Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная оценка гемосорбции и плазмафереза при перитонитах

01i

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

• '•• — 43

АКТЮБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616. 381-002: 615. 246. 015. 2. 4.

САБАДАШ Владимир Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ПЕРИТОНИТАХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актюбинск - 1996

Работа выполнена в Актюбинском государственном медицинском институте

Научный руководитель:

член-корреспондент НАН Республики Казахстан, академик АМН РК, доктор медицинских наук, профессор Изимбергенов Н. И. Научный консультант - к. м. н. , доцент Будчанов Ю. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бирючков Ю. В. доктор медицинских наук, профессор Тогайбаев А. А.

Ведущее учреждение: Научный Центр хирургии им. А. Н. Сызганова

Защита диссертации состоится /¿/¿^я^) 1ддб г.

в 'Л часов на заседании Специализированного совета (К 09.04.01 при Актюбинском государственном медицинском институте (463022, Актюбинск, ул. Ленина, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Актюбинского государственного медицинского института

Автореферат разослан "/£" ^/¿^Рс^ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю развития учения о перитоните, его лечение и сегодня является одной из самых сложных пдоблем хирургии. Актуальность проблемы определяет высокая смертность при остром перитрните (10-50%), даже при современном комплексе интенсивной терапии не имеющая тенденции к снижению (Стручков В. И. с соавт., 1981; Попов В. А, 1985; Ерюхин И. А., 1986, Гостищев В. К. с соавт., 1992; BaulieuxJ. , 1983; Shatnen G.Н., 1984).

Согласно современным представлениям, ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит интоксикации (Уманский М. А. с соавт., 1979; Шуркалин Б. К. с соавт., 1985; Шелестюк П. И. , 1988; Korn Е. , et al., 1983; Washington Т. G., 1988). 90-95% летальных исходов в ургентной хирургии так или иначе связаны с эндогенной интоксикацией (Чаленко В. В. , Кутушев Ф. X. , 1990). Поэтому, успех лечения больных перитонитом во многом определяется выбором средств и методов детоксикационной терапии. В условиях эндогенной интоксикации происходит расстройство всех видов обмена и регуляции, естественные деток-сикационные системы организма не в состоянии справиться с выведением токсических продуктов (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1988; Алиев М. А. с соавт., 1991; Неймарк.М. И. с соавт., 1994).

Разумеется, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления в жидкостную среду организма токсинов из первичного очага, т. е. - радикальное хирургическое вмешательство. Однако, оперативное устранение причины и тщательная интрао-перационная санация очага инфекции не гарантирует остановку и купирование процесса. Поэтому брюшная ,полость остается основным источником токсемии в послеоперационном периоде (Закс И.О. с соавт., 1984; Нифантьев O.E. с соавт., 1У8У; Алиев М. А. с соавт., 1994). Кроме того, при тяжелом эндотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие зсе больше

порочных кругов, способствуют прогрессированию эндогенн' интоксикации даже при полностью устраненном первичном исто нике (Polie H. С. et al., 1980; Maetani S. et &1. , 198 Pennickx F. M. et al., 1983). Наиболее патогенетически обо< нованными в такой ситуации -представляются методы воздей' твия, направленные на выведение токсинов из организма, кот> рые должны применяться на фоне комплекса традиционной тер пии, направленной на коррекцию всех видов выявленных наруш> ний (Лохвицкий C.B. с соавт. , 1986; Кабанов А. Е , 1989; Л паткин Н. А. с соавт., 1989).

Как показал многоколлективный опыт специалистов, наиб' лее доступные и распространенные методы, основанные на ст: муляции функции органов естественной детоксикации у больн: с распространенным перитонитом недостаточно эффективны вви, имеющейся их функциональной неполноценности. Их искусстве: ная стимуляция может привести к полному срыву компенсаторн: возможностей органов и систем (Маневич А. 3. с соавт., 198: Лукомский Г.И. с соавт. , 1988; Петров В. П. с соавт. , 198! ,Изимбергенов Н. И. с соавт., 1991). Поэтому, на первый пл; 'выдвигается задача временного замещения функций несосто: тельных органов и систем. Этой задаче соответствует обширн) арсенал разработанных на сегодняшний день методов экстрако; поральной детоксикации: гемо-, лимфо- и плазмосорбция, пла: маферез, гемодиализ, а также методы биосорбции с использов; нием свиной селезенки (Тогайбаев А.А. с соавт., 1988; Шах( Е. В. с соавт., 1991;Воробьев П. А. с соавт., 1992; Willsi R. А. , 1975; Parmiх М. , 1977).

Уже сам по себе факт обилия методов свидетельствует несостоятельности каждого из них в отдельности. Кроме топ это затрудняет задачу рационального выбора того или ино; метода с учетом его специфики и индивидуальных особенност! конкретного больного. Единичные сведения о комплексном и< пользовании методов детоксикации (Шиманко И. И., 198Ь; Сыч' М. Д. с соавт., 1992; Зндер Л. А. с соаЕТ. , 1993), как прав;:, не содержат четких научно обоснованных рекомендаций р;

ционального сочетания тех или иных методов, оптимальных схем их применения.

Целью настоящей работы является: разработка тактики рационального использования наиболее широко практикуемых методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции и плазмафереза) в отдельности и в комплексе при тяжелых формах перитонита на основе анализа положительных и отрицательных свойств, присущих каждой процедуре. Задачи :

1. Сравнительная комплексная оценка методов с целенаправленным изучением положительных и отрицательных свойств каждого из них в отдельности.

2. Поиск путей нивелирования отрицательных эффектов, присущих каждой процедуре з отдельности.

3. Изучение возможности сочетанного использования методов. Определение рациональной последовательности их выполнения.

4. Изучение клинической эффективности сочетанного использования методов и оценка его преимуществ перед применением их в отдельности.

Научная новизна.

1. В работе впервые осуществлена комплексная сравнительная оценка 'гемосорбции и плазмафереза с изучением детоксицирую-щего эффекта, влияния на морфофункциональное состояние клеток крови и иммунный статус у больных перитонитом. Выявлены существенные недостатки, присущие каждому из методов в отдельности: травматическое повреждение клеток крови при гемосорбции и прогрессирующая гипопротеинемия при плазмаферезе.

2. Установлено, что у больных с тяжелыми формами пеиитонита,

7

у которых имеется исходная анемия и гипопротеинемия, повторное многократное использование этих методов противопоказано.

3. Определена возможность нивелирования этих недостатков путем сочетанного использования методов.

4. Разработано научное обоснование необходимости комплексного использования гемосорбции и плазмафереза, определена ра-

циональная последовательность их применения, доказана эффе тивность.

5. Предложена оригинальная пропрсь раствора-консерванта кро для плазмафереза, включающая в свой состав гепарин и тре тал, которая устраняет развитие возможных осложнений, умен шает отрицательные эффекты, присущие процедуре, повышает л "чебный эффект.

Практическая значимость.

В диссертационной работе впервые на основе комплекс сравнительной оценки методов экстракорпоральной детоксика (гемосорбции и плазмаферез) выявлены их основные недостат помогающие целенаправленно использовать методы в отдельно или .комплексно. Обоснована необходимость сочетанного испо зования гемосорбции и плазмафереза у больных перитонитом, тановлена рациональная последовательность применения про дур, нивелирующая недостатки, присущие каждому методу в дельности и повышающая их клиническую эффективность. Пред жена оригинальная пропись раствора-консерванта для фракци ного плазмафереза, имеющая в своем составе гепарин и трент специфические фармакологические свойства которых позвол устранить возможные осложнения и повысить эффективность п цедуры.

Основные положения, выносимые на защиту:

- в комплекс интенсивной детоксикационной терапии больнык распространенными формами перитонита необходимо включать мосорбцию и плазмаферез;

- при выборе метода детоксикации у каждого конкретного бс ного необходимо учитывать сумму как положительных, так и рицительных свойств, присущих каждой процедуре в отдельное

- многократное использование гемосорбции и плазмафереза в дельности, необходимое для достижения стойкого клиничесг эффекта у больных разлитым перитонитом, противопока;

БСЛсДСТЬйе КумМ>.1лиЛй Не ТОЛЬКО ПОЛОЛИ!еЛЬНЫХ, НО А 01 р»

тельных эффектов., присущих каждой процедуре;

- использование при проведении фракционного плазмафе!

- использование при проведении фракционного плазмафереза

раствора-консерванта оригинальной прописи позволяет повысить

эффективность процедуры, уменьшить ее травматичность для * \

клеток крови и вероятность возможных осложнений (цитратная интоксикация, внутреннее кровотечение);

- методом выбора комплексной детоксикации при перитонитах является сочетанное использование плазмафереза и гемосорбции по предложенной схеме, что позволяет суммировать положительные и нивелировать отрицательные стороны каждого из методов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях искусственная почка и интенсивной терапии, а также хирургическом отделении Актюбинс-кой областной клинической больницы. Получены приоритентая справка на изобретение N 9600841 от 30.01.96 и удостоверения на два рационализаторских предложения.

Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседаниях хирургического общества Актюбинска (1993-1995), на итоговых научно-практических конференциях Актюбинского государственного медицинского института (1993-1995), на объединенном заседании проблемной комиссии и хирургических кафедр АкГМИ (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. *

Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит: введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 150 страницах рукописи. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 290 работ авторов СНГ и дальнего зарубежья.

Работа является фрагментом научной темы Актюбинского государственного медицинского института "Оптимизация методов профилактики и лечения осложнений в неотложной абдоминальной хирургии, регистрационный номер 01.00.0055929.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных,

- 6 -

методы их исследования и лечения.

В основу работы положены результаты исследования и ле ния 109 (68 мужчин и 41 женщина) больных с распространены

ч

формами острого перитонита различной этиологии в возрасте 15 до 66 лет. У 98,2% больных имелась II или III ст. эн генной интоксикации (табл. 1). -

Таблиц

Распределение больных по степени интоксикации

1 Методы | детоксикации| 1 1 I абс. ст. 1 z Эндогенная | II ст. | абс. | 1 интоксикация 1 П1 % | абс. | ст. %

1 Гемосорбция | 1 1 2,2 | 28 1 1 62,2 | 1 16 35

1 Плазмаферез | 1 1 2,7 1 | 25 1 1 67,6 | 1 11 29

1 ПФ + ГС | 1 - - 1 1 15 1 1 55,6 | | 12 44

Всем больным в комплекс послеоперационной базовой инт( сивной терапии были включены экстракорпоральные методы . токсикации. Выполнено 79 сеансов гемосорбции у 45 пациент! Лечебный, фракционный плазмаферез проведен у 37 пациентов I сеанса), в том числе у 30 сеансов с использованием раст] ра-консерванта крови оригинальной прописи (рацпредложешк 424, выданный БРИЗ АкГМИ, 1996 г. ; приоритенная справк; 9600841 от 30.01.96., Алматы). У 27 больных использовалс сочетание методов (29 сеансов гемосорбции и 33 - плазмафе] за.

Больным всех групп проведен, согласно составленной с; ме, одинаковый комплекс клинико-лабораторных исследований.

Комплекс клинических исследований включал лалобы, ан< нистические и общеклинические данные, его дополняли спе1 альные лабораторно-инструментальные методы исследований.

Общеклинические и биохимические исследования крови проводились стандартными методиками, представленными в медицинской литературе ц предусмотренными приказом МЗ СССР от? 1972 г. "Об унификации клинических и лабораторных методов исследования" в лабораториях Актюбинской областной клинической больницы.

Для оценки степени интоксикации организма определяли следующие токсикологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу; концентрацию средних молекул по Н. И. Габриэляну с соавт. на базе биохимической лаборатории ЦНИЛ АкГМИ.

Для оценки эффективности проводимых методов экстракорпоральной детоксикации и степени их воздействия на морфофунк-циональное состояние клеток крови дополнительно исследовали морфологию эритроцитов в мазках, окрашенных по Романовско-му-Гимзе, проводили зритроцитометрию,•определяли осмотическую резистентность эритроцитов унифицированным методом в модификации Л. И. Идельсона. Используя методические рекомендации Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови, определяли вязкость и деформируемость эритроцитов. Их агрегацион-ную способность определяли по методике К. С. Инченко и Г. Н. Ка-рабанова с использованием четырехстепенной оценки результатов по И. Я. Ашкинази. О кислородтранспортной функции эритроцитов судили по результатам определения чрезкожного напряжение кислорода крови (р02 ) с помощью аппарата фирмы "1?ас11отеЬг". ■

Кроме того, определяли концентрацию свободного гемоглобина плазмы с помощью неканцерогенного реактива азопирам,

как один из показателей степени травмируемости и разрушения эритроцитов.

Для оценки иммунного статуса определяли следующие показатели: уровень Т, В, О-лимфоцитов методом розеткообразова-ния, иммуноглобулинов А, М, в методом радиальной иммунодиф-фузии в агаровом геле по Манчини. Также определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов, функционально-метабол::-

ческую активность нейтрофилов с помощью НСТ-теста.

Моторную функцию кишечника оценивали по разработаннс Б. А. Рейсом с соавт. методике.

Весь комплекс исследования включал определение указаннь показателей до проведения сеансов экстракорпоральной дето* сикации, непосредственно после процедуры и через суткр "Контрольное промежуточное определение этих показателей чере 1, 3, 6, 12 часов; которое было осуществлено у части бол! ных, не выявило различий с определенными непосредствен! после процедуры, что и обусловило выбор .данного временно1 интервала исследований. Изучение исследуемых показателей д.) оценки влияния процедур экстракорпоральной детоксикации более поздние сроки также признано-нерациональным, так кг проведение плановых санаций брюшной полости при открытом ве дении живота (наркоз, само оперативное вмешательство), также использование общепринятого комплекса интенсивной те рапии вносят значительные изменения, не имеющие прямого от ношения к воздействию исследуемых методов детоксикации.

Результаты исследования обработаны методом вариационнс статистики с использованием критериев достоверности и разл! чий Стьюдента.

Анализ полученных данных при использовании в комплекс терапии гемосорбции и плазмафереза в отдельности, позволяв сделать вывод о выраженном детоксицирующем эффекте процедз (табл. 2).

Его проявлениями были - снижение заторможенности, исчезнове ние адинамии и сонливости, уменьшение болей и напряжен! мышц живота, снижение тахикардии, температуры (в среднем 1

О,8°С после гемосорбции и на 1°С - после плазмафереза), пс явление перистальтических шумов кишечника и увеличение ди; реза. Параллельно существенно снижался уровень эндогеннс интоксикации, о чем свидетельствовало снижение концентрат полипептидов средней молекулярной массы с 0,79+0,04 ; 0,55+0,02 ед. после гемосорбции и ди 0,50+0,02 ед. ¡¡ос, плазмафереза (р<0,05), а также билирубина и азотистых шл<

КОВ.

Изменения в составе белой крови - снижение лейкоцитоза с

15,93+0,79 до 12,79+0,61 х" 109/л после гемосорбции и до д ~

13,12+0,67 х 10 /л - после плазмафереза , уменьшение палоч-коядерного сдвига, исчезновение токсической зернистости нейтрофилов, сопровождались снижением лейкоцитарного индекса интоксикации на 42,5% и 50,6% соответственно.

Таким образом, детоксикационный эффект методов основан на уменьшении общей токсичности плазмы крови за счет удаления токсинов средней молекулярной массы, азотистых шлаков, билирубина, разгрузке и последующем улучшении функций естественных систем детоксикации.

При изучении воздействия гемосорбции на морфофункцио-нальное состояние эритроцитов обращает на себя внимание дальнейшее снижение исходно низких уровней гемоглобина и

числа эритроцитов с 104,4+2,28 до 90,1+2,2 г/л и с 3,37+0,06

12

до 2,93+0,08 х 10 /л соответственно. Одновременное увеличение содержания з плазме свободного гемоглобина с 0,13_МЭ,02 до 0,22+0,02 г/л, прирост количества эхиноцитов и резкое повышение доли микроцитов (средний диаметр эритроцитов: 8,2+0,1 - 6,9+0,22 мкм) свидетельствует о травматизации и разрушении эритроцитов на сорбенте.

'В отличие от гемосорбции, при плазмаферезе не было выявлено сколь либо существенного снижения количества эритроци-

12

тов (3,33+0,07 - 3,23+0,06 х 10 /л) и уровня гемоглобина. В процессе плазмафереза не происходит такого выраженного сдвига в сторону микроцитоза (8,2+0,1 - 7,9+0,2 мкм). Отмечен незначительный прирост свободного гемоглобина плазмы (0,13+0,02 - 0,16+0,02 г/л) и некоторое увеличение количества эхиноцитов, что свидетельствует о малой травматичности метода для клеток крови. Это является существенным фактором при выборе метода детоксикации для тяжелых больных с перитонитом, у которых имеются выраженные изменения показателей крови.

При гемосорбции отмечалось уменьшение вязкости эритроци-

Таблица

Сравнительная оценка некоторых клинико-лабораторных показателей при самостоятельном проведении гемосорбции и плазмафереза (Х+гп)

Гемосорбция До 1 ---- 1 | После Через

Показатели детоксикации сутки

Плазмаферез

9 Лейкоциты, х 10 /л 15,93+0,79 112,79+0,61* 13,33+0,69*

15,88+0,62 » 113,12+0,67* 12,6+0,61*.

Лейкоцитарный индекс 8,08+0,57 | 4,65+0,29* 7,51+0,56

интоксикации 8,89+0,31 | 4,39+0,89* 4,89+0,57*

ПСШ, ед. 0,79+0,04 | 0,55+0,69* 0,73+0,02

- 0,78+0,05 | 0,56+0,02* 0,61+0,02*

Диурез, мл/мин 45,6+4,5 | 69,6+4,2* 66,4+4,1*

40,5+4,4 • | 72,4+4,8* 68,8+4,5*

Моторная функция ки- 1,26+0,15 | 2,07+0,22* 1,75+0,08*

¡'шечника, баллы 1,22+0,16 | 2,04+0,21* 2,01+0,07*

Эритроциты, х 1С? /л 3,37+0,06 | 2,93+0,08* 3,06+0,06*

3,33+0,07 | 3,23+0,06 3,28+0,08

Вязкость, усл. ед. 1,58+0,06 | 1,46+0,05* 1,58+0,05

1,66+0,08 | 1,45+0,07* 1,52+0,05*

Деформируемость,усл. ед. 2,42+0,01 | 2,58+0,02* 2,43+0,02

2,4+0,02 Г' 2. 7+0,02* 2,55+0,01*

Агрегация, степень 1У 1 III IV

IV | П-Ш IV

р02, мм. рт.ст. 55,4+1,8 | 59,7+1,5 58,6+1,4

56,1+1,8 | 68,9+2,1* 66,2+2,2*

Свободный гемоглобин, 0,13+0,02 | 0,22+0,02* 0,16+0,01

г/л 0,13+0,02 | 0,16+0,01 0,09+0,01

НСТ-тест, усл. ед. 16,6+0,86 | 16,0+0,6 10,7+0,73*

21,3+0,8 | 20,1+1,2 16,4+1,1*

ЦИК, усл. ед. 88,1+1,2 | 56,7+1,1* 67,5+1,6*

82,9+1,4 | 59,1+1,1* 66,7+1,2*

- и -

* - р < 0,05

тов на 7,6%, степени агрегации с IV до III ст. , повышение деформируемости на 6,6%. Несколько более выраженное увеличение деформируемости (на 11%), снижение вязкости (на 12,7%) и степени агрегации (до II-III ст.) эритроцитов отмечалось после сеансов плазмафереза. Данный эффект достигался по-видимому как за счет удаления токсиноз из плазмы крови при плазмаферезе, так и с поверхности самих эритроцитов в процессе гемосорбции. Все это способствовало повышению функциональной активности эритроцитов,.что подтверждалось улучшени-• " ем кислородтранспортной функции. Уровень напряжения кислорода крови в процессе гемосорбции вырос с 55,4+1,8 до 59,7+1,5 мм. рт.ст. и с 56,1+1,8 до 66,2+2,1 мм. рт. ст. (р<0,05) при плазмаферезе.

Как свидетельствовали полученные данные, и гемосорбция, и плазмаферез оказывают нормализующее влияние на иммунный статус больных перитонитом, значительно снижая уровень циркулирующих иммунных комплексов, нормализуя показатели НСТ-теста, увеличивая число Т-лимфоцитов с одновременным уменьшением 0-лимфоцитов.

Вместе с тем, наблюдаемый на разных уровнях интеграции (ультрас^руктурном, клеточном, органном, системном) положительный эффект однократно выполненных гемосорбции и плазмафереза непродолжителен. Уже к концу перзых суток большинство показателей достигают практически исходного уровня. Это связано с тем , что в процессе сеанса дэтоксикации удаляются лишь циркулирующие в крови токсические метаболиты, в то время как основная их часть заключена в тканевых депо. Продол-

1

жение их поступления в кровяное русло приводит к увеличению токсичности крови. Поэтому для стойкого снижения общей токсичности крови и клинического эффекта необходимы повторные сеансы как гемосорбции, так и плазмафереза.

Среди достоинств плазмафереза заслуживает внимания большая чем при гемосорбции продолжительность терапевтического эффекта, более медленное нарастание клинико-лабораторных

- 12 -

проявлений интоксикации после сеанса детоксикации. Нарядз вышеуказанными положительными качествами плазмаферез имеет ряд существенных отрицательных свойств. Прежде црего следз отметить влияние плазмафереза на белки крови. Так, при пс ледовательном проведении 3-4 сеансов плазмафереза, несмот на практически полное замещение4 удаляемой плазмы 5% раст! * ром альбумина и свежезамороженной плазмой, наблюдалось пс тепенное снижение уровня общего белка с 56,1+0,53 46,2+3,2 г/л (17,6%). Ряд специфических осложнений и недс татков (цитратная интоксикация, связанные с перидозировь антикоагулянтов, сердечно-сосудистые) довольно часто выяв; емых при проведении плазмафереза, заставляют искать пути устранения и совершенствования метода. Как мы полагали, что в дальнейшем нашло подтверждение, одним из таких пут является совершенствование состава консерванта.

В используемом нами растворе-консерванте (приоритета справка N 9600841 от 30.01.96., Алматы) в качестве антике гулянта использован гепарин, что устраняет применение гидр цитрата натрия, снижает риск развития аллергических реаки

I

1.и исключает возможность развития цитратной интоксикаци Кроме того, это позволяет в ряде случаев избежать общей г паринизации больного, что особенно важно при проведен плазмафереза у больных в раннем послеоперационном перио (профилактика внутренних кровотечений). Включение в сост смеси трентала, благодаря его фармакологическим свойства дает возможность уменьшить отрицательные эффекты и повыси лечебный эффект фракционного плазмафереза (повышение эла тичности эритроцитов и устойчивости клеточных мембран, сн жение вязкости крови).

Это подтверждают клинические и лабораторные данные, п лученные при проведении плазмафереза у больных перитонитом использованием консерванта оригинальной прописи.

Отмечалось более выраженное улучшение общего состоян больных. . В течение суток после процедуры температура сниж лась в среднем на 1,1°С, активизировалась перистальтика к

шечника, увеличивался диурез с 40,5+4,4 до 76,1+4,6 мл/ч. Параллельно снижался уровень общей токсичности крови за счет уменьшения '■концентрации полипептидов средней молекулярной массы с 0,78+0,05 до 0,49+0,08 ед. ,(р<0,05), билирубина и азотистых шлаков. Лейкоцитарный уровень интоксикации снижался более чем в два раза и достигал 3,85+0,89 против 8,89+0,31 ед. (р<0,05).

Исследуя влияние плазмафереза с использованием консерванта оригинальной прописи, обнаружили практически полное отсутствие травматизации клеток крови во время процедуры. Уровни гемоглобина и количество эритроцитов до и после процедуры практически не изменялись. Количество микроцитов и уровень свободного гемоглобина не только не увеличивались, а уменьшались (0,13+0,02 - 0,11+0,01 г/л).

Вместе с тем, влияние на вязкость и деформируемость, агрегацию и кислородтранспортную функцию эритроцитов существенно увеличивалось. Степень агрегации, например, снижалась с IV до II степени. Деформируемость повышалась с 2,4+0,02 до 3,14+0,08 усл.ед., уровень напряжения кислорода крови поднимался с 56,1+1,8 до 78,2+1,8 мм. рт. ст. (р<0,05). Такое существенное изменение морфофункционального состояния клеток

крови при плазмаферезе с оригинальным консервантом, по наше>

му мнению объясняется специфическими свойствами гепарина и трентала - повышать энергообеспеченность клеток крови, эластичность и прочность их мембран, снижать способность к адгезии.

Более Еыраженный рост числа Т-лимфоцитов с параллельным снижением 0-лимфоцитов, увеличение показателей НСТ-теста (с 11,7+0,6 до 18,1+1,2 усл.ед. ; р<0,05) указывает на более выраженное иммуностимулирующее действие плазмафереза с использованием консерванта оригинальной прописи.

Кроме того, помимо более продолжительного терапевтического эффекта, отмечалось дальнейшее в течение суток после процедуры улучшение ряда показателей. Так, продолжал уменьшаться уровень свободного гемоглобина плазмы (0,09+0,01

- 14 -

г/л), нормализовалась температура.

Рост общих положительных свойств плазмафереза с испол: зованием раствора-консерванта оригинальной прописй (усилен.1 выраженности и удлинение срока сохранения детоксицирующе: эффекта, активное иммуностимулирующее действие, стимуляц: «систем естественной детоксикации и др.) как мы полагаем об1 ясняется влиянием гепарина и трентала на нарушения микроци куляции, органную и общую гемодинамику. Как известно, имен эти изменения в организме являются ведущими патогенетическ ми звеньями перитонита.

Таким образом, плазмаферез с использованием оригинальн го раствора-консерванта позволяет повысить детоксикационн эффект процедуры, снизить травмирующее воздействие метода клетки крови, повысить степень воздействия на иммунный ст туе больных, обеспечить более стойкий клинический эффект.

Эффективность гемосорбции и плазмафереза в борьбе с э догенной интоксикацией у больных перитонитом делает эти м тоды обязательными составными частями интенсивной терапи Но как показывает опыт, для достижения стойкого клиническо эффекта при устраненном источнике требуется повторное, мн гократное их использование. Однако, при 'этом куммулируют не только положительные, но и негативные эффекты процеду Это прогрессирующая анемия при гемосорбции и гипопротеинек* - при плазмаферезе. И то, и другое у тяжелых больных перит нитом недопустимо. Поэтому, при зсех положительных сво? твах, рассматриваемые методы в отдельности не могут служу методом выбора. Нами изучена возможность нивелирования отр цательных и суммирования положительных эффектов при сочете ном использовании этих методов.

Как и при самостоятельном использовании методов, при комплексном применении стремились к по-возможности беи раннему (в течение суток после операции) проведению детокс кации. Как правило, первым проводили сеанс плазмаферез? использованием консерванта оригинальной прописи. Через сут после плазмафереза проводили сеанс гемосорбции. Такая пос;

довательность проведения процедур определена нами исходя из более выраженного коррегирующего влияния плазмафереза на по-

ч .

казатели крови и гемодинамики.

Таблица 3.

Сравнительная оценка наиболее значимых эффектов гемосорбции и плазмафереза

Наиболее значимые эффекты | 1 Гемосорбция Плазмаферез

1. Выраженность детоксицирующего|

эффекта. 1 +++ +++

2. Продолжительность детоксици-| -

рущего эффекта. | + ++

3. Улучшение реологических и ки-| ...

слородтранспортных свойств крови| . + ++

4. Устранение явлений иммуноде-|

фицита. I + +

5. Травма форменных элементов 1

крови. I + 0

б. Прогрессирование гипопротеин-|

емии. 1 0 +

7. Повышение чувствительности |

флоры к антибиотикам. | 0 +

8. Устранение нарушений электро-|

литного баланса. I 0 +

9. Снижение микробной обсеменен-|

ности крови. I +++ +

+, ++, +++ - разные степени выраженности эффекта; О - отсутствие эффекта. •

Такая комплексная детоксикация нормализовала температуру тела (37,8 - 35,9° С), стимулировала диурез (40,6+4,5 -80,4+4,1 мл/ч; р<0,05) и кишечную перистальтику, уменьшала тахикардию (105,1+2,2 - 90,0+2,05 уд. в мин.). Значительно снижала концентрации полипептидо.в средней молекулярной массы

- 16 -

(0,79+0,08 - 0,35+0,02 ед. ; р<0,05), общего и прямого би рубина, мочевины и остатоуного азота. О снижении выраженн ти воспалительных явлений свидетельствовали снижение лей цитоза (15,9+0,8 - 11,7+0,6 х 10^/л), уменьшение палочк> дерного сдвига, исчезновение токсической зернистости нейт; филов. Параллельно снижался лейкоцитарный индекс интокси! ции с 8,58+0,6 до 3,75+0,3 ед. (р<0,05).

Таким образом, сочетая два метода детоксикации, добил] существенного усиления детоксицирующего эффекта. Так, нап] мер, если после гемосорбции ЛИИ снижался на 42,5%, урове полипептидов средней массы на 30,4%, после плазмафереза 56,7% и 37,2% соответственно, то комплексное использова! методов уменьшило их уровень на 66,2% и 54,7%. Кроме тс снимается проблема восполнения белкового состава плазмы, с тро встающая при многократных сеансах плазмафереза. При пс ледовательном проведении 3-4 сеансов плазмафереза урове общего белка снижался с 56,1+0,53 до 46,2+3,2 г/л, при со<, танном использовании гемосорбции и плазмафереза оставал практически неизменным - 56,5+0,5 - 55,8+0,6 г/л.

Необходимо отметить, что в отличие от применения геы сорбции и плазмафереза в отдельности, после комплексного и пользования методов экстракорпоральной детоксикации в теч ние суток отмечалось дальнейшее улучшение большинства анал зируемых показателей, ' что свидетельствует о более глубок детоксикационном уровне.

Кроме того, предшествующий сеанс плазмафереза благопр

ятно действующий на морфофункциональное состояние эритроц

тов, позволяет значительно снизить повреждающее действ

сорбента на клетки крови в процессе перфузии. Уровни гемо

лобина, гематокрита и количество эритроцитов остаются пра:

тически на прежнем уровне (98,4+2,2 -97,6+1,8 г/л, 0,25+0,1

~~ _ 12 -- 0,25+0,05 ед. , 3,3+0,1 - 3,21+0,11 х 10 /л). Также н<

прироста свободного гемоглобина плазмы. Прирост числа эхин<

цитов незначителен. Повышаются деформируемость и кислорода

ранспортная функция, снижаются вязкость и агрегация эритр<

Рис. I. Динамика уровней "средних молекул".

0,7-

0,5'

0,3 "

ОД ■

12

24

Рис.' 2, Динамика уровней оксигенации крови.

80

70

60

50

—+—

1-

12

24

гемосорбция;

плазмаферез;

плазма£ерез с оригинальным консервантом; сочетание плазкафереза и гемосорбции.

цитов. Причем, в течение суток наблюдается дальнейшая ста( лизация показателей (р0„- 55,4+1,2 - 79,7+1,5 - 80,6+1 мм. рт.ст. ; р<0,05).

Более выраженным оказалось иммуностимулирующее возде* твие на клеточное и гуморальное.звенья иммунитета. Урове ' Т-лимфоцитов возрос с 40,7+1,2 до 59,1+1,1%, 0-лимфоцит соответственно снизился с 48,9+1,5 до 30,1+1,8% (р<0,0£ Показатель НСТ-теста составил 18,7+0,9 против исход! 9,6+0,8 усл.ед. (р<0,05).

Таким образом предлагаемый комплекс детоксикационной а рапии позволяет добиться более выраженного детоксицирующе эффекта, улучшения морфофункционального состояния кле1 крови, активации иммунной системы не за счет увеличен кратности каждой процедуры в отдельности, что куммулирует только положительные, но и отрицательные эффекты методов, путем их оптимального сочетания. Это позволяет нивелировг недостатки, присущие каждой процедуре в отдельности и сумк ровать их достоинства, добиться менее травматичного выполк ния сеансов детоксикации, что очень важно у тяжелого конти гента больных перитонитом с исходно -выраженной анемией и г попротеинемией.

ВЫВОДЫ

1. Гемосорбция и плазмаферез являются обязательными соста ными комплексной детоксикационной интенсивной терапии рас ространенных форм перитонита, приблизительно равными по ст пени детоксицирующего эффекта.

2. Каждому методу в отдельности присущи серьезные недостат (травматизация клеток крови и, как следстзие, анемия - п гемосорбции; гипэпротеинемия - при плазмаферезе), усугубля щие течение перитонита и снижающие эффективность процедур

3. Однократное использование каждого из этих методов в о

т» п -тт^ тто^'" ук иг» 0 0 ~ С П^ ЧИВС10 Т УСТОЙЧИВОГО 47 ^ 5Ч з^ о п I "Т 0. т]

требует их повторного, многократного применения.

4. Многократное использование гемосорбции и плазмафереза

отдельности ведет к куммуляции не только положительных, но и отрицательных эффектов, свойственных каждой процедуре, что

ч

ограничивает показания к их применению.

5. Использование при проведении фракционного плазмафереза раствора-консерванта оригинальной прописи позволяет повысить эффективность процедуры, уменьшить ее травматичность для клеток крови и вероятность возможных осложнений (нитратная интоксикация, внутреннее кровотечение).

6. Методом выбора комплексной детоксикации при перитонитах является сочетанное использование плазмафереза и гемосорбции по предложенной схеме. При этом суммируются положительные и нивелируются отрицательные стороны каждого из методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных перитонитом с выраженной степенью эндогенной интоксикации рекомендуется сочетанное использование плазмафереза и гемосорбции, так как это позволяет нивелировать недостатки, присущие каждой процедуре в отдельности и суммировать их достоинства, добиться менее травматичного выполнения сеансов детоксикации. При этом необходимо вначале проводить сеанс плазмафереза, а через сутки - гемосорбцию.

2. >В качестве раствора-консерванта при проведении фракционного плазмафереза рекомендуется использовать раствор следующей прописи: 25-30 мл. натрия хлорида изотонического, 2,5 тыс. ЕД гепарина, 25-50 мг. трентала на 450 мл. флакон для забора крови. В итоге за сеанс используется до 10 тыс. ЕД гепарина и 100-200-мг.

трентала. Это устраняет применение

гидроцитрата натрия, входящего в состаз большинства имеющихся гонссрва"тоз и исключает возможность ос^ож110}!!*!} (аллергические реакции, цитратный шок, гипокоагуляция). Благодаря лц.о цтт фт» тт^ q KI* М ^^ р М^ .ГО ^ 1,Т1Э С У п В 0 iiCгп В с* м т Р а ЧТ 3. л с (повышение энергетического потенциала эритроцитов и их эластичности, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение устойчивости клеточных мембран) после процедуры

улучшаются микроциркуляция, органная и общая гемодинамика 3. Многократное повторное использование гемосорбции

плазмафереза в отдельности до достижения стойкого лечебн

/

эффекта у больных с тяжелыми формами перитонита, с исхо имеющимися анемией и гипопротеинемией, противопоказано.

Публикации по теме диссертации.

1. Возможности экстракорпоральной детоксикации с использо нием ксеноселезенки и плаценты в эксперименте и клинике, кн.: V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахста Тезисы докладов, - Ташкент, 1991, ч. 2, с. 93. (соавт. Басп Б. И. , Жанабаев К. Ж. , Крахмалев В. И. , Жолмухамедов К. К. )

2. Методы детоксикации в комплексном лечении больных с ра ространенными формами перитонита. В кн.: Современные проб мы лечения перитонита и хирургической инфекции. Матери республиканской научно-практической конференции хирурго Актюбинск, 1993, с. 66-68. (соавт. Изимбергенов Н. И. , Жа

, баев К. Ж. , Шаферман М. М. и др.).

v3. Сравнительная оценка плазмафереза и. гемосорбции в ко лексном лечении перитонита,- Там же, с. 99-100. (соавт. А таев Н. А. , Коржауов 0. К. , Базарбаев Б. Б.).

4. Динамика некоторых морфофункциональных показателей кле крови при гемосорбции и плазмаферезе у больных перитонит В кн.: Эколого-гигиенические аспекты охраны окружающей ср и здоровья человека. Материалы научно-практической конфер ции.- Алматы, 1994, с. 354-356.

5. Возможности экстракорпоральных методов детоксикации

комплексном лечении перитонита (предварительное сообщени В кн.: Новые направления в диагностике и лечении хирургич ких заболеваний,- Алматы, 1994, с. 186-190.

6. Комплексная оценка динамики клинико-лабораторных пока телей у больных перитонитом при плазмаферезе. В кн.: Ак альные вопросы патологии в медицине. Материалы XXXIII меж зовской научно-практической конференции.- Актюбинск, 19 с. 102-106.

7. Плазмаферез и иммунная система больных перитонитом. - Там же, с. 106-107. (соаЕТ. Будчанов Ю. И. , Куанышбаев М. К. ).

8. О механизмах положительного* воздействия и возможных осложнениях методов экстракорпоральной детоксикации. - Клиницист. - 1995.- N4,- с. 13-19. (соавт. Изимбергенов Н. И. , Будчанов Ю. И. )

!

Сабадаш Владимир Николаевич

1ш пердесшщ кабынуында гемосорбция мен плазмафе-резге клинико-лабораторияльн^ салыстырмалы бага беру.

Медицина гылымыныц кандидаты гылыми дэрежес1не арналган диссертация.

14.00.27 - хирургия

1ш пердестн жайылмалы н;абынуы бар 109 сыркось;а цар^ы] ды емдеу кез1нде пайдаланган гемосорбция жэне плазмаферез, жеке жэне б1рге пайдалану нэтижелер1 зерттелген.

1ш пердес1н1н, к^абынуын комплекса емдеудеп гемосорбц: мен плазмаферездщ детоксикация эсер1не, 1^ан клеткаларын: морфофункционалдык жагдайларына жэне сырь;остыц иммундык к;а, пына ец б1р1ниц рет салыстырмалы бага бер1лген. Эр тэс1лд ез1нд1к кемш1л1ктер1 аныр;талган, оны жою жолдары белпленг1 Гемосорбция мен плазмаферездЧ комплекса пайдалану ре терьтшмдшп дэлелденген, оныц гылыми непздер1 табы ган. Фракциялы плазмаферез. жасау уш*н ер1Т1нд1 - консерва ^урамы усынылган. Ол кездесет1н асн;ынуларды жойып, тер эсерлерд1 азайтып, емдеу нэтижелер1н арттырады.

Sabadash Vladimir Nicolaevich ^

Comparative clinical-laboratory estimation of hemosorbtion and plasmapheres in peritonites.

Thesis for the scientitic degree of candidate of medical science. 14.00.27 - surgery

The results of complex intensive therapy with usage of hemosorbtion and plasmapheres separetly and in combination in 109 patients with widespread forms peritonitis are analysed this work.

Complex comparative estimation of hemosorbtion and plasmapheres with studying detoxicatmg effect, influence on morphofunctional state of blood cells and immune status in patients with peritonitis was done for the first time. Essential defects belonging to each method are revealed, the ways of their elimination are determined.

Scientific basis of necessity of complex plasmapheres and hêmosorbtion therapy is worcked out, rational sequence is determined, effectiveness is proved. Original composition of solution conservant for fractional plasmapheres wich eliminates the development of possible complications, reduced negative effects, increases curative effect of procedure was offered.