Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Лечение больных туберкулезом легких в сочетании с бронхообструктивным синдромом с использованием гемосорбции и плазмафереза

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ^ д ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

2 ^ На правах рукописи

МАМЕДОВ КУРБАНМУРАД АГАНАЗАРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Центральном противотуберкулезном .диспансере Министерства здравоохранении и медицинской промышленности Туркменистана.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессоор

Ч.Н.Назаров

Официальные оппоненты:

1. Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Чуканов ВЛ.

2. Доктор медицинских наук, профессор Разумовская В.Ф.

Ведущее учреждение: Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ МП Российской Федерации

Защита диссертации состоится " 1997г. в 43 '

часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотетке ЦНИИТ РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

Автореферат разослан " 07 " _ 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

ВА.Фирсова

ВВЕДЕЮВЕ

Актуальность задачи Внедрение в практику современных режимов химиотерапии позволило значительно повысить эффективность лечения больных губеркулезом (Хоменко АР,1995). Вместе с тем, имеется группа зольных, у которых несмотря на интенсификацию химиотерапии, не удается добиться высоких результатов лечения по разным причинам ^особенности морфологического характера специфического процесса, в частности его остро прогрессирующие формы, массивная микобактериальняя популяции в организме, ледарственная резистентность МБТ, побочные реакции на химиопрепараты, сопутствующие заболевания и другие факторы).

И хотя основным и ведущим методом лечения больных ту-Зеркулезом остается химиотерапия, не прекращаются попытки повысить эффективность терапии за счет использования различных :редств и методов воздействия на патогенетические механизмы мболеванид В этом плане в последние годы находят широкое применение при туберкулезе экстракорпоральные методы лечения ¡Буров А.Н,1989; Белянин ИЛ, Худякова Р.В, 1990; Джунусбеков АД и соавт,1990; Наумов ВН,Назаров ЧЛ, 1991).

Теоретическим обоснованием для применения этих методов при туберкулезе явились научные исследования, позволившие доказать положительное влияние гемосорбцин и плазмафереза на больных с выраженными клиническими проявлениями метаболических нарушений, обусловленных эндогенной интоксикацией, гипоксемией и побочным действием химиопрепаратов, а также .связанных с измененным иммунологическим статусом, с заболеваниями печени и ;ахарным диабетом (Белянин ИИ,1992; Биспен A.B. и соавт, 1992; Василевская ЯГ. и соавт,1992; Рыбалко В.В. и соавт, 1992; Шипилов В.В, Борисова Н.К, 1992; Эйдинов АЩ992).

Как известно, одной из причин недостаточной эффективности химиотерапии является сопутствующий туберкулезу органов дыхания обструктивный синдром (Минстер В.А, 1988; Омаров Т.О. 1991), частота которого у больных туберкулезом легких колеблется от 28% при малых формах до 92% с при фиброзно кавернозном (Нефедов ВБ, 1987; Евфимьевский В.П. 1987ц Шергина ЕА, 199Ch Бодрова ЕН. и соавт.,1992,).

Традиционные средства фармакотерапии бронхообструктивных

нарушений, такие как препараты теофнллина, бетд-2 адре-нагонисты, холинолитики часто оказываются недостаточно эффективными, а длительное применение кортикостероидных препарата £ у больных туберкулезом легких не всегда возможно из-за угрозы обострения специфического процесса

Поэтому б последнее время для лечения туберкулеза орган« дыхания, в том числе осложненного бронхообструктивными нарушениями, стали использовать экстракорпоральные методы (Шмслсе ЕИ и соавт. 1988; 1990; Буров АЛ,1990, Приймак АА, Буров АЛ. 1990; Степанян ИЗ и соавт, 1992; Шмелев ЕИ, Драганюк А.К.,1992).

Однако некоторые вопросы использования и возможности повышения эффективности химиотерапии туберкулеза у больных с бронхообструктнвными нарушениями остаются недостаточнс изученными. Так, нет четких представлений в каких случаях ) больных туберкулезом легких с большим эффектом можно использовать гемосорбцню, а в каких - плазмаферез. Какое влияние оказывают эти методы на эффективность лечения, а также не некоторые биохимические, иммунологические и функциональные показатели при их раздельном или сочетанном применении у больных туберкулезом с бронхообструктнвными нарушениями.

В связи с тем, что бронхообструктивный синдром выступает как один из патогенетических механизмов неблагоприятного тече ния туберкулеза, поиск путей и методов устранения бронхиально? обструкции у больных туберкулезом органов дыхания являете: актуальной задачей фтизиатрии.

Цель работы; повышение эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких в сочетании с бронхообструктивным* нарушениями путем использования в комплексном леченш гемосорбции и плазмафереза '

Задачи исследования

X Сопоставить выраженность бронхбобструктивного синдрома ) больных туберкулезом легких с различными клиникорент генологическими проявлениями болезни. 2 Изучить эффективность химиотерапии с использованием ге мосорбции и плазмафереза у больных туберкулезом легких с наличием бронхообструкции. А Оценить в динамике влияние плазмафереза и гемосорбции ш некоторые показатели перекисного окисления липидов у больню туберкулезом легких в сочетании с бронхообструктивныь

синдромом.

ъ- Изучить динамику сывороточных белков и циркулирующих имунцых комплексов в сыворотке крови у больных туберкулезом, сочетающимся с броихообструктивными нарушениями под влиянием гемосорбции и плазмафереза. . Определить показания к назначению гемосорбции и плазмафереза при их I раздельном и сочетанном применении у больных туберкулезом легких.

Научная новизна исследования

Установлена взаимосвязь клинико-рентгенологических пара-к?гров с выраженностью бронхообструктивных нарушений у впер-ые выявленных больных туберкулезом легких. Показано, что нет еткой зависимости степени выраженности бронхообструкции при азных клинических формах туберкулеза, за исключением фиброз-ю-кавернозного туберкулеза Установлена четкая зависимость сте-[ени нарушений бронхиальной проходимости от выраженности (нтоксикадионного синдрома и инфильтративно-воспалительных вменений в легких, характера деструктивных изменений и юражения бронхиальной системы.

Доказана возможность повышения эффективности химиоте-апии больных туберкулезом легких с бронхообструктнвным индромом как при раздельном использовании гемосорбции и [лазмафереза, так и при их сочетанном применении.

Установлено, что в механизме терапевтического эффекта емосорбции и плазмафереза существенная роль принадлежит :ормализадии перехисного окисления липндов и белкового иронии сыворотки крови, а также значительному уменьшению ¡иркупирующих иммуиокомплексов.

Показано, что гемосорбции и плазмаферез быстрее приводит к лучшению объемных и скоростных показателей функции дыхания ю сравнению с использованием только химиотерапии.

Практическая значимость работы

Разработаны показания к применению гемосорбции и плаз-(афереза у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, очетающимся с бронхообструктиЕными нарушениями. Установлено, гго включение гемосорбции и плазмафереза как. при раздельном, ак и сочетанном их применении в комплекс лечебных меро-гриапгий, приводит к клиническому улучшению основ-ного процесса [ положительной динамике показателей ПОД, ЦИК и ФВД

Положения, выносимые на защшу

1. Имеется взаимосвязь степени бронхообструктивных нарушений у больных туберкулезом легких с выраженностью интоксикационного синдрома и инфильтративно-воспалнтельных изменений в легких, с характером деструктивных изменений и воспалительным процессом специфического и неспецифического характера в бронхах.

2. Гемосорбции н плазмаферез могут быть использованы в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких для повышенна эффективности химиотерапии.

1 Методика применяемой гемосорбции и плазмафереза, а также отработанная схема режима этих манипуляций в комплексном лечении больных туберкулезом легких при наличии бронхо-обструктивного синдрома обеспечивают коррекцию факторов, отягощающих течение основного процесса и снижающих эффективность лечения, за счет элиминации циркулирующих иммунных комплексов, нормализации показателей перекисного окисления

ЛИПИДОБ.

4. Эффективность лечения повышается за счет уменьшения эндогенной интоксикации, улучшения переносимости противотуберкулезных препаратов, противовоспалительного и брон-ходилатирующего действия гемосорбции и плазмафереза. Апробация работы Настоящая работа проведена в соответствии с планом НИР Туркменского государственного медицинского института- Разработанная методика и отработанная схема режима проведения гемосорбции и плазмафереза у больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом внедрена в практику клинических отделений Центрального противотуберкулезного диспансера МЗ и МП Туркменистана

Основные положения диссертации опубликованы в 13 научных работах, материалы диссертации доложены на обществе фтизиатров и терапевтов Туркменистана, республиканских научно-практических конференциях, симпозиумах, на П (ХП) съезде фти-нттров, на международных конференциях. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста н состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследовании, заключения, выводое, а также практических рекомендаций. . Диссертация нллюстрирована 25 таблицами, 16

рисунками. Библиографический указатель содержит 162 работы га русском языке й 101 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 130 Ъльных с различными формами туберкулеза легких, находившихся [а лечении в 1-2 легочном и легочно-диагностическом отделениях Центрального противотуберкулезного диспансера Минздрава Туркменистана с 1991 по 1994 год, среди которых мужчин было 88 57,7%), женщин - 42 (32,3%). Наибольшее число больных было в озрасте 30-49 лет (75,4%)

Преобладали больные инфильтративным (56,9%) туберкулезом югких. У всех больных диагноз туберкулеза был установлен впер-ые в жизни, причем лишь у 26 (2.0,0%) заболевание выявлено при |рофилактических осмотрах, тогда как у 104 (80,0%) - при обращении за лечебной помощью.

Все 130 больных туберкулезом в условиях стационара детально |бследованы с помощью клшшко-рентгено лабораторных методов. 1рименяли как обязательные (рентгенологическое исследование, нализ мокроты на МВТ, анализ крови и мочи, туберкулиновые гробы), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентге-юлогическое: исследование, бронхоскопия, исследование функции гечени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной и др. систем). У '8 (75,4%) из ВО больных туберкулез протекал с явлениями гнтоксикации, изменениями в гемограмме, чаще всего в виде галочко-ядерного сдвига нейтрофилов (46,9%), лимфопении (56,9%), гскоренной СОЭ (60,0%). Наиболее часто изменения в гемограмме габлюдались у больных фиброзно-кавернозным и инфильтративным уберкулезом легких (86,8% и 78,1% соответственно).

Одышка оточена у 95 (74,6%) больных, кашель - у 86 (66,1%) в 130 больных. ' |

При поступлении микобактерии были обнаружены различными .«годами у 92 из ВО (70,8%) больных туберкулезом легких, из них ' 44 (47,8%) бактериовыделение было скудным, у 48 (52,2%) ->бильным.

Из 82 больных, у которых микобактерии были обнаружены культуральным методом, при определении лекарственной устойчивости у 32 (39,0%) были выявлены лекарственно устойчивые штаммы. Из них у 19 (59,4%) больных выявлялась монорезис-тептность (у 12 - к стрептомицину, у 5 - к изониазиду и у 2 - к рнфампицинуХ а у 13 (40,6%)- по-лирезистентность. При этом лекарственная устойчивость МБТ к 2 препаратам имела место у 11 больных, к трем - у 2 больных

У 31 больного с неспецифическим эндобронхитом исследовали мокроту на неспецифическую микрофлору бактериоскйпическим и культуральным методами с выделением чистых культур микроорганизмов, определением их видовой принадлежности, патогенности и лекарственной устойчивости к наиболее широко используемым антибиотикам.

Рентгенологическое исследование легких проводили при поступлении в стацонар, в дальнейшем раз в 2-3 месяца, а по клиническим показаниям и чаще. У 40,% больных распространенность процесса была ограниченной и соответствовала 1-2 ■сегментам, у 37,7% больных распространенность процесса была в пределах 1-2 долей и у 21,5% больных процесс распространялся на 3 и более долей.

Инфильтративно-воспалительные изменения в легких по степени их выраженности были также разнообразны. У 24 (18,5%) из 130 больных инфильтрация в легких расценена как умеренная, что выражалось на рентгенограмме наличием отдельных очагов или лобулярным инфильтратом. У 61 (46,9%) ннфильтративновос-палительные изменения в легких были выраженными и проявлялись наличием сливных очагов в зоне расположения деструктивных изменений или в других участках легких в виде очагов брон-хогённого отсева, а также в виде перифокального воспаления вокруг каверны. У 45 (34,6%) воспалительные изменения в легких определены как резко выраженные в виде общей перифокальной реакции вокруг каверны, лобита, множественных сливных очагов бронхогенного отсева в одно или оба легких.

Деструкция легочной ткани при поступлении обнаруживалась у 118 (90,7%) из 130 больных.

Бронхологическое исследование проведено 105 больным. У 60 (57,1%) больных патологических изменений в бронхах не выявлено, у 29 ( 27,6%) обнаружен туберкулез бронхов н у 31 больного выявлен неспецнфнчсский эндобронхнт.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли на аппарате "ЭТОЙ". Учитывали показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ), а также показатели кривой - поток-объем форсированного выдоха -пиковой (ПСВ) и максимальных скоростей выдоха на уровнях 75, 50 и 25% ЖЕЛ (МСВ75, МСВ50, МСВ25). Фактические значения показателей интерпретировались с помощью должных величин предложенных &Кяп<3£оп сСа1(197б).

Снижение начальной части кривой поток-объем форсированного выдоха >- ПСВ и МСВ75 характеризовало нарушение проходимости крупных бронхоа Проходимость мелких бронхов оценивалась с учетом выраженности сдвигов показателей МСВ50 и МСВ25. Нарушения проходимости периферических бронхов считались умеренными, если МСВ25 была ниже 60% дв. в сочетании или без умеренного снижения МСВ50.

Нарушения бронхиальной проходимости значительной и резкой выраженности характеризовались только соответствующими сдвигами МСВ50 без учета снижения МСВ25.

Среди обследоваиньрс больных преобладали лица с выраженными (45,4%) и резко выраженными броихообструктивными нарушениями (30,0%). .

Циркулирующие- иммунные комплексы определялись методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля.

Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили микрометодом на биохимическом анализаторе ФП-9 по методике ИЛСтальной и ТТТаришвили.

Всем больным в клинике проводилась комплексная химиотерапия в соответствии с методическими рекомендациями по химиотерапии (Хоменко АР,1992)

Впервые выявленные больные с распространенными процессами и бактериовыделением в течение первых 2-3 месяцев лечились азониазидои рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином (или Стамбулом) в общепринятых дозировках из расчета на кг/массы гела. В последующем в течение 4-6 месяцев изониазидом и ' рифампицином иногда в сочетании с этамбутолом

Больные, в мокроте которых была обнаружена вторичная микрофлора при наличии клинических проявлений смешанной инфекции получали комплексное лечение, включающее при необходимости назначение антибиотиков широкого спектра действия Вы-

■бор антибиотиков зависел от исходной чувствительности выделенной неспецифической флоры.

Весь материал подвергнут статистической обработке по общепринятым методикам

Результаты исследований

Проведено сопоставление степени выраженности бронхооб-агруктивных нарушений с различными клинико-рснтгенологически-ми параметрами с целью выяснения особенностей проявления 'бронхообструкции у больных разного возраста, с разными клиническими формами туберкулеза, с различной выраженностью интоксикационного синдрома и степени выраженности инифльтративно-еоспалительных изменений в легких. Кроме этого, сопоставлена выраженность бронхообструктивных нарушений при разной распространенности специфического процесса и характера деструктивных изменений в легких, а также с поражениями бронхов, ■специфического и неспецифического характера Установлено, во всех возрастных группах, за исключением лиц 50 лет и старше бронхообструктивные нарушения по своей частоте были примерно одинаковыми. Обращено внимание^ что. и у лиц молодого возраста (20-29 лет) частота резко выраженной бронхообструкции составила 44,5% (у 8 из га 18). Преобладание выраженных и резко выраженных обструктивных нарушений у лиц старше 50 лет скорее всего можно объяснить пневмосклеротическими и эмфизематоз-ными изменениями в легких, тем более, что 4 из 14 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом были в возрасте старше 50 лет.

Интересным и важным представляется сопоставление степени выраженности бронхообструкции у больных с различной выраженностью клинической симптоматики

При отсутствии млений интоксикации резко выраженное обнаружение (ЖЕЛ < 30,0 МСВ75 <20,0 МСВ^ <20,0 МСВ^ <20,0) наблюдалось у 7 из 32 (21,9%). При выраженной интоксикации такая степень бронхообструктивных нарушений отмечена у 50% ■больных (Р < 0,05), что связано, по-видимому, с резким нарушением метаболических процессов, усугубляющих брокхообструкцию. Нарушение проходимости бронхов отражалось на выраженности одышки, которая наблюдалась у 92,3% больных при резко выраженном бронхообструктивном синдроме и лишь у 37,5% больных при умеренной обструкции

- п -

Кашель, преимущественно сухой или с выделением небольшого >бъема мокроты чаще был у больных с выраженными и резко сраженными бронхообструктивными нарушениями.

Резко отрицательно^ влияние на степень выраженности бронхо-)бструк.тивного синдрома оказала инфильтративно-воспалительная >еакция в легких

Наиболее выраженная степень бронхообструктивных наруше-ний )ыла у больных с обширной инфильтративно-воспалительной реакцией в легких (у 30 из 45 больных - 66,1%), и наоборот, при значительной воспалительной реакции легочной ткани выраженная бронх о-обструкция наблюдалась лишь у 3 из 24 больных -2,50). Различия статистически достоверны (Р<0,05).

Вместе с тем, распространенность легочного процесса не сыг->ало существенную роль в , выраженности бронхообструктивных ирушений.

Как умеренные, так и I резко выраженные бронхообструктивные нарушения одинаково часто встречались и при ограниченных и три распространенных процессах Так, из 53 больных с распространенностью процесса в пределах 1-2 сегментов у 16 (30,2%) зольных были умеренные бронхообструктивные нарушения, и еще / 16 - резко выраженные Из 28 больных с большой распространенностью легочных изменений умеренная бронхооб-ггрукция была у 7 (25,0%), резко выраженная - у 10 (35,7%). Различия по всем показателям в группах недостоверны (Р>0,05%).

В то же время, были выявлены различия в частоте выраженности бронхообструктивиого синдрома в зависимости от характера деструктивных изменений в легких

Из 18 больных с начинающимся распадом только у 2 была резко выраженная бронхиальная обструкция тогда как у больных :о сформированными кавернами такого характера бронхообструк-гивные нарушения были у 29 (93,5%Х что по-видимому связало с фиброзными изменениями вокруг каверн.

На выраженность бронхиальной обструкции отразилась и патология в бронхах

Обнаружена прямая зависимость степени выраженности брон-кообструктивных нарушений от воспалительных изменений в бронхах При отсутствии патологии выраженная и резко выраженная обструкция наблюдалась лишь у 9 (15,5%) из 45 больных, тогда как при специфическом поражении бронхов выраженная и резко

выраженная обструкция была у 21 (72,4%) из 29 больных. Наиболее часто резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости наблюдались у больных с неспецифическими поражениями слизистой бронхов (83,9%).

Таким образом, степень выраженности бронхообструктивных нарушений связана с возрастными изменениями в легких, выраженностью интоксикационного синдрома и инфильтративно-Еоспа-гштельных изменений в лггких, характером деструктивных изменений и воспалительными изменениями в бронхах специфического и особенно неспецифического характера.

Для изучения эффективности /гемосорбции и плазмафереза у больных туберкулезом легких, сочетающимся с бронхообструктив-ным синдромом, 130 больных были разделены на 4 группы:

В 1-ю группу включены 30 больных, которым проводилась только химиотерапия в сочетании с традиционными методами печения бронхиальной обструкции

2-ю группу составили 44 больных, которым одновременно с противотуберкулезными препаратами была применена гемосорбция

ТО

В 3-ю группу вошли 36 больных, у которых химиотерапия сочеталась с плазмаферезом (ПФ).

4-я группа состояла из 20 больных, лечившихся химиопре-паратами, гемосорбцией и плазмаферезом.

Состав больных во всех группах по полу, возрасту, клиническим формам, распространенности специфического процесса, характеру деструктивных изменений и выраженности бронхиальной обструкции был примерно одинаковым.

Все клинические формы туберкулеза в процентном отношении были равно представлены в наблюдаемых группах. Так, очаговый туберкулез легких был у 4 (Д3%) из 30 больных 1-й группы, у 8 (18Д%) из 44 больных 2-й группы, у б (16,7%) - 3-й группы и у 4 (20,0%) больных 4-й группы. Инфильтративный туберкулез был соответственно у 66,7%; 59,1%; 55,6%; 40,0% больных, а фиброзно-кавернозныи туберкулез легких составил 6,7% - в 1-й группе; 9,1% -во 2-й; 11,1% - в 3-й и 20,0% - в 4-й группе (различия во всех группах недостоверны).

Состав больных по степени выраженности инифльтрации в легких, рентгенологическому характеру деструктивных изменений и бактериовыделению также был примерно одинаковым.

Так, резко выраженная инфильтрация наблюдалась у 11 (36,7%) из 30 больных 1-й группы; у. 14 (31,8%) из 44 -2-й группы; у В (35,7%) из 36 - 3-й группы и у 7 (35,0%) из 20 больных - 4-й группы

Различий в характере деструктивных изменений и массивности бактериовыделения не выявлено.

Явления интоксикации были отмечены у 98 (75,3%) больных из ВО, причем выраженными они были у 56 (57,1%) из 98 больных с симптомами интоксикации, умеренными - у 42 (42,9%) (табл1).

Таблица 1

Клинические проявления болезни в разных группах больных

Клинические Число Группы

признаки больных 1-я 2-я 3-я 4-я

Интоксикация:

умеренная 42 12 15 12 з;

выраженная 56 10 18 16 12

Всего: 98 22 33 28 15

Одышка;

умеренная 30 8 10 7 5

выраженная 67 16 26 17 8

Всего: 97 24 36 24 В

Кашель:

умеренный 48 11 16 14 7

сильный 38 10 12 10 6

Всего: 86 21 28 24 В

Частота резко выраженной интоксикации колебалась от 45,4% у больных 1-й группы до 80,0% - у больных 4-й группы, лечившихся химиопрепаратами в сочетании с плазмаферезом и гемосорбцией. Это единственный показатель, который статистически достоверно (Р<0,05) отличался среди всех сравниваемых клинических параметров в группах. Именно больным с резко выраженной интоксикацией проводились сочеггашше экстракорпоральные методы лечения. Изменения в гемограмме наблюдались у 87 (66,9%) из 130 больных, ускоренная СОЭ была у 93 (71,5%).

Одышка была у 97 (74,6%) из ВО больных: узренная у 30, выраженная - у 67. Кашель наблюдался у 86 (66Д%) из 130 боль- '

ных, при атом у 48 больных кашель был умеренным, у 38 - силь-- ным.

Таким образом, по основным клинико-лабораторным параметрам состав больных во всех 4 группах был примерно одинаковым, что позволило дать сравнительную оценку. изучаемым экстракорпоральным методам

Гемосорбция проводилась аппаратом АТ-2, на колонках СКН, и СУГС (в среднем 2-3 сеанса), с катетеризацией одной из центральных н перферических вен, со скоростью 70-100 мл/мин, в объеме 1,5-3 ОДК С целью гемодилюции перед гемосорбцией внутривенно применялся 0,9% физиологический раствор с гепарином (300 БД на кг. веса).

Всего гемосорбция была выполнена у 64 больных (44 больным из 2-й группы и 20 - из 4-й группы). Во 2-й группе проведено 109 процедур у 3 больных по 5 операций, у 5 - по 4 операции, у Ю - 3 операции, у 18 - по 2 операции, у 8 больных - по 1 операции В 4-й группе проведено 27 процедуры: у 13 больных однократно и у 7 больных двукратна Таким образом у 64 больных было выполнено 136 гсмосорбций.

Плазмаферез проводили дискретным методом в контейнерах Темакон" или во флаконах Тлюгоцир" на центрифуге при скорости вращения ротора 2000 оборотов/мин в течение 20 минут. Объем удаляемой плазмы, в среднем равный 700 мл (от 350 до 1000 мл), замещали адекватным объемом изотонического солевого раствора или смесью его с реополиглюкином в соотношении 2:1 - 11

Общее количество плазмаферезов, проводимых больному, колебалось от 1 до 5. В 3-й группе плазмаферез был применен 36 больным.

Им проведено 98 операций. 5 больным было проведено 5 плазмаферезов, 3 больным - 4 плазмафереза, 9 больным - 3, 15 больным -по 2 плазмафереза и 4 больным плазмаферез проводился по 1 разу.

В 4-й группе, кроме гемосорбции, было проведено 32 процедуры плазмафереза у 20 больных: из них у 12 больных выполнено по 2 плазмафереза, а 8 больным сделано по одной процедуре плазмафереза

Таким образом, всего проведено 130 процедур плазмафереза у 56 больных При этом объем удаляемой плазмы при каждой операции варьировал от 350 до 1000 мл При проведении 18 проце-

хур удалено от 350 до 500 мл плазмы, при выполнении 36 опера-дий удалялось от 500 до 650 мц при 62 процедурах было удалено зт 650 до 800 мл плазмы и при проведении 14 операций - от 800 *о 1000 мл плазмы.

Интервал между процедурами у 21 больного составил 7 дней, г 17 - 8 дней, у 6 больных - 9 дней и у 8 больных процедуры тро водились через 10 дней. Соблюдение интервала проведения операции зависело от общего состояния больного, восстановления гарушенного гомеостаза и других факторов.

Оценка эффективности гемосорбции и плазмафереза учитыва-хась по скорости ликвидации или значительного уменьшения .имптомов интоксикации и "грудных жалоб", частоте и скорости зассаоывания инфильтративно-воспалительных изменений в легких, ю срокам прекращения бактериовыделения и заживления каверн

В результате проведенного лечения уже в течение первых двух недель явления интоксикации исчезли у 55 из 98 больных. В эти ;роки ликвидация симптомов интоксикации в 1-й группе больных, получавших только химнопрепараты, наступила всего у 5 (22,7%) из 12 больных, а через 1 месяц еще у такого же числа больных, что ¡оставило в общей сложности 45,4%. Среди 33 больных, у которых симиотерапия сочеталась с гемосорбцией, ликвидация синдрома интоксикации в срок 1-2 недели наступила у 17 (51,5%), а через 4 гедели - еще у 12, что составило 88,0%. Различие между Зольными 1-й и 2-й группами как в срок 1-2 недели, так и через- 4 недели статистически достоверно (Р<0,05) (табл.2);

1 I Таблица 2 Частота и сроки ликвидации синдрома интоксикации _в разных группах больных_

Группы Число Сроки ликвидации синдрома интоксикации

больных с

больных синдромом 1-2 нед 3-4 нед 5-6 нед интоксикация

интокси- сохранилась

кации после 6 нед.

НХТ) , 22 5 5 б 6 (273%)

2ЧХТ+ГС) 33 17 12 г 2 (6,0%)

3-(ХТ+ПФ) 28 22 ' 3 г 1 (3.6%)

4-(ХТ+ГС+

ПФ 15 '11 2 1 1 Й7%)

Всего: абс 98 55 ' 22 и Ю

% 100,0 . 5$1 22,4 ИЗ 10Д

Наиболее быстро интоксикация была ликвидирована у больных 3-й группы. Так, уже через 2 недели синдром интоксикации исчез у 22 из 28 больных (78,5%), что статистически достоверно не только по сравнению с 1-й группой, но и -со 2-й группой больных (Р< 0,05). В этой же группе больных после 6 недель комплексного лечения остался всего 1 больной, у которого сохранилась интоксикация: Что касается эффективности лечения в 4-й группе, то синдром интоксикации ликвидировался значительно чаще по сравнению с больными, получавшими только химиопрепараты, но статистически не превышал частоту исчезно-вениа интоксикационного синдрома во 2-й и в 3-й группах боль-ных

Следует отметить, что если во всех группах больных быстрее ликвидировлись умеренные проявления интоксикации, то в 3-й и 4-й группах наблюдалось более быстрое исчезновение и выраженных симптомов интоксикации.

Таким образом, плазазмаферез оказывает выраженный деток-сикационный эффект у больных с умеренной и выраженной интоксикацией, более значительный, чем гемосорбция:

Применение гемосорбции и плазмафереза у больных туберкулезом легких с обструктивными нарушениями положительно отразилось и на уменьшении или исчезновении одышки. В группе больных, которым проводилась гемосорбция, значительно чаще и в более короткие сроки наблюдалось уменьшение или ликвидация одышки по сравнению с группами больных, получавших плазмаферез и лечившихся только химиопрепаратами.

Не выявлено существенных различий в разных группах больных по частоте и срокам прекращения бактериовыделения.

Было выявлено более выраженное влияние комшюксной терапии с использованием гемосорбции и плазмафереза на частоту и скорость рассасывания инфильтративно-воспалитсльных изменений в легких

Уже в течение первых двух месяцев отмечено значительное рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений в легких у большинства больных (у 82 из 130 - 63,1%). После 4 месяцев инфильтративные изменения остались всего у 15 больных (11,5%), а после 6 месяцев лечения - только у 7 (5,4%).

Чаще всего и в более ранние сроки рассасывание инифль-тративных изменений в легких наблюдалось у больных, получавших химиопрепараты в сочетании с плазмаферезом В течение первых

и

- 17 -

[вух месяцев рассасывание ннифльтрации у таких больных 1Тмеч<?но в 75,0% случаев (у 27 из 36 больных), что значительно ыше, чем у больных, лечившихся химиопрепаратами в сочетании с емосорбцией (59,1%) и статистически достоверно выше, чем у юльных, получавших только химиопрепараты (50,0% - Р< 0,05).

Следует подчеркнуть, что даже резко выраженная степень инфильтрации в легких чаще и быстрее рассасывалась при исполь-овании химиопрепаратов в сочетании с плазмаферезом. Так, из 13 юльных 3-й группы с исходно резко выраженной инфильтрацией в югких воспалительные явления в течение первых двух месяцев начительно рассосались у 9, тогда Жак из И аналогичных больных -и группы такая динамика отмечена всего у 2 больных.

Однако к концу лечения частота значительного рассасывания шифльтративно-воспалительных изенений оказалась примерно оди-{аковой во всех группах (90,0% в 1-й группе, 95,5% - во 2-й, 97,3% -5 3-й и 95,0% - в 4-й группа

Деструктивные изменения в легких зажили у 84 (71,2%) из 118 зольных с кавернами до начала лечения, причем заживление их в первые 3 месяца наступило у 31 (2бр%), через б месяцев еще у 43, что составило 62,7%. Различий в частоте заживления деструктивных изменений в легких в течение первых трех месяцев лечения в ;равниваемых группах выявить не удалось. Среди больных 1-й группы каверны закрылись у 5 (19,2%) из 26, во 2-й группе - у 12 30,0%) из 40,( в 3-й группе - у 10 (29,4%) из 34 и в 4-й группе - у 4- (22£%) из 15 больных. Различия статистически не достоверны.

Однако, анализируя частоту заживления каверн после б месяцев лечения^ выявлено некоторое различие этого показателя &ф-фективности в зависимости от применяемого метода лечения. Таг; у больных, лечившихся только противотуберкулезными препаратами, заживление каверн после 6 месяцев лечения наступило в 42,3% случаев, у больных, лечившихся химиопрепаратами в сочетании с гемосорбцией - в 70,0%, у больных, принимавших химиопрепараты и плнзмаферез - в 73,5% и при сочетаином применении химиопрепаратов, гемосорбции и плазмафереза - в 55,5% случаев. Различие в частоте заживления деструктивных изменений в легких между 1-й и 2-й группами, а также между 1-Й и 3-й группами статистически достоверно (Р < 0,05). При всех методах лечения заживление быстрее наступало при начинающимся распаде

и пневмониогенных кавернах. Из 34 больных с сохранившимися кавернами - 26 были со сформированными фиброзными кавернами и только 5 больных с пневмониогенными кавернами больших размеров.

Из ВО больных в процессе химиотерапии у 42 (323%) возникли побочные реакции: у 14 - они расценены как аллергические, в основном на стрептомицин (зуд и кожные высыпания в сочетании с эозинофилией крови), у 19 - как токсические (повышение аминотрансфераз) и у 9 - как токсико-аллергические (сочетание кожных высыпаний и увеличение трансаминаз- 5, снижение слуха и парестезия конечностей - 4). Всем 42 больным проводились гемосорбция, плазмаферез или их сочетание, у 34 из них удалось продолжить химиотерапию теми же препаратами.

Таким образом, полученные данные показали, что использование гемосорбции и плазмафереза или их сочетайного применения позволяет повысить эффективность химиотерапии больных туберкулезом легких с наличием бронхообструктивного синдрома, выражающееся в более быстрой ликвидации явлений интоксикации, уменьшении одышки, более быстрого рассасывания инифльтративно-воспалительных изменений в легких и более часто заживления полостных образований в легочной ткани, устранении побочных реакций на химиопрепараты.

Изучена динамика некоторых показателей липидного обмена (общие липиды), продукты перекисного окисления липидов начальной и конечной стадий (диеновые коньюгаты и малоновый диальдегид, содержание витамина Е и общая антиокислительная активность при использовании гемосорбции у 22 больных ин-фильтративным туберкулезом легких и плазмафереза у 26; Эти же показатели были изучены у 18 больных, лечившихся только хими-о препаратами.

Исследования проводились до начала экстракорпоральных методов, сразу после окончания процедуры и через 6-8 суток, а у больных группы сравнения через неделю после развертывания химиотерапии, а также через 1-2 суток и на 6-8 день.

Установлено, что во всех группах были повышены исходные показатели малонового диальдегида, антиокислительной активности и снижены показатели содержания виттамиа Е и незначительно изменены общие липиды и диеновые коньюгаты.

Непосредственно после гемосорбции не произошло изменений в

удержании малонового диальдегида, а уровень витамина Е несколько снизился только к 6-8 дню после гемосорбции. Выявлено достоверное снижение малонового диальдегида с 4>21 ммоль/л до Шммоль/л (Р<0,05), сопровождающееся нормализацией содержания зитамина Е с 3^4 до 4,66 ммоль/л и тенденцией к увеличению эбщей антиокислительной активности.

После проведения плазмафереза также не наблюдалось изменений в содержании малонового диальдегида, а уровень витамина Е :низился только к 6-8 дню после проведения плазмафереза. Вместе ; тем, выявлено достоверное снижение в эти сроки малонового циальдегида с 4,31 до 2,80 ммоль/л с одновременным повышением зитамина Е с 3,4 до 4,46 ммоль/л Несколько увеличилась общая штиокис'лительная1 активность. Ни один из биохимических покат-елей в группе спавнениа за это время не претерпел существенных изменений.

Г1олученные данные свидетельствуют о положительном влиянии гемосорбции и плазмафереза на процессы перекисного окисления гшпидов и стабилизацию антиокислительной активноста

Нам представлялось важным изучить динамику белкового профиля сыЕоротки крови под влиянием экстракорпоральных методов, как одного из показателей активности специфического и неспецнфического процесса в легких и бронхах. Исследования проведены у 17 больных группы сравнения (получавших только химиопрепараты), у 28 больных, лечившихся химиопрепаратами в сочетании с гемосорбцией и у 24 больных, получавших химиопрепараты и плазмаферез.

После проведенной гемосорбции уже на второй день отмечалась тенденция к увеличению общего белка с 62,0 г/л до 64,5 г/л Изменилось соотношение альбуминов - глобулинов в виде процентного увеличения альбумина с 42,3% до 45,8%, причем на 6-8 день этот показатель увеличился до 47,8%. Имелась тенденция к уменьшению гамма и альфа -2 -глобулинов.

Аналогичные сдвиги в белковом профиле сыворотки крови отмечены и после проведенного плазмафереза. В группе сравнения каких либо существенных сдвигов в протеинограмме на 6-8 день отмечено не было.

Приведенные данные показывают, что гемосорбция и плазмаферез улучшают белковый спектр крова

■ Образование циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) является составной частью иммунологического ответа организма, направленного на элиминацию антигенов из тканей. Показатели ЦИК были изучены у 16 больных, лечившихся химиопрепаратами (группа сравнениях у К больных, которым проводилась гемосорбция и у 24 - плазмаферса.

До проведения экстракорпоральных методов лечения^ урчг и в группе сравнение молекулярной массы ЦИК у обследованных больных составляла в 1-й группе 17,9±1,0, во 2-й 18£±1,0; в 3-й -20,2±1,1 КД, причем концентрация ЦИК колебалась от 2Д до 3£ иг/мл. При повторных исследования! в группе больных, лечившихся только химиопрепаратами, существенной динамики как молекулярной массы ЦИК, так и их концентрации не произошло. Вместе с тем, и в процессе проведения гемосорбции и плазмафереза наступили существенные сдвиги в динамике ЦИК, особенно непосредственно после процедуры. У 16 из 18 больных, получавших гемосорбцию и у 22 из 24, лечившихся плазмаферезом молекулярная масса ЦИК снизилась в 3 - 3>5 раза, составив в среднем 4,5 н 6,5 КД против исходнымх величин 18$ и 20,2 КД Концентрация ЦИК резко уменьшалась после гемосорбции и плазмафереза до 0,38 и 0,56 мг/мл против 2,1 и 3,2 мг/мл до лечения.

Таблица 3

Клиническая оценка выраженности бронхообструкции

в разных группах больных

Степень Число Группы

нарушения ФВД больных 1-ХТ 2-ХТ+ГС 3-ХТ+ПФ 4-ХТ+ГС+ПФ

умеренная 32 3 11 9 4

выраженная 59 13 20 17 9

резко выражен-

ная 39 9 13 10 7

Всего: абс ВО 30 44 36 20

% 100,0 23,2 33,8 27.6 15,4

Для оценки влияния гемосорбции и плазмафереза на показатели функции внешнего дыхания у наблюдаемых больных были исследованы объемные и скоростные показатели перед лечением указанными методами, после окончания курса лечения и при выписке больных из стационара (ТаблЗ).

п

Распределение больных по • степени выраженности бронхо-эбструкции во всех группах было примерно одинаковым.

Динамика обструктивных нарушений в процессе лечения представлена ¡в таблице 4. ,

Таблица 4

Динамика функциональных показателей у больных разных групп

Группы Число Сроки уменьшения или ликвидации Число больны?

обструктивных нарушений (мес) с обструкцией

больных 1 2 3 после лечения

1-ХТ 30 5 1 12 12 (40,0%)

2-ХТ+ГС 44 27 12 1 4 (9Д%)

3-ХТ+ПФ 36 17 10 4 5 (Д9%)

4-ХТ+ГС 20 12 5 - 3 05,0%)

+ПФ

Всего; абс 13036 61 28 17 24

% 100,0 46,9 23,3 Д1 ю

Установлено, что у 61 (46,9%) больного из ВО бронхообс-груктивные нарушения значительно усеньшились или исчезли уже в течение первого месяца лечения. Такую динамику определенно можно связать с использованием экстракорпоральных методов лечения Подтверждением этому является сопоставление нормализации бронхообегруктивных нарушений у больных, получавших только хи-мнопрепараты и больных, лечившихся противотуберкулезными препаратами в сочетании с гемосорбцией и плазмаферезом. Так, в 1-й группе больных к концу первого месяца лечения нормализация функциональных показателей отмечена в 16,7% случаев, тогда как при применении гемосорбции объемные и скоростные показатели нормализовались у 27 (61,4%) из 44 больных, при использовании плазмафереза - у 17 (47,2%) из 36 больных, при сочетанном применении гемосорбции и плазмафереза - у 12 (60,0%) из 20.

Всего в течение первого месяца лечения при использовании экстракорпоральных методов лечения значительное уменьшение бронхообегруктивных нарушений отмечено у 56 (56,0%) из 100 боль-

ных, тогда как у больных, не лечившихся экстракорпоральными методами показатели бронхообструктивных нарушений в этот срок . нормализовались лишь у 16,7%. Различия статистически достоверны (Р<0,01).

ВЫВОДЫ

1 Степень выраженности бронхиальной обструкции у больных с впервые выявленным туберкулезом легких обусловлена характером основного процесса. У больных с резко выраженным синдромом интоксикации глубокие бронхообструктивные нарушения (ЖЕЛ < 30,0 МС&,5 <20,0 МСВя <20,0 МСВ^ <20,0) наблюдались в 50% случаев. У больных с отсутствием интоксикации такая степень бронхообструкции отмечена всего в 21,9% с лучась При резко выраженной инфильтрации в легких наиболее тяжелые бронхо-обструктивные нарушения выявлены в 66,7% случаев, при умеренной инфильтрации - 12,5% случаев.

2. Существенное влияние на степень выраженоости брон-хообструктиЕного синдрома оказывает воспалительный процесс специфического и неспецифического характера в бронхах. При отсутствии изменений в бронхах по данныым бронхоскопии резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости наблюдались у 15,5% % больных, при специфическом поражении бронхов - у 72,4 %, при неспецифическом - у 84,9% больных

3. Химиотерапия больных туберкулезом легких, осложненном бронхообструкцией оказывается более аффективной при исполь-аовании экстракорпоральных методов лечения (гемосорбции и плазмафереза).

Под влиянием комплексного лечения химиопрепаратами и плазмаферезом ликвидация синдрома интоксикации в течение 2 недель достигнута у 78,5% больных, при гемосорбции - у 51,5%, при химиотерапии - 22г% больных

4. Комплексная химиотерапия противотуберкулезными препаратами в сочетании с гемосорбцией и плазмаферезом способствует сокращению сроков рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений в легких Через 2 мес после начала химиотерапии значительное рассасывание инфильтрации в легких при химиотерапии достигнуто у 50,0% больных, при химиотерапии ь сочетании с гемосорбцией - у 59,1%, при сочетании с плазмаферезом

- у 75,0% больных. ' ■

5. Присоединение гемосорбции и плазмафереза к химиотералпи не оказало существенного влияния йа частоту и сроки прекращения бактериовыделения. Через 2 мес после начала химиотерапии абациллирование мокроты наступило у 52,4% больных, лечившихся химиопрепаратами, у 53,1% - при химиотерапии в сочетании с гемосорбцией и у 55,69^ больных при использовании плазмафереза.

6. При комплексной хиимиотерапии в сочетании с гемсо-сорбцией и плазмаферезом повышается частота заживления деструктивных изменений в легких После б мес химиотерапии заживление каверн наступило у 423% больных, лечившихся только химиопрепаратами, у 55,5%, лечившихся химиопрепаратами с использованием гемосорбции и у 73,5% больных при применении плазмафереза

7. Химиотерапия в сочетании с плазмаферезом способствовала улучшению и нормализации объемных и скоростных показателей ФВД Через 1 месяц после 1 начала химиотерапии ФВД нормализовалась у 61,4% больных при использовании гемосорбции, у 47,1% -при плазмаферезе и лишь у 16,7% больных при применении только химиотпрепаратоа

8. Экстракорпоральные методы положительно влияют на процессы перекисного окисления липидов и стабилизацию акти-окнелительной активности, способствуют элиминации из крови циркулирующих иммунных комплексов, нормализуют белковый спектр сыворотки крова Показаниями к назначению гемосорбции и плазмафереза у больных туберкулезом легких является сопутствующий бронхообструктивный синдром, не поддающийся ликвидации при использовании бронхолитических и других лекарственных средств, а также побочные реакции на химиопре-параты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Гемосорбцию рекомендуется проводить у больных туберкулезом легких с БОС для улучшения бронхиальной проходимости и с целью снятия интоксикаций, побочных реакций лекарств, частичной или полной непереносимости противотуберкулезных препаратов.

2. Гемосорбцию следует проводить в объеме 1,5-2,0 ОЦК, не более 2-3-х процедур с интервалом в 7-10 дней.

3. Плазмаферез целесообразно осуществлять у больных туберкуле-зом легких с сопутствующим БОС при недостаточной эффективности бронхолитических и других средств. Кроме того, его рекомендуется применять для снятия интоксикации, побочных, реакций лекарств и непереносимости противотуберкулезных н других препаратов.

4. При применении плазмафереза удаляемая плазма должна быть объемом от 350 до 1000 мл за одну операцию с замещением 0,9%~ным раствором натрия хлорида в изоволемическом режиме с частотой один раз в 7-10 дней, не более трех операций.

5. Сочетанное применение ГС и ПФ рекомендуется проводить при недостаточной эффективности одной из этих операций в отдельности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I Хнмиолазеротерапия в сочетании с гемосорбцией в хирургии легочного туберкулеза /Тездокя "Новое в легочной хирургии". -Ашгабат, 1991 -С65-67 (совместно с ЧЛазаровым, ДКелхановым).

2. Применение химиолазеротерапии в сочетании с гемосорбцией во фтизиохирургии /Те&докл. IV съезда фтизиатров Казахстана. -Алма-Ата, 1992 -С218-219 (совместно с ДРеджеповым, ЧЛазаровым).

3. Лечение туберкулеза легких с.бронхообструктивным синдромом с использованием гемосорбции /Тез.докл. 53-й конф.профес.-препод состава ТГМИ. - Ашгабат, 19931 - С90.

4. Применение плазмафереза в комплексном лечении туберкулеза легких в сочетании с бронхообструктивным синдромом /Сб. матер.

II съезда фтизиатров СНГ. - Саратов, 1994. -С104 (совместно с ЧЛазаровым).

5. Применение плазмафереза в комплексном лечении бронхиальной астмы /Сб.-резюме материалов 1-го конгресса пульмонологов и аллергологов Центральной Азии. - Ташкент, 1994. -G133 (совместно с ЧЛазаровым).

6. Плазмаферез в комплексном лечении туберкулеза легких с бронхообструктивным синдромом /Матер. 54-й науч.-практ. конф профес-препод. состава ТГМИ. - Ашгабат, 1994. - С40.

7. Эффективность гемосорбции в комплексном лечении фтизиохирургических больных /Матер 54-й науч-практ. конфпроф-препод. состава ТГМИ. - Ашгабат, 1994. -С156 (совместно с ЧЛазаровым).

8. Плазмаферез в комплексном лечении бронхообструктнвного синдрома /Матер. I симпозиума пульмонологов и аллергологов Туркменистана. - Ашгабат, 1994 -С52-54 (совместно с Ч-Назаровым).

9. Экстракорпоральные методы лечения в пульмонологии /Матер. 3-го съезда терапевтов Туркменистана. - .Ашгабат, 1995. -G81-82 (совместно с ЧЛазаровым).

10. Эфферентные методы в комплексном лечении туберкулеза легких с бронхообструктивным синдромом /Матер 55-й науч-практ. конф профес-препод. состава ТГМИ. - Ашгабат, 1995. - G37-3&

11 Бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом легких /Матер. 55-й науч-практ. конфпрофес.-препод. состава ТГМИ. -Ашгабат, 1995. - G38 (совместно с ЧЛазаровым). 12. Эффективность плазмафереза и гемосорбции в комплексном лечении туберкулеза легких в сочетании с бронхообструктивным синдромом /Матерконф, поев 50-летию создания НИИ Фтизиатрии и пульмонологии МЗ АзербРеспублики. - Баку, 1995. - G4& (совместно с ЧЛазаровым).

13 Эффективность гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких /Матер. IV съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана - Ташкент. - 1996. - G132 (совместно с ЧЛазаровым).