в реакцию неспецифических диэнцефальных структур при РФС.

Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза _ Таблица 1

Показатели прогноза Общее количество пациентов, абс. Двигательное развитие абс, % Социальный исход абс, %

Факторы неблагоприятного прогноза

Гиперсинхронный тип ЭЭГ И 9 (81,8%) 11 (100%)

Дезорганизованный тип ЭЭГ без а-ритма 19 11(57,9%) 15 (78,9%)

Наличие эпилептиформной активности * 2и 11 ** - 100%

Отсутствие а-ритма на спектрограмме 30 20 (66,7%) 26 (86,7%)

Снижение доминирующей частоты а-ритма менее 7 Гц 10 6 (60%) 7 (70%)

Билатеральное увеличение ширины а-ритма > 2,5 Гц 7 - 5 (71,4%)

Билатеральное снижение СрМ0р < 25 цВТГц 4 - 3 (75%)

Билатеральное значение коэффициента депрессии при реакции активации менее 50% 28 16 (60,7%) 24 (85,7%)

Смещение РУР на фотостимуляцию в передние отделы на частотах менее 8 Гц 15 9 (60%) 11 (73,3%)

Факторы благоприятного прогноза

Организованный тип ЭЭГ 3 2 (66,7%) 3 (100%)

Билатеральное увеличение доминирующей частоты а-ритма более 8,0 Гц 24 19 (79,2%) 17 (70,8%)

Билатеральное увеличение СмМ0р > 100 цВ"1 16 12 (75,0%) 11 (68,8%)

Билатеральное значение коэффициента депрессии при реакции активации более 85% И 10 (90,9%) 9 (81,8%)

Примечание. * - только у детей с гемипарезами слева и тяжелой спастической диплегией; ** - у детей с гемипарезами слева и тяжелой спастической диплегией соответственно; РУР -реакция усвоения ритма; СрМор - средняя мощность основного компонента а-ритма

К факторам благоприятного социального и двигательного прогноза отнесены показатели, приводившим не менее чем в половине наблюдений к благоприятному исходу и отсутствовавшие у детей с неблагоприятным исходом. Благоприятным двигательным исходом считалось приобретение навыка ходьбы до 3 лет у детей со СД и до 1 года 3 месяцев у больных с гемипарезами, а социальным - обучение в массовой школе. В возрасте 4-7 лет ими являлись достаточные частотные (максимальная частота > 8,0 Гц) и спектральные (СмМ > 100 мкВ2) а-ритма, высокая реактивность при РА (значение КД более 85%), организованный тип ЭЭГ.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение психомоторного и речевого развития у детей со спастическими формами ДЦП в дошкольном возрасте тесно взаимосвязано с изменениями корковой ритмики. У детей с тяжелыми двигательными и психоречевыми нарушениями преобладали процессы гиперсинхронизации с увеличением спектральной мощности дельта2 и тета1 активности в условиях несформированности амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма со снижением мощности в тета2 и альфа1 диапазонах, а так же низкой реактивностью коркового уровня регуляции при реакции активации. Для детей с легкими формами ДЦП характерен невысокий уровень активности синхронизирующих систем, относительно высокие амплитудно-частотные параметры альфа-ритма, а сниженная реактивность при реакции активации связана с недостаточностью ретикулярной формации среднего мозга.

2. Частота эпилептических припадков среди пациентов со спастическими формами ДЦП составляет 34,7% (от 25% до 42,8%), и преобладает в дошкольном возрасте у больных со спастической диплегией. По мере роста и развития детей с ДЦП характерно формирование стойких ремиссий, сопровождающееся уменьшением эпилептиформных изменений ЭЭГ. Исключением являются дети с левосторонними гемипарезами, у которых в связи с поздним возрастом дебюта частота эпилептических припадков и эпилептиформных изменений ЭЭГ с возрастом увеличивается.

3. Общим нейрофизиологическим феноменом для спастических форм ДЦП является задержка формирования альфа-ритма. При этом для пациентов с гемипарезами и легкой спастической диплегией свойственно снижение частотных характеристик а-ритма, для детей с тяжелой спастической диплегией - его несформиро-ванность. Функциональные пробы выявляли недостаточность систем неспеци-

фической активации и недостаточную реактивность на фотостимуляцию. С возрастом происходит трансформация типов ЭЭГ, что связано с процессами формирования а-ритма, увеличением его частотных характеристик, совершенствованием корково-подкорковых взаимоотношений.

4. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей с гемипарезами характеризуется несостоятельностью активирующих систем пациентов с гемипарезами справа и синхронизирующих - с гемипарезами слева, нарастающей в процессе функциональных нагрузок. По мере взросления у детей с гемипарезами справа нарастают активирующие, а с гемипарезами слева синхронизирующие (согласно возрастной норме) влияния. При спастической диплегии выявляется ирритация неспецифических синхронизирующих систем мозга в фоновой записи, при фотостимуляции и гипервентиляции, которая снижается с возрастом.

5. К благоприятным прогностическим показателям социально-реабилитационного исхода относится увеличение частотных характеристик альфа-ритма и нарастание его реактивных сдвигов при функциональных пробах. Отсутствие альфа-ритма в дошкольном периоде и позднее становление его амплитудно-частотных характеристик в последующем прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточном реабилитационном потенциале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий необходимо исследование биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии в покое и при функциональных пробах до и после курса восстановительного лечения. Для оценки онтогенетических процессов необходимо проводить исследование биоэлектрической активности не реже 1 раза в год, а при наличии эпилептических припадков не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. При проведении электроэнцефалографии больным ДЦП младшего возраста, с выраженными двигательными расстройствами, гиперкинезами, грубыми психоаффективными нарушениями необходимы психологическая подготовка пациента, обязательный период адаптации к условиям исследования, кратковременность, а при необходимости поэтапность регистрации.

3. Компьютерная обработка должна включать исследование частотно-спектральных характеристик а-ритма, соотношение спектральной мощности в диапазонах частот от 6 до 13 Гц, коэффициента депрессии при реакции активации и коэффици-

ента синхронизации при гипервентиляции.

4. У пациентов с пароксизмальным анамнезом назначение нейропептидных и ноо-тропных препаратов стимулирующего действия, провоцирующих в ряде случаев эпилептические припадки, следует осуществлять не одновременно, а поэтапно перед курсами афферентных методов восстановительного лечения (массажа, ки-незотерапии, электрофозиолечения и т.д.).

5. Используя ряд показателей электроэнцефалографии уже в дошкольном периоде можно прогнозировать тяжесть двигательного и психоречевого развития, социальные исходы, возможность обучения в школе, определять комплекс психолого-педагогических мероприятий при долговременном планировании абилитацион-ного прогноза. К благоприятным прогностическим признакам относят параметры а-ритма (частота более 8 Гц, мощность более 100 мкВ2/Гц), высокую реактивность при реакции активации, к неблагоприятным - отсутствие либо низкая частота (менее 7 Гц) и средняя мощность (менее 25 мкВ2/Гц) а-ритма, низкая реактивность при РА, гиперсинхронный и дезорганизованный без а-ритма тип ЭЭГ, наличие эпилептиформной активности у больных с тяжелой спастической дипле-гией и левосторонними гемипарезами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоусов, В.Ю. Симптоматические эпилепсии в клинике детских церебральных параличей и их социальные исходы / В.Ю. Белоусов, Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников // Неврологический вестник. - 2008. - Т. ХЬ. - вып. 4. - С. 43-49.

2. Белоусов, В.Ю. Влияние симптоматических эпилепсии на социальные исходы у детей спастическими формами церебральных параличей / В.Ю. Белоусов, Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников И Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - №1. - С. 5-11.

3. Кравцов Ю.И. Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы в клинике детских церебральных параличей / Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников, В.Ю. Белоусов // Пароксизмальные состояния у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005. - С.55-64.

4. Кравцов, Ю.И. Особенности симптоматических эпилепсии при церебральных параличах / Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников, В.Ю. Белоусов // Социальная педиатрия: Сборник научных трудов 7-го Международного Украинско-Баварского симпозиума. -Киев, 2005.-С. 359-362.

5. Белоусов, В.Ю. Возрастные особенности эпилептогенеза у детей со спастическими формами церебральных параличей / В.Ю. Белоусов // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2009. - №1. - С. 8-10.

6. Белоусов, В.Ю. О частоте встречаемости эпилептиформных изменений у детей со спастическими формами церебральных параличей / В.Ю. Белоусов, Ю.И. Кравцов // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции 29-30 сентября 2009 года. - МАПО Санкт Петербург, 2009. - С. 172-173.

7. Белоусов, В.Ю. Социальные исходы дошкольно-школьного возраста у детей с симптоматическими эпилепсиями при церебральных параличах / В.Ю. Белоусов, Ю.И. Кравцов, В.А. Бронников // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции 29-30 сентября 2009 года. - МАПО Санкт Петербург, 2009.-С. 173.

Список сокращений

БЭА - биоэлектрическая активность

ГВП - гипервентиляционная проба

ДЦП - детские церебральные параличи

кд - коэффициент депрессии

КС - коэффициент синхронизации

РА - реакция активации

РУР - реакция усвоения ритма

РФ - ретикулярная формация

РФС - ритмическая фотостимуляция

сд - спастическая диплегия

СМ - спектральная мощность

СмМ - суммарная мощность

СрМ - средняя мощность

ээг - электроэнцефалография

На правах рукописи

БЕЛОУСОВ ВИТАЛИЙ ЮРЬЕВИЧ

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2010

Подписано в печать 22.03.2010. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 110.

ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Детские церебральные параличи (ДЦП) относятся к числу довольно распространенных заболеваний, приводящих к той или иной степени выраженности детской инвалидности (Семенова К.А., 1999; Бронников В.А. и соавт, 2000) [36,93]. В последние годы (Иваницкая И.Н., 1993; Бадалян Л.О., 1998) [2,45] тенденции к снижению заболеваемости ДЦП не отмечается, занимающей во всех странах мира одно из ведущих мест в структуре хронических болезней детей, составляя от 2,5 до 7 на 1000 человек детского населения [91,128,201,204]. Установлено, что совершенствование помощи в родах к снижению частоты ДЦП ниже уровня 2-2,5 случаев на 1000 человек детского населения не приводит [45]

При ДЦП в основном поражается система регуляции движений, однако им сопутствуют различные когнитивные и психоречевые расстройства, симптоматические эпилепсии, нарушение ликвородинамики, вегетативная дисфункция [5,6, 20,26,36,41,45,51,54,121]. Первостепенное значение приобретают состояние неспецифических систем мозга, интегрирующих сложные регуляторные и адаптационно-компенсаторные процессы в организме в целом [20]. В связи с этим важны исследования структурно-функциональной организации нервной системы у больных с ДЦП, состояние надсегментарных неспецифических систем головного мозга, степень зрелости корковых структур [57].

Электроэнцефалография способствует оценке состояния биоэлектрической активности коры головного мозга, изучению корково-корковых и корково-подкорковых взаимоотношений [10,43]. В многочисленных исследованиях посвященных проблеме ДЦП отражены изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, обусловленные задержкой развития головного мозга, процессами гиперсинхронизации, эпилептизации и дизрегуляции стволовых и диэнцефальных структур [16,57,79,118,121,139,193,203]. Весьма информативно оказалось использование ЭЭГ с целью объективизации происходящих нейродинамических сдвигов при реабилитационном воздействии [13,24,55, 80,118,119,193]. Представленные в современной литературе результаты исследований способствуют пониманию сущности воздействия реабилитационных технологий на организм больного.

Однако остались недостаточно исследованными возрастные аспекты формирования биоэлектрической активности в хронической резидуальной стадии ДЦП. Не уточнено влияние характера двигательных нарушений и времени приобретения основных двигательных навыков на корковую ритмику, корково-подкорковые взаимоотношения и межполушарные взаимодействия. Исходя из актуальности поставленных нами вопросов, определены основные направления, целевая установка и комплекс задач исследования.

Цель. Исследовать возрастные аспекты формирования корковой ритмики у детей со спастическими формами церебральных параличей в поздней резидуальной стадии в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние психомоторного и речевого развития детей со спастическими формами церебральных параличей во взаимосвязи с корковой ритмикой по данным электроэнцефалографии.

2. Определить место эпилептических припадков и выявить особенности эпилептогенеза при спастических формах ДЦП с учетом тяжести основных клинических проявлений и длительности заболевания.

3. Уточнить общие закономерности формирования корково-подкорковых взаимоотношений в зависимости от тяжести клинических проявлений церебральных параличей по мере их роста.

4. Выделить прогностически благоприятные и неблагоприятные для социально-реабилитационного исхода сдвиги в электрогенезе больных спастическими формами ДЦП в процессе их взросления.

Научная новизна. Впервые, основываясь на результатах лонгитюдного исследования, показаны возрастные аспекты формирования биоэлектрической активности головного мозга у пациентов со спастическими формами церебральных параличей в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений, особенностей эпилептических припадков и социальных исходов. Исследована структура основных типов ЭЭГ, показана их возрастная трансформация, обусловленная формированием корковой ритмики, совершенствованием корково-подкорковых взаимоотношений. Изучена динамика локальных и эпилептиформных изменений по мере роста больных в зависимости от характера двигательных нарушений. Доказано, что по мере взросления детей со спастическими формами ДЦП, у них происходит увеличение частотных параметров альфа-ритма, амплитудные же характеристики имеют разнонаправленную динамику в зависимости от возраста ребенка.

Показано, что соотношений спектральной мощности (ССМ) в диапазоне частот 6-13 Гц характеризует степень сформированности коркового электрогенеза. По данным реакции активации установлено, что па ее реактивность влияет состояние зрелости корковых структур, активность ретикулярной формации среднего мозга, амплитудные показатели альфа-ритма. Выявлена недостаточная реактивность у детей с церебральными параличами при гипервентиляции, обусловленная с одной стороны состоянием корково-подкорковых взаимоотношений, а с другой - выраженностью двигательных дисфункций. Показано, что степень вовлечения неспецифических срединных структур при гипервентиляции определяется не столько выраженностью изменений, сколько их стойкостью и временем восстановления биоэлектрической активности (БЭА) после проведения пробы.

Практическая значимость. В работе показана роль компьютерной электроэнцефалографии у больных спастическими формами церебральных параличей в поздней резидуальной стадии. Определены этапы формирования коркового электрогенеза в зависимости от тяжести и латерализации двигательных нарушений. Выявление клинических и нейрофизиологических особенностей спастических форм ДЦП будет способствовать повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, вопросам прогнозирования различных клинических проявлений на поздних этапах онтогенеза. Выявленные факторы неблагоприятного прогноза социального и двигательного развития дают возможность уже в дошкольном возрасте планировать программу реабилитации, комплекс долговременных психолого-педагогических мероприятий в период школьного обучения, определять реабилитационный потенциал ребенка. Клинико-электроэпцефалографические корреляты при наличии эпилептических пароксизмов определяют различную 7 тактику реабилитационных мероприятий и медикаментозного лечения у детей со спастическими формами ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общим нейрофизиологическим феноменом характерным для всех спастических форм ДЦП является задержка формирования альфа-ритма и недостаточная реактивность при функциональных нагрузках. По мере взросления происходит созревание альфа-ритма, нарастают его частотные и амплитудные характеристики, увеличивается реактивность при функциональных нагрузках.

2. Биоэлектрическая активность у детей со спастическими формами ДЦП зависит от локализации поражения с недостаточностью активирующих систем мозга у детей с гемипарезами справа и синхронизирующих - с гемипарезами слева; при спастической диплегии синхронизация неспецифических систем повышается. С возрастом у детей с ДЦП происходит трансформация ЭЭГ, обусловленная нормализацией корково-подкорковых взаимоотношений в фоновой записи и при функциональных пробах.

3. По мере взросления происходит увеличение частотных параметров альфа-ритма, нарастают реактивные сдвиги при функциональных пробах, что является благоприятным прогностическим показателем социально-реабилитационного исхода. Отсутствие альфа-ритма в дошкольном периоде и более позднее становление его амплитудно-частотных характеристик в школьном возрасте прогностически неблагоприятно и свидетельствует о низком реабилитационном потенциале детей со спастическими формами церебрального паралича.

Связь задач исследования с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (ректор -Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре неврологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ю.И. Кравцов). Работа включена в план НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» в 2006-2010 годах, регистрационный номер 0120.0800816.

Личный вклад в выполнение работы. Автором проведены все клинико-анамнестические обследования больных, 70,9% исследований ЭЭГ пациентов со спастическими формами церебральных параличей и 100% здоровых детей, входивших в контрольную группу, лично разработан дизайн исследования. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику КГАУ СОН «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» г. Березники Пермского края (директор к.м.н. Н.А. Абрамова), отделения функциональной диагностики ГУЗ КПБ №4 г. Березники (главный врач И.Б. Мельников), отделения функциональной диагностики МУ «Детская городская больница» г. Березники (главный врач В.В. Костенкова), включены в учебный процесс кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-координационного Совета с участием кафедр нервных болезней лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФГЖ и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», на Всероссийской научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния у детей», (г. Пермь, 25 ноября 2005г.); Краевой конференции «Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия при организации реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья на муниципальном уровне» (г. Березники, Пермского края, 10 декабря 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из них в рекомендованном ВАК РФ издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах (текстовая часть - 131 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 123 работы отечественных авторов и 92 работы зарубежных авторов.

выводы

1. Нарушение психомоторного и речевого развития у детей со спастическими формами ДЦП в дошкольном возрасте тесно взаимосвязано с изменениями корковой ритмики. У детей с тяжелыми двигательными и психоречевыми нарушениями преобладали процессы гиперсинхронизации с увеличением спектральной мощности дельта2 и тета1 активности в условиях несформированности амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма со снижением мощности в тета2 и альфа1 диапазонах, а так же низкой реактивностью коркового уровня регуляции при реакции активации. Для детей с легкими формами ДЦП характерен невысокий уровень активности синхронизирующих систем, относительно высокие амплитудно-частотные параметры альфа-ритма, а сниженная реактивность при реакции активации связана с недостаточностью ретикулярной формации среднего мозга.

2. Частота эпилептических припадков среди пациентов со спастическими формами ДЦП составляет 34,7% (от 25% до 42,8%), и преобладает в дошкольном возрасте у больных со спастической диплегией. По мере роста и развития детей с ДЦП характерно формирование стойких ремиссий, сопровождающееся уменьшением эпилептиформных изменений ЭЭГ. Исключением являются дети с левосторонними гемипарезами, у которых в связи с поздним возрастом дебюта частота эпилептических припадков и эпилептиформных изменений ЭЭГ с возрастом увеличивается.

3. Общим нейрофизиологическим феноменом для спастических форм ДЦП является задержка формирования альфа-ритма. При этом для пациентов с гемипарезами и легкой спастической диплегией свойственно снижение частотных характеристик а-ритма, для детей с тяжелой спастической диплегией — его несформированность. Функциональные пробы выявляли недостаточность систем неспецифической активации и недостаточную реактивность на фотостимуляцию. С возрастом происходит трансформация типов ЭЭГ, что связано с процессами формирования а-ритма, увеличением его частотных характеристик, совершенствованием корково-подкорковых взаимоотношений.

4. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей с гемипарезами характеризуется несостоятельностью активирующих систем пациентов с гемипарезами справа и синхронизирующих - с гемипарезами слева, нарастающей в процессе функциональных нагрузок. По мере взросления у детей с гемипарезами справа нарастают активирующие, а с гемипарезами слева синхронизирующие (согласно возрастной норме) влияния. При спастической диплегии выявляется ирритация неспецифических синхронизирующих систем мозга в фоновой записи, при фотостимуляции и гипервентиляции, которая снижается с возрастом.

К благоприятным прогностическим показателям социально-реабилитационного исхода относится увеличение частотных характеристик альфа-ритма и нарастание его реактивных сдвигов при функциональных пробах. Отсутствие альфа-ритма в дошкольном периоде и позднее становление его амплитудно-частотных характеристик в последующем прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточном реабилитационном потенциале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий необходимо исследование биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии в покое и при функциональных пробах до и после курса восстановительного лечения. Для оценки онтогенетических процессов необходимо проводить исследование биоэлектрической активности не реже 1 раза в год, а при наличии эпилептических припадков не реже 1 раза в 6 месяцев.

2. При проведении электроэнцефалографии больным ДЦП младшего возраста, с выраженными двигательными расстройствами, гиперкинезами, грубыми психоаффективными нарушениями необходимы психологическая подготовка пациента, обязательный период адаптации к условиям исследования, кратковременность, а при необходимости поэтапность регистрации.

3. Компьютерная обработка должна включать исследование частотно-спектральных характеристик а-ритма, соотношение спектральной мощности в диапазонах частот от 6 до 13 Гц, коэффициента депрессии при реакции активации и коэффициента синхронизации при гипервентиляции.

4. У пациентов с пароксизмальным анамнезом назначение нейропептидных и ноотропных препаратов стимулирующего действия, провоцирующих в ряде случаев эпилептические припадки, следует осуществлять не одновременно, а поэтапно перед курсами афферентных методов восстановительного лечения (массажа, кинезотерапии, электрофозиолечения и т.д.).

5. Используя ряд показателей электроэнцефалографии уже в дошкольном периоде можно прогнозировать тяжесть двигательного и психоречевого развития, социальные исходы, возможность обучения в школе, определять комплекс психолого-педагогических мероприятий при долговременном планировании абилитационного прогноза. К благоприятным прогностическим признакам относят параметры а-ритма (частота более 8 Гц, мощность более 100 мкВ2/Гц), высокую реактивность при реакции активации, к неблагоприятным - отсутствие либо низкая частота (менее 7 Гц) и средняя мощность (менее 25 мкВ2/Гц) а-ритма, низкая реактивность при РА, гиперсинхронный и дезорганизованный без а-ритма тип ЭЭГ, наличие эпилептиформной активности у больных с тяжелой спастической диплегией и левосторонними гемипарезами.