Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Обоснование и оценка эффективности лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы

МАТВЕЕВ Сергей Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

МАТВЕЕВ Сергей Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ

ФИЗКУЛЬТУРЫ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

14.00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лечебной физкультуры, врачебного контроля и физического воспитания ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия, имени И И Мечникова Росздрава» Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии Санкт-Петербургского Государственного университета Михаил Владимирович Эрман

доктор медицинских наук, заведующая кабинетом суточного мониториро-вания отделения исследований сердечно-сосудистой системы ФГУЗ «Всероссийский центра экстренной и радиационной медицины МЧС России» Ольга Михайловна Евдокимова

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится « » уУ-) 2007 года в часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

Автореферат разослан «

»

Шши^у? 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Михаил Дмитриевич Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Болезни мочевой системы (MC) у детей занимают значительное место в структуре заболеваемости (до 3-4 %) На основании клинико-социальных исследований, проведенных в нашей стране, в 80-х годах прошлого столетия патология органов MC достигала в среднем 29 на 1000 детского населения, в 90-х годах ее частота возросла до 66 на 1000 (достигая очень высоких величин - 187 на 1000 в экологически неблагоприятных районах) и продолжает расти в новом веке (Игнатова MC, 1996,1999,2001, Царегородцев АД, 2001,2003, Эрман М В , 1996,1997,2005) Популяционная частота только инфекции мочевой системы у детей составляет 18 на 1000 детского населения (Игнатова М С, 2003) Патология MC часто дает хронизацию процесса, приводит к нарушению темпа развития детей, снижению физической и умственной работоспособности, ухудшению адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды (Папаян А В , Савенкова Н Д , 1996) Отмечается сочетанная патология MC с заболеваниями других систем так у детей с манифестными формами почечной патологии поражения желудочно-кишечного тракта составляюи от 40 до 100 случаев (Капитонов Э К, 1995, Хрущева Н А , 1995, Котлярова М С , 2003) Несмотря на проводимую фармакологическую терапию с использованием, в частности, гормональных препаратов, физио- и фитотерапию, достигается лишь относительный лечебный эффект, не обеспечивающий полноценной физической, психологической и социальной реабилитации детей, что приводит к ограничению двигательной активности больного ребенка, дезадаптации зачастую даже к бытовым физическим нагрузкам и снижению качества жизни (Эрман М В, 1997, 2003,2004, Smellie J, Poulton А , Prescod N ,1994, Weiss R, 1998 )

Устойчивая тенденция снижения показателей здоровья и физического развития детей школьного возраста (в нашей стране по данным всероссийской диспансеризации 2002 г до 51,7% детей имеют функциональные отклонения и 16,2% хронические заболевания различных органов и систем) связана с ухудшением социально-экономических и экологических условий жизни, несбалансированным питанием, снижением двигательной активности, недостаточной оздоровительной и воспитательной работой в образовательных учреждениях ( Юрьев В К, 1995, ВялковА И, ОгановР Г, 2001; Ромашин О В , Иванов И Л, 2005, Goodgold S А, Nielsen D, 2003, Rolland-Cachera М F at all, 2004)

Различные средства лечебной физкультуры (ЛФК) являются эффективным инструментом в профилактике и лечении заболеваний и нарушений у школьников (Иванов СМ, 1975, Чоговадзе AB, 1985, Фонарев МИ, 1988, Каптелин А Ф, 1988, Епифанов В А, 1999, Хрущев С В , 2001) Однако, как показал анализ литературы, отсутствует единый методологиче-

ский подход при проведении многочисленных разноплановых исследований, часто несопоставимых друг с другом, и не отвечающих минимальным требованиям стандартов ICH GCP, что действительно препятствует выбору оптимальных организационных и лечебно-профилактических форм ЛФК Исследования влияния программ физической реабилитации детей с забо-левниями MC немногочисленны и фрагментарны (Лошкарева В И, 1986, Христочевский А Д, 2000) Научные работы, в которых с современных позиций физическое состояние (ФС) детей характеризуется как составляющая медицинских технологий, единичны, не определен удельный вес различных по форме и содержанию программ ЛФК в итоговую эффективность восстановительных и оздоровительных мероприятий (Козырева О В, 2003, Дидур М Д, 2005,2007)

Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов А В, 2003) Разработка и внедрение систем мониторинга, как совокупности мероприятий по наблюдению, оценке, коррекции и прогнозу соматического состояния здоровья, уровня физических и специальных качеств, необходимых для достижения прогнозируемого результата в различные возрастные периоды - один из перспективных путей решения существующих проблем (Ю П Лисицын, 1993)

Формирование системы мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, обеспечение ее адекватным программами оценки и управления, необходимо проводить с использованием современного методологического и экспертного подхода (Тихвинский С Б, 1991, Боровков Н Н, 1993, Дидур М Д, 2000, Медик В А, 2003) Решению перечисленных проблем и посвящена работа

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения, увеличение сроков ремиссии у школьников с заболеваниями мочевой системы путем разработки новых методик и системы мониторинга управления физическим состоянием детей с использованием средств лечебной физкультуры Задачи исследования:

1 Изучить динамику показателей физического развития и его уровня, конституциональных особенностей развития, физической подготовленности, клинико-анамнестических и лабораторных показателей у детей школьного возраста с патологией мочевой системы в лонгипуди-нальном четырехлетнем исследовании

2 Выявить оптимальные программы (алгоритмы) комплексной диагностики физического состояния детей школьного возраста с заболеваниями мочевой системы

3 Разработать программу реабилитации нарушений мочевой системы и физического состояния у школьников с использованием средств лечебной физкультуры

4 Оценить влияние дифференцированных программ реабилитации нарушений мочевой системы с использованием различных технологий и форм лечебной физкультуры на физическое состояние, нефрологиче-ский статус и психоэмоциональный фон детей школьного возраста

5 Провести оценку эффективности применения средств и программ лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия и определить математические модели динамики характеристик физического состояния школьников с патологией мочевой системы

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теории управления сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ лечебной физкультуры у школьников с заболеваниями мочевой системы, имеющее характеристики медицинских технологий

В динамике лонгитудинальных наблюдений установлено, что показатели физического состояния школьников с патологией мочевой системы имеют достоверную зависимость от дозированного воздействия средствами лечебной физкультуры по всем компонентам соматическое здоровье, физическое развитие, функциональное состояние, нефрологаческий статус, психологические особенности реагирования, при этом применение в годичном цикле средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия изменяет направление развития большинства параметров оценки в позитивную сторону, достоверно приводит к торможению развития негативных процессов, удлиняет ремиссию основного заболевания и создает положительный эмоциональный фон

Выявлена неоднородность структуры процессов, определяющих интегральные значения физического состояния детей с патологией мочевой системы, и предложены варианты моделей и алгоритмы для их оценки

С использованием экспоненциальной гипотезы рассчитаны математические модели динамики основных показателей физического состояния (морфо- и физиометрических) в процессе реализации программ лечебной физкультуры, которые позволяют составлять среднесрочный прогноз

При ранжировании степени важности прогнозируемой переменной доказано, что применение средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство характеристик физического состояния, создает положительный психоэмоциональный фон и улучшает показатели функции мочевой системы Установлено, что различные по характеристикам программы лечебной физ-

культуры в условиях этапной реабилитации обеспечивают решение специальных и общих задач терапии

Определена роль виброкинезотерапии как новой формы лечебной физкультуры при патологии мочевой системы

Практическая значимость Сформирована система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, которая позволяет проводить «срезовое» и динамическое наблюдение, предлагать полифакторные оценки, вести оперативную коррекцию управляющего воздействия , осуществлять сравнительную характеристику индивидуальных и среднегрупповых прогностических моделей

Предложена методика интегральной оценки темпа развития детей школьного возраста с патологией мочевой системы с выделением ускоренного, среднего и замедленного вариантов на основе диагностики соматических типов телосложения и темпов биологического созревания для дифференцированного подбора и коррекции управляющего воздействия средствами лечебной физкультуры

Созданы математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния при воздействии дифференцированных программ лечебной физкультуры

Доказана эффективность средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия при реализации их у детей с патологией мочевой системы Обосновано применение виброкинезотерапии для направленной коррекции показателей мочевой системы и физического состояния

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Разработанные подходы к оценке физического состояния для нормирования лечебных физических нагрузок, построенные на обобщенных клини-ко-лабораторных характеристиках, толерантности к физическим нагрузкам диагностике интегрального темпа развития у детей школьного возраста с патологией мочевой системы, комплексе экстраренальных показателей, характеризующих физическое развитие и функциональные возможности детей, позволяет дифференцированно использовать средства лечебной физкультуры на различных этапах реабилитации

2 Использование программ лечебной физкультуры достоверно улучшает показатели физического состояния, клинико-лабораторные и функциональные параметры мочевой системы , увеличивает длительность ремиссии у детей младшего школьного возраста с данной патологией Эффективность воздействия программ лечебной физкультуры возрастает при применении методологии управления

3 Непрерывное возрастание количества детей с патологией мочевой системы , их выраженное дисгармоническое развитие и отклонение от темпов биологического созревания по сравнению с популяционными тенденциями,

требует включения дифференцированных программ лечебной физкультуры на всех этапах медицинской реабилитации

4 Система мониторинга оценки эффективности при проведении лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы позволяет собирать и хранить информацию в формализованном виде, используя программное обеспечения процесса реабилитационного воздействия, и повышает эффективность принятия срочных решений по управлению воздействием на всех уровнях организации и реализации программ лечебной физкультуры

Исследование запланировано и выполнено по плану научно-исследовательских работ для государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в рамках темы «Разработка программы комплексной реабилитации детей с нефропатологией средствами кинезотерапии, психотерапии и физиотерапии» (№ государственной регистрации-01 93 0008876)

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на 1-ой Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации детей» (г Дубна, 1992), Всероссийской научной конференции «Экология детства Социальные и медицинские проблемы» (СПб, 1994), Ш ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 1995), 1-ом Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996), Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 1997), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии» посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им академика И П Павлова (СПб, 1997), Ш Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997), Ш учебно-методической конференции «Актуальные вопросы преподавания в вузах» (г Киров, 1997), I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 (СПб, 1997), IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб, 1998), Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (СПб, 1999), VI конференции нефрологов Северо-Запада России (г Вологда, 2000), Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (СПб, 2000,2001), Всероссийской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков Проблемы, пути развития» (СПб, 2000), Научно-

практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб, 2001); Научно-практической конференции «Реабилитация больных в условиях многопрофильного санатория» (СПб, 2001), Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 2003), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» (СПб, 2006)

Реализация результатов исследования. По материалам работы изданы монография «Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией» (СПб СОТИС, 2004), учебное пособие «Лечебная физкультура при реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами» (СПб ГПМА, 1999), учебно-методические пособия «Коррекция нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей» (СПб 111МИ, 1996), «Лечебная физическая культура в детском возрасте» (СПб Речь, 2007), методические рекомендации «Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей» (Л, 1991), «Лечебная физкультура при реабилитации детей с дизметаболической нефропатией» (СПб ГПМИ, 1996), «Лечебная физкультура при реабилитации детей с синдромом ночного энуреза» (СПб ГПМА, 2000), практическое руководство «Оздоровление детей в организованных коллективах» (СПб Ривьера, 1995) Получен патент Российской Федерации «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» (№ 2185803 1Ш С 2,2002)

Внедрение результатов исследования Формализованные технологические карты оценки эффективности реабилитации и методика лечебной физкультуры внедрены в учреждения здравоохранения различных этапов медицинской помощи нефрологическое отделение, отделение лечебной физкультуры и нефрологический стационар дневного пребывания клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, отделения лечебной физкультуры детской городской поликлиники №54 Колпинского района , детской городской поликлиники №57 Кировского района Санкт-Петербурга, отделение лечебной физкультуры детского реабилитационного центра «Биосвязь» Калининского района Санкт-Петербурга, отделение восстановительного лечения детского санатория нефрологического профиля «Восход» Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и лечебной физкультуры Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии при обучении студентов старших курсов и слушателей Факультета усовершенствования врачей, на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб медицинской академии последипломного образования, а также на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПб Государственного медицинского университета им.академика И П Павлова

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них -4 монографии, 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками Библиографический указатель содержит 320 источников 214 отечественных и 106 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для решения поставленных задач в течение 10 лет на базе нефрологи-ческого отделения и дневного нефрологического стационара клинической больницы Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии исходно был обследован по унифицированной программе 581 ребенок в возрасте от 6 до 10 лет (237 мальчиков и 344 девочки) Комплексное плановое обследование проводилось 1 раз в год на протяжении последующих 3-х лет для каждого ребенка, включенного в программу Этапное обследование отдельных параметров проводилось не реже 1 раза в 6 месяцев или при внеплановом поступлении ребенка в клинику Диагноз устанавливался врачом-нефрологом в соответствии с принятыми классификациями на момент осмотра и лечения Структура верифицированной патологии мочевой системы у детей исходно была следующей Интерстициальный нефрит (ИН) -58 детей (9,98%), Первичный гломерулонефрит (ГН) - 125 детей (21,52%), Первичный хронический пиелонефрит - 36 детей ( 6,2%), Вторичный хронический пиелонефрит -289 детей ( 49,74 %), Дизметаболическая нефропа-тия -73 ребенка (12,56%)

В структуре первичного ГН выделены следующие клинические формы острый постстрептококковый ГН - 28 детей (22,4 %), хронический ГН -24 ребенка (24,2 %), нефротический синдром с минимальными изменениями - 73 ребенка (58,4 %)

В структуре вторичного хронического ПН выделены следующие варианты аномалии развития почек и мочевых путей - 98 детей (33,9%), пузыр-но-мочеточниково-лоханочный рефлюкс - 54 ребенка (18,7%), патологическая подвижность почек и нефроптоз - 57 детей (19,7%), гидронефроз, гид-ронефротическая трансформация - 49 детей (16,9%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - 31 ребенок (10,7 %)

На момент первичного обследования больные находились на разной стадии активности патологического процесса, с различным уровнем функции точек Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 5 лет

В качестве группы сравнения по данной программе исходно обследован 241 ребенок П - Ш групп здоровья без патологии органов мочевой сис-

темы (122 мальчика и 119 девочек) в возрасте от 6 до 10 лет, динамика наблюдения за которыми также составила 3 года

Дизайн исследования - открытое проспективное Критерии включения группа детей с заболеваниями мочевой системы паспортный возраст от 6 до 10 лет, различные нарушения со стороны мочевой системы врожденного и приобретенного генеза Для группы здоровых детей -паспортный возраст от 6 до 10 лет, группы здоровья 2-3, отсутствие патологии со стороны мочевой системы Критериями исключения были паспортный возраст младше 6 и старше 10 лет, группы здоровья 1,4 и 5, хирургическая патология других органов и систем

После проведения прескрининга и скрининга методом рандомизации дети с патологией мочевой системы были распределены на две группы — контрольную и экспериментальную, в каждой из которых выделялись подгруппа с заболеваниями, нарушающими преимущественно почечный кровоток, и подгруппа с преимущественным нарушением уродинамики (на основании данных нефрологического обследования) Контрольная группа состояла из 220 человек (110 мальчиков и 110 девочек) Организация двигательного режима, лечебной физкультуры, физического воспитания в контрольной группе была типовой для соответствующих этапов лечения и реабилитации В экспериментальной группе, также состоящей из 220 человек (110 мальчиков и 110 девочек) применялись программы физической реабилитации с расширенным использованием средств ЛФК Базисная терапия соответствовала характеру и стадии патологии и не отличалась у детей контрольной и экспериментальной групп Группа сравнения (дети без патологии мочевой системы) составила 200 человек (100 мальчиков и 100 девочек)

Весь объем исследования в период с 1992 по 2001 гт был реализован на базе одного учреждения, в котором выполнялось анкетирование, проводились антропометрические, физиометрические, клинико-лабораторные, рентгенологические и специальные функциональные исследования, процедуры лечебной гимнастики и сеансы массажа, при минимальной кадровой ротации персонала, что обеспечивало высокую валидность диагностических измерений и управляющих воздействий Применение средств лечебной физкультуры на других этапах реабилитации учитывалось анамнестически

В целом, совокупность обследованных детей контрольной и экспериментальной групп по полу, возрасту, количественным и качественным характеристикам физического состояния являлась типологической и репрезентативной выборкой (Гублер Е В, 1990; Генкин А А, 1999)

Протокол исследования планировался и выполнялся с максимальным приближением к требованиям стандартов ICH GCP Основные разделы протокола, реализованные в данной работе, представлены в таблице 1 Общий дизайн исследования представлен в таблице 2

Таблица 1

Основные разделы протокола ICH GCP, реализованные в исследовании_

Разделы протокола по требованиям 1СН <ЗСР Особенности требований Выполнено в работе

Общая информация Анализ клинической практики и изучение литературы Анализ доступных источников информации на глубину 30 лет

Исход ная информация Брошюра исследователя На момент начала исследования был разработан макет брошюры, систематизированы источники информации

Цели и задачи исследования На момент начала исследования Сформулированы

Исследуемая популяция Дети мл школьного возраста с нарушениями МС

Характеристика групп пациентов Представлена в соответствующем разделе работы

Критерии включения Формулируются на момент начала исследования Сформулированы в соответствии с задачами

Критерии исключения Формулируются на момент начала исследования Сформулированы в соответствии с задачами

Дизайн исследования Прескрининг Скрининг Открытое проспективное с рандомизацией групп и выполнением прескрининга и скрининга Параллельный дизайн

Лечение пациентов Средства и формы ЛФК расклассифицированы с точки зрения теории управления

Эпжа и правовые вопросы Полностью выполнены к 2000 году, так как на момент начала исследования вопрос не был нормативно отрегулирован

Оценка эффективности Критерии оценки Рабочая технологическая карта, содержащая показатели здоровья, функции мочевой системы, физического состояния

Контроль качества и его оценка Совокупность систематически провидимых мероприятий по контролю за соответствием требованиям ICH GCP Путем экспертных оценок на разных этапах

Оценка безопасности Сведения о неблагоприятном воздействии исследуемых методов Инструктаж персонала и родителей в получении обратной связи

Регистрация данных В унифицированной документации с переносом в формализованные электронные формы

Статистический анализ Выбор метода рандомизации Выбор промежуточных и конечных точек и длительности наблюдений Современный инструмент статистической обработай Длительность оцениваемого периода 3 года

Публикации и отчет о исследовании В реферируемых журналах и рецензируемых пособиях и монографиях

Таблица 2

Дизайн исследования

Процедуры и параметры наблюдения Прескрининг Скрининг Вводный период Рандомизация Период наблюдения Финальный визит

Критерии вкл/искп + +

Анамнез + +

Двигательный анамнез + +

Объективное обследование врача ЛФК + + + +

Диагностика физического состояния + + + +

Исследование двигательных навыков + + +

Нежелательные явления + + + +

Исследуемые средства и формы ЛФК + +

Сопутствующие оздоровительные мероприятия + + + +

Комплаентность + +

На начальном этапе исследования был выбран объект реабилитации (ребенок школьного возраста с патологией мочевой системы), характеристики ФС (показатели физического развития, соматического здоровья, физических качеств, двигательных навыков, нефрологического статуса) и реабилитационные лечебные воздействия (отдельные упражнения лечебной гимнастики, отдельные приемы классического массажа, комплексы упражнений, выполняемых в различных формах в ходе отдельных занятий, сочетание приемов массажа в ходе отдельной процедуры, комплексное применение средств ЛФК в годичном цикле)

Основной информационный массив, сформированный в ходе реализации работы, включал а) результаты анализа доступных источников информации на глубину 30 лет с выработкой рабочей гипотезы и определением предварительных математических моделей согласно теории идеального управляемого объекта, б) данные о физическом состоянии 581 школьника с патологией мочевой системы в) данные о физическом состоянии 241

школьника без патологии мочевой системы Всего проведено 3288 комплексных исследований с анализом 37 базисных показателей в период наблюдений с 1992 по 2001 гг

Весь массив был распределен на основную часть, служившую исходным материалом для формулировки решающих правил классификации ФС с использованием характеристик соматического здоровья, физического развития, функциональных показателей и нефрологического статуса, и специальные, формировавшиеся в результате изучения различных по детерминированности управляющих воздействий на относительно небольших выборках

Общая схема алгоритма управления с прогнозированием и математическим моделированием результатов была сформирована в соответствии с современными представлениями (Нейлор К 1991, Хутиев Т В и соавт, 1991, Боровков Н Н , 1993, Дидур М Д, 1998, Потапчук А А , 2005)

В соответствии с задачами исследования проведен анализ медицинских карт с отражением анамнеза жизни, физического и нервно-психического развития, заболеваемости, данных лабораторных исследований, заключения врачей специалистов на разных временных отрезках выполнения работы

Типовая оценка физического развития детей проводилась по таблицам центильного типа (Воронцов И М, 1991)

Оценка уровня физического развития детей проводилась по основным антропометрическим показателям (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки в паузе) с определением степени гармоничности физического развития (гармоническое, дисгармоническое или резко дисгармоническое) и соматического типа телосложения (мезо-, макро-, или микросоматический)

Гармоничность физического развития ребенка определялась по результатам центильных оценок Если разность номеров центильных зон между показателями длины, массы тела и окружности грудной клетки не превышала одного, то физическое развитие относилось к гармоническому, если разность составляла два, то физическое развитие относилось к дисгармоническому, если три и более — физическое развитие трактовалось как резко дисгармоническое

Соматический тип телосложения определялся по схеме Дорохова Р Н и Бахраха И И (1990) Принадлежность ребенка к одному из трех сомато-типов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический) оценивалась по сумме номеров центильных зон, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки При сумме баллов до 10, ребенка относили к микросоматотипу, при сумме от 11 до 15 баллов - к мезосома-тотипу, 16 баллов и больше - к макросоматотипу

Диагностика уровня биологического созревания проводилась по следующим критериям темп второй дентиции (количество постоянных зубов

всех стадий прорезывания) (Данилкович НМ, 1973), антропометрические индексы пропорций тела (соотношение окружности головы к длине тела, соотношение длины нижней конечности к длине тела, соотношение верхней конечности к длине тела) (Воронцов И М, 1986,1995), вторичные половые признаки (Максимова М В с соавт, 1979, 1986) Диагностические оценки — ретардация, акселерация или средний уровень биологического созревания - выставлялись при совпадении всех трех критериев Отобранные для оценки физического состояния показатели и способы их измерения соответствовали критериям объективности, надежности и валидности (Усаков В И, 1995)

С целью углубления представлений о динамике развития и следовых реакциях воздействия средств ЛФК определялись компоненты состава тела содержание жировой ткани - методом калиперометрии (Рапгкоуа 1, 1963, 1973) и активной массы тела (расчетным методом)

Для формирования представлений о функциональном состоянии систем и суждения о толерантности к физическим нагрузкам, проводились спирография (Рпеитовсгееп), пневмотахометрия (пневмотахометр типа ПТ 2), динамометрия кистевая и становая (динамометры ДРП 10,30, ДС 200) Определение физической работоспособности (по тестам Р\УС150, РМУСпо) проводилось методом степэргометрии с меняющейся высотой ступени собственной модификации (Рационализаторское предложение № 1367 от 08 09 1990, принятое в Ленинградском педиатрическом мединституте), высота которой определялась индивидуально в зависимости от длины нижней конечности пациента (номограмма НеШп§ег Т, 1961) Проводились две нагрузки возрастающей мощности величиной 0,5 и 1,0 Вт/кг в течение 3-х минут, расчет показателей проводился по формуле Карпмана В Л (1969) ЧСС регистрировалась электрокардиографически (прибор «Малыш» ЭК1Т-04) в грудном отведении А в системе отведений по Нэбу со скоростью движения ленты 25 мм/сек Регистрация ЧСС проводилась в начале и в конце каждой минуты нагрузки и отдыха (после второй нагрузки в течение 5 минут) Во все моменты регистрации записывалось не менее 10 циклов ГШ Для оценки качества реакции на физическую нагрузку проводились стандартизированные по двигательному режиму больных детей пробы по Н А Шалкову

Диагностика и верификация патологии мочевой системы проводилась педиатрами-нефрологами в специализированной клинике (руководитель клиники - Главный нефролог Северо-Запада, академик РАЕН, д м н, профессор А В Папаян) по классификационным схемам, действующим на момент осмотра и лечения, объем и методы обследования диктовались характером патологии и были стандартизированы с первичным этапом обследования

Для анализа некоторых пропорций тела, уточнения конституциональных характеристик и динамического наблюдения за изменениями соотно-

шений различных сегментов, проводилось фотографирование детей в трех проекциях на фоне антропометрической сетки со стороной квадрата 10 сантиметров (Sheldon W Н, 1940, Tanner J М, 1976)

Для оценки психоэмоционального состояния детей (как критерия адаптации к этапу реабилитации и толерантности к предлагаемым физическим нагрузкам) проводились следующие психодиагностические методики «Незаконченные предложения» (Исаев Д Н, 1984, модификация Кагана В Е, Шаца ИК, 1991), «Рисунок болезни» (в модификации И К Шаца, 1989), «Шкала эмоционального состояния» (Михаленко И Н, Нуллер Ю Л, 1966, в модификации Шаца И К, 1991), модификация цветового теста Люшера

На этапах диагностики ФС детей все квалифицированные признаки, кодировали соответствующими числовыми значениями, все неквантифици-рованные признаки кодировали бинарно (да - плюс, нет - минус)

Распределение детей по группам здоровья осуществлялось по методическим рекомендациям Минздрава СССР (1982)

Для объективизации оценки программированного воздействия средств ЛФК в комплексной терапии использовалась модифицированная методика балльной оценки эффективности лечения, разработанная на основе методических рекомендаций МЗ СССР «Организация центров восстановительного лечения детей» (1990) В основу методики положен динамический контроль клинических, функциональных и лабораторных показателей мочевой системы Информативные показатели распределены в таблице по степеням их изменений и нормированы в баллах 5 - выраженная степень изменения показателя, 4 - умеренная степень изменения показателя, 3 - легкая степень изменения показателя, 2 — показатель соответствует возрастной норме, состоянию функциональной компенсации, частичной ремиссии, 1 - показатель соответствует возрастной норме, состоянию полной ремиссии, устойчивой компенсации с запасом резервных возможностей Балльная оценка проводится по максимальному количеству одних и тех же показателей до, на протяжении и после этапа реабилитации Коэффициент эффективности (Кэф) восстановительного лечения вычисляется путем деления суммы баллов до лечения на сумму баллов после лечения Экспертным путем установлено, что Кэф соответствует следующим результатам 2,0 и более — значительное улучшение, 1,2 - 1,99 - улучшение, 1,06 - 1,19 - незначительное улучшение, 0,95 - 1,05 - без перемен

В соответствии с рабочей гипотезой исследования, все средства ЛФК были разделены на две группы 1 группа - средства и формы их применения с большим удельным весом субъективного фактора в дозировании, в которых трудно выделить количественные критерии дозировки и которые имеют низкие показатели воспроизводимости, не отвечают требованиям технологичности (повторяемости, воспроизводимости без учета человеческого фактора), и составляющие на сегодняшний день основную группу средств ЛФК (процедура лечебной гимнастики в различных формах), 2

группа - средства и формы ЛФК с более четко определенным и количественно измеренным действующим фактором, имеющие хорошую надежность и воспроизводимость (дыхательные, циклические, изометрические и др упражнения, выполняемые в индивидуальных занятиях) Данная рабочая гипотеза была сформулирована в соответствии с концепцией функционального моделирования (Разоренов Г И, 1997), предполагающей выражение в количественных величинах управляющих воздействий (время выполнения упражнения, степень сопротивления, число повторений и пр ) и в количественных физиологических величинах (с инструментальной объективизацией) регистрируемых показателей (ЧСС, ЧДД и пр )

При выполнении работы реализованные программы лечебной физкультуры были нормативно закреплены на момент начала исследования и унифицированы по содержанию, решаемым лечебно-профилактическим задачам и возрасту школьников

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью аппаратных средств ЭВМ ЮМ PC с использованием стандартных программ прикладного статистического анализа (Statistika for Windows Statigrafics и др) Для обработки полученных данных использовался следующий пакет статистических программ корреляционный, регрессионный, и дисперсионный анализы, Т-критерий Фишера-Стьюдента и построение классификационного дерева (Ripley S, 1996) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе формирования рабочей гипотезы и методики управляющего воздействия (программы ЛФК) сформированы теоретические предпосылки возможного влияния на управляемые объекты (дети с патологией мочевой системы) Клинико-физиологическим обоснованием применения ЛФК при заболеваниях МС является возможность оптимизации обменных процессов в организме в целом (за счет активизации кровообращения, обеспечения синтеза и ресинтеза макроэргических структур), активизации кровообращения в области почечной паренхимы, обеспечения адекватного пассажа мочи, улучшения функции компенсаторных систем, способствующих выводу продуктов обмена (желудочно-кишечный тракт, дыхательная система, кожные покровы) Средства ЛФК могут обеспечить повышение неспецифических защитных сил (за счет адаптации к постепенно повышающейся нагрузке), тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем ( что проявится в повышении общей физической работоспособности), создать положительный эмоциональный фон, оптимизируют гармоничность физического развития детей, способствуют освоению двигательных навыков и физических качеств в соответствии с календарными сроками развития

Был сформулирован пакет задач, реализация которых обеспечивала улучшение функции пораженной (мочевой) системы, и задач, реализуемых на уровне физического состояния других органов и систем К первому пакету относились

улучшение и нормализация обменных процессов в организме, активизация кровообращения в области почечной ткани, обеспечение адекватного пассажа мочи,

активизация функции компенсаторных систем (ЖКТ, дыхательная, кожа)

Второй пакет задач составили - повышение неспецифических защитных сил, - расширение функциональных возможностей основных систем ( сердечно-сосудистая, дыхательная, мышечная), - повышение общей физической работоспособности, - создание положительного эмоционального фона, - освоение двигательных навыков и физических качеств по возрасту

Для реализации первого пакета задач (специальных) в качестве управляющего воздействия выбраны следующие средства ЛФК

А Физические упражнения - для мышц пояснично-крестцовой области, для мышц ягодичной области, для мышц брюшного пресса, дыхательные статистические и динамические, с частой сменой исходных положений (и п) по типу «качалки», «бревнышка» и т п

Б Подвижные игры малой и средней подвижности ( в зависимости от этапа лечения) с вовлечением мышц нижних конечностей, спины, поясничной и ягодичной областей, брюшного пресса, игры по звукоречевой методике (произношение звуков, слов, фраз на удлиненном выдохе или с сопротивлением на выдохе)

В Классический массаж общий или избирательный (пояснично-крестцовой области, живота) с использованием трофических приемов ( поглаживания, растирания, разминания) Прием вибрации (прерывистой или непрерывной) подбирался с учетом данных о тонусе гладкой мускулатуры мочевыводящих путей при повышенном тонусе - непрерывная, при сниженном тонусе - прерывистая вибрация («мягкими» способами) Длительность воздействия на одной области - 1-1,5 массажные единицы, при сочетании областей - до 2-2,5 массажных единиц

Для решения второго пакета задач (общие) в качестве управляющего воздействия выбраны

А Физические упражнения - общеразвивающие для средних и крупных мышечных групп с постепенно возрастающей дозировкой и расширением и п , - дыхательные динамические упражнения (с удлиненным вдохом и выдохом, с форсированным вдохом и выдохом, с задержкой на вдохе и выдохе, с сопротивлением на фазах дыхания), - в основных движениях (прикладного характера) - ходьба и ее варианты, ползание, лазание, метания

Б Подвижные игры - средней подвижности (ЧСС до 140-150 уд /мин), комбинированные эстафеты (при условии подъема ЧСС не выше указанных величин), с ограничением темпа выполнения

В Классический массаж общий с использованием трофических и стимулирующих приемов (поглаживание, растирание, разминание, прерывистая вибрация) с учетом периода реабилитации

Распределение средств ЛФК в программе управляющего воздействия проводилось в зависимости от этапа реабилитационного воздействия и периода курса лечения (Табл 3)

Таблица 3

Базовая программа ЛФК при патологии мочевой системы в динамике курса лечения

(щадяще-тренирующий период).

Периоды курса лечения

Начальный Основной Заключительный

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ а)активизация внимания, б) повышение функции основных систем Построение Простые виды ходьбы (на всей стопе, носках, пятках) Дыхат и ОРУ в ходьбе в и п стоя Упр в расслаблении, на координацию Темп медленный, 6-8 мин Построение Усложненные виды ходьбы (перекатом с пятки на носок, скрестным шагом, с подъемом бедра, в приседе) Дыхат и ОРУ в ходьбе Перестроения Упр в расслаблении и на координацию Темп средний, 5-6 мин Построение Различные виды ходьбы Включение семенящего бега трусцой, дыхательных и ОРУ в ходьбе Упражнения в расслаблнии Перестроения Темп средний,5-6 мин

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ а) решение общих и специальных задач Специальные упражнения (СУ) для мышц поясничной, ягодичной областей, брюшного пресса, нижних конечностей (преимущественно бедра), в и п лежа, стоя на коленях, на четвереньках, сидя, сидя с упором сзади

Количество повторений

Младшие школьники 3-4 раза Средние школьники 5-6 раз 5-6 раз 6-8 раз 6-8 раз 8-10 раз

Упражнения с частой сменой и п -«бревнышко», «качалка», «насос» - 3-4 раза по 4-8 движений

ОРУ для средних мышечных групп из и п лежа, сидя, стоя Темп медленный и средний, 3-4раза СУ ОРУ =1 3-4 Дыхательные статические упр Упр в расслаблении для нижних конечностей (10-14 мин) ОРУ для средних и крупных мыш групп из различных и п Темп средний, 4-6 раз СУ ОРУ= 1 1 Дыхательные динамические упр Упр в расслаблении для нижних конечностей (17-18 мин) ОРУ для средних и крупных мышечных групп из различных и п Темп средний и быстрый, 6-8 раз СУ ОРУ =1 2-3 Дыхательные упр с сопротивлением, задержкой,форсированным, удлиненным вдохом, выдохом Упр в расслаблении для нижних конечностей (20-21 мин)

ИГРА Малой подвижности 3-5 мин Средней подвижности 3-5 мин Средней подвижности 5-7 мин

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ А снижение нагрузки Б закрепление достигнутого эффекта Упр на внимание и координацию движенией Дыхательные статические упр Упр в расслаблении для конечностей Темп медленный (6-8 мин) Ходьба и ее варианты с постепенным замедлением темпа

Упр на внимание и координацию Дыхательные статические упр Упр в расслаблении Темп медленный (5-6мин) Игра на внимание и координацию Дых статиче ские упр Упр в расслаблении Темп медленный и средний (5-6 мин)

Оптимальная кратность 3 раза в неделю 3 раза в неделю 3 раза в неделю

Длительность занятий 20-25 минут 25-30 минут 30-35 минут

Для группы детей с преимущественным нарушением почечного кровотока подбор специальных упражнений проводился под контролем параметров кровообращения почек (прибор допплер-УЗИ «Acusón») до проведения нагрузки и через 5 минут после ее окончания Определялись следующие параметры и индексы максимальная величина кровотока в систолу (Vmax s м/с), величина конечной диастолической скорости кровотока (Vmax d м/с), индекс периферического сопротивления (RI) или резистентности (ИР) - соотношение разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока (нормативные значения 0,54-0,73), индекс пульсационности (Р1) или пульсационный индекс (ПИ) - соотношение разности максимальной и минимальной скоростей потока к средней его скорости (нормативные значения 0,8 - 1,3) Данные показатели рекомендованы для суждения о величине почечного кровотока, причем чем выше сосудистая микроциркуляция, тем более выражен кровоток Исследования показали, что величины скорости кровотока и обоих индексов оптимально изменялась в ответ на нагрузки в виде специальных упражнений из исходных положений лежа и сидя, пульс при которых не поднимался выше 120 уд/мин Напротив, нагрузки порогового режима (ЧСС выше 150 уд/мин) либо не меняли интенсивность кровотока, либо даже ухудшали его (ОРУ и велоэргометрия) Исходя из полученных данных очевидно, что на ранних этапах реабилитации средствами ЛФК, при решении преимущественно специальных задач, необходимо использовать в основном упражнения для мышц пояснично-крестцовой области, брюшного пресса (в том числе в облегченном и п лежа на боку), дыхательные статические и динамические упражнения, упражнения для мышц тазового дна из статичных и п лежа и сидя (т е проводить терапию так называемыми «малыми нагрузками»), причем регулярность занятий является ведущим фактором Упражнения общеразвивающего действия допустимы при работе на тренирующем

режиме нагрузки при достаточной адаптации (по данным функциональных проб)

Для группы детей с нарушением уродинамики была разработана программа реабилитации средствами ЛФК (Патент на изобретение № 2185803 «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» от 27 07 2002), которая обеспечила возможность устойчивой пролонгированной нейтрализации негативного влияния причинно-значимого обструктивного фактора путем направленного использования физиологических компенсаторных механизмов за счет оптимизации пространственной ориентации органа, имеющего анатомический дефект, и формирования мышечного корсета со специфическими функциональными свойствами В качестве способа-прототипа взят вариант, описанный М И Фонаревым (1983) Поставленные задачи реабилитации решались тем, что в программе ЛФК, включающей общеразвивающие физические упражнения (ОРУ), специальные физические упражнения (СУ) для мышц брюшного пресса, спины, пояснично-крестцовой области, дыхательные упражнения (ДУ), согласно изобретению предварительно выявляют локализацию и вид анатомического дефекта (врожденного или приобретенного), обусловливающего нарушения уродинамики (причинно-значимого анатомического дефекта), доминирующие патологические мышечные синергии пояснично-крестцовой области, разницу степени выраженности тонуса доминирующих и недоминирующих патологических синергий пояснично-крестцовой области по сравнению с возрастной нормой Затем были подобраны исходные положения для выполнения ОРУ и СУ, а также формы и интенсивность выполнения СУ таким образом, чтобы обеспечить разнородные пространственные движения органа, обусловливающего нарушения уродинамики, в направлениях, обеспечивающих максимально возможный пассаж мочи, а также обеспечить равномерное изменение тонуса патологических и нормально функционирующих мышечных синергий пояснично-крестцовой области в направлении, противоположном исходной направленности дисфункции тонуса Результаты физиологических (электромиография) и клинических наблюдений показали, что на эффективность реабилитации указанной группы влияют - и п при выполнении ОРУ и СУ, - форма специальных упражнений, - частота смены и п при выполнении ОРУ и СУ, - частота чередования ОРУ и СУ, - интенсивность выполнения СУ При использовании заявленного способа нормализация показателей функции почек (клубочковой фильтрации и суточного диуреза) была достигнута соответственно в 88,2 и 94,7% случаев при отсутствии случаев ухудшения показателей (Табл 4) Кроме того, количество больных, у которых в ходе направленного воздействия средств ЛФК указанным способом было достигнуто снижение рефлюкса, превышало аналогичный показатель способа-прототипа в 4,8 раза (соответственно 85,7 и 17, 9% случаев

Предложенный способ позволил увеличить срок ремиссии в 2 раза по сравнению со способом-прототипом

Анализ показателей исходного физического состояния показал (Табл 5,6), что средние значения длины тела и массы тела у детей с нарушениями почечной гемодинамики были достоверно ниже популяционных значений для мальчиков и девочек во всех возрастных группах от 6 до 10 лет (р< 0,001 ), причем и у детей с нарушениями уродинамики прослеживалась та же тенденция, имеющая в возрасте 10 лет достоверные различия (р<0,01), что подтверждает тезис о негативном, тормозящем физическое развитие, влиянии патологии мочевой системы

Показатель процентного содержания жировой ткани варьировал в годичных группировках без четкой зависимости с возрастом, однако во всех годичных группировках процентное содержание жировой ткани было выше у девочек

Выявлены четкие межгрупповые различия по величине показателя активной массы тела (АМТ) - у всех детей с нарушениями почечной гемодинамики и в годичной группировке 10 лет у детей с нарушениями гемодинамики АМТ достоверно ниже ( р< 0,01 - 0,001) по сравнению с детьми без патологии МС, что, по-видимому, связано с нарастанием недостаточности двигательной активности у больных с патологией МС

Таблица 4

Сравнительная эффективность реабилитации детей с нарушением уродинамики при использовании заявленного способа и способа-прототипа

Количество больных Положительный результат реабилитации

Способ реабилитации Общее В том числе с рефлюксом Количество больных, у которых достигнута нормализация показателей (% от общего числа больных) Количество больных, у которых достигнуто снижение степени рефлюкса (% от количества больных с рефлюксами) Длительность срока ремиссии

Клубочковой фильтрации Суточного диуреза Всего Из них на одну степень Из них на две степени

чел % чел % чел % чел % чел % чел % чел % мес

Заявленный 170 100 140 100 150 88,2 161 94,7 120 85,7 96 68,6 24 17,1 8 + 2

Способ-прототип 100 100 78 100 25 25 40 40 14 17,9 14 17,9 - - 4 ± 1

Таблица 5

Показатели исходного физического состояния мальчиков с патологией мочевой системы (М+т)

Возраст Группа Физическое развитие Морфометрия Физическая работоспособность Функциональные показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Содержание жировой ткани, % Активная масса тела, кг Тест PWC,7o кГм/мин Жизненная емкость легких, мл Скорость выдоха л/сек Сила правой кисти, кг

6 сравнения 121,1+1,9 22,6+0,3 19,1 14,8+0,4 195,1+7,6 1270+40 1,30+0,09 4,25+0,25

6 заб МС 1 118,6± 1,9 20,1+0,4 19,3 16,2+0,4* 179,3+8,2 1152+38 1,30+0,07 4,10+0,22

6 заб МС 2 114,1+1,6* 18,5+0,3* 16,1 15,5+0,3* 152,6±9,7* 1130+37* 1,21+0,07 3,50+0,38

7 сравнения 124,4+1,6 24,8+0,2 16,6 20,7+0,6 232,5+5,7 1448+53 1,58+0,06 8,33+0,20

7 заб МС 1 119,9+1,7 22,3+0,4 19,2 18,0+0,8* 208,8+9,6* 1295+50* 1,53+0,05 7,85+0,34

7 заб МС 2 117,1+1,9* 19,9+0,4* 17 6 14,1+0,7* 191,0+8,5* 1220+46* 1,42+0,07 7,25+0,27*

8 сравнения 128,0+1,6 26,3+0,3 18,7 21,4+0,3 283,7+8,1 1584+59 1,95+0,07 10,74+0,41

8 заб МС 1 125,6+2,0 24,8+0,2 16,8 20,6+0,4 264,3+9,5* 1370+45* 1,84+0,04 9,96+0,49

8 заб МС 2 122,3+1,6* 21,9+0,5* 18,8 17,8+0,5* 243,8+9,9* 1302+56* 1,63+0,06* 8,20+0,29*

9 сравнения 134,7+1,5 28,8+0,4 18,8 23,4+0,5* 352,0+10,3 1768+52 2,37+0,06 13,34+0,48

9 заб МС 1 130,0+1,9 27,0+0,5 19,6 21,7+0,7 312,5+12,6* 1505+41* 2,22+0,05* 10,72+0,64*

9 заб МС 2 127,3+1,8* 24,9+0,4* 19,4 20,1+0,4* 291,7+10,5* 1455+65* 1,98+0,09* 8,97+0,56*

10 сравнения 139,3+1,6 33,6+0,3 18,6 27,4+0,7 423,4+12,4 2017+66 2,92+0,08 14,53+0,63

10 заб MCI 136,1+2,2 30,1+0,4* 20,2 24,0+0,8* 345,1+14,6* 1732+48* 2,54+0,09* 12,52+0,59*

10 заб МС 2 130,9+1,9* 26,8+0,4* 19,8 21,5+0,7* 339,4+12,6* 1680+51* 2,24+0,07* 10,19+0,60*

Показатели исходного физического состояния девочек с патологией мочевой системы (М+т)

Возраст Группа Физическое развитие Морфометрия Физическая работоспособность Функциональные показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Содержание жировой ткани, % Активная масса тела, кг Тест PWC ,70 кГм/мин Жизненная емкость легких, мл Скорость выдоха л/сек Сила правой кисти, кг

6 сравнения 120,1+1,7 22,7+0,4 19,4 18,3+0,5 190,3+8,4 1281+42 1,34+0,08 4,23+0,29

6 заб МС 1 118,6+1,8 21,6+0,6* 19,1 17,5+0,3* 165,3+8,1* 1170+44* 1,27+0,06 4,12+0,31

6 заб МС 2 113,4+1,6* 18,7+0,4* 18,3 15,3+0,5* 156,4+9,6* 1110+39* 1,24+0,08 3,78+0,36

7 сравнения 123,8+1,7 24,2+0,5 17,2 20,0+0,4 220,4+7,8 1454+57 1,57+0,09 7,74+0,30

7 заб МС 1 120,9+1,7 22,9+0,6 19,2 18,5+0,6* 201,4+8,9 1286+48* 1,45+0,07 7,26+0,31

7 заб МС 2 116,3+1,9* 20,0+0,6* 17,8 16,5+0,6* 188,5+8,4* 1246+56* 1,41 ±0,06 6,58+0,34*

8 сравнения 127,8+1,8 25,9+0,5 19,1 21,0+0,4 268,6+8,9 1575+54 1,96+0,08 9,82+0,30

8 заб МС 1 124,2+1,9 24,8+0,4 18,1 20,3+0,5 237,6+9,7* 1345+51* 1,78+0,05* 9,11+0,52

8 заб МС 2 120,3+1,7* 22,1+0,6* 18,9 17,9+0,6* 220,2+9,5* 1290+57* 1,67+0,09* 8,03+0,41*

9 сравнения 133,4+1,5 28,1+0,5 19,7 22,6+0,5* 317,8+10,1 1682+48 2,21+0,07 11,63+0,53

9 заб МС 1 130,1+1,6 27,0+0,6 19,9 21,6+0,7 280,1+11,7* 1430+40* 2,05+0,07* 10,24+0,44*

9 заб МС 2 126,7+1,9* 24,8+0,6* 19,4 19,9+0,6* 259,8+12,3* 1410+43* 1,94+0,08* 9,73+0,51*

10 сравнения 138,4+1,8 32,6+0,5 20,4 26,0+0,8 340,7+13,1 1905+61 2,63+0,09 12,87+0,61

10 заб MCI 134,1+2,0 30,8+0,4* 20,7 24,4+0,7* 316,2+13,5* 1650+50* 2,41+0,07* 11,63+0,54*

10 заб МС 2 131,6+1,9* 28,7+0,6* 19,8 23,0+0,8* 298,6+12,8* 1587+59* 2,34+0,09* 10,28+0,64*

При рассмотрении функциональных показателей физического состояния обследованных детей оказалось, что величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у всех детей в группах патологии МС были достоверно ниже группы сравнения ( р<0,05 — 0,001), однако различий между группами детей с патологией МС различного патогенетического варианта не найдено Показатель объемной скорости форсированного выдоха оказался достоверно ниже (р<0,001) у детей с патологией МС в возрастных группировках 8,9 и 10 лет по сравнению с о сверстниками группы сравнения Мышечная сила правой кисти также оказалась достоверно ниже у мальчиков и девочек с патологией МС в возрастных группировках 9 и 10 лет , причем подобные изменения характерны и для детей с нарушением почечной гемодинамики в группировках 7 и 8 лет Показатель физической работоспособности по тесту Р-\МС17о проявил те же закономерности у детей с патологией МС он был достоверно ниже в группировках 8,9 и 10 лет, у детей с нарушением почечной гемодинамики, данная зависимость проявлялась во всех годичных срезах Таким образом, анализ показателей, представляющих антропометрические и физиометрические характеристики обследованных, показал отчетливую и достоверную тенденцию к их снижению у больных детей с увеличением календарного возраста, что связано с увеличением времени воздействия повреждающего фактора патологии Приросты показателей ФС у обследованных детей (Табл 7) в динамике лонгитудинальных исследований показали разновекторный характер изменений Для объективизации результатов все величины выражены в процентах от исходного уровня развития признаков Изменение антропометрических показателей оказались менее динамичны и изменчивы в контрольных и экспериментальных группах детей с патологией мочевой системы по сравнению с физиометрическими признаками

Приросты показателией физического состояния детей с патологией мочевой системы (% к исходному уровню)

Пол Группа Физическое развитие Морфометрия Физическая работоспособность Функциональные показатели

Длина тела Масса тела Жировая ткань Активная масса тела Тест PWC по Жизненная емкость легких Скорость выдоха Сила правой кисти

М сравнения 11,56+1,9 35,48+3,8 11,57 32,37+2,7 82,11+7,6 39,57+2,4 84,28+4,3 74,07+4,1

Д сравнения 11,79+1,8 34,71 ±4,4 15,61 30,02+2,5 68,35+7,2 31,12+2,8 67,82+4,7 66,28+4,2

м заб МС 1 контроль 11,51+1,6 34,98+2,3 13,22 30,39+2,3 65,30+5,7 31,95+1,3 66,01+5,7 60,41±2,7

Д заб МС 1 контроль 10,92+1,6 35,52+4,2 14,81 29,67+2,6 57,05+5,3 26,82+2,3 57,48+5,6 58,43+3,2

м заб МС 1 эксперим 13,42+1,7 33,16+2,4 11,82 34,11 ±2,5 74,83+5,6* 37,83+2,6* 77,53+5,1* 65,05+3,3

д заб МС 1 эксперим 13,12+1,9 34,79+3,4 12,56 33,40+2,7 67,97+5,5* 31,42+1,9* 67,52+4,7* 61,22+4,2

м заб МС 2 контроль 11,78+1,6 34,67+2,3 11,53 29,20+2,3 59,72+6,1 31,14+2 1 61,45+4,1 53,71+4,4

Д заб МС 2 контроль 11,62+2,0 33,89+2,2 13,24 28,48+2,4 51,23+4,5 24,19+2,5 49,84+4,4 49,96+3,9

м заб МС 2 эксперим 13,37+1,6 38,14+2,5* 10,08 42,48+1,5* 77,71+6,9* 37,70+2 6* 73,62+4,6* 62,26+3,1*

д заб МС 2 эксперим 13,16+1,8 43,58+3,4* 10,84 37,40+2,5* 62,04+5,3* 29,86+2,7* 59,47+3,9* 57,34+3,8*

* достоверные различия между контрольными и экспериментальными группами

По показателю длины тела статистически достоверных различий приростов не найдено Необходимо отметить тенденцию к меньшим процентным приростам у детей контрольных групп с патологией МС по сравнению с экспериментальными В динамике массы тела отмечены достоверно большие приросты у детей экспериментальных групп с нарушением почечной гемодинамики (особенно у девочек) прирост показателя в контрольной группе у мальчиков составил 34,67±2,3, у девочек - 33,89±2,2, у детей экспериментальных групп - соответственно 38,14±2,5 (р<0,05) и 43,58+3,4 (р<0,001) Возможно, это явление связано с ретардацией стартового уровня физического развития данной группы детей вследствие влияния почечной патологии и последующего стимулирующего действия средств ЛФК

Динамика процентного содержания жировой ткани показала тенденцию к меньшему приросту значений показателя в экспериментальных группах детей с патологией МС, особенно - с нарушениями почечной гемодинамики Показатель активной массы тела достоверно больше увеличился у детей экспериментальной группы с нарушениями почечного кровотока у мальчиков контрольной группы прирост составил 29,20+ 2,3%, у девочек - 28,48+ 2,4%,у детей экспериментальной группы соответственно 42,48+ 1,5% и 37,40+ 2,5% (везде р<0,001) У детей экспериментальной группы с нарушениями уродинамики приросты АМТ также выше контрольных групп (однако, различия статистически недостоверны)

Все исследованные показатели, отражающие так или иначе функциональные возможности обеспечения мышечной работы, в значениях относительных приростов оказались достоверно выше у детей экспериментальных групп по сравнению с контрольными Так показатель физической работоспособности (по тесту РХУСш) у мальчиков контрольной группы с нарушениями почечной гемодинамики вырос на 59,72±6,1 % , а в экспериментальной труппе - на 77,71±6,9 % (р<0,001) В группе девочек с нарушениями почечного кровотока приросты показателя составили в контрольной группе 51,23±4,5%, а в экспериментальной - 62,04 ±5,3% (все различия на уровне Р<0,001) Подобные изменения произошли и в сравнительных группах с нарушениями уродинамики

Полученные результата в целом подтвердили рабочую гипотезу о том, что физическое состояние детей с патологией МС и его антропо- и физиометрическими составляющими, чувствительно к управляющему воздействию в виде средств ЛФК в годичном и трехгодичном периодах, и может быть математически смоделировано

Диагностика соматических типов телосложения и биологической зрелости детей являются обязательными компонентами оценки состоя-

ния здоровья детей (Приказ МЗ МП РФ от 19 07 1996№ 292 «О совершенствовании врачебно-физкультурной службы Российской Федерации») Исходное распределение обследованных детей с патологией МС на соматотипы отличалось от группы сравнения (Табл 8)

Таблица 8

Соматические типы телосложения обследованных _детей при первичном обследовании_

Группы Соматический тип телосложения

Микросоматотип Мезосоматотип Макросоматотип

Абс В% Абс В% Абс В%

Сравнения п=200 37 18,5 131 65,5 32 16,0

Нарушение уродинамики п=220 48 21,82 135 61,36 37 16,82

Нарушение почечной гемодинамики п=220 51 23,18 146 66,36 23 10,46

У детей с нарушением уродинамики диагносцировано большее количество детей микросоматотипа, в группе больных с нарушением почечной гемодинамики наблюдалось к тому же и меньшее количество детей макросоматотипа В динамике наблюдений (таблица 9) оказалось, что в контрольных группах детей с патологией МС увеличилось количество детей микросоматотипа а в экспериментальных группах их количество приблизилось к популяционным значениям Количество детей макросоматотипа уменьшилось незначительно, за исключением группы контроля детей с нарушением почечного кровотока (снизилось с 10,46 до 8,2%)

Таблица 9

Соматические типы телосложения детей с патологией мочевой системы при заключительном обследовании_

Группы Соматический тип телосложения

Микросоматотип Мезосоматотип Макросоматотип

Абс В% Абс В% Абс В%

Нар уродинамики контроль п=110 27 24,55 67 60,9 16 14,55

Нар уродинамики экспе-рим п=110 21 19,1 72 65,5 17 15,5

Нар почечн гемодинамики контроль п=110 32 29,1 69 62,7 9 8 Л

Нар почечн гемодинамики эксперим п=110 23 20,9 75 68,2 12 10,9

Увеличение частоты встречаемости, в динамике исследования, числа детей с микросоматическим типом телосложения свидетельствует о развитии явления децелерации и подтверждает наблюдения других ис-

следователей (Юрьев В К 1993, Баранов А А , 1999, Медик В А 2003, Потапчук А А 2005), в тоже время применение программ ЛФК приводило к достоверному снижению количества детей с микросоматическим типом телосложения, что указывает на положительное влияние дозированных физических нагрузок на развитие детей с патологией МС

Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями физической работоспособности по тесту Р\УСп0, соматотипом и темпом биологического созревания детей с нефропатологией С целью поиска интегральной характеристики, отражающей темпы роста и развития детей, и позволяющей более точно дозировать физическую нагрузку (особенно на санаторном и адаптационном этапах реабилитации) предпринято распределение детей по интегральному темпу развития (схема 1) Для выявления надежности подобного группирования проведен дисперсионный анализ однофакторных комплексов для количественных признаков (Плохинский НА)

Схема 1

Схема диагностики интегрального темпа развития_

Соматический тип телосложения Микросо-матотип Мезосоматотип Макросо-матотип

Темп биологического созревания Ретардация Замедленный ИТР -

Средний Замедленный ИТР Средний ИТР Ускоренный ИТР

Акселерация - Ускоренный ИТР

Рассчитан показатель силы влияния (г|х2), который определяет долю изучаемого фактора в общей сумме влияния всех факторов вообще, определяющих величину и разнообразие признаков В качестве изучаемого фактора взяты различные варианты группирования детей В разработку включены группы детей 7-9 лет (всего 471 ребенок с патологией MC 204 мальчика и 267 девочек) Расчет показателя силы влияния проведен для физиометрических данных дыхательной системы (величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объемной скорости выдоха методом пневмотахометрии (ПТМ), мышечной системы (кистевая (МСК) и становая (МСС) динамометрия) и показателя физической работоспособности (по тесту PWCi70) Максимальные величины показателя (rix2 ) у детей с патологией мочевой системы среди всех группировок с тремя градациями, сочетающими в себе признаки темпа роста (соматотип) и тем-

па биологического созревания (биологический возраст), по всем изучаемым признакам получены при группировании по интегральному темпу развития детей (таблицы 10 и 11) Распределение показателя силы влияния составило от 0,48 до 0,58 у мальчиков и от 0,49 до 0,66 у девочек, минимальные величины показателя (от 0,31 до 0,43 для мальчиков и от 0,26 до 0,39 у девочек) - при группировании детей только по календарному возрасту Для показателя физической работоспособности (по тесту PWCl7o) при распределении по ИТР величина показателя силы влияния составила соответственно для мальчиков и девочек 0,58 и 0,66, таким образом, среди всех факторов, определяющих величину изучаемого явления, от 58 до 66% пришлось на данный вид распределения детей, и подобное группирование может использоваться в качестве интегральной характеристики роста и развития детей с патологией МС при подборе физических нагрузок на этапах реабилитации

Таблица 10

Показатель силы влияния ( т|,2) для физиометрических признаков у мальчиков

7-9 лет с патологией мочевой системы при различных видах группирования

(п=204)

Вид распределения Кол-во градаций Физиометрические признаки ЖЕЛПТММСКМСС Р\¥С™ Среднее значение

Биологический возраст 3 0,50 0,50 0,46 0,42 0,54 0,48

Интегральн темп развития 3 0,56 0,54 0,53 0,48 0,58 0,54

Соматотип 3 0,51 0,49 0,45 0,39 0,50 0,47

Календарный возраст 3 0,40 0,34 0,32 0,31 0,43 0,36

Показатель силы влияния (т|х2) для физиометрических признак патологией мочевой системы при различных видах группи Таблица 11 эв у девочек 7-9 лет с рования (п=267)

Вид распределения Кол-во градаций Физиометрические признаки ЖЕЛПТММСКМСС Р\УСШ Среднее значение

Биологический возраст 3 0,53 0,52 0,50 0,47 0,61 0,52

Интегральн темп развития 3 0,55 0,53 0,50 0,49 0,66 0,55

Соматотип 3 0,49 0,47 0,44 0,42 0,55 0,47

Календарный возраст 3 0,35 0,32 0,28 0,26 0,39 0,32

Значимость влияния применения средств ЛФК в качестве управляющего воздействия была проанализирована с использованием методики балльной оценки эффективности реабилитационного лечения. У детей с нарушением уродинамики коэффициент эффективности (Кэф) восстановительного лечения за период наблюдения составил 1,67 ± 0,12

в контрольной группе и 2,04 ± 0,09 - в экспериментальной группе ( р < 0,01), у детей с преимущественным нарушением почечного кровотока Кэф контрольной группы -1,42 ± 0,11, экспериментальной - 1,88 ± 0,12 ( р < 0,01), что, несмотря на статистически достоверные различия, соответствует результату «улучшение» Для объективизации влияния программ ЛФК на эффективность восстановительного лечения, предложен ряд экстраренальных показателей в балльной оценке, полученные экспертным способом и повышающие достоверность Кэф (Табл 12)

Концепция моделирования и прогнозирования влияния управляемого фактора на основе метода корреляций с использованием регрессионного анализа не показали значимого результата Применение уравнений регрессии описывают процессы с позиций линейных изменений и дает несколько завышенную оценку признаков (Славин МБ, 1989, Хутиев Т В и соавт, 1991, Дидур М Д, 2000) У школьников с патологией МС, как показали исследования, для наблюдаемых показателей не характерна линейная зависимость между количественными значениями характеристик ФС в динамике наблюдений В исследованиях других авторов (Часнык В Г, 1994, Потапчук А А, 2005) также было установлено, что динамика большинства показателей физического развития и функции ведущих физиологических систем у школьников во временном аспекте оценки имеют нелинейный характер

Показателей ФС обследованных детей в динамике более объективно описывалась экспоненциальными кривыми В таблице 13 представлены математические модели, характеризующие динамику количественных показателей ФС детей с патологией МС за период наблюдения

Критерии эффективности восстановительного лечения у детей с

патологией мочевой системы (экстраренальные показатели в __балльной оценке).__1_

Признак/величина в баллах 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла 1 балл

1 Физичесгкое развитие (морфо-метрия) * Резко дисгармоничное, по массе или по длине тела Дисгармоничное низкое или высокое по массе тела Дисгармоничное ниже среднего или выше среднего по массе Гармоничное среднее

2 Соматотип (в динамике) * Переход в смежный Тенденция к изменению * Сохраняется

3 Темп биологического созревания (в динамике) * Ретардация Тенденция к ретардации * Сохраняется

4 Физиометрия спирометрия, динамометрия, пнев-мотахометрия * Меньше -Зсигм 1 «коридор» В пределах -2,1-3 сигм, 2 «коридор» В пределах -1,1-2 сигм, 3 «коридор» В пределах +1-1 сигм, 4 «коридор»

5 Реакция на физическую нагрузку (нормотонический тип) Проба по Шалкову №1или2 Проба по Шалкову №3 Проба по Шалкову №4 Проба по Шалкову №5 Проба по Шалкову №6

6 Физическая работоспособность (тест Р\¥Спо) 50-59% от должной 60-69% от должной 70-79% от должной 80-89% от должной 90% и более от должной

7 Эмоциональная реакция на физическую нагрузку (в начале курса ЛФК) * Негативная на простые упражнения Негативная на сложные упражнения Индифферентная при выполнении сложных упражнений Положительная

8 Восстановление ЧСС после занятий ЛФК (при адекватном методическом построении) Более +42 уд/мин к исходному До+42 уд/мин к исходному До +30 уд/мин к исходному До +18 уд/мин к исходному Адекватное до +6 уд/мин к исходному

Таблица 13

Математические модели, характеризующие динамику исследованных показателей у _ _детей с патологией МС.___

Показатель Возраст Группа с нарушением почечной гемодинамики Группа с нарушением уродинамики

Длина тела 7 лет у=10,1е~1ши61 +107,1 у=10.1е~и'иич31 +109,0

8 лет у=12,3е~°'01471 + 110,2 у=12,5е_и,и"41 +113,1

9 лет у=13,0*Гидам1 +114,1 у=12,9 е~">а1*1 + 117,1

Масса тела 7 лет y=3,7^UZ68l + 16a у=3,5е-и'игм, + 18 8

8 лет у=4,2е-"да11 +17,7 у=4.1е~и'"25,"+ 20,7

9 лет y=4,8e~'UUS61 + 20,1 у=4,5е~и'ил"> 1 + 22.5

Активная масса тела 7 лет y=2,4e_0,ÜJiö 1 +11,7 у=2,1 1 + 15,9

8 лет у=2,7е~°'0:й71 + 15,1 у=2,5с—°'0313Т+ 18,1

9 лет y=3,0e"u'"J77l + 17,1 у=2,9е—0""351 ' + 188

Жизненная емкость легких 7 лет у= 70е~1М244 ' + 1150 95е~",""в| + 1200

8 лет y=102e-W917l'+ 1200 у=120е~°-|682Т+ 1250

9 лет у=155е~~+1350 у=218е~~,им!" + 1550

Объемная скорость выдоха 7 лет у=0,32е~°'"578 1 + 1,10 у=0,43е-"'"^1 + 1,10

8 лет у=0,43е~°'°627 1 + 1,20 у=0.54е~~"'1К'741 +1,30

9 лет у=0,58е~°'07121 +1,40 у=0,62<Г",и967Т+ 1.60

Сила правой кисти 7 лет у=2,2<Г4ДМ58'+ 5,0 у=2,9<Г^1М2,+5,1

8 лет у=2.8е~~1 + 5,4 у=3,2е-0-им41+6,7

9 лет у=3,3<Ги,иы81 + 5,7 у=3,7^иы(81 + 8,0

Физическая работоспособность 7 лет у=11,0е~°'"67' +180 у=18,2г~°'12741 + 190

8 лет у=23,1е—u'23711 +220 у=34,0е^'2М71+230

9 лет у=31,7e~°J529 ' + 250 у=62,1е~°37641 + 260

у - искомая величина признака, е - основание натурального логарифма, равное 2,718 , Т - период наблюдения

Данные модели могут быть использованы для прогнозирования изменений показателей ФС на ближайшие три года

Для оценки ФС школьников с патологией мочевой системы впервые была применена методика комплексной интегральной оценки с учетом уровней взаимодействия и соподчиненности различных функциональных систем, отражающих основные составляющие показателя «здоровье» Комплексная интегральная оценка ФС проводилась путем оценки исходного «статического» и « динамического среза» характеристик с расчетом коэффициентов частоты встречаемости признаков, что позволило в формализованном виде представить оценку уровня функционирования основных систем, пораженной мочевой системы, показателей физического развития и темпа развития (диаграммы 1,2) Предложенная методика оценки ФС достаточно чувствительна к влиянию управляющих воздействий, в частности - средств ЛФК

— — Исходные

величины

-ц. — Через 1 год

—Л — Через 3 года

■"Эталон

ФП

Диаграмма ЬИнтегральиая оценка физического состояния детей с патологией МС контрольной группы (ФР - физическое развитие; ИТР - интегральный темп развития, ФП - функциональные показатели; МС - показатели функции мочевой системы).

ФР

-Исходные величины

мс;

—Щ— Через 1 год ¿У-Через 3 года

ФП

Диаграмма 2.Интегральная оценка физического состояния детей с патологией МС экспериментальной группы (ФР - физическое развитие, ИТР - интегральный темп развития; ФП - функциональные показатели; МС - показатели функции мочевой системы).

На любом этапе реабилитации одной из задач ЛФК является создание положительного психоэмоционального фона, что несомненно повышает эффективность проводимой терапии В качестве управляющего воздействия при решении данной задачи использовались игры различной подвижности, включая сюжетно-ролевые, а также физические упражнения игрового (образного) характера Анализ блока тестов, отражающих психоэмоциональный статус больных, показал, что до 98% больных положительно реагируют на процедуры ЛФК (включая сеансы массажа) У детей, получавших средства ЛФК в оптимальном объеме, выявлена положительная динамика показателей по всем тестовым оценкам Однако необходима интегрированная работа различных служб, обеспечивающих реабилитационный процесс результаты исследования показали, что к концу пребывания на этапе реабилитации 78,8% детей

конкретно представляли причины своей болезни, вместе с тем нарастает тревожное отношение к самой болезни и результатам лечения (до 46,7%) Большинство детей (62%) беспокоят проявления заболевания, а не процесс лечения 74 % пациентов считали, что им легче становится от различных положительных психоэмоциональных факторов Однако 68% детей ждут от лечащего врача эффективного лечения, а 46,7% ставят на первое место положительные личностные качества лечащего врача 83,6% детей лечатся для того, чтобы в будущем быть здоровыми, а 32% - чтобы добиться «успеха в жизни» Несмотря на хроническую патологию, все опрошенные видят благоприятный исход заболевания Несомненно, что методики оценки психоэмоционального статуса детей с патологией МС должны более широко использоваться и персоналом, реализующим программы ЛФК на этапах реабилитации, в том числе - для оценки эффективности метода как управляющего воздействия

Полученные в работе абсолютные величины, математические модели и апробированные методы подбора средств ЛФК как управляющего воздействия у школьников с патологией МС могут являться основой банка данных формализованной информации, что позволит использовать их при формировании алгоритмического и программного (методического) обеспечения процесса лечебной физкультуры с применением автоматизированных систем управления Данный подход повысит эффективность восстановительного лечения за счет оптимизации принимаемых как профессиональных решений (специалистов ЛФК), так и управленческих (руководители служб, подразделений, учреждений)

Средства ЛФК, различаясь по уровню организации управляющего воздействия, должны включаться в комплексные программы реабилитации при условии четкой регламентации основных параметров нагрузки (форма и характер физических упражнений, объем и интенсивность физической нагрузки) и максимальной объективизации функциональных изменений пораженной и основных физиологических систем Только в этом случае разработка показаний к использованию основных средств ЛФК будет происходить оптимальным путем и с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка

Выводы

1 Исходное физическое состояние школьников с патологией мочевой системы характеризуется достоверным снижением показателей и дисгармонизадией физического развития, развитием феномена де-целерации (увеличение количества детей микросоматического типа телосложения и детей с ретардацией темпа биологического созревания), снижением функциональных возможностей основных систем и общей физической работоспособности по сравнению со сверстниками, не имеющими данной патологии Более низкие величины признаков имели дети с нарушением почечной гемодинамики

2 Структура физического состояния школьников с патологией мочевой системы может быть описана такими обобщенными свойствами как нефрологический статус, физическое развитие, функциональные возможности, интегральный темп развития - данные компоненты оказались чувствительными к коррекционным воздействиям при применении различных методик оценки

3 Тактический алгоритм, выделяющий ведущий клинико-патогенетический вариант нарушения уродинамики или нарушения почечного кровотока, учитывающий интегральный темп развития, позволяет определять объем и интенсивность программ лечебной физкультуры, оптимизирует прогноз их эффективности

4 Использование средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство показателей физического состояния школьников, приводит к замедлению развития негативных процессов в динамике, повышает реабилитационный потенциал, достоверно увеличивает сроки ремиссии.

5 Методика балльной оценки эффективности восстановительного лечения позволяет достоверно оценить и оптимизировать этапный и заключительный результат коррекционных воздействий средств лечебной физкультуры у детей с патологией мочевой системы.

6 При оценке эффективности выбранных средств и форм лечебной физкультуры с разным уровнем влияния управляющего фактора необходимо использовать методы оперативного и динамического контроля, что дает возможность оптимизировать программы лечебной физкультуры Решение лечебно-профилактических задач средствами лечебной физкультуры в структуре методологии управления физическим состоянием детей с патологией мочевой системы должно проводиться на основе моделей среднесрочного прогноза, рассчитанных на основе экспоненциальной гипотезы динамики показателей оперативного и динамического контроля

7 Методики тестовой оценки психоэмоционального состояния на различных этапах восстановительного лечения позволяют отследить

степень адаптации детей к этапу реабилитации и дифференцировать подбор средств управляющего воздействия

Практические рекомендации

1. Дифференцированные методики лечебной гимнастики, лечебного массажа и виброкинезотерапии, апробированные на различных этапах восстановительного лечения, могут применяться для направленной коррекции показателей физического состояния и нефрологи-ческого статуса школьников с заболеваниями мочевой системы

2 Математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния могут быть использованы в ходе реализации программ лечебной физкультуры для оценки эффективности реабилитационного воздействия

3 Система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, содержащая балльную оценку эффективности восстановительного лечения, позволяет проводить оперативный и динамический контроль и коррекцию воздействия средств лечебной физкультуры

4 Методика оценки физического состояния, включающая диагностику интегрального темпа развития, у школьников с заболеваниями мочевой системы может быть использована на этапах восстановительного лечения для подбора и оценки эффективности реализуемых реабилитационных и оздоровительных программ

5 Апробированные тесты для оценки психоэмоционального состояния как критерия адаптации и эффективности реабилитации у больных детей могут применяться на любом этапе восстановительного лечения в качестве маркеров диагностики оперативного и динамического результата лечебного воздействия

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Рецензируемые монографии и главы в монографиях

1 Матвеев С В Реабилитация и оздоровление детей в организованных коллективах средствами физического воспитания // Оздоровление детей в организованных коллективах Практическое руководство - СПб Ривьера, 1995 - С 162-206

2 Матвеев С В. Здоровый ребенок Физическое воспитание и врачебный контроль /Матвеев С В , Херодинов Б И // СПб СОТИС, 1999 - 112 с

3 Матвеев С В Лечебная физкультура у детей с гастроэнтеропатологией /Матвеев С В , Херодинов Б И // СПб СОТИС, 2002 - 96 с

4 Матвеев С В Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией /Матвеев С В , Херодинов Б И // СПб СОТИС, 2004 - 128 с

5 Матвеев С В Лечебная физическая культура в детском возрасте / Потап-чук А А , Матвеев С В , Дидур М Д // СПб Речь, 2007 - 464 с

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

6 Матвеев С В Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом Заявка на изобретение МПК6 А61Н 1/00 / Матвеев С В, Херодинов Б И // Публикация заявки № 97104425/14 , Официальный бюллетень ФГУ ФИПС «Изобретения и полезные модели» - 1997 03 27 - №3

7 Матвеев С В Физиометрические показатели у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями /Алексеева О В , Савенкова Н Д, Матвеев С В // Научно-практический журнал «Нефрология» - 2000 - Т 4 , № 2 - С 24-28

8 Матвеев С В Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом Патент Российской Федерации № 2185803 РШ / Матвеев С В , Херодинов Б И // Официальный бюллетень ФГУ ФИПС «Изобретения и полезные модели»-2002 -№21

Учебно-методические работы

9 Матвеев С В Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей / Воронцов И М, Тихвинский С Б , Ананьина Н В , Бобко Я Н , Калмыкова Е А , Матвеев С В , Постоловский В Г , Старовойтова Г А , Иванова Т И , Сенкевич А М, Маталыгина О А, Самарина В Н // Методические рекомендации - Л,1991 -30 с

10 Матвеев С В Лечебная физкультура при реабилитации детей с дизмета-болической нефропатией // Методические рекомендации - СПб ГПМИ, 1996 -20 с

11 Матвеев С В Коррекция нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей / Исаев Д Н , Богоявленская Н М, Руденко И Я , Матвеев С В // Учебно-методическое пособие - СПб ГПМИ, 1996 - 48 с

12 Матвеев С В Лечебная физкультура при реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами / Матвеев С В, Херодинов Б И // Учебное пособие - СПб Издание ГПМА , 1999 -С 25

13 Матвеев С В Лечебная физкультура при реабилитации детей с синдромом ночного энуреза / Матвеев С В , Черпаченко С А. // Методические рекомендации -СПб Издание ГПМА, 2000 -32 с

14 Матвеев С В Реабилитация детей с заболеваниями мочевой системы средствами лечебной физической культуры // Методические рекомендации для специалистов ЛФК -СПб Изд-во НИИХ СПбГУ , 2003 -20 с

Научные статьи, тезисы

15 Матвеев С В Реабилитация больных с осложненными формами нефро-тического синдрома / Папаян А В, Савенкова Н Д, Матвеев С В // Сб материалов 1 Международной научно-практической конференции «Тра-

диционные и нетрадиционные методы реабилитации детей» - Дубна, 1992 -С 227

16 Матвеев С В Подходы к физической реабилитации детей с нефроуропа-тологией / Матвеев С В , Меркулова MB // Сб матер Всероссийской научной конференции «Экология детства Социальные и медицинские проблемы » -СПб ППМИД994-С 175-177

17 Матвеев С В Реабилитация детей с заболеваниями почек и МВП средствами лечебной физкультуры / Папаян А В , Матвеев С В //Сб трудов Ш ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - СПб, 1995 - С 39-41

18 Матвеев С В Оценка антропометрических данных и физиометрических показателей у детей с заболеваниями почек и МВП дошкольного возраста // Сб трудов Ш ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара -СПб, 1995 -С 36-37

19 Матвеев С В Использование лечебной гимнастики у детей с хроническими вторичными пиелонефритами / Матвеев С В , Херодинов Б И // Материалы 1 Конгресса педиатров-нефрологов России - СПб, 1996 - С 294295

20 Матвеев С В Оценка физического развития детей с вторичными хроническими пиелонефритами / Матвеев С В , Херодинов Б И // Материалы 1 Конгресса педиатров-нефрологов России -СПб, 1996 -С 320

21 Матвеев С В. Система реабилитации детей с нефроуропатологией средствами лечебной физкультуры // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» - СПб ,1997 - С 12-13

22 Матвеев С В Критерии нормирования физических нагрузок у детей с нефроуропатологией // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии», посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им академика И П Павлова - СПб, 1997 - С 15

23 Матвеев С В Значение психологической реабилитации в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом / Руденко И Я , Богоявленская Н М, Матвеев С В // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии», посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им академика И П Павлова - СПб, 1997 - С 18-19

24 Матвеев С В Показатели работоспособности у детей с вторичными хроническими пиелонефритами / Херодинов Б И , Матвеев С В , Коугия К В // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии», посвященной 100-летию СПб Государст-

венного медицинского университета им академика И П Павлова -СПб,1997 - С 21-22

25 Матвеев С В Конституциональные особенности развития детей с неф-роуропатологией // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии», посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им академика И П Павлова - СПб, 1997 - С 36-37

26 Матвеев С В Госпитализация и психологическое состояние детей с неф-рологической патологией / Богоявленская Н М , Матвеев С В // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества» - Региональное отделение Российского Фонда «Здоровье человека» - СПб, 1997 - С 207-208

27 Матвеев С В Лечебная физкультура в системе реабилитации детей с заболеваниями почек вопросы преподавания // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества» - Региональное отделение Российского Фонда «Здоровье человека» -СПб, 1997 - С 208-209

28 Матвеев С В Реабилитация детей с нефроуропатологией средствами лечебной физкультуры // Материалы Ш Всероссийского конгресса «Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества» -Региональное отделение Российского Фонда «Здоровье человека»- СПб, 1997 - С 210

29 Матвеев С В Преподавание лечебной физкультуры в системе реабилитации детей с заболеваниями почек // Материалы Ш учебно-методической конференции «Актуальные вопросы преподавания в Вузах» - Киров Кировский государственный медицинский институт, 1997 — С 30-31

30 Матвеев С В Подходы к прогнозированию темпов развития детей различных конституциональных типов / Матвеев С В , Даниленко Л А // Материалы 1 Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы№1 —СПб, 1997 — С 11-12

31. Матвеев С В Влияние госпитализации на психологическое состояние детей с соматической патологией / Папаян А В , Богоявленская Н М, Матвеев С В // Материалы 1 Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 - СПб, 1997 -С 23-24

32 Матвеев С В Критерии подбора физической нагрузки при применении лечебной гимнастики у детей с вторичными хроническими пиелонефритами / Херодинов Б И, Матвеев С В // Материалы 1 Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 -СПб, 1997 -С 132-133

33 Матвеев С В Динамика психологического состояния детей с заболеваниями мочевой системы на стационарном этапе лечения // Сборник научных статей «Современные проблемы медицинской науки и практики» под ред д м н, проф БаеваВИ -СПб, 1998 -С 18

34 Матвеев С В Обоснование и принципы применения средств лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы // Сборник научных статей «Современные проблемы медицинской науки и практики» под ред д м н, проф Баева В И - СПб, 1998 - С 29-30

35 Матвеев С В Особенности физического развития и резервы адаптации детей с заболеваниями мочевой системы // Материалы 1У Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» - Региональное отделение Российского фонда «Здоровье человека» - СПб, 1998 -С 212-213

36 Матвеев С В Определение критериев дозирования физических нагрузок у детей с нефроуропатологией // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» - СПб, 1999 - С 36

37 Матвеев С В Особенности физического развития детей с нефроуропатологией // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» - СПб, 1999 — С 36-37

38 Матвеев С В Лечебная физкультура в системе реабилитации детей с заболеваниями мочевой системы // Сборник научных статей «Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания» - СПб, 1999 - С 37-46

39 Матвеев С В Комплексная реабилитация детей с нефропатологией средствами кинезотерапии, психотерапии и физиотерапии (отчет) / Руденко И Я, Богоявленская Н М, Матвеев С В // СПб педиатрическая медицинская академия - Депозит ВНТИЦ, 2000 - Инв №02200001250

40 Матвеев С В Оценка физического развития детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями / Алексеева О В , Савенкова Н Д, Матвеев С В , Тыртова Л В // Материалы У1 конференции нефрологов Северо-Запада России - Вологда, 2000 - С 93-94

41 Матвеев С В Лечебная физическая культура у детей с хроническими вторичными пиелонефритами / Матвеев С В , Херодинов Б И // Материалы VI конференции нефрологов Северо-Запада России - Вологда, 2000 - С 130-131

42 Матвеев С В. Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией / Матвеев С В , Херодинов Б И // Сборник материалов конференции «Педиатрия на рубеже веков Проблемы, пути развития» - СПб СПбГПМА , 2000 - 41 - С202-210

43 Матвеев С В Оценка физического развития и некоторых физиометриче-ских показателей у детей с липоидным нефрозом / Алексеева О В , Матвеев С В , Савенкова Н Д // Тезисы докладов научно-практической конференции

«Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии » - СПб, 2000 - С 8-9

44. Матвеев С В Виброкинезотерапия в лечении синдрома ночного энуреза при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / Черпаченко С А, Матвеев С В // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии »-2000 -С 70-71

45 Матвеев С В Адаптация психологического состояния детей с заболеваниями мочевой системы на санаторном этапе лечения / Матвеев С В , Кузьмина JI.A , Матвеева Н Г // Сборник научных статей научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» -СПб, 2001 - С 29-30

46 Матвеев С В Средства лечебной физкультуры в терапии детей с заболеваниями мочевой системы / Матвеев С В , Матвеева Н Г // Сборник научных статей научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» -СПб, 2001 -С 132-134

47 Матвеев С В Средства лечебной физкультуры в реабилитации детей с заболеваниями мочевой системы на санаторном этапе // Материалы научно-практической конференции «Реабилитация больных в условиях многопрофильного санатория» -СПб Бостон-спектр, 2001 —С 32-33

48 Матвеев С В Оценка психологического состояния детей с заболеваниями мочевой системы на стационарном этапе лечения / Белокурова Ю В, Матвеев С В // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии -СПб, 2001 -С 3-4

49 Матвеев С В Физическое развитие детей, страдающих липоидным нефрозом / Белокурова Ю В , Матвеев С В , Алексеева О В // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» - СПб, 2001 -С 4

50 Матвеев С В Значение диагностики ортопедического статуса у детей с синдромом ночного энуреза при назначении лечебной физкультуры / Матвеев С В , Черпаченко С А , Долгушина JIА // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» - СПб, 2001 -С 28

51 Матвеев С В Адаптация детей с заболеваниями мочевой системы к дозированным физическим нагрузкам // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» - СПб, 2001 -С 29

52 Матвеев С В Реабилитация и оздоровление детей средствами физического воспитания // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» - СПб, 2001 -С 30

53 Матвеев С В. Применение метода виброкинезотерапии с использованием реабилитационно-тренажерной системы фирмы «Сандр» в лечении ночного энуреза при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / Черпачен-ко С А , Матвеев С В , Рыбаков Д П // Журнал «Современные технологии Медицинская техника, фармация, диагностика» - 2001 - №6 - С 28-29

54 Матвеев С В Количественная оценка эффективности лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы / Матвеев С В , Черпаченко С А , Долгушина Л А // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» - СПб, 2003 - С 73

55 Матвеев С В Дозированные физические нагрузки в реабилитации детей с заболеваниями мочевой системы / Матвеев С В , Черпаченко С А // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» - СПб, 2003 -С 74-75

56 Матвеев С В Опыт применения механических колебаний инфра- и низкочастотного диапазона в клинической практике / Дидур М Д, Рыбаков Д П , Титова О Н, Матвеев С В , Черпаченко С А // Журнал «Современные технологии Медицинская техника, фармация, диагностика» — 2004 -№4(10) - С 16-19

57 Матвеев С В, Эффективность реабилитации и адаптация психологического состояния детей на санаторном этапе лечения / Матвеев С В , Черпаченко С А // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» - СПб Издательство Медицинская пресса,2006 -С 144-145

Подписано в печать с оригинал-макета 21 07 2007 Объем 2 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризограф Тираж 100 экз Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб, Ст Петергоф, Университетский пр , 26

Актуальность проблемы. Болезни мочевой системы (МС) у детей занимают значительное место в структуре заболеваемости (до 3-4 %). На основании клинико-социальных исследований, проведенных в нашей стране, в 80-х годах прошлого столетия патология органов МС достигала в среднем 29 на 1000 детского населения; в 90-х годах ее частота возросла до 66 на 1000 (достигая очень высоких величин - 187 на 1000 в экологически неблагоприятных районах) и продолжает расти в новом веке (Игнатова М.С., 1996,1999,2001; Царегородцев А.Д., 2001,2003; Эрман М.В., 1996,1997,2005). Популяционная частота только инфекции мочевой системы у детей составляет 18 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2003). Патология МС часто дает хронизацию процесса, приводит к нарушению темпа развития детей, снижению физической и умственной работоспособности, ухудшению адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды ( Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1996). Отмечается сочетанная патология МС с заболеваниями других систем: так у детей с манифестными формами почечной патологии поражения желудочно-кишечного тракта составляют от 40 до 100 случаев (Капитонов Э.К., 1995; Хрущева Н.А., 1995; Котлярова М.С., 2003). Несмотря на проводимую фармакологическую терапию с использованием, в частности, гормональных препаратов; физио- и фитотерапию, достигается лишь относительный лечебный эффект, не обеспечивающий полноценной физической, психологической и социальной реабилитации детей, что приводит к ограничению двигательной активности больного ребенка, дезадаптации зачастую даже к бытовым физическим нагрузкам и снижению качества жизни

Эрман М.В., 1997, 2003,2004; Smellie J., Poulton A., Prescod N.,1994; Weiss R., 1998).

Устойчивая тенденция снижения показателей здоровья и физического развития детей школьного возраста (в нашей стране по данным всероссийской диспансеризации 2002 г. до 51,7% детей имеют функциональные отклонения и 16,2% хронические заболевания различных органов и систем) связана с ухудшением социально-экономических и экологических условий жизни, несбалансированным питанием, снижением двигательной активности, недостаточной оздоровительной и воспитательной работой в образовательных учреждениях ( Юрьев В.К., 1995; Вялков А.И., Оганов Р.Г., 2001; Ромашин О.В., Иванов И.Л., 2005; Goodgold S.A., Nielsen D., 2003; Rolland-Cachera M.F. at all, 2004).

Различные средства лечебной физкультуры (ЛФК) являются эффективным инструментом в профилактике и лечении заболеваний и нарушений у школьников (Иванов С.М., 1975; Чоговадзе А.В., 1985; Фонарев М.И., 1988; Каптелин А.Ф., 1988; Епифанов В.А., 1999, Хрущев С.В., 2001). Однако, как показал анализ литературы, отсутствует единый методологический подход при проведении многочисленных разноплановых исследований, часто несопоставимых друг с другом и не отвечающих минимальным требованиям стандартов ICH, GCP, что действительно препятствует выбору оптимальных организационных и лечебно-профилактических форм ЛФК. Исследования влияния программ физической реабилитации детей с заболеваниями МС немногочисленны и фрагментарны (Лошкарева В.И., 1986, Христочевский А.Д., 2000). Научные работы, в которых с современных позиций физическое состояние (ФС) детей характеризуется как составляющая медицинских технологий, единичны; не определен удельный вес различных по форме и содержанию программ ЛФК в итоговую эффективность восстановительных и оздоровительных мероприятий (Козырева О.В., 2003, Дидур М.Д., 2005, 2007).

Необходим активный поиск оптимальных профилактических и реабилитационных технологий, мобилизация имеющихся материальных и профессиональных ресурсов для оптимизации всех составляющих понятия «здоровье» (Разумов А.В., 2003). Разработка и внедрение систем мониторинга, как совокупности мероприятии по наблюдению, оценке, коррекции и прогнозу соматического состояния здоровья, уровня физических и специальных качеств, необходимых для достижения прогнозируемого результата в различные возрастные периоды - один из перспективных путей решения существующих проблем (Лисицын Ю.П., 1993).

Формирование системы мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, обеспечение ее адекватным программами оценки и управления, необходимо проводить с использованием современного методологического и экспертного подхода (Тихвинский С.Б., 1991; Боровков Н.Н., 1993; Дидур М.Д., 2000; Медик В.А., 2003), Решению перечисленных проблем и посвящена работа.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения, увеличение сроков ремиссии у школьников с заболеваниями мочевой системы путем разработки новых методик и системы мониторинга управления физическим состоянием детей с использованием средств лечебной физкультуры .

Задачи исследования: 1. Изучить динамику показателей физического развития и его уровня, конституциональных особенностей развития, физической подготовленности, клинико-анамнестических и лабораторных показателей у детей школьного возраста с патологией мочевой системы в лонгитудинальном четырехлетнем исследовании .

2. Выявить оптимальные программы (алгоритмы) комплексной диагностики физического состояния детей школьного возраста с заболеваниями мочевой системы.

3. Разработать программу реабилитации нарушений мочевой системы и физического состояния у школьников с использованием средств лечебной физкультуры.

4. Оценить влияние дифференцированных программ реабилитации нарушений мочевой системы с использованием различных технологий и форм лечебной физкультуры на физическое состояние, нефрологический статус и психоэмоциональный фон детей школьного возраста.

5. Провести оценку эффективности применения средств и программ лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия и определить математические модели динамики характеристик физического состояния школьников с патологией мочевой системы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теории управления сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ лечебной физкультуры у школьников с заболеваниями мочевой системы, имеющее характеристики медицинских технологий.

В динамике лонгитудинальных наблюдений установлено, что показатели физического состояния школьников с патологией мочевой системы имеют достоверную зависимость от дозированного воздействия средствами лечебной физкультуры по всем компонентам: соматическое здоровье, физическое развитие, функциональное состояние, нефрологический статус, психологические особенности реагирования; при этом применение в годичном цикле средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия изменяет направление развития большинства параметров оценки в позитивную сторону, достоверно приводит к торможению развития негативных процессов, удлиняет ремиссию основного заболевания и создает положительный эмоциональный фон.

Выявлена неоднородность структуры процессов, определяющих интегральные значения физического состояния детей с патологией мочевой системы, и предложены варианты моделей и алгоритмы для их оценки.

С использованием экспоненциальной гипотезы рассчитаны математические модели динамики основных показателей физического состояния (морфо- и физиометрических) в процессе реализации программ лечебной физкультуры, которые позволяют составлять среднесрочный прогноз.

При ранжировании степени важности прогнозируемой переменной доказано, что применение средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство характеристик физического состояния, создает положительный психоэмоциональный фон и улучшает показатели функции мочевой системы. Установлено, что различные по характеристикам программы лечебной физкультуры в условиях этапной реабилитации обеспечивают решение специальных и общих задач терапии.

Определена роль виброкинезотерапии как новой формы лечебной физкультуры при патологии мочевой системы.

Практическая значимость. Сформирована система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, которая позволяет проводить «срезовое» и динамическое наблюдение, предлагать полифакторные оценки, вести оперативную коррекцию управляющего воздействия, осуществлять сравнительную характеристику индивидуальных и средне-групповых прогностических моделей.

Предложена методика интегральной оценки темпа развития детей школьного возраста с патологией мочевой системы с выделением ускоренного, среднего и замедленного вариантов на основе диагностики соматических типов телосложения и темпов биологического созревания ,для дифференцированного подбора и коррекции управляющего воздействия средствами лечебной физкультуры.

Созданы математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния при воздействии дифференцированных программ лечебной физкультуры.

Доказана эффективность средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия при реализации их у детей с патологией мочевой системы. Обосновано применение виброкинезотерапии для направленной коррекции показателей мочевой системы и физического состояния.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные подходы к оценке физического состояния для нормирования лечебных физических нагрузок, построенные на обобщенных клинико-лабораторных характеристиках; толерантности к физическим нагрузкам; диагностике интегрального темпа развития у детей школьного возраста с патологией мочевой системы; комплексе экстраренальных показателей, характеризующих физическое развитие и функциональные возможности детей, позволяет дифференцированно использовать средства лечебной физкультуры на различных этапах реабилитации.

2. Использование программ лечебной физкультуры достоверно улучшает показатели физического состояния, клинико-лабораторные и функциональные параметры мочевой системы, увеличивает длительность ремиссии у младших школьников с данной патологией . Эффективность воздействия программ лечебной физкультуры возрастает при применении методологии управления.

3. Непрерывное возрастание количества детей с патологией мочевой системы, их выраженное дисгармоническое развитие и отклонение от темпов биологического созревания по сравнению с популяционными тенденциями, требует включения дифференцированных программ лечебной физкультуры на всех этапах медицинской реабилитации .

4. Система мониторинга оценки эффективности при проведении лечебной физкультуры у детей с заболеваниями мочевой системы позволяет собирать и хранить информацию в формализованном виде, используя программное обеспечения процесса реабилитационного воздействия, и повышает эффективность принятия срочных решений по управлению воздействием на всех уровнях организации и реализации программ лечебной физкультуры.

Исследование запланировано и выполнено по плану научно-исследовательских работ для государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в рамках темы: «Разработка программы комплексной реабилитации детей с нефропатологией средствами кинезотерапии, психотерапии и физиотерапии» (№ государственной регистрации - 01.93.0008876 ).

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на: 1-ой Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации детей» (г. Дубна, 1992); Всероссийской научной конференции «Экология детства: Социальные и медицинские проблемы» (СПб, 1994); Ш ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб, 1995); 1-ом Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 1997); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии и интегративной антропологии» посвященной 100-летию СПб Государственного медицинского университета им.академика И.П.Павлова (СПб, 1997); Ш Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997); Ш учебно-методической конференции «Актуальные вопросы преподавания в вузах» (г.Киров, 1997); I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов, посвященной Дню защиты детей и 20-летию Городской детской многопрофильной больницы №1 (СПб, 1997); IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб, 1998); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (СПб, 1999); VI конференции нефрологов Северо-Запада России (г.Вологда, 2000); Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (СПб, 2000, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» (СПб, 2000); Научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (СПб, 2001); Научно -практической конференции «Реабилитация больных ъ условиях многопрофильного санатория» (СПб, 2001); Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (СПб, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии» (СПб, 2006).

Реализации результатов исследования. По материалам работы изданы: монографии: «Здоровый ребенок. Физическое воспитание и врачебный контроль» (СПб.: СОТИС, 1999); «Лечебная физкультура у детей с гастроэнтеропатологией» (СПб.: СОТИС, 2002); «Лечебная физкультура у детей с нефроуропатологией» (СПб.: СОТИС, 2004); «Лечебная физическая культура в детском возрасте» (СПб.: Речь, 2007); учебное пособие: «Лечебная физкультура при реабилитации детей с вторичными хроническими пиелонефритами» (СПб.: ГПМА, 1999); учебно-методические пособия: «Коррекция нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей» (СПб.: ГПМИ, 1996); методические рекомендации: «Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей» (Л, 1991); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с дизметаболической нефропатией» (СПб.гГПМИ, 1996); «Лечебная физкультура при реабилитации детей с синдромом ночного энуреза» (СПб: ГПМА, 2000); практическое руководство: «Оздоровление детей в организованных коллективах» (СПб.: Ривьера, 1995). Получен патент Российской Федерации «Способ реабилитации детей с хроническим пиелонефритом» (RU 2185803 С 2, 2002).

Внедрение результатов исследования. Формализованные технологические карты оценки эффективности реабилитации и методика лечебной физкультуры внедрены в учреждения здравоохранения различных этапов медицинской помощи: нефрологическое отделение, отделение лечебной физкультуры и нефрологический стационар дневного пребывания клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии; отделения лечебной физкультуры детской городской поликлиники №54 Колпинского района , детской городской поликлиники №57 Кировского района Санкт-Петербурга, отделение лечебной физкультуры детского реабилитационного центра «Биосвязь» Калининского района Санкт-Петербурга, отделение восстановительного лечения детского санатория нефрологического профиля «Восход». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и лечебной физкультуры Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии при обучении студентов старших курсов и слушателей Факультета усовершенствования врачей, на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб медицинской академии последипломного образования, а также на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПб Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них - 4 монографии, 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 5 диаграммами, 4 схемами, 2 фотографиями и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 источников: 214 отечественных и 106 зарубежных авторов.

228 ВЫВОДЫ

1. Исходное физическое состояние школьников с патологией мочевой системы характеризуется достоверным снижением показателей и дисгармонизацией физического развития, развитием феномена децелерации (увеличение количества детей микросоматического типа телосложения и детей с ретардацией темпа биологического созревания), снижением функциональных возможностей основных систем и общей физической работоспособности по сравнению со сверстниками, не имеющими данной патологии. Более низкие величины признаков имели дети с нарушением почечной гемодинамики.

2. Структура физического состояния школьников с патологией мочевой системы может быть описана такими обобщенными свойствами как нефрологический статус, физическое развитие, функциональные возможности, интегральный темп развития - данные компоненты оказались чувствительными к коррекционным воздействиям при применении различных методик оценки .

3. Тактический алгоритм, выделяющий ведущий клинико-патогенетический вариант: нарушения уродинамики или нарушения почечного кровотока, учитывающий интегральный темп развития, позволяет определять объем и интенсивность программ лечебной физкультуры, оптимизирует прогноз их эффективности.

4. Использование средств лечебной физкультуры в качестве управляющего воздействия оказывает достоверное влияние на большинство показателей физического состояния школьников, приводит к замедлению развития негативных процессов в динамике, повышает реабилитационный потенциал, достоверно увеличивает сроки ремиссии.

5. Методика балльной оценки эффективности восстановительного лечения позволяет достоверно оценить и оптимизировать этапный и заключительный результат коррекционных воздействий средств лечебной физкультуры у детей с патологией мочевой системы.

6. При оценке эффективности выбранных средств и форм лечебной физкультуры с разным уровнем влияния управляющего фактора необходимо использовать методы оперативного и динамического контроля, что дает возможность оптимизировать программы лечебной физкультуры. Решение лечебно-профилактических задач средствами лечебной физкультуры в структуре методологии управления физическим состоянием детей с патологией мочевой системы должно проводиться на основе моделей среднесрочного прогноза, рассчитанных на основе экспоненциальной гипотезы динамики показателей оперативного и динамического контроля.

7. Методики тестовой оценки психоэмоционального состояния на различных этапах восстановительного лечения позволяют отследить степень адаптации детей к этапу реабилитации и дифференцировать подбор средств управляющего воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференцированные методики лечебной гимнастики, лечебного массажа и виброкинезотерапии, апробированные на различных этапах восстановительного лечения, могут применяться для направленной коррекции показателей физического состояния и нефрологического статуса школьников с заболеваниями мочевой системы.

2. Математические модели среднесрочного прогноза динамики показателей физического состояния могут быть использованы в ходе реализации программ лечебной физкультуры для оценки эффективности реабилитационного воздействия.

3. Система мониторинга физического состояния школьников с патологией мочевой системы, содержащая балльную оценку эффективности восстановительного лечения, позволяет проводить оперативный и динамический контроль и коррекцию воздействия средств лечебной физкультуры.

4. Методика оценки физического состояния, включающая диагностику интегрального темпа развития, у школьников с заболеваниями мочевой системы может быть использована на этапах восстановительного лечения для подбора и оценки эффективности реализуемых реабилитационных и оздоровительных программ.

5. Апробированные тесты для оценки психоэмоционального состояния как критерия адаптации и эффективности реабилитации у больных детей могут применяться на любом этапе восстановительного лечения в качестве маркеров диагностики оперативного и динамического результата лечебного воздействия.