Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стабилизация крови цитратом натрия при экстракорпоральной гемосорбции



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЗРАЛЬСШ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТЗТ

На правах рукописи

НАЗАРОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЗДК: 612.014, 462.9: 616.15. 612.115

СТАБИЛИЗАЦИЯ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОСОРБЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 1993

Работа Еыпслнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Уральского Государственного медицинского института

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор га* удуший кашелрой анестезиологии и реаниматологии ФУБ • У?ГМИ В.М.Егоров Научный консультант- кандидат медицинских наук В.А.Суханов

"""и ФИЛИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук .'профессор Г.А. Ливанов

кандидат медицинских наук, В.А.Руднев

Ведущая организация - Российская "Медицинская Академия последипломного образования

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (г.Екатеринбург, ул. Ермакова, 17 ).

Ученый секретарь специализированного совета, дс-ггор медицинских наук, прошессор Н.П. Макарова.

.залита со!

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Широкое распространение сорбционных методов детоксикации в комплексной интенсивной терапии эндс- и экзотоксикозов объясняется не только доступностью этих методоз, но и открывающимися возмояностями в лечении тяжелых, а в ряде случаев и критических состояний. Сегодня гемосорбция с успехом применяется при лечении почечной и печеночной недостаточности, перитоните, панкреонекрозе, сепсисе, аутоиммунных и аллергических заболеваний, алкогольном делирии, гипертоксической форме шизофрении, острых экзогенных отравлениях и многих других состояниях.

Несмотря на определенные и значительные успехи 6 позыяении биосовместимости сорбентов, гемосорбционный экстракорпоральный контур по-преанему оказывает активирующее влияние на систему гемостаза и фибринолиза, вызывает адгезии и активации тромбоцитов и лейкоцитов (Mason R.S. 1983). Поэтому для проведения гемосорб-ционной детоксикации требуется надежная стабилизация крови, проходящей через экстракорпоральный контур. 3 настоящее время общепринятым способом стабилизации крови в экстракорпоральном контуре при проведении гемосорбции является ее гепаринизация (Ло-паткин H.A., 1909, Моиаров- О.П.. 1979. Савина A.C.. 1979, Giason А.Е. 1982). По мнении ряда авторов, гепарин не только не препятствует активации плазминогена в сорбционном лонтуре, . но-и способствует развитии острого фибринолиза (Ефимов В.С..1931, Суханов 0.А.,1982. Chap Н.,1981, Lohr J.Н..1989. Salzaan E.H.,1971, Sreeharan H.,1982). Фибринолитичекие кровотечения встречаются от 7.?'£ до 12% случаев и проявляется кровоточивостью из операционных ран, пест наложения артериоввнозных шунтов. об-

разованием гематом в области пункции и катетеризации магистральных сосадов (Лопухин D.M.", 1985, Лужников Е.й.,1984). Хорошо известно, что гепарин не предотвращает потерю тромбоцитов на угольной аихте сорбента (Горчаков 5.Д., 1969, Ефимов B.C.,1981, Левантовская O.K..1981, Суханов B.ft.,1982, Kii S.H.,1988).Более того, введение больному гепарина ече до начала проведения гемосорбции приводит к уменыенип циркулирующего пула тромбоцитов на 20 г (Ефимов B.C..1982, Макинский й.И..1986. Суханов В.fl.,1982). С целью уменьяения системного влияния гепарина и уменьшения риска геморрагических осложнений разработаны регионарные и дозированные спосообы гепаринизации сорбируемой крови (Мазур Й.Й.Д983,- Павловский К.П.,1988). Однако, даже при очень корректном выполнении методов дозированной и регионарной гепаринизации проведение гемосорбции абсолютно противопоказано у больных с опасностью кровотечения (Евсеев Н.Г.,1987, Ефимов B.C..1982, Комаров Б.Д.,1984, Лужников Е.Й., 1979, 1984, Мазур Л.И. 1983, Николаев В.Г.,1979., Пахомов В.Н..1988).

В последние годы возрос интерес к стабилизации крови цит-ратнами растворами при экстракорпоральных методах детоксикации. Рядом автором, показана высокая эффективность стабилизации крови цитратом натрия при проведении гемодиализа (Flaniean H.G.,1987, Hosken й.6.,1987. Lohr З.Н..1989). Приведенные в литературе.данные показывают, что использование цитрата натрия для стабилизации крови при гемодиализе существенно уменьвает число геморраги- . ческих осложнений и расниряет показания к его использованию. Однако, использование цитрата натрия при проведении гемосорбции не выходило за рамки эксперимента ( Scharschiidt В.Т., 1977).

Таким образом, проблема стабилизации крови при гемосорбции является актуальной и требует проведения научных исследований.

Цель рзйоти!

Разработка метода стабилизации крови цитратом натрия при операциях экстракорпоральной сорбционной детоксикации в клинике.

Задачи исследования:

1) Экспериментальное обоснование необходимых дозировок цитрата натрия для обеспечения стабилизации крови при проведении операций экстракорпоральной.детоксикации.

2) Сравнительная оценка клиренсовнх характеристик сорбентов в условиях стабилизации крови цитратом натрия и гепарином.

3) Изучение влияния стабилизации крови цитратом натрия при проведении гемосорбции на систему гемостаза.

4) Изучение безопасности предлагаемого способа стабилизации путем оценки реакций сердечно-сосудистой системы, электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Научная новизна:

Впервые разработан и апробирован в клинике принципиально . отличный способ экстракорпоральной гемосорбции со стабилизацией крови в контуре и перфузионной кйлонке цитратом натрия.

Проведена сравнительная оценка клиренсовнх характеристик угольных гемосорбентов в условиях гепариновой и цитратной стабилизации крови. Дана оценка изменений гемостаза, кислотно-основного равновесия, электролитного обмена, сердечно-сосудистой системы при экстракорпоральной гемосорбции со стабилизацией кропи цитратам натрия.

Практическая значимость:

Стабилизация крови цитратом натрия при экстракорпоральной геиосорбции позволяет обеспечить полную несвертываемость крови в экстракорпоральном контуре с любой тромбогенной активностью, без развития системной гипокоагуляции у больного. Предлагаемый способ гемосорбции уменьшает опасность геморрагических ослоане-ний, не требует слонной дозирувцей аппаратуры, постоянного лабораторного мониторинга, легко применим в амбулаторных условиях, на "догоспитальном этапе и при проведении гемосорбции у необследованных больных:

Апробация рабо-ты:

Основные, полонения диссертации доложены на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов-реаниматологов г. Екатеринбурга (1990, 1991 г.г.), Меядународной конференции "Медицина катастроф" (1990 г., Москва), Конфер1нции по эфферентной медицине (1992 г., Анапа), Областной научно-практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при экзо- и зндотоксикоэах" (г. Екатеринбург,1993 г.). Оформлена заявка на изобретение "Способ гемосорбции", получен патент на изобретение "Способ гемосорбции" N5012938 от В июля 1991 г.

Внедрение результатов работы:

Разработанный способ гемосорбции применяется в областном центре по лечению острых отравлений г. Екатеринбурга , Центре

гемодиализа и трансплантации почки на базе Областной клинической больницы N1, центре острого гемодиализа ГКБ СМП г. Екатеринбурга, отделении реанимации ГБ N40, в реанимационных отделениях городских больниц г.Челябинска и г.Омска.

Издано информационное письмо для врачей области: "Стабилизация крови цитратом натрия при операции гемосорбции".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация излоаена на 123 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заклшчбния. выводов, указателя использованной литературы, включавшего 147 источников (37 отечественных, 60 иностранных). Работа иллюстрирована 2В таблицами. 8 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЦИТЗ:

1. Цитратный консервант крови "Глюгицир" в соотноиении с кровью 1:10 и при конечной концентрации цитратного аниона з экстракорпоральном контуре 6 ммоль/л обеспечивает надежную стабилизацию крови в период ее нахождения в гемосорбционной колонке. При этом нагрузка цитратом натрия не превыиает 2.1 мг/кг мин, что значительно ниже минимального токсического уровня.

2. Использование цитрата натрия для стабилизации крови не ■ вызывает существенных изменений клиренсовых характеристик сорбентов.

3. Стабилизация крови цитратом натрия при гемосорбции не вызывает системной гипокоагуляции, расииряет возможности использование гемосорбции и больных с риском кровотечения.

-84. Предлагаемый метод стабилизации крови цитратом натрия не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, электролитный и кислотно-основной гомеостаз.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническом разделе работы выполнено 293 сеанса ге-носорбции со стабилизацией крови цитратом натрия у 199 больных и 25 сеансов со стабилизацией крови гепарином у 30 больных в период с 1989 по 1991 год в областном центре по лечения острых отравлений и в центре гемодиализа и трансплантации почки Областной клинической больницы N1 г. Екатеринбурга.

Общая коагулируюцая активность крови исследовалась по методу Harter (1952) в модификации Суханова В.А.(1984) в условиях низко- и высококонтактной активации. Подсчет числа тромбоцитов проводился фазовоконтрастным методом. Определяли протромбиновый индекс нетодом Quick (1971) и продукты паракоагуляции зтаноловым тестом по Gurevich (1971). Изучение Системы фибринолиза производилось с помочью экспресс метода диагностики гиперфибринолиза (Суханов В.А.. Бауман H.H.. Солдатских А.Л. (1982)) и определением активности быстродействующих антиплазминов (Суханов В.А. 1984).

Исследование сердечно-сосудистой системы проводилось мето- . дон ЭКГ. тетраполярной реографии и акселерационной кинетокарди-ографии. Кислотно-щелочное равновесие изучалось методом Аструпа. Электролитный баланс оценивался с помощью ионоселективных электродов по калию, натрию и ионизированному кальцию на приборе Вескшап. Концентрация цитратного аниона определялась фотокалори-

метрически« способом (Афанасьев В.Г.. 1973 ). Биохимические исследования проводили на биохимическом анализаторе Spectrua (Abbot,СИ). Концентрации ядов определялись спектрофотометри-чески. Всего было выполнено 7000 анализов и 180 инструментальных методов исследования.

Математическая обработка проводилась на персональном компьютере IBM PC АТ285 в статистической программе Microstat с рассчетом парного и непарного t критериев. Проводили регрессионный анализ и рассчитывали коэффициенты линейной корреляции Пирсона (Дж.Поллард,1982).

МЕТОДИКА СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТНЫМИ РАСТВОРАМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИЙ ГЕМ0С0РБЦИИ. Проведение гемосорбции со стабилизацией крови цитратом натрия (цитратной гемосорбции) не требует формирования специфических доступов к крови. Возможно использование как вено-венозного, так и артерио-венозного способов подключения массообменника. Отмывание сорбента производится непосредственно перед гемосорбцией с соблюдением прилагаемой инструкцими, но без добавления гепарина. Вместе с первыми порциями крови, непосредственно к началу артериальной магистрали (через тройник или резиновый клапан) начинают нагнетать один из имеюиихся в наличии цитратных растворов в строго определенном соотношении с объемным кровотоком в экстракорпоральном контуре, с целью достижения концентрации по цитратному аниону в крови зкстракопораль-яого контура равной 6 ммоль/л. Для "Глюгицира"поддерживается :оотношение цитрат : кровь 1:10, или 107. объемного кровотока: кля 47. раствора трехзамещенного цитрата натрия 1:18. или 5,52 объемного кровотока в экстракорпоральном контуре. Введение цитатных растворов непосредственно к началу артериальной магистра-

ли предотвращает свертывание крови в сосудистом доступе Свунте, катетере, фистульной игле'и т.п.) и в самой артериальной магистрали при вынумденных остановках кровотока в сорбционном контуре. Для дозированного введения в экстракорпоральный контур цитратных растворов мы'рекомендуем пользоваться отечественным дозатором лекарственных веществ ДЛВ-1. Возмо»но, однако, и капельное введение стабилизатора, непременным условием чего является формирование надежного доступа к крови, обеспечивающего стабильный кровоток в экстракорпоральном контуре.

Перфузия крови через сорбционный контур осуществляется только хороао отрегулированным и маркированным роликовым насосом. Не допускается перфузия "самотеком" в связи с трудностями соблвдения рекомендуемого рейка стабилизации крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БС91ДЕНИЕ.На первом этапе в эксперименте in vitro определяли оптимальные соотноиения раствора цитрата натрия и крови, обеспечивавшие её надеянув стабилизация. При проведении эксперимента в качестве стабилизатора крови применяли официально принятый в тран£фузиологии раствор "Глюги-цир" ( ЦОЛИПК - 7Б ).

Проведено 60 серий экспериментальных гемосорбций с использованием сорбентов типа СИН-1К. СУГС, ФАС ( по 20 серий с кандым сорбентом ). После добавления к крови стабилизатора "Глвгицир" в необходимом соотнопении производился лабораторный контроль концентрации нитратного аниона в сорбируемой крови. Лабораторные данные подтвердили расчетные. Действительно, удлиннение времени свертывания крови прогрессивно увеличивалось в зависимости от концентрации цитратного аниона, (табл.1)

ТАБЛИЦА 1

ЧАСТОТА (2) СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ СОРБЦИОННОИ КОЛОНКЕ ПО ТИПАМ СОРБЕНТА

ТИПЫ ГЕМОСОРБЕНТОВ

Соотнош. Конечная

консер- концентр. С9ГС ФАС СКН-1К

ванта цитратн.

"Глюгицир" аниона

и крови ммоль/л

1:4 13,0+0,6 0ZC >30) 02( >30) 02(>30)

2) 1:10 6,01+0,34 т >30) 02(>30) 02(>30)

п=23

1:15 4,03+0,54 252(21.6+1.78) 102(26,0+0,71) 152(25,0+2,10)

1:20 3,21+0,28 852(12.2+0.6) 752(13,2+0,61) 902(16.9+0,27)

без

консерван; 1002(7.?±0.37) 1002(8,78+0.45) 1002(7.80+0,41)

1) В скобках указано среднее время свертывания крови в минутах.

2) При условии проведения гемосорбции в клинике нагрузка цитратным анионом не превысит минимальную токсическую (3,1 - 7,0 мг/кгмин).

Таким образом, эксперимент показал, что кровь надевно стабилизируется " Глюгициром" при соотновении 1:10 и 1:4 что соответствует концентрации цитратного аниона 6,0 и 13,6 амоль/л. Поскольку, стабилизация крови в сорбционном. контуре цитратом в концентрации 13,6 ммоль/л в клинике невозмонна иэ-за опасности цитратной интоксикации (Bunker J.H.,1962), мы для клинической апробации методики выбрали концентрацию цитратного 6 ммоль/л.

Так как известно, что цитрат натрия сорбируется углеродными сорбентами (Белкин А.П.,1961; Дерябин И.И.,1984) и может ухудвить их клиренсовые характеристики, нами проведены экспериментальные плазмосорбции при стабилизации плазмы "Глюгициром" и

- 1? -I U

гепагикок. Результата исследований представлены в табл.2. Значения клиренсов мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, димедрола и амитриптиллина при стабилизации крови гепарином и цитратом натрия достоверно не отличались (р>0,05). Клиренс по цитрату натрия составил 4,3+0,6 мл/мин.

ТАБЛИЦА 2

КЛИРЕНСОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ УГЛЕРОДНОГО ГЕМ0С0РБЕНТА СНН-1К ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ГЕПАРИНОМ И ЦИТРАТОМ НАТРИЯ in vitro

С объёмная скорость перфузии 50 мл/мин )

1 МЕТАБОЛИТЫ ! клиренсовые характеристики в мл / мин

Способ стабилизации

гепарин цитрат

¡мочевина ¡креатинин ¡мочевая кислота глвкоза димедрол амитриптиллин цитратный анион ' 3.2 ± 0,66 39,2 ± 1,1 37,2 ± 2,1 • 6.6 ± 0.9 38,4 ± 0.5 28,1 ± 1.В 3,7 i 1.3 37,4 ± 1,39 39.3 ± 1,58 7,7 ± 0,65 40.4 i 0,24 29.2 ± 2,2 4,3 ± 0,6

- различия клиренсовых характеристик ыеяду различными способами стабилизации крови недостоверны Ср>0,05).

При проведении исследований клиренсовых характеристик ге-коссг.оентов в клинике мы не отметили достоверных различий в зависимости от способа стабилизации крови. Клиренсовые характеристики по креатинину составляли 43,3 ± 1,44 мл/мин при стабилизации крови гепарином и 44,4 ± 2.84 при стабилизации цитратом натрия (р>0,С'5). Клиренсы по мочевой кислоте соответственно были

43.6 ± 1,79 для гепарина и 37.8 ± 4,24 для цитрата натрия и тайне достоверно не отличались от способа стабилизации крови.

Таким образом, использование цитрата натрия для стабилизации крови при экстракорпоральной гемосорбции не изменяет кли-ренсовых характеристик углеродных сорбентов.

ВЛИЯНИЕ ЦИТРАТНОИ ГЕМОСОРБЦИИ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.Результаты исследований в клинике показали, что при подаче "Глвги-цира" в соотновении 1:10 или 4Храствора цитрата натрия 1:18 на входе и на выходе из сорбционной колонки создаются концентрации цитратного аниона близкие к расчетным С на входе в колонку 5,81+0,34 ммоль/л, на выходе из колонки 5,27±0.41 ммоль/л). Связывание ионизированного кальция приводит к удлинненив времени свертывания крови в экстракорпоральной контуре до 30 минут и более. обеспечивая стабильные условия для несвертываемости крови в . колонке с гемосорбентом и магистралях.

В сосудистом русле пациента складывалась несколько иная ситуация. В табл. 3 представлены данные тромбоэластографии цель- ' ной крови больных в процессе гемосорбции со стабилизацией крови цитратом натрия. По классификации 5наг15. все больные относились' к разряду больных с опасностьв геморрагических осложнений из-за наличия катетеров в магистральных венах. Время свертывания крови (по.величине Ю практически не изменялось на этапах гемосорбции, после ее окончания и через один час. На 60-й минуте гемосорбции не только не отмечалось удлиннения времени свертывания крови, но даже намечалась тенденция к его укорочении (р>0,05). Состояние нормокоагуляции сохранялось у больных на протяжении всего сеанса гемосорбции и в постсорбционном периоде. Скорость образования тромбина (интервал К) , также практически оставалась без изменений на этапах гемосорбции. Показатели, характеризующие механи-

ТАБЛИЦА 3

ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ 9 БОЛЬНЫХ С НОРМОКОАГУЛЯЦИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ГЕМОСОРБЦИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕЙ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ.

Показатели ТЭГ до гемосорбции непосредственно после гемосорб. через один час после гемосорб.

К. с 567,6±146,3 507+38,6 530,59+31,7

К. с 445,9+60,7 365,2+51,7 388,7+38,8

на, ЕЕ 46,8+2,06 49,4+2,7 49.3+2.66'

Т. с 1581,5+164,9 1484,9+120.4 1615,4+96,0

- изменения показателей на этапах геыосорбции по отношении к исходным недостоверны (р>0,05).

ТАБЛИЦА N 4

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ГИПОКОАГУЛЯЦИЕй ДО И ПОСЛЕ ГЕМОСОРБЦИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕЙ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ

| до гемосорбции после геыосорбции

И ннзк.с. 4580.2+1169.9 6262,3+1333,0

И коал., с. 294.5*68,1 * 890,1±109,4

Я коал.+стр.. с. 1202+801,3 * 3604+1365.4

пти л 74,6+6,4 71,3+5.9

тромбоциты, тыс./мкл. 142,3+31,1 * 97+19

К коал..с. 6912+1317,9 БББ0+1339.2

коал.+ЭАКК, 1 с. 210+68,1 * 428.6+78.1

* - изменения показателей достоверны по отношении к исходным показателям (р<0,05).

ческую резистентность сгустка также оставались стабильными на протяжении гемосорбции. Это свидетельствовало об отсутствии выраженного влияния гемосорбции на тромбоцитарный гемостаз и концентрацию фибриногена. Нами было проведено исследование этаноло-вого теста по Гуревичу. Не было выявлено ни одного случая трансформации этанолового теста после сеанса из отрицательного в положительный.

Отсутствие изменений в системе гемостаза у больных с нормо-коагуляцией, побудило нас к использованию методики стабилизации крови цитратом натрия у пациентов с гипокоагуляцией и наличием источника кровотечения ( т.е. по классификации 5иаг1г (БиагЬг И.П.,1981) относящихся к группе с очень и крайне высоким риском геморрагических осложнений), которым проведение традиционной гемосорбции со стабилизацией крови гепарином было абсолютно противопоказано. Нами проведено 32 сеанса гемосорбции у больных, относящихся к указанному разряду. В табл.4 представлены данные, характеризующие состояние системы гемостаза и фибринолиза больных с исходной гипокоагуляцией до и после проведения экстракорпоральной гемосорбции со стабилизацией крови цитратом натрия. К' концу гемосорбции происходит достоверное снижение количества тромбоцитов. Происходит активация фибринолитической системы крови и уменьшение пула антиплазминов. Таким образом, у больных с источником кровотечения и выраженными наружениями в системе гемостаза угроза кровотечения даже при использовании цитрата натрия для стабилизации крови сохраняется. Однако, проведение активных мероприятий, направленных на эффективную коррекции гипо-коагуляционных изменений, позволяет производить операции гемосорбции и у этой тяжелой категории больных.

ВЛИЯНИЕ СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ ПРИ ГЕМОСОРБЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ГЕМОСОРБЦИИ. Нами проведено изучение электрокардиографических показателей в 2-х группах бальных. В первой группе стабилизация крови проводилась гепарином. Во второй группе применялся "Глиги-цир", по разработанной нами методике Результаты исследований приведены в табл. 5.

У больных первой группы продолгительность сердечного цикла. частота сердечных сокращений оставались стабильными на этапах геыосорбции и достоверно не отличались от исходных значений (р > 0,05). Интервалы РС, ЭЙБ и С!?5Т такне существенно не изменялись. Коэффициент Базета (ОТб) на этапе подключения имел тенденции к увеличению в среднем на 5,7 '/. Ср>0,05).

Н больных второй группы, на этапе подключения сорбционной колонки отмечалось сокращение продолвительности сердечного цикла в среднем на 8.7 У. (р<0,05) с закономерным увеличением частоты сердечных сокращений на 10 "/. (р<0,05). достоверных изменений продолжительности интервалов Р0, ОКБ. ЕТ при этои не происходило (р>0,С5). На 30 и 60 минуте процедуры выявленные нарушения сердечного цикла и частоты сердечных сокращений отличались от исходных значений в среднем на 8-10 '/.. Кроне того, на этих этапах зарегистрировано увеличение коэффициента Базета на Ю У. (р<0.05), что яе мовет рассматриваться как патология, но косвенно может свидетельствовать о снижении ионизированного кальция.

ВЛИЯНИЕ СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И ФйЗОВУВ СТРУКТУРУ СИСТОЛЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Анализ изменений центральной гемодинамики, фазовой сруктуры систолк

ТАБЛИЦА 5

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСОРБЦИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕИ КРОВИ ГЕПАРИНОМ (1) И ЦИТРАТОМ НАТРИЯ (2) (В г К ИСХОДНОМУ)

Показатели Этапы исследования

подключения 1/2 процед. окончание через 1 час

1 Ю 2 97+4,3 * 91,3+2.9 103+4,59 ♦ 89,3+2,8 102±4,4 * 92,7+2,7 105+5,9 100+2,5

1 ЙУ 2 107,2+5.9 * 110+4.5 99.3+4.3 * 111+3.8 -100+4,35 * 108+3,7 98,5±5,5 99,6+2.5

1 РО 2 97.9+2.3 98,6+4.6 100.8+1.3 101.+2.5 101,2+1.8 100,6+1.В 104+4.6 9В.7±1.В5

1 (№5 2 100+1.6 101+1.81 401.1+0.88 103+2.01 104.li0.65 101+0,25 102.8+1.6 100+1.03

1 ЦТ 2 103+1.6 103+1.3 109.2+1.95 . 103+1.2' 103+1,35 105+1,5 103+2.3 103+1.2

1 ЦТб 2 105,7+3,96 »105,7+2,3 102,5+3.25 * 110+1,8 102,3+2,95 * 110+1,97 99.8+3.76 102.4+1.1

* - достоверное по отновенив к исходно*« изменение показателя (р<0.05).

левого желудочка проведен в двух подгруппах больных с норыодина-мическик к гиподинамическик режимами кровообращения.

Как видно из данных, представленных в табл. 6. у больных первой подгруппы на этапе подключения экстракорпорального контура Р.Дшах. ЯДе 1 п МД составляли соответственно 12 ?. 5± 12 ьш рт.ст.. 81,3+7,9 мм рт.ст,, 100,7+9,7 и достоверно не отличались ст своих исходных значений. Величина ударного индекса имела тенденцию к снижению и достигала 46,1+4,4 мл/м2 (р>0,05). Достоверное увеличение частоты сердечных сокращений на 11,6% (р<0,05) нивелировано уменьшение НИ и сохраняло сердечный индекс на исходных значениях (р>0,05). Величина УПС существенно не изменялась (р>0.05), Показатели фазовой структуры систолы левого еелу-дочка С табл. 7): ФИС, Е, Бо, 5в и ненфазовие показетели СККБ, ИНй, ВСП) такве достоверно не изменялись Ср>0.05). На последующих этапах гемосорбции С 15, 30, 60 минуте) основные показетели гемо- и кардиодинаьики оставались стабильными.

Реакции системы кровообращения в процессе проведения гемосорбции у больных с гилодинамическин рекимом кровообращения (табл.8 и на этапе подклгчения экстракорпорального контура и последуваих этапах не имели достоверных изменений. Не отмечено и сувественных изменений длительности фаз систолы и меЕфазовых показателей.

таблица 6

ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА ЭТАПАХ ГЕК0С0Р5ЦИИ ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ КРОЕН ЦИТРАТОМ НАТРИЯ СНОРМОДИНЙМИЧЕСКИЙ РЕКИ« МНЕ, П=14)

| Пока-1 зате-!! ли Зтапы исследования

исходное заполн. 15 минут 30 минут 60 минут

|АД шах, мм рт. ст. 127,1+8.2 127,5+12 118,813,7 117,315,3 124.615,3

¡АД В1П, I мм рт. ст. 80.7+4,9 81,3+7,9 73,812,7 75,7+4,9 75,4+2,4

САД, мм рт. ст. 112.5+7.2 100,7+3,7 92.512,7 92.415,1 97.1+3,0

ПУЛЬС, уд/мин 81 ±5 * 89+5 8319 85+3 82+4

УИ. кл/и 54.5±3,9 *46,1±4,4 50,2+6,2 48,5+4,5 50,9+8,9

СИ, |( л/мин) 4,34+0.3 4,03+0,38 4,2310,35 4,0510,34 4,0710.43

1 м | УПС ¡дин.ссн 630,6+80 |о03,8±145 ! 542140.9 587,3+84,5 641,5164.2

; « ; ось. 1 мл/с 357.5123 273,3+30 25В. 1138,0 298,5+24,7 330.7128,7 1 |

Ж - £СТСГ-2рНО? КЗ«£Н8НИ6 ПОКЭЗЗТ2Л8Й ПО ОТНОЕОНИ" К

исходным значениям (р<0,05).

ТАБЛИЦА 7

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФАЗОВОЙ СТРУКТУРЫ СИСТОЛЫ ЛЕВОГО 1ЕЛУДОЧКЙ НА ЭТАПАХ ГЕМОСОРБЦИИ ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ СНОРМОДИНАМИЧЕСКИИИ РЕВИМ М+я. п=14)

Показатели Этапы исследования

исходное заполн. 15 минут 30 минут 60 минут

Й-И. с 0,75+0,04 0,Я9±0,03 0.72+0,09 0,72+0,06 0,8±0,06

пульс, мин. 82+4 88±5 89+8 88+5 78+5

ФАС, с 0.057+ 0,006 0,053+ 0,005 0,061± 0.006 0,06+ 0,004 0.059+ 0,004

ФИС, с 0,04+ 0,0016 0,041+ 0,004 0,043± о.боз 0.042+ о.боз 0,042+ 0,002

Т. с 0,097+ 0.003 0,093+ 0,01 0,106± 0.006 0,11+ 0.007 0,1+0,006

Е. с 0.28+0.01 0.28+0,02 0,27+0,02 0.27±0.02 0.28+0.01

Бо, ч: 0,37+ 0,007 0,37+0,02 0,38+ 0,001 0,38+0.002 0.38+0.01

Б«, с 0,32±0.01 0,32+0.02 0,32+0,02 0,32+0>02 0,32+0.03

МКБ 3,13+0.3 3.3+0.38 2,79+0.3 2,76+0,29 2,89+03

инн. г 26.67+1.8 25,93±2,8 28.4±2,42 29,1+2.1 27.65+1.85

всп, г 86,5±0.67 86.7+1,42 84.В2+1.76 83.2+1.78 85.66+9.98

иь мм р.ст./с 1901+224 1930+260 1631+133 2428+129 1736+79

- Изменения показателей по отношению к исходном недостоверны Ср>0,05)

таблица 8

ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

НА ЭТАПАХ ГЕМОСОРБЦИИ ПРИ стабилизации КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ (ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ РЕШИМ Míe. п=17)

Показатели Этапы исследования

исходное заполн-. 15 минут 30 минут 60 минут

АД шах. нм рт. ст. 127.3+2,7 12Б+3.2 120,3+3.4 123.6+4.1 123,4+2,8

АД ain, мм рт. ст. 84.1+2.1 81,5+2,2 77,9+2.1 80,4+2,9 78,1+2.1

САД. мм рт. ст. 102.4+2.1 100,2+2,9 95,9+2,6 97.4+2,6 36,8+4.3

ПУЛЬС, уд/кин 9 í ±4 95+7 3?±5 35+5 S8+5

УИ. мл/м 27.3+1,54 27,2+2,42 23,15+2.1 31,2+2,3 31,02+3.3

СИ. л/мин м УПС 2,57+0,14 2,55+0,22 2,71+0,2 2,8Bi0.22 3.02+0.2

1184+114 1123+129 ¡077+47,4 1023,7+30 1015.8+119 1

ОСЙ, нл/сек 199,7+14 190,3+20 204.4+13,3 1ВЭ,3±11.2 ¡ _!7,3±!5,5':¡ i!

1> - изменения показателей гемодинамики по откояению к исходным недостоверны (р>0,05).

ТАБЛИЦА 9

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФАЗОВОЙ СТРУКТУРЫ СИСТОЛЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ЭТАПАХ ГЕМОСОРБЦИИ ПРИ

СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ (ГИПОДИНАМИЧЕСКИИИ РЕВИМ М±ш, п=16)

Показатели Этапы исследования

исходное заполн. 15 минут 30 минут 60 минут

1Ы}. с ПУЛЬС. ЦД./мин 0,69+ 0.049 91+6 0,67+ 0,006 95+8 0,67+0,04 93+5 0,68+0,003 92+4 0,67+0,02 92+4

ФАС. с 0,06+ 0,005 0,055+ 0,004 0,062+ 0,0046 0.063± 0,004 0,06+ 0,005

ФИС. с 0,046+ 0.002 0,04+ 0,002 0,044+ 0,002 0,043± 0,002 0,043+ 0,002 •

т, с 0,11 + 0,008 0,1+0,005 0,11+ 0,005 0,11+ 0,006 0,11 + 0,006

Е. с 0,27+0.02 0,25+0,02 0.26+0.001 0,26+0,009 0,26±0,04

Бо.^с 0,36+0,02 0,34± 0,002 0,36+0,001 0,37+0,01 0,36+0,01

Би, с МКБ 0.29+0.01 2,54+0,2 0,29± 0,001 2.71±0.24 0,3+0,001 2,56±0.21 0,3+0,16 2,56±0,19 0,3+0,003 2,8+0,21

ИНМ, 7. 29.4+1,6 0,28+0,2 29,27+1,76 29,6+1.64 28,4+1,9

всп, г 85,58+0,7 83,4+1,1 83,14+1,05 84,19+0.97 85,18+0,74

и:, мм р.ст./с 1873+95.4 1940+108 1732+158 1823+106 1798+148

1) - показатели достоверно не изменялись по отноиению к исходным значениям (р>0,05).

РЕАКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ СУБЪЕКТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИИ НИТРАТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. Как видно из данных, представленных в табл.10. на высоте клинических проявлений цит-ратной интоксикации уровень ионизированного кальция снижался в среднем на 18.1 У. (р < 0.05) и составлял 0,80 ± 0,02 ммоль/л. Однако при этом не отмечалось достоверных изменений САД, УИ, СИ и УПС (р > 0.05), не происходило существенных изменений и в фазовой структуре систолы левого желудочка. Коэффициент Базетта увеличивался в среднем на 8,0 X от исходного (р < 0.01). '

ТАБЛИЦА 10

показатели центральной гемодинамики. фазовой структуры систола левого еелуд0чка и ионизированного кальция на высоте субъективных симптомов цитратной интоксикации и после ее купирования кальциевыми растворами (в X к исходному )

Этапы исследов. Нитратная интоксикация Купирование симптоматики

сяд 101+4,6 99,1+2,4

УИ 95,7;3,6 • 97,8+5,1

СИ 94,8+5,0 92,0+5,9

УПС 129+21,9 113,5+7.5

ФИС 104+4,3 101±2

ФАС 107+4,3 100,4+3,8

' Т . 106+3,2 107+4,0

Е 102+1.5 104±4.1

Бо 103+1,5 105+3.3

* 102+1.1 104+3.5

«КБ 97+3,1 58.4+4,7

ВТб »108+3,5 99,1+2,8

Са ион. * 81,9+6,7 99,3+4.5

* - показатели достоверно отличаются от исходных аиаиеииА Ср*и,05 1.

После введения 5 мл Ш. раствора глшконата кальция купирова-. лись субъективные проявления цитратной интоксикации (табл. 10). Уровень ионизированного кальция повивался и составлял 0.98 ммоль/л. Изменения показателей гемо- и кардиодинамики не происходило. Коэффициент Базетта уменьшался и не отличался от своих исходных значений.

Таким образом, субъективные проявления цитратной интоксикации в процессе гемосорбции не сопровождаются достоверными и клинически значимыми изменениями показателей сердечно-сосудистой системы. Характерным изменением при ранних проявлениях цитратной интоксикацшГ является увеличение коэффициента Базетта.

ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ СО СТАБИЛИЗАЦИЕЙ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ НА ГОМЕОСТАЗ.

ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ. НА КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ ОРГАНИЗМА. Было выделено 2.группы больных. В первой группе больных стабилизация крови проводилась гепарином дробно из расчета '500 ед/кг. Во второй, кровь стабилизировалась 4У. цитратом натрия в предлагаемом нами соотногении.

В процессе гемосорбции у больных первой группы наблюдалось незначительное, но достоверное снижение уровня стандартного бикарбоната на 1.23 ± 0.51 ммоль/л (р < 0.02) и 1,64 ± 0,55 ммоль/л (р < 0,01). Через час после окончания сеанса концентрация бикарбоната достоверно не отличалась от предсорбцион-ного уровня. Парциальное содержание углекислого гаЭа в плазме больных во время гемоперфузии достоверно не изменялось. Однако через час процедуры мы наблюдали достоверное уменьпение концентрации углекислого газа плазмы на 6,4 ± 3,3 мм.рт.ст. (р

=0.038).Метаболическое и истинное рН плазмы достоверно не изменялось ни на одном из этапов исследования.

У больных второй группы на фоне цитратной гемоперфузии отмечалось достоверное уменьшение рН мет. на 0,02 1 0.01 (р < 0,05), рН ист. также уменьшалось на 0,015 + 0,009 (р = 0,059), но недостоверно. Достоверно увеличивался дефицит буферных оснований на 0,9 ± 0,54 мэкв/л (р =0,05). К кпнцу сеанса гемосорбции мы не определили достоверного изменения ни одного из показателей КОС. Через 1 час после окончания сеанса отмечалось увеличение рН мет. на 0,02 ± 0,01 (р=0,058 ) и рН ист. на 0,13 ± О.ОНр = 0,11). Достоверно уменьшался дефицит буферных основания на 1,3 ± 0,53 мзкв/л (р = 0,01).

Таким образом, при проведении гемосорбции независимо от способа стабилизации крови мы не обнаружили существенных изменений показателей кислотно-основного гомеостаза.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ПРОЦЕССЕ ЦИТРАТНОЙ ГЕМОСОРБЦИИ представлено в таблице 11. Концентрация цитратного аниона в плазме возрастала в 7 раз и составляла 0,97+0,1 ммоль/л, при этом оставаясь в 2 раза ниве минимального токсического уровня. 2 - 2,5 ммоль/л. Концентрация ионизированного кальция снижалась лз 14,2 ± 3,22 и 18,1 + 3,2% к середине и к концу сеанса соответственно. Не отмечено достоверного нарастания степени гипо-кальциемии в процессе гемоперфузии. Через 1 час концентрация цитратного аниона снижалась практически до исходного уровня -0,29 + 0,044 ммоль/л (р<0.05). Концентрация ионизированного кальция возвращалась на предсорбционный уровень (р>0,05).

Таким образом, даже на фоне значительного нарастания концентрации цитратного аниона в плазме, не происходило снижение ионизированного кальция ниже критического уровня (0.7 ммсль/л).

Коквектрацкя оовего {связанного) кальаяя в мазко бельки в

процессе цитратной гемосорбции оставалась стабильной в течение процедуры, но достоверно сникалась через 1 час после процедуры на 0,23 + 0,076 ммоль/л (р < 0,05). Б процессе сеанса отмечалось очень незначительное, но достоверное снижение концентрации калия (р<0,05). Концентрация натрия достоверно не изменялась.

ТАБЛИЦА 11

КОНЦЕНТРАЦИЯ ОСНОВНЫХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ЦИТРАТН0Г0 АНИОНА НА ЭТАПАХ ГЕМОСОРБЦИИ

1 Этапы исследования

до ГС 1/2 сеан-■ са в конце сеанса через 1 час

Цитратный анион, ммоль/л 0,139+ 0.0Í3 *0,97± o.i * 0,78+ . 0,0)5 * 0,29± 0,044

Калий, ..ммоль/л 5,5+0.01 4,45+0.02 »4,35+0,02 4,41+0,01

Натрий, ммоль/л 141+0,-92 142,2+1,4 142.3+1,2 140+1,2

Кальций ионизир. ммоль/л 0,998+ 0,026 * 0,82+ 0.Ó2 * 0,08+' 0,018 0,98+0,02

* - достоверное изменение показателей в % к исходному значении (р<0,05).

ОСЛОИЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НИТРАТНОЙ ГЕУОСОРБЦИЕИ.

1) При условии соблюдения предлагаемой методики гемосорбции со стабилизацией крови цитратом натрия, в 8.5 У. сеансов мы столкнулись с развитием субъективных признаков цитратной интоксикации у больных. Наблюдалось легкое онемение губ. языка, озноб. Во всех случаях, после проверки правильности соблюдения рекомедуемых режимоз стабилизации . все симптомы легко куг.ироза-лись введением в вену больным по 2,5 - 5.0 мл растворов кальция.

2) В 3,2 У. сеансов мы наблюдали снижение артериального давления на различных этапах гемоперфузии. В 3-х случаях по техническим причинам скорость введения цитратных растворов в 2 - 3 раза превышало рекомендуемую. Восстановление необходимого соотношения приводила к нормализации гемодинамики. В 2-х случаях вес больных был значительно'меньше среднего (менее 50 кг), а скорость гемоперфузии поддерживались на стандартном уровне (100 мл в минуту). При этом нагрузка цитратом приближалась к токсической. Уменьшение скорости перфузии и. соответственно, скорости введения цитратного аниона нормализовали артериальное давление. У одного больного с отравлением кардиотоксическими препаратами, гемодинамика перед гемоперфузией стабилизировалась атропином. Через один час гемоперфузии начала нарастать гипотония. Эффекта от введения кальциевых растворов не наблюдалось. Однако введение атропина привело к увеличению частоты сердечных сокражений и восстановлению артериального давления и частоты сердечных сокращений до предсорбционного уровня.В 5-ти случаях гипотоническая реакция гемодинамики не была связана с цитратной интоксикацией, но кдпировалась введением кальциевых растворов и уменыением

скорости инфцзии цитратного аноина. Адекватная симптоматическая терапия, включавшая, в зависимости от ситуации, восполнение ОЦК. адреномиметики, холиноблокаторы и т.п., приводила к желаемому эффекту.

3)После применения разработанной методики гемосорбции, в группе больных с наличием источников кровотечения и компенсированными нарушениями в системе гемостаза, мы не столкнулись ни с одним эпизодом геморрагических осложнений. Геморрагическими осложнениями мы считали не только профузные кровотечения, но и формирование гематом в области иньекций или местах установки катетеров в центральных венах. В группе больных с исходными выраженными гипокоагуляционными изменениями и наличием источника кровотечения или при проведении гемосорбции на высоте кровотечения (т.е., когда проведение гемосорбций с традицирнной стабилизацией крови гепарином было абсолютно противопоказано) процент геморрагических осложнений после сеансов достигал 20%.

4)В 7 случаях на этапах освоения методики гемосорбции мы столкнулись с тромбозами сорбционных колонок (3 случая) в остальных ситуациях мы наблюдали свертывание крови в различных отделах экстракорпорального контура. Описанные осложнения мы связывали с техническими погрешностями выполнения разработанной методики и несоблюдением рекомендуемого соотношения. Тромботи-ческих осложнений у больных после проведения им гемосорбций со стабилизацией крови цитратом натрия мы не наблюдали.

- 29 -ЙНВОДЦ:

1. Стабилизация крови цитратом натрия при гемосорбции в конечной концентрации 6 ммоль/л обеспечивает надежное предотвращение свертывания крови в экстракорпоральном контуре. При этом, концентрация цитратного аниона в крови больных в среднем составляла 0,97±0,1 ммоль/л, а нагрузка цитратным анионом не превышала терапевтической (2,1 мг/кг мин).

2.Использование цитрата натрия для стабилизации крови не изменяет клиренсовых характеристик гемосорбэнтов по естественным метаболитам и токсическим ангентам (димедрол, амитриптиллин).

3.При проведении гемосорбции со стабилизацией крови цитратом натрия существенных изменений в системе гемостаза у больных с норнокоагуляцией не возникает. У больных' с гипокоагуляци-онныии нарушениями хотя и наблэдаетса некоторое нарастание исходной гипокоагуляции после сеансов, но уаеньаается частота геморрагических осложнений

4.Предлагаемый способ стабилизации крови нэ вызывает нежелательных реакция со стороны центральной гемодинамики и фазовой структуры систолы левого желудочка у больных с нормо- и ги-подииамическиа режимами кровообрацения. Концентрация ионизированного. кальция снижалась-в среднем на 202 и оставалась значительно выше критического уровня.-Изменения калия, натрия и обце-го кальция были крайне незначительны. Цитратна* гемосорбция не .сопровождалась нарушениями в кислотно-основном гоигостазе пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПОКАЗАНИЯ- К СТАБИЛИЗАЦИИ КРОВИ ЦИТРАТОМ НАТРИЯ ПРИ ГЕМОСОРБЦИИ.

Основным показанием является необходимость проведения гецосорбционной детоксикации у больных с опасностью геморрагических осложнений в виде наличия источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте и других местах, а также в период предоперационной подготовки. При катетеризации магистральных сосудов и формировании артериовенозных шунтов для доступа крови также целесообразно использование стабилизации крови при гемосорбции цитратом натрия.

Проведение гемосорбции у необследованных и амбулаторных больных, в полевых условиях и на этапах догоспитальной медицинской помони является следующим показанием для предлагаемого способа стабилизации.

В случае наличия у больного аллергических реакций, связанных с введением гепарина, стабилизация крови цитратом натрия сделает возможным проведение гемосорбции у такой категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Назаров A.B., Сенцов В.Г., Суханов В.А. Перспективы Стабилизации крови цитратом натрия при проведении экстракорпоральных методов детоксикации в экстремальных условиях// Материалы мездународной конференции "Медицина катастроф", Москва, 1990.стр. 323 .

2. Сенцов В.Г.. Суханов В.Д., Назаров A.B., Рокин С.Р. Регионарная стабилизация крови цитратом натрия при проведении гемосорбции// Сборник научных трудов под ред. В.М. Егорова. Свердловск 1990, стр.105-109.

3. Амон Е.П., Рудных A.A., Суханов В.А., Назаров A.B.. Сенцов В.Г. Клиренсовые характеристики углеродных гекосорбентов// Материалы совещания диагностических центров СССР, Алма-Ата. 1930, стр.87-88.

4. Егоров В.М.. Назаров A.B.. Сенцов З.Г., Суханов В.А. и др.Стабилизация крози цитратом натрия при проведении геаосорб-ции// Анестезиология и реаниматология.1931. Н о, стр.40-42.

5.Назаров A.B.. Сенцов З.Г.. Егоров Й.М.. Суханов В.А., Кус товсккй А,8. Способ гемосорбции // Заявка на изобретбниб Н 5012938, 1991.

6.Сенцов В.Г.. Назаров Д.В.-. Егоров В.М., Суханов В.А. Первые итоги применения нового способа стабилизации крови цитратом натрия при операциях гемосорбции.//Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Эфферентные методы в медицине".Анапа.1992, стр.118-119.

7.Сенцов A.B., Назаров A.B., Суханов В.А. Стабилизация крози цитратом натрия при операциях гемосорбции// Информационное

- 32 -

письмо для врачей области, Екатеринбург, 1392, 16 стр.

8,Сенцов Б.Г., Егоров В.Н., Назаров A.B., Суханов В.А.. Кустовский A.B. Некоторые аспекты стабилизации крови цитратом натрия при операциях гемосорбции.// Материалы конгресса Анестезиологов и реаниматологов Украины. Запорожье, 1992, стр.128.

З.Назаров A.B. Влияние раличных способов стабилизации крови при гемосорбции на КОС.// Материалы областной научно-практической конференции, Екатеринбург.1993, стр. 109.

Ю.Егоров В.М., Назаров A.B.. Суханов В.А. Перспективы уменьшения риска геморрагических осложнений при проведении гемосорбции// Там же, стр.92.

И.Сенцов В.Г., Назаров A.B. Центральная гемодинамика и фазовая структура систолы левого желудочка в процессе гемосорбции при стабилизации крови цитратом натрия.// Там же, стр.118.