Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Принципы интенсивной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей

5"!? -1 2 9 7

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

МУХИДИНОВ ШАХОБИДИН

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

'--!

/

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН и Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный деятель наук Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Гаврюшов,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Ботвиньева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Бурков,

доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Острейков.

Ведущая организация — НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации. •

Зашита диссертации состоится «Л*-7992 г.

в час. на заседании специализированного совета

К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН. ^

Автореферат разослан «ъ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

Актуальность темы. Проблема лечения новорожденных детей с тяжелым течением сепсиса и другими гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) остается актуальной, а заболеваемость является высокой и колеблется от 35,2$ до 65,8/5 (Гио р., Зо11ап1 и соавт., 1902). По данным ВОЗ, от 5% до 8% родившихся детей нуждаются в оказании неотложной помощи с момента рождения. В различных регионах нашей страны количество новорожденных, нуждающихся в оказании интенсивной помощи, еще выше (А.В.Папаян, Э.К.Цыбулкин, 1979).

Подавляющее большинство исследований по методам интенсивной терапии, в том числе экстракорпоральной детоксикации, проведено у взрослых больных. В педиатрической практике эти метода применялись в клинике инфекционных болезней (Е.А.Лужников и др., 1984), при аутоиммунных заболеваниях и лечении синдрома эндогенной интоксикации у детей раннего и старшего возраста (Ю.Ф.Исаков, В.А.Аркатов и др., 1984; Н.М.Межирова, 1991).

В неонатологической практике применение методов экстракорпоральной детоксикации до настоящего времени ограничено, что обусловлено техническими сложностями, недостаточностью сведений о влиянии этих методов на функции основных физиологических систем, отсутствием четких показаний и противопоказаний к их применении. Эффективность методов детоксикации, применяемых как у взрослых, так и у детей старшего и младшего возраста, говорит о возможности их использования в неонатологии и обуславливает актуальность проведения данной работы.

Цель работу - изучить возможности применения и оценить эффективность методов экстракорпоральной детоксикации у новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Задачи исследование:

1. Изучить особенности течения ГВЗ у новорожденных детей.

2. Оценить клиническую эффективность методов экстракорпоральной детоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей, заменного переливания крови (ЗПК), реив£у-зии ультрафиолетовооблученной собственной крови (РУФОСК), гемосорбции.

3. Выявить изменения гемограммы, биохимических показателей и илюунного статуса при проведении ЗПК, РУФОСК, гемосорбции у новорожденных с ГВЗ.

4. Выявить возможные осложнения и определить показания я противопоказания для применения методов детоксикации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбции) у новорожденных детей.

Научная новизна. Впервые методы экстракорпоральной детоксикации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) применены для лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей. Проведен широкий комплекс лабораторных исследований, включающих изучение показателей идаукного статуса.

Доказано, что применение в комплексе интенсивной терапии новорожденных с ГВЗ ЗПК, РУФОСК а гемосорбции оказывает положительное влияние на течение этих :мбо '.епани:' за счет повышапш . резистентности организма и уменьшения длительности интоксикации, Однократное применение методов экс,.'1>ажорпоральной детоксикации не всегда является полной гарантией терапевтического успеха, достижение которого возможно добиться путем повторного их применения.

Впервые установлено положительное влияние ЗПК, РУФОСК и гемосорбции на иммунный статус, что проявляется в увеличении исходно низкого количества Т- и В~лимфоцитов в периферической кро-

ви больных сепсисом и нормализации показателей функциональной активности Т-лимйоцитов, иммуноглобулинов О , Ми уровней ЦИК.

Доказано, что наиболее выраженный детоксикационный э#ект достигается при последовательном использовании методов ЗПК и РУФОСК. Это подтверждается наибольшим сокращением длительности основных патологических симптомов.

Разработаны показания и противопоказания к применению активных методов экстракорпоральной детоксикации (ЗПК, РУФОСК, гемо-сорбции) у новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями. Использование методов активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии позволило снизить летальность новорожденных в отделениях реанимации с 29,45? до 20,6%, а также сократить длительность пребывания новорожденных с ПЗЗ в стационаре на 6 суток (с 29,6*1,6 до 23,5*1,4).

Впервые с положительным детоксижационным эффектом для гемо-сорбции новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями использован новый медицинский сорбент КБС-М.

Практическая пенность. Результаты проведенных исследований позволили предложить программу интенсивной терапии, которая значительно оптимизирует результаты лечения новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями. При этом доказана целесообразность сочетанного применения методов ЗПК и РУФОСК.

Применение модифицированных методов детоксикации, рекомендованных для внедрения в практику работы палат интенсивной терапии и отделений реанимации новорожденных, способствует снижении летальности и сокращению времени пребывания новорожденных детей в стационаре.

В результате динамического изучения клинических и лабораторных показателей у новорожденных детей с гнойно-воспалитель-

нымв заболеваниями определены показания и противопоказания к применению различных методов экстракорпоральной детоксикации.

Показана целесообразность применения при гнойно-воспалитель-пых заболеваниях новорожденных детей гемосорбции с использованием нового медицинского сорбента КБС-М.

Рекомендации по применении методов интенсивной терапии (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) у новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями внедрены в практику отделений плановой хирургии с группой анестезиологии и реаниматолога НИИ педиатрии РАМН, отделения реанимации и интенсивной терапии, кафедры неонатологии ЦОЛИУВ, отделений реанимации и интенсивной терапии Гиссарской а ТурсунзадевскоЙ ЦРБ республики Таджикистана и могут быть использованы также в других детских лечебных учреждениях.

Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (г.Москва, 1990, 1991).

Структура и объем саботц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Выполнена на Н9 страницах машинописного текста. Ейблиогра|яя включает /#<-Г источников отечественных * /3/ иностранных аэтоусв. Текст жллгстрвруот таблиц , Я. рисунков, 3 фотограф«А.

ОБЩЕЕ- СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Материал и методы рсрледовакял. Для осуществления поставленных задач проводилось обследование тяжелого контингента больных с пюйно-воспалвтельншя заболеваниями (табл. I), для лечения которых использовались современные методы реанимации и интенсивной терапии. Работа основана на материале клинико-лабораторного обследования 110 новорожденных детей. Исследования проводились в отделении плановой хирурги* с группой анестезиологаи и рвшшмз—

тологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель - заслуженный деятель наук Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.И.Леншкин), отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, ГКБ № 7, кафедры неонатолопш ЦОЛИУВ (зав. каф.

- доктор медицинских наук, профессор В.В.Гаврюшов), а также отделении реанимации и интенсивной терапии Гиссарской и Турсунза-девской ЦРБ республики Таджикистана - 22 ребенка (глав, врачи -Р.Т.Тахиров, А.Назаров).

Иммунологические исследования проводились в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.В.Ботвиньева).

При поступлении состояние 58 больных расценено как крайне тяжелое, у 46 новорожденных - тяжелое, у 6 - атональное.

Среди НО новорожденных больных 65 (59$) составили дети, родившиеся недоношенными (на 35-37 недели гестации), 45 больных (41$) - дети, родившиеся в срок. Мальчиков - 68 (61,8$), девочек.

- 42 (32,2$). Подавляпцее большинство больных - 88 (80,8$) составили новорожденные дети первых 14 дней жизни.

Комплексное обследование и тщательный анализ анамнеза, клинической картины, гематологических, иммунологических, биохимических и бактериологических исследований позволили диагностировать локализованные формы гнойно-воспалительных заболеваний (ЛГВЗ) у 68 из ПО и сепсис у 42 детей.

У 80 больных использовались экстракорпоральные методы лечения (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция). Контрольную группу составили 30 новорожденных с ГВЗ, которым проводилось традиционное лечение.

Операция ЗПК применялась у 34 больных, РУФОСК - у 32 детей, гемосорбция - у 14 новорожденных.

Дня установления клинического диагноза, выработки тактики

методов интенсивной терапии больных применялись клинические, биохимическое, рентгенологическое, иммунологические и микробиологические методы исследования.

Таблица I

Распределение больных по нозологаческим формам

|С1£ |

Нозологическая форма

Количество больных

абсолютное | *

42 38,2

6 5,5

а 7,3

18 16,4

4 3,6

9 8,2

8 7,3

15 13,5

НО 100,0

1. Сепсис

2. Деструктивная пневмония

3. Менингит

4. Энтероколит

5. Флетаона

6. Ом$алит, флебит пупочной вены

7. Везикулопустулез, псевдофурункулез

8. Отит, гнойный коньюктивит, вульвит, вульвоваганит

Всего:

Наблюдаемые новорожденные дети с ГВЗ были разделены на 3 грушш: 1-ю группу составили 33 доворожденных (24 мальчика и 14 девочек), больных легкой формиП П группу составили

30 больных (II мальчиков и 19 девочек) с тяжелой формой ЛГВЗ; Ш грушу составили 42 новорожденных (27 мальчиков и 15 девочек), больных сепсисом.

Иммунологические методы исследования. Исследование иммунного статуса проведено у 88 новорожденных детей, больных ГВЗ. Изучались клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Иммуноглобулины о, А, М в крови определяли методом радиальной иммунодиффузив по Иапа1п1 е« «11. (1965)-

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных определяли по методу, предложенному Ю.А.Гри-невич, И.Н.Альферовш (1981).

Определение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов проводилось на основании методов прямого розеткообразования по Jondal, В-лш,кредитов - методом комплементарного розеткообразования.

Микробиологические методы исследования. Все новорожденные, поступая в отделение реанимации, подвергались тщательному бактериологическому исследованию. Предметом изучения служили посевы из верхних дыхательных путей, трахеи, интубационной трубки, пупочной ранки, крови, фекалий, спиномозговой жидкости, мочи.

рюхимические методы исследования. Для определения концентрации натрия и калия в крови использован метод пламенной фотометрии. Исследование проводилось на пламенном фотометре - "Карл Цейс-Йена" (ГДР). Для определения КОС крови использовали микроанализатор ABZ-330 фирмы "BedlOMter" (Дания).

Определение концентрации общего белка, мочевины, креатини-на и билирубина крови производилось на однокавальном биохимическом анализаторе "1Ъльфорд". Количество общего белка крови определяли биуретовым методом, содержание креатинина крови - модифицированным методом Поккер-пЯффа (1965). Содержание мочевшш в крови определяли методом Indereeik *t all. (1938).

Проводилось исследование гемограмм. При оценке гемограммы и формулы крови использованы нормативы, разработанные А.Ф.Туром I Н.П.Шабаловым (1970).

Концентрацию гемоглобина определят фотометрическим методом с помощью фотоэлектроколориметра ФЭК-М в моди$ткащш Г.В. Дарвина ■ ¿.И.Воробьева (1968). Гематокритную величину определя-

ли с помощью микрогематокритной центрифуги ТМ-1-600 об.ы.

Лабораторные исследования проводили перед началом экстракорпоральных методов лечения (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция), в первые сутки после операции, а затем на 3-7 сутки.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа на ЭШ (во1шЬгоа 8е1и*Ьег£вг 5у81;«в-35).

Объем проведенных исследований представлен в табл. 2.

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Гвгё I п/п| 1 Исследования количество обсле-¡Общее количе-дованных больных ¡ство исследо-] ваний

I. Определение гуморального иммунитета 88 246

2. Определение клеточного иммунитета 88 284

3. Биохимические исследования крови 102 208

4. Коагулограыма НО 460

Всего проведено 1198 исследований.

Характеристика методов актшчюй летоксакашш Анатомо-физиологпческие особенности новорожденных не позволяют использовать в клинической практике существующее оборудование для проведения методов Ескусственной детоксикации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбции). Поэтому одной аз основных задач нашего исследования явилась модификация указанных выше методик, что позволило избежать известных в литературе осложнений при их выполнении. Как правило, методы активной детоксикации включались в комплекс интенсивной терапии в диапазоне 5-9 суток болезни ново-

южденного. Этому предшествовала предложенная нами предоперацион-1ая подготовка больного, которая разделена на общую и непосредственную. Общая подготовка заключается в стабилизации функции хыхания, гемодинамики путем обеспечения адекватной респираторной герапил, коррекции волемических, гомеостазиологических и прочих нарушений. Непосредственная подготовка предшествует операции и заключается в эвакуации желудочно-кишечного содержимого, обеспечении нейровегетативной защиты и введении гепарина за 10-15 ми-иут до начала манипуляции.

ЗПК - проводилось через катетер, введенный во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вены. Использовалась свеже-цитратная изогруппная кровь, заготовленная по рецепту 7 "б", 12 или "Глвогицир". Длительность операции составляла от I до 4-х часов, в среднем 2 часа. Объем замещаемой крови бил равен 1-3 объемам циркулирующей крови ребенка и составлял от 160 до 500 мл консервированной крови. Объем трансфузии был равен количеству эксфузированной крови. Лишь в отдельных случаях (анемия) объем перелитой крови был на 30-40 мл больше. Операция замещения крови проводилась в реанимационном зале. Для исключения охлаждения ребенок помещался на специальный, с постоянным подогревом стол ("У1сleers Medio«1 Besuacitalre mod*l-I65n, Англия).

РУФОЩ - в комплексе интенсивной терапии новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями проводилась с помощью облучателя крови "Изольда". В аппарате ЦД-73м "Изольда" применена ртутная бактерицидная лампа ДРБ 8-1 мощностью 8 Вт и длиной волны 254 hju,. Облученная при протекании через кварцевый капилляр кровь собиралась в ампулу с анти коагулянт ом и затем с по-, мощью насоса возвращалась в обратном направлении через кювету, в вену пациента, со скоростью 10-20 мл/мин. Непосредственное

облучение крови происходило в кварцевом капилляре объемом 4 мл. Общий объем крови составлял 2 мл/кг; время облучения I мл крови - 15 секунд.

Гемосорбпия - нами использовано модифицированное устройство (рац. предложение НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского № 351 от 6.12.83), состоящее из 2-х медицинских стандартных, последовательно соединенных специальным переходником шприцев. Перо

вый шприц (10-20 см) представляет собой шприц-колонку, заполненную 10-20 г сорбента, ограниченным снизу специальными нейло-

о о

новыми сетками-фильтрами. Второй шприц (10 см -20 см ) выполняет функции насоса. Оба шприца жестко фиксируются друг с другом при помощи устройства для фиксации шприца-колонки со шприцем-насосом. Устройство пщрица-колонки со шприцем-насосом для крепления является весьма надежным и технически обоснованным для избежания нежелательных эффектов в случае разгерметизации гемосорбционной системы. Нами впервые использовался новый медицинский сорбент КБС-М, прошедший испытание в клинике НИИ скорой помощи им. Скли-фосовского, кафедры токсикологаи, возглавляемой доктором медицинских наук, профессором А.Д.Воротыш:евым, у новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеват яга. Предварительная стерилизация сорбента проводилась в ппгрид) п 'том антоклавирования 2,5 атм. Искусственная гемофилия достигалась путем введения гепарина из расчета 100-200 ед. на кг/массы больного. Постсорбци-онная нейтрализация гепарина протемин-сульфатом проводилась лишь при угрозе кровотечения, из расчета I мг гепарина - I мг прота-цин-сульфата. Длительность операции занимала от 60 мин до 2 часов. Цри ОВД до 300 мл время операции составляло от 45 мин до I часа, цри ОВД более 300 мл - до 2-х часов. Скорость перфузии составляла 8-10 мл !фови в мин.

Количество проведенных операций методами активной детокси-кации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) представлено в табл. 3.

Таблица 3

Количество проведенных операций (ЗПК, РУФОСК, гемосорбцпя) Методы активной ¡Количество¡Количество прове-| Общее коли-

детей ¡денных операций |

¡одаокр.¡повтори.

чество I операций 1_

I. ЗПК 34 16 48 64

2. РУФОСК 32 14 42 56

3. Гемосорбция 14 3 26 29

Всего: 80 33 116 149

В результате проведенного исследования было установлено, что у детей с ГВЗ (сепсис и ЛГВЗ) до проведения экстракорпоральных методов лечения (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) имели место изменения со стороны клинико-биохимических параметров гомеостаза, иммунологических и микробиологических показателей. Так, у новорожденных детей с сепсисом в период разгара отмечался выраженный токсикоз и наличие первичных метастатических гнойных очагов. В этом периоде у новорожденных детей характерными клиническими проявлениями (наряду с наличием гнойных очагов) явились нарушения функции ЦНС, чаще в виде синдрома угнетения и гемодашамиче-ские нарушения. Отмечались: температурная реакция в виде гипо-и гипертермии, бледная и серовато-бледная окраска кожи, дефигфт массы тела, отечный синдром и дыхательная недостаточность,.нарушение функции желудочно-кишечного тракта, картина септического шока, геморратческиЯ синдром, гепатомегалия, сгиеномегалия, острая почечная недостаточность (ОПН).

Локализованные гнойно-воспалительные заболевания (ЛГВЗ) -гнойный омфалит, флеплона, пупочный флебит, гнойный конъюнктивит, отит, энтероколит, деструктивная пнешония, везикулопусту-лез, пузырчатка новорожденных - наблюдались у 68 новорожденных.

Вопросы ранней дифференциальной диагностики сепсиса и ЛГЕЗ остаются одними из самых сложных в клинической практике. Обращает внимание разноречивость предлагаемых критериев сепсиса, хотя отдельные симптомы указываются большинством исследователей. Это отсутствие прибавки массы, бледность и сероватость кожи, вялость, наличие нескольких гнойных очагов, дисфункции желудочно-кишечного тракта, анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, обнаружение бактерий в крови и другие.

Признаки гемодинамических нарушений выявлялись почти у всех больных сепсисом. Они проявлялись акроцианозом, мраморным рисунком, развитием общего цианоза, а у части больных - резкой бледностью, похолоданием конечностей.

Наиболее тяжелые нарушения гемодинамики сопровождали развитие септического шока, вследствие резкого падения сердечного выброса и объема кровотока. Клинически шок проявлялся катастрофическим нарастанием тяжести состояния, резкой бледностью кожных покровов, понижением температуры тела дс субпо]>мальных цифр, Сыст-рым возникновением генерализованной склеремы, появлением олигурии, кровоточивости, прогрессируюцей дыхательной недостаточность! развитием отека легких в геморрагического синдрома.

Нормальное, повышенное или сниженное число лейкоцитов в периферической крови наблюдалось у больных всех групп ЛГВЗ. Лейкоцитоз, как и лейкопению, нельзя считать диагностическими критериями сепсиса. Нейтрофилез практически с одинаковой частотой наблюдался при всех формах ГВЗ, отражая однозначность реакции

крови на гнойно-воспалительный процесс, независимо от его тяжести.

Анализ результатов определения числа тромбоцитов у новорожденных с ГВЗ показал, что для легкой формы ЛШЗ характерно нормальное или повышенное содержание тромбоцитов крови. При тяжелых формах ЛГВЗ, протекающих с токсикозом, и сепсисе наблюдалась тромбоцитопения. При исчезновении токсикоза у больных сепсиоои ускоренная СОЭ сохранялась в течение всего периода репарации. При тяжелых ЛГВЗ, наоборот, исчезновение токсикоза сопровождалось нормализацией СОЭ.

Показаташ водно-солевого обмена, как правило, ие отражали тяжести состояния больных. Только у 14 детей имелось снижение концентрации калия и натрия в плазме крови, соответственно до 115 ммоль/л. Результаты показателей биохимического исследования крови у новорожденных детей с сепсисом i ЛГВЗ показали повышение уровня креатинина до 108,6 мкмоль/л и мочевины до 19,92 мкмоль/л. Повышение уровня билирубина до 163,2 мкмоль/л за счет преобладания непрямой фракции наблюдалось у 28 новорожденных.

Изучение биохимических показателей у 28 больных ЛГВЗ и 34 больных сепсисом показало, что выраженные сдвига их в кров* наблюдались только у больных ГВЗ, протекапцими с явлениями токсикоза. . •

Изучение показателей иммунного статуса проведено у 88 новорожденных детей о ГВЗ; у 24 больных легкой формой Ш53 (I группа), 23 - тяжелой формой ЛГВЗ (П группа) и 31 новорожденного с сепсисом (Ш группа).

Содержание ишуноглобулинов в крови больных ГВЗ перед операцией представлено в табл. 4.

У новорожденных детей, с сепсисом и ЛГВЗ, отмечалось статистически достоверное увеличение уровня всех классов ишуноглобу-

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов в крови больных новорожденных с ГВЗ перед операцией, г/л О**«)

-!-;--

1вв | 18а

Здоровые* 22

I 24

П 23

Ш ' 31

Р - показатель достоверности различий результатов по отношению к норме, для трех групп; к - данные Самсыгиной с соавт. (1981).

линов по сравнению с нормой. Содержание 1еИ в среднем превышало показатели норлы в 1,8-2,1 раза, - в 1,3-1,5 раза.

Данные содержания Т- и В-лимбоцитов у детей трех груш представлены в табл. 5.

Как видно из таблицы, достоверное снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и РБТЛ на ФГА отмечалось лишь у детей Ш группы, больных сепсисом. У них же выявлено значимое снижение абсолютного числа В-лим$оцитов. Разницы в показателях Т- и В-лимфоцатов при легкой и тяжелой форме ЛГВЗ выявлено не .было.

Согласно полученным данным, у новорожденных дотей с ГВЗ перед операцией наблюдалось снижение комплементарной активности крови, наиболее выраженное при тяжелой форме ЛГВЗ (Р^ 0,05) и сепсисе (Рг 0,05). Уровни ЦИК были повышены у детей всех трех групп, наиболее высокие результаты выявлялись у больных сепсисом (Р^- 0,05).

Группы ¡Количество; детей ¡наблюдений}

0,378*0,015 0,834*0,088 0,741*0,067 0,739*0,180

Рх , з<0,001

6,420*0,415

9,624*0,362 10,480*0,686 8,920*0,982

Р1,2,3 <0'01

0,279*0,018 0,210*0,021 0,335*0,029 Р: 2>3<0,001

О

Таблица 5

Характеристика популяций лимфоцитов периферической крови у новорожденных, больных ГВЗ, до и после операции (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) (М *«-)

"1-1 1 г'

т^шт,, ¡Коли- ;Абс. число ; ^ ¡чество,лимфоцитов ;наблю-; (л)а ! ¡дений ; МОу/л

Е-РОК 'СТ-л)

!

ЕА.С-Р0К (В-л)

детей

! % | 1-Ю9/л ! %

| РБТЛ на ФГА (индекс | стимуляции)

) 1-Ю9/л

%

М09/л

Здоровые « I группа ^ П группа

ш

о Ш группа £ Р

22 3,68*0,22 66,8*2,50 2,44*0,198 19,2*1,4 0,66*0,05 24 3,28*0,68 52,0*2,68 2,18*0,70 22,2*7,6 1,06*0,05

23 3,22*0,96 63,8*8,10 2,11*0,68 17,0*8,1 0,58*0,08 31 1,94*0,66 /48,2*18,3 0,84*0,04 21,0*11,4 0,31*0,05

Р < 0,05 Р <0,001 . Р < 0,001

43,6*4,6 1,60*0,10

46,2*2,9 1,95*0,20

.52,1*6,5 1,68*0,60

25,5*6,84 0,50*0,05

Р <0,05 Р <0,001

м

сл

дI группа й^П группа

3 о

[9 § Ш группа

24 3,72*0,14 66,6*2,40 2,43*0,12 20,4*6,8 0,88*0,04 45,6*4,6 1,80*0,10 23 3,78*0,36 68,2*3,10 2,56*0,18 21,6*10,9 0,52*0,05 46,4*2,8 1,95*0,21 31 3,72*0,66 72,4*3,60 3,50*0,16 22,3*6,6 1,08*0,04 39,8*6,8 1,20*0,16

Р - показатель Достоверности различий результатов по отношению к норме, для Ш группы; к - за норму приняты датыа С.Н.Самсыгиной с омм. (1981).

При проведении опешпии ЗДК отмечалась и положительная клиническая симптоматика, характеризующаяся уменьшением токсикоза, улучшением окраски кожных покровов, повышением двигательной активности и тонуса мышц. Улучшался тургор тканей, исчезали склерома и пастозность подконно-кировой клетчатки, заметно улучшались процессы терморегуляции.

У новорожденных детей с деструктивной пневмонией на 8-12 сутки после операции происходило уменьшение воспалительных изменений в легких. Исчезновение пневмонической инфильтрации наблюдалось через 3-4 недели после операции.

Наглядным было воздействие операции ЗПК на восстановление ритма, частоты дыхания и уменьшения потребности в оксигенотера- 1 пии. Отмечавшиеся у 7 детей до операции брадилноэ и апноэ исчезали сразу же после операции. 9 детей после операции и в первые сутки после ЗПК перестали нуждаться в дополнительной ингаляции кислорода, II детей - в течение недели, 14 - к концу второй недели.

После операции у 2Ъ% детей с гнойным ом^алитом, отитом и конъюнктивитом на 5-6 сутки происходило заживление пупочной ранки и прекращение серозно-гнойного отделяемого из очагов инфекции.

Уменьшение воспалительных изменений в спиномозговой жидкости происходило в течение I недели. На фоне обычной.терапии оно наступало лишь на 2-й неделе.

Учитывая, что по гематологаческпм показателям разницы между больными 1-П групп выявлено не было, мы позволили собе объединить их в одну группу доворожденных с ЛГВЗ (см. табл. 6).

На фоне операции ЗПК выявлено снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина у детей с ЛГВЗ и о сепсисом. После огерации увеличилось количество лимфоцитов, тромбоцитов, общее число

Таблица 6

Показатели гемограмма у новорожденных с сепсисом х ЛГВЗ до и после операции (ЗПК, РУФОСК и гемосорбции) (Ы *л)

Группа детей

До операции 5,310* 0,136 164* 0,88* 6,28 0,02 124,82* 16,4 13,47* 2,12* 3,12* 2,2* 1,05 0,41 0,51 0,52 17,40* 37,9* 26,25* 12,30* 1,85 4,41 2,14 1,16 5,2* 0,1

п После р опера- 4,9* 0,118 142— 0,88* 3,52 0,02 • 190,12* 18,1 12,06* 2,05* 0 1,02 0,8 3,8* 2,06 10,32* 42,20* 30,1* 13,10* 0,62 2,14 2,1 1,10 6,8± 1,16

Ч цип Р<0,01 Р<0,01 ?<0,01 В<0,001

До операции 5,268* 0,128 158* 0,89* 8,24 0,01 108,85* 25,6 9,8* 1,86* 3,6* 1,8 0,23 8,33 3,5* 1.6 18,20* 34,80* 20,10* 18,40* 1,90 4,20 3,42 6,10 6,1* 1,52

я После к сгора- 4,732* 0,162 140* 0,87* 6,82 0,01 140,85* 80,8 11,1* 1,95*2,4* 1,2 0,48 3,12 3,0* 2,4 12,11* 40,10* 29,81* 8,81* 0,66 6,12 3,53 2,15 4,55* 0,8

ем Р<0,05 Р<0.,001 Р<0,05

Общее !Гемо- !Цвет-!Количе- ¡Общее !

число !гло-эритро-|бин, цитов, !г/л

10и/я '

Лейкоцитарная формула, %

!ной !ство кро-!число !-

| пока-! вяных I лейко-! эози-1 ми ело-! вето ! пало ч-! сегмен-! лимфо-

!за- !пласти- !цитов !но-|тель !нок х ¡^Эд^илы

, ;х 10 /л I |

!циты ! !

!ко- !то-!ядер- !ядер-

!ные !ные

I I

!циты

моно- !С0Э циты ! в !мм/ч !

Р - достоверность различий между показателями до и после операции.

лейкоцитов и содержание палочко-ядерных нейтрофилов уменьшалось у новорожденных обеих груш.

Операция (ЗПК) приводила к незначительному снижению концентрации электролитов калия и натрия в плазме крови. Уровень обще--го белка оставался црактически неизмененным, концентрация мочевины уменьшалась незначительно, снижался уровень билирубина.

Исследования, посвященные изучению влияния операцаи гемо- . сорбшш (ГС) в предложенной модификации на основные клинико-био-хишческие-показатели гомеостаза, не выявили негативных реакций. Уменьшение соДергания эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов незначительно и не требует специальной коррекции.

№леадая место в результате проведения ГС, с применением нового медицинского сорбента КБС-М, гемодалвдия свидетельствует о благоприятном влиянии операции путем выведения нестойких и малостойких форменных элементов крови на течение патологического процесса. Благоприятное влияние операции гемосорбции подтверждает также улучшение газообмена у детей, больных сепсисом: повышение р0£ на 15%, снижение рС0£ на 7,3$.

Снижались концентрации билирубина (3652), мочевины (38£), креатинина (218, а также концентрации холестерина.

Положительный эффект гемосорбции наблюдался через 10-12 часов,у всех больных отмечалось уменьшение пастозности в отечности лица, век, .конечностей, улучшение неврологической симптоматики, функции кровообращения.

Исследования, проводимые с целью изучения влияния операции РУФОСК по разработанной методике на основные юшнико-биохямичес-кие параметры гомеостаза, не выявили негативных реакций, требующих специальной коррекции. Последовательное применение РУФОСК и ЗПК сопровождается яркой детоксикацвонным эффектом. Выраженный

положительный эффект в клиническом течении тяжелых форм ЛГВЗ

свидетельствует о бактерицидном воздействии РУФОСК. Оксигенирую-

щий эффект данного метода достаточно ярко проявляется во влиянии

РУФОСК на показатели газообмена. Через 20-24 часа дети станови-

на

лись активнее, у 2 детей, находившихся в коме искусственной вентиляции легких (ИВЛ), появились корнеальный и роговичннй рефлексы, спонтанное дыхание.

У 12 новорожденных с ЛГВЗ после РУФОСК наблюдали уменьшение гиперемии вогфуг пупочной ранки, уменьшение отделяемого, исчезали признаки конъюнктивита.

На фоне комбинированного лечения (РУФОСК и ЗПК) происходило более быстрое снижение билирубина,•снижение лейкоцитоза на 19,2$, уменьшение палочко-ядерных нейтрофилов, увеличение лимфоцитов, моноцитов и повышение сегменто-ядерных нейтрофилов.

В анализ иммунологических показателей на фоне активных методов детоксикацил включена сравнительная характеристика данных исследований у новорожденных, получивших экстракорпоральные методы активной детоксикации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция),и у детей, получивших традиционные методы лечения, а также здоровых новорожденных.

Содержание иммуноглобулинов после применения разных методов детоксикацил (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) представлено вместе, так как не было выявлено различий по отдельным видам оперативного вмешательства (табл. 7).

На фоне ЗПК, РУФОСК, гемосорбции средние показатели содержания иммуноглобулинов всех классов приближались к норме, за исключением 1вА, который оставался повышенным.

Состояние клеточного иммунитета после лечения методом экстракорпоральной де г эксикации представлено в таблице 5."

Таблица 7

Содержание иммуноглобулина в крови больных новорожденных с ГВЗ до и после операции (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция), г/л (М * в)

Группы детей

IgM

Иммуноглобулины, г/л -Г

IgG

IgA

Здоровые* 0,378*0,015 6,420*0,415 0

До операции . (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) п= 88 л 0,771*0,088 9,675*0,677 0,274*0,027

Р < 0,01 Р < 0,01 Р < 0,001

После операции (ЗПК, РУФОСК, гемоссцэбция) 0,448*0,062 Pj < 0,05 6,860*0,642 Pj < 0,05 0,268*0,022 Pj < 0,001

Р - достоверность различий между показателями здоровых и больных детей;

Р^ достоверность различий между показателями до и после

операции (ЗПК, РУФОСК, темосорбция); я - за норму приняты данные С.Н.Самсютной и соавт. (1981).

Как видно из таблицы, после лечения нарастало абсолютное содержание лимфоцитов у детей с сепсисом, в остальных группах оно не менялось. Относительное содержание Т-лимфоцитов нарастало после лечения у детей с тяжелой формой ЛГВЗ и сепсисом. Абсолютное число Т-ллм$оцитов достоверно увеличилось (Р < 0,001) у больных сепсисом, у которых исходное их количество было резко снижено.

Процент В-лимфоцитов под влиянием лечения менялся незначительно, абсолютное число В-лимфоцитов наросло лишь у больных сепсисом. У них же увеличилась функциональная активность Т-лзш-

фоцитов по данным РБТЛ на ФГА как относительная, так а абсолютная.

Анализ динамики клинических симптомов при проведении опера' ций ЗПК, РУ50СК, гемосорбция выявил значительную эффективность этих методов в лечении сепсиса и тяжелых форм ЛГВЗ. После прове' дения операции экстракорпоральной детоксикации эффект отмечался у детей с сепсисом, особенно после повторных операций или сочетания ЗПК и РУФОСК.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных включают локализовавши формы заболевания я сепсис новорожденных- Локализованные ГВЗ протекают в легкой и тяжелой форме, сепсис - в тяжелой.

2. Применение в комплексе интенсивной терапия у новорожденных с ГВЗ активных методов детоксикнции (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) оказывает положительное влияние на клиническое течение этих заболеваний, что выражается в уменьшении токсикоза, улучшении окраски конных покровов, повышении двигательной активности и тонуса мышц, улучшении тургора тканей, исчезновении склеромы и пастозности подкожно-жировой клетчатки, нормализации терморегуляции.

3. Однократное использование методов активной детоксикации не Есегда приводило к полному терапевтическому успеху, достичь который (ложно путем повторного их применения. Наиболее выроненный детоксикационный эффект достигается при последовательно!* использовании методов РУФОСКа и ЗПК. В этом случае наблюдается более быстрое исчезновение основных патологических симптомов.

4. На фоне лечения экстракорпоральными методами детоксикации отмечается увеличение числа лимфоцитов, тромбоцитов, уменьшение лейкоцитоза и количества палочкоядерных неПтрофилов.

5. У новорожденных детей с сепсисом и ЛГВЗ отмечается увеличение содержания всех классов иммуноглобулинов и уровней ЦИК, что свидетельствует об участии иммунной системы в поддержании гомеостаза новорожденного.

6. У новорожденных с сепсисом определяется достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и РБТЛ на ФГА, а также снижение абсолютного числа В-лимфоцитов. Пх>и легкой и тяжелой форме ЛГВЗ разницы в показателях Т- и В-лимфоцитов не отмечается.

7. Полоотельное влияние ЗПК, РУФОСК, гемосорбции на иммунный статус выражается в увеличении количества Т- и Б-лимфоцитов в периферической крови, показателей функциональной активности Т-лимфоцитов и нормализации иммуноглобулинов Б, М и уровня ЦИК.

8. Показанием к проведению методов экстракорпоральной де-токсикации (ЗПК, РУФОСК, гемосорбция) у новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями является неэффективность других проводимых детоксикационных мероприятий на фоне традиционной терапии.

9. Использование методов активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии позволяет снизить летальность, а также сократить длительность пребывания новорожденных с ГВЗ в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При проведении гемосорбции у новорожденных детей с ГВЗ ' рекомендуется использовать модифицированный метод, включающий маятниковую систпму: устройства, состоящего из двух стандартных медицинских шприцев, последовательно соединенных переходником. Первый шприц является колонкой и заполняется сорбентом. Второй шприц выполняет фупкцию насоса. Одномоментный перфузионный объем не должен превышать 3$ ОЦК, а оптимальный общий объем перфузии долнен составлять от 0,5 до I объема циркулирующей крови (ОЦК),

при скорости перфузии не более 2,5 мл/мин.

2. При использовании стандартного аппарата "Изольда-Щ 73" для проведения РУФОСКа в качестве насоса следует применять стандартный медицинский шприц. Для обеспечения лечебной дозы облучения, равной 6-С да (2-2,5/кг), необходимо кровь в кювете объемом 3,5 мл облучать в течение от 60 до 90 сек.

3. При проведении методов активной детоксикации рекомендуется обратить внимание на предоперационную подготовку. Общая подготовка включает коррекцию волемических,. реологических,' гемодинаш-ческих и рестраторных расстройств. Непосредственная подготовка предусматривает санации трахеобронхиального дерева, эвакуацию желудочно-кишетаого содержимого, обеспечение нейровегетативной защиты и гепаринизацию из расчета 50 ед/кг массы тела.

4. Показания для применения активных методов детоксикации определяются по тяжести инфекционного токсикоза при ГБЗ, а именно: при легкой (форме ДГВЗ показано однократное применение ЗПК или РУФОСК, при тяжелой форде ЛГВЗ и сепсиса необходимо использование РУФОСК в сочетании с ЗПК ели гемосорбции, при необходимости - повторное применение операции.

5. критериями эффективности проведенной операции ЗПК, РУФОСК, гемосорбции следует считать: а) отчетливое улучшение общего состояния больного; б) увеличение количества лимфоцитов и ' тромбоцитов и уменьшение общего числа лейкоцитов, а также пзлоч-ко-яяерных лейкоцитов; в) увеличение количества Т- и В-лимфоцитов и РБТЛ на ФГА в периферической крови.

6. Общие противопоказания к проведению активных методов детоксикации у новорожденных вытекают из анализа ослогнепий л разделяются на: I. Относительные: а) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; б) внутричерепная родовая травма. 2. Абсолютные:

- 2-1 -

а) вропденше пороки,развития, несовместимые с жизнью; б) пороки сердца с выраженной гипертензией в налом круге кровообращения.

7. При оценке состояния больных 1ЪЗ рекомендуется исходить из общего полокения о том, что на фоне применения методов актпв- ■ ной детоксикации в комплексе интенсивной терапии могут наблюдаться ослокнения, связанные: а) с прогрессировалием основного забо-левшшя; б) обусловленные ятрогенными нарушения!»«! интенсивной терашш и реанимации; в) связанные с нарушением методики, с не-, правильным выбором показаний и их применению.

СПИСОК НАУЧШД РАБОТ, ОПУБШКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение препарата "Члгаин" в реабилитации новорожденных детей с гнойио-воопалительными заболеваниями // Тез. матер, пленума Всероссийского научного общества детских врачей "Реабилитация детей о различными соматическими заболеваниями". -Петрозаводск, 1992. - С. 53 (в соавт. с С.Л.Мухидиновой, В.В.Ботвиньевой). ■ •

2. Клинико-иммунологическое обоснование применения гемосорб-ции у часто болеющих детей на фоне гнойно-воспалительных заболеваний // Тез. Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". -Дубна, 1992. - С. 117 (в соавт. с С.А.Мухидановой).

3. Ультрафиолетовое облучение и внутрисосудистое облучение лазером крови в предоперационной подготовке больных детей с хроническими воспалениями легких // Тез. Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - Дубна, 1992. - С. 140 (в соавт. с

И.С.Тень, А.У.Лекмановым, В.Г.Ивановым).

Подпис.но»п«ч.ть ХЗ. и 199^.__Зак. Тир. -/ЛО

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»