Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Модифицированная гемосорбция в комплексе интенсивной терапии больных септическим шоком

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ " РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРЛШИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

:.1А!ГАРГ.НК0 АНН ГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

!.!ОЛИ<Й1ЦИ?ОБАННАЯ ГВЮСОРБЦЙЯ 3 КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВОЛЬНЫХ СЕПТИЧЕСКИМ шоком

14.00.37. -- с.лестес'.иологня и реаниматологии

АВТОРЕФЕРАТ

дкссертащш аа сскскнняе ¡/'¡зной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей и в филиале научно-исследовательскогс института общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

В.Д.Слепушкин

В.Н.Ломиворотов В.Н.Кохно

Ведущее учреждение - Алтайский медицинский университет, г. Барнаул.

Защита диссертации состоится <<_>>_1996г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета

Д 084.52.03. Новосибирского медицинского института (630091. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 200820).

Авттореферат разослан <<_>>_1996г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 084.52.03, кандидат медицинских наук, доцент Е.О.Майер.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на использование новых антибактериальных препаратов иммунотерапевтического воздействия и достижений реаниматологии, профилактика и лечение сепсиса, септического шока у. хирургических больных остается одной из актуальных и сложных проблем, значительная частота гнойно-септических осложнений, патогенетическая сложность этой патологии, многообразие форм, неопределенность и противоречивость существующих рекомендаций, неудовлетворительные исходы привлекают внимание многих исследователей. Об актуальности данной проблемы свидетельствуют факты высокой частоты гнойно-септических осложнений при острых хирургических заболеваниях, травмах, гнойных осложнений после "чистых" операций, которые в'последние годы имеют неблагоприятную тенденцию [Ю.Н.Белокуров, А.Б. Граменицкий. В.М.Молод-кин, 1983; Г.Уегшаззеп. О.МигзсЬаги, 1989]. Регистрируемая в хирургической практике летальность, достигающая 35-80% в зависимости от формы сепсиса и вида возбудителя, возрастает до 80-98% при развитии инфекционно-токсического шока, возникающего в 30-40% случаев у больных с гнойно-септическими осложнениями [С. М. Кубангалеев, 1985; Г. И. Мартынова с соавт., 1989; С. А. Понки-ров, 1977; IV. АПете1ег, 1976; Н. УаЪг!^. Б. ОгеороШоэ, 1976].

Для больных с гнойно-септическими осложнениями характерны повреждения практически всех систем: гуморальной регуляции и адаптации, метаболизма, иммунитета, гемодинамики, транспорта кислорода, газообмена [Г.Н.Лукомский, 1983]. При этом интенсивность токсического воздействия тяжелой эндогенной ' интоксикации превышает критические уровни функционирования жизненноважных органов, гомеостатические системы не в состоянии обеспечить естественный процесс детоксикации. Подобное патофизиологическое состояние организма сопровождается формированием блокад органных-функций с последующим угнетением механизмов ауторегуляции гоме-остаза до уровня несовместимого с жизнью. Возникновение гипоксии, кризиса микроциркуляции и зндотоксикоза отрицательно влияет на функцию естественной детоксикационной системы организма, формирует полиорганную недостаточность с поражением сердца, легких, печени и почек [К. И. Габриэлян с соавт., 1985; Н.Т.Картель с соавт., 1988; Г. Н. Лукомский 1983].

- 1 -

В организме больного с тяжелой эндотоксинемией накапливаются агрессивные метаболиты, способные поддерживать развитие порочных кругов патогенеза хирургического эндотоксикоза. Таковыми из достаточно хорошо изученных являются: вещества среднемолеку-лярной массы, биологически активные вещества, ферменты протеоли-за. кинины и лростагландины [В.П.Шано, 1993 ] . Активация этих веществ приводит к нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости клеточных мембран и капилляров, тканевой гипоксии, росту процессов перекисного окисления липидов и жирных кислот. Все это приводит к нарушению детоксикационной функции печени, нарушению энергетического и репродуктивного аппарата клеток. Полипептиды средней молекулярной массы оказывают кардиодепрессивное действие, способствуют бронхоспазму, ухудшают перенос кислорода, вызывают иммунодепрессию, гормональные дисфункции [А.А.Дмитриев с соавт.. 1982; Л.И.Мазур, 1983; ■ Г.П.Радзивил с соавт.. 1983; В.В.Трусов с соавт., 1985; Л.Д.Чиркова с соавт., 1986; I.Boobes. 1990; Т.M.S.Chang, 1987; A.R.De Gandío, 1988; Li. Feng, 1988; W.Henrichs. 1991 ] . В этой связи особую роль приобретают методы активной детоксикации организма: гемосорбция. плазмаферез, ультрафильтрация . моделирующие, либо "протезирующие" утраченные функции естественной детоксикационной системы организма. Элиминация эндотоксинов ниже критического уровня их концентрации способствует восстановлению функций пораженных органов, и одним из механизмов активной детоксикации является деблокада рецепторных механизмов регулирования. Основной детоксикационный эффект гемо-сорбции связывают с сорбцией среднемолекулярных токсинов из быстро обменивающегося пула организма [Г. И. Сагмарин с соавт., 1984; С.В.Оболенский с соавт., 1991 ]. Адсорбция веществ средне-молекулярной массы при использовании гемосорбции вызывает эффект десупрессии клеточного иммунитета. Доказаны иммуномодулирующие свойства гемосорбции на фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов [В.М.Крепкие. А.В.Дмитриева 1981; Е.В.Толстая 1986].

В ряде исследований продемонстрированно, что гемосорбция может выполнять роль фактора ликвидирующего блокаду макрофагаль-ной системы органов детоксикации, что сопровождается улучшением их функций. Зависимость "блокады" фагирующих органов от концентрации иммунных комплексов, антител, продуктов метаболизма в крови считается экспериментально доказанным. С позиции этих прех-

- 2 -

ставлений можно объяснить эффект восстановления функций органов детоксикации, даже при критических для больного состояниях, что делает ее проведение абсолютно необходимым при многих реаниматологических ситуациях [Ю.М.Лопухин, М.Н.Молоденков, 1985; В.А.Не-говский, 1986; Н.С.Немченко с соавт., 1982; Юезе1у, 1987].

Однако проведение сеанса гемосорбции сопряжено и с- рядом негативных реакций, связанных с вынужденной гепаринизацией, возможными гемодинамическими сдвигами, проявлением аллергических реакций, травматизацией форменных элементов крови и других, что приводит к ограничению показаний у гнойно-септических больных на фоне нестабильной гемодинамики.

С целью уменьшения побочных негативных эффектов воздействия метода гемосорбции в последнее время наметилась тенденция к дифференцированному подходу к применяемой методике экстракорпоральной детоксикации [Е.А.Вагнер с соавт., 1984; Н.Уа121сИз,1976].

Подобный подход к использованию метода гемосорбции у гнойно-септических больных с нестабильной гемодинамикой требует специальной предперфузионной подготовки больного с целью стабилизации гемодинамических нарушений. Вместе с тем анализ клинического применения различных методов экстракорпоральной детоксикации, в том числе-гемосорбции, убеждает в том, что практика нередко опережает теоретические разработки этих методик. С этой точки'зрения. оправдан интерес к разработке научно обоснованных подходов в отношение целесообразности включения экстракорпорального мето-да-гемосорбции в комплекс интенсивной терапии у больных с гнойно-септической патологией в фазу декомпенсации сердечно-сосудистой системы, при гиподинамическом типе нарушения центральной гемодинамики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить эффективность применения модифицированной экстракорпоральной гемосорбции в комплексе интенсивной терапии у больных с септическим шоком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить показания для проведения гемосорбции при гнойно-септических осложнениях с нестабильной гемодинамикой у хирургических больных

2. Адаптировать методику проведения гемосорбции у больных с гнойно-септическими осложнениями при нестабильной гемодинамике

3. Изучить эффективность модифицированной методики гемосорбции

- з -

у гнойно-септических больных с исходно нестабильней гемодинамикой при гилодинамическом типе кровообращения в качестве одного из методов комплексного лечения гнойно-септических осложнений 4. Выяснить клинические возможности разработанной методики ге-мосорбции в комплексе интенсивной терапии у больных с гнойно-септическими осложнениями

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании выполненных исследований впервые определены клинико - физиологические критерии для обоснования применения разработанной методики гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией у больных с гнойно-септическими осложнениями, с исходно нестабильной гемодинамикой. учитывающие особенности течения патологического процесса. Впервые определены показания к использованию экстракорпорального метода детоксикации-гемосорбция, установлены оптимальные сроки и режимы реализации модифицированной гемосорбции. с учетом выявленных качественных и количественных эффектов деток-сикации. преимуществ и недостатков метода. На основании выполненных исследований, доказана высокая эффективность применения модифицированной методики гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией у больных с гнойно-септическими осложнениями с нестабильной гемодинамикой по гиподинами-ческому типу кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Установлено, что экстракорпоральная детоксикация-гемосорбция с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией имеет высокий в количественном и качественном отношении терапевтический эффект у септических больных с исходно нестабильной гемодинамикой. Установлено, что внедрение модифицированной Методики гемосорбции у больных с гнойно-септическими осложнениями при гиподинамическом типе кровообращении. значительно повышает эффективность экстракорпоральной детоксикации. При этом, уменьшается терапевтическая агрессия метода, что значительно снижает частоту осложнений и улучшает качество лечения септических больных в абдоминальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ. Разработанная методика применяется в практике работы отделения реанимации городской клинической больницы N1 г.Новокузнецка, отделений общей реанимации филиала НИИ ОР РАМН г. Новокузнецка. Материалы диссертации включены в цикл лекций кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого

- 4 -

института усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского медицинского института и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ НоТКЗМИ. Научные положения, составляющие содержание диссертации доложены на первой итоговой научной конференции Филиала института общей реаниматологии (Новокузнецк, 1992), научно - практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" проводимой Филиалом института общей реаниматологии РАМН и Новокузнецким институтом усовершенствования врачей МЗ РФ (Новокузнецк, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы опубликованы в 6 работах, по теме диссертации внедрено 1 рационализаторское предложение. Изданы методические рекомендации для врачей-курсантов.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Предложенная методика экстракорпоральной детоксикации -модифицированная гемосорбция - является патогенетически обоснованной при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями при гиподинамическом типе кровообращения

2. Предлагаемая методика гемосорбции с трансмембранной ок-сигенацией и дозированной гепаринизацией, с учетом качественных и количественных эффектов детоксикации. позволяет значительно усилить эффективность детоксикации организма, снизить терапевтическую агрессию метода гемосорбции и частоту возможных осложнений

3. Использование рациональной тактики применения гемосорбции в комплексе интенсивной терапии у гнойно-септических больных с нестабильной гемодинамикой позволяет значительно улучшить результаты лечения хирургических больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 138 листах основного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания контингента больных, методов исследования (глава II) и методики проведения гемосорбции у больных с сепсисом, септическим шоком (глава III), результатов собственных исследований (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 121 отечественных и 71 иностранных источников.

Работа проиллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.

- 5 -

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящем исследовании представлен анализ течения заболевания у 104 больных с различной патологией, осложненной развитием сепсиса, септического шока. Наблюдавшиеся больные разделены на две группы: первая группа больных составила 30 человек, у данной группы проводилась общепринятая комплексная интенсивная терапия, без использования методов активной детоксикации; 2 группа больных составила 74 человека с гнойно-септическими осложнениями, в комплекс интенсивной терапии был включен метод активной детоксикации в виде гемосорбции с трансмембранной оксиге-нацией и дозированной гепаринизацией.

Во всех группах больные в диапазоне возраста от 20 до 50 лет занимают 50% и более. Общее количество больных старше 50 лет составило 46 человек, что составило 44,2% от всего количества больных.

Основная патология гнойно-септических осложнений - гнойно-фибринозный перитонит, развившийся в следствии: тупой травмы живота с повреждением внутренних органов больных, проникающих ранений живота с повреждением внутренних органов, несостоятельности швов полых органов в послеоперационном периоде, острой хирургической патологии и других причин с развитием сепсиса, септического шока.

Клиническая картина у больных с гнойно-септическими осложнениями весьма многообразна, зависила от причин вызвавших нагноение. локализации процесса, сроков, методов лечения и т.д..

При разработке методики гемосорбции у хирургических больных с сепсисом* септическим шоком были учтены данные свидетельствующие о большой агрессивности и побочные негативные эффекты воздействия метода гемосорбции связанные с вынужденной гепаринизацией, возможными гемодинамическими сдвигами, проявлением аллергических реакций, травматизацией форменных элементов крови и др., а так же с синтезом и внедрением в клиническую практику адсорбента СУМС-1, созданного в институте катализа сибирского отделения Российской академии наук и испытанного в эксперименталь-

- 6 -

ных условиях с моделированным септическим шоком. По мнению Ю.Ф. Исакова основной эффект гемосорбции заключается в положительном влиянии на макроорганизм посредством коррекции гомеостаза, улучшения реологии и нормализации транспортной функции крови, каталитическом и иммунологическом воздействии, что является определяющим при лечении критических для больного состояниях. Изложенная концепция использована нами при разработке методики гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепарини-зацией.

Реализация метода гемосорбции у больных с сепсисом, септическим шоком требовала применения специальных схем подготовки больного, сорбента и режимов обработки крови.

Учитывая исходную гиповолемию у исследуемых больных, при гемосорбции этап забора крови на массообменник наиболее опасен в отношении усиления гипоксии и декомпенсации недостаточности кровообращения и может привести к возникновению артериальной гипотонии. Профилактика подобных осложнений заключалась в обязательной предэксфузионной подготовке больных с помощью инфузион-но-трансфузионной терапии. Использовали реополиглюкин, полиглю-кин, гемодез и др. плазмозамещающие растворы. Инфузия реополиг-люкина перед сеансом вводилась в дозе не более 7-10 мл/кг веса больного, за 40-60 мин. Объем инфузионно-трансфузионной терапии, ее скорость контролировалась показателями ЦВД, АЛ. ЧСС. диуреза, показателями центральной гемодинамики - УО, СИ, ОПС. Проводилась коррекция белково-волемических и водно-электролитных нарушений, коррекция анемии переливанием одногруппной крови. Индивидуальный подбор дозы допмина до получения терапевтического эффекта под контролем гемодинамики до повышения артериального систолического давления до 90-100 мм рт.ст.

Система для проведения гемосорбции состояла из массообмен-ника с гемосорбентом. роликового насоса, воздухопылеуловителя, датчика давления, кровопроводящих магистралей, оксигенатора в качестве которого использовали диализатор искусственной почки капилярного типа "САМЕЖО" или пластинчатого типа "ДИП-02-02", дозатора лекарственных веществ - ДЛВ-1.

Для массообменника использовался стандартный стеклянный флакон для инфузий емкостью 450 см3..

Для доступа к сосудам использовался метод, предложенный

- 7 -

Сельдингером, с помощью которого удобно катетеризировать подключичную, бедренную или внутреннюю яремную вены. Этот вариант был использован у подавляющего большинства больных.

Гемоперфузия осуществлялась следующим образом: кровь пациента из приводящей магистрали с помощью роликового насоса подавалась через входящий штуцер по направлению ко дну перевёрнутого флакона. Проходя через слой сорбента и щель насадки, кровь уда-лялялась через выходной штуцер и подавалась в оксигенатор . на выходе из которого кровь поступала в приводящую к пациенту магистраль. Дозированная гепаринизация осуществлялась в контуре с помощью подключения дозатора ДЛВ-1, с раствором гепарина из расчёта 5000 ЕД на 400,0 мл. 0.9% - физиологического раствора, подключённого перед колонкой с сорбентом. Раствор гепарина вводился со скоростью 6-7 мл/мин, что обеспечивало возможность работы с гемосорбентом СУМС-1 в течении 60-120 мин.

Используемая скорость перфузии составляла 80-90 мл/мин., мы считаем ее оптимальной, так как в этих условиях происходит наименьшая травматизация форменных элементов крови, кроме этого, повышение скорости гемоперфузии свыше 100 мл/мин у гнойно-септических больных уменьшает степень элиминации токсических веществ и приводит к повреждению форменных элементов крови, гемодинами-ческим осложнениям . Давление с системе, определяемое с помощью датчика, создавалось 40-100 мм рт. ст.. Время использования мас-сообменника не превышало 60-80 мин. В этом случае объем перфузи-рованной крови не превышал 5-7 л (1-1,5 ОЦК). Перфузия 1-1,5 объема циркулирующей крови мы считали вполне достаточной для достижения стойкого клинического эффекта гемосорбции.

На первом этапе настоящего исследования была проведена комплексная оценка эффективности проводимого лечения в первой и второй группе больных с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Оценка тяжести состояния больных с сепсисом и септическим шоком проводилась с исспользованием шкалы количественной оценки тяжести состояния больных с сепсисом и септическим шоком предложенная Уральским мед. институтом, которая отвечает требованиям , информационной системы, позволяющей проводить адекватную оценку тяжести состояния и дает возможность определить эффективность отдельных методик и схем интенсивной терапии при анализе у реа-

- 8 -

нимационных больных, основанная на прогнозе исхода заболевания, при использовании достаточно простых клинико-лабораторных признаков. При исследовании больных находящихся в отделении реанимации после операции расчитывали бал тяжести состояния с последующим его сопоставлением с исходом заболевания. При неоднократном измерении какого-либо физиологического параметра в течении суток учитывали наихудшие его значения. При оценке тяжести состояния в балах у больных с сепсисом, септическим шоком по шкале ОТС в I группе составляло 17,20+0,6 исходно, и отмечалось уменьшение за время наблюдения на 1-2 балла только в 46,6%, а у остальных больных средний бал не изменялся и через 24 ч. достигал 20,04+0,88. Во II группе при оценке тяжести состояния по шкале ОТС у больных с устраненным гнойным очагом после проведения гемосорбции отмечалось снижение на 5-8 баллов и эта теденция сохранялась при дальнейшем наблюдении. У больных II группы с неполностью устраненым гнойным очагом средний бал, после гемосорбции изменялся незначительно на 2-3 и через 24 ч. достигал 18.05+0,4, что соответствовало ухудшению состоянию больных и прогрессирова-нию полиорганной недостаточности.

Эффективность комплекса интенсивной терапии в первой и второй группах оценивалась по клиническим, инструментальным и лабораторным методам исследования, в динамике. Регистрировали частоту сердечных сокращений и частоту дыхательных движений в 1 мин. путем подсчета за 60 сек.. Измеряли артериальное давление (в мм рт. ст.) непрямым методом Короткова, центральное венозное давление /ЦВД/- измеряли аппаратом Вальдмана и выражали в мм вод.ст. Глубину энцефалопатии оценивали по шкале глубины комы (Глаз-го-Питтсбург, 1974). Показатели центральной гемодинамики определяли методом тетраполярной грудной реографии способом Кубичека в модификации Пушкаря Ю. Т. при компьютерной оценке с помощью мони-торной системы РПЦ-01.

Контроль эффективности гемосорбции основывался на оценке субъективных данных и объективных показателей - клинических ц лабораторных.

Для оценки степени эндотоксинемии кроме общеклинических и лабораторных тестов мы использовали следующие тесты:

1. Вычисление интегрального показателя интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф - Калифу по пока- 9 -

зателям лейкоцитарной формулы крови.

2. Для оценки степени интоксикации, также определяли уровень концентрации среднемолекулярных пептидов в плазме крови скрининговым методом по Габриэлян с соавт..

Сравнительный анализ лабораторных критериев эффективности детоксикации в.I гр. больных свидетельствовал о не значительном детоксикационном эффекте, средние значения ЛИИ уменьшились на 37,5% через 24 ч. наблюдения (рис. 1), но оставались на значительно высоких значениях соответствующих тяжелому генерализованному токсикозу. Уровень средних молекул (рис. 2), так же не значительно уменьшался в процессе лечения и при динамическом исследовании в последующие сутки превышал норму на 150% , что соответствовало клинике в контрольной группе.

Отсутствие клинического улучшения в состоянии, а в некоторых случаях и его ухудшение в процессе проведения комплексной интенсивной терапии у больных с сепсисом, септическим шоком, по нашему мнению, является результатом токсического действия микроорганизмов и токсинов, и исчерпание функциональных резервов организма.

У больных II гр. с сепсисом, септическим шоком на фоне эффективно санированного гнойного очага включение метода гемосорб-ции в комплекс интенсивной терапии позволяло значительно снизить степень эндотоксинемии. процент снижения ЛИИ составил 146,5% и уровень средних молекул достоверно уменьшился на 125% (р<0.05), тем самым улучшалось функциональное состояние собственных систем детоксикации больного. Улучшение функции детоксицирующих систем у больных с неполностью санированным гнойным очагом (2 п/гр.) носит временный характер, токсичность плазмы крови также достоверно снижалась в 1-1.5 раза , но при исследовании в динамике через 24 ч. не смотря на проводимые мероприятия направленные на детоксикации организма, путем усиления естественных систем детоксикации, токсичность плазмы крови у всех больных вновь возрастала и достигала исходных величин, что обусловленно продолжающейся интоксикацией и по видимому, связано с новым поступлением в кровеное русло токсичных продуктов из гнойного очага.

Результаты сравнительного анализа эффективности детоксикации применения разработанной методики гемосорбции показали, что гемосорбция, как метод активной детоксикации имеет более выра-

- 10 -

Динамика ЛИИ

НОРМА

^ЕЩ^сонтр

П/Гр

/2 п/гр

Влияние гемосорбции на лейкоцитарный индекс интоксикации.

Динамика содержания "средних молекул'

0.450.4; 0.35-

о.з-

НОРМА

/через '¿А час Х1 п/ф X /контр.

п/гр.

.Рис. 2. Влияние гемосорбции на концентрацию "средних молекул".

женный детоксикационный эффект у больных с эффективно санированным гнойным очагом.

Исходный уровень реакций ПОЛ был повышен во всех исследуемых группа на 46% - 56%. что согласуется с данными других исследователей. показавших, что для хирургических больных с абдоминальной патологией характерны исходные изменения процессов липо-пероксидации. заключающиеся в нарастании скорости протекания процессов ПОЛ и в раннем послеоперационном периоде происходит дальнейшее угнетение ентиоксидантного статуса. В I группе при динамическом исследовании отмечено достоверное (р<0,05) увеличение содержания продуктов ПОЛ через 24 ч. наблюдения на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии. Во второй группе имелись достоверные (р<0,05) изменения в гептановой фазе: после сеанса гемосорбции у больных с эффективно санированным гнойным очагом уменьшилось содержание изолированных двойных связей и коньюгированных диенов. И эта тенденция сохранялась в течении 24 ч. наблюдения. У больных с не полностью санированным гнойным очагом достоверных изменений содержания продуктов ПОЛ после сеансов гемосорбции не наблюдалось.

Во всех исследуемых группах был достоверно высоким уровнь МК, ПВК и ЛПК. Причина развившегося лактатного ацидоза - гипоксия и переход обмена веществ в организме на анаэробный путь. Избыток лактата влияет на проницаемость сосудистых и клеточных мембран, гидратацию тканей, мембраны форменных элементов крови, скорость ферментативного катализа, свёртывание крови. Уровень МК в контрольной гр. существенно не изменялся. После проведения гемосорбции отмечалось достоверное уменьшение содержания МК в 1 п/гр. (р<0, 05). а у больных с не полностью санированным гнойным очагом (2 п/гр.) МК также достоверно снижается, но в динамике через 24 ч., повышается до исходных значений. ЛПК в первой группе существенно не изменялся в динамике и через сутки составил 9.16 , во второй группе ЛПК достоверно уменьшался с 10,51 до 7,24 после сеанса у больных с эффективно санированным гнойным очагом. Активность ЛДГ, отражающая глубину расстройств тканевого метаболизма и свидетельствующая о превалировании анаэробного пути образования энергии, была'значительно повышена в обеих группах больных. ЛДГ является универсальным внутриклеточным ферментом и повышение ее активности свидетельствует не только о степе- 13 -

ни выраженности анаэробного метаболизма, но и о степени нарушения проницаемости клеточных мембран. Достоверных изменений активности ЛДГ после проведения гемосорбции не отмечалось, но в процессе лечения отмечалась тенденция к ее уменьшению (с 11,6 до 9,6 мккат/л), что также в конечном итоге является результатом уменьшения степени эндотоксикоза. Трансминерализация, имевшая место в обеих группах больных, является следствием энергетического дефицита клетки. Достоверных изменений в показателях ионог-раммы крови после сеанса гемосорбции не было, но в процессе лечения отмечалась тенденция к нормализации калия и натрия в плазме и эритроцитах, что являлось отражением улучшения функционирования Ма насоса и уменьшения энергодефицита.

Исходные параметры гемодинамики, имевшие место у обследуемых больных, закономерны и проявлялись тахикардией, снижением УО, СИ и высоким ОПСС . Причина этих изменений очевидна: наличие эндотоксикоза. гипоксии и энергодефицита. Положительные сдвиги в гемодинамических параметрах после проведения гемосорбции проявлялись уменьшением тахикардии, увеличением УО. СИ и уменьшением ОПСС (рис. 3, 4.). Положительное влияние гемосорбции в комплексе интенсивной терапии на гемодинамику при гнойно-септических состояниях, полученное нами, согласуется с данными других авторов и объясняется улучшением физико-химических характеристик поверхностной мембраны эритроцитов, возрастанием напряжения кислорода в тканях из-за активации тканевых оксидантных систем, улучшением микроциркуляции, энергетического метаболизма кардиомиоцитов, увеличением средней длительности сердечного цикла в следствии уменьшения интоксикации. Но у больных II группы с неполностью санированным гнойным очагом (2 п/гр.) в условиях сохраняющейся гнойной интоксикации положительные изменения гемодинамики носили кратковременный характер и "через 24 ч. приходили к исходным значениям. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что динамическое изучение показателей центральной и периферической гемодинамики при проведении гемосорбции в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с сепсисом, септическим шоком методом тетраполярной реографии может служить дополнительным прогностическим и диагностическим критерием при лечении столь сложной и тяжелой категории больных.

Анализируя полученные данные, можно сделать общий вывод,

- 14 -

Динамика ударного

объема сердца

с; v

/ контр.

до леч. после ГС

через 12 ч.

чеоез 24 ч.

1 п/гр. / 2 п/гр.

Fito. 3. Влияние гемосорбции на ударный объем сердца.

Динамика общего периферического сопротивления

2600

долеч. после ГС-

через 12 час.

через 24 час.

контр. /1 п/гр. Т'гп/гр.

Рио. 4. Влияние гемооорбции на общее периферическое сопротивление.

что при включении в комплекс интенсивной терапии метода гемосорбции хирургическим больным с сепсисом, септическим шоком в послеоперационном периоде , в случаях быстро нарастающего и. не-коррегируемого, обычными методами лечения, эндотоксикоза, с исходно нестабильной гемодинамикой имеет место улучшение клинической симптоматики, снижение летальности до 33,8% , что позволяет сделать вывод о целесообразности включения метода гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией в комплексную терапию при гнойно-септических осложнениях с исходно нестабильной гемодинамикой у хирургических больных.

ВЫВОДЫ

1. Показанием для модифицированной гемосорбции были у больных септическим шоком у которых лейкоцитарный индекс был выше 5 у.е., уровень средних молекул - 0,600 у.е., ударный объем менее - 30 мл.. сердечный индекс меньше 2 л/мин. мг, высокое общее периферическое сопротивление более 2000 дин.сек.см"5.

2. Модифицированная методика гемосорбции включала трансмембранную оксигенацию и дозированную гепаринизацию. Эффективность её применения была отчетливой и устойчивой при использовании сразу по установлению диагноза септический шок.

3. Реализация модифицированной гемосорбции у больных септическим шоком с гиподинамическим типом кровообращения существенно снижало уровень эндотоксинемии и способствовало последующей стабилизации центральной и периферической гемодинамики.

4. Использование в комплексе интенсивной терапии гемосорбции при неустраненном гнойном очаге сопровождалось неустойчивым временным эффектом детоксикации с востановлением уровня эндотоксинемии в последующие сутки.

5. Включение в комплекс интенсивной терапии модифицированной гемосорбции при условии адекватного санирования гнойного очага способствовало снижению летальности на 39%.

6. Динамическое изучение показателей центральной и периферической гемодинамики методом тетраполярной реографии при включении в комплекс интенсивной терапии модифицированной гемосорбции в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных септическим шоком может служить дополнительным прогностическим и

- 17 -

диагностическим критерием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективизации тяжести состояния больных с гнойно-септическими осложнениями необходимо установить тяжесть эндо-токсикоза (по данным лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня средних молекул) и степень нарушения центральной и периферической гемодинамики с целью дифферинцированной подготовки и выбора методики проведения гемосорбции.

2. В случаях быстро нарастающего и некоррегируемого обычными методами лечения эндотоксикоза с исходно нестабильной гемодинамикой по гиподинамическому типу кровообращения у гнойно-септических больных экстракорпоральная детоксикация возможна путем применения метода гемосорбции с трансмембранной оксигенацией и дозированной гепаринизацией. после проведения специальной пред-перфузионной подготовки больного.

3. Реализация гемосорбции у больных с сепсисом, септическим шоком должна осуществлятся в низкообъемном и малоскоростном варианте на адсорбенте СУМС-1 после обязательной обработки его гормонами, вазопрессорами.

4. Оценка тяжести состояния, эффективности проводимой де-токсикации в комплексе интенсивной терапии у больных с гнойно-септическими осложнениями может проводиться с использованием шкалы количественной оценки тяжести состояния основанной на прогнозе исхода заболевания.

5. При неустойчивом эффекте после проведения гемосорбции через сутки необходимо определить тактику ведения больных совместно с хирургами, нацеленную на поиск гнойного очага.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ 'ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт проведения гемосорбции у больных с неста--бильной центральной гемодинамикой. /Соавт. Слепушкин В.Д., Зап-рудина Г.Г. // Вопросы анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф. - Тез. докл. научной конференции ФНЙИ ОР РАМН. Новокузнецк. 1992. - С.11-12.

2. Влияние гемосорбции на центральную гемодинамику у больных с сепсисом. //В сб.: Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. - 4.2. - Новокузнецк. 1994. - С.74-75.

3. Методика проведения гемосорбции у больных с эндотокси-ческим шоком. /Соавт. Леушин С.Г., Афанасьев А.Г.//В кн.: Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. Новокузнецк. 1995. - С.56.

4. Афферентные методы лечения больных с сепсисом в комплексе иммунореабилитации. /Соавт. Слепушкин В.Д., Скоб Н.В., Фран-цузенко В. В.// "International Journal on lmmunorehabllltatlon. -July 1995 - N. 1. - P. 61.

5. Прогностическое значение гемосорбции на центральную гемодинамику у хирургических больных с инфекционно - токсическим шоком. /Соавт. Слепушкин В.Д.. Афанасьев А.Г.//Сборник научных трудов. Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. Новокузнецк. 1996. - С.49-50.

6. Оценка влияния гемосорбции на центральную гемодинамику у хирургических больных с септическим шоком. /Соавт. Афанасьев А.Г., Леушин С.Г.// Материалы пятого всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25-28 июня 1996г. - М., 1996.- С.58.

Методические рекомендации для врачей - курсантов. Гемосорб-ция у хирургических больных с гнойно - септическими осложнениями. /Соавт. Слепушкин В.Д., Михайловичев Ю.И. и др.//Новокузнецк, 1996. 19 с.