Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Средства лечебной физкультуры в управлении физическим состоянием дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Исследования последних лет отмечают устойчивую тенденцию к существенному снижению показателей здоровья и физического развития детей дошкольного возраста. Мультифакториальный характер этого процесса связан с ухудшением социально-экономических и экологических условий жизни, несбалансированным питанием, уменьшением двигательной активности, снижением оздоровительной и воспитательной работы в дошкольных образовательных учреждениях (Ю.П.Лисицин, 1993; В.К.Юрьев, 1995; А.И.Вялков, Р.Г.Оганов, 2001; В.А.Медик, 2003; О.В.Ромапшн, И.Л.Иванов, 2005; Goodgold S.A., Nielsen D., 2003; Rolland-Cachera M.F. at all, 2004).

Современная демографическая ситуация РФ характеризуется стойким процессом убыли населения. На сегодняшний день численность населения Российской Федерации равна 144819 тыс. человек, из общей численности населения дети и подростки составляют 22,7%. В 2001 г. суммарный коэффициент рождаемости составил 1,2 при уровне, необходимом для простого воспроизводства населения в 2,15. Уровень смертности в 2001 г. составил 15,6 случаев на 1000 человек населения. Младенческая смертность в России остается в 3-4 раза выше, чем в других европейских странах (А.И.Вялков, 2003). В отчетах ООН за 2001 год в рейтинге качества жизни по составляющей «продолжительность леизни» Россия располагается на 98 месте среди 162 стран мира.

В 2000 г. показатель первичной заболеваемости детей был выше аналогичного показателя у взрослых в 2,6 раза, а у подростков - в 1,6 раза и составил 1449,7%о. За период 1996 - 2000 гг. наблюдалось повышение первичной заболеваемости детей на 288%о или на 25%. Указанный рост отмечался практически по всем классам заболеваний. Показатель общей заболеваемости среди детей выше, чем среди взрослого населения на 54% и среди подростков на 21%. Этот показатель в 2000 г. составил 1829,8%о, причем наблюдается стабильный рост уровня распространенности заболеваний среди детского населения: 1996 г. - 1471,1%о, 1997 г. - 1565,4%о, 1998 г. -1613,0%о, 1999 г. - 1763,8%о, 2000 г. - 1829,8%о (В.А. Медик, 2003).

Анализ статистической отчетности за 35-летний период показывает, что заболеваемость детей приобрела некоторую тенденцию к росту в начале 70-х годов XX столетия. За последние 10 лет этот процесс стал более выраженным, темп прироста числа заболеваний с впервые установленным диагнозом колеблется от 0,8 до 1%, при этом наибольший рост наблюдается среди болезней системы кровообращения и болезней костно-мышечной системы (C.B. Алексеев, 1997). Большое число детей находится в состоянии «предболезни», то есть имеет высокую степень риска развития хронических заболеваний.

Неоспоримым фактом в настоящее время является тесная связь между состоянием окружающей среды, условиями жизни и здоровьем населения. Растет патология среди женщин фертильного возраста и детей при рождении. Потенциал здоровья населения снижает и высокая миграционная активность на протяжении последних лет.

Число образовательных учреждений для детей с недостатками в умственном или физическом развитии за последние 40 лет увеличилось в 3 раза, при том, что наполняемость в образовательных учреждениях снизилась в 1,7 раз. Темп роста числа детей, обучающихся в специальных школах за каждые 10 лет составляет 20% (С.П.Евсеев, Л.В.Шапкова, 2000; С.П.Евсеев, 2002). Проявление таких явлений, как рост хронической патологии, увеличение врожденных заболеваний, отрицательный прирост населения, отдалено по времени и не сразу замечается обществом, однако, совершенно очевидна проблема прогрессирующего ухудшения состояния здоровья детей.

Особенно настораживает рост заболеваний костно-мышечной системы. Патология костно-мышечной системы за последние 5 лет в России увеличилась на 53,6% у детей до 14 лет и на 80,2% у подростков 15-17 лет (O.A.

Малахов, и соавт., 2003). В 2000 г. на 100 тыс. детского населения зарегистрировано 5409 детей с болезнями опорно-двигательного аппарата. В стране 548 тыс. детей-инвалидов в возрасте до 15 лет, из них 25% - инвалиды по заболеваниям опорно-двигательной системы.

По данным НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена в 2002 г. на 1000 человек детского населения зарегистрировано 52,3 обращений по поводу патологии костно-мышечной системы, в том числе впервые выявленных заболеваний 24,5. За 1996-2002 гг. у детей вырос показатель общей заболеваемости опорно-двигательного аппарата на 60% и первичной - на 87%. Обследование детского населения специалистами НИИДО им. Г.И. Турнера с 1994 по 2004 гг. выявило, что заболеваемость врожденными аномалиями костно-мышечной системы у детей возросла в 2 раза (с 34 до 79,6 на 10 000 детей).

Исследования Т.А. Овечкиной (2000) и С.О. Филипповой (2002), показали, что в разных районах СПб у детей дошкольного возраста по частоте встречаемости первое место занимают болезни костно-мышечной системы, второе - болезни органов зрения и заболевания нервной системы, третье -болезни органов пищеварения и дыхания. По группам здоровья в дошкольных образовательных учреждениях 1 группу составляет 13,8% детей, 2 группу - 70%, 3 группу - 14,7% и 4 группу - 1,5%. За последние 20 лет значительно увеличились функциональные отклонения у детей дошкольного возраста, - если в 4-летнем возрасте преобладающее большинство детей имеет 1-3 отклонения со стороны различных функциональных систем, то к 6-7 годам их число почти у 50% детей возрастает до 4-5 (Р.Б.Стеркина, 1996). По данным В.А.Александровой (1996), 14% детей в РФ практически здоровы, 50% имеют отклонения в здоровье и 35% - хронически больные. Особенностью современной патологии детского возраста является учащение перехода острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, причем ряд хронических заболеваний формируется у детей еще в дошкольном возрасте.

В современном образовании детей ярко проявляются противоречия между достижениями в области обучения и потерями в состоянии их здоровья (Л.Д. Соломенко, 1998). Становится очевидным, что сегодня необходим научный взгляд на деятельность образовательных учреждений не только с точки зрения задач обучения, но и целенаправленного воспитания здорового поколения (Ю.Е. Антонов и др. 2000). Катастрофическое снижение уровня здоровья жителей России диктует переориентацию с начала 90-х годов научных исследований на проблемы физического воспитания оздоровительной направленности (А.Г. Трушкин, 2000). Проблема «Здоровый ребенок» как один из основных медико-социальных вопросов здравоохранения и воспитания детей в научной и практической педиатрии и педагогике активно обсуждается на протяжении последних 10-15 лет (М.Я. Студеникин; 1988, Е.А. Лисина, 2000 и др.).

Всероссийская диспансеризация 2002 г. выявила, что 51,7% детей имеют функциональные отклонения и 16,2% хронические заболевания различных органов и систем. В разных районах Санкт-Петербурга у детей дошкольного возраста по частоте встречаемости первое место занимают болезни опорно-двигательного аппарата (ОДА), второе - болезни органов зрения и заболевания нервной системы, третье - болезни органов пищеварения и дыхания (Т.А.Овечкина, 2000; С.О.Филиппова, 2002). За 1996-2002 гг. в детской популяции вырос показатель общей заболеваемости ОДА на 60% и первичной - на 87% (Ю.И. Поздникин и др., 2004)

Проблема детской ортопедической заболеваемости и детского травматизма актуальна не только в нашей стране, но и во всем мире, поэтому детский травматизм и ортопедическая патология, признаны ВОЗ главными направлениями исследований на 2000-2010 гг. (Davlin C.D. at all, 2001; Stehbens W.E., Cooper R.L., 2003; Sheir-Neiss G.J. at all, 2003).

Реакция российских общественных институтов, ответственных за состояние здоровья детей, выражается не только в активной нормативно-правовой работе (за последнее десятилетие изданы три Постановления Правительства России, десятки отраслевых приказов и сотни информационных писем), которая сама по себе не может переломить неблагоприятную тенденцию, но и в активном поиске оптимальных здоровьесберегагощих и кор-рекционных технологий, призванных мобилизовать имеющиеся профессиональные и материальные ресурсы.

Средства лечебной физкультуры традиционно принято считать эффективным инструментом в профилактике и лечении нарушений ОДА у дошкольников (А.Ф.Каптелин, 1969; И.Д. Ловейко, М.И. Фонарев, 1988; А.В.Чоговадзе, 1995; В.А.Епифанов, 1999). Однако, как показал анализ литературы, отсутствие единого методологического подхода при проведении многочисленных разноплановых исследований, часто несопоставимых друг с другом и не отвечающих минимальным требованиям стандартов ICH GCP, серьезно тормозит процесс выбора оптимальных организационных и лечебно-профилактических форм лечебной физкультуры (ЛФК). Практически отсутствуют исследования, в которых с современных позиций физическое состояние (ФС) характеризуется как составляющая медицинских и педагогических технологий, до сих пор не определен удельный вклад различных по форме и содержанию программ ЛФК в итоговую эффективность оздоровительных мероприятий (О.В.Козырева, 2003).

Перспективный путь решения существующих проблем - разработка и внедрение систем мониторинга, которые понимаются в настоящее время как совокупность мероприятий по наблюдению, оценке, коррекции и прогнозу соматического состояния здоровья, уровня физических и специальных качеств, необходимых для достижения прогнозируемого результата, в определенные возрастные периоды (Ю.П. Лисицын, 1993).

Создание системы мониторинга физического состояния дошкольников, обеспечение ее адекватным междисциплинарным инструментом оценки и управления, необходимо проводить, используя современный методологический аппарат (С.Б.Тихвинский, 1991; В.А.Медик, 2003). Решению указанных вопросов и посвящена работа.

Цель исследования:

Повышение эффективности использования средств лечебной физкультуры путем разработки системы мониторинга управления физическим состоянием детей дошкольного возраста с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Задачи исследования:

1. Провести изучение динамики уровня физического развития, физической подготовленности и морфо-функционального состояния дошкольников в ходе десятилетних наблюдений.

2. Определить оптимальные программы (алгоритмы) комплексной диагностики физического состояния детей дошкольного возраста с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

3. Разработать программу коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата у дошкольников с использованием средств лечебной физкультуры.

4. Изучить влияние дифференцированных программ коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата с использованием различных технологий и форм занятий на физическое состояние детей дошкольного возраста.

5. Оценить эффективность применения средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия и определить математические модели динамики характеристик физического состояния дошкольников.

Научная новизна работы.

Впервые сформулировано новое направление разработки и повышения эффективности дифференцированных программ лечебной физкультуры у дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата с использованием средств лечебной физкультуры, основанное на теории управления и имеющее характеристики медицинских технологий.

В динамике десятилетних наблюдений установлено, что показатели физического состояния дошкольников имеют достоверную тенденцию к снижению по всем компонентам: соматическое здоровье, физическое развитие, функциональное состояние, ортопедический статус, уровень развития двигательных навыков: при этом применение в годичном цикле средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия не изменяет направления регресса по большинству параметров оценки, но достоверно приводит к торможению развития негативных процессов.

Определены уровни сложности и организации функционирования основных показателей физического состояния дошкольников под воздействием различных средств лечебной физкультуры.

Установлена неоднородность структуры механизмов, определяющих интегральные значения физического состояния детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата и предложены модели и алгоритмы для их оценки.

На основе экспоненциальной гипотезы рассчитаны математические модели динамики основных показателей физического состояния в ходе реализации программ лечебной физкультуры, позволяющие составлять среднесрочный прогноз.

При построении «классификационного дерева» доказано, что применение средств лечебной физкультуры оказывает достоверное влияние на большинство характеристик физического состояния и опорно-двигательного аппарата. Показано, что различные по объему и насыщенности программы применения средств лечебной физкультуры в условиях дошкольного образовательного учреждения могут быть использованы с целью улучшения физических качеств и двигательных возможностей детей.

Определена роль новых форм лечебной физкультуры (фитбол-гимнастики).

Обосновано положение о снижении эффективности типовых и стандартных программ, и необходимости увеличения объема применения средств лечебной физкультуры при возрастании числа детей с признаками дисплазии соединительной ткани и выраженным дисгармоническим развитием.

Практическая значимость: Разработана система мониторинга физического состояния дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата, позволяющая проводить динамическое наблюдение, формулировать разноуровневые оценки, осуществлять оперативную коррекцию с сопоставлением индивидуальных и средне-групповых прогностических моделей.

Предложена методика интегральной оценки физического состояния дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Рассчитаны математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния в ходе реализации программ лечебной физкультуры.

Установлена эффективность средств лечебной физкультуры с различным уровнем сформированное™ управляющего воздействия. Обосновано применение фитбол-гимнастики для направленной коррекции показателей физического состояния.

Для повышения качества управляющей среды обоснована необходимость проведения структурированного дополнительного профессионального образования для всех специалистов, вовлеченных в реализацию программ лечебной физкультуры, и включение информационной работы с семьей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка физического состояния и диагностика морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста, построенная на обобщенных клинических и ортопедических характеристиках, комплексе показателей, характеризующих физическое развитие и двигательные возможности детей, позволяет дифференцированно использовать средства лечебной физкультуры в условиях дошкольных образовательных учреждений.

2. Применение программ лечебной физкультуры достоверно улучшает показатели физического состояния дошкольников по сравнению с популя-ционными тенденциями. Эффективность применения программ ЛФК возрастает при использовании методологии управления.

3. Увеличение числа детей с признаками дисплазии соединительной ткани и выраженным дисгармоническим развитием требует включения увеличенных по объему и насыщенности программ применения средств лечебной физкультуры в дошкольных образовательных учреждениях.

4. Внедрение систем мониторинга при реализации программ лечебной физкультуры позволяет накапливать информацию в формализованном виде, используя программное обеспечения процесса коррекционных воздействий, и повышает эффективность принятия управленческих решений на всех уровнях организации и проведения программ лечебной физкультуры.

Гипотеза исследования - предполагалось, что оптимальное использование средств и форм ЛФК в условиях ДОУ улучшит физическое состояние дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата, повысит эффективность занятий по физическому воспитанию и ЛФК.

Объект исследования - система мониторинга физического состояния дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Предмет исследования - средства и формы ЛФК, используемые с целью улучшения физического состояния дошкольников.

Теоретические основы исследования базируются на научных положениях о возрастной периодизации и биологической надежности организма (А.А.Маркосян, 1969); о закономерностях развития человека в онтогенезе и роли двигательной активности в биологическом и социаоьном развитии ребенка (И.А.Аршавский, 1982; В.К.Бальсевич, 2000); о системогенезе и теории управления функциональными системами (П.К.Анохин, 1975); о системе управления движениями, основанной на принципах физиологической регуляции (Н.А.Бернштейн, 1973); о роли физической культуры в гармоническом развитии ребенка (П.Ф.Лесгафт, 1938).

Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ГАФК им. П.Ф.Лесгафта: «Информационно-аналитические системы оценки и прогнозирования уровня физического развития, физической подготовленности и здоровья населения России» (№ государственной регистрации -01.01.00) и «Совершенствование системы управления развития физической культуры и спорта» (№ государственной регистрации - 03.01.00).

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на:

- П международной научно-практической конференции «Медико-биологическое обоснование физического развития учащейся молодежи» (г.Шуя, 1996);

- Городской научно-практической конференции «Стандарты Петербургского образования» (Санкт-Петербург, 1998);

- Городской научно-практической конференции «Инновационные программы лечебно-профилактической работы в дошкольных учреждениях Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 1999);

- Научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 1999);

- Городской научно-практической конференции «Оздоровительная работа в дошкольных образовательных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000);

- IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2001);

- Научно-практической конференции «Здоровье и физическая активность подрастающего поколения России» (Санкт-Петербург, Научно-исследовательский институт физической культуры, 2002);

- IV межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития специальной педагогики и психологии» (Санкт-Петербург, Институт специальной педагогики и психологии, 2002);

- Городской научно-практической конференции ортопедов «Современные возможности ортезирования в травматологии и ортопедии у детей» (Санкт-Петербург, 2002);

- VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002);

- Итоговой научно-практической конференции СПбГАФК, посвященной 165-летию со дня рождения П.Ф.Лесгафта (Санкт-Петербург, 2002);

- VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003);

- Городском центре медицинской профилактики («Здоровый образ жизни детей», 2003; «Лечебная физкультура в коррекции статических деформаций у детей», 2004);

- Итоговой научно-практическая конференции по международному гранду «Физическая реабилитация детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2004);

- Научно-практической конференции «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, РГПУ им. А.И.Герцена, 2004);

- XIX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004).

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры адаптивной физической культуры СПб ГАФК им. П.Ф.Лесгафта (Санкт-Петербург, 2005),

- П Международном конгрессе «Спорт и здоровье» (Санкт-Петербург, 2005).

Реализация результатов исследования.

По материалам работы изданы:

1. Монографии - «Осанка детей» (СПб, 1994); «Осанка и физическое развитие детей» (СПб, 2001); «Двигательный игротренинг для дошкольников» (СПб, 2002).

2. Учебные пособия - «Коррекционные подвижные игры и упражнения для детей с нарушениями в развитии» (М, 2002); «Частные методики АФК» (М, 2003); «Теория и методика физической культуры дошкольников» (СПб, 2004).

3. Методические пособия — «АФК в работе с детьми, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата» (СПб, 2003); Спутник руководителя физического воспитания» (СПб, 2004); «Физкультурно-оздоровительные технологии при нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей» (СПб, 2004).

4. Учебно-методические пособия - «Фитбол-гимнастика в дошкольном возрасте» (СПб, 1999).

5. Методические рекомендации - «Профилактика и лечение плоскостопия у детей» (СПб, 1995); «Освоение гимнастики на мячах в логопедическом детском саду» (СПб, 2001).

6. Программы - «Программа коррекции деформаций опорно-двигательного аппарата у дошкольников «Правильная осанка» (СПб, 1998); Программа «Частные методики АФК» (М, 2004).

Внедрение результатов исследования.

- технологические диагностические карты внедрены в ДОУ № 2 Выборгского района, ДОУ № 36 и ДОУ № 85 Калининского района, ДОУ № 45 Приморского района, ДОУ № 28 Василеостровского района Санкт-Петербурга;

- технологическая реабилитационная карта внедрена в работу ДОУ № 2 Выборгского района Санкт-Петербурга;

- технология и методика занятий ЛФК на фитболах разработана и внедрена в ДОУ № 2 Выборгского района Санкт-Петербурга;

- материалы диссертации использовались при подготовке учебной программы по «Лечебной физкультуре дошкольников» для студентов РГПУ им. А.И.Герцена и ИСПИЛ им. Рауля Валленберга; программы повышения квалификации для УПМ и городского центра физической культуры и спорта, а также используются для лекций и практических занятий со студентами Г АФК им. П.Ф.Лесгафта, ИСПИП и РГПУ им. А.И.Герцена;

- фрагменты диссертационной работы поддержаны международным грантом (Россия - Великобритания) «Физическая реабилитация детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга» с 2002 по 2004гг.

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ.

выводы

1. Физическое состояние дошкольников за последние десять лет характеризуется достоверным ухудшением соматического здоровья в среднем на 41,5%, снижением показателей физического развития в среднем на 11,3%, развитием феномена децелерации (увеличение числа детей микросоматического типа телосложения в среднем на 70,8%) и «трофологического синдрома» (увеличение числа детей с дисгармоническим физическим развитием в среднем на 108,3%), ухудшением двигательных навыков на 7,7%, ростом нарушений опорно-двигательного аппарата на 69%.

2. Структура физического состояния дошкольников может быть описана такими обобщенными свойствами как соматическое здоровье, физическое развитие, функциональные возможности, ортопедический статус и двигательные навыки, - данные компоненты оказались чувствительными к коррекционным воздействиям при применении различных инструментов оценки.

3. Диагностический алгоритм, выделяющий ведущий клинико-патогенетический вариант: диспластический, рахитический или дисгармонический, позволяет определять объем и интенсивность программ лечебной физкультуры, оптимизирует прогноз их эффективности.

4. Методика диагностики физического состояния с использованием комплексной интегральной оценки увеличивает выявляемость нарушений и в лучшей степени позволяет оценить эффективность коррекционных воздействий.

5. Включение средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство показателей физического состояния дошкольников, приводит к замедлению во временном аспекте развития негативных процессов, но не меняет вектора направления регресса по большинству компонентов оценки.

6. Эффективность типовых и стандартных программ по физическому воспитанию и лечебной физкультуре снижается при возрастании числа детей с признаками дисплазии соединительной ткани и выраженным дисгармоническим развитием, что диктует необходимость увеличения объема применения средств лечебной физкультуры и коррекции двигательного режима дошкольников.

7. Использование методологии управления повышает эффективность программ лечебной физкультуры по показателям комплексной интегральной оценки в среднем на 18% по сравнению с типовыми программами физического воспитания в дошкольном образовательном учреждении.

8. Оценка эффективности средств и форм лечебной физкультуры с разным уровнем детерминированности управляющего фактора должна включать расчёт параметров сложности и организации показателей оперативного контроля, что позволяет оптимизировать программы физического воспитания. Повышение эффективности программ лечебной физкультуры достигается за счёт адаптации усредненных математических моделей к прогностической модели конкретного ребенка. Модели среднесрочного прогноза, рассчитанные на основе экспоненциальной гипотезы динамики показателей оперативного и интегративного контроля, позволяют решать лечебно-профилактические задачи в рамках методологии управления физическим состоянием детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

9. Качество управляющей среды (специалисты лечебной физкультуры и родители) повышается при проведении программ структурированного обучения, которые направлены на освоение всех компонентов системы мониторинга и являются ее неотъемлемой частью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая система мониторинга физического состояния дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата, позволяет проводить динамическое наблюдение, формулировать разноуровневые оценки, осуществлять оперативный и интегративный контроль и коррекцию с определением индивидуальных и средне-групповых прогностических моделей.

2. Методика интегральной оценки физического состояния дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата может быть использована в дошкольных образовательных учреждениях для оценки эффективности реализуемых оздоровительных и коррекционных программ.

3. Математические модели среднесрочного прогнозов динамики показателей физического состояния могут быть использованы в ходе реализации программ лечебной физкультуры.

4. Апробированные методики фитбол-гимнастики могут применяться для направленной коррекции показателей физического состояния и ортопедического статуса дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

5. Предложены и утверждены программы для повышения качества управляющей среды путем проведения структурированного дополнительного профессионального образования всех специалистов, вовлеченных в реализацию программ лечебной физкультуры.

166