Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургическое лечение больных с нефроптозом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БОРОЗЕНЕЦ Владислав Викторович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕФРОПТОЗОМ

14 00 27 - хирургия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Аншценко Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Титяев Игорь Иванович

Шевела Андрей Иванович

Ведущая организация Омская государственная медицинская Академия, г Омск ул Ленина 12,644043

состоится «. 2008г в

Защита^диссертации ___________

часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (адрес 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52 тел (383) 222-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного

совета д м н. Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нефропгоз или патологическая подвижность почки в структуре урологических заболеваний занимает третье место после мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы и выявляется от 7,7% (Андрейчиков В В , 1989) до 10,6% случаев (Баран Е Е, 1990) В связи с широким распространением в последние годы в клинической практике ультразвукового метода исследования значительно возросла частота выявляемости нефроптоза в популяции - 12,3% (Краснова Т В, 2000, Назаренко Г И, 2002) Проблема нефроптоза с каждым годом становится все более актуальной в связи с ростом заболеваемости данной патологией (Гирич В М, 1989, Онопко В Ф, 1992, Томусяк Т Л и соавт, 1993) и потерей трудоспособности 20-35,2% больных (Чиглинцев АЮ, 1995, Гарилевич Б А, Авдейчук Ю И, 1997, Ширанов А Б , 2000, Князев Ш М, 2001) Женщины составляют большую часть данной категории больных (в среднем 80%) В настоящее время нефропгоз выявляется у 1,54 % женщин и 0,12% мужчин, преимущественно в возрасте 20-40 лет (Лопаткин Н А и соавт, 1995) Распространенность данного заболевания, выраженность субъективных проявлений, тяжесть осложнений и последствий делает эту проблему актуальной (Мухин И В и соавт, 2003) При данной патологии значительное место уделяется закономерности сочетания нефроптоза с различными дисмезенхимозами, которые были выделены в так называемый "диспластический синдром" (Белицкая Г А, Глоризова Т Г, 1988, Андрейчиков В А, 1989, Суханова Г А, 1993, Калашникова Е В , 1994) При обследовании больных с нефропгозом были выявлены следующие, наиболее часто встречающиеся диспластические проявления астенической конституции, сколиоза, гиперэластоза кожи, гипермобильности суставов, миопии, пролапса митрального клапана, "плоской" спины Причем у подавляющего большинства больных имелось от 2 до 7 признаков дисмезенхимозов (Неймарк А И и соавт, 1998) Кроме того, отмечена чёткая взаимосвязь между "качеством" аномалии поясничного отдела позвоночника и сроком реализации нефроптоза Это касается и в отношении степени нефроптоза чем большая степень тяжести нефроптоза, тем чаще отмечены аномалии (Ахмадеев Р И, 2002) Консервативные методы лечения нефроптоза оказываются малоэффективными (Лопаткин Н А, 1995, Соловьев А А, 1997), и только лишь в 13% случаев отмечается положительный результат Нефропексия является основным, рациональным и ведущим методом лечения нефроптоза (Юсупов Н А и соавт, 1988, Гончарук А И и соавт, 1989, Онопко ВФ, 1992, Томусяк Т Л и соавт, 1993, Абоян И А и соавт, 2004) Нефропексия выполняется больным с нефропгозом с частотой от 18,4% до 70,5% (Галун НМ, 1989, Абоян И А и соавт, 1999) Проблема хирургического лечения нефроптоза

до сих пор остается актуальной, поскольку в каждом из существующих методов операций имеются недостатки в восстановлении анатомической локализации ограничения подвижности почек (Hatzinger М, Langbein S et all, 2007) До настоящего времени нет метода лечения нефроптоза, который был бы признан всеми и нашел мотивированное широкое применение Активное внедрение в лечебную практику на протяжении последнего десятилетия новейших медицинских технологий, к которым в первую очередь следует отнести эндовидеохирургические методы, в корне изменило подходы к хирургическому лечению некоторых заболеваний, в том числе нефроптоза Преимуществами данных методов являются малоинвазивность, способствующая быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности в послеоперационном периоде, а также косметическим эффектом, являющимся важной составляющей конечного результата лечения (Ширанов А Б и соавт, 2003) Анализ данных литературы показал, что в настоящий момент необходим и обоснован поиск менее травматичного метода фиксации патологически подвижного органа с учетом доступа в паранефральное пространство с использованием эвдовидеохирургической техники В условиях дисплазии соединительной ткани прослеживается необходимость использования искусственных эксплантатов, которые обладают эластичными свойствами, вызывают минимальную реакцию окружающих тканей, обеспечивают надежную фиксацию к тканям организма, сохраняя физиологическую функцию почки (Чугунов А.Н и соавт, 2004, Егиев В Н и соавт, 2004, Филимонов В Б и соавт, 2007)

При проведении анализа доступной литературы нам не встретились данные по подтверждению малотравматичности лапароскопических и традиционных вмешательств, преимуществ, полноценного исследования послеоперационных результатов с использованием современных объективных маркеров в ближайшем и отдаленном периоде при лечении больных с нефроптозом Все это послужило поводом для проведения научно-исследовательской работы

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с нефроптозом при помощи лапароскопических технологий с использованием петли из полипропиленовой сетки

Задачи исследования.

1 Обосновать необходимость использования полипропиленового эксплантата при лечении больных с нефроптозом

2 Провести сравнительный анализ реакции организма на хирургическое вмешательство по изменению концентрации провоспалительного (ФНО-а) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов в крови при лечении больных с нефроптозом, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим методом

3 Оценить функциональное состояние почки и воспалительную реакцию паранефрия на проленовый эксплантат в отдаленном послеоперационном периоде

4 Сравнить уровень качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде оперированных с использованием эндовидеохирургической технологии в сравнении с традиционным хирургическим лечением

Научная новизна. На основании анализа выраженности дисплазии косно-мышечной системы у лиц страдающих нефроптозом доказана необходимость использования искусственных эксплантатов для надежной фиксации почки для обеспечения физиологической функции Для сравнительной оценки метода хирургического лечения больных с нефроптозом использована динамическая оценка уровня ФНО-а (провоспалительный цитокин) и 1Ь-4 (противовоспалительного цитокина), как достоверных маркеров выраженности реакции организма на хирургическую травму Для сравнительной характеристики результатов лечения в отдаленном периоде с помощью КТ-данных и УЗИ-допплерографии дана оценка местной хронической воспалительной реакции на применение полипропиленовой сетки и развития фиброза в сравнении с контрлатеральной почкой и паранефрием Выполнена оценка центрального венозного кровотока на основании построения схем фиксации почки и допплерографических исследований Послеоперационная медицинская и социальная реабилитация больных в отдаленном периоде оценена стандартизированной международной шкалой БР-Зб - оценки уровня качества жизни пациента

Практическая значимость работы. Обоснована и доказана необходимость использования искуственных эксплантатов для надежной фиксации почки и обеспечения ее физиологической функции В результате проведенного исследования показана значимость оценки стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани для ранней постановки показаний к хирургическому лечению нефроптоза Предложенное использование полипропиленового протеза для нефропексии с использованием лапароскопической технологии значительно упрощает выполнение фиксации почки при нефроптозе с возможностью выполнения симультанных операций Разработанная методика нефропексии достаточно простая технологически и ее выполнение доступно для хирургической клиники имеющей эцдовидеоскопическое оборудование Малотравматичность методики, краткое пребывание в стационаре, быстрая реабилитация пациентов и возврат трудоспособности позволяет расширить показания к хирургическому лечению нефроптоза на ранних стадиях заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 Использование эндовидеохирургической технологии лечения больных нефроптозом с фиксацией полипропиленовой сеткой в виде петли обеспечивает надежную фиксацию в условиях дисплазии соединительной ткани с предотвращением не только фронтальной, но и сагитальной ротации почки

2 Использование эндовидеохирургической технологии позволяет снизить уровень хирургической агрессии и добиться сокращения длительности ближайшего послеоперационного периода

3 Лапароскопическая технология позволяет выполнение симультанных хирургических вмешательств на органах брюшной полости

4 Постановка проленового эксплантата не вызывает развитие фиброза в паранефрии и почечной паренхимы в отдаленном периоде

5 Уровень качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде значительно выше при использовании эндовидеохирургических технологий по сравнению с традиционной нефропексией

Внедрение. Результаты исследования используются в клинической практике урологических отделений Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск - Главный Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 11, Городской клинической больницы № 25 города Новосибирска

Апробация. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета (Барнаул-2006), расширенном заседании сотрудников кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск 2007), заседании общества врачей-урологов кафедры урологии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск 2007), заседании проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати

Объём и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований с включением в них обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Объем работы составляет 120 страница компьютерного текста Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы содержит 241 работу, из них 193 отечественных авторов и 48 иностранных

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором За обеспечение проведения специальных исследований автор выносит благодарность сотрудникам диагностического центра НУЗ ДЕСБ ст Новосибирск-Главный Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 11, Городской клинической больницы № 25 города Новосибирска и лаборатории патологической физиологии ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 118 больных с нефроптозом, находившихся на лечении в урологическом отделении на базе Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической больницы на ст Новосибирск -Главный Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Городской клинической больницы № 25, Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 11 города Новосибирска за период 1991-2005г г

В зависимости от техники хирургического вмешательства больные, были разделены на две группы в I группу (сравнения) вошли 49 больных (41,5%), оперированных традиционно, а во II (основную) - 69 больных (58,5%), которым проводили хирургическое лечение при помощи лапароскопических технологий, с использованием петли из полипропиленовой сетки

Из 118 больных было 18 мужчин (15,3%) и 100 женщин (84,7%) У 91 больного имелся нефроптоз II степени (77,1%), у 27 нефроптоз III степени (22,9%) При анализе возрастного распределения больных наибольшее количество составили пациенты трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (85%) в группе сравнения в эту возрастную категорию вошли 42 пациента (86%) , а в основной груше - 58 (84%) Старше 70 лет больных не было В группе сравнения 2 пациентам выполнена традиционная нефропексия сетчатым протезом, одному из них - с пиелолитотомией Нефропексия по Горашу выполнена 8 больным, в том числе с пиелолитотомией (5-м), 21 пациенту выполнена нефропексия по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину, одному из них - с пиелолитотомией У 18 больных выполнена нефропексия по Красулину-Ласкову Средний возраст больных оперированных традиционно составил 35,7 лет Средняя продолжительность стационарного послеоперационного лечения составила 16 дней В основной группе у 3-х женщин была выполнена 2-х сторонняя нефропексия, одной больной с пиелолитотомией Средний возраст больных оперированных

лапаросколически - 26,5 года Средняя продолжительность стационарного послеоперационного лечения составила 8 дней

Для сравнения уровня качества жизни оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде при использовании традиционной и эндовидеохирургической методики в нашем научном труде использовался опросник SF-36 Ретроспективно нами было опрошено при помощи анкетирования 89 больных 42 - из них оперированы традиционно, а 47 - лапароскопически с использованием петли из полипропиленовой сетки

Методы исследования

Первым этапом исследования было проведение обследования больных на предмет выявления стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани При наличии 3 признаков выставлялась дисплазия, при наличии 5 -дисплазия средней степени тяжести и при 7 тяжелая При осмотре кожных покровов обследованных больных с нефроптозом обращалось внимание на наличие гиперэластоза кожи Проведение антропометрических и ортопедических обследований, оценивающих особенности телосложения, наличие аномалии скелета, деформации и дисплазии суставов и нарушения их функции Гипермобильность суставов оценивалась по шкале критериев Beighton (1973) в баллах Приведение I пальца кисти к предплечью - 1 балл, тыльное сгибание V пальца кисти более 90° - 1 балл, переразгибание локтевого сустава более 10° - 1 балл, переразгибание коленного сустава более 10° - 1 балл, касание ладонями пола при сгибании вперед - 1 балл Анамнестически выяснялось наличие привычных или врожденных вывихов и подвывихов, а также, обращалось внимание на деформацию и изменения позвоночника, грудной клетки и таза

При проведении обзорной и экскреторной урографии на обзорном снимке оценивали состояние осевого скелета - spina bifida, гипоплазии 12-го ребра, аплазии одного из 12 ребер, различные типы сколиоза, а также наличие конкрементов в проекции мочевыводящих путей Всем больным в периоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде выполнен комплекс рутинных исследований лабораторные исследования (крови, мочи, биохимия крови), контроль АД, опрос, отражающий клинические признаки заболевания, сведения о качестве жизни пациента Инструментальные методы обследования цистоскопия, экскреторная урография во фронтальной и в сагитальной проекциях, КТ - ангиография, ЯМР - томография, УЗИ внутренних органов, УЗИ почек с двух - и трехмерным - D построением, цветная допплерография сосудов почки

Проводилась сравнительная характеристика оценки уровня динамики концентрации в крови провоспалительных и противовоспалительных цитокинов больных оперированных традиционным и эндовидеохирурги-

ческим методом Определение содержания провоспалительного дитокина ФНО-а (кат №К020) и противовоспалительного цитокина IL-4 (кат №К080) в сыворотке крови вьшолнялось методом иммуноферменгаого анализа с использованием реагентов РгоСоп «Протеиновый контур», Санкт-Петербург (Россия) Определение содержание IL-4 и ФНО-а в сыворотке крови проводили согласно инструкции соответствующих наборов Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом О Количественное содержание цитокинов в сыворотке выражали в пкг/мл Методы статистической обработки материала Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием компьютерной программы SPSS version 115 for Windows Достоверность результатов оценивалась по критерию Манна-Уитни для непараметрических выборок

Достоверность различий считалась установленной при р <0,05 В работе приведены средние значения показателей ± среднее квадратичное отклонение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

При оценке клинических проявлений у 89 больных с мобильной почкой диспластические нарушения в опорнодвигательном аппарате встречались у 87,6% пациентов (78 случаев) Среди этих больных наиболее часто встречаются такие диспластические проявления как сколиоз у 43 больных, гиперэластоз кожи у 31 больного, гипермобильность суставов у 28 больных, миопия у 25 больных, незарощение дужек позвонков у 20 больных, варикозное расширение вен у 12 больных, воронкообразная деформация грудной клетки у 14 больных При этом у подавляющего большинства больных (69) имелось сочетание от двух до пяти признаков дисмезенхимозов Опираясь на полученные результаты при обследовании больных с нефроптозом, в настоящем исследовании, у 77,5% больных с нефроптозом имеется дисплазия соединительной ткани

По клиническому течению, данным инструментального обследования группы были однородные показанием к оперативному лечению являлись хронический пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, камнеобразование обусловленное нефроптозом, болевой синдром (частые приступы почечной колики), ортостатическая вазоренальная гипертензия, форникальное кровотечение

При анализе отдаленных результатов нами было установлено, что в группе больных оперированных традиционно при однополюсной

нефропексии за верхний полюс почки, а особенно снизу не всегда полностью исчезали симптомы заболевания Так у 12 % больных в отдаленном послеоперационном периоде сохранялся болевой синдром, а сами пациенты оценивали результаты перенесенной операции как неудовлетворительные По данным контрольных рентгенологического и ультразвукового исследований выявлено, что патологическое смещение органа отсутствовало, хотя сохранялась фронтальная или сагиттальная ротация почки по оси сосудов, с сохранением ротационной компрессии и остаточным нарушением пассажа мочи (рис 1, 2, 3, 4) Существующие методы диагностики нефроптоза - обзорная и внутривенная урография, эхография, КТ, МРТ - в основном дают представление о степени смещения почки, наличии грубых нарушений анатомии Артерио- и веноангиография, КТ, МРТ-ангиографии не дают возможности оценки степени нарушения гемодинамики Невозможно исследование почечной ножки в ортостазе, а в клиностазе затруднена визуализация дистальных отделов почечных сосудов При допплерографическом исследовании сосудов почки у этих больных в послеоперационном периоде было установлено, что остается нарушение почечной гемодинамики за счет венозной фазы Это и являлось причиной сохраняющегося болевого синдрома при отсутствии патологической подвижности органа вследствие ишемии почки, обусловленной перегибом сосудистой ножки

Рис 1 Фиксация почки за верхний полюс, фронтальная ротация

Рис. 2. Фиксация почки за верхний полюс, сагюальная ротация

Сама по себе ротация может оказывать существенное влияние на функцию почки путем нарушения кровотока в магистральных почечных сосудах, в связи, с чем устранение только опущение органа без ликвидации его ротации делает эффективность операции недостаточной. Ротацию почки технически невозможно устранить, используя фиксацию органа прямоугольным лоскутом за верхний или нижний полюс, так как момент приложения силы, направленной на фиксацию, осуществляется только по одному вектору (вертикаль).

Лапароскопическая нефропексия с использованием полипропиленовой сетки в виде петли обеспечивает надежную фиксацию в условиях дисплазии соединительной ткани с предотвращением не только фронтальной, но и сагитальной ротации почки, нормализации почечного кровотока и уродинамики, исчезновение боли (рис. 5).

полипропиленовой сеткой в виде петли

Методика хирургического вмешательства при лечении больных с нефролтозом, заключалась в следующем: лапароскопический доступ,

обзорная лапароскопия Больная укладывается на контралатеральный бок Ножницами с помощью электрокоагуляции над почкой рассекается брюшина и фасция Герота, почка выделяется из паранефральной клетчатки Обнажается внутренняя поверхность 11 ребра В брюшную полость вводиться лента из полипропиленовой сетки, один конец которой герниостеплером фиксируется к 11 ребру Почка укладывается на ленту, обертывается ею через нижний полюс с формированием гамака и фиксируется герниостеплерными скрепками по задней и передней поверхностям, после чего другой конец сетки фиксируется к И ребру Брюшина и фасция Герота ушиваются обвивным швом на атравматичной игле

Всей группе больных с постановкой полипропиленовой сетки в виде петли через 6 месяцев после операции было выполнено ультразвуковое исследование с виртуальным 3-Д построением Во всех случаях нами не обнаружено существенных различий со стороны оперированной и неоперированной почек Отсутствовали существенные различия почечного кровотока в сравнении со здоровой стороной При этом, отмечалось сохранение соотношения слоев и эхоструктуры паренхимы почек Данных за значимые изменения перифокальной плотности тканей в месте фиксации почки и самой почечной паренхимы не получено При контрольном обследовании больных, перенесших лапароскопическую нефропексию с использованием полипропиленовой сетки в виде петли, в отдаленном послеоперационном периоде в различные сроки - рецидива заболевания не выявлено, в 98% случаев получен хороший результат Почка надежно фиксирована при сохранении физиологической подвижности, функции, гемодинамики Восстановление трудоспособности наступает в более короткие сроки после операции

В качестве объективных критериев оценки реакции организма и эффективности разных вариантов хирургического вмешательства нами проведено исследование периоперационной динамики про- (ФНО-а) и противовоспалительных (ЕЬ-4) цитокинов В работе использовались два цитокина, биологические эффекты, которых имеют противоположное направление Про- и противовоспалительные цитокины определяли до проведения, в момент и в конце операции, а также через сутки после хирургического вмешательства

На рисунке 6 представлены результаты определения содержания провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови больных У здоровых доноров, составивших контрольную группу, содержание ФНО-а в сыворотке крови в среднем составил 52,3±2,56 пкг/мл У больных нефроптозом до операции люмботомическим доступом (группа сравнения) и с использованием лапароскопических технологий (основная группа) содержание ФНО-а в сыворотке крови соответственно в 4,36 и в 3,2 раза

было выше, чем у лиц контрольной группы (в обеих группах р<0,001). Так, содержание ФНО-а в сыворотке крови у больных группы сравнения в среднем составило 228+19,8 пкг/мл, а в основной - 167±27,71 пкг/мл. При этом необходимо отметить, что различия концентрации ФНО-а в основной и группе сравнения статистически недостоверно, что свидетельствует о равноценности сравниваемых групп больных.

По ходу оперативного вмешательства динамика изменения концентрации ФНО-а в сыворотке крови пациентов основной группы и группы сравнения достоверно (р<0,05) отличались. Во-первых, при открытом люмботомическом доступе (группа сравнения) отмечается рост данного цитокина до конца операции, а в основной группе было выявлено его увеличение только в момент оперативного вмешательства, т.е. в ответ хирургическую травму. Так, в группе сравнения в момент оперативного вмешательства содержание ФНО-а в сыворотке крови возрастает до 293±30,4 пкг/мл, а концу операции - до 320,7±27,4 пкг/мл (р<0,05 по сравнению с исходными данными до операции). В то же время у больных основной группы содержание ФНО-а в сыворотке крови в момент оперативного вмешательства в среднем составило 269+11,6 пкг/мл, а к концу операции практически не отличался от исходного (до операции) значения (167,3+17,2 пкг/мл).

400 -1

350 -

300 -

с 250

200 -

1_ 150 -

100 -

50

0 -

§

1

*/*

*/х §

*/х г£-1

IV

□ Группа сравнения

□ Основная группа

О Контроль

Рис. 6. Изменение содержания ФНО-а в сыворотке крови в динамике 1 - до; П - в момент; Щ - к концу и IV - через сутки после операции; * - р<0,001 по сравнению с контролем; х - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до операции

Через сутки после операции у больных группы сравнения содержание ФНО-а в сыворотке крови значительно снизилось и в среднем составило 175,2+20,5 пкг/мл, что было в 1,3 раза ниже, чем до операции (исходное

значение) (рис. 6). Высокая достоверность полученных значений (р<0,001) в ближайшем послеоперационном периоде доказывает преимущество эндовидеохирургического вмешательства.

Анализ изменения содержания противовоспалительного цитокина 1Ь-4 показал, что исходные значения данного медиатора в обеих группах (сравнения и основной) превышает контрольные цифры, но не было достоверным (рис. 7), что также свидетельствует о корреляции сформированных групп. Так, в контрольной группе содержание 1Ь-4 в сыворотке крови в среднем составило 44,3±3,12 пкг/мл, в группе сравнения - 65,8±8,5 пкг/мл, а в основной - 78,2±9,5 пкг/мл. В течение выполнения хирургического вмешательства и через сутки после операции содержание 1Ь-4 в сыворотке крови обеих групп больных линейно возрастало. Причем, в основной группе рост 1Ь-4 был более выраженным, чем в группе сравнения. Несмотря на доказательную достоверность полученных значений, на основании отдельно взятой кривой роста противовоспалительной реакции в обеих группах, нельзя сказать о преимуществах хирургических технологий, хотя угасание противовоспалительной реакции с достоверностью (р<0,05) свидетельствует о более быстром приведении кининового баланса к норме.

400 1 350 -300 250 200 150 100 50 О

□ Группа сравнения

III

□ Основная группа

7х

Ух Т

IV

□ Контроль

Рис. 7. Изменение содержания 1Ь-4 в сыворотке крови в динамике. I - до; П - в момент; III - к концу и IV - через сутки после операции;

* - р<0,001 по сравнению с контролем; х - р<0.05 по сравнению с исходными значениями до операции.

В момент операции содержание 1Ь-4 в сыворотке крови больных группы сравнения выросло до 91,4+15,3 пкг/мл, а в основной - до 116+8,3 пкг/мл, что было достоверно выше, чем до операции (р<0,05). Более заметное повышение уровня 1Ь-4 отмечено к концу оперативного вмешательства. Так, в группе сравнения к концу операции содержание 1Ь-4 в среднем составил 217,3+63,2 пкг/мл, а в основной - 185,8±32,2 пкг/мл. На этом сроке исследования содержание 1Ь-4 в сыворотке обеих групп было достоверно высоким, чем в контроле, так и в отличие от исходных (до операции) цифр. Наиболее значимое повышение 1Ь-4 зафиксировано у больных обеих групп через сутки после оперативного вмешательства. Через сутки после операции содержание 1Ь-4 в сыворотке крови больных группы сравнения в среднем составил 235,4±46,4 пкг/мл, а в основной -307,6±30,7 пкг/мл (рис. 7).

Для оценки активности проявления воспалительной реакции и компенсаторных процессов вычисляли индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (1Ь-4/ФНО-а). Стоит отметить, что чем меньше значение индекса соотношения ГЬ-4/ ФНО-а тем выше реакция организма на оперативное вмешательство (рис. 8).

/х

X

II III IV

□ Группа сравнения О Основная группа О Контроль

Рис. 8. Изменение соотношения 1Ь-4/ФНО-а в сыворотке крови в динамике I - до; П - в момент; Ш - к концу и IV - через сутки после операции; * - р<0,001 и ** - р<0,05 то сравнению с контролем; х - р<0,05 по сравнению с исходными значениями до операции

Результаты расчета индекса соотношения показали, что у больных обеих групп до оперативного вмешательства (исходное значение) данного показателя ниже, чем в контроле (1,64+0,07 усл. ед.). Так, индекс

соотношения И,-4/ФНО-а в группе сравнения до операции в среднем составил 0,45±0,03 уел ед, а в основной - 0,78±0,05 уел ед Эти результаты свидетельствуют о том, что в организме больных нефроптозом имеются различные патологические изменения, в том числе воспалительной природы В момент оперативного вмешательства индекс соотношения 1Ь-4/ФНО-а у больных группы сравнения снизился до 0,23±0,08 уел ед, а в основной - до 0,33±0,062 уел ед, что было достоверно ниже, чем в контроле, но и соответствующих исходных данных до операции Данный факт свидетельствует о том, что в ответ на хирургическое вмешательство, судя по индексу соотношения 1Ь-4/ФНО-а, сопровождается усилением воспалительной реакции организма при котором превалирует рост провоспалительного цитокина ФНО-а К концу операции индекс соотношения ГЬ-4/ФНО-а в обеих группах возрастает Однако, в группе сравнения данный показатель остается достоверно низким, чем в контроле

Анализ результатов расчета индекса соотношения 1Ь-4/ФНО-а через сутки после оперативного вмешательства показал, что у больных группы сравнения данный показатель достоверно возрастает (до 1,37±0,2 уел ед) по сравнению с исходным значением и практически не отличался от контроля В то же время индекс соотношения 1Ь-4/ФНО-а в основной группе составил 3,1±0,31 уел ед, что было достоверно выше, чем в контроле, но и соответствующих исходных данных до операции

Таким образом, сравнительный анализ показал, что у больных нефроптозом, которым выполнялась операция эндовидиохирургическим методом рост ФНО-а в сыворотке крови был менее выраженным, чем у пациентов после операции люмботомическим доступом При этом у больных основной группы через сутки после операции уровень ФНО-а в сыворотке крови был достоверно ниже, чем до хирургического вмешательства Кроме того, в динамике оперативного вмешательства у пациентов обеих групп неуклонно растет содержание противовоспалительного цитокина 1Ь-4 Причем, в основной группе увеличение 1Ь-4 было более выраженным и достоверно значимым, чем в группе сравнения При этом, в основной группе, на фоне снижения ФНО-а наиболее выраженное повышение 1Ь-4 было зафиксировано через сутки после операции, а значение индекса 1Ь-4/ФНО-а в основной группе был выше, чем в группе сравнения

Для сравнения послеоперационной медицинской и социальной реабилитации больных в отдаленном периоде в нашем исследовании использован стандартизированный международный опросник 8Б-36 Опросник ББ-Зб представляет собой набор 36 вопросов, которые сгруппированы в 8 шкал, каждая из которых включает от 2 до 10 вопросов для оценки различных составляющих здоровья физического и ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья,

жизнеспособности /утомляемости, социального и ролевого эмоционального функционирования, а также психического здоровья Распределение показателей оценки различных составляющих здоровья приведены в (%) Ретроспективно нами было опрошено при помощи анкетирования 89 больных, 42 пациента из них оперированы традиционно, а 47 -лапароскопически с использованием петли из полипропиленовой сетки (табл 1) В результате проведенного анкетирования по полученным данным выполнялись интегральные расчёты по стандартизированным формулам, позволяющие провести перекрестную проверку достоверности полученных данных (рис 9) По всем показателям мы видим явное преимущество лапароскопической нефропексии по сравнению с традиционной, несмотря на то, что у больных имеется сопутствующая патология и перенесенные ранее оперативные вмешательства

Таблица 1

Показатели Традиционная нефропексия 42 человека Лапароскопическая нефропексия с использованием петли из полипропиленовой сетки 47 человек

Физическая работоспособность 81,9% 96,4%

Физическое состояние 76,2% 88,6%

Болевой синдром 67,2% 83,7%

Общее здоровье 65,6% 76,2%

Энергичность 59,2% 67,8%

Социальная роль 72,2% 87,8%

Эмоциональное состояние 71,4% 86,6%

Психическое здоровье 67,8% 73,2%

120 100 80 60 40 20 0

□ трэд Олапароск

Рис 9 Уровень качества жизни по ББ-Зб (в %)

Уровень качества жизни по шкале ББ-Зб (средний набор баллов) в случаях традиционного выполнения операции составил 70,12 ±2,39, и значительно выше при лапароскопической - 84,88 ± 3,23, достоверная разница (р < 0,005) составила 14,75 ± 3,98 при анонимном опросе

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что более 77% пациентов, страдающих нефроптозом, имеют 3 и более стигм дисплазии соединительной ткани, что обуславливает необходимость применения синтетических эксплантатов для надежной фиксации почки в физиологическом положении

2 Доказана меньшая травматичность лапароскопической методики по уровню провоспалительных цитокинов - рост ФНО-а в среднем а 1,3 ниже (р < 0,001), а угасание противовоспалительной реакции с достоверностью (р < 0,05) свидетельствует о более быстром приведении кининового баланса к норме Индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (1Ь-4/ФНО-а) через сутки после оперативного вмешательства показал, что у больных группы сравнения данный показатель достоверно возрастает (до 1,37 ± 0,2 уел ед ) по сравнению с исходным значением и практически не отличался от контроля В то же время индекс соотношения 1Ь-4/ФНО-а в основной группе составил 3,1 + 0,31 услед, что было достоверно выше (р < 0,001), чем в контроле

3 Данных за значимые изменения перифокальной плотности тканей при КТ не получено Дуплексное сканирование почечных артерий с ЦДК показало, что ЛСК по почечным артериям симметрична, спектр не изменен, паренхиматозно-почечный кровоток не изменен, резистентность кровотока симметрична с контрлатеральной стороной Венозно-почечный отток обеих почек адекватный

4 Уровень качества жизни по шкале ББ-Зб (средний набор баллов) в случаях традиционного выполнения операции составил 70,12 + 2,39, и значительно выше при лапароскопической - 84,88 ± 3,23, достоверная разница (р < 0,005) составила 14,75 ± 3,98 при анонимном опросе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании пациентов с различными симптокомплексами, в алгоритм постановки диагноза необходимо включать медикогенетические критерии выявления стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани, для более раннего выявления патологической подвижности почек, и соответственно раннему установлению показаний к хирургическому лечению

2 Распространенность дисморфоэмбриогенеза соединительной ткани у пациентов с нефроптозом позволяет рекомендовать использование синтетических проленовых эксплантатов для надежной фиксации почки в физиологическом положении

3 В стандарт обследования больных с патологической подвижностью почки необходимо включать УЗИ-допплерографию с определением резистентности кровотока в сравнении с контрлатеральной стороной для ранней диагностики гемодинамических нарушений в почечной паренхиме, что является показанием к хирургической коррекции

4 Выполнение нефропексии в проленовой петле предпочтительнее, вследствие профилактики ротационного механизма уро- и гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Аншценко В В , Борозенец В В , Гатилов А В , Гончаров О В , Штофин С Г Анализ послеоперационных результатов лапароскопических нефропексий // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии» - Барнаул, 2006 - С 9-10

2 Анищенко В В , Борозенец В В , Штофин С Г Анализ пятилетнего опыта лапароскопических нефропексий // Бюллетень Восточно-Сибирского научного цента СО РАМН - Иркутск, 2006 - № 5 (51) - С 17-20

3 Анищенко В В , Борозенец В В , Церендоржиев Д Д, Штофин С Г Преимущество лапароскопической урологии в сравнении с традиционной // Материалы X съезда по эндоскопической хирургии «Эндоскопическая хирургия» - Москва, 2007 - № 1 - С 107

4 Анищенко В В, Борозенец В В, Штофин С Г Анализ опыта лапароскопических нефропексий // Материалы X съезда по эндоскопии-ческой хирургии «Эндоскопическая хирургия» - Москва, 2007 - № 1 -

5 Аншценко В В , Борозенец В В , Церендоржиев Д Д, Штофин С Г Лапароскопические технологии в урологии // Материалы Пленума Российской Ассоциации эндоскопических хирургов - Новосибирск, 2007 -

С 107

С 7-8

Соискатель

Борозенец В В

Подписано в печать 27 03 08 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд № 43п/08 Заказ № 59п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедаздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Нефроптоз или патологическая подвижность почки в структуре урологических заболеваний занимает третье место после мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы и выявляется от 7,7% (Андрейчиков В.В., 1989) до 10,6% случаев (Баран Е.Е., 1990). В связи с широким распространением в последние годы в клинической практике ультразвукового метода исследования значительно возросла частота выявляемости нефроптоза в популяции - 12,3% (Краснова Т.В., 2000; Назаренко Г.И., 2002). Проблема нефроптоза с каждым годом становится все более актуальной в связи с ростом заболеваемости данной патологией (Гирич В.М., 1989; Онопко В.Ф., 1992; Томусяк Т.Л. и соавт., 1993) и потерей трудоспособности 20-35,2% больных (Чиглинцев А.Ю., 1995; Гари-левич Б.А., Авдейчук Ю.И., 1997; Ширанов А.Б., 2000; Князев Ш.М., 2001). Женщины составляют большую часть данной категории больных (в среднем 80%). В настоящее время нефроптоз выявляется у 1,54 % женщин и 0,12% мужчин, преимущественно в возрасте 20-40 лет (Лопаткин НА. и соавт., 1995). Распространенность данного заболевания, выраженность субъективных проявлений, тяжесть осложнений и последствий делает эту проблему актуальной (Мухин И.В. и соавт., 2003). При данной патологии значительное место уделяется закономерности сочетания нефроптоза с различными дисмезенхимозами, которые были выделены в так называемый "диспластический синдром" (Белицкая Г.А., Глоризова Т.Г., 1988; Андрейчиков В.А., 1989; Суханова Г.А., 1993; Калашникова Е.В., 1994). При обследовании больных с нефроптозом были выявлены следующие, наиболее часто встречающиеся диспластические проявления: астенической конституции, сколиоза, гиперэластоза кожи, гипермобильности суставов, миопии, пролапса митрального клапана, "плоской" спины. Причем у подавляющего большинства больных имелось от 2 до 7 признаков дисмезенхи-мозов (Неймарк А.И. и соавт., 1998). Кроме того, отмечена чёткая взаимосвязь между "качеством" аномалии поясничного отдела позвоночника и сроком peaя лизации нефроптоза. Это касается и в отношении степени нефроптоза: чем большая степень тяжести нефроптоза, тем чаще отмечены аномалии (Ахмадеев Р.И., 2002). Консервативные методы лечения нефроптоза оказываются малоэффективными (Лопаткин Н.А., 1995; Соловьев А. А., 1997), и только лишь в 13% случаев отмечается положительный результат. Нефропексия является основным, рациональным и ведущим методом лечения нефроптоза (Юсупов Н.А. и соавт., 1988; Гончарук А.И. и соавт., 1989; Онопко В.Ф., 1992; Томусяк T.JI. и соавт., 1993; Абоян И.А. и соавт., 2004). Нефропексия выполняется больным с нефроптозом с частотой от 18,4% до 70,5% (Галун Н.М., 1989; Абоян И.А. и соавт., 1999). Проблема хирургического лечения нефроптоза до сих пор остается актуальной, поскольку в каждом из существующих методов операций имеются недостатки в восстановлении анатомической локализации ограничения подвижности почек (Hatzinger М., Langbein S. et all., 2007). До настоящего времени нет метода лечения нефроптоза, который был бы признан всеми и нашел мотивированное широкое применение. Активное внедрение в лечебную практику на протяжении последнего десятилетия новейших медицинских технологий, к которым в первую очередь следует отнести эндовидеохирургические методы, в корне изменило подходы к хирургическому лечению некоторых заболеваний, в том числе нефроптоза. Преимуществами данных методов являются малоинва-зивность, способствующая быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности в послеоперационном периоде, а также косметическим эффектом, являющимся важной составляющей конечного результата лечения (ШирановА.Б. и соавт., 2003). Анализ данных литературы показал, что в настоящий момент необходим и обоснован поиск менее травматичного метода фиксации патологически подвижного органа с учётом доступа в паранефральное пространство с использованием эндовидеохирургической техники. В условиях дисплазии соединительной ткани прослеживается необходимость использования искусственных эксплантатов, которые обладают эластичными свойствами, вызывают минимальную реакцию окружающих тканей, обеспечивают надёжную фиксацию к тканям организма, сохраняя физиологическую функцию почки (Чугунов А;Н: и соавт., 2004; Егиев ВШ и соавт., 2004; Филимонов В:Б. и соавт., 2007):

При проведении анализа доступной литературы нам не встретились данные по подтверждению малотравматичности лапароскопических и традиционных; вмешательств^ преимуществ, полноценного исследования послеоперационных результатов; с использованием современных объективных маркеров; в ближайшем- и отдалённом периоде при лечении больных с нефроптозом. Все этошослужило поводом^для проведения научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения- больных с нефроптозом при помощи лапароскопических технологий- с использованием петли из полипропиленовой сетки.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость использования полипропиленового эксплантата при лечении больных с нефроптозом.

2. Провести сравнительный анализ реакции организма на хирургическое вмешательство: по изменению концентрации провоспалительного (ФНО-а) и* противовоспалительного (IL-4) цитокинов в крови при лечении больных с нефроптозом, оиерированных традиционным и эндовидеохирургическим методом:.

3. Оценить функциональное состояние почки и воспалительную реакцию паранефрия на проленовый эксплантат в: отдаленном послеоперационном: периоде;

4. Сравнить, уровень качества жизни? пациентов; в отдаленном послеоперационном периоде оперированных с использованием эндовидеохирургической технологии- в сравнении с традиционным хирургическим лечением;

Научная новизна

На основании анализа выраженности дисплазии косно-мышечной системы у лиц страдающих нефроптозом доказана необходимость использования искусственных эксплантатов для надежной фиксации почки для обеспечения физиологической функции. Для сравнительной оценки метода хирургического лечения больных с нефроптозом использована динамическая оценка уровня, ФНО-а (провоспалительный цитокин) и IL-4 (противовоспалительного цитокина), как достоверных маркеров. выраженности реакции организма на хирургическую травму. Для сравнительной характеристики результатов лечения в отдаленном периоде с помощью КТ-данных и УЗИ-допплерографии дана оценка местной; хронической воспалительной реакции на применение полипропиленовой сетки и развития фиброза в сравнении с контралатеральной почкой и паранефрием. Выполнена оценка центрального венозного кровотока на основании построения схем фиксации почки и допплерографических исследований: Послеоперационная медицинская и социальная реабилитация больных в отдаленном периоде оценена стандартизированной международной шкалой SF-36 - оценки уровня качества жизни пациента.

Практическая значимость работы Обоснована и доказана необходимость использования исскуственных эксплантатов для надёжной фиксации почки и обеспечения её физиологической функции. В результате проведенного исследования показана значимость оценки стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани для ранней постановки показаний к хирургическому лечению нефроптоза. Предложенное использование полипропиленового протеза для нефропексии с использованием лапароскопической технологии значительно упрощает выполнение фиксации почки при нефроптозе с возможностью выполнения симультанных операций. Разработанная методика нефропексии достаточно простая технологически и ее выполнение доступно для хирургической клиники имеющей эндовидеоскопи-ческое оборудование. Малотравматичность методики, краткое пребывание в стационаре, быстрая реабилитация пациентов и возврат трудоспособности позволяет расширить показания к хирургическому лечению нефроптоза на ранних стадиях заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование эндовидеохирургической технологии лечения больных нефроптозом с фиксацией полипропиленовой сеткой в виде петли обеспечивает надежную фиксацию в условиях дисплазии соединительной ткани с предотвращением не только фронтальной, но и сагитальной ротации почки.

2. Использование эндовидеохирургической технологии позволяет снизить уровень хирургической агрессии и добиться сокращения длительности ближайшего послеоперационного периода.

3. Лапароскопическая технология позволяет выполнение симультанных хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

4. Постановка проленового эксплантата не вызывает развитие фиброза в паранефрии и почечной паренхимы в отдаленном периоде.

5. Уровень качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде значительно выше при использовании эндовидеохирургических технологий по сравнению с традиционной нефропексией.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что более 77% пациентов, страдающих нефроптозом, имеют 3 и более стигм дисплазии соединительной ткани, что обуславливает необходимость применения синтетических эксплантатов для надежной фиксации почки в.физиологическом, положении.

2. Доказана меньшая травматичность лапароскопической методики по -уровню; провоспалительных цитокинов - рост ФНО-а в среднем а 1,3 ниже (р: < 0,001), а угасание противовоспалительной реакции с достоверностью (р<0,05) свидетельствует о более быстром приведении кининового баланса к норме. Индекс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов (Ш-4/ФНО-а) через сутки после оперативного: вмешательства показал, что у больных группы сравнения данный показатель достоверно возрастает (до 1,37±0,2 усл. ед.) по сравнению с исходным > значением и практически не отличался; от контроля: В то же время индекс соотношения IL-4/ФНО-а в основной группе составил 3,1 ±0,31 усл.ед., что было достоверно выше (р<0,001), чем в контроле.

3. Данных за- значимые1 изменения перифокальной плотности тканей при КТ не получено. Дуплексное сканирование почечных, артерий с ЦДК показало, что JTCK по почечным артериям симметрична; спектр> не изменён, парень химатозно-почечный кровоток не изменён^ резистентность кровотока; симметрична с контрлатеральной стороной; Венозно-почечный отток обеих почек адекватный! , , .

4. Уровень качества жизни по шкале SF-36 (средний набор баллов) в случаях традиционного выполнения операции составил 70,12 ± 2,39, и значительно' выше при лапароскопической - 84,88 ± 3,23, достоверная разница (р<0,005) составила 14,75 ± 3,98 при анонимном опросе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с различными симптомокомплексами, в алгоритм постановки диагноза необходимо включать медикогенетические критерии выявления стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани для более раннего выявления патологической подвижности почек и, соответственно раннему установлению показаний к хирургическому лечению.

2. Распространенность дисморфоэмбриогенеза соединительной ткани у пациентов с нефроптозом позволяет рекомендовать использование синтетических проленовых эксплантатов для надежной фиксации почки в физиологическом положении.

3. В стандарт обследования больных с патологической подвижностью почки необходимо включать УЗИ-допплерографию с определением резистентности кровотока в сравнении с контрлатеральной стороной для ранней диагностики гемодинамических нарушений в почечной паренхиме, что является показанием к хирургической коррекции.

4. Выполнение нефропексии в проленовой петле предпочтительнее, вследствие профилактики ротационного механизма уро- и гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.