Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование нефропексии ксеноперикардиальным имплантатом

На правах рукописи

НИКОЛЬСКИЙ Антон Валерьеви

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕФРОПЕКСИИ КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ИМПЛАНТАТОМ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских пау.с

14 НОЯ 2013 005538354

САРАНСК 2013

005538354

Диссертация выполнена на кафедре хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИТРОШИН Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

ВЛАСОВ Алексей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, заведующий кафедрой

ИВАЧЕВ Александр Семенович — доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии и эндоскопии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-западный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 28 ноября 2013 г., в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом — на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки РФ.

Автореферат разослан 26 октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

чг

/ I

У

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в нашей стране продолжается реализация приоритетного Национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также новых биотехнологий.

Проблема хирургической уронефрологии является одной из важнейших в системе здравоохранения. Объясняется это тем, что болезни мочевы-водящей системы поражают людей всех возрастных групп, начиная с раннего детства и до глубокой старости, вызывают тяжелые осложнения. Урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, часто приводят к инвалидности и преждевременной смерти, создают целый ряд проблем социального и экономического характера (Н. А. Лопаткин, 2009; О. И. Аполихин и др., 2011). До настоящего времени проблема лечения нефроптоза остается одной из наиболее актуальных в современной урологии (Н. А. Лопаткин, 1986, 1995; К. В. Пучков и др., 2006; S. В. Murari et al., 2012). Нефроптоз как заболевание имеет большое социальное значение, так как им в 70-90 % случаев страдают лица трудоспособного возраста (Е. Е. Баран, 1990; 3. А. Кадыров и др., 2010). Вряд ли можно найти другую патологию почек, где по каждому аспекту проблемы существовали бы столь противоречивые, а иногда и взаимоисключающие точки зрения (А. В. Андрейчиков, 1988). До настоящего времени отсутствует четкая концепция этиологии нефроптоза, единая классификация, существуют различные точки зрения в отношении показаний к нефропексии. Осложнения нефроптоза встречаются у 25,8-82,9 % больных и значительно усугубляют течение заболевания (М. Т. Томусяк, 1992).

Существование огромного количества методов нефропексии свидетельствует о неудовлетворенности отдаленными результатами оперативного лечения, достаточно высоким процентом рецидивов заболевания и осложнений (Т. В. Краснова, 2000; S. С. Chueh, 2002). Побуждающим моментом, заставляющим разрабатывать новые способы нефропексии, является желание хирургов найти менее травмирующие и менее опасные методы оперативного вмешательства.

Неспособность собственных тканей к регенерации послужила толчком для создания большого количества синтетических трансплантатов из полипропилена, полиэфира и т.п. (A. Grouts et. al., 2000; R.T. Kershen et. al., 2002; L. Victrup et. al., 2005).

Перикард животных (ксеноперикард свиней, телят) успешно применяется в клинической практике с 1970-1980 гг. В последнее время ксеноперикард как биологический материал находит все более широкое применение в клинических и экспериментальных разработках в кардиохирургии, травматологии, урологии, нейрохирургии, офтальмологии, грудной и абдоминальной хирургии (А. Н. Митрошин и др., 2010; Н. Barseghyan, В. Gontijo et al.,

1995; H. Wilkens et al., 2000; M. Gupta et al., 2002; H. Manukyan, 2007). Несмотря на впечатляющие успехи экспериментальных и клинических исследований по применению ксеноперикарда как биопротеза с высокой биосо-вместимостыо и минимальной реактогенностыо, ряд принципиальных вопросов нуждается в дальнейшем углубленном изучении (А. А. Барсегян, 2005; М. Gupta et al., 2002).

Таким образом, необходимость разработки новых методов оперативного лечения нефроптоза с целью предотвращения осложнений, уменьшения травматичности операции, необходимость обоснованного выбора оптимального для выполнения пластики биоматериала из большого количества предлагаемых трансплантатов определяют актуальность предпринятой работы.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных нефроптозом путем внедрения в клиническую практику имплантации ксеногенных трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности взаимодействия синтетических и биологических материалов с мышечной и фасциальной тканью в различные сроки после имплантации.

2. Разработать способ нефропексии с использованием ксеноперикар-диального имплантата у больных нефроптозом.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных после выполнения нефропексии методом аутопластики, протезирования синтетическими и биологическими материалами.

4. Изучить качество жизни больных, перенесших нефропексию методами аутопластики, протезирования синтетическими и биологическими материалами.

5. Исследовать клинико-экономическую эффективность аутопластики, протезирования синтетическими и биологическими материалами у больных нефроптозом.

Научная новизна. Впервые в эксперименте проведена сравнительная оценка особенностей интеграции ксеноперикардиальной пластины и полипропиленовой сетки после имплантации этих материалов в паранефральное пространство кроликов.

На основании экспериментальных морфологических исследований доказано, что гладкая сторона ксеноперикардиальной пластины обладает антиадгезивными свойствами, в отличие от шероховатой поверхности ксеноперикарда и полипропиленовой сетки.

Разработана новая методика нефропексии при нефроптозе с использованием ксеноперикардиального имплантата (патент РФ на изобретение № 2449736 от 11.03.2011 г.).

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов с нефроптозом в отдаленные сроки после аутопластики, имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда.

Рассчитана сравнительная клинико-экономическая эффективность лечения больных нефроптозом методом аутопластики, имплантации ксенопе-рикарда из минидоступа и лапароскопической нефропексии полипропиленовой сеткой.

Практическая значимость работы. Предложен простой в техническом исполнении способ хирургического вмешательства у больных нефроптозом с использованием для фиксации опущенной почки ксеноперикарди-альной пластины.

Показано, что нефропексия ксеноперикардом из минидоступа сопоставима по количеству осложнений ближайшего послеоперационного периода с лапароскопической нефропексией и значительно превосходит по этому показателю аутопластику по Шуок-Пытелю-Лопаткину.

Разработанный способ нефропексии ксеноперикардом позволяет существенно улучшить качество жизни больных нефроптозом в отдаленном периоде после операции и способствовал снижению риска рецидива заболевания.

Клинико-экономическая эффективность нефропексии ксеноперикардом из минидоступа значительно превосходит лапароскопическую нефро-пексию полипропиленовой сеткой и аутопластику по Клуо1Г-Пытелю-Ло-паткину.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гладкая (мезотелиальная) сторона ксеноперикардиалыюго имплан-тата способна противостоять адгезивным процессам, в отличие от полипропиленовой сетки.

2. Разработанный способ нефропексии из минидоступа у больных нефроптозом позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений по сравнению с аутопластикой; улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и повысить экономическую эффективность лечения по сравнению с лапароскопической нефропексией полипропиленовым имплантатом и аутопластикой.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу урологических и хирургических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы, Городской клинической больницы № 8 г. Саратова и Александровской больницы г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Саратовском областном научном обществе урологов (2011); Международной научно-практической конференции «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны» (Пенза, 2011); Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); XIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них три в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, одна работа опубликована в зарубежном издании. Получен патент РФ на изобретение № 2449736 от 11.03.2011 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 250 работ, в том числе 156 отечественных и 94 иностранных источника. Работа иллюстрирована 5 формулами, 27 таблицами и 45 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Тип исследования: простое открытое рандомизированное ретроспективное и проспективное многоцентровое исследование. Работа состояла из экспериментального и клинического раздела. На проведение исследований было получено разрешение локального этического комитета Медицинского института Пензенского госуниверситета (ЛЭК - протокол № 9 от 20.05.2010).

Экспериментальное исследование. Эксперименты были проведены в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1977); Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997; приказа № 267 МЗ РФ от 19.06.2003 «Об утверждении Правил лабораторной практики» и требованиями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» (Страсбург, 1986).

В качестве экспериментального животного были выбраны 12 половозрелых кроликов-самцов породы Шиншилла массой до 3,5 кг.

Техника проведения операции: под общим масочным эфирным наркозом выполняли поперечный разрез кожи параллельно линии ребер и подлежащих тканей до проникновения в паранефральное пространство. В пара-нефрий вшивали по одному имплантанту размером 2><2 см полипропиленовой сетки производства фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург) и ксено-перикарда производства ООО «Кардиоплант» (Пенза). Имплантаты располагали одной стороной к поясничным мышцам, а другой - к почке животного и фиксировали к окружающим тканям полипропиленовой нитью пролен 4/0. Ушивание рассеченных тканей брюшной стенки выполняли непрерывным рассасывающимся швом нитью викрил 4/0. Кожу в области операционной раны обрабатывали раствором йода. Из состояния наркотического сна кролики выходили через 15-20 минут после прекращения подачи эфира.

Из эксперимента животных выводили путем передозировки средств для наркоза в соответствии с Конвенцией по защите животных, используе-

мых в эксперименте и других научных целях, принятой Советом Европы в 1986 г. в сроки 7-е, 21-е сутки и через 3 и 6 месяцев с момента операции. Из зоны имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда получали по четыре образца ткани размером 5x5 мм, которые помещали в 10 %-й раствор нейтрального забуференного формалина.

Гистологическому исследованию подвергли образцы тканей из фрагментов паранефрия, содержащих имплантаты. По стандартной методике проводили фиксацию препаратов и заливку их в блоки. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 7-8 мкм, которые окрашивали гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону.

Светооптическое исследование окрашенных срезов проводили с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeiss» под увеличением от 40 до 400 раз. Морфометрическое исследование выполняли с использованием фотографической насадки к микроскопу «Axioskop». В ходе экспериментального исследования было изучено 2000 микрофотографий посредством программ «Axiovision» и «Image Tool v.3.0». При гистологическом иссле-довании изучали основные морфологические параметры тканевой реакции в ответ на имплантацию ксеноперикарда и полипропиленовой сетки: наличие и выраженность воспалительной реакции, присутствие различных клеточных элементов, развитие новообразованных сосудов микроциркуляторного русла и соединительной ткани.

Клиническое исследование было проведено в Медицинском институте Пензенского государственного университета в период с 2009 по 2012 г. Клиническими базами исследования были три лечебно-профилактических учреждения (многоцентровое исследование): ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», г. Пенза; МУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Саратов; ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург.

В исследование были включены 107 пациентов, оперированных по поводу нефроптоза. Обследованные больные распределены в три группы: 1-я группа (основная) - 31 пациент с нефроптозом, оперированный из ми-нвдоступа с использованием ксеноперикарда производства ООО «Кардио-плант», г. Пенза, по разработанной методике (патент на изобретение № 2449736 от 11.03.11); 2-я группа — 49 больных, у которых при лапароскопической нефропексии использовали полипропиленовую сетку «Линтекс» производства г. Санкт-Петербург; 3-я группа - 27 больных, которым выполнена аутопластика по методу Rivoir-Пьггеля-Лопаткина.

Всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное обследование.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени нефроптоза, частоте выявления сопутствующих заболеваний и аномалий развития мочевыделительной системы, а также по частоте осложнений нефроптоза (р > 0,05).

Техника выполнения ксеноперикардиальной нефропексии разработанным способом

Положение больного на операционном столе - на здоровом боку. Во всех случаях был использован эндотрахеальный наркоз. Выполняли разрез кожи и подкожной клетчатки слева или справа (в зависимости от локализации опущенной почки) длиной 4-6 см, параллельно реберной дуге и на 2-4 см ниже ее. Устанавливали кольцо аппарата Прудкова. Затем рассекали позадипочечную фасцию, при необходимости выделяли почку из спаек и переводили в физиологическое положение, одновременно устраняя патологическую ротацию (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Этапы операции: А - установлено кольцо аппарата Прудкова; Б - почка мобилизована и переведена в физиологическое положение (1), выделена ш. psoas (2)

Пластину ксеноперикарда перфорировали путем нанесения сквозных насечек скальпелем, что позволяло увеличить растяжимость и получить большую мобильность имплантата, а также способствовало улучшению эвакуации скапливающегося экссудата. На поверхность поясничных мышц укладывали полиперфорированную ксеноперикардиальную пластину таким образом, чтобы её шероховатая сторона была обращена к m. psoas с целью прочного срастания. Пластину ксеноперикарда фиксировали нитями из не-рассасывающегося шовного материала (пролен 4/0) к передней поверхности поясничной мышцы. Далее лентой из ксеноперикарда оборачивали нижний полюс почки и фиксировали трансплантат швами из нерассасывающегося шовного материала (пролен 5/0) к передней поверхности почки (рис. 2).

Таким образом, к поверхности почки оказывалась развернута гладкая сторона пластины ксеноперикарда, что служило профилактикой сращений и травматизации капсулы с последующим формированием грубого рубца. Это в конечном итоге позволяло сохранить физиологическую подвижность почки.

Через контрапертуру в паранефральное пространство устанавливали силиконовый дренаж диаметром 4 мм. Рану послойно ушивали внутрикож-ным швом викрилом 4/0.

А Б

Рис. 2. Этапы операции: А - лоскут ксеноперикарда фиксирован к поясничной мышце; Б - пластина полиперфорированного ксеноперикарда «Кардиоплант» полностью окутывает нижний полюс и переднюю поверхность почки (указано стрелкой)

После операции фиксировали особенности течения послеоперационного периода, развитие местных и общих осложнений.

В отдаленном периоде после операции проводили изучение качества жизни пациентов с использованием русифицированного специализированного опросника «SF-36v2TM Health Status Survey» (А. А. Новик, Т. И. Ио-нова, 2002). Пациенты отвечали на вопросы самостоятельно или путем интервьюирования во время контрольных осмотров или по почте. В анкету больных, оперированных с применением синтетического и биологического имплантата, дополнительно был внесен вопрос: «Беспокоит ли Вас ощущение «инородного тела» на оперированной стороне?». Опрос проводили спустя 2-А года после оперативного вмешательства. Обработка результатов выполнена в соответствии с прилагающейся к опроснику инструкцией.

Кроме того, была изучена клинико-экономическая эффективность различных методов лечения нефроптоза в соответствии с рекомендациями отраслевого стандарта «Система стандартизации здравоохранения Российской Федерации. Клинико-экономические исследования. Общие положения. 91500.14.0001-2002». Использовали анализ «затраты - эффективность» (cost effectiveness analysis).

Для обработки полученных данных использовали статистические пакеты «Biostat 2009». Полученные цифровые данные были обработаны методами вариационного математического анализа.

Результаты исследования

Результаты экспериментального исследования. После выведения животных из эксперимента было проведено препарирование имплантированных фрагментов полипропиленой сетки и ксеноперикарда. Макро-

скопические изменения на 7-е и 21-е сутки после имплантации различались несущественно - отмечался отек тканей вокруг имплантата, рыхлое соединение с мышцами и паранефральной клетчаткой. Заметные различия в макропрепаратах появлялись через три месяца, а через шесть месяцев после имплантации прослеживались достаточно четко. Имплантированная полипропиленовая сетка была равномерно со всех сторон окружена достаточно плотной соединительной тканью, хорошо сращенной как с мышечно-фас-циальным комплексом, так и с почкой. Пластина ксеноперикарда с «шероховатой» стороны была плотно фиксирована к мышечно-фасциальному комплексу, с гладкой стороны (мезотелиальной), обращенной к почке, прослеживались лишь единичные плоскостные спайки, которые легко разделялись при препаровке.

Сравнительное микроскопическое исследование зоны имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда проводили на 7-е и 21-е сутки, затем через три и шесть месяцев после операции. Проведенное исследование показало, что воспалительный процесс наиболее активно протекает в зоне полипропиленовой сетки, менее активно — в зоне имплантации ксеноперикарда. Причем более выраженные воспалительные изменения регистрировались со стороны «шероховатой» поверхности лоскута, а гладкая (мезотелиальная) поверхность к воспалению была более устойчива. Так, суммарное количество клеток как экссудативной фазы воспаления (нейтро-фильные лейкоциты), так и пролиферативной фазы (лимфоциты), содержащееся через 7 суток после имплантации вокруг полипропиленовой сетки, превышало количество клеток воспаления в зоне «шероховатой» стороны ксеноперикарда на 49,7 %, а в зоне «гладкой» поверхности - на 68 % (р < 0,05). Через 21 день это соотношение изменялось - несколько снижалось между сеткой и «шероховатой» стороной перикарда (48,2 %) и резко уменьшалось между сеткой и «гладкой» стороной ксеноперикара - 91,6 % (р < 0,05). Эти цифры свидетельствовали об устойчивости мезотелиальной поверхности перикардиальной пластины к воспалительной реакции, протекающей в ранние сроки после имплантации.

При измерении относительной площади новообразованных сосудов микроциркуляторного русла были получены следующие данные. В зоне имплантации полипропиленовой сетки площадь новообразованных сосудов с 7-го по 21-й день эксперимента увеличивалась на 4,6 %; со стороны «шероховатой» поверхности ксеноперикарда возрастала на 14,5 %, а вот с «гладкой» стороны перикарда даже уменьшалась на 5,7 % (р < 0,05). Этот факт может лежать в основе антиадгезивной способности мезотелиальной поверхности ксеноперикардиального лоскута.

В соответствии с процессом ангиогенеза происходило и формирование соединительной ткани. Относительная площадь волокон образовавшейся соединительной ткани с 3-го по 6-й месяц после имплантации увеличивалась вокруг полипропиленовой сетки на 13,5 %, со стороны «шероховатой» поверхности ксеноперикарда, обращенной к мышечно-фасциальному ком-

плексу, - на 30,7 %, а со стороны «гладкой» стороны перикарда, обращенной к почке, уменьшалась на 3,7 %(р< 0,05).

Экспериментальное исследование показало, что пластина ксенопери-карда имеет две поверхности, обладающие различными свойствами при интеграции с окружающими тканями. Одна сторона при жизни животного была обращена к сердцу и покрыта мезотелиальными клетками - при визуальном осмотре лоскута она выглядит гладкой, блестящей. Противоположная сторона лоскута неровная, «шероховатая», выглядит тусклой при осмотре. Естественно, во время биотехнологической подготовки лоскута к имплантации все клетки ксеноперикарда удаляют, оставляя лишь коллагеновые волокна, что необходимо для лишения перикарда его антигенных свойств. Однако особенности интеграции со структурами организма, к которым прилежит пластина, оказались различными в зависимости от той стороны, которой лоскут соприкасался с прилежащими тканями. Неровная, «шероховатая» сторона лоскута, обладая выраженными адгезивными свойствами, образовывала с прилежащей структурой хорошую соединительнотканную связку. Напротив, «гладкая» сторона ксеноперикарда противостояла адгезии, и между ней и подлежащей структурой формировались лишь тонкие плоскостные спайки.

Результаты клинического исследования. Ближайшие результаты нефропексии исследовали по следующим показателям: длительность болевых ощущений; сроки нормализации температуры тела; количество отделяемого по дренажам и сроки их удаления; местные послеоперационные осложнения (гематома забрюшинного пространства, серома паранефраль-ного пространства, инфильтрат и нагноение послеоперационного рубца, ре-зорбтивная лихорадка); общие послеоперационные осложнения.

Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода в исследованных группах больных показал, что у пациентов, оперированных из минидоступа с использованием ксеноперикарда, оперированных ла-пароскопически с полипропиленовой сеткой и при открытых аутопластиче-ских операциях, статистически значимых различий в длительности болевых ощущений, температурной реакции и продолжительности дренирования не было выявлено (р > 0,05).

Однако выраженные боли значительно чаще встречались у пациентов после открытых операций по способу Яшиг-Пытеля-Лопаткина (88,9 %), в то время как после использования минидоступа для имплантации ксеноперикарда боли беспокоили пациентов гораздо реже (16,1 %), а после лапароскопических операций - только в 10,2 % случаев.

Общее количество возникших после операций осложнений представлено в таблице 1.

Общее количество послеоперационных осложнений - 11,2 %, в том числе местных - 6,5 %, общих - 4,7 %, у 107 оперированных больных - настораживает. Казалось бы, нефропексию выполняют в плановом порядке пациентам относительно молодого возраста (в среднем - 27,5 лет). Однако

не следует забывать, что у 18,7 % этих больных имелись различные сопутствующие заболевания, а в 116,8 % случаев нефроптоз был осложненным (хронический пиелонефрит, гидронефроз, периуретерит и т.п.). Кроме того, тот факт, что у 40,2 % пациентов имелись аномалии развития мочеполовой системы, свидетельствует о непростых условиях, в которых хирургу приходилось выполнять оперативное вмешательство. Все эти факторы в совокупности объясняют достаточно высокий процент осложнений после нефро-пексии.

Таблица 1

Общее количество осложнений в группах наблюдения

Группы больных 1-я группа, п = 31 2-я группа, л = 49 3-я группа, и = 27 Всего, л = 107

Осложнения абс % абс % абс % абс

Местные послеоперационные осложнения 2 6,5 2 4,1 3 11,1 7 6,5

Общие послеоперационные осложнения 1 за 2 4,1 2 7,4 5 4,7

Всего: 3 9,7 4 8,2 5 18,5 12 11,2

Достоверность, р Р1 = 0,8154 />2=0,3301 ръ= 0,1812

Примечания: Р1 — достоверность различий между 1-й и 2-й группами;

Рг- достоверность различий между 1-й н 3-й группами; Рз- достоверность различий между 2-й и 3-й группами.

Проведенный сравнительный анализ послеоперационных осложнений показал, что количество осложнений после ксенопластики из минидоступа и лапароскопической нефропексии полипропиленовой сеткой существенно не различалось - 9,7 и 8,2 % соответственно (р > 0,05), но было значительно ниже по сравнению с аутопластикой по Шуок-Пытелю-Лопаткину -18,5 %.

Кроме того, после лапароскопической нефропексии полипропиленовой сеткой в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет у трех пациентов (6,1 %) был выявлен рецидив заболевания. Также рецидивы нефроптоза были выявлены и после аутопластики по способу Шуоц-Пытеля-Лопаткина у четырех больных (14,8 %). Большинству из этих пациентов (пять человек) потребовались повторные хирургические вмешательства, которые оказались достаточно сложными в техническом исполнении. Рецидивов после нефропексии, выполненной с помощью ксенотрансплантата, в сроки наблюдения от шести месяцев до трех лет выявлено не было.

В отдаленном периоде, в сроки от двух до четырех лет после операции, было проведено исследование качества жизни у 69 человек (64,5 %). В эту

группу вошли 24 пациента после нефропексии с использованием ксеноперикарда, 30 больных после лапароскопической нефропексии с использованием полипропиленовой сетки и 15 больных после аутопластики по методу Яшиг-Пытеля-Лопаткина.

Суммируя данные проведенного исследования, можно сказать, что объединенный показатель качества жизни в послеоперационном периоде оказался существенно выше у пациентов после имплантации ксеноперикарда (602 балла), несколько ниже после имплантации полипропиленовой сетки (556 баллов) и значительно ниже после аутопластики (442,5 балла). Различия статистически значимы (р < 0,05).

Таким образом, результаты качества жизни пациентов в балльной оценке после ксеноперикардиальной нефропексии на 7,6 % превосходили таковые у больных после лапароскопической нефропексии с полипропиленовой сеткой и на 25,5 % - после аутопластики по способу Шуои--Пыте-ля-Лопаткина.

Немаловажным фактом является и то, что 10 % пациентов в отдаленные сроки после имплантации синтетического материала (полипропиленовой сетки) беспокоило ощущение «инородного тела» в области хирургического вмешательства, что не встречалось после имплантации биологического материала (ксеноперикарда) и аутопластики.

Во всех трех группах пациентов был проведен анализ клинико-экономической составляющей лечения нефроптоза различными методами. Проведенные расчеты свидетельствовали о том, что, несмотря на высокую стоимость оборудования для эндоскопических операций, сокращение сроков госпитализации пациентов после миниинвазивных вмешательств полностью компенсирует понесенные материальные потери. Себестоимость лапароскопических операций (9 946,5 руб.) существенно выше миниинвазивных вмешательств с аппаратом Прудкова (4 816,73 руб.) и тем более открытых операций (4 675,81 руб.). Однако увеличение сроков пребывания в стационаре и, соответственно, стоимости стационарного лечения (13 800 руб., 13 650 руб. и 21 900 руб. соответственно) быстро нивелирует эти затраты.

Эта ситуация сказалась и на финансовой составляющей лечения пациентов с нефроптозом в цепом: стоимость лечения больного с применением ксенопластики, используя минидоступ, составила 18 466,7 руб.; лапароскопическая нефропексия с синтетическим имплантатом стоила 23 746,5 руб., а аутопластика по способу Шуок-Пытеля-Лопаткина - 26 575,8 руб.

Кроме того, суммарный расчет приращения эффективности затрат для достижения одной дополнительной единицы эффективности показал, что при внедрении ксенопластики из минидоступа требуется в 2,8 раза меньше вложений средств по сравнению с лапароскопической нефропексией с полипропиленовой сеткой и в 5,9 раз меньше по сравнению с классической аутопластикой.

С учетом критериев клинико-экономического анализа наиболее выгодным в экономическом плане оказались операции из минидоступа с использованием ксеноперикарда. Экономическая эффективность таких операций оказалась на 26,2 % выше, нежели лапароскопической нефропексии с полипропиленовой сеткой и на 32,5 % выше по сравнению с аутопластикой по способу Шуо1Г-Пытеля-Лопаткина.

Завершая анализ проведенного исследования, следует подчеркнуть, что использование новых синтетических или биологических имплантатов в клинической практике возможно только после тщательного экспериментального изучения особенностей их интеграции именно в той области организма человека, где предполагается их использование.

Выбор метода хирургического лечения больных нефроптозом не должен основываться на пристрастиях хирурга или возможностях оснащения того или иного лечебно-профилактического учреждения. Необходимо реалистично оценивать не только ближайшие результаты хирургического вмешательства (наличие и тяжесть осложнений послеоперационного периода), но и отдаленные последствия операции - уровень качества жизни и наличие рецидивов заболевания.

Немаловажным аспектом выбора метода хирургического лечения является и его клинико-экономическая эффективность. Высокая стоимость приобретенного оборудования и расходных материалов не всегда означает, что финансовые затраты на лечение пациента существенно возрастут. При правильной оценке всех параметров клинико-экономической эффективности может оказаться, что современные эндоскопические методы лечения куда дешевле классических методов оперирования, используемых многие десятилетия.

Таким образом, выбор метода хирургического лечения больных нефроптозом должен складываться из многофакторного анализа, учитывающего особенности интеграции биологического либо синтетического импланта-та; отдаленные последствия оперативного вмешательства с учетом уровня качества жизни оперированного пациента и клинико-экономической эффективности избранного метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ксеноперикардиальная пластина имеет две поверхности с различными адгезивными свойствами, отличающимися от полипропиленовой сетки. Относительная площадь новообразованных сосудов микроциркулятор-ного русла в течение трех недель после имплантации со стороны «шероховатой» поверхности ксеноперикарда увеличивалась на 14,5 %, в зоне имплантации полипропиленовой сетки - на 4,6 %, а с «гладкой» стороны перикарда уменьшалась на 5,7 %. Относительная площадь волокон образовавшейся соединительной ткани в течение 6 месяцев увеличивалась вокруг

полипропиленовой сетки на 13,5 %, со стороны «шероховатой» поверхности ксеноперикарда - на 30,7 %, а со стороны «гладкой» стороны перикарда, обращенной к почке, уменьшалась на 3,7 %.

2. Разработан новый способ нефропсксии биологическим материалом, заключающийся в том, что пластину ксеноперикарда подшивали шероховатой стороной к передней поверхности поясничных мышц для образования адгезии и плотного срастания, а гладкой стороной — к передней поверхности почки с целью предотвращения адгезии и сохранения функциональной подвижности почки в процессе мочевыделения.

3. Предложенный способ нсфропексии ксеноперикардом из минидо-ступа не приводил к увеличению количества послеоперационных осложнений по сравнению с лапароскопической нефропексией полипропиленовой сеткой (р > 0,05), в то же время позволял уменьшить количество осложнений по сравнению с аутопластикой по способу Шуоп-Пытеля-Лопаткина с 18,5 до 9,7 %, а также существенно снизить риск возникновения рецидива заболевания.

4. Результаты суммарной балльной оценки качества жизни пациентов после ксеноперикардиалыюй нефропексии на 7,6 % превосходили таковые у больных после лапароскопической нефропексии с полипропиленовой сеткой и на 25,5 % - после аутопластики по способу Шуок-Пытсля-Лопат-кина. Кроме того, 10 % пациентов в отдаленные сроки после имплантации синтетического материала (полипропиленовой сетки) беспокоило ощущение «инородного тела» в области хирургического вмешательства, чего не отмечалось после имплантации биологического материала (ксеноперикарда) и аутопластики.

5. Нефропексия ксеноперикардом из минидоступа по материальным затратам оказалась на 26,2 % эффективнее лапароскопической нефропексии полипропиленовой сеткой и на 32,5 % - аутопластики по способу Шуон-Пытеля-Лопаткина. Для достижения одной дополнительной единицы эффективности при внедрении ксенопластики из минидоступа требовалось в 2,8 раза меньше вложений финансовых средств по сравнению с лапароскопической нефропексией с синтетическим имплантатом и в 5,9 раз меньше по сравнению с классической аутопластикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с астеническим и нормостеническим типом телосложения ксеноперикардиальная нефропексия может быть выполнена из минидоступа с использованием аппарата Прудкова. Больным с гиперстеническим типом телосложения это хирургическое вмешательство целесообразно выполнять из лтомботомического разреза по Федорову.

2. Лоскут ксеноперикарда необходимо фиксировать к поясничным мышцам «шероховатой» поверхностью нерассасывающимися монофила-ментными нитями размером 4/0. К почечной капсуле лоскут нужно фикси-

ровать «гладкой» стороной нерассасывающимися монофиламентными нитями на атравматических иглах размером 5/0.

3. После имплантации биологических и синтетических протезов целесообразно вакуумное дренирование паранефрального пространства начинать сразу по завершении хирургического вмешательства силиконовыми дренажами диаметром не менее 4 мм.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова, М. Г. Использование ксеноперикарда для формирования лапаростомы при перитоните / М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны : материалы Междунар. науч.-практ. конф. — Пенза, 2011. — Ч. 3. — С. 200-201.

2. Калмин, О. В. Морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойно воспалительного процесса / О. В. Калмин, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, В. И. Никольский, А. В. Никольский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 4 (20). - С. 12-20.

3. Никольский, А. В. Экспериментальная разработка нового способа нефропексии / А. В. Никольский, В. В. Михеев // Материалы VI Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков. - Казань, 2012. - С. 255-256.

4. Никольский, А. В. Нефропексия ксеноперикардом: первый опыт / А. В. Никольский, В. В. Михеев // Новые задачи современной медицины : материалы Междунар. заочной науч. конф. - Пермь, 2012. - С. 75-76.

5. Никольский, А. В. Нефропексия ксеноперикардом при рецидиве заболевания / А. В. Никольский, В. А. Башков // Материалы XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2012. -С. 32-33.

6. Калмин, О. В. Сравнительная характеристика морфологических изменений передней брюшной стенки при имплантации ксеноперикардиаль-ного и полипропиленового протезов в отдаленные сроки после операции / О. В. Калмин, М. Г. Федорова, Е. В. Титова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Материалы XVIII межрегион, науч.-практ. конф памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2012. - С. 96-97.

7. Калмин, О. В. Morphological changes of bovine pericardium during the course of pyoinflammatory process / О. В. Калмин, M. Г. Федорова, А. В. Никольский // Internationaler Kongress Fachmesse - Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation - Hannover, 2012. - Р. 114-116.

8. Никольский, А. В. Лоскутная методика корпоропластики с применением модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении болезни Пейрони / А. В. Никольский, В. В. Михеев // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2013. - С. 411-414.

9. Никольский, А. В. Применение ксеноперикарда в хирургическом лечении стрессового недержания мочи / А. В. Никольский, В. А. Башков, В. В. Михеев // Новые задачи современной медицины (II): материалы Меж-дунар. заочной науч. конф. - СПб., 2013. - С.33-36.

10. Никольский, А. В. Возможность применения ксеноперикарда в урологии, андрологии и урогинекологии / А. В. Никольский, В. А. Башков // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы IV межрегион, науч. конф. — Пенза, 2013. - С. 179-185.

П. Никольский, В. И. Что происходит с ксеиоперикардом в отдаленные сроки после имплантации? / В. И. Никольский, Е. В. Титова, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2013. - № 7. - С. 69-70.

12. Митрошин, А. Н. Сравнительная оценка особенностей хирургического вмешательства, послеоперационного периода и качества жизни больных после нефропексии с использованием аутопластики и синтетического имплантата / А. Н. Митрошин, А. В. Никольский, В. И. Никольский, А. В. Климашевич // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9(3). - С. 414-417.

Изобретения

13. Способ нефропексии: патент № 2449736 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / Никольский В. И., Понукалин А. Н., Башков В. А., Никольский А. В.; заявл. 11.03.2011 ; опубл. 10.05.2012, Бюл. № 13. - 6 с.

Научное издание

НИКОЛЬСКИЙ Антон Валерьевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕФРОПЕКСИИ КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ИМПЛАНТАТОМ

Специальность 14.01.17-Хирургия

Подписано в печать 24.10.2013. Формат 60х84'/]б. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 008093. Тираж 100.

Издательство ПГУ. 440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-шаИ:11с@рпг^.ги