Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ традиционных и видеоэндоскопических операции у больных нефроптозом

На правах рукописи

КАЛАНДАРОВ ФИРУЗШОХ САИДШОЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТРАДИЦИОННЫХ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ НЕФРОПТОЗОМ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З ОКТ 2013

Москва -2013

005534437

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник администрации института ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «........» .......................... 2013 года на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, 7( ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан «........»........................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич Чепуров Александр Константинович

Яненко Элана Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия увеличилась заболеваемость нефроптозом более чем в 3 раза. Нефроптоз или патологическую подвижность почки диагностируют преимущественно у женщин 20-45 лет. Так, по данным H.A. Лопаткина (1998), если в женской популяции заболевание выявлено в 1,5% случаев, то в мужской - в 0,1% случаев. Нефроптоз составляет от 7,7 до 10,6% случаев урологических заболеваний [Баран Е.Е., 1990; Пучков К.В. и соавт., 2008; Gill I.S. et al., 1993; Castillo R.M. et al., 1999].

Патологическая подвижность почки приводит к потере трудоспособности в 20% наблюдений [Павлова Л.П., 1991], а несвоевременное лечение заболевания к развитию осложнений [Андрейчиков В.В., 2000], которые возникают как в почках, так и в других органах и системах [Шкуратов С.И., 2006; Temizkan М. et al., 1995; Ghanem A.N., 2002]. Осложнения обычно принято подразделять на сосудистые и уродинамические. К сосудистым осложнениям относят артериальную гипертонию, гематурию, форникальное кровотечение, одностороннее варикоцеле [Гогин Е.Е., 1997; PeekerR. et al., 2000; Podzolkov V.l. et al., 2006], к уродинамическим осложнениям уролитиаз, пиелонефрит, пиелоэктазия, пиелонефритически сморщенная почка. Многолетний опыт лечения нефроптоза свидетельствует о неэффективности консервативных мероприятий [Соловьев A.A., 1993; Yoshiyki М. et. al., 2004]. Ведущим и рациональным методом лечения нефроптоза признана нефропексия [Трапезникова М.Ф. и соавт., 2002; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2003; Castillo R.M. et al., 1999]. Поиск оптимальной операции при нефроптозе продолжается в течение многих десятилетий и даже признанная большинством исследователей методика нефропексии по Ривиору-Пытелю-Лопаткину не отвечает полностью ожиданиям современных хирургов и пациентов. Внедрение новых эндоскопических технологий в урологию позволило модифицировать традиционную нефропексию, применив малоинвазивный лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступ [Yoshiyki М. et al., 2004; Wyler S.F. et al., 2005]. При этом лапароскопический доступ рассматривают как успешную

альтернативу традиционной нефропексии [Борозенец В.В., 2008; Васин Р.В., 2010; Lessandro С. et al., 2008; Wadstron J. et al., 2010]. A.B. Куркин и др. (2001), A.B. Антонов и др. (2005), Т. Ichikawa и др. (2003), D.M. Strohmeyer и др. (2004) считают, что менее значителен опыт использования ретроперитонеоскопического доступа при нефропексии. Имеющиеся сведения указывают на значительные перспективы при применении ретроперитонеоскопического доступа, в частности при лечении осложненного нефроптоза [Кадыров З.А., 2001; Rassweiler J.J. et al., 1998].

Накопленный опыт видеоэндоскопической нефропексии позволяет говорить об успешном сочетании малой инвазивности и достаточно высокой эффективности методик [Журавлев В.Н., 1998; Rassweiler J.J., et al., 2001; Tanaka К. et al., 2010]. Однако в литературе в основном проанализирован сравнительный опыт лапароскопической и традиционной нефропексии или ретроперитонеоскопической с традиционной. Обобщающий анализ нефропексии из разных видеоэндоскопических доступов и их сравнение с традиционным оперативным подходом в доступной научной литературе представлены недостаточно.

Все это определяет актуальность выбранной темы исследования и указывает на перспективность изучения возможностей видеоэндоскопических методик в лечении нефроптоза.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения нефроптоза малоинвазивными доступами.

Задачи исследования

1. Определить научно обоснованные показания и противопоказания к выполнению видеоэндоскопических (лапароскопические и ретроперитонеоскопические) доступов нефропексии.

2. Определить технические возможности и эффективность ретроперитонеоскопической нефропексии.

3. Оценить возможности одноэтапного выполнения лапароскопической, ретроперитонеоскопической нефропексии и сочетанных операций.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и эффективности результатов операции после различных доступов нефропексии (лапароскопические, ретроперитонеоскопические и традиционные).

5. Определить отдаленные результаты после различных доступов нефропексии.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка эффективности ретроперитонеоскопического и лапароскопического доступов при нефропексии. На основании проведенного исследования подтверждена возможность выполнения одномоментной ретроперитонеоскопической или

лапароскопической нефропексии и эндоскопического пособия при сопутствующих заболеваниях почки.

На основании данного исследования оценены качество жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также результаты операции после различных доступов нефропексии.

Практическая значимость

Учитывая данные анализа лечения пациентов с патологической подвижностью почки, разработан дифференцированный подход к выбору адекватного метода малоинвазивного лечения.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод лечения нефроптоза, который может быть рекомендован как операция выбора, позволяющая улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Изучена возможность одноэтапного выполнения лапароскопической или ретроперитонеоскопической нефропексии и сочетанных операций при заболеваниях почек (МКБ, киста почек, стриктура ЛМС) в зависимости от конкретной ситуации.

Сравнительный анализ качества жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также результатов

ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии свидетельствует о преимуществе нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа перед нефропексией лапароскопическим и традиционным "открытым" доступом, что позволяет рекомендовать ретроперитонеоскопическую нефропексию как операцию выбора при хирургическом лечении нефроптоза.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение нефропексии видеоэндоскопическими (лапароскопические и ретроперитонеоскопические) доступами проводится на основании всестороннего анализа клинических, лабораторных, лучевых, рентгенологических данных.

2. Видеоэндоскопические методы нефропексии как из трансперитонеального, так и ретроперитонеального доступа выполняют при общих показаниях к нефропексии, однако при наличии в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства целесообразен лапароскопический доступ. Противопоказаниями к лапароскопической нефропексии включает наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости.

3. Ретроперитонеоскопическая нефропексия показана при общих показаниях к нефропексии, при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечном процессе. Противопоказаниями к ретроперитонеоскопической нефропексии являются наличие в анамнезе операций на органах забрюшиного пространства.

4. При сравнении непосредственных и отдаленных результатов ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной «открытой» нефропексии выявлены достоверно лучшие результаты нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа перед нефропексией лапароскопическим и традиционным "открытым" доступом. Нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше в группе пациентов после

ретроперитонеоскопической нефропексии, которая одновременно позволяет выполнить сочетанные операции на органах забрюшинного пространства.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ №7 г. Москвы.

Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ФПК МР РУДН и кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), XI съезде эндохирургов России (Москва, 2012) и V всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, а также врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора Автором лично проведено работа по организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных. Кроме того, автором исследованы особенности клинического течения и показатели клинико-лабораторных данных у 120 пациентов с патологической подвижностью почки. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены методики диагностики и лечения нефроптоза с помощью видеоэндоскопических доступов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 171 источников, из них 105 отечественных и 66 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 27 таблицами и 49 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу нашей работы составило клиническое наблюдение за 120 пациентами с патологической подвижностью почки, проходивших обследование и лечение на кафедре эндоскопической урологии РУДН, в городской клинической больнице №7 г. Москвы, а также в ФГБУ НИИ Урологии Минздрава России в период с 1997 по 2012 гг.

В исследование вошли 102 (85,0%) женщины и 18 (15,0%) мужчин в возрасте от 17 до 58 лет (средний возраст 31,5±0,5 года). Среди пациентов преобладали лица от 18 до 50 лет - 87 (72,5%) пациентов трудоспособного и социально активного возраста. Распределение пациентов в зависимости от локализации нефроптоза представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с симптоматическим нефроптозом по сторонам

поражения

Локализация нефроптоза Количество пациентов (п=120)

абс. (п) отн. (%)

Правосторонний 93 77,5

Левосторонний 14 11,7

Двусторонний 13 10,8

Нами зафиксировано преобладание правостороннего нефроптоза в 93 (77,5%) наблюдениях.

В соответствии с поставленными задачами было выделено 3 клинические группы. В I группе было 42 (35,0%) пациентов, оперированных ретроперитонеоскопическим доступом, во II - 48 (40,0%) пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, и в III (контрольная) группе - 30 (25,0%) пациентов, оперированных открытым доступом.

Несмотря на молодой возраст пациентов с нефроптозом, у 41 (34,2%) диагностированы сопутствующие заболевания, в основном мочевыделительной системы: МКБ, киста почек, стриктура JIMC.

Комплексное урологическое обследование пациентов предусматривало сбор жалоб и выяснение анамнеза, физикальное обследование (полупозиционная пальпация), лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, комплексное рентгенологическое и радиоизотопное исследование, компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография.

При физикальном обследовании пациентов с нефроптозом важным методом диагностики является пальпация почек. Пальпацию почек выполняли в 3 положениях: в горизонтальном на спине, затем - в боковом и вертикальном после нескольких прыжков. При этом в зависимости от степени нефроптоза через переднюю брюшную стенку можно было прощупать под реберной дугой нижний полюс почки или всю почку или определить ее на уровне гребня подвздошной кости или малого таза.

Лабораторные исследования проводимые по общепринятым методикам, включали определение клинического и биохимического анализа крови (уровень креатинина, мочевины и электролитов), показателей свертывающей системы крови, а также группы крови, резус-фактора, проведение анализов на ВИЧ-инфекцию, гепатиты и RW, микроскопическое исследование осадка мочи, а также взятие посева мочи. на флору и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Ультразвуковое исследование почек осуществляли на аппарате «АрНо 500» фирмы «Toshiba» (Япония). УЗИ почек при нефроптозе - наиболее информативный метод обследования, который мы выполняли в горизонтальном

и вертикальном положениях. Важным критерием в оценке нефроптоза при УЗИ - цветовом доплеровском исследовании является уровень отхождения почечной артерии от аорты. Особенно значительные изменения магистральных сосудов почки были зафиксированы при нефроптозе, осложненном гипертензией.

Рентгенологические исследования проводили на аппарате «Medio 50 CP» фирмы «Philips» (Англия). Этот метод, выполняемый в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, по-прежнему значим. Однако, опираясь на данные этих методов диагностики, нельзя четко оценить состояние сосудов почки в орто- и клиностазе. В ортостазе опущенная и повернутая вокруг своих осей почка дает характерное изменение чашечно-лоханочного изображения, которое напоминает вид «плакучей ивы», «лесных колокольчиков» — резкий перегиб и запрокидывание чашечно-лоханочной системы книзу из-за образования острого пиелоуретрального угла с нарушением пассажа мочи вследствие механического препятствия.

Радиоизотопные методы исследования имеют существенное значение для определения функций почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедления эвакуации мочи. Радионуклидные исследования, осуществляемые радиоизотопной ренографией (РРГ) с 1311-гиппураном и динамической нефросцинтиграфией (ДНСГ) с "mTc-DTPA, выполняли на гамма-камере МБ-9100 по обычной методике с помощью компьютерной обработки.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате «Somtom Emontion 16» «SIEMENS» (Германия), мультиспиральную компьютерную томографию - на 2 спиральном компьютерном томографе «HiSpeed» фирмы «General Electric Medical Sistems» (Германия), с помощью которого можно выполнить 4 среза на 1 оборот рентгеновской трубки. При болюсном контрастном усилении контрастный препарат вводили внутривенно шприцом-инжектором с установленными скоростью и временем подачи вещества. Цель болюсного контрастного усиления с использованием современных технологий трехмерной КТ-ангиографии выявление степени нефроптоза, сопутствующей патологии

органов забрюшинного пространства (МКБ, киста почки, гидронефроз неясной этиологии), диагностика дистопированной почки, состояния сосудов почечной ножки, выявление возможных перегибов, сужений, перекрутов мочеточника и уретровазальных конфликтов.

Показаниями к хирургическому лечению патологической подвижности почек считали болевой синдром, лишающий пациента трудоспособности и/или сочетающийся с вазоренальной гипертензией и/или осложненным пиелонефритом, пиелоэктазией, гематурией, мочекаменной болезнью, нарушением почечной гемодинамики, уменьшением почечной паренхимы. При подготовке пациента, у которого осложненная форма нефроптоза, к плановой нефропексии до операции и в послеоперационном периоде проводили медикаментозную коррекцию (антибактериальная, гипотензивная и гемостатическая терапия) вторичных осложнений.

При контрольном обследовании в послеоперационным периоде оценивали субъективные данные и объективные параметры ультразвукового и рентгенологического исследовании у всех пациентов. Показателями, позволяющими считать отдаленные результаты положительными, явились отсутствие рецидива заболевания, нормализация физиологического и анатомического расположения почки. Исходя из этого, отсутствие рецидива считали основным положительным критерием операции.

В отдаленные сроки после операции наблюдение за пациентами включало их активную диспансеризацию в сроки 3 и 6 месяцев, при отсутствии объективных и субъективных признаков наблюдение прекращали.

Нефропексия традиционным доступом выполнена 30 (25,0%) пациентам. Во всех случаях применена модификация по Ривиору-Пытелю-Лопаткину. Строгий постельный режим после операции составлял 14 дней, в первые 7 суток ножной конец кровати приподнимали на 10-15 см.

Видеоэндоскопическая нефропексия выполнена у 48 (40,0%) пациентов из лапароскопического доступа и у 42 (35,0%) из ретроперитонеального. Особенностью лапароскопической нефропексии являлось создание

трансперинеального доступа иглой Вереша для 3-4 троакаров, образующих условный ромб с длинной диагональю от пупка до костно-вертебрапьного угла и формой, напоминающей разведенные края косопоперечного разреза по Федорову. После вскрытия париетальной брюшины и преренальной фасции разрезом до 10 см проводили мобилизацию почки со всех сторон от нижнего полюса до средней трети. Обязательным являлся осмотр области лоханочно-мочеточникового сегмента для выполнения возможной коррекции изгиба мочеточника. Визуализация сосудистой ножки и определение угла отхождения почечных сосудов от магистральных позволяли определить оптимальное место для фиксации почки, которую осуществляли лоскутом проленовой сетки размером 3x12 см. Лоскут укладывали на участок поясничной мышцы 4x4 см под нижним полюсом почки и фиксировали. Затем сетку перекидывали через нижний полюс почки и укладывали по ее передней поверхности, где фиксировали к фиброзной капсуле почки.

При выполнении ретроперитонеоскопической нефропексии важна правильная укладка пациента в косом заднебоковом положении с подложенным под соответствующую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20°, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. При нефропексии обычно применяли 3 троакара, а при сочетанных операциях — 4.

Вмешательство начинали с разреза кожи длиной 1 см и углубляли его до пояснично-грудной фасции. С помощью корнцанга формировали доступ к забрюшинному пространству. Первый дополнительный троакар вводили по средней подмышечной линии у XII ребра; второй - чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводили в забрюшинное пространство под контролем лапароскопа во избежание повреждения париетальной брюшины.

После определения анатомических ориентиров и топографической анатомии органов забрюшинного пространства и вскрытия фасции Герота (рис.1) выполняли выделение паранефральной клетчатки и мобилизацию почек до сосудистой ножки.

Нередко хирург сталкивается с потерей пространства и поиском почки, в таких ситуациях основным ориентиром была поясничная мышца (рис.2).

Рис.1. Вскрытие фасции Герота и мобилизация почки от паранефральной жировой

клетчатки.

Рис.2. Вид забрюшинного

пространства. Поясничная мышца и забрюшинная жировая клетчатка.

Почку мобилизовали со всех сторон от нижнего полюса до верхнего, при этом выделяли область лоханочно-мочеточникового сегмента и сосудистой ножки, иссекали рубцовые сращения. Затем почку перемещали в сторону диафрагмы и укладывали в нормальное физиологическое положение так, чтобы ворота почки находились примерно на уровне середины тела I поясничного позвонка, что легко определяли по самой верхней точке прикрепления латерального брюшка ш. psoas. После обнажения участка поясничной мышцы размером 4x4 см, под нижним полюсом почки на него укладывали заранее выкроенный лоскут проленовой сетки, размером 1,5x10-12 см (рис. 3) и фиксировали его викрилом 3-0 или скобками с помощью герниостеплера. Далее сетку перекидывали через нижний полюс почки и укладывали по ее передней поверхности, где фиксировали к фиброзной капсуле почки по периметру лоскута (рис. 4),

Рис. 3. Фиксация проленовой Рис. 4. Окончательный этап

сетки к поясничной мышце. фиксации почки к проленовой

сетке.

После видеоэндоскопического доступа операционную зону дренировали в течение 2-3 суток силиконовой трубкой, установленной ретроперитонеально. Пациента активизировали после удаления дренажной трубки.

В ближайшем послеоперационном периоде не зафиксировано осложнений, которые бы потребовали экстренной ревизии почки или лапаротомии. В табл. 2 представлены данные о течении оперативных вмешательств и ближайшего послеоперационного периода обследованных пациентов.

В послеоперационном периоде наркотические анальгетики назначены 13 (30,9%) пациентам I группы, которым выполняли сочетанную нефропексию. Во II группе наркотические анальгетики применяли у 6 (12,5%) пациентов: у 5 при двусторонней нефропексии (10,4%) и у 1 - при сочетании с холицистэктомией (2,1%). После традиционной нефропексии наркотические препараты назначили всем пациентам (100%).

Интенсивность боли оценивали по 4 балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль. При оценке интенсивности боли после операции по 4 балльной шкале вербальных оценок нами было установлено, что интенсивность боли в I группе пациентов в 1-е сутки после операции составила 2,5±0,20 балла, во II группе - 2,7±0,10 и в III группе -

3,6±0,14 балла.

Таблица 2

Оценка течения операции и ближайшего послеоперационного периода

Изучаемые показатели Группа обследованных (п=120)

I (п=42) II (п=48) III (п=30)

Продолжительность операции, мин. 65,4± 12,2 60,5±10,3 45,2±15,4

Интраоперационные осложнения Нет Нет Нет

Кровопотеря, мл 50 50 150

Послеоперационные осложнения: 6 10 18

инфильтрат по ходу раны Нет Нет 4

нагноение раны То же То же 2

околопочечная гематома Нет 1 2

гиперестезия кожи по внутренней

поверхности бедра на стороне операции 2 2 2

подкожная эмфизема 2 3 Нет

парез кишечника и вздутие живота 2 4 5

задержка мочи Нет Нет 3

Средний койко-день 6,08±0,72 6,04±0,72 12,0±0,32

Косметический эффект Отличный Отличный Удовлетворительный

При этом достоверные различия были получены только между результатами у пациентов I и III групп (р< 0,001). Следует отметить, что из 42 пациентов I группы у 13 были выполнены сочетанные операции (пиелолитотомия, уретеролитотомия, иссечение кист почки, пластика ЛМС, уретеролиз). При изучении распространенности болевого синдрома было выявлено, что из 37 пациентов I группы болевой синдром исчез к выписке из стационара в 33 (89,2%)

случаев. У 4 (10,8%) пациентов боль сохранилась, но значительно меньшей интенсивности.

Выраженность интестинального синдрома, наблюдающеюся у 9 пациентов, к моменту выписки существенно изменилась у 7 (16,7%) пациентов. У них исчезли боль после приема пищи, горечь во рту, тошнота, изжога, улучшился аппетит. Дизурия, наблюдавшаяся у 8 пациентов до операции, перед выпиской исчезла или уменьшилась у 5 (62,5%), у остальных пациентов она сохранилась с незначительными изменениями.

Физическая активность (в баллах) у пациентов после ретроперитонеоскопического доступа в 1-е сутки составила 2,6±0,16 балла; после лапароскопического доступа - 2,8±0,10; а после традиционного «открытого» доступа - 3,9±0,15 балла. Различия между группами пациентов после ретроперитонеоскопической операции с одной стороны и лапароскопической и традиционной операций - с другой, были статистически достоверны (1=11; 1=5; р< 0,001).

Фиксация почки с помощью видеоэндоскопических доступов позволила осуществить раннюю активизацию пациентов. Продолжительность постельного режима составила от 1 до 3 суток, а у пациентов после традиционной нефропексии - после 7 суток. При благоприятном течении послеоперационного периода после видеоэндоскопических доступов пациентов выписывали на 5-6-е сутки после операции, а после традиционных доступов - на 12-14-е сутки .

Перед выпиской у 42 пациентов, перенесших ретроперитонеоскопическую нефропексию, мы исследовали положение и дыхательную подвижность фиксированной почки УЗИ в клино- и ортостазе. Нормальное положение и физиологическую подвижность фиксированной почки мы определяли у 39 (92,9%) пациентов, у 3 (7,1%) зафиксировали ограничение подвижности почки в пределах 1-1,5 см после ретроперитонеоскопического доступа. Нормальное положение и физиологическую подвижность фиксированной почки после лапароскопической нефропексии мы выявили у 43 (89,6%) пациентов, ограничение подвижности почки в пределах 1-1,5 см - у 5 (10,4%) пациентов. У

30 пациентов III группы после традиционного «открытого» доступа в послеоперационном периоде нормальное положение и физиологическую подвижность фиксированной почки диагностировали у 22 (73,3%) пациентов, а у 8 (26,7%) - ограничение подвижности почки в пределах 1-1,5 см.

Таким образом, нами установлено, что при ретроперитонеоскопической нефропексии в раннем послеоперационном периоде чаще и раньше восстанавливаются физиологические параметры подвижности почки по сравнению с лапароскопическим и открытым доступом.

Отдаленные результаты нефропексии оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 3). Хорошим результатом нефропексии считали исчезновение болевого синдрома, отсутствие признаков нефроптоза и сохранение физиологической подвижности, а также нормализацию почечного кровотока на основании осмотра и результатов лучевых методов диагностики. Дополнительным критерием хорошего результата считали нормализацию показателей биохимического анализа крови, которые были изменены до операции.

Удовлетворительным результатом считали возможность сохранения незначительного болевого синдрома, нормальное положение оперированной почки при физикальном осмотре, которое может быть несколько ниже физиологического положения, выявляемого при лучевых методах диагностики, но пациент субъективно отмечал улучшение своего состояния в динамике по сравнению с дооперационным периодом. При этом возможные периодические изменения клинико-биохимических показателей легко поддавались консервативной коррекции (лейкоцитоз, азотемия).

К неудовлетворительным результатам оперативного лечения нефроптоза относили сохранение болевого синдрома, доступность для пальпации в вертикальном положении всей почки, рецидив заболевания, подтвержденный лучевыми методами диагностики. Клинико-биохимические показатели крови ухудшались или сохранялись на дооперационном уровне.

Таблица 3

Отдаленные результаты нефропексии

Результаты нефропексии Группа обследованных (п=120)

I (п=40) II (п=42) III (п=29)

абс. отн.( %) абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Хорошие 36 90 35 83,3 22 75,9

Удовлетворительные 3 7,5 5 11,9 4 13,8

Неудовлетворительные 1 2,5 2 4,8 3 10,3

Показатели подвижности фиксированной почки оценивали не ранее чем через 1 год после перенесенной операции у всех 120 пациентов на основании данных экскреторной урографии и ультрасонографии почек. За нормальную (физиологическую) подвижность почки принимали ее смещение на 3,65±0,56 см, повышенную подвижность - до 5 см (4,8±0,2), значительную подвижность -более 5 см (5,5). При рентгенографии у пациентов I группы смещение верхнего полюса почки в среднем составило 0,9-1,0 позвонка, у пациентов II группы -0,8-0,9 позвонка, а у пациентов III группы 0,5-0,8 позвонка. Показатели подвижности фиксированной почки по результатам контрольного обследования представлены в табл. 4.

При лучевых методах диагностики было установлено, что у большинства пациентов после видеоэндоскопических методик подвижность почки была в физиологических пределах, а у пациентов, оперированных традиционным «открытым» доступом, она была значительно ограничена.

Таблица 4

Показатели подвижности почки

Показатели подвижности почки, см Группа обследованных (п=107)

I (п=40) II (п=38) III (п=29)

абс. (п) отн. (%) абс. (п) отн. (%) абс. (п) отн. (%)

Нормальная подвижность почки 3,65±0,56 см 35 87,5 34 80,9 22 75,9

Повышенная подвижность почки до 5 см 4 10 2 14,3 4 13,8

Значительная подвижность почки более 5 см 1 2,5 2 4,8 3 10,3

У всех пациентов определяли угол изгиба мочеточника для определения физиологического расположения и подвижности почек в орто- и клиностазе. Угол изгиба мочеточника у пациентов I группы составил 168±11° в положении пациента лежа и 157±14° - в положении стоя (разница угла 11°); у пациентов II группы - 165±12° в положении пациента лежа и 156±11° - в положении стоя (разница угла 9°), а у пациентов III группы - 164±12° в положении пациента лежа и 159±10° - в положении стоя (разница угла 5°).

Эффективность ретроперитонеоскопической нефропексии составила 97,1% и она выше, чем при традиционной нефропексии (78,3%). Показатели нормальной подвижности фиксированной почки у пациентов I группы достоверно отличались от аналогичных показателей, полученных в III группе исследований (р<0,05): нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше была в I группе пациентов. Различия в эффективности нефропексии у пациентов I и II групп были недостоверны, но значимы при сравнении результатов с пациентами III группы (р<0,001).

Переносимость нефропексии 13 (32,5%) пациентов I группы оценили как отличную, 25 (62,5%) - как хорошую и 2 (5%) - как плохую. Переносимость

лапароскопической нефропексии 13 (30,9%) больных оценивали на «отлично», 26 (61,9%) - на «хорошо» и 3 (7,14%) - на «плохо». Переносимость традиционной нефропексии 6 (20,7%) больных оценили как отличную, 14 (48,3%) - как хорошую и 9 (31,03%) - как плохую.

У 1 (2,5%) пациента I группы сохраняла периодически усиливающая тупая интенсивная боль в поясничной области. Выполненная операция не принесла пациенту облегчения, его продолжали беспокоить частая головная боль, повышенное артериальное давление, обострения хронического пиелонефрита. После консервативной терапии вышеуказанные симптомы купировались.

Косметический эффект 26 (65,0%) пациентов I группы оценили как отличный, 12 (30,0%) - как хороший, 2 (5,0%) - как удовлетворительный; 27 (64,3%) пациентов II группы - как отличный, 13 (30,9%) - как хороший, 2 (4,8%) — как удовлетворительный; а косметический эффект после открытой нефропексии 4 (13,8%) пациента - как отличный, 12 (41,4%) - как хороший, 7 (24,1%) - как удовлетворительный, 6 (20,7%) - как плохой.

При оценке возможности возвращения к физической активности после нефропексии было установлено, что 10 (25%) пациентов I группы возвратились к прежней активности в большей мере, чем до операции, 29 (72,5%) - полностью возвратились к прежней активности, 1 (2,5%) — частично, с ограничениями; 10 (23,8%) пациентов II группы возвратились к прежней активности в большей мере, чем до операции, 30 (71,4%) - полностью возвратились к прежней активности, 2 (4,8%) — частично, с ограничениями; а при оценке возможности возвращения к прежней активности после открытой нефропексии 4 (13,8%) пациента возвратились к прежней активности в большей мере, чем до операции, 18 (62,1%) - полностью возвратились к прежней активности, 7 (24,1%) - частично, с ограничениями.

На отдаленные результаты нефропексии повлияли длительность предоперационного анамнеза, наличие сопутствующий патологии, возраст пациентов. Так, если в группу с хорошими и удовлетворительными результатами входили лица со сроком заболевания 3,36±0,74 года, то

продолжительность заболевания у пациентов с неудовлетворительными результатами составила 10,5±3,67 года (р<0,05). Нами установлено, что эффективность проведенной операции зависела от возраста пациентов: хорошие и удовлетворительные результаты мы получили у пациентов, средний возраст которых составил 32,8±1,2 года, а неудовлетворительные - при возрасте 44,0±3,8 года (р<0,05). Большое значение имеет наличие сопутствующей патологии (МКБ, киста почек, гидронефроз, связанный со стриктурой ЛМС), которая может повлиять на отдаленные результаты операции независимо от доступа.

Мы считаем, что внебрюшинный доступ выполнения нефропексии является оптимальным, поскольку при нефроптозе выявляют другие заболевания почек, также требующие хирургической коррекции (мочекаменная болезнь (11,9%), кисты почек (4,8%), стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (4,8%) и уретеролиз (9,5%) при фиксированном нефроптозе). Среди 42 (35%) пациентов с нефроптозом мы сочетали ретроперитонеоскопическую нефропексию с другими операциями на почке и верхних мочевых путях у 13 (30,9%). Показаниями к сочетанным с ретроперитонеоскопической нефропексией операциям явились наличие осложнений нефроптоза (нефролитиаз, ранние стадии гидронефротической трансформации), а также та сопутствующая патология, которые встречается нередко, (кист почек, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента), требующая хирургического лечения. Сравнительная непродолжительность и хорошая переносимость операции ретроперитонеоскопической нефропексии в этих случаях позволяли осуществить сочетанные операции по поводу различных хирургических заболеваний. Послеоперационный период при сочетанных с ретроперитонеоскопической нефропексией операциях протекал гладко. Продолжительность постельного режима составила 2-3 суток; обезболивающую и антибактериальную терапии проводили всем без исключения пациентам, как при нефропексии без сопутствующий патологии. В послеоперационном периоде мы не наблюдали инфильтратов и нагноений в послеоперационных ранах, острой задержки мочи, пареза кишечника и других

наиболее вероятных послеоперационных осложнений; также и осложнений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не было.

Особенно следует указать на течение послеоперационного периода, когда пациенты отмечают минимальные болевые ощущения, короткий срок пребывания в больнице, быстрое выздоровление и возвращение к обычной жизни.

Послеоперационный период при сочетанных с ретроперитонеоскопической нефропексией операциях достоверно не отличался от течения аналогичного периода ретроперитонеоскопической нефропексии (р>0,05). При анализе непосредственных результатов сочетанных с ретроперитонеоскопической нефропексией операций по сравнению с ретроперитонеоскопической нефропексией не выявлено статистически значимых отличий.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ подтвердил, что ретроперитонеоскопический доступ позволяет одновременно с нефропексией выполнять сочетанные операции, не усугубляя течения послеоперационного периода и соответствуя эффективности обычной ретроперитонеоскопической нефропексии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нефропексия ретроперитонеоскопическим доступом отвечает всем требованиям, предъявляемым к видеоэндоскопическим операциям, позволяя достигнуть основной цели операции - ликвидировать патологическую подвижность почки.

При сравнении отдаленных результатов нефропексии различными доступами зафиксированы достоверно лучшие результаты видеоэндоскопических доступов лечения. Видеоэндоскопические методы эффективно ликвидируют патологическую подвижность почки. К преимуществам метода относят: малую травматичносгь, уменьшение кровопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение расходов лекарственных средств, быстрая трудовая и социальная реабилитация пациента и, наконец, хороший косметический эффект. Внебрюшинной доступ выполнения нефропексии можно считать как оптимальный, так как нередко при нефроптозе выявляют другие заболевания почек, требующие также хирургической коррекции (МКБ, кисты почек, стриктура ЛМС). Сравнительная непродолжительность и хорошая переносимость операции у

пациентов I группы позволяют осуществлять сочетанные операции по поводу различных урологических заболеваний. Отдельно можно отметить повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, когда они указывают на минимальные болевые ощущения, короткий срок пребывания в больнице, быстрое выздоровление и возвращение к активной жизни.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая нефропексия является операцией выбора при наличии не только общих показаний к нефропексии, но и в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства. Противопоказаниями к лапароскопической нефропексии являются операции на органах брюшной полости в анамнезе. Лапароскопический доступ является методом выбора при выполнении одномоментной двусторонней нефропексии и симультанных операций (при двустороннем нефроптозе и сопутствующей патологии органов брюшной полости).

2. Ретроперитонеоскопическая нефропексия показана при наличии не только общих показаний к нефропексии, но и в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечном процессе. Противопоказаниями к ретроперитонеоскопической нефропексии являются наличие в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства. Ретроперитонеоскопический доступ является методом выбора, позволяющим выполнять сочетанные с нефропексией операции на органах забрюшинного пространства при сопутствующей патологии органов забрюшинного пространства.

3. Методика выполнения ретроперитонеоскопической нефропексии у пациентов с нефроптозом требует навыков и подготовки урологов.

4. При сравнении ближайших и отдаленных результатов ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной «открытой» нефропексии выявлены достоверно лучшие результаты нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа перед нефропексией лапароскопическим и традиционным "открытым" доступом. Нормальная

подвижность почки оказалась в 1,4 раза выше в группе пациентов после ретроперитонеоскопической нефропексии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопический доступ целесообразно использовать при двустороннем нефроптозе и симультанных операциях на органах брюшной полости, наличии в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства. При симптоматическом нефроптозе и сопутствующей патологии органов забрюшинного пространства предпочтение следует отдавать одноэтапному выполнению сочетанных с нефропексией операций ретроперитонеоскопическим доступом, при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости, острого перитонита в анамнезе.

2. При оценке непосредственных и отдаленных результатов видеоэндоскопических операций основными методами контроля для определения клинико-анатомического расположения почек являются ультразвуковые, рентгенологическое и радиоизотопные методы и КТ исследования.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод лечения нефроптоза, который может быть рекомендован как операция выбора, улучшающая результаты лечения и уменьшающая сроки медицинской и социальной реабилитации пациента.

4. Ретроперитонеоскопическая нефропексия является эффективным методом хирургического лечения симптоматического нефроптоза и может быть рекомендована как операция выбора.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТЦИИ

1. Каландаров Ф.С. Наш опыт ретроперитонеоскопических операций в урологии / З.А. Кадыров, А. Джаримок, Ф.С. Каландаров и др. // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2011. - №3 — С. 538-539.

2. Каландаров Ф.С. Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия при обструктивном пиелонефрите / З.А. Кадыров, М.В.

Фаниев, Ф.С. Каландаров и др. // Материалы I съезда урологов Таджикистана. Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2011. - №6 — С. 114 -116.

3. Каландаров Ф.С. Качество жизни больных в 1-е сутки после видеоэндоскопических методов лечения нефроптоза / З.А. Кадыров, A.A. Самко, Ф.С. Каландаров и др. // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва, 2012. — С. 73.

4. Каландаров Ф.С. Сравнительный анализ некоторых результатов традиционных и видеоэндоскопических методов удаления камней мочеточника и сочетанных операций / З.А. Кадыров, А.Ю. Одилов, Ф.С. Каландаров и др. // Вестник Авиценна. Душанбе, 2012. - №2 — С. 51-56.

5. Каландаров Ф.С. Наш опыт ретроперитонеоскопической нефропексии / З.А. Кадыров, A.A. Самко, Ф.С. Каландаров и др. // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва, 2012.-С. 70.

6. Каландаров Ф.С. Качество жизни больных после ретроперитонеоскопической и традиционной нефропексии / З.А. Кадыров, А.Н. Буцких, Ф.С. Каландаров и др. // Материалы I Конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012. - С. 76-79.

7. Каландаров Ф.С. Ретроперитонеоскопическая нефропексия и сочетанные операции у больных нефроптозом / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый и др. // Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Москва, 2013. - С. 128-130.

8. Каландаров Ф.С. Показатели физиологической подвижности почки после традиционной и видеоэндоскопической нефропексии / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый и др. // Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Москва, 2013. - С. 81-83.

9. Каландаров Ф.С. Показатели физиологической подвижности почки после различных методов нефропексии / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый и др. // Естественные и технические науки. Москва, 2013. - №1 — С. 102-104.

10. Каландаров Ф.С. Отдаленные результаты видеоэндоскопической нефропексии / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый // Медицинский вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. Башкортостана, 2013. - Том 8, - №2 - С. 66-69.

11. Каландаров Ф.С. Ретроперитонеоскопические сочетанные операции у больных нефроптозом / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый // Медицинский вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. Башкортостана, 2013. - Том 8, - №2 - С. 298-300.

Подписано в печать: 10.09.2013 Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 131 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru